Страховой риск дмс

Обслуживание по программе ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ДМС).  Страховым риском является предполагаемое событие, на случай

Оцените статью
Медицинское страхование является частью системы социального страхования.
В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 27.07.2008 г.) медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. (Часть четвертая в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1).
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления — для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, — для работающего населения. (Часть вторая в ред. Федерального закона от 23.12.2003 N 185-ФЗ).
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

openbudsk.ru›content…Добровольное…страхование.pptПоказать ещё с сайтаПожаловаться

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Для ОМС характерны:
1) массовый характер;
2) гарантированный минимум медицинских услуг;
3) государственная или контролируемая государством организация;
4) подчинение основным целям системы здравоохранения.
Медицинская помощь оказывается застрахованным в соответствии с базовой программой ОМС. На основе базовой программы РФ в регионах разрабатывается и утверждается территориальная программа ОМС, объем предоставления медицинских услуг не может быть меньше объема, установленного базовой программой.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) – может быть самостоятельным и дополнительным, являясь дополнительным к обязательному. Оно может быть коллективным и индивидуальным, оно осуществляется различными, часто коммерческими страховыми компаниями, на основании различных пакетов страховых программ, по дифференцированным тарифам, с использованием возрастного страхования (как правило, по более высоким тарифам).
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страхователь имеет право на:
1) участие во всех видах медицинского страхования;
2) свободный выбор страховой организации;
3) осуществление контроля над выполнением условий договора медицинского страхования;
4) возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.
Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:

В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" сказано, что объект ДМС- страховой риск

1) уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;
2) привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.
Страхователь обязан:
предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:
1. ОМС регулируется специальным законом, который определяет участников системы, размер страховых взносов, порядок их уплаты, объём и порядок страхового возмещения, а также другие наиболее важные моменты.
При ДМС все это определяется только за счет договорных отношений, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком. Причем, при ОМС страхователь обязан заключить договор со страховой компанией (ст.936 ГК РФ ч.2).
2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется, лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.
3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС — это государство, работодатели и граждане (застрахованные), при ДМС – граждане (индивидуальное страхование) и работодатели (коллективное страхование).
4. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования — ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования — у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС — это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС — государственные организации.
5. Размер страховых взносов при обязательном медицинском страховании устанавливается законодательно и определяется в процентном отношении от заработной платы застрахованных. Такой подход обеспечивает действия основополагающего принципа ОМС – «принцип солидарности», в котором объем предоставляемой помощи напрямую связан со стоимостью страховки (размером страховых взносов).
6. Тарифы на медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями, при обязательном медицинском страховании определяются на территориальном уровне специализированной тарифной комиссией, в которую входят представители страховых компаний, органов государственного управления, а также профессиональных медицинских организаций. При добровольном медицинском страховании тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между страховой компанией и медицинской организацией.
Сравнительный анализ основных отличительных особенностей ДМС и ОМС.
Добровольное медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование
Коммерческое
Социальное(некоммерческое)
Часть страхования как финансово-коммерческой деятельности, относящаяся к личному страхованию
Часть системы социального страхования
Регламентируется Законом «О страховании» и Законом «О медицинском страховании»
Регламентируется Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» и законами по вопросам социального страхования
Правила страхования определяются страховыми организациями
Правила страхования определяются государственными структурами
Индивидуальные или групповые
Всеобщее или массовое
Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности
Осуществляется государственными (или контролируемыми государством) организациями
Страхователи – юридические и физические лица
Страхователи – работодатели, государство, органы местной исполнительной власти
Источник средств: личные доходы

2. Объекты страхования. Страховой риск.  3.1.6. Выдать работникам страховые медицинские полисы страхования (далее - полис ДМС) не позднее _____ дней со

Программы ДМС. № п/п. № программ.  Страховой продукт № 1 - ОЛС. Добровольного медицинского страхования от риска возникновения осложнений в

Добровольное медицинское страхование (ДМС).  2. Сущность страхового риска. Страховой риск.