Меню Рубрики

Дивертикул кишечника и кровотечение

К сожалению, наш сайт не совместим с вашим браузером. Пожалуйста, обновите его до любой другой версии.
К примеру Google Chrome, или можете проверить свой браузер на сервисе Яндекса.

Ректальное кровотечение или кровотечение из заднего прохода относится к кровотечениям из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, причем возникающее преимущественно при заболеваниях ободочной, сигмовидной и прямой кишки. Спектр этих заболеваний достаточно большой, это и полипы, и язвы, и трещины, и раковые новообразования, и дивертикулы, и геморроидальные узлы, ангиодисплазии. Причем располагаться они могут практически на любом участке толстой кишки. Опасность такого кровотечения состоит в том, что оно не видимо для глаз и перед тем, как у пациента появятся первые симптомы, потеря крови может стать существенной. Первыми симптомами ректального кровотечения обычно становятся кровянистые выделения, появляющиеся при акте дефекации. Реже, при значительной кровопотере, присоединяются такие симптомы как резкая слабость, одышка, снижение артериального давления и тахикардия, обмороки и т.д. Ректальное кровотечение, в прочем как и любое желудочно-кишечное кровотечение, повод для немедленного обращения к врачу, проведения диагностики и лечения. Вариант лечения обычно зависит от основной причины, вызвавшей ректальное кровотечение. В большинстве случаев для остановки кровотечения используется хирургическое лечение, однако в последнее время в связи с высоким уровнем развития эндоскопии, в качестве помощи для кишечном кровотечении используются малоинвазивные эндоскопические или лапароскопические операции.

Что такое ректальное кровотечение?

Ректальное кровотечение (в клинической медицине известное также как кишечное кровотечение их нижних отделов желудочно-кишечного тракта) представляет собой состояние, когда после акта дефекации пациенты отмечают появление крови в кале, которая находится в смешанном со стулом состоянии, в виде прожилок или помарок крови, или в виде сгустков крови. Объем потери крови при кровотечении из заднего прохода может быть различным, от небольших помарок крови в кале, до серьезного (профузного – большого по объему и скорости поступление крови в кишку) кишечного кровотечения. В большинство случаев ректальное кровотечение оказывается незначительным и самостоятельно останавливается. При появлении крови в кале большинство пациентов жалуется на появление лишь нескольких капель крови, которые прокрашивают смывные воды в розовый цвет или оставляют красные пятна на туалетной бумаге. Иногда объем крови в кале может достигать столовой ложки или двух, при этом оно может быть расценено как незначительное и после консультации проктолога может быть пролечено в домашних условиях без необходимости в срочной госпитализации в больницу, постановке срочного диагноза и проведения лечения.

Ректальное кровотечение также может быть средней степени или достаточно серьезным. У пациентов с кровотечение из заднего прохода средней степени возможно появление больших количеств крови ярко-красного или темно-красного цвета, чаще в виде сгустков и реже в перемешанном со стулом состоянии. Кишечное кровотечение средней или тяжелой степени обычно сопровождается появление признаков или симптомов потери крови организмом. К наиболее характерным признакам кровопотери являются общая резкая слабость, головокружение, симптомы падения артериального давления или ортостатической гипотонии. Редко, кишечное кровотечение может стать столь серьезным, что может привести к развитию шока из-за массивной кровопотери, когда организму не хватает количества крови для осуществления нормальной работы головного мозга и сердца. Признаки умеренного или сильного кровотечения из заднего прохода предполагают госпитализацию в больницу, мероприятия по экстренному выявлению и остановке источника кровотечения, нередко проведение переливания донорской крови.

Основные источники кровотечения из заднего прохода

Наиболее распространенными источниками ректального кровотечения являются толстая кишка, прямая кишка и область заднего прохода. Толстая кишка это часть желудочно-кишечного тракта, в которую поступает переваренная в тонкой кишке пища, происходит удаление воды и формирование стула. Прямая кишка представляет собой конечные 15 см толстой кишки, где накапливаются и формируются каловые массы перед актом дефекации. Задний проход или анус — это отверстие, через которое толстая кишка сообщается с внешней средой и происходит удаление переработанного кишечного содержимого. Все эти три отдела объединены под общим названием толстая кишка или нижние отделы желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и тонкая кишка упоминаются в медицинской литературе как верхние отделы желудочно-кишечного тракта).

Цвет крови в кале при возникновении ректального кровотечения зависит от месторасположения источника кровотечения в желудочно-кишечном трактате. Чаще, чем ближе источник кишечного кровотечения находится к заднему проходу, тем более яркого цвета будет появившаяся в кале кровь. Таким образом, при развитии кровотечения в области заднего прохода, прямой и сигмовидной кишки кровь бывает ярко-красного цвета, а при кишечном кровотечении из правых отделов толстой кишки цвет крови во время перемещения по кишке успевает измениться до темно-красного цвета.

У некоторых пациентов, при кровотечении из правых отделов желудочно-кишечного тракта каловые массы становятся черными, липкими и приобретают неприятный гнилостный запах. Такая форма появления крови в кале носит название «Мелены». Источником мелены обычно становится желудок или двенадцатиперстная кишка. При прохождении по желудку, двенадцатиперстной кишке, тонкой кишке вместе с кишечным содержимым, кровь претерпевает воздействие желудочного сока, пищеварительных ферментов и ферментов бактерий, в результате чего содержащийся в эритроцитах гемоглобин (придает крови красный цвет) разрушается с образованием гематина, и именно они и придает крови черный цвет. В редких случаях мелена может формироваться в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, но при этом происходит резкое уменьшение скорости перемещения кишечного содержимого по толстой кишке и кровь подвергается ферментативной обработке бактериями.

Иногда развивается массивное кишечное кровотечение из правых отделов толстой кишки, тонкой кишки или язв желудка и двенадцатиперстной кишки, и оно становится настолько стремительным, что кровь не успевает подвергнуться обработке и появляется через задний проход в неизмененном виде. Еще бывает так, что кишечное кровотечение, как из верхних, так и из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является столь незначительным, что не будет сопровождаться появлением крови в кале или мелены. В такой ситуации кишечное кровотечение может быть подтверждено только с помощью анализа кала на скрытую кровь.

Скрытое желудочно-кишечное кровотечение

Как было сказано ранее, ректальное кровотечение не всегда сопровождается появлением крови в кале, поэтому такой вариант кишечного кровотечения носит название скрытого или латентного. Оно предполагает наличие постоянной медленной кровопотери из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта, при котором не происходит прокрашивание кровью каловых масс. Кровь в кале может быть обнаружена только с помощью микроскопического оборудования (анализ кала на скрытую кровь) или в лабораторных условиях. Длительное скрытое кровотечение может привести к появлению симптомов, свойственных кровопотери умеренной или тяжелой степени. Из-за постоянной потери с гемоглобином железа возникает анемия, которая носит название железодефицитной. Чаще всего причинами длительного скрытого желудочно-кишечного кровотечения становятся язвы желудка, двенадцатиперстной, толстой кишки, полипы толстой кишки или раковые новообразования.

Существует достаточно большое количество состояний и заболеваний, при которых возможно возникновение кровотечения из заднего прохода. Ниже представлены наиболее распространенные из этих заболеваний:

  • анальная трещина
  • геморрой
  • раковые новообразования и полипы прямой и толстой кишки
  • дивертикулез
  • аномальное развитие сосудов слизистой кишечника (ангиодисплазия)
  • язвенный колит
  • язвенный проктит
  • болезнь Крона
  • инфекционный колит
  • ишемический колит
  • дивертикул Меккеля

Рис.1 Основные причины ректального кровотечения

Анальная трещина

Анальная трещина – одна из наиболее распространенных причин появления крови в кале, при котором возникает разрыв слизистой прямой кишки. Предпосылками для формирования анальной трещины являются запор или диарея, кроме того, дополнительным фактором служит постоянный спазм сфинктера прямой кишки, который не дает краям слизистой «слипнуться» и восстановится. При наличии незажившей слизистой, каждый акт дефекации сопровождается серьезным болевым синдромом. При анальной трещине количество крови в кале оказывается незначительным и становится заметным при попадании в смывные воды или в виде помарок (пятен) крови на туалетной бумаге. Такой признак анальной трещины как ректальное кровотечение напоминает симптомы геморроя, но геморрой редко сопровождается появлением болей в заднем проходе.

