Меню Рубрики

Эндоскопическая остановка кровотечения что это

С. Н. Куприянов, Г. Н. Быканова, Е. В. Стрельников, А. Н. Малыхин, В. Ю. Малышева
Липецкая областная клиническая больница
Главный врач: заслуженный врач РФ Л. В. Агафонова
г. Липецк

Проблемы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) уже не одно десятилетие остаются актуальными. Высокий уровень летальности составляет 10%, что во многом определяется увеличением общего числа больных с ЖКК, преимущественно лиц пожилого и старческого возраста, отсутствием общепринятой концепции их лечения и объема оперативного вмешательства.

Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что одним из направлений в улучшении результатов лечения подобных больных являются совершенствование методов неоперативного (эндоскопического + медикаментозного) гемостаза и прогнозирования риска рецидива кровотечения.

Диагностика источника, характера и активности ЖКК по большой части решена за счет внедрения гибковолоконных эндоскопов и видеоинформационных систем с цифровым анализом изображения, не оставляющих «слепых зон» в ЖКТ. Выявление источника кровотечения зависит от внимательности и опыта эндоскописта.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяются различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В эндоскопическом отделении применяются следующие методы гемостаза: термические (электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (адреналин, алкоголь, склерозанты), механические (эндоклипирование, лигирование).

Комбинированные методы гемостаза довольно часто используются в клинической практике. Наиболее часто используется инъекционный метод+диатермокоагуляция (термический). Дополняя друг друга, они проявляют свои положительные стороны, одновременно нивелируя недостатки, присущие каждому методу. В целом это дает надежный гемостаз.

За период 2004-2009гг. по данным эзофагогастродуоденоскопии желудочно-кишечное кровотечение, потребовавшее эндоскопических гемостатических мероприятий, было выявлено у 284 пациентов. Из них женщин- 118 (41,5%), мужчин — 166 (58,5%). В 107 случаях кровотечение было продолжающимся, в 134 случаях состоявшимся.

По локализации источника кровотечения:

Язвы желудка и ДПК 174
Язва Дьелафуа 26
Варикозное расширение вен пищевода 20
Синдром Меллори –Вейса 26
Рак желудка 5
Химический ожог слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ 4
Состояние после хирургических вмешательств
(после эндоскопической полипэктомии, ЭПСТ, из анастомозов)
29

При рецидивах кровотечения 4 больным эндоскопическая остановка кровотечения проводилось 5 раз, 2 больным — 4 раза, 6 больным — 3 раза, 14 больным -2 раза.

В 131 случаях производилось введение склерозантов.
В 68 случаях — АПК
В 69 случаях- электрокоагуляция
В 57 случаях — эндоклипирование
В 3 случаях — эндолигирование

За отчетный период эндоскописты ЛОКБ выезжали 144 раза на желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) в ЦРБ и больницы города. Однако диагноз ЖКК был выставлен в 30 случаях с последующей остановкой кровотечения эндоскопическими методами, что составило 20,8%.

Выводы:
Накопленный опыт позволил определить условия, необходимые для успешного выполнения эндоскопического гемостаза:

  • Круглосуточное дежурство высококвалифицированных специалистов, подготовленных по данному профилю и работающих в составе единой бригады хирургов, реаниматологов и гастроэнтерологов.
  • Использование полноценного специализированного комплекта аппаратуры и инструментов.
  • Адекватное анестезиологическое и медикаментозное обеспечение на всех этапах лечения.
  • Выбор адекватного доступа к источнику кровотечения и определение наиболее эффективного метода гемостаза и настойчивая его реализация.

источник

При кровотечении из мочевыводящих путей, независимо от его происхождения, как правило требуется срочная госпитализация и зачастую, хирургическое вмешательство. Основной целью в таких случаях, является выявление источника кровотечения, иногда — его остановка, отмывание сгустков и предотвращение нарушение оттока мочи из почки или мочевого пузыря. В урологическом центре GMS Hospital есть все необходимое оборудование для выполнения экстренной диагностики и хирургического лечения.

Эндоскопическая остановка кровотечений из мочевыводящих путей – это малоинвазивная процедура, направленная на устранение кровотечений из любого отдела мочевой системы, не прибегая к открытому хирургическому вмешательству.

Кровотечение из мочевыводящих путей может возникать на фоне опухоли, камня, острого воспаления или травмы. При появлении крови в моче, видимой невооруженным взглядом, необходима срочная госпитализация, поскольку макрогематурия, относится к ургентным состояниям, несущим угрозу здоровью человека. Если у вас внезапно возникли боли в пояснице и/или в животе, появилась кровь в моче и/или поднялась температура, не медлите – срочно обращайтесь за медицинской помощью.

Операция при гематурии (при появлении крови в моче) требуется не всегда. Показания к операции определяются в зависимости от источника кровотечения и степени его выраженности. Кровотечение в мочевые пути редко могут становиться угрожающими для жизни. Как правило, опасность представляют кровотечения при травме или при опухолевых процессах. Экстренного вмешательства также требуют кровотечения, при которых сгустки нарушают отток мочи из почки или из мочевого пузыря.

Современные эндоскопические технологии позволяют не только провести детальную диагностику и быстро обнаружить источник геморрагии, но и сразу надежно его устранить, коагулируя поврежденный сосуд или проведя эндоваскулярную его эмболизацию.

При подозрении на наличие внутреннего кровотечения, проводится ряд исследований, направленных на подтверждение диагноза и уточнение причин кровопотери:

  • осмотр уролога;
  • анализы крови – общий, биохимический, группа крови и резус-фактор, определение показателей свертываемости, комплекс серологичесих реакций;
  • анализы мочи – общий, иногда – посев;
  • УЗИ почек, мочевого пузыря.
  • КТ или МРТ почек, мочевого пузыря (органов забрюшинного пространства и брюшной полости).

Любое кровотечение из мочевыводящих путей рассматривается как показание к экстренному эндоскопическому исследованию. Эндоскопия дает возможность не только обнаружить источник геморрагии, но и сразу провести требующиеся лечебные манипуляции.

Эндоскопическая остановка кровотечений из мочевыводящих путей – это малоинвазивная процедура, обеспечивающая высокий терапевтический результат. Манипуляция осуществляется под общей, спинальной или местной анестезией. Хирург вводит эндоскоп по уретре в мочевой пузырь и осматривает последний. Если необходимо осмотреть мочеточник и чашечно-лоханочную систему почки, то используется другой, более тонкий и гибкий эндоскоп, который для безопасности проводится по струне-проводнику.

Эндоскопической гемостаз чаще всего осуществляться термическими методами: электрокоагуляцией или лазерной коагуляцией.

После эндоскопической остановки кровотечения с использованием эндоскопа и ирригационной жидкости производится отмывание сгустков. Операция обычно заканчивается установкой мочеточникового стента или уретрального катетера.

При интенсивном кровотечении из ткани почки или из стенки мочевого пузыря могут использоваться эндоваскулярные методы остановки кровотечения. При этом, эндоваскулярный хирург осуществляет доступ в магистральную артерию либо через артерию на запястье, либо через артерию на бедре. Под рентгеновским контролем к пораженному сосуду подводится катетер-проводник, с использованием которого производится закупорка (эмболизация) и, таким образом, остановка кровотечения.

Метод гемостаза зависит от клинических результатов, интенсивности кровотечения, обширности поражения и других факторов. Эндоскопическая остановка кровотечений из мочевыводящих путей является сегодня ведущим методом лечения подобных состояний, позволяющим в большинстве случаев, оставить в резерве открытые хирургические вмешательства.

источник

Методы физического воздействия.

— орошение хлорэтилом или С02,

Методы химического воздействия:

— 0,5% раствор азотнокислого серебра,

Методы механического воздействия.

— тампонада или инфильтрация,

Методы физического воздействия.

Отмывание просвета желудка ледяной водой относится к мероприятиям подготовительного характера и нередко используется перед проведением диагностической гастродуоденоскопии либо других методов эндоскопического гемостаза у пациентов с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако, кроме очистки слизистой и улучшения визуализации источника кровотечения, одномоментное охлаждение большого участка слизистой способствует спазму сосудов, замедлению кровотока и тромбообразованию, что может привести даже к остановке кровотечения малой интенсивности. Для повышения эффективности этой простой методики в НПП «Уникон» города Челябинска совместно с врачами – эндоскопистами был разработан и внедрён в практику низкотемпературный отмыватель. Вода из сосуда с помощью насоса через специальный переходник подаётся в инструментальный канал эндоскопа во время исследования под большим напором.

Орошение хлорэтилом и С02 показано при слабых кровотечениях. Работать необходимо с открытым герметизирующим клапаном биопсионного канала, т.к. при подаче в желудок хлорэтил быстро превращается в газ, путём испарения, моментально охлаждая прилежащий участок слизистой и вызывая холодовую коагуляцию белков с эффектом тромбообразования. На вскрытый «сосок» ампулы надевается ниппельный переходник, герметично соединяющий его с катетером с зауженным концом, тубус гастроскопа подводится к источнику кровотечения, и при наклоне ампулы струя прицельно направляется на последний. Одномоментно можно использовать не более одной ампулы препарата.

Электрокоагуляция. Может осуществляться в виде моноактивной и биактивной диатермокоагуляции.

При моноактивной активный электрод располагается на дистальном конце диатермозонда, вводимого через биопсионный канал, пассивный электрод — металлическая пластина, которая фиксируется к бедру больного.

При биактивной электрокоагуляции — оба электрода /активный и пассивный/ расположены на дистальном отделе криозонда.

При моноактивной коагуляции размеры коагуляционного некроза по площади и глубине больше, чем при биактивной коагуляции. Это объясняется тем, что в первом случае силовые линии тока распространяются в глубину, от активного электрода к пассивному, а во втором — идут по поверхности ткани от одного электрода к другому.

При моноактивной электрокоагуляции продолжительность разряда не должна превышать 1-2сек, ЗАПОМНИ. Отводится электрокоагуляционный зонд только в момент подачи разряда.

Нельзя. Коагулировать сосуды, расположенные в дне язвенного дефекта /опасность перфорации/.

Коагулировать можно только под контролем зрения и нельзя. если вокруг лужица крови.

ЗАПОМНИ. Сгустки и тромбы во время эндоскопии снимать нельзя.

В этом случае коагуляционный зонд погрузить на 1,5см. в глубь сгустка и дать разряд. Удалять электрод в момент подачи разряда. Этот метод успешно применяется для остановки кровотечений у больных:

— с синдромом Маллори-Вейсса,

— и из распадающихся опухолей желудка.

Одним из вариантов биполярного зонда является мультиполярный зонд, на конце которого имеются три пары биполярных электродов. По сравнению с монополярным электродом у би — и мультиполярных зондов энергия необходимая для коагуляции тканей лимитирована, более высокая энергия вызывает перекрытие искры, что ведёт к расстройству конца зонда. Это ограничение энергии имеет как преимущества, так и недостатки. Преимущество – уменьшает угрозу перфораций, недостаток – снижает коагуляционные способности.

Монополярный зонд был впервые применён для остановки кровотечения в 1970 году, он вводился через ригидный цистоскоп при гастротомии, а в 1971 году был приспособлен к гибкому эндоскопу. Зонд для коагуляции слегка прижимается к видимому кровоточащему или некровоточащему сосуду и перемежающе недолго активируется до остановки кровотечения или достаточной коагуляции сосуда.

Коагуляция с одновременной инстилляцией воды впервые произведена в 1979 году. Электрогидротермозонд – это монополярный зонд для коагуляции, на конце которого имеются 5 отверстий для инстилляции дистиллированной воды. Орошение водой улучшает обзор, что способствует лучшему определению локализации источника кровотечения, а также препятствует прилипанию электрода.

