Меню Рубрики

Дифференциальный диагноз при легочном кровотечении

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов,отоларингологов, ревматологов, гематологов.

При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционнаярентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуетсякоагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства.

Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводитсятрахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (пентамина, бензогексония, арфонада). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма,реополиглюкин, полиглюкин или желатиноль.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, дициноном, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема спневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии,билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

источник

Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов,сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов.

При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Дифференциальный диагноз при легочных кровотечениях следует проводить с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта. Последние проявляются при рвоте, легочные кровотечения возникают и усиливаются при кашле.

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства.

Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (пентамина, бензогексония, арфонада). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, полиглюкин или желатиноль.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, дициноном, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Профилактика легочного кровотечения любой этиологии требует своевременного и возможно раннего лечения бронхо-легочных, сердечно-сосудистых заболеваний и патологии системы крови.

69. Острое нарушение проходимости дыхательных путей: определение понятия, этиология,патогенез,профилактика.

Острое нарушение проходимости дыхательных путей— это нарушение доставки воздуха к альвеолам и насыщение крови кислородом вызывает развитие дыхательной недостаточности вплоть до асфиксии при полном перекрытии главных дыхательных путей ( гортани, трахеи, главных бронхов ).

. Этиология и патогенез заболевания. Главной функцией легких является внешний газообмен, осуществляемый в респираторном отделе. Доставка воздуха к альвеолам, увлажнение, очищение и согревание его происходит в проводящем отделе, т.е. в бронхиальном дереве. Респираторный и проводящий отделы тесно связаны друг с другом. Поэтому нарушение проходимости дыхательных путей сопровождается нарушением доставки кислорода и диффузии газов в легких. Существует множество причин, приводящих к нарушению проходимости дыхательных путей. Наиболее часто обструкция вызывается аспирацией инородных тел, пищевыми и рвотными массами, кровью, в результате механического сдавления изнутри и извне и т.д.

В зависимости от причин и механизмов развития острого нарушения проходимости дыхательных путей можно выделить пять групп этого состояния:

1. Инородные тела трахеи и бронхов.

2. Бронхолегочные аспирации жидкостями (при утоплении в воде, аспирация рвотных масс, крови, слизи, содержимым легочных кист и абсцессов, плеврального экссудата и т.д.).

3. Ларинго- и бронхоспастический синдром (спазм голосовой щели или мелких бронхов).

4. Острые стенозы дыхательных путей в результате компрессии или воспалительного отека их стенки (при удушении, при сдавлении опухолями или кистами шеи, трахеи, гортани; ложный и истинный круп, бактериальный трахеит, аллергические реакции, отек Квинке и т.д.)

5. Травматические повреждения дыхательных путей (механическое повреждение гортани, трахеи, химические и тепловые ожоги и т.д.).

Деление это относительно и условно, т. к. развитие острого нарушения проходимости дыхательных путей бывает обусловлено сочетанием целого ряда этиологических факторов и патогенетических механизмов.

В основе патофизиологических изменений, развивающихся при нарушении проходимости дыхательных путей, лежит острая гиповентиляционная дыхательная недостаточность, обусловленная кислородным голоданием тканей, специфическим действием избытка углекислоты и ацидозом, возникающим как следствие гиперкапнии, так и накоплением недоокисленных продуктов обмена. Крайним проявлением тяжести развивающихся изменений является развитие асфиксии, быстро приводящей к нарушению деятельности нервной системы, дыхания и кровообращения.

Профилактика. -пережевывайте пищу перед тем, как ее проглотить. Ешьте медленно. Принимайте пищу, когда вас ничего не беспокоит. Старайтесь не разговаривать и не смеяться, когда пища у вас во рту;

— не ходите и не занимайтесь другой физической деятельностью с пищей во рту;

— не берите в рот посторонние предметы. Например, не держите во рту колпачок от ручки или гвозди.

Младенцы и дети относятся к группе повышенного риска, поэтому родителям и попечителям необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

— кормите детей только тогда, когда они усажены на высокий стул или безопасное сиденье. Не разрешайте маленьким детям ходить с едой в руках или во рту;

— кормите младенцев и детей подходящей едой мягкой консистенции, давая ее небольшими порциями. Постоянно наблюдайте за ребенком, когда он ест;

— проверяйте, чтобы рядом с ребенком не было мелких предметов или игрушек, которые он может положить себе в рот;

— не давайте малышам касаться воздушных шаров, так как если шар лопнет, ребенок может непроизвольно вздохнуть маленькие частички, оставшиеся от шара.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

источник

© Коллектив авторов, текст, 2016

Аркадий Львович Вёрткин — руководитель Региональной общественной организации содействия развитию догоспитальной медицины «Амбулаторный врач» и Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова.

Абдулаева Асият Умаровна — ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Правильная и своевременная оценка клинических симптомов, целенаправленная диагностика с применением современных методов способны ускорить распознавание заболевания, назначить обоснованное лечение и улучшить прогноз. Особенно актуальным это представляется в отношении симптомов, имеющих многообразные причины. Одним из таких является кровохарканье, появление которого может быть признаком как инфекционного заболевания, так и новоообразования, болезней сердца и сосудов, травм, ятрогенных влияний и др. Поэтому вне зависимости от перечисленных причин быстрое принятие решения при возникновении кровохарканья является чрезвычайно важным, а в ряде случаев и жизненно необходимым.

В данной ситуации центральным звеном является амбулаторная служба, на долю которой приходится большая часть пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

Сегодня в арсенале поликлиники есть все условия для выяснения причин, вызвавших кровохарканье, проведения дифференциальной диагностики и принятия решения о лечебной тактике.

Поэтому в данной книге авторы посчитали необходимым вооружить врачей алгоритмом принятия решений, в том числе и на примере больных, обратившихся в поликлинику по поводу кровохарканья.

Медицина, как и любая отрасль науки, на протяжении своего развития претерпевает множество различных преобразований, и это ни для кого не секрет. Новшества, охватывающие систему здравоохранения, вне всякого сомнения, требуют незамедлительного переосмысления. Многие приоритеты со временем расставляются иначе. Но тем не менее, несмотря на меняющиеся условия, нельзя забывать фундаментальных основ медицины, того базиса, от которого всецело зависит успех профессионала.