Геморроидальные узлы – увеличенные венозные сплетения, находящиеся в подслизистом слое стенки прямой кишки. Многие считают, что геморроидальные вены встречаются только у больных геморроем, однако это не совсем верно, они встречаются у всех людей. При наличии предрасполагающих факторов происходит расширение и варикозная трансформация геморроидальных вен, что может привести к появлению геморроидальных узлов. Последние могут воспаляться и тромбироваться, при разрывах слизистой кровоточить. При сочетании геморроя с анальной трещиной нередко ректальное кровотечение становится умеренным и может привести к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии и снижению артериального давления.

Дивертикулез

Дивертикулез – состояние, при котором толстая кишка содержит большое количество особых выростов или мешочков. Их формирование происходит у пациентов старше 50-60 лет. Причина и механизм образования дивертикулов до конца не известны, но большинство исследователей выявило связь их появления с повышением давления в просвете толстой кишки и со слабостью ее стенок. К сожалению, с помощью диеты или медикаментозного лечения нельзя избавиться от дивертикулов, единственно возможный вариант лечение – операция удаления части толстой кишки, вовлеченной в дивертикулез. Дивертикулы могут находиться в любой части толстой кишки, но преимущественным их местоположением является нисходящая толстая кишка и сигмовидная кишка.

Коварность дивертикулеза как заболевания состоит в том, что протекает он абсолютно без симптомов. Дивертикул не проявляет себя до тех пор пока не произойдет воспаления, нередко сопровождающееся формированием абсцесса или разрыва (прорыва) в брюшную полость. Состояние, характеризующееся воспалением дивертикула, носит название дивертикулита. При дивертикулите появляются такие симптомы, как боли в животе, повышение температуры тела и лихорадка, напряжение в левых нижних отделах живота. В ситуациях, когда инфекция приводит к повреждению сосудов слизистой, выстилающей дивертикул изнутри, возможно развитие кишечного кровотечения.

Рис.2 Кровотечение при дивертикулезе

Кишечное кровотечение, развивающееся при дивертикулезе, является наиболее опасным среди других причин ректального кровотечения и в большинстве случаев может быть серьезным, требует госпитализации в больницу и иногда переливания крови.
Ректальное кровотечение при дивертикуле, расположенном в сигмовидной кишке, сопровождается появлением яркой красной крови в кале. Если дивертикул находится в правых отделах толстой кишки, то кровь при кровотечении из прямой кишки будет темно-красного цвета или даже черной как мелена.

Кишечное кровотечение из дивертикула имеет тенденцию останавливаться самостоятельно, однако при дивертикулезе сохраняется вероятность к повторению (рецидиву) кровотечения. Иногда в период госпитализации по поводу такого кровотечения развивается сразу несколько эпизодов кровопотери. Статистические исследования показали, что приблизительно у 25% пациентов, выписанных из больницы без хирургического лечения, возникает рецидив кишечного кровотечения в течение 4-5 лет.

Раковые новообразования толстой кишки и полипы

Опухоли толстой и прямой кишки – это объемные образования, формирующиеся в результате разрастания слизистой стенки кишки. Доброкачественный вариант роста называется полипом. Злокачественное разрастание слизистой носит название раковой опухоли, в большинстве случаев являющаяся результатом перерождения из полипов. Кишечное кровотечение из полипов и раковых новообразований редко бывает серьезным и не сопровождается понижением давления или развитием шокового состояния.

Раковые новообразования и полипы прямой кишки или сигмовидной кишки могут привести к развитию кровотечения, характеризующего появлением прожилок или сгустков ярко-красной крови. Рак толстой кишки и полипы, расположенные в правой половине толстой кишки сопровождаются выделением более темной крови или мелены и при длительном течении возможно появление признаков железодефицитной анемии.

Полипэктомия

Во время проведения колоноскопии найденные в просвете кишки полипы удаляются и операция удаления полипа называется полипэктомией. Иногда после такой процедуры развивается кровотечение, которое в практической медицине носит название постполипэктомическим. Небольшие полипы (2-3 мм в размере) могут быть удалены с помощью щипцов, полипы более крупных размеров (более 5-10 мм) удаляются специальной электро-хирургической петлей. Суть процедуры состоит в том, что на полип под эндоскопическим контролем набрасывается петля, на которую подается электрический ток. С помощью электрического тока полип срезается у основания и одновременно происходит прижигание слизистой для предотвращения кровотечения. К сожалению, на месте удаления полипа возможно образования язвы или эрозии, которые заживают в течение от нескольких дней до 2-3 недель после полипэктомии. Именно в этот промежуток времени чаще всего и случается кишечное кровотечение.

Ангиодисплазия

У некоторых пациентов в стенке толстой кишки при рождении или в течение жизни возможно образование патологического скопления кровеносных сосудов, которые расположены в подслизистом слое кишки. В норме находящиеся под слизистой сосуды, как правило, небольшого диаметра и обычного строения. В случае патологических изменений, они становятся увеличенными, расширенными и хорошо видны при колоноскопии в виде ярких, красных, пауковидных извитых сосудов, находящихся под слизистой и выдающихся в просвет кишки. Такие патологические новообразования или скопления сосудов носят названия ангиодисплазии. Их образование возможно на любом участке толстой кишки, но чаще всего ангиодисплазии встречаются в правых отделах, слепой или восходящей толстой кишке. Причина их формирования до конца не известна, но многие исследователи отмечают увеличение ангиодисплазий с возрастом. Кишечное кровотечение, возникающее при ангиодисплазиях, обычно характеризуется отсутствием болезненности и появлением ярко-красной крови в кале. Также как и при других заболеваниях, кишечное кровотечение при ангиодисплазии слизистой кишки может быть длительным и привести к развитию железодефицитной анемии.

Колит и проктит

Воспаление толстой кишки носит название колита, воспалительные изменения прямой кишки называются проктитом. К развитию воспаления любого отдела толстой или прямой кишки могут привести целый ряд патологических состояний организма или заболеваний. Среди них наиболее распространенными являются бактериальная или вирусная инфекция, язвенный колит или проктит, болезнь Крона, ишемический колит, лучевой колит или проктит, возникающий после проведения курса лучевой терапии.

Язвенный колит, язвенный проктит и болезнь Крона — хронические воспалительные заболевания толстой кишки, являющиеся следствием патологической гиперактивности иммунной системы организма. Эти заболевания могут привести к возникновению таких симптомов, как боли в животе, диарея и кровавый понос (диарея с примесью прожилок крови). В редких случаях, при активизации (обострении) воспалительного процесса в слизистой и увеличении язв, возможно появление более серьезного кишечного кровотечения.
Среди инфекционных агентов, способных вызывать колит или проктит, чаще всего при диагностике выявляют сальмонеллу, шигеллу, кампилобактер, клостридию диффицил, E. Coli O157:H7 и цитомегаловирус (последний наиболее свойственен пациентам с ВИЧ инфекцией).

Читайте также:  Свечи нео анузол при кровотечении геморроя

Ишемический колит предполагает воспаление толстой кишки, образующееся в результате нарушения кровоснабжения слизистой толстой кишки. Развитие ишемического колита возможно при острых или обострении хронических заболеваний сосудов кишечника. Наиболее частой причиной ишемического колита является нарушение кровоснабжения, связанное с острой закупоркой (тромбозом) небольшой по размерам артерии, кровоснабжающей определенную часть кишки. Типичная локализация воспалительных изменений при этой патологии это селезеночный изгиб толстой кишки, то есть, то место где поперечный отдел толстой кишки переходит в нисходящий отдел. Внезапно возникающее нарушение кровоснабжения кишки приводит к образованию от эрозий до глубоких язв в стенке, клинически проявляющимися такими симптомами как дискомфорт и боль в животе, особенно в нижних отделах, сильных спазмов в кишечнике, ректальным кровотечением. В большинстве случаев, количество поступающей в просвет кишки крови при изъязвлении слизистой небольшое и кровянистые выделения в стуле самостоятельно исчезают через какое-то время после исчезновения болей и заживления слизистой. Период восстановления обычно занимает 2-3 недели.