Heater — Probe или «Устройство теплового зонда» было представлено в 1978 году и экспериментально апробировано на животных, состоит из самостоятельного источника энергии, управляемого компьютером и зонда диаметром 3,2 мм, конец которого нагревается и окружён тефлоновой оболочкой, чтобы зонд не прилипал к тканям. Дистальный конец можно под контролем нагревать максимально до 250 С. Возможно различное напряжение, которое подаётся импульсами через каждые 7 секунд. Через боковые отверстия на дистальном конце можно провести промывание водой. Для остановки кровотечения дистальный конец зонда с умеренным давлением накладывается на различные участки источника кровотечения, подаются импульсы низкого напряжения, которые по потребности увеличиваются, таким образом, тампонируется кровоточащий участок, а струёй воды обмывается ткань вокруг конца зонда. Коагуляция производится до тех пор, пока участок ткани у конца зонда почернеет, затем зонд прикладывается кругообразно у повреждения.

Фотокоагуляция лазером. Мощность лазера для остановки кровотечения д.6. 40-60 Вт. Продолжительность лазерного воздействия от 3-30 сек. Источник кровотечения после лазерного воздействия представляет собой поверхностную язву, плотно покрытую фиксированной пленкой коагулированной крови, с небольшим отеком слизистой оболочки вокруг.

Применяется при кровотечении:

Преимущества лазерной терапии в том, что коагуляция происходит без прямого контакта, но из-за усиленной абсорбции луча лазера в красном спектре гемоглобина луч аргонлазера недостаточно глубоко проникает в ткань. Для эндоскопического гемостаза сейчас широко применяется Nd: YAG – лазер. Лазерный зонд, состоящий из тонкокалиброванной кварцевой нити, окружённой тефлоновой оболочкой, обдувается газами (СО2) для стерилизации конца зонда. Особое внимание необходимо обратить на то, чтобы лазерный зонд не соприкасался с содержимым желудка или кишечника. Лазерный луч направляется на повреждение по возможности под прямым углом, подаётся энергия в 70-90 W (измеряемая на конце луча) короткими импульсами по 0,5 – 1 секунд на источник кровотечения до прекращения последнего или достаточной коагуляции сосуда. Вначале лазер применяют вокруг кровоточащего сосуда, чтобы путём коагуляции и образовавшегося отёка уменьшить артериальный приток, затем лазер направляют непосредственно на сосуд.

Дата добавления: 2019-02-12 ; просмотров: 147 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Лечебная эндоскопия при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта применяется давно. В 1956 г. для остановки кровотечения был успешно применён жёсткий эндоскоп. В 1968 г. Пальмер сообщил о визуализации очага кровотечения и термическом воздействии на него.

Более чем в 80% случаев кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта прекращается самостоятельно, и поэтому больные нуждаются только в обычной симптоматической терапии. Спонтанная остановка кровотечения происходит, как правило, в течение 12 часов. У большинства пациентов кровотечение останавливается ещё до поступления их в стационар. Рецидив кровотечения, после того как оно было остановлено консервативными способами, возникает, как правило, в течение первых 3 суток. В случаях продолжающегося кровотечения или его рецидива методами выбора являются эндоскопические способы остановки. Эффективность их достаточно высокая. Только менее 10% пациентов для остановки кровотечения нуждаются в неотложной операции.

Показания к проведению эндоскопической остановки кровотечения.

  1. Кровотечение невыраженной интенсивности.
  2. Сильное кровотечение у больных с безусловным операционным риском для стабилизации состояния.

Способы эндоскопической остановки желудочно-кишечных кровотечений

  1. Коагуляция белков крови с помощью прицельного подведения препаратов: 96-градусный спирт, танин, колларгол и др. с целью уплотнения геморрагического сгустка.
  2. Гипотермическое воздействие на кровоточащий сосуд: хлорэтил, сжиженный углекислый газ и др. Аппликации этих препаратов осуществляются через тефлоновые или полиэтиленовые катетеры. У катетера должен быть сужен просвет в зоне дистального конца, для этого катетер в области дисталь-ного конца натягивают над пламенем. При аппликации образуется большое количество паров, для их эвакуации через биопсийный канал катетер делают значительно меньше его размеров. После аппликации хлорэтилом для проведения электро- или фотокоагуляции производят двух- или трёхкратный обмен воздуха — предупреждение возгорания. Хлорэтил наносят при помощи шприца, однократно не более 20 мл. Гемостатический эффект непродолжительный и требует закрепления.
  3. Гидравлическая тампонада тканей в зоне кровотечения. Производится при помощи инъекционной иглы. Важное условие — введение жидкости в подслизистый слой, что ведёт к сдавлению сосудов этого слоя. Надёжность гемостаза повышается при добавлении в жидкость сосудосуживающих препаратов (эфедрин, мезатон, андроксон). Эфедрин мало желателен из-за короткого времени действия. Нецелесообразно применять новокаин, который обладает выраженным спазмолитическим действием. Для гидравлической тампонады используют физраствор от 20 до 70 мл. Начинают проводить инфильтрацию с дистальных отделов, переходя затем на проксимальные. Тампонаду производят из 3-4 вколов, при этом язвенный дефект уменьшается в размерах и останавливается кровотечение. Когда при язве луковицы двенадцатиперстной кишки в луковицу пройти не удаётся, тампонаду можно осуществить через подслизистый слой привратника, инфильтрируя из 4 вколов все стенки. Вкалывание иглы надо производить, отступя от края язвы на 0,5-0,6 см. Действие тампонады продолжается 2-2,5 часа.
  4. Механическое воздействие на очаг кровотечения путём нанесения плёнкообразующих аппликаций. Используются плёнкообразующие аэрозоли и медицинский клей: БФ, МК-6, МК-7, МК-8 и др. Могут быть использованы как средства укрепления коагулированных тканей после фото- и электрокоагуляции. Наносят через катетер при помощи шприца. Аэрозольные клеевые композиции могут быть применены для первичной остановки незначительно выраженных кровотечений или для фиксирования геморрагического сгустка и фибрина, покрывающих зону эрозирования слизистой. При нанесении аппликаций необходимо соблюдать ряд правил:
    1. пребывание плёнки на поверхности дефекта слизистой оболочки должно быть длительным. Это достигается соответствующей подготовкой дефекта: его очищают от крови, комочков пищи и слизи струёй воды и осушивают эфиром или спиртом;
    2. плёнкообразующие растворы лучше наносить «сверху вниз», т.е. в положении больного на «больной» стороне (например, при язве малой кривизны желудка — в положении на правом боку), что способствует хорошему заполнению дефекта и предотвращает попадание препарата на оптику эндоскопа. Препарат вводить в катетер надо под умеренным давлением, чтобы не разбрызгать его на большой площади;
    3. во время нанесения растворов желудок и двенадцатиперстная кишка не должны быть слишком раздуты воздухом, так как при спадании органов нарушается контакт плёнки с дном дефекта;
    4. сразу после аппликации в катетер вводят 1-2 мл ацетона для предупреждения закупорки его образовавшейся плёнкой. После извлечения эндоскопа конец катетера очищают ацетоном от клея и катетер удаляют из эндоскопа.

Таким способом предотвращают пломбирование биопсийного канала эндоскопа плёнкой полимера и выведение прибора из строя. Аппликации желательно производить ежедневно, так как плёнка полимеров может фрагментироваться в течение суток, после чего дефект обнажается.

  1. Клеевые инфильтрации тканей. С помощью гибкой иглы или безигольного инъектора в подслизистый слой вводят клей. Опасность этого метода связана с возможностью возникновения флегмон.
  2. Электротермокоагуляция. Используют моно- и биполярные электроды. Чтобы кровь не заливала источник кровотечения, необходимо прицельное промывание зоны кровотечения ледяной водой, а иногда приходится изменять положение больного. Экспозиция при монополярном электроде не должна превышать 2-3 сек, а при биполярном электроде 4-5 сек. При увеличении времени экспозиции резко увеличивается опасность перфорации, а также образуется избыточное количество дыма, который затрудняет эндоскопию и требует более частой аспирации. Необходимо всегда видеть очаг кровотечения, при отсутствии видимости коагуляция не допустима. Целесообразно коагуляцию начинать путём точечного обезвоживания тканей по периферии язвы из 4-7 зон, отступя от края язвы на 2-4 мм. После этого отмывают язвенный дефект от жидкой крови и производят направленную коагуляцию. Коагуляция сосудов в области дна язвы противопоказана.

При коагуляции монополярным электродом в течение 2 сек область некроза распространяется на слизистую оболочку, в течение 4 сек — до подслизистого слоя, в течении 6-7 сек — до мышечного слоя, в течение 10 сек — до серозной оболочки. При коагуляции биполярным электродом область некроза идёт вдоль слизистой, а не вглубь — коагуляция менее опасна.

  1. Лазерная фотокоагуляция. Даёт хороший гемостатический эффект. Дно дефекта покрывается плёнкой коагулированной крови, а зона коагуляционного некроза распространяется в подслизистый слой стенки желудка. В мышечном и серозном слоях наблюдаются воспалительный отёк и стаз в мелких сосудах. Кроме того, при использовании лазерного излучения вследствие испарения жидкости из тканей отмечаются сморщивание и уменьшение в размерах дефектов повреждений, что приводит к сдавлению и тромбированию сосудов. Применяются лазерные излучения с короткой длиной волны: неодимовый (длина волны 1,06 мкм), аргоновый (0,6 мкм) и медный (0,58 мкм).

Показанием к применению лазерного излучения является продолжающееся кровотечение при острых и хронических изъязвлениях, повреждениях слизистой оболочки, варикозном расширении вен, распадающихся опухолях. Обязательным условием успешного применения лазерного излучения является хорошая видимость источника кровотечения. Наличие крови и её сгустков резко снижает эффективность фотокоагуляции в связи с поглощением энергии кровью. При продолжающемся кровотечении необходимо освободить источник от крови и её сгустков. Направление лазерного луча при электрокоагуляции должно быть касательным, в то время как при резании — перпендикулярным. Продолжительность эффективного воздействия зависит от характера источника кровотечения, диаметра сосудов, мощности излучения и других факторов.

  1. Склерозирующая терапия. Применяется для склерозирования варикозно расширенных вен пищевода. Иногда вводят в ткань по периферии от язвенного дефекта в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки. Введение склерозирующего препарата (тетрадецилсульфат натрия, варикоцид, тромбовар, и др.) производят эндо- и периваскулярно. Наиболее выраженный эффект при сочетанном введении. Вводят при помощи иглы, начиная с дистальных отделов, а второй вкол производят проксимальнее. В течение одной манипуляции вводят до 5 мл. Повторное введение можно производить через 3-4 дня, когда спадёт отёк и исчезнет угроза флегмоны.
  2. Клипирование или лигирование сосудов и тканей в зоне кровотечения.
  3. Баллонная тампонада пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки зондами по типу Блейкмора.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

источник

В последние годы для остановки ЖКК используются следующие инструментальные методы:
1. Эндоскопические:
1) термические (диатермо- или фотокоагуляция)
2) инъекционные (склеротерапия)
3) механические (клипирование, лигирование артерий)
4) аппликационные (использование пломбирующих материалов)

2. Эндоваскулярные (эмболизация артерий)
3. Хирургическая операция с перевязкой сосудов

Применение диатермокоагуляции для остановки ЖКК основано на высушивании электрическим током тканей, что приводит к тромбозу кровоточащих сосудов, Нрименяется как монополярный так и биполярный способы. Нри монополярном — один электрод-пластинка прикрепляется к телу больного, а второй (активный) вводится через манипуляионный канал эндоскопа для непосредственного воздействия на ткани желудка.