Читайте также:  Кровотечение изо рта у кошки причины

Одной из основ формирования любых знаний в медицине, бесспорно, является патологоанатомический материал. Аутопсия, роль которой в последнее время значительно недооценивается, служит ведущим компонентом формирования клинического мышления врача.

«Если врач знает название вашей болезни, это еще не значит, что он знает, что это такое». Так звучит один из законов, вошедших в сборник «Законы Мерфи», – своеобразный «закон подлости» современной медицины. Подобные законы не должны находить отражения в практике врача-профессионала. И мы надеемся, что благодаря нашему изданию многих диагностических ошибок удастся избежать.

Мы надеемся, что книга станет наглядным пособием как для терапевтов, так и для врачей других специальностей, работающих в амбулаторном звене здравоохранения.

Коллектив авторов выражает благодарность сотрудникам городской клинической больницы им. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы А.Н. Быкову, Б.М. Бродецкому, Л.В. Домареву и О.И. Астаховой за помощь при подготовке данного пособия.

«Если твой день не изменил тебя – не ожидай перемены к лучшему. Если в тебе нет дисциплины сегодня – ты никогда не построишь великое будущее». Эти слова принадлежат Джорджу Грегори Плитт младшему – голливудскому актеру, известному борцу за здоровый образ жизни. Эти слова как нельзя кстати характеризуют профилактическое направление нашей медицины. Профилактика и раннее выявление заболеваний, а также своевременная и качественная диагностика и есть та внутренняя дисциплина, которая так необходима сегодня и нашим пациентам и нашим врачам. Именно поэтому, как бы ни менялись ориентиры, амбулаторная служба всегда остается ведущей в этом направлении.

В поликлинику обращаются многочисленные пациенты с разнообразными жалобами и симптомами. Задача терапевта выявить то, что является основным, на которое необходимо обратить самое пристальное внимание, дабы не пропустить серьезное заболевание и негативным прогнозом.

В этом плане симптом кровохарканья, который выбрали авторы книги, является именно той ситуацией, которая требует немедленного диагностического поиска.

Эта книга является очередным, уже 10, изданием серии «Амбулаторный прием», которую представляют на суд медицинской общественности коллектив кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова под руководством профессора А.Л. Верткина. В предыдущих книгах рассматривались также социально значимые болезни, с которыми часто обращаются пациенты в поликлинику. Среди них «Фибрилляция предсердий», «Остеопороз», «Постинфарктный кардиосклероз», «Сахарный диабет», «Коморбидный пациент», «Анемия», «Болезни щитовидной железы», «Внебольничная пневмония» и «Тромбоэмболия легочной артерии».

Эта серия книг должна быть настольным пособием в кабинете амбулаторного терапевта и помогать разобраться с наиболее частыми ситуациями на приеме больных в поликлинике. Во всяком случае мы на это надеемся.

Президент Российского научного медицинского общества терапевтов, академик РАН

Ключевые слова и список сокращений

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

АД – артериальное давление

КТ – компьютерная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ОГК – органы грудной клетки

НК – недостаточность кровообращения

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

ДН – дыхательная недостаточность

ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа

МБТ – микобактерия туберкулеза

КРО – кардиореанимационное отделение

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение

Вместо предисловия: пациент с кровохарканьем на амбулаторном приеме у терапевта

Пациент Г., 71 год, наблюдается в поликлинике по месту жительства около 30 лет. По данным амбулаторной карты, причинами обращения в разное время служили: респираторные вирусные инфекции, обострение ХОБЛ, артериальная гипертония, мерцательная аритмия, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. При описании объективного статуса имеются указания на пастозность голеней, скорее всего в рамках НК. За все эти годы пациенту время от времени назначались бронхолитики в разных комбинациях и путях доставки, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторы, диуретики и аспирин. Кроме того, из анамнеза жизни известно о длительном стаже курения (около 40 лет) до 1,5 пачки сигарет ежедневно.

В течение последних 2 лет в поликлинику не обращался.

Настоящее ухудшение состояния в течение 5 дней в виде повышения температуры тела до 38,4 °C, кашля с отделением гнойной мокроты с прожилками крови, одышки, слабости, потливости. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты с непродолжительным временным эффектом. Учитывая отсутствие положительной динамики в состоянии, обратился в поликлинику по месту жительства. В поликлинике по назначению терапевта выполнена рентгенография органов грудной клетки и констатированы эмфизема легких, пневмосклероз; ЭКГ с выявленной мерцательной аритмией с умеренной тахисистолией, появление неполной блокады ПНПГ (на предыдущей ЭКГ двухлетней давности нарушений внутрижелудочковой проводимости не было). На основании этих данных терапевт поликлиники поставил диагноз: «ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение». Назначены антибактериальная терапия, отхаркивающие препараты, общий анализ крови.

источник

Бронхо-легочные кровотечения и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней. Академик АМН СССР профессор Томского Медицинского Института Яблоков Д.Д.. Издательство Томского Университета. Томск. 1971 год.

Чубарян Вартан Тарасович Профессор, Доктор медицинских наук, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Ростовского мединститута, врач высшей квалификационной категории

Шовкун Людмила Анатольевна Профессор, Доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, зав. кафедрой туберкулеза Ростовского мединститута

Полозюков Илларион Александрович, Заведующий отделением торакальной хирургии Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории
Прочитать о докторе подробнее

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.

В каждом случае кровохарканья прежде всего следует ре­шить вопрос, имеет ли место истинное кровохарканье, т. е. вы­деление крови из бронхолегочной системы или псевдокрово­харканье, при котором источником кровотечения является полость рта, носоглотка или пищевод. При дифференциаль­ной диагностике природы кровохарканья необходимо всесто­роннее систематическое исследование, которое мы изложим в последовательности, рекомендуемой в практической работе врача.