Лучевая терапия, используемая в лечении раковых новообразований органов брюшной полости, например рака желудка, может стать причиной развития острого лучевого колита и изъязвлению слизистой толстой и прямой кишки с последующим развитием кишечного кровотечения. При проведении курса лучевой терапии могут также возникнуть постоянным изменения в строении сосудов кишечника, а именно к их сужению (стенозу) на всем протяжении и периодическому появлению симптомов, свойственных для ишемического колита. Наиболее распространенный пример колита, возникающего после лучевой терапии – это радиационный (лучевой) проктит, развивающийся после курса облучения при лечении рака простаты. В большинстве случаев, кровотечение из прямой кишки оказывается незначительным и самостоятельно исчезает при прекращении или окончании курса лучевой терапии.

Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля – это мешковидное выпячивание стенки тонкой кишки, напоминающее по форме аппендикс и отходящее от тонкой кишки на расстоянии до 50см от места ее соединения со слепой кишкой (место соединения также носит название Баугиниевой заслонки). Дивертикул Меккеля является врожденным состоянием и встречается приблизительно у 2% населения. У некоторых дивертикулов сохраняется способность вырабатывать кислоту, такую же, которая выделяется желудком. При воздействии этой кислоты на стенку слизистой дивертикула или стенку самой тонкой кишки, от которой отходит дивертикул, возможно образование язв и кишечного кровотечения. Кровотечения из дивертикула Меккеля одна из наиболее распространенных причин желудочно-кишечного кровотечения у детей и подростков. Отличительная клиническая черта такого кровотечения, то, что оно является безболезненным, достаточно интенсивным и сопровождается появлением ярко-красной или темно-красной крови в кале.

Редкие причины ректального кровотечения

Другими редко встречающимися причинами кишечного кровотечения являются кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки). При их развитии также возможно появление прокрашенного в ярко-красный или темно-красный цвет стула, при этом само кровотечение при таких характеристиках можно расценить как средней интенсивности или тяжелое. Редко причиной кровотечения из заднего прохода может быть разрыв кровеносного сосуда, расположенного по соседству с кишкой. Такой вариант возможен при распространении язвенного процесса в желудке или кишке на тесно прилегающий к месту изъязвления сосуд. И наоборот, когда сосудистый протез, используемый для протезирования аорты при аневризме аорты, вызывает пролежень кишки, инфицирование и образование свища между протезом и просветом кишки с развитием массивного желудочно-кишечного кровотечения. Еще более редким вариантом кишечного кровотечения является кровотечение из язвы прямой кишки или опухоли тонкой кишки.

Определение точного диагноза, местоположения и причины ректального кровотечения является важным для выработки оптимальной тактики лечения. Постановка диагноза при кишечном кровотечении предполагает проведение целого ряда диагностических тестов, начиная с анамнеза заболевания и осмотра, анализов крови, аноскопии, сигмоскопии, колоноскопии, радионуклидных исследований и заканчивая ангиографией.

Анамнез заболевания и осмотр проктолога (колопроктолога)

При сборе анамнеза важна информация о возрасте пациента с ректальным кровотечением. Например, при развитии кровотечения средней или тяжелой степени у пациента юношеского возраста или ребенка, следует задуматься о дивертикуле Меккеля, как о возможном источнике кишечного кровотечения. При кровотечении средней или тяжелой степени интенсивности у пациентов старшего возраста можно предположить наличие дивертикулеза или ангиодисплазии. Если в анамнезе имеются данные о ранее проведенном курсе лучевой терапии при онкологическом заболевании органов брюшной полости и малого таза, то более вероятной причиной кишечного кровотечения будет лучевой колит или лучевой проктит.

Информация о наличии или отсутствии других признаков кровотечения также может быть важным ключом в диагностике кровотечения из прямой кишки. Например, кровотечения, возникающие при дивертикулезе кишки, ангиодисплазии или дивертикуле Меккеля редко сопровождаются появлением болей в животе или в области прямой кишки. Развитию ректального кровотечения при ишемическом колите часто предшествует внезапное начало спастических, сильных болей внизу живота. Повышение температуры, лихорадка, боли в животе и диарея наиболее типичные клинические спутники кровотечения при инфекционном колите, язвенном колите или болезни Крона. При наличии незначительного ректального кровотечения, которое сопровождается появлением болей в заднем проходе во время совершения акта дефекации, можно предположить наличие связи с кровотечением из анальной трещины. Если в анамнезе заболевания есть указание на склонность к запорам или неустойчивости стула со сменой запора диареей или наоборот, можно заподозрить наличие рака толстой кишки.

Осмотр заднего прохода может выявить кровотечение, причиной которого является геморрой или анальная трещина. К сожалению, при осмотре заднего прохода в большинстве случаев геморроидальные узлы или анальные трещины не кровоточат, и поэтому достоверно нельзя сказать, что причиной кровотечения из заднего прохода являются именно эти заболевания. Поэтому для исключения потенциально более опасных заболеваний, являющихся возможной причиной ректального кровотечения, в плане дообследования колопроктолог рекомендует и выполняет аноскопию, сигмоскопию и колоноскопию.

Аноскоп – это десятисантиметровая клиновидно суженная от основания к концу металлическая или пластмассовая полая трубка, позволяющая производит осмотр аноректального отдела толстой кишки. При проведении диагностики клиновидный конец аноскопа смазывают вазелином или вазелиновым масло и вводят через задний проход в прямую кишку. С его помощью можно осмотреть слизистую прямой кишки практически на всем протяжении (для этого могут использоваться более длинные эндоскопы – проктоскоп или ректоскоп – см. рисунок) и оценить состояние внутренних геморроидальных узлов или высокой анальной трещины. Дополнительно, для более четкой их визуализации, проктолог может попросить пациента потужиться. Если причинно-следственная связь между ректальным кровотечением и такими заболеваниями прямой кишки как геморрой или анальная трещина не подтверждена, проводится дальнейшая диагностика с целью выявления патологии вышерасположенных отделов толстой кишки. Для этого обычно используют сигмоскопию или колоноскопию.

Рис.3 Варианты современных аноскопов

Сигмоскопия

Сигмоскопия – процедура, во время которой используется гибкий сигмоскоп с расположенным на конце источником света и камерой. Сигмоскоп это более короткая версия колоноскопа. Его обычно используют для обследования прямой кишки, сигмовидной кишки, то есть нижних отделов толстой кишки. Сигмоскопия для выявления дивертикулов, полипов и раковых опухолей, расположенных в прямой и сигмовидной кишке, нисходящей части толстой кишки. Обычно ее используют для диагностики таких заболеваний как язвенный колит, язвенный проктит, болезни Крона или ишемического колита.

К сожалению, с помощью сигмоскопа не возможно обнаружить патологические образования, находящиеся в правых отделах и поперечной части толстой кишки, например, такие как раковые новообразования, полипы, или ангиодисплазии, то есть любые заболевания, находящиеся за пределами визуальной оптической досягаемости сигмоскопа. Поэтому в большинстве случаев для выявления источника кишечного кровотечения используется колоноскоп. Единственным преимуществом сигмоскопии является отсутствие необходимости в тщательной подготовке толстой кишки и для ее проведения достаточно 1-2 клизм.

Колоноскопия

Колоноскопия – это процедура, с помощью которой эндоскопист (проктолог) может оценить состояние внутреннего просвета толстой кишки на протяжении всей ее длины.

