Меню Рубрики

Эндоскопический гемостаз при язвенном кровотечении

Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений насчитывает в своем развитии более чем 120-летнюю историю. В НИИ СП имени Н. В. Склифосовского у истоков многолетнего опыта лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями стоял великий хирург С. С. Юдин. За период хирургической деятельности в НИИ СП с 1928-го по 1953 год им был накоплен опыт лечения 1799 больных с кровоточащими язвами, из которых 904 были оперированы.

Сергей Сергеевич отмечал в своем труде «Этюды желудочной хирургии», что «на рубеже XIX-XX веков желудочная хирургия начала развиваться чрезвычайно интенсивно». Что касается проблемы диагностики язвенной болезни, то, как отмечал С. С. Юдин, «Мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза». И только внедрение в клиническую практику фиброволоконной оптики открыло широкие возможности для диагностики источников гастродуоденального кровотечения. С этого периода хирургия осложненной язвенной болезни имела на своем вооружении мощного помощника как в вопросах диагностики, так и в деле остановки кровотечения.

Как свидетельствуют данные литературы, в спектре причин гастродуоденального кровотечения на долю язвенной болезни приходится от 40 до 62% случаев, летальность от гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии остается высокой и колеблется от 8 до 30% случаев, при этом наиболее высокий уровень летальности (от 14 до 60%) приходится на пациентов пожилого и старческого возраста и на больных, перенесших массивную кровопотерю на догоспитальном этапе.

В проблеме лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, на первом плане стоят вопросы эндоскопического гемостаза, необходимость которого выявляется уже при первичной диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Несмотря на многообразие постоянно совершенствующихся методик гемостаза, эта проблема остается недостаточно решенной и требует доработки в плане уточнения показаний к применению тех или иных методов при различных источниках кровотечения и определения дальнейшей тактики лечения (неотложная операция или продолжение эндоскопического лечения).

Из многообразия методов эндоскопического гемостаза выделяют

  • физические методы (диатермокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, аргонноплазменная коагуляция, криокоагуляция, радиоволновая терапия),
  • инфильтрационные (инъекции спирта, адреналина или их смеси в различном соотношении),
  • механическое клиппирование сосудов, аппликации клеевых композиций,
  • методы орошения источников кровотечения различными растворами, менее эффективные и редко используемые.

Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и термокоагуляция обеспечивают образование сосудистого тромбоза за счет высокотемпературной коагуляции белка. Эффективность этих методов составляет 68-96 %, а рецидив кровотечения возникает у 6-31,3% больных. Однако у данных методов имеется весьма важный недостаток: высокая вероятность перфорации полого органа вследствие термического некроза тканей. Частота этого осложнения колеблется от 5 до 10%.

Криовоздействие производится путем орошения источника кровотечения жидкостями, обладающими свойством эндотермического испарения (хлорэтил, эфир, фреон). Этот способ из-за низкой эффективности в настоящее время самостоятельно не применяется и представляет скорее исторический интерес. Изредка его используют в составе комбинированного гемостаза для подсушивания поверхности язвы перед нанесением клеевых аппликаций.

Из физических методов наибольшей популярностью в настоящее время пользуется метод аргоноплазменной коагуляции (АПК), основанный на бесконтактном воздействии на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного аргона — аргоновой плазмы. В результате происходит коагуляция биологических тканей. Преимуществом метода является бесконтактность воздействия, что исключает приваривание тканей к электроду и развитие глубоких некрозов стенки органа. По мнению одних авторов, эффективность данного метода очень высока и достигает 95-98.8%. по мнению других, этот метод гемостаза сопряжен с риском рецидива кровотечения у 12-25 % больных. Описаны случаи растяжения стенок органа при подаче аргона и возникновение эмфизем в месте контакта зонда с тканью. По причине монополярности тока при АПК противопоказанием к использованию метода является наличие имплантированного водителя сердечного ритма.

Некоторые авторы рекомендуют метод термокоагуляции, отмечая при этом его высокую эффективность. Так, согласно данным авторов, при струйном кровотечении эффективность метода составила 92,2 %, из них в 71 % случаев потребовалась однократная коагуляция, в 29 % — повторная попытка. При паренхиматозном кровотечении его эффективность равнялась 100%. При этом у 95% больных стабильный гемостаз был достигнут при однократной коагуляции.

В последние годы в клиническую практику внедрен метод радиоволновой терапии, относящийся к бесконтактным и основанный на тропности радиоволн к жидкостным средам и на их свойстве, передаваясь по электроду, образовывать вокруг рабочей части электрода поле глубиной 200 мкм, которое «выпаривает» жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя кровоточащие сосуды. Эффективность данного метода по результатам его применения оказалась различной в зависимости от типа кровотечения. Так, при кровотечении Forrest 1a (F 1a) эффективность первичного гемостаза составила 85,7%, тогда как окончательный стабильный гемостаз был достигнут только в 42,9 % случаев. При кровотечении типа F 1b эффективность первичного гемостаза составляла 100 %, окончательного — 90 %. По мнению автора, наилучшего результата ему удалось добиться при использовании сочетания радиоволновой терапии и инфильтрационного метода. Таким образом, по результатам данного исследования можно предположить наибольшую эффективность радиоволновой терапии при диапедезном типе кровотечения F 1b.

Большой интерес у клиницистов вызывает механическое клиппирование кровоточащих сосудов. Метод является безопасным и обладает высокой эффективностью, которая колеблется от 60 до 86%, но он также не получил широкого распространения, так как имеет ограниченные показания (четкая визуализация кровеносного сосуда, который подлежит клиппированию), также, как отмечают ряд авторов, его применение бывает затруднено при кровотечении из хронических каллезных язв. Однако метод продолжает совершенствоваться, разработаны вращающиеся клиппаторы, расширяющие возможности данной манипуляции и позволяющие расширить границы его эффективности.

Ранее широко применялся метод эндоскопической аппликации пленкообразующих полимеров (лифузоля, ситатизоля, клеевых композиций), идея этого метода получила дальнейшее развитие в последние годы. Предложены методики эндоскопической инсуффляции сорбционных композиций, обладающих значительным местным гемостатическим эффектом и ускоряющих репаративные процессы в области язвенных дефектов.

Наибольшее распространение в практике, как более простой в исполнении и не требующий специальной аппаратуры, имеет инфильтрационный метод. Инъекции чистого этанола в подслизистый слой желудка при кровотечении из язвы впервые применил S. Asaki, который добился первичного гемостаза у 99% больных, рецидив имел место только в 6% случаев. По мнению автора, эффект гемостаза при инъекции этанола в подслизистый слой достигается путем дегидратации и фиксации пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что приводит к вазоконстрикции и дегенерации стенки сосуда, деструкции эндотелия сосуда и тромбозу. Простота выполнения этого метода, а также отсутствие потребности в дорогостоящей аппаратуре сделали его весьма популярным.

По данным более поздних публикаций, гемостатический эффект этанола или его композиций (Этоксисклерола) обусловлен химической деструкцией тканей и последующим склерозом. При этом сообщается, что эффективность метода колеблется от 50% (при инъекции 70-процентного раствора Этанола) до 85 % (при инъекции Этоксисклерола).

Отрицательным фактором применения склерозантов является расширение зоны некроза в дне язвы, что может привести к рецидиву кровотечения или к несостоятельности швов после оперативного лечения в случае неэффективного гемостаза. А. А. Васильевой (2004) впервые в эксперименте была изучена зависимость течения репаративного процесса в язвах от характера вводимых склерозантов. Доказано, что введение 1-процентного раствора Этоксисклерола и 70-процентного этанола вызывает повреждение стенки желудка у экспериментальных животных. На третьи сутки после их введения в дне язвы определялись фибринозный некроз и инфильтрация некротических тканей распадающимися лейкоцитами. Грануляционная ткань была несформированной, содержала большое количество новообразованных сосудов и фибробластов. Только на десятые сутки под некротическими массами появлялась зрелая грануляционная ткань с фибробластами и коллагеновыми волокнами, а на край язвы наползал уплощенный эпителий, в котором формировались кисты, иногда многокамерные. Оба склерозанта замедляли процессы репарации в экспериментальных язвах. После их введения язвы становились более глубокими, увеличивались в размерах, а в некоторых наблюдениях происходила перфорация язвы или развивались инфильтраты стенки желудка.

В литературе также описаны методы подслизистой паравазальной инфильтрации неагрессивными жидкостями, которые выполняют с целью механического сдавления кровоточащего сосуда. Используют 0,9-процентный раствор хлорида натрия, 0,001-процентный раствор адреналина (Эпинефрина), 5-процентный раствор глюкозы, 5-процентный раствор аминокапроновой кислоты, 1-процентный раствор перекиси водорода.

Одним из недостатков инфильтрационного метода гемостаза с применением неагрессивных жидкостей является быстрое рассасывание образовавшегося подслизистого инфильтрата. В целом эффективность инфильтрационного гемостаза неагрессивными жидкостями колеблется от 64,5 до 85,5% и в настоящее время его используют в основном в качестве подготовительного этапа к проведению термической или химической коагуляции сосуда.

Как считают некоторые авторы, риск рецидива кровотечения бывает обусловлен большими размерами и глубиной язвы (более 2 см в желудке и 1 см в двенадцатиперстной кишке), локализацией (задняя стенка двенадцатиперстной кишки и ее залуковичный отдел, малая кривизна, задняя стенка кардиального отдела и тела желудка) и наличием рыхлого сгустка или крупного тромбированного сосуда в дне язвы.

При этом прогрессирующее нарушение метаболизма в результате гипоксии органов и тканей у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей тормозит репаративные процессы н способствует прогрессированию некробиотического процесса в хронической язве, что в сочетании с пептическим фактором желудочного секрета при язвенной болезни часто приводит к рецидиву кровотечения. Поэтому у этой категории пациентов столь важно проведение массивной антисекреторной терапии, представленной современными блокаторами протонной помпы.

Желание многих авторов обобщить накопленный клинический и эндоскопический опыт лечения пациентов с ГДЯК нашло свое выражение в разработанных в 2003-м и 2010 годах между народным медицинским сообществом клинических рекомендациях по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Под руководством членов организационного комитета была сформирована группа из 34 мультидисциплинарных экспертов из 15 стран мира — специалистов в области ведения пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, специалистов по доказательной медицине и последипломному медицинскому образованию. Разработка рекомендаций проводилась в соответствии с критериями оценки Международного опросника по экспертизе и аттестации руководств AGREE (Appraisal of Guidelines Researchand Evaluation). На большом числе наблюдений показано, что эффективность гемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением достоверно повышают комбинированные варианты.

Рандомизированные исследования подтверждают, что комбинированный гемостаз обеспечивает более стабильный результат, чем изолированные методы. Однако, анализируя литературные данные последних лет, хочется отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в литературе нет единого мнения о понятии «комбинированный гемостаз». Некоторые авторы подразумевают под комбинированным гемостазом поэтапный инфильтрационный метод с использованием различных агентов со склерозирующим (спирт) и вазоконстрикторным (адреналин) эффектами. В то время как другие авторы применяют комбинации различных по своей природе методов гемостаза: инфильтрационный в сочетании с радиоволновой терапией, инфильтрационный в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией, поэтапный гемостаз с применением этих двух методов и аппликацией клеевых или гемостатических композиций. Следует отметить, что о высокой эффективности комбинации этих методов гемостаза свидетельствуют и многолетний опыт авторов данной работы.

Публикации последних лет, посвященные хирургическому лечению гастродуоденальных кровотечений, свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне летальности у пациентов, оперированных на высоте кровотечения при неэффективности эндоскопического гемостаза при так называемых операциях отчаяния. Поэтому иллюстрацией эффективности различных методов эндоскопического гемостаза многие авторы считают снижение уровня оперативной активности при гастродуоденальных кровотечениях.

Так. авторы, имеющие опыт применения метода термокоагуляции, сообщают о снижении оперативной активности в 2,5 раза при его применении. По сообщениям авторов, активно использующих метод аргоноплазменной коагуляции, его эффективное применение в достижении стабильного гемостаза способствовало сокращению оперативной активности в 3,8 раза. Что касается метода радиоволновой терапии, то его использование, по мнению специалистов, позволило избежать неотложной операции у 83.3% пациентов.