Анамнез, точно и тщательно собранный, может дать ценные указания для определения вида кровохарканья. При собира­нии анамнеза не следует ограничиваться только кратким ука­занием больного на то, что у него было кровохарканье или ле­гочное кровотечение. «Здесь, —пишет Николь К. (1928),—врачи часто делают ту ошибку, что удовлетворяются подобным заяв­лением, не вдаваясь в дальнейшие расспросы о характере кро­вохарканья и не пытаясь исследовать больного, и выяснить, действительно ли кровь была из легких и нет ли у больного других болезней, могущих дать такое кровотечение, похожее на haemoptoe». Необходимо детально расспросить больного о времени и обстоятельствах, при которых произошло крово­харканье, как много выделилось крови, вид ее, выделялась ли она с кашлем или без него, не было ли рвоты, какие ощуще­ния он чувствовал непосредственно перед и вовремя крово­харканья. В ряде случаев анамнез позволяет отличить крово­харканье от псевдо-кровохарканья. Так, если больной расска­зывает, что появлению кровохарканья предшествовало ощу­щение «теплой струи» или «кипения» в груди, то с высокой степенью вероятности, можно думать о легочном кровотечении; если солоноватый вкус во рту предшествует или сразу следует за кашлем, то в. большинстве случаев это псевдо-кровохар­канье. Рассказ больного о наблюдавшихся у него ежедневных утренних («туалетных») небольших (несколько плевков) кровохарканьях, проходящих без кашля, заставляет думать о псевдо-кровохаркании. В абсолютном большинстве случаев в основе этих «кровохарканий» лежат страдания носоглотки, десен, миндалин. Днем больные не замечают капиллярных кровотечений, свойственных этим заболеваниям, ночью же кровь собирается в области гортани, надгортанника, задержи­вается там до утра, когда и отплевывается. Иногда кровь эта выделяется ночью, и тогда больной, обнаружив утром кровь на подушке, считает, что у него было кровохарканье во сне. Однако, как правило, при истинном кровохаркании больной всегда просыпается. «Нужно помнить, — пишет В. А. Равич- Щербо,— что во сне кровохарканья не бывает». При подозре­нии на то, что кровь выделяется из носоглотки, необходимо провести ларингоскопическое исследование. При псевдокро­вохаркании у больных с epistaxis, когда из носа совсем не вы­деляется или выделяется очень малое количество крови, осмотр задней стенки глотки ясно показывает вытекающую из хоан кровь. А. Гельфон (1931) описал 16 случаев кровохар­канья. У восьми больных они носили упорный характер и имели своим источником язычную миндалину, в легких па­тологических изменений не было; у больных сначала ошибоч­но было диагностировано легочное кровотечение и только в дальнейшем при тщательном исследовании верхних дыха­тельных путей было найдено место кровотечения. Случаи псевдокровохарканья из язычной миндалины описаны также рядом других авторов.

Штейберг (1932) подчеркивает, что в каждом случае кровохарканья у детей, особенно младшего-возраста, необхо­димо производить исследование носоглотки, с целью исключе­ния кровотечения из нее, так как у них, даже при обычных носовых кровотечениях, кровь может не выделяться наружу через нос, но затекать назад, в носоглотку, выделяясь с мокро­той через рот. Недоучет этого может привести к диагности­ческим ошибкам. Если кровохарканью предшествует боль в груди или появление одышки, то скорее можно подозревать эмболию, инфаркт легкого или рак легкого. Лихорадка, пред­шествующая кровохарканью, указывает в большинстве слу­чаев на воспалительные процессы в легких (туберкулез, абс­цесс) или рак легкого. Повышение температуры в связи с легочным кровотечением может быть обусловлено аспирационной пневмонией. Кровохарканье при наличии одновре­менно поражения почек (нефрит) должно побудить подумать о возможности нодозного периартериита или синдрома Гуд­пасчера; при поражениях носоглотки, носовых кровотечениях и наличии легочных очагов —о синдроме Вегенера.

Всестороннее внимательное исследование больного яв­ляется необходимым условием при дифференциации причины кровохарканья. Излишняя боязнь исследования может при­вести к, грубым диагностическим ошибкам. При аускульта­ции легких после свежего кровотечения нередко находятся мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких; это хотя и не решает вопроса об этиологии кровохарканья, но позво­ляет часто установить сторону кровотечения. В случаях на­ходки других стетакустических симптомов в значительной степени облегчается и диагноз основного заболевания. Необ­ходима тщательная аускультация сердца, учитывая то, что иногда митральный стеноз впервые диагностируется при ис­следовании по поводу кровохарканья. Увеличенная болезнен­ная печень, набухшие шейные вены, отеки на нижних конеч­ностях позволяют предположить застойные кровохарканья. Плотная печень и увеличенная селезенка должны вызвать подозрение, что источником кровотечения могут быть расши­ренные вены пищевода. При исследовании нижних конечно­стей следует обратить внимание на признаки тромбоза, кото­рый может явиться источником эмболии легочной артерии.

Очень ценные указания на характер кровохарканья или кровотечения может дать исследование мокроты. Врач должен сам посмотреть ее. При бронхолегочных кровотечениях выде­ляется свежая кровь, ярко-красная, пенистая; вскоре она темнеет и через несколько дней становится черной, но, как правило, не принимает вида кофейной гущи, как это нередко бывает при кровавой рвоте (раке желудка, реже язвенной болезни). До­вольно распространено мнение, что при легочных кровотече­ниях туберкулезные микобактерии в мокроте почти никогда не обнаруживаются и поэтому некоторые врачи (как мы убеди­лись в консультационной практике) даже не направляют кро­вавую мокроту на микроскопическое исследование. Однако число положительных находок микобактерий туберкулеза оказывается далеко не редким, если внимательно искать и выбирать для исследования только гнойные частицы мокроты. Ф. А. Михайлов также дал положительную оценку иссле­дованию кровянистой мокроты на микобактерии туберкулеза.

И. А. Костовецкая (1968), произведя 148 анализов (у 107 больных) кровянистой мокроты на микобактерии ту­беркулеза, обнаружила их в 82,5% случаев.

Менее надежно цитологическое исследование мокроты на раковые клетки, так как их очень трудно обнаружить при сильном легочном кровотечении. Только после прекращения его при ряде повторных анализов мокроты удается в большом проценте случаев найти клетки опухоли.