Он позволяет быстро нагреть ткани и вызвать коагуляцию, но требует осторожного проведения манипуляций, т.к. может привести к ожогу окружающих тканей. «Нриваривание» наконечника коагулятора приводит к отрыву тромба и усилению кровотечения, образованию нагара на электроде. Для предупреждения указанных осложнений активный электрод изготавливается из тефлона, его наконечник омывается водой. Но использование гидроэлектрокоагуляции уменьшает эффективность коагуляции, т.к. омывающая жидкость снижает температуру [Нпашаев В.1. с соавт,2002].

Читайте также:  Свечи нео анузол при кровотечении геморроя

Биполярный способ электрокоагуляции, состоит в том, что оба електрода расположены рядом и подводятся к источнику кровотечения в одном зонде (фото 4), наконечник котрого омывается водой, позволяет легко выполнить прицельную коагуляцию, воздействуя только на кровоточащую поверхность, не вызывая ожога тканей, а также «приваривания» електрода. Манипуляция легко управляется и вызывает менше осложнений, чем при монополярном способе. Можно проводить повторные сеансы.

Лучшим средством термической остановки кровотечения является использование лазерной фотокоагуляции источника кровотечения при помощи высокоэнергетического лазерного луча, который передается через гибкий световод введенный в биопсийный канал эндоскопа. Но его существенным недостатком является достаточно громоздкое оборудование с использованием высокого напряжения электрического тока.

В последнее время разработан более надежный метод термической остановки кровотечения — аргоноплазменная коагуляция. С помощью газа аргона, который ионизируется электрокоагулятором, тромб образуется из крови, которая выделяется из поврежденного сосуда. Благодаря текучести газа можно обеспечить гемостаз в тяжело доступных местах (залуковичная язва, деформация луковицы ДПК).

Этот метод наиболее безопасный в отношении перфорации тонкостенных органов (пищевод, кишка) и эффективный при кровотечениях из различных сосудистых дисплазий.

Не потеряли значения инъекционные методы гемостаза с использованием, 0,001% р-ра адреналина, 0,5% новокаина, 70% и 90% этилового спирта 1% этоксисклерона. Одно из этих средств вводится субмукозно вокруг язвенной зоны (рис.12) с кровоточащим сосудом в количестве от 3 до 50 мл. Применяются также инъекции с гемостатическими препаратами: 3% — 5% аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал, тромбин, гемофобин, 1% полидеканол (табл.25).

Раствор адреналина, всегда вводится методом обкалывания вокруг язвы, а при большой язве в ее дно вокруг сосудов, стараясь их не повредить. Это обеспечивает остановку кровотечения. Введении 2 мл раствора на 1 инъекцию с общим количеством до 8-10 мл физиологического раствора NaCl, а 0,5% р-ра новокаина в несколько большем количестве (5-10 мл на одну инъекцию при общем объёме от 50 до 300 мл) вызывает инфильтрацию тканей и сдавление таким образом кровотачащего сосуда. Применение инъекционной методики чаще дает временную остановку кровотечения. Поэтому ее дополняют склеротерапией путем введения непосредственно в кровоточащий сосуд 0,1-0,2 мл этанола 98%, полидеканола или тромбина.

Инъекционная методика имеет большой риск рецидива кровотечния, но дает мало осложнений, легко выполнима. Она противопоказана у лиц старше 60 лет, при размерах язвы более 2 см, а также при снижении уровня гемоглобина крови до 70 г/л и ниже.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода с целью склерозирования вен применяется 3% раствор тромбоварина, 5% р-р морруату (варикоцид), склерозан, 96% этиловый спирт. Склерозан вводят по 0,5-1,0 мл в каждую точку у подножия венозных столбов в области кардиального жома пищевода. После этого проводят последовательные пункции продольно венозному стволу, который был источником кровотечения. Суммарная доза склерозана составляет 10-15 мл на один сеанс. Повторные сеансы склерозирования проводят на 2 и 4 сутки.

После 3 сеансов достигается тромбоз основных потенциально опасных венозных стволов, способных дать кровотечение. Необходимо учитывать, что повторное введение склерозантов в тромбированный участок может привести к глубокому поражению стенки пищевода [Герасимов Д.В., 2001]. Инъекционные методы подкупают своей простотой и дешевизной, широко используются как самостоятельный прием лечения так и в комбинации с другими методами.

Наиболее оптимальным методом окончательной остановки кровотечения является лигирование кровоточащего сосуда. При язвенном кровотечении применение эндоскопического прошивания и перевязка кровоточащего сосуда на дне язвы оказалось мало эффективным и трудно выполнимым. Разработана методика [Грубник В.В., Грубник Ю.В., Московченко И.В., 2001] прошивания кровоточащей язвы желудка или ДПК через лапароскоп с одновременным введением эндоскопа в желудок.

После эндоскопического выявления язвы конец эндоскопа располагают непосредственно над язвой и освещают ее дно. Благодаря просвечиванию через стенку желудка или ДПК лапароскопически точно определяется проекция язвенного дефекта со стороны брюшной полости. При этом визуализируется аррозированный сосуд, подходящий к язве. После этого в брюшную полость вводится игла с атравматическим шовным материалом достаточно большого размера.

С помощью иглодержателя под контролем лапароскопа и эндоскопа язва прошивается вместе с кровоточащим сосудом. Узлы завязываются экстракорпорально. К линии шва для ее укрепления подвязывают участок сальника. Предложен и другой вариант методики, когда специально сконструированную иглу вводили через эндоскоп и под контролем зрения ею прошивали язву, а концы нитей при помощи лапароскопа завязывали экстракорпорально.

Метод эндоскопической перевязки облегчен и становится широко доступным в техническом исполнении благодаря разработке лигатурного устройства фирмой «Олимпас». Оно позволяет наложить лигатуру на кровоточащий сосуд при условии возможности его захвата, т.е. если он находится в мягкой податливой ткани. Устройство состоит из металлической трубки с крючком на конце и набором нейлоновых петель.

Оно вставлено в пластиковый тубус, который вводится через канал эндоскопов. Кровоточащий участок ткани засасывается в металлическую трубку, наброшенная на него петля затягивается. Устройство позволяет получить стойкий гемостаз при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, острых язвах желудка, эрозиях, язве Дуелафуа.

Механический гемостаз значительно облегчен и стал широко доступным с разработкой метода эндоскопического клипирования. Впервые он был осуществлен при язвенном гастродуоденальном кровотечении Hayashi с соавт. в 1975 г. Для эндоскопического гемостаза авторы применили специальные сосудистые «клипсы», проводимые через канал фиброэндоскопа и накладываемые на кровоточащий сосуд при помощи специального устройства -клипатора. Современный клипатор типа EZ-clip (фирма «Олимпас») по сравнению с более ранними типами легко управляем, имеет картридж с набором клипс, легко перезаряжается.

С его помощью удается остановить кровотечение у всех больных с активным кровотечением из калезных язв желудка и ДПК, а также с мягкими язвами подобно язве Дьелафуа. Однако, при рубцовой деформации луковицы ДПК выполнение эндоклипирования бывает затрудненным, а иногда и невыполнимым [Ншшаев В.И., 2007]. При остановке кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во всех случаях удается остановить кровотечение. Клипатором EZ-clip можно быстро провести клипирование с одновременным накладыванием от 8 до 16 клипс.

Аппликационный метод, один из самых ранних способов эндоскопического гемостаза, применяют в основном как дополняющий в комбинации с вышеперечисленными методами. Самостоятельно он не применяется из-за большого количества рецидивов кровотечения обусловленных ненадежностью и непродолжительностью фиксации полимеров к слизистой оболочке, но с другой стороны, позволяет выиграть время для подготовки к оперативному вмешательству [Бойко В.В., Криворучко А., Бойко Л.О. и др., 2001; Бондарев В., Бондарев Р.В., Орехов О.А., 2007].

Применяются пленкообразующие полимеры, в частности цианокрилаты (МК-6, МК-7, МК-8). Однако при использовании этой методики у 13,3-17% пациентов отмечены рецидивы кровотечения. Применение лифузоля, гастрозоля для пломбировки кровоточащей язвы давало еще больше количество рецидивов. Братусь В.Д., и соавторы (2007) отмечали положительны ефект от использования пленкообразующего вещества «Каптофер» примененного для остановки кровотечения из раковых опухолей желудка.

Вместе с тем ряд иследователей [Jacke S. et al., 2001; Chalosani N. et al., 2003; D’Amico G. et al., 2003] считают «золотым стандартом» эндоскопического гемостаза при «варикозных» ЖКК из кардии, тела и дна желудка применение апликации гистаакрилом. При этом частота рецидивов кровотечения составляла от 11 до 36%. Сравнимым по эффективности является первичное склерозирование варикозно расширенных вен (полидеканол), однако в святи с более высокой частотой рецидивов и опасных осложнений, предпочтение отдается все же первой методике [Krige et al., 2006].

Турмаханов С.Т. с соавт. (2004), Кангковський О.С. с соавт. (2008) показали, что внедрение малоинвазивных эндоскопических операций снизили летальность от тяжелых ЖКК более чем в 5 раз. Черепашин А.И. с соавт. (2008), получил снижение послеоперационной летальности после коррекции гемостаза, а Старков Ю.Т. с соавт. (2008), считают что хирургическое вмешательство проводится только в случаях неудачи эндоскопических манипуляций.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

источник

Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений насчитывает в своем развитии более чем 120-летнюю историю. В НИИ СП имени Н. В. Склифосовского у истоков многолетнего опыта лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями стоял великий хирург С. С. Юдин. За период хирургической деятельности в НИИ СП с 1928-го по 1953 год им был накоплен опыт лечения 1799 больных с кровоточащими язвами, из которых 904 были оперированы.

Сергей Сергеевич отмечал в своем труде «Этюды желудочной хирургии», что «на рубеже XIX-XX веков желудочная хирургия начала развиваться чрезвычайно интенсивно». Что касается проблемы диагностики язвенной болезни, то, как отмечал С. С. Юдин, «Мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза». И только внедрение в клиническую практику фиброволоконной оптики открыло широкие возможности для диагностики источников гастродуоденального кровотечения. С этого периода хирургия осложненной язвенной болезни имела на своем вооружении мощного помощника как в вопросах диагностики, так и в деле остановки кровотечения.

Как свидетельствуют данные литературы, в спектре причин гастродуоденального кровотечения на долю язвенной болезни приходится от 40 до 62% случаев, летальность от гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии остается высокой и колеблется от 8 до 30% случаев, при этом наиболее высокий уровень летальности (от 14 до 60%) приходится на пациентов пожилого и старческого возраста и на больных, перенесших массивную кровопотерю на догоспитальном этапе.

В проблеме лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, на первом плане стоят вопросы эндоскопического гемостаза, необходимость которого выявляется уже при первичной диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Несмотря на многообразие постоянно совершенствующихся методик гемостаза, эта проблема остается недостаточно решенной и требует доработки в плане уточнения показаний к применению тех или иных методов при различных источниках кровотечения и определения дальнейшей тактики лечения (неотложная операция или продолжение эндоскопического лечения).

Из многообразия методов эндоскопического гемостаза выделяют

  • физические методы (диатермокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, аргонноплазменная коагуляция, криокоагуляция, радиоволновая терапия),
  • инфильтрационные (инъекции спирта, адреналина или их смеси в различном соотношении),
  • механическое клиппирование сосудов, аппликации клеевых композиций,
  • методы орошения источников кровотечения различными растворами, менее эффективные и редко используемые.

Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и термокоагуляция обеспечивают образование сосудистого тромбоза за счет высокотемпературной коагуляции белка. Эффективность этих методов составляет 68-96 %, а рецидив кровотечения возникает у 6-31,3% больных. Однако у данных методов имеется весьма важный недостаток: высокая вероятность перфорации полого органа вследствие термического некроза тканей. Частота этого осложнения колеблется от 5 до 10%.