Из всего вышеизложенного следует отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в настоящее время в литературе нет единого мнения о тактике использования того или иного метода в зависимости от типа кровотечения и его интенсивности, о кратности использования эндоскопического гемостаза и определении показаний к неотложной операции при его неэффективности. Однако, анализируя все изложенное выше, хочется выделить основные тенденции, наметившиеся в лечении гастродуоденальных кровотечении.

  1. Внедрение в медицинскую практику новых высокотехнологичных методов эндоскопического гемостаза п их комбинаций свидетельствует, по данным литературы, об их высокой эффективности в лечении гастродуоденальных кровотечений.
  1. Намечена тенденция в возможности дифференцировать применение различных по своей природе методов эндоскопического гемостаза в зависимости от типа кровотечения, определяемого по классификации Forrest. Ряд исследователей доказали наибольшую эффективность аргоноплазменной коагуляции как монометода либо в составе методов комбинированного гемостаза при кровотечении типа F 1а. Другие авторы сообщают о высокой эффективности таких методов, какрадиоволновая терапия и термокоагуляция при кровотечении типа F 1b.
  1. Высокую эффективность при интенсивном кровотечении типа Forrest 1a, по данным авторов, продемонстрировал так называемый комбинированный гемостаз, состоящий из последовательно выполняемых методов инфильтрации, аргоноплазменной коагуляции и клеевой аппликации.
  1. Ряд авторов сообщают о необходимости повторных попыток гемостаза эндоскопическим путем в целях повышения его эффективности даже при кровотечении типа F 1a, что особенно важно для больных с гастродуоденальными кровотечениями, имеющими высокий риск оперативного вмешательства.
  1. Бесспорным является положение о необходимости использования эндоскопического гемостаза у пациентов с так называемым состоявшимся кровотечением (типа F 2а, 2b, 2с) для профилактики его рецидива.

Дальнейшее развитие эндоскопических технологий в этом направлении будет способствовать снижению числа экстренных оперативных вмешательств на высоте кровотечения и тем самым повышению качества лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в целом.

А. С. Ермолов, Л. Ф. Тверитнева, Ю. С. Тетерин

источник

Кочетков А. В., Белевич В. Л., Шершень Д. П., Бояринов Д. Ю.
Кафедра общей хирургии. Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова
г. Санкт-Петербург

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаются существенной проблемой неотложной хирургии, составляя до 70-80% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Структура кровотечений за последнее время практически не изменилась. На долю их эрозивно-язвенного происхождения приходится 55-60% случаев. Еще в недавнем прошлом летальность при кровотечениях сохранялась около 10-15%, достигая 50% при их рецидивах, особенно у пожилых пациентов. Широкое внедрение методов эндоскопического гемостаза и современных схем противоязвенной терапии в лечении кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволило пересмотреть тактику ведения таких больных. Эндоскопические методики остановки кровотечений, дополненные фармакологической поддержкой, в большинстве случаев перешли из разряда временного гемостаза в окончательный гемостаз, что позволило добиться снижения летальности почти в 2 раза, в том числе у лиц старшей возрастной группы с высоким риском оперативного вмешательства. Немаловажное значение имеет совершенствование уже имеющихся и внедрение новых методов эндоскопического гемостаза. Эффективность эндоскопического гемостаза сегодня достигает 92-96%, а оперативная активность снизилась до уровня 10%.

Нами проанализированы результаты лечения 218 больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта эрозивно-язвенной природы за последние 10 лет. В 180 случаях диагностированы гастродуоденальные, в 38 – пищеводные кровотечения. Из 180 больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями только у 20 (9%) диагностировано продолжающееся кровотечение по классификации Forest. Основную группу 119 (66%) составили пациенты с кровотечением Forest IIa и IIb. Для остановки кровотечения нами апробированы и используются как изолированные методы эндоскопического гемостаза (орошение раствором капрофера, инъекция разведенного раствора адреналина, электрокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, лигирование и клипирование источника кровотечения), так и их комбинации. Причем в последние время нами все чаще используются инъекционный гемостаз, аргонно-плазменная коагуляция и клипирование источника кровотечения. Все больные комплексно получали полный спектр гемостатической и противоязвенной терапии, включая парентеральное введение Н2-блокаторов, а в последние годы ингибиторы протонной помпы. Изолированные методы использованы у 95 пациентов, комбинированные у 44 больных. У 41 больного эндоскопическое исследование носило диагностический характер ввиду уже состоявшегося кровотечения и наличие фибрина с гемосидерином в дне язвы (FIIc или FIII). Количество рецидивов в группах, в которых применялись изолированные методы оказалось сопоставимы с данными группы пациентов после комбинированного эндоскопического гемостаза, составляя 6-7%. По нашему опыту, при продолжающемся кровотечении методом выбора является комбинированный гемостаз, (сочетание обкалывание язвы физическим способом) или клипирование при видимом сосуде, только таким образом можно добиться окончательной остановки кровотечения. При кровотечении Forrest IIa и IIb могут применяться как изолированные, так и комбинированные методы. Летальных исходов было 2. Причиной явилась полиорганная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии.

Высокая эффективность эндоскопического гемостаз, достигающая сегодня по нашим данным 96% у рассматриваемой категории больных, обеспечивается не только рациональным выбором способа остановки кровотечения, но и полной блокадой кислотопродукции с помощью современных медикаментозных средств. Чрезвычайно важной позицией, которой мы придерживаемся сегодня, является контрольное эндоскопическое исследование в группах с использованным эндоскопическим гемостазом в первые 6-12 часов. В первую очередь это касается пациентов с тяжелой кровопотерей и развитием на этом фоне коагулопатии, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией со сниженными репаративными процессами, рецидив кровотечения у которых может оказаться смертельным. Предложенный подход позволил снизить оперативную активность с 70% в начале 90-х годов до 5% в настоящее время. Летальных исходов при этом за последние 5 лет не было.

Таким образом, на сегодняшний день в арсенале современной гибкой эндоскопии имеются различные методы гемостаза, индивидуальный выбор которых или их сочетание в зависимости от характера патологического процесса позволяют более чем в 90% случаев избежать выполнение травматичных оперативных вмешательств. Методы оперативной эндоскопии в хирургической тактике лечения стали основными в остановке кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. При эффективности эндоскопического гемостаза у больных с продолжающимся язвенным кровотечением, или неустойчивым гемостазом (FIIa, b, c) контрольное эндоскопическое исследование через 6-12 часов является обязательным и позволяет не только прогнозировать рецидив кровотечения, но и предотвратить его.

источник

В последние годы для остановки ЖКК используются следующие инструментальные методы:
1. Эндоскопические:
1) термические (диатермо- или фотокоагуляция)
2) инъекционные (склеротерапия)
3) механические (клипирование, лигирование артерий)
4) аппликационные (использование пломбирующих материалов)

2. Эндоваскулярные (эмболизация артерий)
3. Хирургическая операция с перевязкой сосудов

Применение диатермокоагуляции для остановки ЖКК основано на высушивании электрическим током тканей, что приводит к тромбозу кровоточащих сосудов, Нрименяется как монополярный так и биполярный способы. Нри монополярном — один электрод-пластинка прикрепляется к телу больного, а второй (активный) вводится через манипуляионный канал эндоскопа для непосредственного воздействия на ткани желудка.

Он позволяет быстро нагреть ткани и вызвать коагуляцию, но требует осторожного проведения манипуляций, т.к. может привести к ожогу окружающих тканей. «Нриваривание» наконечника коагулятора приводит к отрыву тромба и усилению кровотечения, образованию нагара на электроде. Для предупреждения указанных осложнений активный электрод изготавливается из тефлона, его наконечник омывается водой. Но использование гидроэлектрокоагуляции уменьшает эффективность коагуляции, т.к. омывающая жидкость снижает температуру [Нпашаев В.1. с соавт,2002].

Биполярный способ электрокоагуляции, состоит в том, что оба електрода расположены рядом и подводятся к источнику кровотечения в одном зонде (фото 4), наконечник котрого омывается водой, позволяет легко выполнить прицельную коагуляцию, воздействуя только на кровоточащую поверхность, не вызывая ожога тканей, а также «приваривания» електрода. Манипуляция легко управляется и вызывает менше осложнений, чем при монополярном способе. Можно проводить повторные сеансы.

Лучшим средством термической остановки кровотечения является использование лазерной фотокоагуляции источника кровотечения при помощи высокоэнергетического лазерного луча, который передается через гибкий световод введенный в биопсийный канал эндоскопа. Но его существенным недостатком является достаточно громоздкое оборудование с использованием высокого напряжения электрического тока.

В последнее время разработан более надежный метод термической остановки кровотечения — аргоноплазменная коагуляция. С помощью газа аргона, который ионизируется электрокоагулятором, тромб образуется из крови, которая выделяется из поврежденного сосуда. Благодаря текучести газа можно обеспечить гемостаз в тяжело доступных местах (залуковичная язва, деформация луковицы ДПК).

Этот метод наиболее безопасный в отношении перфорации тонкостенных органов (пищевод, кишка) и эффективный при кровотечениях из различных сосудистых дисплазий.

Не потеряли значения инъекционные методы гемостаза с использованием, 0,001% р-ра адреналина, 0,5% новокаина, 70% и 90% этилового спирта 1% этоксисклерона. Одно из этих средств вводится субмукозно вокруг язвенной зоны (рис.12) с кровоточащим сосудом в количестве от 3 до 50 мл. Применяются также инъекции с гемостатическими препаратами: 3% — 5% аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал, тромбин, гемофобин, 1% полидеканол (табл.25).

Раствор адреналина, всегда вводится методом обкалывания вокруг язвы, а при большой язве в ее дно вокруг сосудов, стараясь их не повредить. Это обеспечивает остановку кровотечения. Введении 2 мл раствора на 1 инъекцию с общим количеством до 8-10 мл физиологического раствора NaCl, а 0,5% р-ра новокаина в несколько большем количестве (5-10 мл на одну инъекцию при общем объёме от 50 до 300 мл) вызывает инфильтрацию тканей и сдавление таким образом кровотачащего сосуда. Применение инъекционной методики чаще дает временную остановку кровотечения. Поэтому ее дополняют склеротерапией путем введения непосредственно в кровоточащий сосуд 0,1-0,2 мл этанола 98%, полидеканола или тромбина.

Инъекционная методика имеет большой риск рецидива кровотечния, но дает мало осложнений, легко выполнима. Она противопоказана у лиц старше 60 лет, при размерах язвы более 2 см, а также при снижении уровня гемоглобина крови до 70 г/л и ниже.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода с целью склерозирования вен применяется 3% раствор тромбоварина, 5% р-р морруату (варикоцид), склерозан, 96% этиловый спирт. Склерозан вводят по 0,5-1,0 мл в каждую точку у подножия венозных столбов в области кардиального жома пищевода. После этого проводят последовательные пункции продольно венозному стволу, который был источником кровотечения. Суммарная доза склерозана составляет 10-15 мл на один сеанс. Повторные сеансы склерозирования проводят на 2 и 4 сутки.

После 3 сеансов достигается тромбоз основных потенциально опасных венозных стволов, способных дать кровотечение. Необходимо учитывать, что повторное введение склерозантов в тромбированный участок может привести к глубокому поражению стенки пищевода [Герасимов Д.В., 2001]. Инъекционные методы подкупают своей простотой и дешевизной, широко используются как самостоятельный прием лечения так и в комбинации с другими методами.

Наиболее оптимальным методом окончательной остановки кровотечения является лигирование кровоточащего сосуда. При язвенном кровотечении применение эндоскопического прошивания и перевязка кровоточащего сосуда на дне язвы оказалось мало эффективным и трудно выполнимым. Разработана методика [Грубник В.В., Грубник Ю.В., Московченко И.В., 2001] прошивания кровоточащей язвы желудка или ДПК через лапароскоп с одновременным введением эндоскопа в желудок.