При всяком кровохаркании обязательна рентгенография грудной клетки в двух плоскостях; рентгеноскопия при одно­временном контрастировании пищевода может показать суже­ние ретрокардиального пространства или варикозное расши­рение вен пищевода. Томография легких помогает выявить по­лости, сужение бронхов, бронхоэктазы. Бронхография дает ценные данные для распознавания кровоточащих бронхозктазов, бронхогенного рака. Однако проводить ее во время или вскоре после сильного легочного кровотечения не рекомен­дуется, так как засоренные кровяными сгустками бронхи мо­гут дать повод к ложному толкованию наблюдаемой картины (Brandt П., 1967).

Очень важное значение в диагностике источника кровохар­канья имеет бронхоскопия, показания к которой в настоящее время, благодаря применению новых оптических инструмен­тов и хорошей анестезии, могут быть расширены. Каждый больной с кровохарканьем, диагноз которого нельзя устано­вить другими методами исследования, должен быть бронхо­скопирован. Бронхоскопия может выявить при неясной или нормальной рентгенологической картине рак, туберкулез, а также не дающие затемнения на рентгенограммах инород­ные тела в бронхах. Lemoine J. и Finet F. (1950), применяя бронхоскопическое исследование у,400 больных с кровохар­каньем неясной этиологии при нормальной рентгенологиче­ской картине, установили причину его в 73% случаев.

Segarra F. (1958), изучая корреляцию между кровохар­каньем, рентгенологической картиной и бронхоскопией у 675 больных с кровохарканьем и анормальными рентгено­граммами, обнаружил при помощи бронхоскопии поражения, обусловившие кровохарканье, у 498 (73%) больных.

При предположении, что источником кровохарканья яв­ляются такие заболевания, как артериовенозная аневризма, расслаивающая аневризма аорты, необходимо проводить ангиографию легочной артерии и аорты.

В некоторых случаях возникают существенные затрудне­ния при дифференциальной диагностике легочных и желудоч­ных кровотечений. Обильное желудочное кровотечение с по­следующей кровавой рвотой приводит к тому, что кровь пере­полняет рот и нос, при этом значительная часть ее аспирируется, а затем откашливается. Поэтому вполне понятно, что не каждый больной и окружающие его могут дать врачу точ­ные сведения относителен того, что главная масса крови действительно выделилась со рвотой и лишь относительно небольшое количество ее дальнейшем откашлялось. С дру­гой стороны, нужно иметь; виду также и та, что при сильном легочном кровотечении наблюдается заглатывание крови, сильный кашель нередко вызывает рефлекторную рвоту и с ней извергается проглоченная кровь, и, таким образом, создается картина, весьма похожая на желудочное кровотече­ние. В. А. Равич-Щербо наблюдал случай, когда больному после желудочного кровотечения, ошибочно трактуемого как легочное, делались попытки наложения искусственного пнев­моторакса на правое легкое, в котором имелись явления ста­рого фиброза, безусловно активного.

Читайте также:  Варианты кровотечений и остановка кровотечений

Нам пришлось встретить 3 случая, где больные, были на­правлены в клинику с диагнозом легочного кровотечения (ту­беркулезной этиологии), которых при более внимательном изучении анамнеза и обструктивном исследовании было уста­новлено, что имело место не легочное, а желудочное крово­течение, обусловленное наличием язвенной болезни желудка.

Приводим дифференцильно диагностическую схему, облег­чающую распознавание личного кровотечения от желудоч­ного

Иногда (правда, очень редко) при сильных кровотечениях приведенные в таблице признаки могут оказаться стертыми и не удается на высоте ковотечения выяснить его источник (легкие или желудок), в пробных случаях врач должен вести линию терапии, как при желудочном кровотечении (абсолют­ный покой, щадящая диет, капельное переливание крови, викасол).

Особенно затруднителен дифференциальный диагноз, ха­рактеризующий кровотечения при сочетании легочного тубер­кулезного процесса с заболеванием желудка (язвенной бо­лезнью). Примером, иллюстрирующим это, может служить нижеприводимый случай.

Б-ной Ре-н, 18 л., студент. поступил в туботделение жел. дор. больни­цы 4/1 1939 г. с жалобами на кашель, одышку, боль в груди, высокую температуру и только что перенесенное обильное легочное кровотечение. Кровотечение сопровождалось кашлем и рвотой, крови вышло свыше 1 литра. После кровотечения температура повысилась до 38,5°, с такой температурой больной принят туботделение. Объективное исследова­ние. Кожа и слизистые оболочки очень бледные. Одышка, тахикардия. Легкие: слева — притупление перкуторного звука с верхней горизонталь­ной границей на уровне IV ребра; дыхание резко ослаблено, голосовое дрожание отсутствует. Справа нa протяжении всего легкого прослуши­вается жесткое дыхание и большое количество влажных мелко- и сред­не-пузырчатых хрипов. Сердце смещено вправо. При исследовании живота болевых точек не обнаружено. Температура колеблется в пределах: ут­ренняя 36—37°, вечерняя 38—35°. В мокроте обнаружены БК. Рентге­нологическое исследование: слева—картина гидропневмоторакса, справа— распространенная мелкоочаговая пятнистость с расплывчатыми контурами.

При осмотре большого у нас создалось впечатление, что бывшее у пе­го обильное кровотечение было легочного происхождения и было обус­ловлено имеющимся у него туберкулезом; мысли о желудочном, крово­течении у нас не было, так как больной совершенно не предъявлял жалоб на желудочно-кишечный тракт. И только через семь дней после поступления его в стационар выяснилась истинная причина кровотечения:

Таблица 12 Схема дифференциального диагноза haemoptoe и haematemesis

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КРОВОХАРКАНИЙ И БРОНХОЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

нам удалось наблюдать (11/1 1939 г.) у него кровавую рвоту, сопровож­дающуюся кашлем; последующего кровохарканья не было. В дальнейшем у больного появились и желудочные жалобы. Через 7 дней кровотечение повторилось. Было сделано переливание крови. 20/1 — появились симп­томы, очень под9зритеяьные на перфорацию язвы. На операции— язва в нисходящей части 12-перстной кишки.