Криовоздействие производится путем орошения источника кровотечения жидкостями, обладающими свойством эндотермического испарения (хлорэтил, эфир, фреон). Этот способ из-за низкой эффективности в настоящее время самостоятельно не применяется и представляет скорее исторический интерес. Изредка его используют в составе комбинированного гемостаза для подсушивания поверхности язвы перед нанесением клеевых аппликаций.

Из физических методов наибольшей популярностью в настоящее время пользуется метод аргоноплазменной коагуляции (АПК), основанный на бесконтактном воздействии на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного аргона — аргоновой плазмы. В результате происходит коагуляция биологических тканей. Преимуществом метода является бесконтактность воздействия, что исключает приваривание тканей к электроду и развитие глубоких некрозов стенки органа. По мнению одних авторов, эффективность данного метода очень высока и достигает 95-98.8%. по мнению других, этот метод гемостаза сопряжен с риском рецидива кровотечения у 12-25 % больных. Описаны случаи растяжения стенок органа при подаче аргона и возникновение эмфизем в месте контакта зонда с тканью. По причине монополярности тока при АПК противопоказанием к использованию метода является наличие имплантированного водителя сердечного ритма.

Некоторые авторы рекомендуют метод термокоагуляции, отмечая при этом его высокую эффективность. Так, согласно данным авторов, при струйном кровотечении эффективность метода составила 92,2 %, из них в 71 % случаев потребовалась однократная коагуляция, в 29 % — повторная попытка. При паренхиматозном кровотечении его эффективность равнялась 100%. При этом у 95% больных стабильный гемостаз был достигнут при однократной коагуляции.

В последние годы в клиническую практику внедрен метод радиоволновой терапии, относящийся к бесконтактным и основанный на тропности радиоволн к жидкостным средам и на их свойстве, передаваясь по электроду, образовывать вокруг рабочей части электрода поле глубиной 200 мкм, которое «выпаривает» жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя кровоточащие сосуды. Эффективность данного метода по результатам его применения оказалась различной в зависимости от типа кровотечения. Так, при кровотечении Forrest 1a (F 1a) эффективность первичного гемостаза составила 85,7%, тогда как окончательный стабильный гемостаз был достигнут только в 42,9 % случаев. При кровотечении типа F 1b эффективность первичного гемостаза составляла 100 %, окончательного — 90 %. По мнению автора, наилучшего результата ему удалось добиться при использовании сочетания радиоволновой терапии и инфильтрационного метода. Таким образом, по результатам данного исследования можно предположить наибольшую эффективность радиоволновой терапии при диапедезном типе кровотечения F 1b.

Большой интерес у клиницистов вызывает механическое клиппирование кровоточащих сосудов. Метод является безопасным и обладает высокой эффективностью, которая колеблется от 60 до 86%, но он также не получил широкого распространения, так как имеет ограниченные показания (четкая визуализация кровеносного сосуда, который подлежит клиппированию), также, как отмечают ряд авторов, его применение бывает затруднено при кровотечении из хронических каллезных язв. Однако метод продолжает совершенствоваться, разработаны вращающиеся клиппаторы, расширяющие возможности данной манипуляции и позволяющие расширить границы его эффективности.

Ранее широко применялся метод эндоскопической аппликации пленкообразующих полимеров (лифузоля, ситатизоля, клеевых композиций), идея этого метода получила дальнейшее развитие в последние годы. Предложены методики эндоскопической инсуффляции сорбционных композиций, обладающих значительным местным гемостатическим эффектом и ускоряющих репаративные процессы в области язвенных дефектов.

Наибольшее распространение в практике, как более простой в исполнении и не требующий специальной аппаратуры, имеет инфильтрационный метод. Инъекции чистого этанола в подслизистый слой желудка при кровотечении из язвы впервые применил S. Asaki, который добился первичного гемостаза у 99% больных, рецидив имел место только в 6% случаев. По мнению автора, эффект гемостаза при инъекции этанола в подслизистый слой достигается путем дегидратации и фиксации пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что приводит к вазоконстрикции и дегенерации стенки сосуда, деструкции эндотелия сосуда и тромбозу. Простота выполнения этого метода, а также отсутствие потребности в дорогостоящей аппаратуре сделали его весьма популярным.

По данным более поздних публикаций, гемостатический эффект этанола или его композиций (Этоксисклерола) обусловлен химической деструкцией тканей и последующим склерозом. При этом сообщается, что эффективность метода колеблется от 50% (при инъекции 70-процентного раствора Этанола) до 85 % (при инъекции Этоксисклерола).

Отрицательным фактором применения склерозантов является расширение зоны некроза в дне язвы, что может привести к рецидиву кровотечения или к несостоятельности швов после оперативного лечения в случае неэффективного гемостаза. А. А. Васильевой (2004) впервые в эксперименте была изучена зависимость течения репаративного процесса в язвах от характера вводимых склерозантов. Доказано, что введение 1-процентного раствора Этоксисклерола и 70-процентного этанола вызывает повреждение стенки желудка у экспериментальных животных. На третьи сутки после их введения в дне язвы определялись фибринозный некроз и инфильтрация некротических тканей распадающимися лейкоцитами. Грануляционная ткань была несформированной, содержала большое количество новообразованных сосудов и фибробластов. Только на десятые сутки под некротическими массами появлялась зрелая грануляционная ткань с фибробластами и коллагеновыми волокнами, а на край язвы наползал уплощенный эпителий, в котором формировались кисты, иногда многокамерные. Оба склерозанта замедляли процессы репарации в экспериментальных язвах. После их введения язвы становились более глубокими, увеличивались в размерах, а в некоторых наблюдениях происходила перфорация язвы или развивались инфильтраты стенки желудка.

В литературе также описаны методы подслизистой паравазальной инфильтрации неагрессивными жидкостями, которые выполняют с целью механического сдавления кровоточащего сосуда. Используют 0,9-процентный раствор хлорида натрия, 0,001-процентный раствор адреналина (Эпинефрина), 5-процентный раствор глюкозы, 5-процентный раствор аминокапроновой кислоты, 1-процентный раствор перекиси водорода.

Одним из недостатков инфильтрационного метода гемостаза с применением неагрессивных жидкостей является быстрое рассасывание образовавшегося подслизистого инфильтрата. В целом эффективность инфильтрационного гемостаза неагрессивными жидкостями колеблется от 64,5 до 85,5% и в настоящее время его используют в основном в качестве подготовительного этапа к проведению термической или химической коагуляции сосуда.

Как считают некоторые авторы, риск рецидива кровотечения бывает обусловлен большими размерами и глубиной язвы (более 2 см в желудке и 1 см в двенадцатиперстной кишке), локализацией (задняя стенка двенадцатиперстной кишки и ее залуковичный отдел, малая кривизна, задняя стенка кардиального отдела и тела желудка) и наличием рыхлого сгустка или крупного тромбированного сосуда в дне язвы.

При этом прогрессирующее нарушение метаболизма в результате гипоксии органов и тканей у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей тормозит репаративные процессы н способствует прогрессированию некробиотического процесса в хронической язве, что в сочетании с пептическим фактором желудочного секрета при язвенной болезни часто приводит к рецидиву кровотечения. Поэтому у этой категории пациентов столь важно проведение массивной антисекреторной терапии, представленной современными блокаторами протонной помпы.

Желание многих авторов обобщить накопленный клинический и эндоскопический опыт лечения пациентов с ГДЯК нашло свое выражение в разработанных в 2003-м и 2010 годах между народным медицинским сообществом клинических рекомендациях по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Под руководством членов организационного комитета была сформирована группа из 34 мультидисциплинарных экспертов из 15 стран мира — специалистов в области ведения пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, специалистов по доказательной медицине и последипломному медицинскому образованию. Разработка рекомендаций проводилась в соответствии с критериями оценки Международного опросника по экспертизе и аттестации руководств AGREE (Appraisal of Guidelines Researchand Evaluation). На большом числе наблюдений показано, что эффективность гемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением достоверно повышают комбинированные варианты.

Рандомизированные исследования подтверждают, что комбинированный гемостаз обеспечивает более стабильный результат, чем изолированные методы. Однако, анализируя литературные данные последних лет, хочется отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в литературе нет единого мнения о понятии «комбинированный гемостаз». Некоторые авторы подразумевают под комбинированным гемостазом поэтапный инфильтрационный метод с использованием различных агентов со склерозирующим (спирт) и вазоконстрикторным (адреналин) эффектами. В то время как другие авторы применяют комбинации различных по своей природе методов гемостаза: инфильтрационный в сочетании с радиоволновой терапией, инфильтрационный в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией, поэтапный гемостаз с применением этих двух методов и аппликацией клеевых или гемостатических композиций. Следует отметить, что о высокой эффективности комбинации этих методов гемостаза свидетельствуют и многолетний опыт авторов данной работы.

Публикации последних лет, посвященные хирургическому лечению гастродуоденальных кровотечений, свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне летальности у пациентов, оперированных на высоте кровотечения при неэффективности эндоскопического гемостаза при так называемых операциях отчаяния. Поэтому иллюстрацией эффективности различных методов эндоскопического гемостаза многие авторы считают снижение уровня оперативной активности при гастродуоденальных кровотечениях.

Так. авторы, имеющие опыт применения метода термокоагуляции, сообщают о снижении оперативной активности в 2,5 раза при его применении. По сообщениям авторов, активно использующих метод аргоноплазменной коагуляции, его эффективное применение в достижении стабильного гемостаза способствовало сокращению оперативной активности в 3,8 раза. Что касается метода радиоволновой терапии, то его использование, по мнению специалистов, позволило избежать неотложной операции у 83.3% пациентов.

Из всего вышеизложенного следует отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в настоящее время в литературе нет единого мнения о тактике использования того или иного метода в зависимости от типа кровотечения и его интенсивности, о кратности использования эндоскопического гемостаза и определении показаний к неотложной операции при его неэффективности. Однако, анализируя все изложенное выше, хочется выделить основные тенденции, наметившиеся в лечении гастродуоденальных кровотечении.

  1. Внедрение в медицинскую практику новых высокотехнологичных методов эндоскопического гемостаза п их комбинаций свидетельствует, по данным литературы, об их высокой эффективности в лечении гастродуоденальных кровотечений.
  1. Намечена тенденция в возможности дифференцировать применение различных по своей природе методов эндоскопического гемостаза в зависимости от типа кровотечения, определяемого по классификации Forrest. Ряд исследователей доказали наибольшую эффективность аргоноплазменной коагуляции как монометода либо в составе методов комбинированного гемостаза при кровотечении типа F 1а. Другие авторы сообщают о высокой эффективности таких методов, какрадиоволновая терапия и термокоагуляция при кровотечении типа F 1b.
  1. Высокую эффективность при интенсивном кровотечении типа Forrest 1a, по данным авторов, продемонстрировал так называемый комбинированный гемостаз, состоящий из последовательно выполняемых методов инфильтрации, аргоноплазменной коагуляции и клеевой аппликации.
  1. Ряд авторов сообщают о необходимости повторных попыток гемостаза эндоскопическим путем в целях повышения его эффективности даже при кровотечении типа F 1a, что особенно важно для больных с гастродуоденальными кровотечениями, имеющими высокий риск оперативного вмешательства.
  1. Бесспорным является положение о необходимости использования эндоскопического гемостаза у пациентов с так называемым состоявшимся кровотечением (типа F 2а, 2b, 2с) для профилактики его рецидива.
Читайте также:  Травы при кровотечениях и воспалении по женских

Дальнейшее развитие эндоскопических технологий в этом направлении будет способствовать снижению числа экстренных оперативных вмешательств на высоте кровотечения и тем самым повышению качества лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в целом.