Читайте также:  Таблетки при хроническом геморрое с кровотечением

После эндоскопического выявления язвы конец эндоскопа располагают непосредственно над язвой и освещают ее дно. Благодаря просвечиванию через стенку желудка или ДПК лапароскопически точно определяется проекция язвенного дефекта со стороны брюшной полости. При этом визуализируется аррозированный сосуд, подходящий к язве. После этого в брюшную полость вводится игла с атравматическим шовным материалом достаточно большого размера.

С помощью иглодержателя под контролем лапароскопа и эндоскопа язва прошивается вместе с кровоточащим сосудом. Узлы завязываются экстракорпорально. К линии шва для ее укрепления подвязывают участок сальника. Предложен и другой вариант методики, когда специально сконструированную иглу вводили через эндоскоп и под контролем зрения ею прошивали язву, а концы нитей при помощи лапароскопа завязывали экстракорпорально.

Метод эндоскопической перевязки облегчен и становится широко доступным в техническом исполнении благодаря разработке лигатурного устройства фирмой «Олимпас». Оно позволяет наложить лигатуру на кровоточащий сосуд при условии возможности его захвата, т.е. если он находится в мягкой податливой ткани. Устройство состоит из металлической трубки с крючком на конце и набором нейлоновых петель.

Оно вставлено в пластиковый тубус, который вводится через канал эндоскопов. Кровоточащий участок ткани засасывается в металлическую трубку, наброшенная на него петля затягивается. Устройство позволяет получить стойкий гемостаз при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, острых язвах желудка, эрозиях, язве Дуелафуа.

Механический гемостаз значительно облегчен и стал широко доступным с разработкой метода эндоскопического клипирования. Впервые он был осуществлен при язвенном гастродуоденальном кровотечении Hayashi с соавт. в 1975 г. Для эндоскопического гемостаза авторы применили специальные сосудистые «клипсы», проводимые через канал фиброэндоскопа и накладываемые на кровоточащий сосуд при помощи специального устройства -клипатора. Современный клипатор типа EZ-clip (фирма «Олимпас») по сравнению с более ранними типами легко управляем, имеет картридж с набором клипс, легко перезаряжается.

С его помощью удается остановить кровотечение у всех больных с активным кровотечением из калезных язв желудка и ДПК, а также с мягкими язвами подобно язве Дьелафуа. Однако, при рубцовой деформации луковицы ДПК выполнение эндоклипирования бывает затрудненным, а иногда и невыполнимым [Ншшаев В.И., 2007]. При остановке кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во всех случаях удается остановить кровотечение. Клипатором EZ-clip можно быстро провести клипирование с одновременным накладыванием от 8 до 16 клипс.

Аппликационный метод, один из самых ранних способов эндоскопического гемостаза, применяют в основном как дополняющий в комбинации с вышеперечисленными методами. Самостоятельно он не применяется из-за большого количества рецидивов кровотечения обусловленных ненадежностью и непродолжительностью фиксации полимеров к слизистой оболочке, но с другой стороны, позволяет выиграть время для подготовки к оперативному вмешательству [Бойко В.В., Криворучко А., Бойко Л.О. и др., 2001; Бондарев В., Бондарев Р.В., Орехов О.А., 2007].

Применяются пленкообразующие полимеры, в частности цианокрилаты (МК-6, МК-7, МК-8). Однако при использовании этой методики у 13,3-17% пациентов отмечены рецидивы кровотечения. Применение лифузоля, гастрозоля для пломбировки кровоточащей язвы давало еще больше количество рецидивов. Братусь В.Д., и соавторы (2007) отмечали положительны ефект от использования пленкообразующего вещества «Каптофер» примененного для остановки кровотечения из раковых опухолей желудка.

Вместе с тем ряд иследователей [Jacke S. et al., 2001; Chalosani N. et al., 2003; D’Amico G. et al., 2003] считают «золотым стандартом» эндоскопического гемостаза при «варикозных» ЖКК из кардии, тела и дна желудка применение апликации гистаакрилом. При этом частота рецидивов кровотечения составляла от 11 до 36%. Сравнимым по эффективности является первичное склерозирование варикозно расширенных вен (полидеканол), однако в святи с более высокой частотой рецидивов и опасных осложнений, предпочтение отдается все же первой методике [Krige et al., 2006].

Турмаханов С.Т. с соавт. (2004), Кангковський О.С. с соавт. (2008) показали, что внедрение малоинвазивных эндоскопических операций снизили летальность от тяжелых ЖКК более чем в 5 раз. Черепашин А.И. с соавт. (2008), получил снижение послеоперационной летальности после коррекции гемостаза, а Старков Ю.Т. с соавт. (2008), считают что хирургическое вмешательство проводится только в случаях неудачи эндоскопических манипуляций.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

источник

Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) — одна из наиболее актуальных в ургентной хирургии. Эндоскопический гемостаз — ключевое звено в диагностике и лечении ЯГДК. Широко используемые в клинике методы эндоскопического гемостаза (ЭГ) в полной мере не отвечают требованиям сочетания эффективности, безопасности и надежности, сохраняются высокие показатели общей и послеоперационной летальности как в нашей стране, так и во всем мире.

Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) — одна из наиболее актуальных в ургентной хирургии. Эндоскопический гемостаз — ключевое звено в диагностике и лечении ЯГДК. Широко используемые в клинике методы эндоскопического гемостаза (ЭГ) в полной мере не отвечают требованиям сочетания эффективности, безопасности и надежности, сохраняются высокие показатели общей и послеоперационной летальности как в нашей стране, так и во всем мире.

За последние годы лечебная тактика при оказании медицинской помощи больным с ГДЯК претерпела некоторые изменения, связанные с этапной переоценкой эффективности роли и показаний к применению различных лечебных мероприятий. Начиная с 2003 года большинство хирургов специализированных центров по лечению кровотечений (ЖКК) считают целесообразным выполнение экстренной операции при продолжающемся кровотечении в случае неэффективности эндоскопического гемостаза или возникновении технических затруднений в лечении рецидива кровотечения.

С целью выработки правильной тактики ведения пациентов и рационального использования ресурсов стационара важно разделение пациентов на группы по степени риска рецидива кровотечения и летальности [24, 40], для чего в последнее время стали использовать шкалу оценки Rockall [37].

Рекомендуется при ГДЯК совместное лечение различными специалистами со своевременным привлечением специально подготовленного эндоскописта [22, 24]. Подобная тактика требует круглосуточной доступности подобных специалистов в связи с тем, что ранняя эндоскопия (выполненная в течение 24 часов после обращения пациента) является краеугольным камнем лечения пациентов ГДЯК и может улучшать отдельные результаты лечения (количество перелитой крови и длительность госпитализации) в случае пациентов, отнесенных к группе высокого риска. Целями ранней эндоскопии являются определение источника кровотечения, прогноза и проведение эндоскопического лечения при наличии показаний. Рекомендации по лечению касаются прежде всего первых 72 часов после поступления и эндоскопического обследования и лечения, так как риск повторного кровотечения наиболее высок именно в этот период [ 30, 31].

Первичная диагностика ГДЯК должна проводиться параллельно с мероприятиями, направленными на неотложную стабилизацию состояния пациента. При нестабильной гемодинамике показана катетеризация двух периферических вен, а у пациентов старшей возрастной группы с сопутствующей патологией системы — центральный венозный доступ для контроля ЦВД. В целях поддержания адекватной способности крови к транспортировке кислорода, особенно у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями, следует рассмотреть возможность применения кислорода и переливания плазмы крови и эритроцитов при наличии тахикардии, гипотензии или снижения уровня гемоглобина ниже 100 [27], коррекция коагулопатии [23].
Ключевое место в комплексе мероприятий занимает неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев и окончательной, остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических манипуляций имеет целью избежать экстренных оперативных вмешательств и оперировать больных в плановом порядке или отказаться от нее [7, 17]. При язвенном гастродуоденальном кровотечении временного гемостаза удается достичь у 88–98% больных[4, 12, 39] [14, 19], уменьшить оперативную активность с 36,5% до 8,1%, при этом наблюдается тенденция к снижению общей смертности с 7,4% до 5,3% [11]. При отсутствии эффекта от такого воздействия появляется повод для обоснования показаний к операции [8, 24].

В настоящее время используют несколько основных способов эндоскопического гемостаза — медикаментозный, механический, физический, а также комбинированный [16, 40].

Выбор отдельного метода или их комбинации для конкретного больного осуществляется главным образом в соответствии с характеристиками источника кровотечения [10].

Постэндоскопическая тактика ведения пациентов с ГДЯК также зависит от результата проведенной эндоскопии [41]. Если источник кровотечения не выявлен, показано контрастное исследование ветвей чревного ствола. Если источник кровотечения обнаружен, но устойчивый гемостаз во время эндоскопии не получен, требуется экстренное оперативное вмешательство. Если источник кровотечения обнаружен и эндоскопический гемостаз увенчался успехом, показано проведение медикаментозной терапии для профилактики рецидива кровотечения. Постэндоскопическое противорецидивное лечение должно быть направлено на поддержание гемодинамики и кислородной емкости крови на стабильно безопасном уровне, отмену НПВП и антикоагулянтов (там, где это возможно); подавление желудочной секреции и эрадикационную терапию.

Ранее считалось, что рецидив кровотечения является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Lau et al. (2000) [31] опубликовали результаты исследования, в котором сравнивали исходы повторной эндоскопии и оперативного вмешательства на фоне рецидива. Авторы убедительно продемонстрировали преимущество консервативной тактики перед оперативным вмешательством в отношении количества осложнений без увеличения риска летального исхода. Летальность была высокой только при экстренном оперативном лечении рецидивных кровотечений. Высокий риск неудачи при повторной эндоскопической остановке кровотечения отмечен, например, при диаметре язвы более 2 см, локализации на малой кривизне желудка или на задней стенке ДПК, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и возникновении гипотонии на фоне рецидивного кровотечения. Таким пациентам на фоне первого рецидива показано неотложное оперативное вмешательство.

Большинство современных хирургов не противопоставляют консервативный и хирургический способы лечения больных с язвенными кровотечениями. Индивидуальная тактика дает возможность добиться стойкого гемостатического эффекта у 80,3% больных и снизить летальность при консервативном лечении до 2,3%. В то время как операции при продолжающемся кровотечении дают более высокую летальность, которая, по некоторым данным, составляет от 10,7 до 32% [1, 13].

В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ГДЯК прежде всего необходимо учитывать критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск раннего повторного кровотечения составляет 70–85%. При этом почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12–48 часов. Все это должно учитываться при определении сроков оперативного лечения, поэтому выделяют экстренную и срочную операции при ГДЯК [18].

Основная задача оперативного вмешательства при ГДЯК состоит в спасении жизни пациента путем выполнения адекватного состоянию больного объема операции, позволяющего устранить источник кровотечения, обеспечить надежный гемостаз и, по возможности, излечить от язвы желудка, двенадцатиперстной кишки или язвы гастроэнтероанастомоза [9].

Выбор хирургической тактики лечения больных с ГДЯК должен быть направлен на выполнение, по возможности, радикальной операции. Операцией выбора при язве желудка является его резекция, при язвах ДПК и препилорического отдела желудка — ваготомия с дренирующими желудок вмешательствами, альтернативная операция — резекция желудка. При залуковичных язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, предпочтение отдают дренирующим желудок операциям с прошиванием кровоточащей язвы, дополненным стволовой ваготомией [6].

Оптимальным вмешательством при кровоточащих пептических язвах соустий следует считать стволовую ваготомию с прошиванием язвы (торакоскопическая наддиафрагмальная ваготомия допустима при состоявшемся кровотечении или после успешной эндоскопической остановки ГДЯК) [19, 14].

Паллиативные вмешательства в виде прошивания или иссечения язвы допустимы у больных, находящихся по разным причинам в крайне тяжелом состоянии [3, 29].

После радикальных органосохраняющих операций с прошиванием кровоточащей язвы и паллиативных вмешательств по поводу ГДЯК показана инфузионная антисекреторная терапия [5, 12].

В настоящее время уровень послеоперационной летальности при ГДЯК колеблется от 2,7 до 35,2% и обусловлен выбором сроков и вида операции [4, 15, 47].

С момента поступления в стационар и до проведения эндоскопии в большинстве случаев следует придерживаться режима «ничего per os». В дальнейшем такой режим стоит использовать, только если источник кровотечения не обнаружен, и в ближайшее время будет проведено повторное эндоскопическое исследование. В остальных случаях лучше воздержаться от жесткого ограничения приема пищи, особенно у пожилых пациентов, где важно возобновить базисную медикаментозную терапию сопутствующих заболеваний. Кроме того, раннее назначение диеты позволяет уменьшить проблемы, связанные с нарушением моторики кишечника [25].

Гемостатическая терапия показана всем пациентам с ГДЯК. Она включает местное применение ингибиторов фибринолиза (аминокапроновой или транексамовой кислоты) и парентеральное введение активатора тромбопластина этамзилата [2]. Прием непрямых антикоагулянтов должен быть прекращен. Пациенты группы высокого риска тромбоэмболических осложнений (искусственный митральный клапан, фибрилляция предсердий в сочетании с клапанными пороками, механический клапан с тромбоэмболическим эпизодом в анамнезе) должны быть переведены на гепарин под контролем АЧТВ (следует поддерживать АЧТВ не более чем в два раза выше нормы). Низкомолекулярные гепарины не используют при остром ЖКК, так как быстрое восстановления коагуляционной активности плазмы после их применения невозможно. При необходимости продолжать прием НПВП следует перевести пациента на селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 для восстановления синтеза простагландинов слизистой ЖКТ [25]. Инфузионная терапия показана всем пациентам в режиме «ничего per os» и при ограничении перорального приема лекарственных препаратов [24, 41]. После восполнения ОЦК объем инфузионной терапии вместе с поступлением жидкости через ЖКТ не должен превышать физиологической потребности, чтобы не вызвать нежелательной гемодилюции.

Эрадикация Helicobacter pylori является ключевым моментом профилактики рецидива ГДЯК. Предварительно проводится диагностика хеликобактерной инфекции (как неинвазивная, так и эндоскопическая), которая включает забор материала для посева, гистологического исследования и проведение быстрого уреазного теста. Подавление хеликобактерной инфекции должно быть полным. Для этого используются комбинированные схемы антисекреторной и антибактериальной терапии: трехкомпонентная схема эрадикационной терапии (ингибитор протонной помпы (ИПП), амоксициллин, кларитромицин) и четырехкомпонентная схема (ИПП, тетрациклин, метронидазол и висмута субцитрат). Эрадикационная терапия может быть назначена эмпирически, а посевы и определение чувствительности хеликобактеров к антибиотикам обязательно проводить только при упорном персистировании инфекции после проведенного лечения [34].

Основу противорецидивной медикаментозной терапии составляют препараты, блокирующие выработку соляной кислоты и пепсина слизистой желудка. При язвенном кровотечении основная цель антисекреторной терапии состоит в увеличении рН желудочного содержимого до 7,0. Данный уровень рН обеспечивает качественный гемостаз и образование стабильного сгустка в поврежденном сосуде [65]. Необходимо постоянно поддерживать рН на этом уровне в течение всего периода повышенного риска рецидива кровотечения, который по разным данным составляет от 48 до 72 часов [33, 36].

Большую роль в этом играет сочетанное применение комбинированного эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии, что позволяет снизить уровень хирургической активности при ГДЯК, используя операцию только в случае неэффективности консервативной тактики [5, 12].

Для снижения кислотности многие годы парентеральное применение считалось стандартом неотложной терапии гиперацидных состояний. Однако проведение рандомизированных, исследований продемонстрировало недостаточную эффективность этой группы антисекреторных препаратов в отношении снижения частоты рецидивов кровотечения. Основная причина низкой их эффективности заключается в быстром развитии десенситизации рецепторов при постоянном внутривенном введении препаратов и, как следствие, наступлении состояния тахифилаксии [33]. Кроме того, при любых режимах энтерального и парентерального введения не способны поддерживать рН желудочного содержимого на уровне выше 6,0 более 24 часов подряд [36]. Существуют также исследования, в которых длительное внутривенное введение ассоциировалось с увеличением количества рецидивов кровотечения [32]. Так, по итогам национальной согласительной конференции «Кровотечения из верхних отделов тракта», которая прошла 2014 года в г. Воронеже, пациентам с ЯГДК не рекомендовано применение блокаторов H2 гистаминовых рецепторов (ранитидина) в схеме консервативного лечения.

Появление ингибиторов «протонной помпы», напрямую блокирующих Na+ — H+ насос обкладочных клеток слизистой желудка, значительно изменило тактику лечения гиперацидных состояний [34, 28, 31]. et al. (2000) [31] продемонстрировали значительное снижение количества рецидивов при применении внутривенного омепразола после проведенного эндоскопического гемостаза у пациентов с выявленными большими СНК по сравнению с плацебо (6,7% против 22,5%) и циметидином (4% против 24%). Прерывистое болюсное введение ИПП менее эффективно, чем постоянная струйная инфузия препарата, так как только в последнем случае возможно непрерывное поддержание рН желудочного содержимого на необходимом уровне. Скачкообразные изменения кислотности, наблюдаемые при болюсном введении препаратов, не препятствуют активации пепсина и негативному воздействию желудочного сока на формирование сгустка в аррозированном сосуде [26].

В настоящее время при ГДЯК рекомендована следующая схема введения ИПП [34, 28]: при высоком риске рецидива кровотечения — Омепразол болюсно 80 мг с последующей непрерывной инфузией со скоростью 8 мг/час в течение 72 часов. При низком риске рецидива кровотечения — Омепразол 40 мг 2 раза в сутки в течение трех суток. Затем переходят на пероральный прием 20 мг/сут в течение 8 недель.

В отношении препаратов соматостатина нет четких доказательств их непосредственного влияния на частоту рецидивов и летальных исходов при ГДЯК, поэтому рутинное их применение не рекомендовано [24].
Неудача при проведении гемостаза ведет к развитию рецидивного кровотечения. Рецидив определен как эпизод повторного кровотечения, возникший во время текущей госпитализации после того, как исходное кровотечение было остановлено. Клинические симптомы рецидива — рвота кровью, кровавый стул, свежая кровь в назогастральном аспирате, гемодинамическая нестабильность/шок, снижение гемоглобина на 20 и более в течение 24 часов [30, 38]. Рецидив встречается в 15–20% случаев и чаще всего развивается в течение первых 72 часов от момента остановки кровотечения [35]. Основные факторы риска — возраст выше 60 лет, геморрагический шок при поступлении, тяжелая сопутствующая патология. Прогностическое значение имеет и локализация язвы. В зонах расположения крупных сосудов (малая кривизна желудка или задняя стенка ДПК) кровотечение возобновляется чаще и быстрее приводит к рефрактерному шоку.

Динамический эндоскопический мониторинг над источником кровотечения в определенные промежутки времени, зависящие от его активности, позволяет помимо визуализации самого источника провести превентивный ЭГ в более ранние сроки, дифференцировать рецидив кровотечения. Показанием к повторной динамической ЭГДС являются необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с риском рецидива кровотечения [14, 20].
Временные промежутки для мониторинга кровотечения различаются в зависимости от предпочтений исследователей и составляет от 2 до 24 часов. По мнению и др. (2004) [21], эндоскопический осмотр должен проводиться ежедневно с интервалами 12 часов в первые сутки и 24 часа в последующие. с соавт. [14] считают 12–24 часа временем, необходимым для подготовки больного к операции.

Эндоскопический мониторинг, который представил и др. (2002), позволяет проводить повторные неоднократные эндоскопические гемостатические мероприятия с интервалом в 2–4 часа тем больным, которые отказались от операции или имеют высокую степень риска наркоза. Всем остальным больным рекомендуют выполнять эндоскопический контроль через 2–4 часа (Forrest IA), через 4–6 часов (Forrest IB, IIА, II В.), через 12–24 часа (Forrest IIС и III) [20].

Таким образом, ранняя эндоскопия, выполненная в течение 24 часов после обращения пациента, является краеугольным камнем лечения пациентов ГДЯК и может улучшать отдельные результаты лечения (количество перелитой крови и длительность госпитализации) в случае пациентов, отнесенных к группе высокого риска. Целями ранней эндоскопии являются определение источника кровотечения, прогноза и проведение эндоскопического лечения при наличии показаний.

Самым распространенным методом эндоскопического гемостаза остается инъекционный, как в изолированном виде, так и в составе комбинированных методов. Большинство авторов считают, что комбинированные методы эндогемостаза эффективнее изолированных методов, но доступность некоторых методов эндогемостаза остается невысокой, в связи со стоимостью оборудования и расходных материалов. Нет единого мнения, какой из методов комбинированного эндогемостаза следует использовать в лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений.

1. Афендулов хирургическое лечение язвенной болезни / Вестник хирургии им. Грекова. — 2006. — № 3. с. 18–23.
2. Бабкин консервативная тактика лечения гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого возраста / Медицинская помощь. — 2001. — № 4. с. 25–28.
3. Багненко терапия в комплексном лечении массивных язвенных кровотечений / Хирургия. — 2011. — № 4. с. 42–45.
4. Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А., Хрусталева возможности и перспективы внутрипросветной гастроинтестинальной эндоскопической хирургии / Вестник хирургии им. Грекова. — 2000. — № 2. с. 19.
5. Гостищев, гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике / Сеченовский вестник. — 2010. — № 1. с. 29–35.
6. Ермолов А. С., Пинчук Т. П., Тетерин метода гемостаза при кровотечении / Эндоскопическая хирургия. — 2012. — № 3. с. 3–8.
7. Казымов язвенных гастродуоденальных кровотечений / Хирургия. -2007. — № 4. с. 22–27.
8. Короткевич эндоскопического гемостаза кровоточащих язв луковицы / // Сб. тез. Рос. симпоз. по осложнениям эндоскопической хирургии. — М., 2001. с. 196–197.
9. Красильников Д. М., Маврин М. И., Маврин операций на желудке / Учебное пособие. . Казань, 1996. с. 92.
10. Крылов оценка эффективности методов эндоскопического гемостаза при язвенной болезни, осложненной кровотечением и синдроме : автореф. дис. … канд. мед. наук: . — 2000. с. 22.
11. Ларичев А. Б., Фавстов С. Е., Бахилина аспекты язвенного гастродуоденального кровотечения / Новости хирургии. — 2013, Т. 21. — № 6. с. 29–37.
12. Лебедев Н. В., Климов рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв / Хирургия. — 2009. — № 2. с. 33–37.
13. Малков И. С., Халикова Г. Р., Хамзин эффективности современных методов лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов тракта / Казанский медицинский журнал. — 2010. — № 3. с. 362–366.
14. Панцырев Ю. М., Михалев А. И., Федоров лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв / Хирургия. — 2003. — № 3. с. 43–49.
15. Репин тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Хирургия. — 2010. — № 3. с. 27–30.
16. Сажин В. П., Грыженко С. В., Сажин комбинированного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Российский медицинский журнал. — 2012. — № 2. с.48–51.
17. Силуянов формы блокаторов желудочной секреции в профилактике рецидивов язвенных кровотечений / Рус. мед. журн. — 2007, Т. 15. — № 4. с. 2211–2216.
18. Сиразиев И. Ш., Фаррахов А. З., Зайнуллин к ранней операции при острых гастродуоденальных кровотечениях / Материалы Всероссийской конференции хирургов. — Саратов, 2003. с. 148.
19. Федоров Е. Д., Михалев А. И., Орлов диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива / Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — № 1. с. 9–18.
20. Фомин П. Д., Белый аспекты диагностики и лечения кровотечений / Здоровье Украины. — 2007. — № 8. с. 41.
21. Шапкин предрецидивного синдрома при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки / Вестник хирургии им. Грекова. — 2004, Т. 163. — № 1. с. 43–45.
22. Adler guideline: the role of endoscopy in acute hemorrhage / Gastrointest Endosc. — 2004. — Vol. 60. р. 497–504.
23. Baradarian R. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality / Am J Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99. р. 619–622.
24. Barkun, A. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding / Ann Intern Med. — 2003. — Vol. 139. р.843–857.
25. Gostout Bleeding in the Elderly Patient / Am J Gastroenterol.- 2000. — Vol. 95 (3). р. 590–595.
26. Hamoui N. Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon obsolete? / Emerg Med Clin N. — 2003. — Vol. 21. р.1017–1056.
27. Hebert P. C. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care / N Engl J Med. — 1999. — Vol. 340. р.409–417.
28. Khuroo with proton pump inhibitors in acute upper bleeding: A / Journal of Gastroenterology and Hepatology.- 2005. — Vol. 20. р. 11–25.
29. Lassen, A. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993–2002: a cohort study / Am J Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101. — № 5. р. 945–953.
30. Lau of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer / N. Engl J Med. — 2000. — Vol. 343. р. 310–316.
31. Lee JG. Recurrent bleeding: is the hemoclip an answer? / Gastrointest Endosc. — 2001. — Vol. 53 (2). р. 256–258.
32. Levine -analysis: the efficacy of intravenous antagonists in bleeding peptic ulcer / Aliment Pharmacol Ther. — 2002. — Vol. 16 (6). р. 1137–1142.
33. McQuaid ulcer disease — bleeding, NSAIDS, and Helicobacter Pilory. What’s the latest and greatest? / Medscape 2002.
34. Oh of upper gastrointestinal bleeding / Clin Farm Pract. — 2004. — Vol. 6 (3). р. 631–645.
35. Palmer Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines / Gut. — 2002. — Vol. 51 (SupplIV); .
36. Rockall assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage / Gut. — 1996. — Vol. 38. р. 316–321.
37. Saltzman trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding ( bleeding) / Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. — № 7. р. 1503–1508.
38. Schmulewitz N. Dieulafoy lesions: a review of 6 years of experience at a tertiary referral center / Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96. — № 6. р. 1688–1694.
39. Seves I. Prognostic value of the finding of blood/clots in the stomach at the emergency upper endoscopy / Acta Med. Port. — 2002. — Vol. 15. — № 6. р. 413–416.
40. Theocharis, trends in the epide¬miology and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding in a defined geographical area in Greece / J. Clin. Gastroenterol.- 2008. — Vol. 42. р. 128–133.
41. Zed -analysis of proton pump inhibitors in treatment of bleeding peptic ulcers / Ann. Pharm. — 2001. — Vol. 35 (12). р.1528–1534.

Читайте также:  Таблетки против кровотечения из носа

источник

В настоящее время методы эндоскопического гемостаза играют важную (но не исключительную) роль в лечении больных с ОГДЯК. Само внедрение в клиническую практику эндогемостаза помогло избежать большого числа экстренных операций, позволив принципиально иначе взглянуть на необходимость оперативного лечения многих пациентов с ОГДЯК или, как минимум, дав возможность отсроченного проведения операции после соответствующей подготовки больных.

К сегодняшнему дню предложено более пятидесяти методик эндоскопической остановки кровотечения, практически ежегодно появляются новые или модифицируются прежние способы воздействия на источник кровотечения в гастродуоденальных язвах. Несмотря на все многообразие способов эндогемостаза и наличие более или менее конкретных показаний к применению каждого, в конкретной клинике, как правило, используется не более двух или трех определенных методик. Это связано не столько с известным консерватизмом и приверженностью традициям, сколько с крайне ограниченными материальными возможностями стационаров. Но, как показывает практика, даже самые современные средства эндогемостаза нередко вызывают у клиницистов досаду и разочарование вследствие возникшего рецидива кровотечения. И это связано не с несовершенством методики или техники выполнения процедуры, а с некорректной постановкой задачи и, соответственно, с неадекватностью ожидаемого от эндогемостаза результата имеющимся реалиям патолгического процесса. Глубоким заблуждением, например, будет ожидание стабильного гемостаза после любых эндоскопических манипуляций при кровотечении Forrest Ia из каллезной язвы малой кривизны желудка. Оценка потенциальных возможностей эндоскопической остановки кровотечения в плане достижения стабильного гемостаза в каждой конкретной ситуации должна проводиться отдельно, и зависит, прежде всего, от объективно установленной вероятности развития рецидива кровотечения, а не от применявшегося метода эндогемостаза. Несмотря на отдельные сообщения об успешном внедрении того или иного нового метода эндогемостаза в клиническую практику, принципиального изменения стратегии ведения больных с ОГДЯК не происходит: по-прежнему достаточно часто пациенты оперируются в экстренном и срочном порядке в связи с нестабильным гемостазом и рецидивом кровотечения. Поэтому эндоскописту и, тем более, хирургу следует a priori сдержанно относиться к самой возможности достижения окончательного гемостаза при язвенном кровотечении и скрупулезно оценить все прогностически неблагоприятные факторы возникновения рецидивной геморрагии вне зависимости от способа предполагаемого или проведенного эндогемостаза.

К эндоскопическому оборудованию, применяемому для проведения гемостаза при ОГДЯК предъявляется ряд специфических требований. Ю. М. Панцырев и Ю. И. Галлингер (1984) указывают, что для эндоскопических манипуляций при ОГДЯК предпочтительно использование эндоскопов с широким инструментальным каналом (3, 7 мм), что облегчает и ускоряет аспирацию содержимого желудка. При массивных кровотечениях более удобен для манипуляций эндоскоп с двумя инструментальными каналами, поскольку в данном случае имеется возможность струйного прицельного промывания источника кровотечения через катетер, проведенный через один инструментальный канал, и одновременных манипуляций инъектором или зондом для электрокоагуляции, проведенными через другой инструментальный канал. Эти же авторы рекомендуют при кровотечении из язв малой кривизны желудка применять эндоскопы с боковой оптикой. Мы считаем возможным использование при ОГДЯК эндоскопов с торцевой оптикой и диаметром инструментального канала 2, 8 мм, поскольку в современной клинической практике доступен к использованию практически весь спектр инструментов, подходящих для эндоскопов с каналом данной величины.

Весь современный арсенал средств эндоскопической остановки кровотечения и превентивного эндоскопического гемостаза принято разделять на три основные группы в зависимости от основного действующего фактора: методы медикаментозного воздействия, методы механического воздействия и методы физического воздействия.

Методы медикаментозного воздействия в зависимости от способа введения фармакологического агента подразделяются на орошение язвенной поверхности, аппликацию пленкообразующих полимеров на язвенную поверхность, инфильтрацию ткани язвенного кратера и периульцерозной зоны.

Орошение язвенной поверхности проводится либо с целью ускорения образования кровяного сгустка и тромба на кровоточащей поверхности язвенного кратера, либо для индукции стойкого спазма артерий в ткани язвы, либо для поверхностной денатурации тканевых белков дна язвенного кратера. Орошение язвенной поверхности pаствоpами лекарственных средств повеpхности пpоводится прицельно под контролем зрения с помощью специальных pаспыляющих катетеpов типа PW-6С-1 (Olympus) или с помощью обычного катетеpа. В качестве средств, активирующих локальное тромбообразование (местные гемостатики) целесообразно использовать:

Капрофер – карбонильный комплекс треххлористого железа с аминокапроновой кислотой на физиологическом растворе. Механизм гемостатического эффекта капрофера основан на химической коагуляции гема треххлористым железом, повышении активности тканевого тромбопластина. Капрофер способствует формированию и организации кровяного сгустка, который плотно фиксируется на раневой поверхности и тем самым предупреждает повторное кровотечение. Препарат ускоряет регенерацию и послеоперационную эпителизацию раневой поверхности, образование грануляционной ткани; оказывает противовоспалительное, противоотечное, антиоксидантное, антисептическое и противогрибковое действие.

Феракрил (1% раствор) — неполная железная соль полиакриловой кислоты, образует нерастворимый сгусток с белками крови (в первую очередь с альбумином) на поверхности язвы и тем самым оказывает местное гемостатическое действие. Кровотечение из мелких сосудов при применении феракрила прекращается через 1–2 мин. Препарат обладает местноанестезирующим эффектом и умеренной антибактериальной активностью.

ε – аминокапроновая кислота (5% и 20% раствор) – местный и системный гемостатик, в основе действия которого находится инактивация фибринолиза за счет блока активаторов плазминогена.

Для индукции сосудистого спазма в поверхностных слоях ткани язвенного кратера следует применять адреномиметики адреналин (1% раствор) , мезатон (1 % раствор) . Для денатурации тканевых белков на поверхности дна язвы используется 96% этиловый спирт.

Следует отметить, что в качестве самостоятельного метода эндогемостаза оpошение язвенной поверхности используют редко – только пpи малоинтенсивных паpенхиматозных кpовотечениях или при спонтанном гемостазе (Forrest IIb-IIc) для пpофилактики pецидива кpовотечения. Как правило, орошение язвенной поверхности является компонентом комбинированных методов эндогемостаза.

Аппликация пленкообразующих полимеров на язвенную поверхность имеет к настоящему моменту уже тридцатилетнюю историю применения и в качестве самостоятельного метода гемостаза не используется ввиду технической сложности применения методики и сравнительно малой ее эффективности. Целью аппликации полимеров на язвенную поверхность является ее защита от кислотно-пептического фактора желудочного сока. Для формирования на язвенном кратере полимерной пленки используют аэрозоли на основе полиметакрилатов (лифузоль, гастрозоль, статизоль) и медицинские клеи на основе цианокрилатов (МК-6, МК-7, МК-8).

Перед нанесением полимера в виде жидкости или аэрозоля на язвенную поверхность последняя тщательно очищается от слизи, крови, элементов пищи интенсивным промыванием водой, а затем высушивается нанесением спирта или эфира. Собственно методика аппликации сводится к следующему. Перед использованием клей МК разводится в соотношении 1: 3 хлорэтилом; через катетер, подведенный к язвенному дефекту клей наносится «сверху вниз»; в катетер сразу же после аппликации клея вводят 1-2 мл хлорэтила; желудок раздувают воздухом для фиксации клея к ткани; извлекают эндоскоп, конец катетера очищают ацетоном и только после этого извлекают из инструментального канала во избежание «пломбировки» последнего. Срок нахождения клеев МК на ткани язвенного кратера – не более суток, клеевых аэрозолей – не более 2 суток, что требует проведения повторных ежедневных аппликаций. Трудоемкость данного метода эндогемостаза и реальная опасность повреждения эндоскопов в сочетании с его малой эффективностью, а также возможность подавления кислотно-пептического фактора антисекреторными средствами обусловили исключительно редкое применение аппликации пленкообразующих препаратов и только в составе комбинированных методов эндогемостаза.

Новые возможности применения аппликаций пленкообразующих препаратов открылись с внедрением в клиническую практику препарата ТахоКомб®, состоящим из коллагеновой пластины, покрытой сухим высоко концентрированным фибриногеном, тромбином и ингибитором фибринолиза апротинином. Для производства ТахоКомба® применяется специальная методика тонкого нанесения фибринового клея. Учитывая, что тромбин мгновенно реагирует с фибриногеном даже в присутствии стабилизатора апротинина, компоненты фибринового покрытия распыляются в органической среде, и данная суспензия накладывается на пластину коллагена. Органическая среда в дальнейшем испаряется, оставляя слой компонентов фибринового клея, абсорбированных на коллагеновой основе. При контакте с тканевыми жидкостями происходит реакция полимеризации фибринового покрытия, а коллаген в течение в среднем 4 минут образует водо- и воздухонепроницаемый слой. Во время этого процесса пластина Тахокомба должна быть плотно прижата к поверхности язвенного кратера. Пластина хорошо адаптируется как к ровным, так и бугристым раневым поверхностям, а механическая стабильность коллагеновой пластины обеспечивает дополнительную защиту ткани язвы. Компоненты ТахоКомб® деградируют в организме под действием ферментов в пределах 3-6 недель. Для достижения эндоскопического гемостаза пластина ТахоКомба® 2, 5 х 3, 0 х 0, 5 см в свернутом состоянии проводником параллельно уже введенному эндоскопу доставляется в желудок. Биопсийными щипцами пластина разворачивается и прижимается к свободному от крови язвенному кратеру на 3 – 5 минут. Применение ТахоКомба® – очевидно перспективный метод эндоскопического гемостаза, однако при ОГДЯК метод требует дальнейших клинических исследований и разработки стандартизованного способа введения в желудок пластины препарата.

Инфильтрация ткани язвы и периульцерозной зоны лекарственными препаратами является самым широко распространенным методом эндоскопического гемостаза. Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях язвенного кровотечения. Абсолютных противопоказаний к его использованию нет, относительным противопоказанием к применению инъекционного метода является диффузный характер поражения слизистой. Механизм инфильтрационного гемостаза заключается в остановке кровотечения за счет гидравлической компрессии сосудов, сосудистого спазма, усиления местного тромбообразования и склероза в непосредственной близости от источника геморрагии, достигаемых перифокальными инъекциями лекарственных препаратов. Для проведения инфильтрационного гемостаза могут быть использованы: 0, 1% раствор адреналина гидрохлорида, 3% раствор NaCl, 70% раствор этилового спирта изолированно или в сочетании с новокаином, масляные растворы, фибриновый клей, цианокрилаты, двухкомпонентные силиконовые композиции, склерозанты, препараты с антиоксидантной активностью.

Для проведения инфильтрационного гемостаза используются металлические или пластиковые эндоскопические инъекторы типа NM – 4 … 7L-1, NM-200L-0421 (производство Olympus) с диаметром 21-23 G (для инструментального канала 2, 8мм) и длиной выдвижной иглы 4 – 6 мм (рис. ). Инъекторы состоят из стерильной одноразовой иглы и автоклавируемого спиралевидного тубуса из нержавеющей стали. Оболочка тубуса снабжена гибкой дистальной трубкой для облегчения ввода в инструментальный канал эндоскопа. Возможно применение инъекторов, в которых вместо металлического тубуса используется тефлоновый катетер, обеспечивающий необходимую гибкость и жесткость, гарантируя безопасный ввод иглы. Тефлоновая оболочка облегчает ввод иглы в подслизистый слой, что делает данный тип инъектора особенно удобным для субмукозных инъекций при эндогемостазе.

Методика проведения инфильтрационного эндогемостаза различается в зависимости от характера источника кровотечения, его интенсивности, вида вводимого препарата.

Для достижения гидравлической компрессии кровоточащих сосудов язвенного кратера игла эндоскопического инъектоpа, проведенная через биопсийный канал эндоскопа, вкалывается на максимальную глубину в пеpиульцеpозной зоне в 2 – 3 мм от источника кровотечения поочередно из 5 – 6 точек. Через инъектор в стенку желудка или ДПК вводится лекарственный препарат в объеме до 50-300 мл до образования отчетливого выбухающего валика вокруг источника кровотечения («инфильтрационный жгут»). Обычно бывает достаточно 30 — 80 мл pаствоpа для полного гемостаза или для pезкого уменьшения интенсивности кpовотечения (рис. ).

Нередко прибегают к инфильтрационному гемостазу с одновременным достижением и компрессии, и спазма сосудов язвенного кратера. С этой целью в качестве лекарственного препарата применяют либо изолированно адреналин, либо сочетание адреналина с гипертоническим раствором хлорида натрия (разведение 1: 10000, 1 мл 1% раствора адреналина на 10 мл 3% раствора хлорида натрия). Адреналин вызывает вазоконстрикцию без развития воспалительной реакции. Использование для разведения гипертонического солевого раствора позволяет сочетать сосудосуживающий эффект адреналина с возникновением выраженного локального отека, фибриноидной дегенерации сосудистой стенки и тромбообразования в зоне распространения гипертонического раствора. Раствор инъецируется вокруг кровоточащей области или сосуда на расстоянии 1-2 мл от источника кровотечения. Обычно вводится по 0, 5 мл раствора из нескольких точек до полной остановки кровотечения. Количество используемого раствора зависит от локальной причины кровотечения и составляет в среднем 10 – 30 мл.

Недостатками инфильтрационного гемостаза с целью компрессии и спазма сосудов язвенного кратера является уменьшение тампонирующего эффекта при рассасывании инфильтрата и исчезновение вазоконстрикции по мере резорбции адреналина с возможным рецидивом кровотечния. В этой связи введение лекарственного препарата по периферии активно (Forrest Ia – Ib) кровоточащего участка часто служит только подготовительным этапом перед основным гемостатическим воздействием. После обкалывания кровоточащего участка с целью остановки или уменьшения интенсивности кровотечения за счет сдавления кровоточащего сосуда производится прицельное отмывание, осмотр зоны кровотечения и выбор основного метода гемостаза.

С целью достижения гидравлической компрессии сосудов и одновременно местного усиления тромбообразования и склероза в периульцерозной зоне используют инъекционное введение фибринового клея (метод «фибриновой пробки») . После введения в стенку желудка или ДПК фибриноген трансформируется в гелеобразный трудно резорбируемый фибрин. Наличие депо фибрина, помимо механической компрессии сосудов ткани язвы, посредством стимуляции фибробластов и возникновения перифокального васкулита стимулирует тромбообразование в сосудах язвенного кратера.

Из фибриновых клеевых композиций для применения в клинической практике доступны препараты Tissucol® и Beriplast®, представляющие собор набор изолированных компонентов – лиофилизированный фибриноген, фактор свертывания XIII, апротинин, раствор хлорида кальция. Препараты вводятся в ткань посредством специального двухпросветного инъектора для предотвращения смешивания фибриногена и тромбина до поступления в ткань. Место инъекции компонентов фибринового клея – непосредственно место кровотечения и перифокально в 2 – 4 мм от него, до суммарного объема 3 – 5мл. После смешивания компонентов в ткани в течение нескольких секунд образуется плотная фибриновая пробка, оказывающая длительное гемостатическое действие. Препараты Tissucol® и Beriplast® не оказывают повреждающего действия на ткань и могут при необходимости вводиться многократно. Считается, что особенно целесообразно применение инфильтрационного гемостаза фибриновым клеем у гематологических больных при исходно нарушенном тромбообразовании.

Помимо фибринового клея для формирования длительно существующего перифокального инфильтрата применяют инъекции цианокрилатов (МК-6, МК-7, МК-8, МК-9М), препараты на основе двухкомпонентных силиконовых композиций (СКНМ-НХ, Панкреасил-П), действующие вначале за счет механической компрессии сосудов, а впоследствии – за счет развития фиброза вокруг полости, заполненной полимером; при этом заживление язвы не отличается от такового при других методах гемостаза.

Помимо гидравлической компрессии кровоточащих сосудов и инъекций вазоконстрикторов при инфильтрационном эндогемостазе применяют препараты, усиливающие местное тромбообразование и склероз. Данные препараты предсавляют собой химически достаточно разнородную группу веществ и объединены способностью вызывать ирритацию в месте введения с последующим развитием тромбоза в сосудах и склероза окружающей ткани. Наибольшее распространение для проведения такого варианта инфильтрационного гемостаза получили 70% этиловый спирт, 1% раствор этоксисклерола и 1% раствор полидоканола.

Являясь детергентами, этанол, этоксисклерол и полидоканол денатурируют тканевые белки, повреждают эндотелий сосудов, способствуя фиброзной дегенерации последних. Непосредственно после введения препараты стимулируют образование тромбов с их последующей быстрой организацией. Вызывая повреждение тканевых структур и выраженное асептическое воспаление, этанол, этоксисклерол и полидоканол способствуют развитию выраженного отека, а впоследствии – локального фиброза и склероза ткани. Данные препараты инъецируют непосредственно вокруг видимого сосуда на расстоянии 1-2 мм от него из 3 – 5 точек. Объем вводимого за один вкол препарата составляет 0, 5 – 1 мл. Общее количество вводимого спирта в среднем составляет 0, 8 — 1, 2 мл и не должно превышать 5 мл.

Следует помнить, что инъекции вазоконстрикторов и особенно препаратов, вызывающих повреждение тканей, могут приводить к расширению зоны некроза в дне язвы и связанным с этим рецидивам кровотечения, появлению новых очагов некроза в местах инъекции, а также к перфорации стенки желудка и ДПК. Для профилактики осложнений количество вводимых склерозантов и спирта должно быть минимальным.

Таким образом, инфильтрационный гемостаз может быть использован в качестве самостоятельного (основного) метода гемостаза, как подготовительный этап к основному гемостатическому воздействию, а также для усиления гемостатического эффекта в сочетаний с другими методами эндоскопического гемостаза. Доказанных преимуществ определенных лекарственных препаратов, применяемых для инфильтрационного эндогемостаза, на сегодняшний день не приведено. Для достижения наилучших результатов при использовании инфильтрационного метода эндогемостаза следует проводить его по двухэтапной схеме. При этом на первом этапе используется средства для создания перивазального инфильтрата и вазоконстрикторы для остановки активного кровотечения, а затем в условиях отчетливой прицельно вводятся склерозанты в минимальных дозах.

Сравнительная оценка применения различных инъецируемых агентов существенных различий в их эффективности не выявила. Наименьший успех инъекционного метода отмечен при кровотечении из каллезных язв, особенно если диаметр кровоточащего сосуда превышает 1 мм, а также при кровотечении из глубоких язв задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

К методам механического воздействия при ОГДЯК относится эндоскопическое клипирование источника кровотечения. Клипированием называется аппликация специальных металлических скобок (клипс) прицельно на стенку аррозированного сосуда в язвенном кратере или непосредственно на кровоточащий участок язвы. Введение в просвет желудка, прицельная установка на источник кровотечения и фиксация клипсы производится с помощью аппликатора (клипатора), проводимого через инструментальный канал эндоскопа. До недавнего времени для использования аппликаторов подходили только сверхширококанальные эндоскопы с диаметром инструментального канала 9, 8 мм. В настоящее время к применению в клинической практике доступны аппликаторы, проводимые через инструментальный канал стандартного (2, 8 мм) и даже педиатрического (2 мм) эндоскопов.

Показаниями к проведению эндоскопического гемостаза клипированием при ОГДЯК являются: наличие видимого кровоточащего (Forrest Ia) или некровоточащего (Forrest IIa) сосуда в дне гастродуоденальной язвы (как с полным поперечным дефектом стенки сосуда, так и с тангенциальным повреждением его стенки), изъязвление Dieulafoy; наличие локального кровоточащего участка в язвенном кратере (Forrest Ib).

В зависимости от площади кровоточащей поверхности и плотности тканей в язве применяются стандартные, длинные или короткие клипсы, клипсы для малоизмененных тканей (типа MD-59 ) или для ригидных тканей (типа МD-850).

Техника эндоскопического наложения клипсы при кровотечениях из гастродуоденальных язв весьма специфична, требует значительного опыта работы с эндоскопическим инструментарием и может меняться в зависимости от конкретных условий: локализации патологического очага, его размеров и плотности тканей, величины, направления хода и глубины залегания кровеносных сосудов, достаточного для наложения клипсы обнажения стенки сосуда, отчетливой визуализации кровоточащего сосуда. Многие авторы применяют эндоклиппирование только вторым этапом эндогемостаза после остановки кровотечения или редукции его интенсивности проведением предварительного инфильтрационного гемостаза.

Собственно методика эндоскопического клипирования при ОГДЯК сводится к следующему (В. Н. Сотников и соавт. , 2005). Проведенный через инструментальный канал эндоскопа аппликатор устанавливают на 8 часах эндоскопического поля. Повреждение при самом удобном подходе должно быть локализовано на 2 часах, что достигается ротацией эндоскопа. Технически сложен подход к задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Оптимальным является прямой способ клипирования, когда клипса накладывается непосредственно на видимый сосуд. Ее ориентация должна учитывать ход сосуда. Непрямая аппликация — захват краев язвы вместе с сосудом — может быть осуществлена при отсутствии четкой визуализации сосуда в дне дефекта мягкой консистенции и небольших размерах, соответствующих клипсе. Ориентация клипсы достигается ротацией аппликатора рукой. Для мягких и эластичных поражений используют, клипсы MD-59, предварительно широко раскрывая их бранши, стремясь лигировать сосуд и сшить края дефекта. Плотные ригидные ткани в дне хронических язв клипируют клипсами MD-850, обычно незначительно приоткрывая бранши и максимально погружая их в ткань поражения. В среднем используют две клипсы на источник кровотечения.

Читайте также:  Таблетки при вагинальном кровотечении

Очевидно, что по эффективности данный метод эндогемостаза сопоставим с хирургическим наложением шва. Осложнений эндоклиппирования в литературе не описано. Основные причины неэффективности эндоклиппирования обусловлены отсутствием четкой визуализации сосуда или представления о его ходе, клипированием «на удачу». В этой связи эффективность метода повышает применение эндоскопической ультрасонографии с допплерографией для отчетливой визуализации кровоточащего сосуда.

Методы физического воздействия для проведения эндогемостаза при ОГДЯК различаются в зависимости от физической природы действующего агента и включают: термокоагуляцию, криовоздействие, электрокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, аргоно-плазменную коагуляцию, радиоволновое воздействие.

Исторически первым методом физического гемостаза в хирургии вообще и в эндоскопической хирургии в частности явилась термокоагуляция кровоточащей ткани. Прообразом современного оборудования для термокоагуляции являлись термокаутеры, применявшиеся еще в XIX веке. Принцип термического гемостаза заключается в локальном нагревании тканей непосредственно в зоне кровотечения до температуры 70-1000С. Денатурация тканевых и плазменных белков приводит к возникновению локального поверхностного некроза ткани с формированием тромбов в прилежащих сосудах различного калибра. Для проведения эндоскопической термокоагуляции используются термозонды (heater probe), соединенные с термокоагулятором, обеспечивающим подачу энергии по заданной программе в диапазоне 30 – 120 кДж. В современных термозондах тефлоновое покрытие наконечника зонда сводит к минимуму прилипание тканей, а ирригационные отверстия на наконечнике зонда позволяют омывать водой участок проведения коагуляции. При этом периодическая стpуйная подача жидкости, осуществляемая насосом термокоагулятора под pегулиpуемым давлением используется как для удаления субстанций, мешающих визуализации источника кровотечения (жидкая кровь, сгустки, слизь), так для очистки и охлаждения зонда, а также подведения лекаpственных пpепаpатов (местных гемостатиков) к зоне кровотечения. Гемостаз пpоизводится помещением pабочей части теpмозонда непосpедственно на источник кpовотечения, в том числе – тампонированием кровоточащей зоны и коагуляцией до наступления полного гемостаза (рис. ). Возможно непрерывное использование термозонда в режиме коагуляции в течение 3 – 5 минут.

Использование термокоагуляции для эндогемостаза в нашей стране широкого распространения не получило, хотя, по многочисленным данным зарубежных авторов данная методика по своей эффективности, как минимум, не уступает электрокоагуляции. В то же время принято считать, что термокоагуляция является более безопасным способом эндогемостаза, чем электрокоагуляция, поскольку глубина термического повреждения ткани значительно меньше глубины электрического повреждения. Возможно, причиной малой распространенности термокоагуляции в России являлась необходимость применения эндоскопов с инструментальным каналом не меньше 3, 8 мм. Однако в настоящее время доступны к клиническому применению термозонды с диаметром 2, 8 мм.

Эндогемостаз посредством криовоздействия в настоящее время используют крайне редко и только как элемент комбинированного эндогемостаза, прежде всего – из-за малой эффективности. Для эндогемостаза криовоздействием применяют жидкости с эндотермическим характером испарения – хлорэтил, эфир, фреон.

Орошение источника кровотечения хлорэтилом или эфиром используют в качестве подготовительного мероприятия к основному эндоскопическому методу гемостаза, используя не только их гипотермическое воздействие, но и подсушивающее действие на ткань. Это способствует как временному гемостазу, так и улучшает условия выполнения основного гемостатического воздействия. Кроме того, сухая малокровоточащая поверхность является идеальным условием для плотной фиксации клеевых аппликаций, проводимых на заключительном этапе эндоскопического гемостаза.

Для орошения язвенной поверхности хлорэтил из охлажденной ампулы переливается в шприц, соединенный с катетером. Дистальная часть катетера отводится от орошаемой поверхности на 3-6 см, чтобы хлорэтил соприкасался с поверхностью в парообразном состоянии, что способствует максимальному обезвоживанию и охлаждению поверхности. Шприц удерживается салфеткой, чтобы не происходило его нагревания. Надавливанием поршня хлорэтил подается на язвенную поверхность. Среднее количество введенного хлорэтила составляет 6-10 мл. Максимально допустимое количество хлорэтила равняется 20 мл (В. Н. Сотников и соавт. , 2005). После орошения язвы и визуализации сосуда проводится прицельное воздействие основным гемостатическим методом.

Одним из самых широко используемых методов эндоскопического гемостаза является электрокоагуляция. Физической основой электрокоагуляции является трансформация энергии высокочастотного электрического тока (500 кГц – 2 МГц) в тепловую энергию в месте замыкания электрической цепи при контакте электродов с биологической тканью. Очевидно, что выделение тепла тем интенсивнее, чем больше сила тока, меньше площадь контакта и выше электрическое сопротивление ткани. В зависимости от интенсивности теплообразования в ткани могут происходить различные изменения: при относительно медленном нагревании до 700С происходит коагуляция белка и испарение интра- и экстрацеллюлярной жидкости, что проявляется формированием тромбов, т. е. гемокоагуляцией; при быстром локальном нагревании ткани до температуры 1000С происходит переход тканевой жидкости в газообразное состояние, что проявляется локальной деструкцией ткани, т. е. ее рассечением. Для достижения локальной деструкции (рассечения) ткани применяется непрерывное воздействие высокочастотного тока большой силы и низкого напряжения, что приводит к быстрому повышению температуры в ткани, выпариванию жидкости. При этом избыток тепла удаляется при испарении тканевой жидкости и минимально нагревает окружающие ткани, поэтому образуется минимальная по толщине (сопоставимая с размером электрода) зона некроза и достигается слабый гемостатический эффект.

Для достижения собственно гемокоагуляции используют импульсное воздействие высокочастотного тока малой силы и высокого напряжения. При этом электрический импульс приводит к локальной дегидратации ткани, коагуляции белка, тромбированию и окклюзии сосудов. Постепенное нагревание ткани и снижение ее температуры в перерывах между импульсами приводит к сублимации ткани, формированию коагуляционного струпа, но не к испарению и деструкции. Сформированный струп, обладающий гораздо большим электрическим сопротивлением, чем живая ткань, при воздействии последующих электрических импульсов обеспечивает глубокое рассеивание тепла в глубжележащие слои ткани. Видимый коагуляционный эффект, проявляющийся формированием струпа, продолжается до тех пор, пока ткань полностью не лишится жидкости, приобретя свойства диэлектрика. Считается, что рассеивание тепла, достаточное для коагуляции тканей, происходит в радиусе до 2 см от точки электрокоагуляции.

По наличию или отсутствию непосредственного контакта электрода с тканью различают электрокоагуляцию типа фульгурации, когда электрод находится на минимальном (1-1, 5мм) расстоянии от поверхности ткани и происходит формирование электрической дуги (пучок искр) с относительно неглубоким прогреванием ткани и тромбозом мелких сосудов, а также электрокоагуляцию типа десиккации, когда электрод контактирует с тканью, обеспечивая ее глубокое прогревание. Электрокоагуляцию методом фульгурации применяют для остановки малоинтенсивных капиллярных кровотечений при относительно большой поверхности поражения. В остальных случаях используют электрокоагуляцию методом десиккации.

Различают монополярный и биполярный варианты электрокоагуляции. При монополярной электрокоагуляции контакт с источником кровотечения осуществляется одним (активным) электродом. Пассивный электрод накладывается на поверхность тела больного (голень или бедро). Во время монополярной коагуляции электрическим проводником является все тело больного, поэтому коагуляционный некроз распространяется на значительную глубину: от активного электрода на трудно прогнозируемую глубину до мышечной, а иногда и до серозной оболочки желудка или ДПК. Учитывая реально существующую опасность перфорации стенки органа, монополярный способ электрокоагуляции рекомендуется использовать при кровотечении из краев неглубоких желудочных язв с признаками хронизации язвенного процесса (утолщение стенок органа за счет рубцового поля).

При биполярной электрокоагуляции электроды, соединенные с источником тока, расположены в дистальной части одного зонда на расстоянии 2 мм друг от друга. При этом проводником тока является участок ткани, расположенный в непосредственной близости от электродов, зона коагуляционного некроза ограничена обычно пределами слизистой оболочки и подслизистого слоя. Биполярный способ электрокоагуляции следует применять при острых эрозизно-язвенных поражениях, в ходе превентивного гемостаза для профилактика рецидива кровотечения при наличии тромбированного сосуда в дне язвы. Принято считать, что электрокоагуляция является малоэффективным способом эндогемостаза при диаметре кровоточащего сосуда более 1 мм, и опасна развитием перфорации при истончении стенки органа, например, в случае кровотечения из дна глубокой язвы ДПК.

Электрокоагуляция осуществляется с помощью специальных моно- и биполярных зондов различной конструкции, проводимых через инструментальный канал эндоскопа и соединенными с высокочастотными генераторами электрического тока. Мощность источника тока, вызывающая коагулирующий эффект, равна для монополярной коагуляции 50 Вт, для биполярной коагуляции – 90 Вт. При этом температура в области головки зонда составляет около 1000С. В качестве генераторов тока используют различные электрохирургические блоки: UES-40 (Olympus), Erbotom ICC 350 (ERBE), Martin ME 400 (Martin) и другие.

Перед проведением электрокоагуляции источник кровотечения путем изменения положения тела больного выводят в такую позицию, чтобы освободить от изливающейся на его поверхность крови. Для пpедупpеждения электpошока пациента и вpача клемма сбpоса на унивеpсальном pазъеме эндоскопа должна быть соединена соответствующим шнуpом с электpохиpуpгическим блоком. Коагуляционный зонд точно подводится к источнику кровотечения, плотно, но без особого давления прижимается к перивазальной ткани. Электpод всегда укладывается pядом с сосудом, но не него. Затем в течение 2-3 с непрерывно подается ток высокой частоты. Зонд отводится от ткани в момент продолжающейся подачи тока. Коагулируется ткань (дно и край язвы), расположенная рядом с кровоточащим сосудом. В этом случае зона теплового некроза распространяется и на сосуд, вызывая не только образование в нем тромба, но и сжатие его коагулированными тканями. Сосуд нельзя коагулировать, потому что образующийся струп приваривается к зонду и вместе с ним отрывается от сосуда. При обнаружении тромбированного сосуда также коагулируется близлежащая ткань. При наличии тромба-сгустка, прикрывающего дефект слизистой оболочки, сначала удаляют его отмыванием и затем проводят прицельную коагуляцию в зоне сосуда. После этого проводится прицельное промывание и оценка результатов воздействия. При необходимости манипуляции повторяют (В. Н. Сотников и соавт. , 2005). Следует помнить, что попытка уплотнения тpомба электpокоагуляцией зачастую пpиводит к pецидиву кpовотечения.

Пpицельную монокоагуляцию видимого сосуда можно выполнять пpи помощи щипцов для «гоpячей биопсии», захватив видимый сосуд и коагулиpуя его без тpакции щипцов. Пpи локализации сосуда в дне язвы одним из возможных способов электpохиpуpгического воздействия является электpокоагуляция на пpотяжении (С. Я. Долецкий и соавт. , 1984): вокpуг язвы или в пpоекции сосуда создается нескольких зон коагуляционного некpоза до 3 мм диаметpом после вкола в слизистую тоpцевого или игольчатого электpода. Опеpацию пpоводят в pежиме коагуляции пpи сpедней мощности тока.

Глубина коагуляционного некроза зависит от степени давления зондом на ткани и длительности воздействия. Профилактикой чрезмерно глубокого поражения полого органа, особенно при использовании монополярного зонда, является исключение сильного давления зондом на ткани и ограничение времени воздействия. Большинство исследователей считают, что суммарное время воздействия тока высокой частоты, достаточное для успешного гемостаза, в среднем, составляет 5-10 с. Увеличение времени воздействия тока при отсутствии эффекта в течение указанного времени чревато развитием осложнений. Коагуляция проводится до образования струпа белого цвета. Наиболее грозным осложнением электрокоагуляции является перфорация стенки полого органа, которая обусловлена сгоранием тканей, что проявляется образованием струпа черного цвета (А. Г. Короткевич и соавт. , 1998).

Безопасность электрокоагуляции повышает использование электрогидротермического зонда, сконструированного таким образом, что зонд и окружающая ткань одновременно отмывается и охлаждается. В то же время головка зонда имеет температуру 2500С и действует на ткань с небольшого расстояния, что позволяет избежать недостатков контактного метода — давления на стенку органов и «приваривания» тканей. Стpуйное или постоянное капельное введение жидкости чеpез коагуляционный зонд, кpоме очищения поля деятельности, способствует охлаждению коагуляционного зонда и предупреждает повреждение эндоскопа.

Видоизмененным вариантом электрокоагуляции, обладающим принципиально большим потенциалом эффективности и меньшим количеством осложнений, является аргоно-плазменная коагуляция (АПК) . Физической основой АПК является образование аргоно-плазменной электрической дуги между поверхностью активного электрода с металлическим дистальным концом и поверхностью ткани и последующей трансформацией энергии высокочастотного электрического тока в нагревание ткани. Через канал гибкого зонда-аппликатора, в который вмонтирован электрод, подается аргон. При определенном уровне высокочастотного напряжения и достаточно малом расстоянии от тканей в потоке аргона образуется электропроводящая плазма. Выходящая из отверстия зонда струя плазмы образует на дистальном конце аргоновое облако, которое ионизируется подаваемым напряжением до такой степени, что между наконечником зонда и поверхностью ткани возникает аргоно-плазменная дуга. Посредством этой дуги энергия тока высокой частоты бесконтактно передается на подлежащий лечению участок ткани. При этом наконечник зонда может быть удален от ткани на расстояние от 2 до 10 мм, что позволяет производить аппликацию плазменной струи в осевом, боковом и радиальном направлениях. Мощность тока при АПК составляет 120 Вт. Поскольку кровь является хорошим проводником электрического тока, а коагуляционный струп обладает свойствами диэлектрика, струя плазмы автоматически направляется от коагулированных участков к кровоточащим. Благодаря этому достигается равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция как по глубине, так и по плоскости. Таким образом, преимуществами АПК являются: лимитированная глубина коагуляции (до 3 мм), возможность многоосевого воздействия на источник кровотечения, отсутствие дыма при коагуляции, избирательное воздействие на кровоточащие участки. Основным преимуществом АПК перед электрокоагуляцией является бесконтактное воздействие и отсутствие «приваривания» коагуляционного струпа к электроду при АПК.

Показаниями к проведению АПК являются:

1. Кровотечения из гастродуоденальных язв (FIа — FIIс), в том числе и из пептических язв гастро-энтероанастомоза.

2. Кровотечение при синдроме Dieulafoy.

4. Кровотечения из опухолей пищевода, желудка, ДПК.

5. Кровотечения из билиодигестивных и гастроинтестинальных соустий.

6. Кровотечения из полипов и после эндоскопической полипэктомии.

7. Кровотечения после папиллосфинктеротомии.

8. Кровотечения при острых эрозивно-язвеных процессах пищевода, желудка, ДПК (в случае как обширных, так и одиночных поражений).

Противопоказаниями к проведению АПК являются: наличие у пациента кардиостимулятора, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиофундального отдела желудка, невозможность достоверной визуализации источника кровотечения вследствие суб- и декомпенсированного стеноза и деформации просвета органа при невозможности подведения к нему АПК-зонда, кровотечение из зоны скрепочного шва по вновь сформированной малой кривизне культи желудка после его резекции. Возможность применения АПК ограничена при тотальном эрозивном поражении пищевода, желудка или ДПК (ввиду распространенности процесса и множественности источников кровотечения).

Для проведения данного метода эндогемостаза используются блоки АПК и соответствующие зонды типа Endoplasma (Olympus), АРС 300 (ERBE).

Еще одним возможным методом физического воздействия для проведения эндоскопического гемостаза является лазерная фотокоагуляция. В основе действия лазеров (laser — Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) лежит многократное повышение энергии фотонов (когерентное излучение) в ответ на инициирующее действие световой или электрической энергии в активной среде оптического резонатора. Коагулирующий эффект воздействия лазерного излучения на ткани связан с трансформацией световой энергии в тепловую, локальным нагреванием ткани и коагуляцией тканевых и плазменных белков. Очевидным преимуществом лазерной фотокоагуляции по сравнению с электрокоагуляцией является бесконтактный способ воздействия.

Для проведения лазерной фотокоагуляции необходимы импульсный хиpуpгический лазеp с мощностью не менее 2 Вт, оптический зонд из пластичного кварца, проводимый через инструментальный канал эндоскопа. Основным вариантом проведения лазерной фотокоагуляции является дистанционный гемостаз. Тем не менее, возможен и контактный гемостаз при наличии специального сапфирового наконечника. В настоящее время в клинической практике с целью эндоскопического гемостаза наиболее часто используется неодимовый YAG-лазер с длиной волны в среднем 1, 06 мкм, которые обладает большой глубиной проникновения в ткани и в меньшей степени селективно поглощается кровью.

Применение лазерной фотокоагуляции для эндоскопического гемостаза возможно практически при любом источнике кровотечения – эрозии, язвы, трещины слизистой, опухоли. Принципиальные противопоказания к применению фотокоагуляции не описаны.

Обязательным условием проведения лазерной фотокоагуляции является хорошая видимость источника кровотечения. Наличие крови и сгустков резко снижает эффективность коагуляции в связи с поглощением световой энергии кровью. Необходимым условием также является точное наведение луча на кровоточащий участок при перпендикулярном расположении световода относительно плоскости слизистой. Лазерное воздействие осуществляется кратковременными (до 1 с) импульсами, направленными точно на источник кровотечения. Для остановки кровотечения используют рабочий режим в пределах 40-60 ватт при расстоянии от световода до источника кровотечения в 1, 5-2 см. Для фотокоагуляции язвы используют энергию 350-400 Дж. При более низких энергиях возможны поверхностные повреждения стенок язвы и возникновение диффузного кровотечения. После достижения гемостаза проводится дополнительная коагуляция в радиусе 5 мм от кровоточащего сосуда. В процессе остановки кровотечения необходимо следить, чтобы желудок не перерастягивался воздухом. Продолжительность воздействия лазерным лучом зависит от многих факторов: характера источника кровотечения, диаметра сосуда, мощности излучения — и в среднем составляет 4-45 с (Ю. М. Панцырев и Ю. И. Галлингер, 1984).

Ограничением к применению лазерной коагуляции является большая стоимость аппаратуры, необходимость специально оборудованного помещения и обученного персонала. Основным возможным осложнением лазерной фотокоагуляции является перфорация стенки полого органа, вероятность которой резко повышается при глубоком язвенном дефекте и интенсивном кровотечении, требующем длительного и многократного воздействия.

Радиоволновое воздействие для остановки язвенного кровотечения является относительно новым, но уже весьма позитивно зарекомендовавшим себя методом эндоскопического гемостаза. В основе радиоволнового воздействия лежит трансформация энергии радиоволн высокой частоты (3, 8-4, 0 МГц) в тепловую энергию, вызывающую локальную гипертермию ткани. Источником высокочастотных радиоволн является дистальная часть активного электрода (антенны). Радиоимпульс вызывает всплеск внутриклеточной молекулярной энергии, которая нагревает ткани и фактически испаряет клетки. При этом непосредственный контакт электрода с клетками отсутствует, а сам электрод не нагревается. По мере удаления от электрода мощность радиоволны теряется в кубической прогрессии, однако от длины самого электрода мощность излучения не зависит. Таким способом достигается бесконтактный разрез и коагуляция мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты. Радиоволновой метод коагуляции кровоточащих язв позволяет не только надежно остановить кровотечение, но и наносит наименьшую травму тканям, что проявляется в минимальных морфологических и сосудистых нарушениях в слизистой. Эффект радиоволновой коагуляции повышается за счет выраженной вазоконстрикции при прохождении фокусированных высокочастотных колебаний, а так же за счет выпаривания межклеточной жидкости, что приводит к дополнительному сжатию стенки кровоточащего сосуда.

Процесс регенерации дефектов слизистой представляется наиболее активным, язвы эпителизируются или дают минимальное рубцевание. Техника радиохирургии полностью исключает болезненные сокращения мышц или стимуляцию нервных окончаний при прохождении волн через тело пациента (эффект Фарадея). Возможно проведение радиоволнового воздействия в четырех основных режимах фильтрованная волна (чистый разрез: 90% — разрез и 10% — коагуляция), полностью выпрямленная волна (одновременный разрез и коагуляция), частично выпрямленная волна (90% — коагуляция) и фульгурационный ток. Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента. Вместо заземляющей пластины используется антенная пластина, которую размещают в проекции операционного поля.

Основной особенностью радиоволнового воздействия является исключение эффекта приваривания ткани или струпа к электроду. Для эндоскопической остановки кровотечения используют специальные электроды – шариковый и цилиндрический: электрод с цилиндрическим наконечником применяют в тех случаях, когда размер язвы превышает 5 мм в диаметре, шариковый электрод – при язве меньше 5 мм в диаметре. Принципиальной отличительной особенностью конструкции электродов является наличие мононити из нержавеющей стали в качестве проводника электромагнитных колебаний на частоте 3, 8-4, 0 МГц. Оптимальная мощность для работы с шариковым и конусообразным электродами – 3, 5 Вт. Радиоволновая коагуляция эффективно останавливает кровотечения при диаметре аррозированного сосуда не более 2 мм, поэтому может применяться во всех случаях венозных и артериальных кровотечений, за исключением кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

При кровотечениях, соответствующих Forrest Ia, гемостаз начинают в режиме, при котором возникает искрение, что приводит к точечному ожогу кровоточащего сосуда и прекращению пульсирующего кровотечения. После первичной остановки на режиме «фульгурация» работа прибора переводится на режим «коагуляция» с мощностью 3, 5-4, 5 Вт. Касаясь язвенной поверхности электродом в течение 1 с, коагулируют площадку слизистой на площади 1, 5-2, 0 мм2, по периферии от источника кровотечения. Радиоволновая коагуляция сопровождается эффектом вскипания при отсутствии искрения. Смещаясь в шахматном порядке, обрабатывают всю язву. Формируется плотная коагуляционная пленка белого цвета. При кровотечениях Forrest Ib, гемостаз выполняют в режиме «коагуляция» при мощности 4, 5-5, 5 Вт.

Для проведения эндогемостаза методом радиоволнового воздействия наибольшей популярностью пользуется аппарат Surgitron модификаций ЕМС и DM 120 (производство Ellman International) с набором электродов типа «Unitrod». Прибор является модернизированной моделью применявшихся ранее высокочастотных излучателей и состоит из собственно генератора, панели управления, пассивного электрода-антенны, набора активных электродов, монтирующихся в различные ручки-держатели, а также передвижной стойки, приспособленной для работы в операционной или амбулаторных условиях. При работе прибора обязательно применение пассивного электрода-антенны, которая представляет собой пластмассовую пластину, накладываемую прямо на одежду больного (контакт с кожей не обязателен). В связи с этим подготовительный этап для работы с радиоволновым генератором занимает существенно меньше времени по сравнению с электрокоагулятором, при котором требуется намочить салфетку, обернуть ею пассивный электрод и зафиксировать эту пластину к обнаженной коже больного. Антенна устанавливается для фокусировки радиоволнового излучения, при манипуляциях на желудке и ДПК – в эпигастральную область.

В современных хирургических клиниках, как правило, имеется возможность использования нескольких методов эндоскопической остановки кровотечения. Принято считать, что комбинированное использование различных методов эндоскопического гемостаза улучшает результаты лечения. Наиболее часто применяют сочетания: инъекционного метода с методом термического воздействия, инъекционного метода с клипированием, а также сочетание различных инъекционных методов.

Основанием для использования комбинации методов является то, что введение растворов, оказывающих компрессию тканей и вазоконстрикцию, дает лишь временный гемостатический эффект, который не всегда достаточен для стабильного тромбирования сосудов. Кроме того, многократное и интенсивное применение одного метода чревато развитием осложнений. В этой связи комбинация методов позволяет повысить эффективность эндогемостаза и уменьшить негативное воздействие каждого из применяемых методов. Наиболее часто используют комбинацию инфильтрационного гемостаза адреналином с последующей прицельной электро-, термокоагуляцией или перифокальной инфильтрацией растворами склерозантов (этанол, этоксисклерол).

источник