Колоноскопия одним из наиболее распространенных методов диагностики, используемых для выявления источника ректального кровотечения, иногда характеризующегося скрытым течением. С ее помощью можно выявить практически любое патологическое образование и заболевание толстой кишки: полипы, раковые новообразования, дивертикулез, язвенный колит, язвенный проктит, болезнь Крона, ишемический колит и ангиодисплазии на всем протяжении от слепой до прямой кишки.

Рис.4 Колоноскопия

Радионуклидная диагностика кишечных кровотечений

Для выявления кишечных кровотечений используются два варианта радионуклидной диагностики: радионуклидное определение дивертикула Меккеля и исследование с мечеными радиоактивным изотопом эритроцитами.

Суть первого варианта состоит в том, что для определения дивертикула Меккеля используется специальное радиоактивное вещество, которое вводится в вену пациента и с помощью счетной камеры производится осмотр органов брюшной полости. При наличии дивертикула Меккеля, этот радиоактивный препарат будет накапливаться в железах слизистой дивертикула, и его накопление будет регистрироваться камерой в виде «горячей» области в правых нижних отделах живота.

Использование меченых радиоактивным веществом (чаще технецием) эритроцитов также позволяется выявить местонахождение источника кровотечения в кишечнике. После забора крови у пациента, в лабораторных условиях эритроциты этой крови помечают радифармакологическим препаратом (специальным образом производят смешивание) и вводят их обратно в кровь пациента через периферическую вену. При возникновении желудочно-кишечного кровотечения меченые эритроциты в составе крови оказываются за пределами сосудистого русла, попадая в просвет кишечника. Область скопления меченых эритроцитов регистрируется камерой в виде «горячего» очага накопления радиофармпрепарата и таким образом определяется место источника кровотечения. Однако, отсутствие активного или постоянного умеренного кровотечения будет препятствовать накоплению меченых эритроцитов и невозможно будет определить вероятный источник, камера его просто не зарегистрирует. Поэтому радионуклидная диагностика неэффективна, если исследование производится в промежутке между кровотечениями или при слишком маленькой интенсивности кровотечения.
К сожалению, использование меченых технецием эритроцитов не достаточно точно в определении источника кровотечения, что подтверждается плохой корреляцией диагностической ценности меченых эритроцитов для выявления кишечного кровотечения и частотой выявляемости источника кровотечения во время хирургического вмешательства. Иначе говоря, радионуклидная диагностика кровотечений с помощью меченых эритроцитов реже позволяет выявить точное местоположение субстрата кровотечения, по сравнению с открытым хирургическим вмешательством, и это место часто не совпадает. Тем не менее, исследование с мечеными эритроцитами эффективно в плане подтверждения активности кровотечения и определения показаний к дальнейшему обследованию (проведению ангиографии кишечника – висцеральная ангиография) и хирургическому вмешательству для остановки этого кровотечения.

Висцеральная ангиография

Висцеральная ангиография – это одна из разновидностей ангиографического исследования, когда для определения состояния сосудов, кровоснабжающих кишечник в просвет висцеральных (мезентериальных) артерий вводится рентгенконтрастный препарат и после рентгеновского облучения формируется картина строения сосудов кишечника. Контрастное вещество при нормальном состоянии артерий постепенно удаляется из сосудистого русла через вены, однако при повреждении сосуда и наличии кишечного кровотечения, часть контрастного вещества вместе с кровью оказывается в просвете кишечника и там накапливается. Диагностическая эффективность ангиографии артерий кишечника особенно высока при продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении, в то время как при медленном (капиллярном) или самостоятельно остановившемся кровотечении она не дает информации относительно местонахождения источника кровотечения.

Рис.5 Ангиография висцеральных артерий

Клинический анализ крови

Анализ крови, например полный анализ крови и определение уровня железа в крови не играют существенной роли в определении источника кишечного кровотечения, однако с помощью анализа крови есть возможность выяснить является ли кровотечение острым или хроническим.

Например, при хронической кровопотере помимо уменьшения уровня гемоглобина крови, уменьшается содержание в гемоглобине железа и возникающая вследствие хронического кровотечения анемия носит название железодефицитной. Это связано с тем, что для синтеза и роста новых эритроцитов не хватает железа, содержащегося в организме. Среди заболеваний, которым больше свойственно хроническое кишечное кровотечение, можно выделить полипы или раковые новообразования толстой кишки, ангиодисплазии сосудов толстой кишки, хронический колит.

При умеренном или серьезном остром желудочно-кишечном кровотечении потери крови восполняются за счет межтканевой жидкости поступающей в сосудистое русло. Объем жидкости, поступающий из тканей в кровь, приводит к уменьшению концентрации эритроцитов. Непосредственно в первые несколько часов после развития кровотечения, анализ крови остается без изменений. Это связано с выбросом из различных органов (печени, селезенки) в ответ на кровопотерю депонированной крови. В последующем при замещении крови межтканевой жидкостью происходит ее разбавление, уровень эритроцитов и гемоглобина в крови уменьшается.

Лечение ректального кровотечения включает в себя несколько последовательных этапов 1) восполнение недостающего объема циркулирующей крови и анемии, 2) выявление причины и местоположения источника кровотечения, и 3) остановка активного кровотечения и профилактика развития повторных кровотечений.

Восполнение недостающего объема циркулирующей крови и анемии

Кровопотеря средней или тяжелой степени может сопровождаться потерей существенного количества крови и появлением таких признаков кровопотери как резкая слабость, понижение артериального давления, головокружение или обморок, и даже ощущение судорог и тремора. Пациентов с такими симптомами обычно госпитализируют в больницу для проведения активного лечения кишечного кровотечения. Самым первым этапом лечения является восполнение потерей крови внутривенным вливанием растворов и плазмозаменителей и/или переливанием крови. Это необходимо для стабилизации состояния пациента и возможности проведения диагностических исследований для определения источника кровотечения, а также определения дальнейшей тактики лечения.
Пациенты с серьезной железодефицитной анемией нуждаются в госпитализации в стационар, восполнении потери крови переливанием донорской крови и приемом пероральных (таблетированных форм) препаратов железа. Поскольку причиной железодефицитной анемии является хронический вариант желудочно-кишечного кровотечения, пациенты нуждаются в дообследовании и проведении таких диагностических тестов, как например колоноскопия.

Если степень анемии и кровопотери оказываются незначительной, пациенты с ректальным кровотечением из полипов толстой кишки, раковых новообразований, анальных трещин и геморроидальных узлов в госпитализации обычно не нуждаются. Таких пациентов проктологи обычно обследуют и лечат в амбулаторных условиях.

Выявление причины и местоположения источника кровотечения

Колоноскопия является наиболее распространенной процедурой, позволяющей проводить диагностику и лечение при возникновении ректального кровотечения. В большинстве случаев, колоноскопию выполняют после подготовки толстой кишки к исследованию с помощью слабительных препаратов и очистительных клизм, позволяющих очистить кишечник от каловых масс, крови и кровяных сгустков. Однако, в экстренных ситуациях, например при возникновении сильного не останавливающегося самостоятельно кишечного кровотечения, эндоскопист может выполнить исследование без предварительной подготовки кишки.

Рис.6 Колоноскопия толстой кишки (признаки эрозивного колита)

Колоноскопия является важнейшим методом эндоскопической диагностики, позволяющим определить причину и локализацию (местоположение) источника кишечного кровотечения. Особенно полезно ее использование для выявления кровотечения из дивертикула. Даже, несмотря, на то, что в большинстве случаев кровотечение из дивертикулов останавливается самостоятельно без необходимости в хирургическом лечении, пациенты с сильным кровотечением при дивертикулезе могут нуждаться в резекции кишки с этим дивертикулом, если не будет точно установлен конкретный кровоточащий дивертикул. Колоноскопия позволяет точно определить тот дивертикул, который является «виновником» кровотечения и планировать дальнейшую хирургическую тактику, либо удалить дивертикул у основания, либо выполнить краевую резекцию толстой кишки вместе с дивертикулом. В любом случае колоноскопия позволит избежать необоснованно расширенного и травматичного вмешательства – резекции толстой кишки.

Читайте также:  Удаление липомы с кровотечение

Однако у колоноскопии как метода исследования есть некоторые ограничения. Например, во время колоноскопии не всегда находят источник кровотечения или же активное поступление крови из вероятного источника. При виде заполненной кровью и сгустками крови толстой кишки при дивертикулезе и отсутствии другой возможной причины кишечного кровотечения, например колита или рака толстой кишки, проктологом делается вывод о дивертикуле как основной причине кишечного кровотечения. Но источником кровотечения может также быть ангиодисплазия сосудов слизистой кишки, выявить которую с помощью колоноскопа может только опытный эндоскопист. В ряде случаев ангиодисплазия может быть не замечена. В такой ситуации полезным оказывается использованием радионуклидной диагностики. При повторении кровотечения возможно дополнение диагностики немедленным исследованием с мечеными эритроцитами и, при необходимости, ангиографии артерий кишечника.

С помощью колоноскопии также сложно подтвердить или опровергнуть диагноз кишечного кровотечения из дивертикула Меккеля, потому что у колоноскопа бывает недостаточно длины для введения и оценки состояния стенок в тонкой кишке, но, тем не менее, она позволяет заподозрить этот диагноз. Таким образом, у молодого пациента с ректальным кровотечением при отсутствии очевидного источника кровотечения при проведении колоноскопии, можно сделать вывод, что причиной кишечного кровотечения стал дивертикул Меккеля и пациенту показано хирургическое лечение – резекция тонкой кишки с дивертикулом.

Остановка активного кровотечения и профилактика повторных кровотечений

Колоноскопия обычно используется не только с диагностической целью, но и позволяет одновременно производить различные эндоскопические лечебные процедуры. Например, с помощью колоноскопа можно остановить кровотечение путем удаления кровоточащего полипа, прижигания (электрокоагуляции) ангиодисплазий или постполипэктомических язв, прижигания активно кровоточащие сосуды из дивертикулов. Своевременно проведенное лечение и остановка кишечного кровотечения позволяют воздержаться от необходимости переливания донорской крови, само по себе являющейся достаточно агрессивной процедурой, сокращает сроки пребывания в больнице и исключает необходимость хирургического лечения кишечного кровотечения в остром периоде.

Если колоноскопия не позволяет обнаружить источник кровотечения или с ее помощью не удается остановить кровотечение, то может быть использована ангиография артерий кишечника. Во время ангиографии можно не только точно определить источник кровопотери, но провести лечебные мероприятия, например, ввести в артерию сосудосуживающие препараты, действующие в течение некоторого времени, которое как раз и необходимо для образования тромба в поврежденном кровоточащем сосуде кишечника и остановки кровотечения. Если же такой вариант лечения оказывается неэффективным, то возможно введение специальных мелких спиралей, вызывающих закупорку и выключение кровоточащего сосуда из общего кровотока. В этом случае сам процесс носит название лечебной эмболизации.

При неэффективности ранее описанных способов лечения кишечного кровотечения показано хирургическое лечение. Идеальным условием для хирургического лечения является точное определение источника кровотечения. В такой ситуации хирург удаляет только необходимое количество ткани, то есть только кровоточащий дивертикул или участок кишки с кровоточащей язвой. При отсутствии точных данных об источнике, хирургу приходится выполнять расширенное вмешательство, например удаление целой большой части толстой кишки, а это уже другие условия для выздоровления и реабилитации после столь травматичной операции. Ниже на рисунках представлены различные варианты резекции толстой кишки в зависимости от местоположения кровоточащей опухоли.

Рис. 7 Модификации операций при раке толстой кишки

Незначительные ректальные кровотечения при анальных трещинах и геморрое можно лечить в амбулаторных или домашних условиях, с помощью лекарственных средств и процедур местного (локального) действия, например теплых ванн, ректальных свечей или слабительных препаратов. Если эти методы лечения окажутся неэффективными, проктолог порекомендует другие варианты медикаментозного лечения или хирургическое лечение.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Может ли возникнуть кишечное кровотечение при дивертикулезе и дивертикулите?


Кровотечения из дивертикулов составляют около трети всех случаев кровотечений из нижних отделов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Большая их часть разрешается самостоятельно, однако примерно 20% случаев нуждаются в экстренной медицинской помощи.

Дивертикулез и дивертикулит развиваются в результате выпячивания слизистого и подслизистого слоев кишечника через слабые места мышечной стенки, одним их которых является место, через которое проникают сосуды питающие кишечник. В результате образования дивертикула в данных областях, либо в других, с близким расположением кровеносных сосудов, они становятся крайне чувствительными к воздействию различных повреждающих факторов. Несмотря на то, что дивертикулы чаще встречаются в левой части толстого кишечника, они чаще кровоточат, если расположены в правой, более тонкостенной части толстой кишки.

Факторами риска для развития кровотечения из дивертикула являются:

  • пожилой возраст;
  • гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови, что встречается при подагре);
  • артериальная гипертензия;
  • нарушения свертываемости крови;
  • нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, ибупрофен, диклофенак и прочие обезболивающие);
  • эпизоды кишечных кровотечений в прошлом.

Признаки кровотечения из дивертикула не специфичны, и схожи с другими кровотечениями в ЖКТ.

Основными симптомами являются:

  • Внезапное начало, обычно безболезненное, иногда с легкими спастическими болями в животе.
  • Позывы к дефекации. Они обусловлены раздражающим действием крови в просвете кишечника.
  • Ярко красный или темно-бордовый окрас стула, часто с примесью желатинообразных сгустков крови.
  • Мелена. Меленой называется черный дегтеобразный стул, который появляется, если источник кровотечения находится в верхних отделах ЖКТ (при дивертикулезе пищевода).
  • Пульс при тяжелом, непрекращающемся кровотечении обычно учащен, превышает 100 ударов в минуту.
  • Артериальное давление снижается ниже нормального, для систолического (верхнего) это менее 90 мм ртутного столба, для диастолического (нижнего) — менее 60 мм ртутного столба.
  • Общая слабость, головокружения.
  • Возможна потеря сознания.
  • Кожные покровы становятся бледными, холодными и сухими.
  • Уменьшение количества выделяемой мочи.

Так как кровотечения из дивертикулов прекращаются самостоятельно в 70 — 80% случаев, то для них более характерны первые 3 описанных симптома, остальные являются признаками серьезной кровопотери, состояния, которое требует немедленного медицинского вмешательства. Повторные кровотечения наблюдаются у 25 — 30% пациентов.

Для постановки диагноза кишечного кровотечения возникшего на фоне дивертикулеза могут понадобиться дополнительные исследования, которые кроме непосредственной причины помогут выявить тяжесть кровопотери, сопутствующие патологии и наметить наиболее рациональную тактику лечения.

  • Общий анализ крови.Анализ крови необходим для выявления тяжести состояния, степени анемии.
  • Биохимический анализ крови. Позволит выявить некоторые факторы риска, сопутствующие патологии и осложнения.
  • Анализ кала.Анализ кала бывает необходим для выявления примесей крови, незаметных при обычном осмотре.
  • Колоноскопия.Колоноскопия — это эндоскопическое исследование толстого кишечника, которое позволяет увидеть источник кровотечения и провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами.
  • Артериография (ангиография). Это рентгенологическое исследование, не требующее подготовки кишечника, при котором в кровеносное русло вводится рентгеноконтрастное вещество, позволяющее увидеть кровоточащий сосуд на обычном рентгеновском снимке.
  • Хирургическая диагностика. В редких случаях, когда нет возможности применить другие методы исследования, либо когда кровотечение не прекращается и представляет серьезную опасность, лучшим методом является хирургическое вмешательство с исследованием кишечника и устранением причины кровотечения.

источник

Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) характеризуется скрытым, зачатую коварным течением данного заболевания, когда на фоне полного благополучия человек вдруг оказывается на больничной койке в палатах интенсивной терапии и, нередко, в операционной. Причина такого положения — дивертикулярная болезнь с осложненным течением.

В настоящее время остается темой многочисленных дискуссий, семинаров, конференций, в связи с тем, что проблема окончательно не решена.

Многих проблем можно избежать если человек понимает, что такое дивертикулярная болезнь, относится ли он к группе риска по дивертикулезу, как предотвратить развитие болезни и ее осложнений.

В данном разделе мы постараемся наиболее подробно разобрать, что входит в понятие дивертикулярная болезнь, какие наиболее приемлемые методы диагностики и лечения болезни, методы профилактики осложнений.

Применимо к России и бывшему СССР можно отметить стремительный рост заболеваемости дивертикулярной болезнью. В 1970 году частота случаев заболевания не превышало 2-3 на 100 тысяч населения. В 1979 году это число увеличилось почти в 6 раз. По данным, опубликованным ГНЦК в 2002 году число выявленного дивертикулеза при рентгенологическом исследовании составляло 14,2% из всех колопроктологических больных, а уже в 2012 данный показатель вырос в 2 раза и составлял 28,8%.

Наглядно прослеживается рост данного заболевания наряду с процессом индустриализации и урбанизации в связи с изменением быта, образа жизни и питания людей. Снижение количества потребляемых пищевых волокон, большое количество углеводной пищи с употреблением красного мяса привело к значительному скачку случаев дивертикулеза.

В противоположность этому в развивающихся сельскохозяйственный странах дивертикулярная болезнь характеризуется единичными случаями, что определяется характером пищевого рациона, включающего значительное количество растительной пищи.

Старение общества – еще одна из причин роста заболеваемости дивертикулярной болезнью. Отмечено, что в возрасте до 40 лет риск развития дивертикулеза варьирует в пределах 5-10%. Тогда как в возрасте 60 лет процент выявленных случаев болезни составляет уже 30 %, а к 80 годам превышает отметку в 66 %.

Таким образом, дивертикулярная болезнь была, есть и остается серьезной проблемой ставящей сложные задачи перед врачами и пациентами.

Для понимания термина дивертикулярная болезнь необходимо краткое описание анатомии толстой кишки.

Ободочная кишка состоит из следующих отделов: слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка. Наиболее широкий просвет имеет слепая кишки, наименьший- сигмовидная. Место перехода сигмовидной кишки в прямую обозначается как ректосигмоидное соединение. Важно отметить, что этот отдел кишки имеет самый узкий диаметр.

Стенка ободочной кишки состоит из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого. Функция слизистой оболочки толстой кишки – всасывание воды, формирование каловых масс, подготовка их к эвакуации, путем выделения большого количества слизи и синтез витаминов группы В и К. Под эпителием слизистой ободочной кишки находится подслизистая основа, представленная рыхлой волокнистой соединительной тканью в которой располагаются кровеносные и лимфатические сосуды и подслизистое нервное сплетение.

Мышечная оболочка несет в себе каркасную функцию и отвечает за поступательное продвижение каловых масс к прямую кишку. Мышечная оболочка состоит из сплошного внутреннего циркулярного слоя, разделенного на три ленты наружного продольного слоя.

Серозная оболочка состоит из соединительно-тканной основы покрытой мезотелием, в которую со стороны мышечной оболочки проникают выросты жировой ткани, так называемые жировые подвески

Дивертикулы – это мешочкообразные выпячивания стенки кишки, формирующиеся в «слабых» местах кишечной стенки. Существуют истинные дивертикулы, имеющие в строении все слои кишечной стенки и ложные – в которых отсутствует мышечный слой.

В дивертикуле различают устье, шейку тело и дно дивертикула. Кровоснабжение дивертикула осуществляется из сосудов подслизистого слоя от которого отходят тонкие сосудистые ветви, прободающие стенку кишки и направляющиеся ко дну дивертикула.

При образовании дивертикула в проекции жирового подвеска и брыжейки ободочной кишки он покрыт снаружи жировой тканью, при формировании дивертикула в свободном крае стенки кишки он снаружи покрыт лишь серозной оболочкой.

По количеству различают единичный дивертикул и множественные дивертикулы ободочной кишки.

По локализации дивертикулов различают правостороннее, левостороннее и тотальное поражение ободочной кишки.

Дивертикулез правосторонней локализации, как правило, имеет врожденный характер с преобладанием истинных дивертикулов.

При левосторонней локализации дивертикулез в большинстве случаев приобретенный и в строении дивертикулов отсутствует мышечный слой.

Причины развития дивертикулярной болезни остается до настоящего времени темой многочисленных дискуссий. Существует несколько теорий возникновения дивертикулов.

К наиболее вероятным и чаще всего обсуждаемым причинам относят: повышение внутрипросветного давление в кишке, нарастающая слабость кишечной стенки, нарушение моторики толстой кишки и врожденная предрасположенность.

В настоящее время наиболее признанным фактором в возникновении дивертикулеза является пищевой. Снижение в рационе растительных волокон в должном количестве уменьшает объем каловых масс, что в свою очередь приводит к нарушению к их эвакуации с повышением внутрипросветного давления в кишке. Доказательной основой являются наблюдения за вегетарианцами и жителями аграрных стран, потребляющих клетчатку в значительном количестве, у которых иск возникновения дивертикулов на 42 % ниже, чем в группе людей, не потребляющих растительные волокна в достаточном количестве.

Факт появления дивертикулов в пожилом возрасте подтверждает теорию слабости кишечной стенки, являющейся следствием процессов старения организма, когда в стенке кишки развиваются дегенеративные изменения мышечной ткани, колагеновых волокон.

Нарушению моторики кишки приводит к запорам и повышению давления в просвете кишки при необходимости эвакуации каловых масс. Потеря эластичности стенки кишки приводит, при ее растяжении, к микроразрывам циркулярных мышц, через которые начинает формироваться дивертикулы.

Нельзя не указать сосудистый компонент в формирование дивертикула. Нарушение кровоснабжения приводит к структурным изменениям в стенке кишки, при этом в месте прохождения сосудом мышечного слоя к кишки формируется расширение, которое с течением времени трансформируется в устье дивертикула.

Различные врожденные системные заболевания соединительной ткани, коллагенозы являются провоцирующим фактором развития дивертикуярной болезни.

Одним из наиболее доступных методов диагностики является ирригоскопия, позволяющая достоверно выявить локализация, размеры и количество дивертикулов.

! Данный метод не рекомендован для использования при осложненном течении в виду высокого риска перфорации воспаленного дивертикула.

Методом позволяющим визуализировать дивертикулы и выявить осложнения является колоноскопия. При данной процедуре с достаточной достоверностью можно диагностировать воспалительные изменения в области устья дивертикула и выявить кровотечение из дивертикула.

! Этот метод не может быть рекомендован как обязательная процедура при наличии у пациента клинической картины острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Наиболее безопасным методом диагностики дивертикулярной болезни, как в период скрытого течения, так и при диагностике осложнения является компьютерная томография, позволяющая не только подтвердить наличие у пациента дивертикулов, но и определить характер осложнений. К ним относятся острый дивертикулит с перфорацией, абсцессом, перитонитом.

Читайте также:  Травы при кровотечениях и воспалении по женских

! несмотря на безопасность, данный метод используется ограниченно в виду высокой стоимости исследования и малодоступности, по причине отсутствия в ряде больниц аппарата МСКТ.

Эффективный и доступный метод диагностики осложнений дивертикулярной болезни, позволяет выявить воспалительные изменения в стенке толстой кишки, признаки абсцесса и перитонита.

Из инвазивных методов диагностики осложнений дивертикулярной болезни следует отметить лапароскопию, которая может рассматриваться не только как диагностическая процедура, но и носить лечебный характер. При данном методе возможно выполнение, санационных мероприятия при местных перитонитах, дренирование брюшной полости.

Дивертикулярная болезнь – заболевание прогрессирующее. Обратного развития дивертикулы не претерпевают. Риск развития дивертикулита при 5 летнем существовании дивертикула составляет примерно 10 %. При длительности заболевания более 10 лет, риск возрастает до 25%.

При дивертикулярной болезни развиваются воспалительные изменения в стенке дивертикула. Отсутствие мышечного слоя приводит к тому, что в них застаивается кишечное содержимое без возможности эвакуации. Это ведет к формированию фекалита (калового камня) в просвете дивертикула с последующим воспалением в стенке дивертикула.

Воспалительные изменения могут ограничиться стенкой дивертикула с ее отеком и инфильтрацией. При агрессивной микробной флоре воспаление принимает злокачественное течение и может приводить к прободению стенки дивертикула, которая в свою очередь может отграничиться прилежащей жировой тканью подвеска кишки или брыжейки с формированием абсцесса.

Нарушение целостности стенки дивертикула может приводить к серьезным осложнениям в виде перитонита при локализации дивертикула на свободном крае кишки.

При купировании острого воспаления восстановления стенки дивертикула не происходит. Поврежденная слизистая замещается грануляционной тканью, с вхождением в плотное соприкосновение с окружающими дивертикул тканями, создавая благоприятные условия для хронического воспалительного процесса и последующим рецидивам острого дивертикулита.

Повреждение воспаленной слизистой дивертикула фекалитом при его выхождении из устья или развитие пролежня может приводить к кровотечениями.

При распространении воспалительный изменений на близлежащие органы брюшной полости и/или переднюю брюшную стенку возможно образование свищей. Через такие соустья кишечное содержимое может распространятся в просвет мочевого пузыря, полость матки и даже на переднюю брюшную стенку.

Для характеристики осложненного течения дивертикулярной болезни широко используется классификация Hinchey E.J. предложенная в 1978 году.

! Установить характер осложнения и назначить соответствующее лечение может только ВРАЧ. Не занимайтесь самолечением, это может привести к тяжелым последствиям!

Периколический абсцесс или инфильтрат: острое состояние, причина которого воспаление дивертикула с возможным образованием ограниченного гнойника (абсцесса) в брыжейке ободочной кишки или в его жировом подвеске. Лечение данного осложнения консервативное, заключается в назначении строгой диеты и антибактериальных препаратов

Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс. Данное состояние характеризуется формирование гнойника в ограниченном пространстве в брюшной полости или за брюшинном пространстве за пределами кишечной стенки. Лечение заключается в госпитализации в хирургический или колопроктологический стационар, назначение постельного режима, строгой диеты, антибактериальной терапии и дезинтоксикационного лечения. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение. Как правило, достаточным объемом хирургического вмешательства являются пункции гнойника с целью его эвакуации. Однако, при неэффективности показана экстренная операция с целью удаления очага гнойной инфекции. При данной стадии развития болезни возможно выполнение одномоментного резекционного вмешательства с восстановлением непрерывности кишечника.

Генерализованный гнойный перитонит. Грозное осложнение, развивающееся при прорыве гнойника в свободную брюшную полость. Лечение только хирургическое. При данном осложнении выполняется резекция пораженного участка ободочной кишки с формированием стомы, санация и дренирование брюшной полости. В последующем выполняется реконструктивное вмешательство, направленное на восстановление естественного пассажа по кишечнику .

Генерализованный каловый перитонит. Наиболее тяжелое осложнение, развивающееся в запущенных случаях, при позднем обращении пациентов за медицинской помощью, у ослабленных больных, людей старческого возраста. Объем хирургической операции сходен с лечением при Хинчи III, однако послеоперационный период требует проведения длительной интенсивной терапии в условиях отделения реанимации.

Если Вас уже прооперировали по экстренным показаниям и вывели стому — не отчаивайтесь. В настоящее время разработаны и внедрены методики выполнения реконструктивных вмешательств, направленных на устранение стомы и восстановления естественного пассажа по кишечнику с хорошими функциональными результатами. Как правило, данные операции рекомендованы для выполнения в специализированных колопроктологических стационарах.

Как правило, после однократного приступа дивертикулита выполнение хирургического лечения не показано, но может быть рекомендовано лицам моложе 45 лет. Решение о выполнении операции принимается индивидуально.

После успешного консервативного лечения двух и более эпизодов дивертикулита рекомендуется выполнение плановой операции. Ограничением показаний к выполнению плановой операции служит высокий анестезиологический и хирургический риски, установленные при осмотре пациента.

Плановое хирургическое лечение в обязательном порядке рекомендуется после консервативного лечения осложненного дивертикулита.

Плановое хирургическое лечение показано при наличии свищей.

Как правило, лечение носит рекомендательный характер и направлено на нормализацию процесса дефекации назначением диеты с высоким содержанием пищевых волокон, рационализации питьевого режима, профилактики запоров. Активный образ жизни, занятия физической культурой, посещение бассейна позволяет улучшить перистальтику кишечника.

источник

Понятие «дивертикулез» отображает наличие дивертикулов (от лат. diverticulum – дорога в сторону), клинические проявления болезни при этом могут отсутствовать. К появлению дивертикулов приводят разные факторы, в основе которых лежит слабость соединительной ткани. В случае образования множественных дивертикулов говорят о диверткулезе. Дивертикулярная болезнь – более широкое определение, применяемое по отношению к дивертикулезу и его осложнениям.

Дивертикулез – одна из самых распространенных патологий желудочно-кишечного тракта в Европе, и в целом характерная для развитых стран. У сельских жителей Африки и вегетарианцев она появляется реже, поэтому ее патогенез принято связывать с недостатком растительной клетчатки в рационе. Вероятность развития дивертикулеза возрастает с возрастом.

В большинстве случаев дивертикулез протекает бессимптомно.

Основная часть группы риска – люди старше сорока лет: в шестьдесят лет дивертикулезом страдает каждый третий, а начиная с семидесяти пяти – каждый второй человек. Частота возникновения этого заболевания у женщин и у мужчин одинакова.

Также образованию дивертикулов способствуют:

  • наследственная предрасположенность;
  • пожилой возраст;
  • частые запоры;
  • нерациональное питание, дефицит клетчатки, избыток мясных и мучных продуктов в рационе;
  • нарушение микроциркуляции крови в кишечных венах.

Различают три основные клинические формы дивертикулеза:

  • бессимптомная;
  • дивертикулез с клиническими проявлениями;
  • осложненная.

Т.к. дивертикулы кишечника могут быть врожденными либо приобретенными, дивертикулез делят на наследственную и приобретенную формы. При наследственной слабости соединительной ткани говорят о врожденной его природе. В таких случаях дивертикулы появляются в молодом возрасте (5% случаев) и поражают преимущественно правый отдел толстого кишечника.

В основе приобретенной формы заболевания лежит повышение давления в кишечнике (в результате метеоризма, запоров, нарушений перистальтики), которое приводит к появлению участков (карманов) с высоким давлением, способствующим проталкиванию через мышечный и подслизистый слой слизистой оболочки стенки кишки. В результате питания с недостатком растительной пищи и волокон клетчатки и преобладанием мучных и мясных продуктов, начинаются частые запоры, моторная функция толстого кишечника нарушается.

В большинстве случаев дивертикулез протекает бессимптомно. Пациенты не предъявляют никаких жалоб, а проявления заболевания обычно случайно выявляются в ходе исследования кишечника на диспансерном осмотре или при обследовании по поводу другого заболевания.

Включение в ежедневный рацион продуктов с высоким содержанием растительной клетчатки, употребление достаточного количества воды и регулярные физические нагрузки помогают предотвратить развитие дивертикулеза.

В дальнейшем, при развитии неосложненной формы, появляются расстройства стула. Такие нарушения сопровождаются кишечными коликами, чувством распирания в животе, метеоризмом и т.п. На этой фазе симптомы дивертикулеза кишечника сложно отличить от симптомов синдрома раздраженной кишки.