А. С. Ермолов, Л. Ф. Тверитнева, Ю. С. Тетерин

источник

В настоящее время методы эндоскопического гемостаза играют важную (но не исключительную) роль в лечении больных с ОГДЯК. Само внедрение в клиническую практику эндогемостаза помогло избежать большого числа экстренных операций, позволив принципиально иначе взглянуть на необходимость оперативного лечения многих пациентов с ОГДЯК или, как минимум, дав возможность отсроченного проведения операции после соответствующей подготовки больных.

К сегодняшнему дню предложено более пятидесяти методик эндоскопической остановки кровотечения, практически ежегодно появляются новые или модифицируются прежние способы воздействия на источник кровотечения в гастродуоденальных язвах. Несмотря на все многообразие способов эндогемостаза и наличие более или менее конкретных показаний к применению каждого, в конкретной клинике, как правило, используется не более двух или трех определенных методик. Это связано не столько с известным консерватизмом и приверженностью традициям, сколько с крайне ограниченными материальными возможностями стационаров. Но, как показывает практика, даже самые современные средства эндогемостаза нередко вызывают у клиницистов досаду и разочарование вследствие возникшего рецидива кровотечения. И это связано не с несовершенством методики или техники выполнения процедуры, а с некорректной постановкой задачи и, соответственно, с неадекватностью ожидаемого от эндогемостаза результата имеющимся реалиям патолгического процесса. Глубоким заблуждением, например, будет ожидание стабильного гемостаза после любых эндоскопических манипуляций при кровотечении Forrest Ia из каллезной язвы малой кривизны желудка. Оценка потенциальных возможностей эндоскопической остановки кровотечения в плане достижения стабильного гемостаза в каждой конкретной ситуации должна проводиться отдельно, и зависит, прежде всего, от объективно установленной вероятности развития рецидива кровотечения, а не от применявшегося метода эндогемостаза. Несмотря на отдельные сообщения об успешном внедрении того или иного нового метода эндогемостаза в клиническую практику, принципиального изменения стратегии ведения больных с ОГДЯК не происходит: по-прежнему достаточно часто пациенты оперируются в экстренном и срочном порядке в связи с нестабильным гемостазом и рецидивом кровотечения. Поэтому эндоскописту и, тем более, хирургу следует a priori сдержанно относиться к самой возможности достижения окончательного гемостаза при язвенном кровотечении и скрупулезно оценить все прогностически неблагоприятные факторы возникновения рецидивной геморрагии вне зависимости от способа предполагаемого или проведенного эндогемостаза.

К эндоскопическому оборудованию, применяемому для проведения гемостаза при ОГДЯК предъявляется ряд специфических требований. Ю. М. Панцырев и Ю. И. Галлингер (1984) указывают, что для эндоскопических манипуляций при ОГДЯК предпочтительно использование эндоскопов с широким инструментальным каналом (3, 7 мм), что облегчает и ускоряет аспирацию содержимого желудка. При массивных кровотечениях более удобен для манипуляций эндоскоп с двумя инструментальными каналами, поскольку в данном случае имеется возможность струйного прицельного промывания источника кровотечения через катетер, проведенный через один инструментальный канал, и одновременных манипуляций инъектором или зондом для электрокоагуляции, проведенными через другой инструментальный канал. Эти же авторы рекомендуют при кровотечении из язв малой кривизны желудка применять эндоскопы с боковой оптикой. Мы считаем возможным использование при ОГДЯК эндоскопов с торцевой оптикой и диаметром инструментального канала 2, 8 мм, поскольку в современной клинической практике доступен к использованию практически весь спектр инструментов, подходящих для эндоскопов с каналом данной величины.

Весь современный арсенал средств эндоскопической остановки кровотечения и превентивного эндоскопического гемостаза принято разделять на три основные группы в зависимости от основного действующего фактора: методы медикаментозного воздействия, методы механического воздействия и методы физического воздействия.

Методы медикаментозного воздействия в зависимости от способа введения фармакологического агента подразделяются на орошение язвенной поверхности, аппликацию пленкообразующих полимеров на язвенную поверхность, инфильтрацию ткани язвенного кратера и периульцерозной зоны.

Орошение язвенной поверхности проводится либо с целью ускорения образования кровяного сгустка и тромба на кровоточащей поверхности язвенного кратера, либо для индукции стойкого спазма артерий в ткани язвы, либо для поверхностной денатурации тканевых белков дна язвенного кратера. Орошение язвенной поверхности pаствоpами лекарственных средств повеpхности пpоводится прицельно под контролем зрения с помощью специальных pаспыляющих катетеpов типа PW-6С-1 (Olympus) или с помощью обычного катетеpа. В качестве средств, активирующих локальное тромбообразование (местные гемостатики) целесообразно использовать:

Капрофер – карбонильный комплекс треххлористого железа с аминокапроновой кислотой на физиологическом растворе. Механизм гемостатического эффекта капрофера основан на химической коагуляции гема треххлористым железом, повышении активности тканевого тромбопластина. Капрофер способствует формированию и организации кровяного сгустка, который плотно фиксируется на раневой поверхности и тем самым предупреждает повторное кровотечение. Препарат ускоряет регенерацию и послеоперационную эпителизацию раневой поверхности, образование грануляционной ткани; оказывает противовоспалительное, противоотечное, антиоксидантное, антисептическое и противогрибковое действие.

Феракрил (1% раствор) — неполная железная соль полиакриловой кислоты, образует нерастворимый сгусток с белками крови (в первую очередь с альбумином) на поверхности язвы и тем самым оказывает местное гемостатическое действие. Кровотечение из мелких сосудов при применении феракрила прекращается через 1–2 мин. Препарат обладает местноанестезирующим эффектом и умеренной антибактериальной активностью.

ε – аминокапроновая кислота (5% и 20% раствор) – местный и системный гемостатик, в основе действия которого находится инактивация фибринолиза за счет блока активаторов плазминогена.

Для индукции сосудистого спазма в поверхностных слоях ткани язвенного кратера следует применять адреномиметики адреналин (1% раствор) , мезатон (1 % раствор) . Для денатурации тканевых белков на поверхности дна язвы используется 96% этиловый спирт.

Следует отметить, что в качестве самостоятельного метода эндогемостаза оpошение язвенной поверхности используют редко – только пpи малоинтенсивных паpенхиматозных кpовотечениях или при спонтанном гемостазе (Forrest IIb-IIc) для пpофилактики pецидива кpовотечения. Как правило, орошение язвенной поверхности является компонентом комбинированных методов эндогемостаза.

Аппликация пленкообразующих полимеров на язвенную поверхность имеет к настоящему моменту уже тридцатилетнюю историю применения и в качестве самостоятельного метода гемостаза не используется ввиду технической сложности применения методики и сравнительно малой ее эффективности. Целью аппликации полимеров на язвенную поверхность является ее защита от кислотно-пептического фактора желудочного сока. Для формирования на язвенном кратере полимерной пленки используют аэрозоли на основе полиметакрилатов (лифузоль, гастрозоль, статизоль) и медицинские клеи на основе цианокрилатов (МК-6, МК-7, МК-8).

Перед нанесением полимера в виде жидкости или аэрозоля на язвенную поверхность последняя тщательно очищается от слизи, крови, элементов пищи интенсивным промыванием водой, а затем высушивается нанесением спирта или эфира. Собственно методика аппликации сводится к следующему. Перед использованием клей МК разводится в соотношении 1: 3 хлорэтилом; через катетер, подведенный к язвенному дефекту клей наносится «сверху вниз»; в катетер сразу же после аппликации клея вводят 1-2 мл хлорэтила; желудок раздувают воздухом для фиксации клея к ткани; извлекают эндоскоп, конец катетера очищают ацетоном и только после этого извлекают из инструментального канала во избежание «пломбировки» последнего. Срок нахождения клеев МК на ткани язвенного кратера – не более суток, клеевых аэрозолей – не более 2 суток, что требует проведения повторных ежедневных аппликаций. Трудоемкость данного метода эндогемостаза и реальная опасность повреждения эндоскопов в сочетании с его малой эффективностью, а также возможность подавления кислотно-пептического фактора антисекреторными средствами обусловили исключительно редкое применение аппликации пленкообразующих препаратов и только в составе комбинированных методов эндогемостаза.

Новые возможности применения аппликаций пленкообразующих препаратов открылись с внедрением в клиническую практику препарата ТахоКомб®, состоящим из коллагеновой пластины, покрытой сухим высоко концентрированным фибриногеном, тромбином и ингибитором фибринолиза апротинином. Для производства ТахоКомба® применяется специальная методика тонкого нанесения фибринового клея. Учитывая, что тромбин мгновенно реагирует с фибриногеном даже в присутствии стабилизатора апротинина, компоненты фибринового покрытия распыляются в органической среде, и данная суспензия накладывается на пластину коллагена. Органическая среда в дальнейшем испаряется, оставляя слой компонентов фибринового клея, абсорбированных на коллагеновой основе. При контакте с тканевыми жидкостями происходит реакция полимеризации фибринового покрытия, а коллаген в течение в среднем 4 минут образует водо- и воздухонепроницаемый слой. Во время этого процесса пластина Тахокомба должна быть плотно прижата к поверхности язвенного кратера. Пластина хорошо адаптируется как к ровным, так и бугристым раневым поверхностям, а механическая стабильность коллагеновой пластины обеспечивает дополнительную защиту ткани язвы. Компоненты ТахоКомб® деградируют в организме под действием ферментов в пределах 3-6 недель. Для достижения эндоскопического гемостаза пластина ТахоКомба® 2, 5 х 3, 0 х 0, 5 см в свернутом состоянии проводником параллельно уже введенному эндоскопу доставляется в желудок. Биопсийными щипцами пластина разворачивается и прижимается к свободному от крови язвенному кратеру на 3 – 5 минут. Применение ТахоКомба® – очевидно перспективный метод эндоскопического гемостаза, однако при ОГДЯК метод требует дальнейших клинических исследований и разработки стандартизованного способа введения в желудок пластины препарата.

Инфильтрация ткани язвы и периульцерозной зоны лекарственными препаратами является самым широко распространенным методом эндоскопического гемостаза. Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях язвенного кровотечения. Абсолютных противопоказаний к его использованию нет, относительным противопоказанием к применению инъекционного метода является диффузный характер поражения слизистой. Механизм инфильтрационного гемостаза заключается в остановке кровотечения за счет гидравлической компрессии сосудов, сосудистого спазма, усиления местного тромбообразования и склероза в непосредственной близости от источника геморрагии, достигаемых перифокальными инъекциями лекарственных препаратов. Для проведения инфильтрационного гемостаза могут быть использованы: 0, 1% раствор адреналина гидрохлорида, 3% раствор NaCl, 70% раствор этилового спирта изолированно или в сочетании с новокаином, масляные растворы, фибриновый клей, цианокрилаты, двухкомпонентные силиконовые композиции, склерозанты, препараты с антиоксидантной активностью.

Для проведения инфильтрационного гемостаза используются металлические или пластиковые эндоскопические инъекторы типа NM – 4 … 7L-1, NM-200L-0421 (производство Olympus) с диаметром 21-23 G (для инструментального канала 2, 8мм) и длиной выдвижной иглы 4 – 6 мм (рис. ). Инъекторы состоят из стерильной одноразовой иглы и автоклавируемого спиралевидного тубуса из нержавеющей стали. Оболочка тубуса снабжена гибкой дистальной трубкой для облегчения ввода в инструментальный канал эндоскопа. Возможно применение инъекторов, в которых вместо металлического тубуса используется тефлоновый катетер, обеспечивающий необходимую гибкость и жесткость, гарантируя безопасный ввод иглы. Тефлоновая оболочка облегчает ввод иглы в подслизистый слой, что делает данный тип инъектора особенно удобным для субмукозных инъекций при эндогемостазе.

