Ответственность в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение 1 к Приказу МЗ МО и МОФОМС от 25 декабря 2001 г. N 139-А. Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

Содержание
Важнейший участник ОМС
Организационно-правовая форма и требования к уставному капиталу
Структура страховой медицинской организации
Права страховой медицинской организации
Обязанности страховой медицинской организации
Контроль за деятельностью страховой медицинской организациии
Финансирование деятельности страховой медицинской организации
Ответственность страховой медицинской организации
По каким признакам можно классифицировать страховые медицинские организации
Конкуренции среди страховых медицинских организаций
Политика государства в отношении страховых медицинских организации Важнейший участник ОМС
Страховые медицинские организации /далее СМО/ относятся к участникам обязательного медицинского страхования, без которых система ОМС не может функционировать. Призваны выполнять ряд важных функций, среди которых определяющими являются финансирование медицинских организаций, контроль качества медицинской помощи, защита прав и законных интересов застрахованных лиц. Представлены в каждом регионе Российской Федерации.
Организационно-правовая форма и требования к уставному капиталу
Действующее законодательство определяет, что СМО это юридические лица в организационно-правовых формах, установленных действующим законодательством, имеющие лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Существует немало СМО, которые являются акционерными обществами, закрытыми акционерными обществами, обществами с ограниченной ответственностью. Например, в городе Астрахань примерами названных организационно-правовых форм являются: местный филиал компании «СОГАЗ-Мед», местный филиал «Макс-М», филиал «Медицинской страховой компании «Максимус» соответственно.
Выдача лицензии для страховой организации, намеренной осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию возможна в том случае, если ее уставной капитал отвечает требованиям закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" - 60 миллионам рублей.
В конце 2015 года депутаты Государственной Думы в третьем чтении утвердили законопроект, согласно которому с 1 января 2017 года уставной капитал СМО должен быть не менее, чем 120 миллионов рублей и 2016 год дается СМО для того, чтобы подготовиться к выполнению этих требований. Кто не сможет им соответствовать - уйдет с рынка.
Структура страховой медицинской организации
Структура СМО устанавливается сообразно требованиям устава и включает в себя органы управления, органы контроля, в том числе и те, которые должны быть, исходя из тех требований, которые предъявляются к конкретным организационно-правовым формам, на основе которых создана СМО. В силу специфики деятельности и выполняемых функций в СМО создаются отделы защиты прав, застрахованных и отделы медицинской экспертизы, функционирующие отдельно или как объединенные. Численность сотрудников отделов, иерархию подчиненности, как и требования к квалификации работников определяют исполнительные органы в том числе и исходя из количества застрахованных лиц.

ОМС. Оказание медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования гражданам Российской Федерации  ООО "СМК РЕСО-МЕД" (Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД").

Права страховой медицинской организации
Права СМО, прежде всего, вытекают из договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Среди них:
принимать участие в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в Комиссии, созданной в субъекте Российской Федерации;
участвовать в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
изучать мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
привлекать экспертов качества медицинской помощи
обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту;
получать вознаграждение за выполнение действий в рамках заключенных договоров
получать от медицинских организаций сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;
при выявлении нарушений обязательств со стороны медицинских организаций не оплачивать или не полностью оплачивать их затраты на оказание медицинской помощи, требовать возврата от них средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов;
предъявлять претензии и (или) иски к медицинским организациям в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и применять установленные санкции;

Программы и проекты в сфере ОМС.  Ответственность за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения ( статья 25 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

осуществлять иные права, предусмотренные Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Также СМО вправе обжаловать действия Центрального банка России в рамках осуществляемой им контрольно-надзорной деятельности.
Обязанности страховой медицинской организации
Прав без обязанностей не бывает, поэтому у СМО их достаточно много. Перечислим основные:
оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;
ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;
возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;
заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;
информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;
представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ
осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;
выполнение иных предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ и договором обязанностей;
принятие участия в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации
участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
размещение на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц

- <14> Козлова Н., Кратенко М. Ответственность страховой медицинской организации перед застрахованными  В Законе об ОМС (ст. 37) выделены два самостоятельных вида договора в сфере обязательного медицинского страхования.

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.  Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Русский мир".

2.3. Ответственность в сфере обязательного медицинского страхования 55. Заключение 73.  В Законе об ОМС (ст. 37) выделены два самостоятельных вида договора в сфере обязательного медицинского страхования.