Таким образом, в данном случае имелось, сочетание двух болезненных процессов: туберкулеза легких и язвы 12-перстной кишки. При этом первый процесс был ярко выражен, вто­рой протекал скрыто; симптомы первого, ‘по-видимому, затуше­вывали проявления второго. Приведенный случай подчерки­вает необходимость всестороннего критического анализа природы кровотечения у туберкулезного больного.

Prophetis N., Armitage И. и Triboletti Е. (1959), сообщая о легочном кровотечении при разрыве туберкулезной анев­ризмы аорты в легкое, отметили, что у данного больного, имевшего язву 12-перстной кишки, наблюдавшиеся легочные кровотечения сначала ошибочно рассматривались как желу­дочные. Кровавая рвотная масса в дальнейшем выделялась с кашлем. Больному была даже ошибочно произведена гастрэктомия и только в дальнейшем оказалось, что в дейст­вительности имели место легочные кровотечения, обусловлен­ные разрывом аневризмы аорты.

Итак, кровохарканье может быть обусловлено самыми различными патологическими процессами, локализирующи­мися в разных органах и системах. Для правильной оценки характера кровохарканья и рациональной терапии его необ­ходимо самое тщательное, всестороннее изучение больного и углубленный анализ добытых данных. Только таким путем удается распознать причину и понять порой очень – сложный патогенез кровотечения и благодаря этому применить с успе­хом патогенетическую терапию.

Бесплатный Звонок из регионов:
8-800-555-96-03

Профессор Круглов Сергей Владимирович:
Доктор Медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории,заслуженный врач РФ.

Подробнее…


Запись на прием ☎

Указ Президента РФ
Путина В.В.

источник

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО «ЛитРес» (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

Текущая страница: 2 (всего у книги 6 страниц) [доступный отрывок для чтения: 2 страниц]

В целом заболевания и патологические состояния, которые потенциально могут осложниться развитием кровохарканья и легочного кровотечения, можно представить в виде таблицы (табл. 1).

Заболевания и патологические состояния, которые потенциально могут осложниться развитием кровохарканья и легочного кровотечения

Примесь крови в мокроте как основная жалоба, которую могут предъявлять пациенты, не всегда служит проявлением заболеваний бронхолегочной системы. Клиническими ситуациями, требующими исключения у больных с подозрением на кровохарканье, являются:

● кровотечения из полости рта и гортани.

В перечисленных случаях речь идет о так называемом ложном кровохарканье. Дифференциальные отличия ложного и истинного кровохарканья представлены в табл. 2.

Дифференциальная диагностика при кровохарканье

Как видно из таблицы, принципиальными факторами, требующими учета при проведении дифференциальной диагностики между ложным и истинным кровохарканьем, являются: анамнез, условия кровотечения, а также характер выделяющейся крови, наличие примесей и продолжительность кровотечения.

Так, при наличии анамнестических данных за заболевания желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенные поражения, заболевания печени, в том числе на фоне хронического алкоголизма и пр.) необходимо исключение желудочно-кишечного кровотечения. Кроме того, следует учитывать, что при ЖКК наблюдается рвота с кровью, которая имеет темный цвет, приобретая вид «кофейной гущи», а также развитие мелены. Носовое кровотечение или кровотечение из полости рта можно предположить при наличии в анамнезе заболеваний полости рта, носоглотки, в том числе злокачественных новообразований. При этом происходит откашливание скудных плевков мокроты по утрам со сгустками крови на их поверхности.

В тех же ситуациях, когда в анамнезе имеются заболевания бронхолегочной системы, а также сердечно-сосудистая патология, сопровождающаяся явлениями легочной гипертензии, можно предположить наличие именно «истинного» кровохарканья. В этих случаях наблюдается отхождение мокроты с примесью крови, преимущественно не зависящее от времени суток и продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней.

«Работая над решением задачи, всегда полезно знать ответ». Такая противоречивая на первый взгляд формулировка в действительности вполне оправдывает себя, особенно когда дело касается вопросов медицины. Всякий диагностический поиск обретает смысл лишь в том случае, когда изначально известны возможные его исходы.

Если говорить об этиологии кровохарканья, существует множество различных классификаций основных его причин.

Исходя из патофизиологических механизмов можно выделить следующие причины возникновения кровохарканья:

1) патология собственно респираторной системы;

2) кровохарканье как следствие патологических состояний, сопровождаемых легочной гипертензией;

3) нарушение свертывания крови;

4) системная патология соединительной ткани (иммунное воспаление);

5) «ложное КХ» – откашливание латентно аспирированной крови.

Попытки систематизировать этиологические факторы развития кровохарканья предпринимались и ранее, в том числе выдающимися клиницистами разных лет. Один из них, Евгений Браунвальд, великий американский кардиолог начала XX века, классифицировал основные причины кровохарканья на следующие этиологические группы (табл. 3).

Классификация причин кровохарканья (Е. Браунвальд)

Несмотря на некоторые недостатки данной классификации, в частности, объединение в единую группу «другие» множества различных нозологий без их четкой дифференциации, общие принципы разделения не теряют своей актуальности и в настоящее время.

Однако на сегодняшний день все возможные причины развития кровохарканья удобнее классифицировать по следующим рубрикам (табл. 4):

Классификация причин кровохарканья

Если рассматривать частоту встречаемости различных причин кровохарканья, то данный показатель будет отличаться в зависимости от контингента больных.

Так, в 2005 году зарубежными исследователями Sinha S. et al. сообщено о 429 пациентах с КХ, которым была выполнена фибробронхоскопия. В результате рак легких был диагностирован в 45,7 % случаев, туберкулез легких – 9,8 %, пневмония – 9,1 %, бронхоэктазы – 2,8 %, аспергилома – 2,6 %, саркоидоз – 3,9 %, внелегочная патология – в 4,7 % случаев. Эти данные значительно отличаются от результатов десятилетнего исследования, проведенного отечественными учеными во главе с Лединым А.О. (2005) в клинике общего профиля (рис. 5). Среди основных причин КХ на первом месте оказалась различная терапевтическая патология (41,9 %), на втором – рак легких (28,2 %), на третьем – неспецифические болезни легких (22,8 %). Эти результаты подтверждаются данными мировой литературы, согласно которым в настоящее время самой частой причиной КХ в пульмонологической клинике является хронический бронхит.