Неосложненная форма заболевания имеет следующие проявления:

  • периодически возникающие резкие или ноющие спастические абдоминальные боли без признаков воспаления;
  • повышенное газообразование;
  • чувство незавершенности дефекации после опорожнения кишечника;
  • боль усиливается после приема пищи и проходит после опорожнения кишечника или отхождения газов.

На острой фазе (осложненный дивертикулез) появляются боли в подвздошной ямке слева, нарастают признаки острого воспаления.

При нарастании воспалительных процессов возникают:

  • чередование диареи и запоров, неустойчивый стул;
  • ухудшение аппетита;
  • тошнота, рвота;
  • резкие, интенсивные боли в левом нижнем квадранте брюшной полости;
  • повышение температуры тела;
  • наличие слизи в каловых массах;
  • тахикардия;
  • местные перитонеальные явления;
  • увеличение лейкоцитов в крови.

В дальнейшем, при возникновении местного воспалительного процесса, может произойти перфорация стенки кишечника, при этом заболевание из локального становится разлитым.

Диагностика дивертикулеза базируется на данных первичного осмотра, анамнеза и результатах проведения диагностических процедур, которые выявляют дивертикулы и наличие функциональных изменений в тканях:

  • общие анализы крови, мочи;
  • копрограмма;
  • колоноскопия (гибкая ректороманоскопия);
  • ирригоскопия (рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом);
  • УЗИ;
  • компьютерная томография;
  • сцинтиграфия (сканирование с эритроцитами, мечеными технецием).

При перфорации (прободении) дивертикула могут развиться опасные гнойные осложнения: флегмона, перитонит, абсцессы.

В ходе ирригоскопии наблюдают за продвижением бария на рентген-мониторе, визуализируя грыжеподобные выпячивания любой структуры, выступающие за пределы наружного контура кишки. Ирригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять не ранее, чем через месяц-полтора после купирования острого дивертикулита.

Колоноскопию назначают в случаях, когда на участках с дивертикулезом невозможно достоверно исключить присутствие карционом и мелких полипов. Этот метод выбирают также в тех случаях, когда пациент поступает с ректальным кровотечением. Однако колоноскопию сложно проводить при наличии спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, в этом случае затруднено движение инструмента при прохождении пораженного дивертикулезом сегмента кишки.

В осложненных случаях при проведении КТ и сонографии выявляются утолщение кишечной стенки и крупные абсцессы.

В бессимптомной форме медикаментозное лечение дивертикулеза кишечника не назначается. Терапия заключается в соблюдении специальной диеты и поддержании водного баланса, что способствует устранению запора и нормализации функции кишечника.

Диета при дивертикулезе кишечника – основная часть терапии. Ежедневный рацион должен быть составлен с соблюдением нескольких правил:

  • в рацион должны быть введены продукты, богатые клетчаткой, овощи и фрукты (исключение составляют злаковые, морская, цветная капуста);
  • увеличить содержание в рационе натуральных кисломолочных продуктов;
  • отказаться от жареных, копченых блюд, полуфабрикатов, мучных изделий;
  • ограничить употребление мясных блюд и продуктов, содержащих животные жиры;
  • отказаться от бобовых и грибов;
  • в качестве послабляющего средства использовать чернослив, курагу или травяные чаи.

В большинстве случаев дивертикулез кишечника имеет благоприятный прогноз, вероятность успеха консервативной терапии возрастает в случае обращения при первом эпизоде заболевания и составляет 70%.

В отдельных случаях с целью нормализации пищеварения показан прием препаратов, снижающих газообразование, ферментов, прокинетиков и пробиотиков. Следует ограничить применение слабительных средств, т.к. они способствуют повышению давления в кишечнике.

В случаях, когда воспалительный процесс в кишечнике все же возник, но серьезные осложнения не развились, практикуется лечение в домашних условиях, с соблюдением постельного режима. Кроме строгого соблюдения диеты и поддержания водного баланса, назначаются препараты, стимулирующие перистальтику, ферментные препараты, антибиотики, спазмолитики (Мебеверин), анальгетики, слабительные и лекарственные препараты, увеличивающие объем стула, например, шелуха исфагулы (ispaghula husk).

При осложненном дивертикулезе пациенту показана госпитализация, проводятся дополнительные диагностические исследования, назначается терапия, включающая антибиотики (цефалоспорины, Амоксициллин с клавулановой кислотой, Метронидазол, Гентамицин), внутривенное введение растворов солей и глюкозы для дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений.

В случае развития дивертикулита, наличия острых приступов дивертикулеза консервативное лечение не применяют: слишком велик риск перфорации кишки и развития перитонита. В ходе хирургической операции удаляется участок кишки, пораженный дивертикулами (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки с наложением первичного анастомоза). Объем проводимого хирургического вмешательства и его техника зависят от индивидуальных особенностей протекания заболевания. Для снижения внутрикишечного давления такие операции часто сочетают с миотомией ободочной кишки.

В шестьдесят лет дивертикулезом страдает каждый третий, а начиная с семидесяти пяти – каждый второй человек.

Показания к хирургическому лечению дивертикулеза:

  • наличие двух острых приступов (для пациентов старше сорока лет – одного) при безуспешности консервативного лечения;
  • массивное кровотечение в брюшной полости;
  • развитие непроходимости кишечника;
  • флегмона или перитонит забрюшинной области;
  • разрыв абсцесса, внутренние или наружные кишечные свищи.

Неосложненная форма дивертикулеза может протекать годами, не давая о себе знать, однако через некоторое время (у 10-20 % больных) развивается воспаление. При нарастании воспалительных процессов возможно развитие серьезных заболеваний:

  • перфорация;
  • параколические абсцессы;
  • непроходимость кишечника;
  • кишечное кровотечение;
  • скапливание воспалительного инфильтрата;
  • внутренние и наружные свищи.

При перфорации (прободении) дивертикула могут развиться опасные гнойные осложнения: флегмона, перитонит, абсцессы.

При прорыве находящегося в замкнутой полости дивертикула абсцесса развивается перитонит, внутренний или наружный свищ. При перфорации дивертикула в мочевой пузырь формируется коловезикальный свищ. Свищи могут открываться и в другие органы, при этом могут формироваться кишечно-кожные фистулы. У больных с коловезикальными свищами иногда отмечается пневматурия и инфекции мочевыводящих путей при отсутствии жалоб на нарушения в работе желудочно-кишечного тракта.

Иногда возникают кровотечения из сосудов, пронизывающих шейку дивертикула. Такие кровотечения нередко бывают профузными и проявляются общими симптомами кровопотери и примесью крови в кале. Обычно профузное кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного в правом отделе толстой кишки.

Каловый разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию гнойных и каловых масс в брюшную полость. Состояние пациента при этом характеризуется как крайне тяжелое, с острыми проявлениями перитонита, септическим шоком.

В случае развития дивертикулита, наличия острых приступов дивертикулеза консервативное лечение не применяют.

На участке, где длительно существует дивертикулит, часто происходит спаечный процесс, следствием которого может стать непроходимость кишечника. Гладкомышечная гипертрофия, рубцы от прошлых приступов дивертикулита, воспалительные изменения могут стать причиной для острой обструкции толстой кишки и полного закрытия ее просвета.

В большинстве случаев дивертикулез кишечника имеет благоприятный прогноз, вероятность успеха консервативной терапии возрастает в случае обращения при первом эпизоде заболевания и составляет 70%, однако в некоторых ситуациях дивертикулез приводит к развитию тяжелых осложнений и угрожающих жизни состояний.

Включение в ежедневный рацион продуктов с высоким содержанием растительной клетчатки, употребление достаточного количества воды и регулярные физические нагрузки помогают предотвратить развитие дивертикулеза.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: Ростовский государственный медицинский университет, специальность «Лечебное дело».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

источник