Методика проведения инфильтрационного эндогемостаза различается в зависимости от характера источника кровотечения, его интенсивности, вида вводимого препарата.

Для достижения гидравлической компрессии кровоточащих сосудов язвенного кратера игла эндоскопического инъектоpа, проведенная через биопсийный канал эндоскопа, вкалывается на максимальную глубину в пеpиульцеpозной зоне в 2 – 3 мм от источника кровотечения поочередно из 5 – 6 точек. Через инъектор в стенку желудка или ДПК вводится лекарственный препарат в объеме до 50-300 мл до образования отчетливого выбухающего валика вокруг источника кровотечения («инфильтрационный жгут»). Обычно бывает достаточно 30 — 80 мл pаствоpа для полного гемостаза или для pезкого уменьшения интенсивности кpовотечения (рис. ).

Нередко прибегают к инфильтрационному гемостазу с одновременным достижением и компрессии, и спазма сосудов язвенного кратера. С этой целью в качестве лекарственного препарата применяют либо изолированно адреналин, либо сочетание адреналина с гипертоническим раствором хлорида натрия (разведение 1: 10000, 1 мл 1% раствора адреналина на 10 мл 3% раствора хлорида натрия). Адреналин вызывает вазоконстрикцию без развития воспалительной реакции. Использование для разведения гипертонического солевого раствора позволяет сочетать сосудосуживающий эффект адреналина с возникновением выраженного локального отека, фибриноидной дегенерации сосудистой стенки и тромбообразования в зоне распространения гипертонического раствора. Раствор инъецируется вокруг кровоточащей области или сосуда на расстоянии 1-2 мл от источника кровотечения. Обычно вводится по 0, 5 мл раствора из нескольких точек до полной остановки кровотечения. Количество используемого раствора зависит от локальной причины кровотечения и составляет в среднем 10 – 30 мл.

Недостатками инфильтрационного гемостаза с целью компрессии и спазма сосудов язвенного кратера является уменьшение тампонирующего эффекта при рассасывании инфильтрата и исчезновение вазоконстрикции по мере резорбции адреналина с возможным рецидивом кровотечния. В этой связи введение лекарственного препарата по периферии активно (Forrest Ia – Ib) кровоточащего участка часто служит только подготовительным этапом перед основным гемостатическим воздействием. После обкалывания кровоточащего участка с целью остановки или уменьшения интенсивности кровотечения за счет сдавления кровоточащего сосуда производится прицельное отмывание, осмотр зоны кровотечения и выбор основного метода гемостаза.

С целью достижения гидравлической компрессии сосудов и одновременно местного усиления тромбообразования и склероза в периульцерозной зоне используют инъекционное введение фибринового клея (метод «фибриновой пробки») . После введения в стенку желудка или ДПК фибриноген трансформируется в гелеобразный трудно резорбируемый фибрин. Наличие депо фибрина, помимо механической компрессии сосудов ткани язвы, посредством стимуляции фибробластов и возникновения перифокального васкулита стимулирует тромбообразование в сосудах язвенного кратера.

Из фибриновых клеевых композиций для применения в клинической практике доступны препараты Tissucol® и Beriplast®, представляющие собор набор изолированных компонентов – лиофилизированный фибриноген, фактор свертывания XIII, апротинин, раствор хлорида кальция. Препараты вводятся в ткань посредством специального двухпросветного инъектора для предотвращения смешивания фибриногена и тромбина до поступления в ткань. Место инъекции компонентов фибринового клея – непосредственно место кровотечения и перифокально в 2 – 4 мм от него, до суммарного объема 3 – 5мл. После смешивания компонентов в ткани в течение нескольких секунд образуется плотная фибриновая пробка, оказывающая длительное гемостатическое действие. Препараты Tissucol® и Beriplast® не оказывают повреждающего действия на ткань и могут при необходимости вводиться многократно. Считается, что особенно целесообразно применение инфильтрационного гемостаза фибриновым клеем у гематологических больных при исходно нарушенном тромбообразовании.

Помимо фибринового клея для формирования длительно существующего перифокального инфильтрата применяют инъекции цианокрилатов (МК-6, МК-7, МК-8, МК-9М), препараты на основе двухкомпонентных силиконовых композиций (СКНМ-НХ, Панкреасил-П), действующие вначале за счет механической компрессии сосудов, а впоследствии – за счет развития фиброза вокруг полости, заполненной полимером; при этом заживление язвы не отличается от такового при других методах гемостаза.

Помимо гидравлической компрессии кровоточащих сосудов и инъекций вазоконстрикторов при инфильтрационном эндогемостазе применяют препараты, усиливающие местное тромбообразование и склероз. Данные препараты предсавляют собой химически достаточно разнородную группу веществ и объединены способностью вызывать ирритацию в месте введения с последующим развитием тромбоза в сосудах и склероза окружающей ткани. Наибольшее распространение для проведения такого варианта инфильтрационного гемостаза получили 70% этиловый спирт, 1% раствор этоксисклерола и 1% раствор полидоканола.

Являясь детергентами, этанол, этоксисклерол и полидоканол денатурируют тканевые белки, повреждают эндотелий сосудов, способствуя фиброзной дегенерации последних. Непосредственно после введения препараты стимулируют образование тромбов с их последующей быстрой организацией. Вызывая повреждение тканевых структур и выраженное асептическое воспаление, этанол, этоксисклерол и полидоканол способствуют развитию выраженного отека, а впоследствии – локального фиброза и склероза ткани. Данные препараты инъецируют непосредственно вокруг видимого сосуда на расстоянии 1-2 мм от него из 3 – 5 точек. Объем вводимого за один вкол препарата составляет 0, 5 – 1 мл. Общее количество вводимого спирта в среднем составляет 0, 8 — 1, 2 мл и не должно превышать 5 мл.

Следует помнить, что инъекции вазоконстрикторов и особенно препаратов, вызывающих повреждение тканей, могут приводить к расширению зоны некроза в дне язвы и связанным с этим рецидивам кровотечения, появлению новых очагов некроза в местах инъекции, а также к перфорации стенки желудка и ДПК. Для профилактики осложнений количество вводимых склерозантов и спирта должно быть минимальным.

Таким образом, инфильтрационный гемостаз может быть использован в качестве самостоятельного (основного) метода гемостаза, как подготовительный этап к основному гемостатическому воздействию, а также для усиления гемостатического эффекта в сочетаний с другими методами эндоскопического гемостаза. Доказанных преимуществ определенных лекарственных препаратов, применяемых для инфильтрационного эндогемостаза, на сегодняшний день не приведено. Для достижения наилучших результатов при использовании инфильтрационного метода эндогемостаза следует проводить его по двухэтапной схеме. При этом на первом этапе используется средства для создания перивазального инфильтрата и вазоконстрикторы для остановки активного кровотечения, а затем в условиях отчетливой прицельно вводятся склерозанты в минимальных дозах.

Сравнительная оценка применения различных инъецируемых агентов существенных различий в их эффективности не выявила. Наименьший успех инъекционного метода отмечен при кровотечении из каллезных язв, особенно если диаметр кровоточащего сосуда превышает 1 мм, а также при кровотечении из глубоких язв задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

К методам механического воздействия при ОГДЯК относится эндоскопическое клипирование источника кровотечения. Клипированием называется аппликация специальных металлических скобок (клипс) прицельно на стенку аррозированного сосуда в язвенном кратере или непосредственно на кровоточащий участок язвы. Введение в просвет желудка, прицельная установка на источник кровотечения и фиксация клипсы производится с помощью аппликатора (клипатора), проводимого через инструментальный канал эндоскопа. До недавнего времени для использования аппликаторов подходили только сверхширококанальные эндоскопы с диаметром инструментального канала 9, 8 мм. В настоящее время к применению в клинической практике доступны аппликаторы, проводимые через инструментальный канал стандартного (2, 8 мм) и даже педиатрического (2 мм) эндоскопов.

Показаниями к проведению эндоскопического гемостаза клипированием при ОГДЯК являются: наличие видимого кровоточащего (Forrest Ia) или некровоточащего (Forrest IIa) сосуда в дне гастродуоденальной язвы (как с полным поперечным дефектом стенки сосуда, так и с тангенциальным повреждением его стенки), изъязвление Dieulafoy; наличие локального кровоточащего участка в язвенном кратере (Forrest Ib).

В зависимости от площади кровоточащей поверхности и плотности тканей в язве применяются стандартные, длинные или короткие клипсы, клипсы для малоизмененных тканей (типа MD-59 ) или для ригидных тканей (типа МD-850).

Техника эндоскопического наложения клипсы при кровотечениях из гастродуоденальных язв весьма специфична, требует значительного опыта работы с эндоскопическим инструментарием и может меняться в зависимости от конкретных условий: локализации патологического очага, его размеров и плотности тканей, величины, направления хода и глубины залегания кровеносных сосудов, достаточного для наложения клипсы обнажения стенки сосуда, отчетливой визуализации кровоточащего сосуда. Многие авторы применяют эндоклиппирование только вторым этапом эндогемостаза после остановки кровотечения или редукции его интенсивности проведением предварительного инфильтрационного гемостаза.

Собственно методика эндоскопического клипирования при ОГДЯК сводится к следующему (В. Н. Сотников и соавт. , 2005). Проведенный через инструментальный канал эндоскопа аппликатор устанавливают на 8 часах эндоскопического поля. Повреждение при самом удобном подходе должно быть локализовано на 2 часах, что достигается ротацией эндоскопа. Технически сложен подход к задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Оптимальным является прямой способ клипирования, когда клипса накладывается непосредственно на видимый сосуд. Ее ориентация должна учитывать ход сосуда. Непрямая аппликация — захват краев язвы вместе с сосудом — может быть осуществлена при отсутствии четкой визуализации сосуда в дне дефекта мягкой консистенции и небольших размерах, соответствующих клипсе. Ориентация клипсы достигается ротацией аппликатора рукой. Для мягких и эластичных поражений используют, клипсы MD-59, предварительно широко раскрывая их бранши, стремясь лигировать сосуд и сшить края дефекта. Плотные ригидные ткани в дне хронических язв клипируют клипсами MD-850, обычно незначительно приоткрывая бранши и максимально погружая их в ткань поражения. В среднем используют две клипсы на источник кровотечения.

Очевидно, что по эффективности данный метод эндогемостаза сопоставим с хирургическим наложением шва. Осложнений эндоклиппирования в литературе не описано. Основные причины неэффективности эндоклиппирования обусловлены отсутствием четкой визуализации сосуда или представления о его ходе, клипированием «на удачу». В этой связи эффективность метода повышает применение эндоскопической ультрасонографии с допплерографией для отчетливой визуализации кровоточащего сосуда.

Методы физического воздействия для проведения эндогемостаза при ОГДЯК различаются в зависимости от физической природы действующего агента и включают: термокоагуляцию, криовоздействие, электрокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, аргоно-плазменную коагуляцию, радиоволновое воздействие.

Исторически первым методом физического гемостаза в хирургии вообще и в эндоскопической хирургии в частности явилась термокоагуляция кровоточащей ткани. Прообразом современного оборудования для термокоагуляции являлись термокаутеры, применявшиеся еще в XIX веке. Принцип термического гемостаза заключается в локальном нагревании тканей непосредственно в зоне кровотечения до температуры 70-1000С. Денатурация тканевых и плазменных белков приводит к возникновению локального поверхностного некроза ткани с формированием тромбов в прилежащих сосудах различного калибра. Для проведения эндоскопической термокоагуляции используются термозонды (heater probe), соединенные с термокоагулятором, обеспечивающим подачу энергии по заданной программе в диапазоне 30 – 120 кДж. В современных термозондах тефлоновое покрытие наконечника зонда сводит к минимуму прилипание тканей, а ирригационные отверстия на наконечнике зонда позволяют омывать водой участок проведения коагуляции. При этом периодическая стpуйная подача жидкости, осуществляемая насосом термокоагулятора под pегулиpуемым давлением используется как для удаления субстанций, мешающих визуализации источника кровотечения (жидкая кровь, сгустки, слизь), так для очистки и охлаждения зонда, а также подведения лекаpственных пpепаpатов (местных гемостатиков) к зоне кровотечения. Гемостаз пpоизводится помещением pабочей части теpмозонда непосpедственно на источник кpовотечения, в том числе – тампонированием кровоточащей зоны и коагуляцией до наступления полного гемостаза (рис. ). Возможно непрерывное использование термозонда в режиме коагуляции в течение 3 – 5 минут.

Читайте также:  Секс с большим членом и кровотечение после

Использование термокоагуляции для эндогемостаза в нашей стране широкого распространения не получило, хотя, по многочисленным данным зарубежных авторов данная методика по своей эффективности, как минимум, не уступает электрокоагуляции. В то же время принято считать, что термокоагуляция является более безопасным способом эндогемостаза, чем электрокоагуляция, поскольку глубина термического повреждения ткани значительно меньше глубины электрического повреждения. Возможно, причиной малой распространенности термокоагуляции в России являлась необходимость применения эндоскопов с инструментальным каналом не меньше 3, 8 мм. Однако в настоящее время доступны к клиническому применению термозонды с диаметром 2, 8 мм.

Эндогемостаз посредством криовоздействия в настоящее время используют крайне редко и только как элемент комбинированного эндогемостаза, прежде всего – из-за малой эффективности. Для эндогемостаза криовоздействием применяют жидкости с эндотермическим характером испарения – хлорэтил, эфир, фреон.

Орошение источника кровотечения хлорэтилом или эфиром используют в качестве подготовительного мероприятия к основному эндоскопическому методу гемостаза, используя не только их гипотермическое воздействие, но и подсушивающее действие на ткань. Это способствует как временному гемостазу, так и улучшает условия выполнения основного гемостатического воздействия. Кроме того, сухая малокровоточащая поверхность является идеальным условием для плотной фиксации клеевых аппликаций, проводимых на заключительном этапе эндоскопического гемостаза.

Для орошения язвенной поверхности хлорэтил из охлажденной ампулы переливается в шприц, соединенный с катетером. Дистальная часть катетера отводится от орошаемой поверхности на 3-6 см, чтобы хлорэтил соприкасался с поверхностью в парообразном состоянии, что способствует максимальному обезвоживанию и охлаждению поверхности. Шприц удерживается салфеткой, чтобы не происходило его нагревания. Надавливанием поршня хлорэтил подается на язвенную поверхность. Среднее количество введенного хлорэтила составляет 6-10 мл. Максимально допустимое количество хлорэтила равняется 20 мл (В. Н. Сотников и соавт. , 2005). После орошения язвы и визуализации сосуда проводится прицельное воздействие основным гемостатическим методом.

Одним из самых широко используемых методов эндоскопического гемостаза является электрокоагуляция. Физической основой электрокоагуляции является трансформация энергии высокочастотного электрического тока (500 кГц – 2 МГц) в тепловую энергию в месте замыкания электрической цепи при контакте электродов с биологической тканью. Очевидно, что выделение тепла тем интенсивнее, чем больше сила тока, меньше площадь контакта и выше электрическое сопротивление ткани. В зависимости от интенсивности теплообразования в ткани могут происходить различные изменения: при относительно медленном нагревании до 700С происходит коагуляция белка и испарение интра- и экстрацеллюлярной жидкости, что проявляется формированием тромбов, т. е. гемокоагуляцией; при быстром локальном нагревании ткани до температуры 1000С происходит переход тканевой жидкости в газообразное состояние, что проявляется локальной деструкцией ткани, т. е. ее рассечением. Для достижения локальной деструкции (рассечения) ткани применяется непрерывное воздействие высокочастотного тока большой силы и низкого напряжения, что приводит к быстрому повышению температуры в ткани, выпариванию жидкости. При этом избыток тепла удаляется при испарении тканевой жидкости и минимально нагревает окружающие ткани, поэтому образуется минимальная по толщине (сопоставимая с размером электрода) зона некроза и достигается слабый гемостатический эффект.

Для достижения собственно гемокоагуляции используют импульсное воздействие высокочастотного тока малой силы и высокого напряжения. При этом электрический импульс приводит к локальной дегидратации ткани, коагуляции белка, тромбированию и окклюзии сосудов. Постепенное нагревание ткани и снижение ее температуры в перерывах между импульсами приводит к сублимации ткани, формированию коагуляционного струпа, но не к испарению и деструкции. Сформированный струп, обладающий гораздо большим электрическим сопротивлением, чем живая ткань, при воздействии последующих электрических импульсов обеспечивает глубокое рассеивание тепла в глубжележащие слои ткани. Видимый коагуляционный эффект, проявляющийся формированием струпа, продолжается до тех пор, пока ткань полностью не лишится жидкости, приобретя свойства диэлектрика. Считается, что рассеивание тепла, достаточное для коагуляции тканей, происходит в радиусе до 2 см от точки электрокоагуляции.

По наличию или отсутствию непосредственного контакта электрода с тканью различают электрокоагуляцию типа фульгурации, когда электрод находится на минимальном (1-1, 5мм) расстоянии от поверхности ткани и происходит формирование электрической дуги (пучок искр) с относительно неглубоким прогреванием ткани и тромбозом мелких сосудов, а также электрокоагуляцию типа десиккации, когда электрод контактирует с тканью, обеспечивая ее глубокое прогревание. Электрокоагуляцию методом фульгурации применяют для остановки малоинтенсивных капиллярных кровотечений при относительно большой поверхности поражения. В остальных случаях используют электрокоагуляцию методом десиккации.

Различают монополярный и биполярный варианты электрокоагуляции. При монополярной электрокоагуляции контакт с источником кровотечения осуществляется одним (активным) электродом. Пассивный электрод накладывается на поверхность тела больного (голень или бедро). Во время монополярной коагуляции электрическим проводником является все тело больного, поэтому коагуляционный некроз распространяется на значительную глубину: от активного электрода на трудно прогнозируемую глубину до мышечной, а иногда и до серозной оболочки желудка или ДПК. Учитывая реально существующую опасность перфорации стенки органа, монополярный способ электрокоагуляции рекомендуется использовать при кровотечении из краев неглубоких желудочных язв с признаками хронизации язвенного процесса (утолщение стенок органа за счет рубцового поля).

При биполярной электрокоагуляции электроды, соединенные с источником тока, расположены в дистальной части одного зонда на расстоянии 2 мм друг от друга. При этом проводником тока является участок ткани, расположенный в непосредственной близости от электродов, зона коагуляционного некроза ограничена обычно пределами слизистой оболочки и подслизистого слоя. Биполярный способ электрокоагуляции следует применять при острых эрозизно-язвенных поражениях, в ходе превентивного гемостаза для профилактика рецидива кровотечения при наличии тромбированного сосуда в дне язвы. Принято считать, что электрокоагуляция является малоэффективным способом эндогемостаза при диаметре кровоточащего сосуда более 1 мм, и опасна развитием перфорации при истончении стенки органа, например, в случае кровотечения из дна глубокой язвы ДПК.

Электрокоагуляция осуществляется с помощью специальных моно- и биполярных зондов различной конструкции, проводимых через инструментальный канал эндоскопа и соединенными с высокочастотными генераторами электрического тока. Мощность источника тока, вызывающая коагулирующий эффект, равна для монополярной коагуляции 50 Вт, для биполярной коагуляции – 90 Вт. При этом температура в области головки зонда составляет около 1000С. В качестве генераторов тока используют различные электрохирургические блоки: UES-40 (Olympus), Erbotom ICC 350 (ERBE), Martin ME 400 (Martin) и другие.

Перед проведением электрокоагуляции источник кровотечения путем изменения положения тела больного выводят в такую позицию, чтобы освободить от изливающейся на его поверхность крови. Для пpедупpеждения электpошока пациента и вpача клемма сбpоса на унивеpсальном pазъеме эндоскопа должна быть соединена соответствующим шнуpом с электpохиpуpгическим блоком. Коагуляционный зонд точно подводится к источнику кровотечения, плотно, но без особого давления прижимается к перивазальной ткани. Электpод всегда укладывается pядом с сосудом, но не него. Затем в течение 2-3 с непрерывно подается ток высокой частоты. Зонд отводится от ткани в момент продолжающейся подачи тока. Коагулируется ткань (дно и край язвы), расположенная рядом с кровоточащим сосудом. В этом случае зона теплового некроза распространяется и на сосуд, вызывая не только образование в нем тромба, но и сжатие его коагулированными тканями. Сосуд нельзя коагулировать, потому что образующийся струп приваривается к зонду и вместе с ним отрывается от сосуда. При обнаружении тромбированного сосуда также коагулируется близлежащая ткань. При наличии тромба-сгустка, прикрывающего дефект слизистой оболочки, сначала удаляют его отмыванием и затем проводят прицельную коагуляцию в зоне сосуда. После этого проводится прицельное промывание и оценка результатов воздействия. При необходимости манипуляции повторяют (В. Н. Сотников и соавт. , 2005). Следует помнить, что попытка уплотнения тpомба электpокоагуляцией зачастую пpиводит к pецидиву кpовотечения.

Пpицельную монокоагуляцию видимого сосуда можно выполнять пpи помощи щипцов для «гоpячей биопсии», захватив видимый сосуд и коагулиpуя его без тpакции щипцов. Пpи локализации сосуда в дне язвы одним из возможных способов электpохиpуpгического воздействия является электpокоагуляция на пpотяжении (С. Я. Долецкий и соавт. , 1984): вокpуг язвы или в пpоекции сосуда создается нескольких зон коагуляционного некpоза до 3 мм диаметpом после вкола в слизистую тоpцевого или игольчатого электpода. Опеpацию пpоводят в pежиме коагуляции пpи сpедней мощности тока.

Глубина коагуляционного некроза зависит от степени давления зондом на ткани и длительности воздействия. Профилактикой чрезмерно глубокого поражения полого органа, особенно при использовании монополярного зонда, является исключение сильного давления зондом на ткани и ограничение времени воздействия. Большинство исследователей считают, что суммарное время воздействия тока высокой частоты, достаточное для успешного гемостаза, в среднем, составляет 5-10 с. Увеличение времени воздействия тока при отсутствии эффекта в течение указанного времени чревато развитием осложнений. Коагуляция проводится до образования струпа белого цвета. Наиболее грозным осложнением электрокоагуляции является перфорация стенки полого органа, которая обусловлена сгоранием тканей, что проявляется образованием струпа черного цвета (А. Г. Короткевич и соавт. , 1998).

Безопасность электрокоагуляции повышает использование электрогидротермического зонда, сконструированного таким образом, что зонд и окружающая ткань одновременно отмывается и охлаждается. В то же время головка зонда имеет температуру 2500С и действует на ткань с небольшого расстояния, что позволяет избежать недостатков контактного метода — давления на стенку органов и «приваривания» тканей. Стpуйное или постоянное капельное введение жидкости чеpез коагуляционный зонд, кpоме очищения поля деятельности, способствует охлаждению коагуляционного зонда и предупреждает повреждение эндоскопа.

Видоизмененным вариантом электрокоагуляции, обладающим принципиально большим потенциалом эффективности и меньшим количеством осложнений, является аргоно-плазменная коагуляция (АПК) . Физической основой АПК является образование аргоно-плазменной электрической дуги между поверхностью активного электрода с металлическим дистальным концом и поверхностью ткани и последующей трансформацией энергии высокочастотного электрического тока в нагревание ткани. Через канал гибкого зонда-аппликатора, в который вмонтирован электрод, подается аргон. При определенном уровне высокочастотного напряжения и достаточно малом расстоянии от тканей в потоке аргона образуется электропроводящая плазма. Выходящая из отверстия зонда струя плазмы образует на дистальном конце аргоновое облако, которое ионизируется подаваемым напряжением до такой степени, что между наконечником зонда и поверхностью ткани возникает аргоно-плазменная дуга. Посредством этой дуги энергия тока высокой частоты бесконтактно передается на подлежащий лечению участок ткани. При этом наконечник зонда может быть удален от ткани на расстояние от 2 до 10 мм, что позволяет производить аппликацию плазменной струи в осевом, боковом и радиальном направлениях. Мощность тока при АПК составляет 120 Вт. Поскольку кровь является хорошим проводником электрического тока, а коагуляционный струп обладает свойствами диэлектрика, струя плазмы автоматически направляется от коагулированных участков к кровоточащим. Благодаря этому достигается равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция как по глубине, так и по плоскости. Таким образом, преимуществами АПК являются: лимитированная глубина коагуляции (до 3 мм), возможность многоосевого воздействия на источник кровотечения, отсутствие дыма при коагуляции, избирательное воздействие на кровоточащие участки. Основным преимуществом АПК перед электрокоагуляцией является бесконтактное воздействие и отсутствие «приваривания» коагуляционного струпа к электроду при АПК.

Показаниями к проведению АПК являются:

1. Кровотечения из гастродуоденальных язв (FIа — FIIс), в том числе и из пептических язв гастро-энтероанастомоза.

2. Кровотечение при синдроме Dieulafoy.

4. Кровотечения из опухолей пищевода, желудка, ДПК.

5. Кровотечения из билиодигестивных и гастроинтестинальных соустий.

6. Кровотечения из полипов и после эндоскопической полипэктомии.

7. Кровотечения после папиллосфинктеротомии.

8. Кровотечения при острых эрозивно-язвеных процессах пищевода, желудка, ДПК (в случае как обширных, так и одиночных поражений).

Противопоказаниями к проведению АПК являются: наличие у пациента кардиостимулятора, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиофундального отдела желудка, невозможность достоверной визуализации источника кровотечения вследствие суб- и декомпенсированного стеноза и деформации просвета органа при невозможности подведения к нему АПК-зонда, кровотечение из зоны скрепочного шва по вновь сформированной малой кривизне культи желудка после его резекции. Возможность применения АПК ограничена при тотальном эрозивном поражении пищевода, желудка или ДПК (ввиду распространенности процесса и множественности источников кровотечения).

Для проведения данного метода эндогемостаза используются блоки АПК и соответствующие зонды типа Endoplasma (Olympus), АРС 300 (ERBE).

Еще одним возможным методом физического воздействия для проведения эндоскопического гемостаза является лазерная фотокоагуляция. В основе действия лазеров (laser — Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) лежит многократное повышение энергии фотонов (когерентное излучение) в ответ на инициирующее действие световой или электрической энергии в активной среде оптического резонатора. Коагулирующий эффект воздействия лазерного излучения на ткани связан с трансформацией световой энергии в тепловую, локальным нагреванием ткани и коагуляцией тканевых и плазменных белков. Очевидным преимуществом лазерной фотокоагуляции по сравнению с электрокоагуляцией является бесконтактный способ воздействия.

Для проведения лазерной фотокоагуляции необходимы импульсный хиpуpгический лазеp с мощностью не менее 2 Вт, оптический зонд из пластичного кварца, проводимый через инструментальный канал эндоскопа. Основным вариантом проведения лазерной фотокоагуляции является дистанционный гемостаз. Тем не менее, возможен и контактный гемостаз при наличии специального сапфирового наконечника. В настоящее время в клинической практике с целью эндоскопического гемостаза наиболее часто используется неодимовый YAG-лазер с длиной волны в среднем 1, 06 мкм, которые обладает большой глубиной проникновения в ткани и в меньшей степени селективно поглощается кровью.

Применение лазерной фотокоагуляции для эндоскопического гемостаза возможно практически при любом источнике кровотечения – эрозии, язвы, трещины слизистой, опухоли. Принципиальные противопоказания к применению фотокоагуляции не описаны.

Обязательным условием проведения лазерной фотокоагуляции является хорошая видимость источника кровотечения. Наличие крови и сгустков резко снижает эффективность коагуляции в связи с поглощением световой энергии кровью. Необходимым условием также является точное наведение луча на кровоточащий участок при перпендикулярном расположении световода относительно плоскости слизистой. Лазерное воздействие осуществляется кратковременными (до 1 с) импульсами, направленными точно на источник кровотечения. Для остановки кровотечения используют рабочий режим в пределах 40-60 ватт при расстоянии от световода до источника кровотечения в 1, 5-2 см. Для фотокоагуляции язвы используют энергию 350-400 Дж. При более низких энергиях возможны поверхностные повреждения стенок язвы и возникновение диффузного кровотечения. После достижения гемостаза проводится дополнительная коагуляция в радиусе 5 мм от кровоточащего сосуда. В процессе остановки кровотечения необходимо следить, чтобы желудок не перерастягивался воздухом. Продолжительность воздействия лазерным лучом зависит от многих факторов: характера источника кровотечения, диаметра сосуда, мощности излучения — и в среднем составляет 4-45 с (Ю. М. Панцырев и Ю. И. Галлингер, 1984).

Ограничением к применению лазерной коагуляции является большая стоимость аппаратуры, необходимость специально оборудованного помещения и обученного персонала. Основным возможным осложнением лазерной фотокоагуляции является перфорация стенки полого органа, вероятность которой резко повышается при глубоком язвенном дефекте и интенсивном кровотечении, требующем длительного и многократного воздействия.

Радиоволновое воздействие для остановки язвенного кровотечения является относительно новым, но уже весьма позитивно зарекомендовавшим себя методом эндоскопического гемостаза. В основе радиоволнового воздействия лежит трансформация энергии радиоволн высокой частоты (3, 8-4, 0 МГц) в тепловую энергию, вызывающую локальную гипертермию ткани. Источником высокочастотных радиоволн является дистальная часть активного электрода (антенны). Радиоимпульс вызывает всплеск внутриклеточной молекулярной энергии, которая нагревает ткани и фактически испаряет клетки. При этом непосредственный контакт электрода с клетками отсутствует, а сам электрод не нагревается. По мере удаления от электрода мощность радиоволны теряется в кубической прогрессии, однако от длины самого электрода мощность излучения не зависит. Таким способом достигается бесконтактный разрез и коагуляция мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты. Радиоволновой метод коагуляции кровоточащих язв позволяет не только надежно остановить кровотечение, но и наносит наименьшую травму тканям, что проявляется в минимальных морфологических и сосудистых нарушениях в слизистой. Эффект радиоволновой коагуляции повышается за счет выраженной вазоконстрикции при прохождении фокусированных высокочастотных колебаний, а так же за счет выпаривания межклеточной жидкости, что приводит к дополнительному сжатию стенки кровоточащего сосуда.

Процесс регенерации дефектов слизистой представляется наиболее активным, язвы эпителизируются или дают минимальное рубцевание. Техника радиохирургии полностью исключает болезненные сокращения мышц или стимуляцию нервных окончаний при прохождении волн через тело пациента (эффект Фарадея). Возможно проведение радиоволнового воздействия в четырех основных режимах фильтрованная волна (чистый разрез: 90% — разрез и 10% — коагуляция), полностью выпрямленная волна (одновременный разрез и коагуляция), частично выпрямленная волна (90% — коагуляция) и фульгурационный ток. Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента. Вместо заземляющей пластины используется антенная пластина, которую размещают в проекции операционного поля.

Основной особенностью радиоволнового воздействия является исключение эффекта приваривания ткани или струпа к электроду. Для эндоскопической остановки кровотечения используют специальные электроды – шариковый и цилиндрический: электрод с цилиндрическим наконечником применяют в тех случаях, когда размер язвы превышает 5 мм в диаметре, шариковый электрод – при язве меньше 5 мм в диаметре. Принципиальной отличительной особенностью конструкции электродов является наличие мононити из нержавеющей стали в качестве проводника электромагнитных колебаний на частоте 3, 8-4, 0 МГц. Оптимальная мощность для работы с шариковым и конусообразным электродами – 3, 5 Вт. Радиоволновая коагуляция эффективно останавливает кровотечения при диаметре аррозированного сосуда не более 2 мм, поэтому может применяться во всех случаях венозных и артериальных кровотечений, за исключением кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

При кровотечениях, соответствующих Forrest Ia, гемостаз начинают в режиме, при котором возникает искрение, что приводит к точечному ожогу кровоточащего сосуда и прекращению пульсирующего кровотечения. После первичной остановки на режиме «фульгурация» работа прибора переводится на режим «коагуляция» с мощностью 3, 5-4, 5 Вт. Касаясь язвенной поверхности электродом в течение 1 с, коагулируют площадку слизистой на площади 1, 5-2, 0 мм2, по периферии от источника кровотечения. Радиоволновая коагуляция сопровождается эффектом вскипания при отсутствии искрения. Смещаясь в шахматном порядке, обрабатывают всю язву. Формируется плотная коагуляционная пленка белого цвета. При кровотечениях Forrest Ib, гемостаз выполняют в режиме «коагуляция» при мощности 4, 5-5, 5 Вт.

Для проведения эндогемостаза методом радиоволнового воздействия наибольшей популярностью пользуется аппарат Surgitron модификаций ЕМС и DM 120 (производство Ellman International) с набором электродов типа «Unitrod». Прибор является модернизированной моделью применявшихся ранее высокочастотных излучателей и состоит из собственно генератора, панели управления, пассивного электрода-антенны, набора активных электродов, монтирующихся в различные ручки-держатели, а также передвижной стойки, приспособленной для работы в операционной или амбулаторных условиях. При работе прибора обязательно применение пассивного электрода-антенны, которая представляет собой пластмассовую пластину, накладываемую прямо на одежду больного (контакт с кожей не обязателен). В связи с этим подготовительный этап для работы с радиоволновым генератором занимает существенно меньше времени по сравнению с электрокоагулятором, при котором требуется намочить салфетку, обернуть ею пассивный электрод и зафиксировать эту пластину к обнаженной коже больного. Антенна устанавливается для фокусировки радиоволнового излучения, при манипуляциях на желудке и ДПК – в эпигастральную область.

В современных хирургических клиниках, как правило, имеется возможность использования нескольких методов эндоскопической остановки кровотечения. Принято считать, что комбинированное использование различных методов эндоскопического гемостаза улучшает результаты лечения. Наиболее часто применяют сочетания: инъекционного метода с методом термического воздействия, инъекционного метода с клипированием, а также сочетание различных инъекционных методов.

Основанием для использования комбинации методов является то, что введение растворов, оказывающих компрессию тканей и вазоконстрикцию, дает лишь временный гемостатический эффект, который не всегда достаточен для стабильного тромбирования сосудов. Кроме того, многократное и интенсивное применение одного метода чревато развитием осложнений. В этой связи комбинация методов позволяет повысить эффективность эндогемостаза и уменьшить негативное воздействие каждого из применяемых методов. Наиболее часто используют комбинацию инфильтрационного гемостаза адреналином с последующей прицельной электро-, термокоагуляцией или перифокальной инфильтрацией растворами склерозантов (этанол, этоксисклерол).

источник