Рис. 5. Частота встречаемости различных причин кровохарканья

Естественно, частота регистрации перечисленных выше причин зависит от того, в каком учреждении находятся больные, и от того, по каким признакам судят о наличии кровотечения: большое количество крови или же ее прожилки в мокроте. Если учитывать оба признака, то наиболее частой причиной являются бронхит и бронхоэктазы (приблизительно 60–70 % случаев). В хирургических стационарах чаще встречаются обширные поражения легких и заболевания, требующие хирургического вмешательства: карцинома (20 %), локализованные, сегментарные или лобарные бронхоэктазы (30 %). Во фтизиатрических стационарах наиболее частой причиной кровохарканья является, естественно, туберкулез (2–40 % случаев). В сообщениях о кровохарканье, в которые включены как терапевтические, так и хирургические больные, диапазон очень широк: карцинома (20 %), бронхоэктазы (30 %), бронхит (15 %), другие воспалительные заболевания, включая туберкулез (10–20 %), другие заболевания, включая сосудистые, травматические и геморрагические (10 %). Однако даже при самом тщательном обследовании в 5 – 15 % случаев массивного кровохарканья его точную причину установить не удается (рис. 6).

Рис. 6. Частота встречаемости основных причин кровохарканья

Прежде чем говорить о направлениях диагностического поиска при кровохарканье, хотелось бы упомянуть достаточно известное в кругу медиков высказывание: «Частые болезни бывают часто, редкие – редко». Действительно, любая диагностическая концепция должна строиться вокруг заболеваний, наиболее часто сопровождаемых симптомом, являющимся основным в клинической картине. Что касается кровохарканья, то при его наличии у пациента помнить нужно о следующем:

● Кровохарканье редко встречается при метастатической карциноме легкого;

● При вирусных или пневмококковых пневмониях иногда может появляться скудное кровохарканье, но в каждом подобном случае необходимо исключать более серьезное сопутствующее заболевание;

● У молодых больных с кровохарканьем первоначальной задачей является исключение туберкулеза легких, у пожилых – исключение рака легких;

● В каждом случае повторных кровохарканий у больного без признаков туберкулеза легких должны предполагаться бронхоэктазы.

Перед обсуждением возможных диагностических концепций при кровохарканье вспомним и о пропедевтике, ведь именно знание азов медицины определяет высокий уровень клинического мышления врача.

Диагностический поиск в любой клинической ситуации в целом можно схематично представить следующим образом (рис. 7):

Рис. 7. Структура диагностического поиска

Естественно, постановка диагноза невозможна без корректной оценки жалоб, анамнеза, объективных данных, грамотного применения лабораторных и инструментальных методов исследования. Только совокупная оценка указанных выше составляющих способна обеспечить выработку конкретного диагностического мнения.

Не являются исключением и пациенты с кровохарканьем.

Особенности анамнеза у пациентов с кровохарканьем

При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие основные моменты:

● Начало заболевания (острое, длительное течение), возможные провоцирующие факторы, симптомы;

● Хронические заболевания легких в анамнезе (ХОБЛ, бронхоэктазы);

● Заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, пороки сердца, нарушения ритма);

● Заболевания крови и соединительной ткани;

● Курение и профессиональные вредности;

● Социальный статус (алкоголизм, наркомания, условия труда, быта, образование).

Один из корифеев отечественной пропедевтики профессор М.В. Черноруцкий многократно указывал, что главным фактором является конституция как совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, возникших на основе наследственных и приобретенных свойств и определяемая социальной средой. Именно социальная среда – это все то, что окружает человека в его повседневной жизни и то, что в значительной мере отражается на его прежде всего физическом состоянии.

Социальный статус пациента сегодня приобретает значение одного из ведущих диагностических критериев. Кроме того, в некоторых спорных случаях именно правильная оценка социального статуса позволяет произвести корректную дифференциальную диагностику. Речь идет прежде всего о социально-неблагополучных слоях населения (лица без определенного места жительства, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими веществами). Судить о социальном статусе в некоторых случаях позволяют косвенные критерии, а именно условия быта, наличие образования, наличие или отсутствие рабочего места и прочее, не говоря уже об объективных клинических признаках хронической алкогольной поливисцеропатии.

Читайте также:  Как можно лечить носовое кровотечение

Хроническая алкогольная поливисцеропатия в настоящее время приобретает статус самостоятельной нозологии. Являясь фоном для многих заболеваний внутренних органов, она осложняет их течение, а также снижает эффективность проводимой терапии, увеличивая частоту неблагоприятных исходов.

В этом плане типичным является следующий клинический пример:

Пациент К., 42 года, вызвал бригаду СМП в связи с выраженной слабостью, одышкой, кровохарканьем. На догоспитальном этапе зафиксировано снижение АД до 90/60 мм рт. ст. На снятой ЭКГ выявлена мерцательная аритмия. Пациенту налажена инфузия физиологического раствора; доставлен в приемное отделение с диагнозом: «пароксизм фибрилляции предсердий неизвестной давности». Однако терапевтом приемного отделения при сборе анамнеза было выяснено, что пациент не работает, проживает на съемной квартире с сожительницей, злоупотребляет алкоголем (последний алкогольный эксцесс имел место в течение 5 дней до госпитализации), курит около 1 пачки сигарет в день. По данным проведенной рентгенографии органов грудной клетки нельзя исключить абсцесс легкого. По тяжести состояния пациент был госпитализирован в отделение общей реанимации с диагнозом: «Алкогольная кардиопатия. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия. Хроническая алкогольная поливисцеропатия. Абсцесс легкого. Интоксикация».

В данном случае социальной средой являются съемная квартира, сожительница, которая составляет компанию для постоянного приема алкоголя и его суррогатов.

Типичным для данной социальной среды являются антисанитария, постоянные переохлаждения и, как следствие, социально обусловленные алкоголь-ассоциированные состояния (табл. 5), что и необходимо выявлять при осмотре.

Неотъемлемые черты при местном осмотре – это борода и усы, отсутствие зубов, поломанный нос, на животе – срединный рубец после прободной язвы и пр.

Пациент Б., 58 лет, нелегальный мигрант из Узбекистана, госпитализирован по «03» в стационар СМП с жалобами на кашель с отделением мокроты с прожилками крови.

Из анамнеза известно, что ухудшение состояния развивалось постепенно. За помощью ранее не обращался. Курит 1,5 пачки сигарет в день, злоупотребляет алкоголем.

Эпид. анамнез: в течение 3 лет нелегально проживает на территории России, работает на стройке разнорабочим, живет в общежитии с пятью коллегами.

При осмотре: состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности, пониженного питания. Множественные ссадины на коже спины, рук, ног. Интеллект снижен. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД – 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС – 100 в минуту, ритм правильный. АД – 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +4 см ниже реберной дуги. Стул, мочеиспускание без особенностей. По результатам лабораторного обследования выявлено: Нв – 110 г/л, МСV – 83,6, WBC – 18,6×10 9/л, общий билирубин – 46 мкмоль/л, АсАт – 78 МЕ, АлАт – 64 МЕ, общий белок – 54 г/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия. Отклонение ЭОС вправо. НБПНПГ. Рентгенологически-инфильтративные изменения в легких с двух сторон (рис. 8).

КТ грудной клетки – диссеминированный туберкулез. Эмфизема, буллезная трансформация правого легкого.

Рис. 8. Рентгенограммы пациента Б.

Рис. 9. Данные исследований пациента Б

На территории РФ находятся 9,2 млн мигрантов (по данным ФМС РФ), для которых характерна своя социальная среда: стесненные жилищные условия – «угол» – койко-место, скученность, проведение досуга в общественных местах (торговых центрах). Для данного контингента характерна своя патология и прежде всего распространение инфекции (туберкулез, ВИЧ), что необходимо учитывать при осмотре.

Существует и третья социальная среда. Ее характеризует следующий пример.

Пациент госпитализирован по экстренным показаниям в связи с жалобами на лихорадку до 39 °C, малопродуктивный кашель, с подозрением на пневмонию. Известно, что употребляет внутривенные наркотики более 15 лет, последний раз употреблял неделю назад.

Понимая, что для подобных пациентов социально обусловленными болезнями являются гепатиты С, В, ВИЧ-инфекция и инфекционный эндокардит, было проведено соответствующее обследование, которое полностью соответствует социальному статусу.

При осмотре в этой ситуации следует обращать внимание на следы вв инъекций, татуировки, изменение цвета лица (бледность, может быть и покраснение, круги под глазами, сухая или болезненная жирная кожа («сальный налет»), чрезмерно суженые или расширенные зрачки, кайма раздражения вокруг губ и особенно в уголках рта, покраснение и отечность лица, затруднение носового дыхания, маскообразное, гипомимичное, одутловатое лицо или, наоборот, оживление мимики. У наркоманов желтеют зубы, покрываются несмываемым налетом; язык теряет свою естественную окраску, становится толстым, на нем появляются глубокие продольные трещины, состояние опьянения без запаха алкоголя, похудание, изменяется пантомимика, отражающая «жестомимический контур» всей личности.

К сожалению, описанные варианты социально-обусловленных заболеваний приобретают сегодня особое значение в виду их увеличивающейся распространенности и высокой обращаемости. Эти состояния нередко маскируют иную патологию и являются причиной неправильной сортировки с соответствующими последствиями.

Клинические проявления у пациентов с кровохарканьем могут быть самыми разнообразными, вплоть до полного их отсутствия, и зависят преимущественно от основного заболевания. Особенности клинического обследования, требующие внимания врача, можно представить в виде таблицы (табл. 6).

Клиническая картина при кровохарканье

Совокупная оценка анамнеза, социального статуса и объективных данных в подавляющем большинстве случаев дает возможность сформулировать наиболее вероятный предварительный диагноз. Но в любом случае предположения требуют подтверждения с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования.

К лабораторным исследованиям первого ряда относятся: клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула, СОЭ), коагулограмма, развернутое биохимическое исследование крови. Кроме того, обязательны цитологическое и бактериологическое исследование мокроты. При социальной дезадаптации необходимо исследование крови на ВИЧ.

Изменения в общем анализе крови в большинстве случаев не являются специфичными, однако могут служить определенным дифференциально-диагностическим критерием. Так, высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ свидетельствуют в пользу активного воспалительного процесса. Снижение уровня гемоглобина настораживает в отношении онкопроцесса. Высокий уровень гемоглобина, сопровождаемый низкой СОЭ, чаще всего характерен для длительно протекающих хронических заболеваний легких. В любом случае результаты клинического исследования крови интерпретируются исключительно с учетом анамнеза и объективного обследования.

Исследование свертывающей системы крови является обязательным у всех пациентов с кровохарканьем. Прежде всего это обусловлено непосредственной связью патологии гемостаза с риском развития кровотечения, как такового. В группу особого риска попадают пациенты, длительно принимающие пероральные антикоагулянты, а также пациенты с врожденными и приобретенными заболеваниями крови.

Цитологическое и бактериологическое исследование мокроты

Анализ мокроты также относится к обязательным исследованиям у пациентов с кровохарканьем. В первую очередь, важность данных тестов продиктована необходимостью исключения либо подтверждения наиболее значимых с точки зрения прогноза и дальнейшей тактики заболеваний – туберкулеза и рака. В большинстве же случаев хронических заболеваний легких анализ мокроты характеризуется выявлением воспалительных изменений.

Инструментальная диагностика при кровохарканье в первую очередь должна включать рентгенологическое исследование органов грудной клетки с выполнением в последующем МСКТ либо фибробронхоскопии при наличии показаний к ним.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенологическое исследование имеет большое значение в диагностике кровохарканья. Являясь исследованием первого ряда, рентгенография органов грудной клетки позволяет в большинстве случаев определиться с ведущей нозологией, а в некоторых случаях на основании результатов исследования можно выявить и сам источник кровотечения (рис. 10).

Рис. 10. Разнообразие рентгенологической картины при кровохарканье

Вместе с тем в 50 % случаев у больных с кровохарканьем при хроническом бронхите, ХОБЛ и бронхоэктатической болезни патологических изменений на рентгенограммах не обнаруживают. В настоящее время для диагностики бронхоэктазов применяют КТ. При заболеваниях бронхов и легких КТ повышает точность диагностики на 42 %.

МСКТ органов грудной клетки

На сегодняшний день компьютерная томография приобрела статус рутинного обследования при патологии легких. В частности, именно КТ дает возможность уточнить и детализировать локализацию патологического процесса, его распространенность, форму, структуру, что в некоторых случаях позволяет определиться с дальнейшей тактикой лечения, а также выявить показания для хирургического вмешательства при ряде нозологий (рис. 11).

Рис. 11. Разнообразие КТ-картины при кровохарканье

Бронхоскопия является наиболее доступным для широкого практического применения и объективным методом выявления локализации источника кровохарканья и легочного кровотечения, а в некоторых случаях и методом его остановки (рис. 12).

Рис. 12. Эндоскопические находки при кровохарканье

Важно отметить, что бронхоскопия показана даже при минимальном кровохарканье для исключения рака легкого у лиц в возрасте до 40 лет с кровохарканьем длительностью менее недели и нормальной рентгенологической картиной органов грудной клетки.

К дополнительным исследованиям можно отнести ЭГДС (при подозрении на ЖКК), ангиопульмонографию (при необходимости исключения ТЭЛА).

Ни один талант не может преодолеть пристрастия к деталям.

Ни для кого не секрет, что невозможно поставить достоверный диагноз, ориентируясь лишь на один симптом. Как было продемонстрировано выше, кровохарканье может оказаться проявлением ряда совершенно различных по своему механизму развития и патогенезу нозологий. Именно поэтому важно знать патогенетические и клинические особенности этих самых заболеваний.

Внимание! Это ознакомительный фрагмент книги.

Если начало книги вам понравилось, то полную версию можно приобрести у нашего партнёра — распространителя легального контента ООО «ЛитРес».

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО «ЛитРес» (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

источник

Клинические данные Желудочное кровотечение Легочное кровотечение
Анамнез Болезни печени и желудка, диспепсия Болезни легких
Условия кровотечения Рвота кровью Кашель с кровью, кровохарканье
Характер выделяющейся крови Темная кровь, сгустки, «кофейная гуща» Алая кровь, почти не свернувшаяся, пенистая
Примеси В рвоте, помимо крови, могут быть остатки пищи Кровь может откашливаться с мокротой
Продолжительность кровотечения Кровавая рвота, как правило, кратковременная и обильная Кровохарканье продолжается несколько часов, иногда- несколько суток
Последующие симптомы Последующего кровохарканья нет После обильного кровохарканья откашливание плевков постепенно темнеющей крови
Характер стула После желудочного кровотечения стул становится дегтеобразным Дегтеобразного стула, если не было заглатывания, нет

Легочные кровотечения следует отличать от кровотечений из придаточных пазух носа, ротовой полости (обычно начинается при утреннем туалете, иногда ночью. Не сопровождается кашлем, пациенты не просыпаются. При легочном кровотечении человек обязательно проснется), пищевода, ВДП.

В случае кровотечения из пищевода кровь выделяется с отрыжкой, при срыгивании. Эта кровь бурого цвета, содержит ноздреватые сгустки, может иметь примесь принятой накануне пищи, обладает весьма неприятным запахом. Реакция ее кислая. Диагностике помогают анамнестические сведения о наличии диспептических расстройств, язвы желудка, цирроза печени и др.

Обследование больного должно начинаться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник так называемого ложного кровохарканья, обусловленного гингивитом, стоматитом, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При истерии больные могут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье.

Кровохарконье Кровавая рвота
Кровь выкашливается Кровь выделяется во время рвоты
Кровь алого цвета, имеет щелочную реакцию Кровь часто темно-красного, иногда коричневого цвета, имеет кислую реакцию (кровь перемешана с пищевыми массами)
Часть выделенной крови пенистая Пенистая кровь но выделяется
После обильного кровохарканья в течение нескольких дней выделяются небольшие количества мокроты с примесью крови После кровотечения мокрота не выделяется
Наличие в анамнезе болезней легких. Незадолго до начала кровохарканья в горле появляется ощущение щекотания или бульканья Наличие в анамнезе болезней печени, желудка с диспепсическим болевым синдромами. Перед началом кровавой рвоты часто наблюдается обморок
Мелена после кровохарканья появляется очень редко Мелена после кровавой рвоты наблюдается очень часто
Кровохарканье продолжается обычно несколько часов, иногда даже несколько дней Кровавая рвота, как правило, бывает кратковременной и обильной

Лечение:Необходима неотложная помощь.

1.принятие полусидячего положения для лучшего откашливания мокроты или его усаживают с наклоном на больной бок, чтобы предотвратить затекание крови в другое легкое.

2.на пораженную половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. Глотание кусочков льда.

3.При кровохарканье: в/в вводят эуфиллин для ↓давления в сосудах МКК, для ↑свертываемости крови -эпсилон-аминокапроновую кислоту в/в (10 мл 10% раствора CaCl в/в, 10мл 10% раствора NaCl в/в), викасол в/м, для ↓кашля- кодеин по 0,015 г. Боль снимают в/м введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена.

Чтобы установить источник кровохарканья, необходимо провести бронхоскопию (коагуляция сосудов).

4.При легочном кровотечении больного нужно срочно перевести в хирургическое отделение. После установления источника кровотечения вводят катетер в кровоточащий сегментарный бронх и его тампонируют либо проводят эмболизацию бронхиальных артерий. Если все эти мероприятия неэффективны, производят хирургическое вмешательство (торакотомия под общим наркозом, и уже в условиях открытого доступа делается перевязка сосудов).

Дата добавления: 2017-01-14 ; Просмотров: 192 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник