Меню Рубрики

Гастродуоденальное кровотечение оперативное лечение

Все больные с желудочно-кишечными кровотечениями подлежат госпи­тализации в хирургический стационар независимо от степени тяжести кровоте­чения, общего состояния, причины, обусловившей возникновение кровотече­ния.

При поступлении необходимо выполнять ФГС как можно раньше от момента поступления. Перед ФГС при необходимости следует тща­тельно отмыть желудок ледяной водой зондом максимального диаметра, ибо сгустки крови в желудке мешают осмотру слизистой оболочки и могут быть ошибочно приняты за опухоль. За­прещается возврат больного для отмывания желудка из эндоскопического ка­бинета назад в приемный покой или в отделение. При выявлении эндоскопи­стом продолжающегося кровотечения об этом необходимо лично поставить в известность дежурного хирурга для избежания лишних транспортировок боль­ного и потерь драгоценного времени.

Противопоказания к ФГС: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние.

При наличии технических возможностей, необходима хотя бы временная остановка кровотечения при выполнении ФГС:

1) электростимуляция кровоточащего сосуда, участка слизистой;

клепирование или лигирование кровоточащего сосуда;

обкалывание адреналином или 70° спиртом на растворе новокаина во­круг зоны кровотечения;

распыление пленкообразующих веществ — ферракрил, трансалеча и др.;

местная гипотермия — хлорэтил, углекислый газ;

Полный физический и психический покой (то есть строгий постельный режим) — 5 суток после полной остановки кровотечения. Все лечебные и диаг­ностические процедуры, транспортировки должны проводиться больному в по­ложении лежа.

Локальная гипотермия желудка с помощью пузырей со льдом.

Диета Мейленграхта с первых суток поступления в стационар при из­брании консервативной тактики ведения больного.

Очищение кишечника от крови — сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после поступления больного в стационар до появления стула ко­ричневого цвета.

Местное воздействие на кровоточащий участок — прием антацидов (альмагель по 1 столовой ложке 6 раз в сутки или его аналоги).

6. Парентеральное введение препаратов:

а) раствор кваматела 20 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 3-х су­ток, затем перейти на прием per os кваматела 40 мг в сутки (или его аналоги — Н-блокаторы или Н2-блокаторы).

б) этамзилат натрий 12,5% — 2,0 внутримышечно 4 раза в сутки (или дицинон 2% — 2,0);

в) платифиллин 0,2%-1,0 подкожно 2 раза в сутки;

7. Восполнение ОЦК — инфузионная терапия в зависимости от объема кровопотери (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, растворы глюкозы, со­левые растворы). Переливание эритромассы, плазмы, перфторана показано только при кровопотере тяжелой степени (дефицит ОЦК более 30%, Нв крови ниже 50 г/л).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

Признана активно-индивидуализированная тактика, которая определяется с учетом данных ФГС и оценки тяжести состояния больного.

Экстренные операции производятся у больных с профузным, продол­жающемся кровотечением сразу же при поступлении больного в стационар., то есть больной с продолжающимся кровотечением должен быть подан из эндо­скопического кабинета (или приемного отделения) сразу в операционную.

Экстренная операция также показана при любом рецидиве кровотечения, в том числе легкой степени, возникшем несмотря на проводимое консерватив­ное лечение, во время пребывания больного в стационаре.

Срочные операции выполняются в течение первых 4-6 часов пребывания больного в стационаре после короткого периода интенсивной предоперацион­ной подготовки по следующим клинико-эндоскопическим критериям:

Гемостаз считать неустойчивым, когда: в дне язвы четко определяется тромбированный сосуд с тромбом красного, коричневого или вишневого цвета; наличие рыхлого или пульсирующего сгустка крови; наличие свежей крови, со­держимого цвета «кофейной гущи» в желудке или двенадцатиперстной кишке; тромб или сгусток смывается струйкой воды.

Гемостаз считать устойчивым, когда: отсутствует свежая кровь, содержи­мое цвета «кофейной гущи» в желудке или двенадцатиперстной кишке; дно яз­вы покрыто фибрином белого или грязно-серого цвета; наличие плотно фикси­рованного тромба белого цвета; в дне язвы гемосидерин; тромб не смывается струйкой воды и не удаляется при механическом воздействии.

Клинические критерии: возраст пациента, язвенные кровотечения в анам­незе, тяжесть кровопотери, давность от начала кровотечения, характер сопутст­вующих заболеваний, характер проводимой консервативной терапии.

Анатомо-морфологические критерии: локализация язвы, размеры, со­стояние краев язвы.

Высокий риск рецидива кровотечения: кровотечение тяжелой и средней степени тяжести; эндоскопически — признаки неустойчивого гемостаза; возраст пациентов от 30 до 60 лет и старше; перенесенные ранее обострения язвенной болезни, осложненные кровотечением; хронические пенетрирующие язвы; осо­бенно задней стенки двенадцатиперстной кишки и малой кривизны; размеры язвы 1 см и более; кровотечение с давностью до 2-х суток.

Низкий риск развития рецидива кровотечения в больнице: кровотечение легкой и средней степени тяжести с давностью свыше 2-х суток, признаки эндоскопически устойчивого гемостаза; локализация язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки; возраст больных до 30 лет; отсутствие язвенного анамнеза.

Таким образом, срочная операция показана больным с тяжелой и со сред­ней степенью кровопотери при давности кровотечения до 2-х су­ток и признаками неустойчивого гемостаза, а также больным, которые по раз­ным причинам отказались от экстренной операции. Всем остальным больным показана консервативная терапия по вышеописанным принципам.

Для исключения рецидива кровотечения нужно установить постоянный зонд в желудок или выполнить повторную ФГС.

Операция в плановом порядке после полной остановки кровотечения по­казана при незажившей язве и при наличии других осложнений (пенетрация, стеноз) через 18-21 день.

Наиболее оптимальной операцией при кровотечении из язвы желудка признана резекция желудка с сохранением пилорического жома. При невоз­можности ее выполнения, показана резекция по Бильрот-I. Операция иссечения язвы должна быть признана порочной (так как по времени ее выполнения она нисколько не короче, зато приводит к частым осложнениям в послеоперацион­ном периоде и именно из-за этого и гибели больного, а не из-за тяжести его со­стояния при поступлении).

Операция — гастротомия — прошивание язвы должна выполняться в ис­ключительно редких случаях при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

При кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки наиболее опти­мальной операцией признана стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу с иссечением язвы или выведением ее за контур две­надцатиперстной кишки (экстерриторизацией).

При невозможности ее выполнения (огромные, каллезные язвы, пенетрация в соседние органы) показана резекция желудка по Гофмейстер-Финстереру или при низких язвах на «У»-образно выключенной петле с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки по Е.М.Благитко. Резекция желудка «на выключе­ние» не обеспечивает гемостаза и поэтому запрещена.

При выполнении любых операций показана установка назоеюнального зонда (на 30 см ниже связки Трейтца) для последующего раннего кормления (со 2-х суток). В послеоперационном периоде показана антибактериальная терапия, анальгетики, инфузионная терапия, прозерин, витамин В12, сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после операции, электростимуляция кишеч­ника. Вставать можно со 2-3 суток после операции. На 12-14 сутки после опе­рации обязательна контрольная рентгеноскопия желудка.

Кровотечение при раке желудка

Ведущее место в диагностике рака имеет ФГС, ибо при ней кроме де­тального осмотра опухоли, установления ее размеров, возможна гистологиче­ская верификация. Следует помнить, что за опухоль может быть принят сгусток крови в желудке.

Не всегда кровотечения свидетельствуют о запущенности рака. Вопрос о радикальности операции и ее объеме может решиться только во время опера­ции.

Всем больным, поступающим в стационар с кровотечением при раке же­лудка, назначается консервативная гемостатическая терапия в полном объеме (см. — язвенная болезнь). Если кровотечение удалось остановить, то проводится обследование, позволяющее уточнить диагноз, распространенность процесса, наличие метастазов (УЗИ, рентгенография легких, рентгеноскопия желудка, ла­пароскопия).

При продолжающемся кровотечении больного следует оперировать. Только при прямых противопоказаниях (резко выраженная легочно-сердечная недостаточность, наличие отдаленных метастазов и при наличии гистологиче­ского подтверждения рака!) от операции следует отказаться и продолжить кон­сервативную терапию.

Если во время операции опухоль признана нерезектабельной, имеются отдаленные метастазы, то операцию следует закончить прошиванием кровото­чащего участка, по возможности — прошиванием тканей вокруг опухоли, пере­вязкой левой желудочной артерии. В ряде случаев (небольшая опухоль при на­личии отдаленных метастазов) допустима паллиативная резекция желудка.

При резектабельной опухоли — выполняется радикальная операция по он­кологическим принципам.

Кровотечение, как правило, артериальное. Тяжесть кровотечения зависит от количества, протяженности и глубины разрывов стенки желудка, характера и калибра поврежденного сосуда.

Основной метод диагностики — ФГС. При выполнении ФГС при продол­жающемся кровотечении показана эндоскопическая остановка кровотечения, гемостатическая и дезинтоксикационная терапия.

Операция показана при продолжающемся кровотечении при кровопотере средней и тяжелой степени при безуспешности эндоскопической его остановки.

Объем операции — гастротомия, прошивание разрывов слизистой отдель­ными узловыми или П-образными, или Z-образными швами нерассасывающими нитями. Целесообразно предварительно захватить кровоточащие сосуды зажимами и перевязать их. Ушивать разрывы следует с нижнего их угла. Если прошивание оказывается неэффективным, прибегают к перевязке левой желу­дочной артерии (операция Стойка).

В послеоперационном периоде основное внимание уделяют ликвидации анемии, борьбе с парезом кишечника, профилактике и лечению алкогольного делирия и печеночной недостаточности, так как высока угроза развития дели­рия.

Гастрит является причиной кровотечений у 5-30% больных со всеми кро­вотечениями. Наиболее частая причина его возникновения — употребление ал­коголя. Чаще всего диагноз геморрагического гастрита ставится путем исклю­чения других заболеваний. Патогномоничных симптомов нет. Основной метод диагностики — ФГС. Кровотечение при геморрагическом гастрите капиллярное (слизистая оболочка «плачет» кровью).

Лечение при геморрагическом гастрите консервативное (см. — язвенная болезнь). Показана эндоскопическая остановка кровотечения, в том числе по­вторная.

Пептическая язва анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки.

Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза о сроках и объеме вы­полненных операций, характере и продолжительности болевого синдрома.

Диагноз уточняется при ФГС — необходимо осмат­ривать не только анастомоз, но и отводящую, и приводящую петлю тощей кишки.

Начинают лечение с консервативных мероприятий (см. — язвенная бо­лезнь), делая упор на максимальные дозы Н-блокаторов.

При остановленном кровотечении после купировании анемии показано дообследование — рентгеноскопия желудка (размеры культи желудка, ширина анастомоза, начало эвакуации, ее окончание, ширина отводящей петли и пассаж по ней, наличие заброса барие­вой взвеси в приводящую петлю и время задержки в ней, наличие грыжи пище­водного отверстия диафрагмы), анализ желудочного сока (через 2 суток после отмены всех Н2 Н-блокаторов, антацидов и спазмалитиков), дуоденальное зон­дирование.

После купирования анемии больного целесообразно перевести для дообс­ледования в специализированный хирургический стационар.

Оперативное лечение при поступлении показано только при продолжающемся кровотечении. Минимальный объем — гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда в дне яз­вы, при наличии технических возможностей — стволовая ваготомия.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК. Основные осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация язвы, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация, рубцовая деформация желудка и ДПК, перивисцерит.

Название протокола: Гастродуоденальное кровотечение

МКБ-10
Код Название
К25 Язва желудка
K25.0 Острая с кровотечением
К25.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением
К26 Язва двенадцатиперстной кишки
K26.0 Острая с кровотечением
К26.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением
К28 Гастроеюнальная язва
К28.0 Острая с кровотечением
К28.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Hb гемоглобин
Ht гематокрит
ГШ геморрагический шок
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДПК двенадцатиперстная кишка
ИПП ингибиторы протонной помпы
ИТТ инфузионно-трансфузионная терапия
ЛС лекарственные средства
МНО международное нормализованное отношение
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты
ОЦК –– объем циркулирующей крови
ПТИ протромбиновый индекс
СтВ стволовая ваготомия
УД уровень доказательности
УЗИ ультразвуковое исследование
ЦВД центральное венозное давление
ЧД частота дыхания
ЭКГ электрокардиография
ЭФГДС эзофагогастродуоденоскопия
ЭГ эндоскопический гемостаз
ЦПК центр переливания крови
ЯБ язвенная болезнь

Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи функциональной диагностики (эндоскописты).

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Клиническая классификация гастродуоденального кровотечения:
I. По локализации:

  • продолжающееся;
  • профузное (струйное, ламинарное);
  • капиллярное;
  • рецидивирующее;
  • нестабильный гемостаз.

III. По степени тяжести кровопотери:

  • легкая степень;
  • средняя степень;
  • тяжелая степень.

С целью уточнения состояния гемостаза используется следующая классификация:
Продолжающееся кровотечение:

  • F Ia – продолжающееся струйное кровотечение;
  • F Ib — продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания крови;

Остановившееся кровотечение с нестабильным гемостазом:

  • FIIa — видимый крупный тромбированный сосуд (рыхлый сгусток крови);
  • FIIb — плотно фиксированный тромб-сгусток в язвенном кратере;
  • FIIc — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

Отсутствие признаков кровотечения:

  • FIII — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

Клиническая классификация геморрагического шока (ГШ):

  • Шок I степени: сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен, систолическое АД превышает 90 мм.рт.ст, пульс учащен;
  • Шок II степени: сознание сохранено, больной заторможен, систолическое АД 90-70 мм ртст, пульс 100-120 в 1 минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное;
  • Шок III степени: больной адинамичен, заторможен, систолическое АД ниже 70 мм.рт.ст, пульс более 120 в 1 минуту, нитевидный, ЦВД равно 0 или отрицательное, наблюдается отсутствие мочи (анурия);
  • Шок IV степени: терминальное состояние, систолическое АД ниже 50 мм.рт.ст или не определяется, дыхание поверхностное или судорожное, сознание утрачено.
Читайте также:  Памятка первая помощь при кровотечениях для 4 класса

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

  • Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью.
  • Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда.

Анамнез:

  • наличие боли в эпигастрии, изжогу до кровотечения;
  • наличие симптома Бергмана – исчезновение болей в эпигастрии после кровотечения;
  • наличие язвенного анамнеза, наследственно детерминированного заболевания;
  • наличие эпизодов кровотечения в анамнезе;
  • ранее перенесенная операция-ушивание прободной язвы;
  • наличие факторов, провоцировавших кровотечение (прием лекарственных препаратов (НПВП и тромболитики), алкоголь, стресс).

Физикальное обследование:

  • поведение больного: беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации;
  • бледность кожных покровов, кожа покрыта потом;
  • характер пульса: частый, слабого наполнения;
  • АД: тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
  • ЧД: тенденция к учащению.

Клинические признаки неустойчивого гемостаза:

  • ГШ у больного в момент поступления;
  • тяжелая степень кровопотери;
  • признаки гемокоагуляционного синдрома (ДВС).

Лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови: снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита;
  • Биохимический анализ крови: повышение содержания сахара крови, АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина; снижение общего белка;
  • Коагулограмма: снижение ПТИ, фибриногена, повышение МНО, удлинение времени свертываемости.

Тактика лечения определяется в соответствии со степенью кровопотери и дефицита ОЦК и по клиническим данным (Приложение 1).

Инструментальные исследования [12 — 14] (УД-А):

  • ЭФГДС:
  • наличие свежей крови со сгустками или кофейной гущи в желудке или ДПК свидетельствуют о свежем кровотечении;
  • наличие язвенного дефекта слизистой (с описанием размера, глубины, формы), видимого кровоточащего сосуда в язве, струйного/капиллярного подтекания крови;
  • наличие рыхлого сгустка, темного фиксированного тромба, гематина на дне язвы.

Признаки неустойчивого гемостаза на ЭФГДС:

  • наличие свежей крови или сгустков в просвете желудка и ДПК;
  • наличие пульсирующего сосуда в ране с красным или желто-коричневым тромбом;
  • наличие мелких тромбов по краю язвы;
  • наличие большой или гигантской язвы желудка или ДПК;
  • локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК и в проекции малой кривизны желудка с признаками пенетрации.

Показания для консультации специалистов:

  • консультация терапевта/врача общей практики – в целях исключения сопутствующей соматической патологии;
  • консультация эндокринолога – при наличии сопутствующего сахарного диабета;
  • консультация кардиолога – при сопутствующих ИБС, АГ с признаками сердечной недостаточности;
  • консультация онколога – при подозрении на малигнизацию или первично-язвенную форму рака желудка;

Диагностический алгоритм:

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Кровотечение из острых язв и эрозий желудка и ДПК Чаще перенесенный стресс, употребление лекарственных препаратов, перенесенная тяжелая травма, обширные операции, сахарный диабет, прием варфарина, сердечная недостаточность ОАК, ФЭГДС
гистологическое исследования биоптатов
На ФЭГДС-
Множественность дефектов различного размера
Геморрагический гастрит Чаще после длительного употребления лекарственных средств, алкоголя, на фоне сепсиса, ОПН и ХПН ОАК, ФЭГДС
гистологическое исследования биоптатов
На ФЭГДС-Язвенного дефекта нет. Отек слизистой, гиперемия, обильная слизь
Синдром Маллори-Вейсса Страдает токсикозом беременности, острым панкреатитом, холециститом. Чаще после длительного и обильного употребления алкоголя, неоднократная рвота вначале с примесью пищи, затем с кровью ОАК, ФЭГДС
гистологическое исследования биоптатов
Наличие продольных разрывов слизистой в пищеводе, кардии желудка различной длины
Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка В анамнезе перенесенный гепатит, злоупотребляет алкоголем, страдает ЦП и СПГ ОАК, ФЭГДС
гистологическое исследования биоптатов
Наличие варикозно расширенных вен пищевода и кардии желудка
различного диаметра и формы
Кровотечение из распадающего рака пищевода, желудка Наличие малых симптомов: повышенная утомляемость, нарастающая слабость, потеря массы тела, извращение вкуса, изменение иррадиации болей ОАК, ФЭГДС
гистологическое исследования биоптатов
Наличие язвенного дефекта слизистой больших размеров, подрытыми краями, контактно кровоточит, признаки атрофии слизистой

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,4,5]

Немедикаментозное лечение:
Диета: №1а, №1б, и №1 продолжительностью 10—12 дней каждый в период обострения.

Медикаментозное лечение

ИТТ при легкой степени кровопотери:
Кровопотеря 10-15% ОЦК (500-700 мл): внутривенное переливание кристаллоидов (солевые растворы, натрия хлорида 0,9%, 5% декстрозы 400,0 +4 ед инсулина) в объеме 200% от объема кровопотери (1-1,4 л);

ИТТ при средней степени кровопотери:
Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл): в/в кристаллоидов (солевые растворы, натрия хлорида 0,9%, 5% декстрозы 400,0 +4 ед инсулина) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);

ИТТ при тяжелой степени кровопотери [9, 14,](УД-А):
При кровопотере 30-40% ОЦК (1500-2000 мл): в/в кристаллоидов (солевые растворы, натрия хлорида 0,9%, 5% декстрозы 400,0 + 4 ед инсулина) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (3-6 литров). Показана гемокомпонентная терапия: эритроцитарная масса 20%, СЗП 30% от перелитого объема, тромбоконцентрат при уровне содержания тромбоцитов 50х10 9 и ниже, предварительно заказать в ЦПК, 5-10% раствор альбумина;
Критическим уровнем показателей Hb является 65-70 г/л, гематокрит 25- 28%. (придерживаться приказа № 501 от 2012 г. по переливанию компонентов крови);

Критерии адекватности проводимой ИТТ:

  • повышение ЦВД (10-12 см.вод.ст.);
  • почасовой диурез (не менее 30 мл/час);
  • пока ЦВД не достигнет 10-12 см.вод.ст. и почасовой диурез 30 мл/час ИТТ необходимо продолжать.
  • при быстром увеличении ЦВД выше 15 см.вод.ст. необходимо снизить темп переливания и пересмотреть объем инфузии.

Клинические критерии восстановления ОЦК (устранение гиповолемии):

  • Повышение АД;
  • Уменьшение ЧСС;
  • Увеличение пульсового давления;
  • Потепление и изменение окраски кожных покровов (с бледной до розового);

В ИТТ необходимо включить исходя из патогенеза кровопотериантигипоксанты:
Аскорбиновая кислота однократно в/в 1000-1500 мг, курс 3-5 дней.

Препараты для парентерального питания:

  • Жировая эмульсия для парентерального питания 250—500 мг в/в капельно медленно однократно.
  • Белковые препараты — альбумин, при необходимости 5-10% 100-200мл, через день .

Противоязвенная терапия (УД-B):

  • ИПП+кларитромицина 500 мгх2 раза в сутки и второй антибиотик-амоксициллин 1000 мгх2 раза в сутки, метронидазол 500 мгх2 раза в сутки или левофлоксацин. Длительность терапии 10-14 дней.

В схеме «квадротерапии»: тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат) по 120 мг 2 раза в сутки.

В регионах с резистентностью >20% в качестве альтернативы квадротерапии в терапии первой линии для преодоления резистентности к кларитромицину рекомендуется последовательная терапия:
ИПП + амоксициллин (5 дней), далее ИПП + кларитромицин + метронидазол (5 дней).

Профилактика ранних послеоперационных осложнений

Антибиотикотерапия до операции [4, 5, 12] (УД-B):

  • Эритромицин по 1 т. в 13 часов, в 14 часов, в 23 часа за 19 часов до операции;
  • Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в/ за 60-90 минут до операции.

Антибиотикотерапия после операции

  • Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в течение 5-7 суток

Обезболивающие препараты после операции, по необходимости:

  • Тримеперидин 2% по 1 мл первые сутки после операции
  • Трамадол 100 мг 2 мл через 12 часов
  • Промедол1% 1,0 мл первые сутки после операции
  • Лорноксикам 8 мг в/в по требованию
  • Метамизол натрия 50% 2 мл в/м

Препараты, стимулирующие моторно-эвакуаторную деятельность ЖКТ после операции:

  • Метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл через каждые 6 часов;
  • Прозерин 0,05% по схеме, 1-2 раза в день со вторых суток;
  • Перидуральная блокада — при неэффективности медикаментозного лечения, выраженном парезе кишечника, после продолжительной операции
  • Неостигмин 0,5 мг 1 мл 1-2 раза в сутки (по показаниям);

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакотерапевтическая
группа
Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Регидратирующее средство Натрия хлорид 0,9% Внутривенно, капельно В
  1. Средство для энтерального и парентерального питания
  2. Заменители плазмы и других компонентов крови
Декстроза 5%,
10%
Внутривенно, капельно В
  1. Детоксицирующее средства, включая антидоты
  2. Заменители плазмы и других компонентов крови
Декстран 500,0 мл Внутривенно, капельно В
Ингибиторы протонного насоса Омепразол 20 мг и 40 мг, Внутрь или внутривенно А
Ингибиторы протонного насоса Пантопразол 40 мг внутрь А
Ингибиторы протонного насоса Лансопразол 30мг внутрь А
  1. Адрено- и симпатомиметики (альфа-, бета)
  2. Гипертензивные средства
Эпинефрин 0,3-1 мл внутримышечно В
Опиоидные наркотические анальгетики Промедол 1-2%- 1,0 мл внутримышечно В
Опиоидные наркотические анальгетики Трамадол 100 мг/2 мл внутримышечно В
Антибиотик группы макролидов Эритромицин 250 мг Внутрь, 3 раза в день В
Цефалоспорины Цефазолин 2 г в/венно за 30 минут до операции А
Гликопептиды Ванкомицин 25 мг/кг в/венно за 60 минут до операции А
Прокинетик Метоклопрамид 5 -10 мг/2 мл Внутримышечно, внутривенно В
Макролиды и азалиды Кларитромицин 500 мг внутрь А
Синтетические антибактериальные средства Метронидазол 500 мг внутрь А
Пенициллины Амоксициклин 1000 мг внутрь А
Перечень дополнительных лекарственных средств
Средство для парентерального питания Жировая эмульсия 20%-100 мл Внутривенно В
Опиоидные наркотические анальгетики Морфин гидрохлорид 1%- 1,0 мл внутримышечно В
Опиоидные наркотические анальгетики Тримеперидин 2%-1,0 мл внутримышечно А
НПВС- Оксикамы Лорноксикам 8 мг Внутривенно С
НПВС-пирозолоны Метамизол натрия 50% 2 мл Внутривенно С
1. Стимуляторы моторики ЖКТ
2. Холиномиметик
Неостигмин (прозерин 0,05%) 0,5 мг 1 мл Внутримышечно В
Тетрациклины Тетрациклин 0,5 г внутрь А
Гастропротекторы Висмут трикалия дицитрат внутрь А

Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство по абсолютным показаниям

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

В экстренном порядке:

  • продолжающееся струйное кровотечении (F Ia)
  • геморрагический шок;
  • диффузное кровотечение (F Ib) средней и тяжелой степени, кроме группы риска операции с эффективным ЭГ;
  • рецидив кровотечения;

В срочном порядке:

  • При неустойчивом гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения;
  • При остановленном кровотечении после ЭГ, но сохраняющемся риске рецидива;
  • При тяжелой степени кровопотери в группе риска операции, нуждавшихся в момент поступления в медикаментозной коррекции;

Миниинвазивные методы гемостаза (ЭГ), оказываемые на стационарном уровне

Показания к ЭГ:

  • Больным с высоким риском рецидива кровотечения;
  • При наличии пульсирующего или диффузного кровотечения;
  • При наличии пигментированного бугорка (видимого сосуда или охранного сгустка в язве);
  • При рецидиве кровотечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией с высоким риском операции.

Противопоказания ЭГ:

  • Невозможность адекватного доступа к источнику кровотечения;
  • Массивное артериальное кровотечение, особенно из под крупного плотного фиксированного сгустка;
  • Опасность возникновения перфорации органа в процессе гемостаза.

Эндоскопический гемостаз методы [9,10](УД-А):

  • орошение;
  • инъекционный гемостаз (0,0001% раствор эпинефрина и NaCl 0,9%, [9](УД-А).;
  • диатермокоагуляция;
  • применение термо-зонда [9](УД-А);
  • клипирование сосуда [9](УД-С);
  • аргон-плазменная коагуляция [10](УД-А);
  • комбинированные методы [10](УД-А);.
  • Комбинированная терапия: эпинефрин и hemoclips может привести к сокращению рецидива кровотечения и потенциальное снижение смертности [8,9] (УД-А).
  • Перед проведением ЭГ необходимо болюсное введение ИПП 80 мг и после процедуры — инфузия 8 мг/час [9] (УД — С)

Пациенты, получающие НВП и тромболитики, им необходимо продолжить антисекреторную терапию с ИПП [9](УД-А):

Традиционные методы хирургического вмешательства:

  1. Органосохраняющие операции с ваготомией:

-Пилородуоденотомия с иссечением или прошиванием кровоточащей язвы + СтВ;
Показания: Кровотечение из дуоденальной язвы;
Противопоказания: сочетание дуоденальной и желудочной язвы.
-Экстрадуоденизация (выведение язвенного кратера из просвета кишки) + СтВ и пилоропластика;
Показания: Пенетрация дуоденальной язвы в поджелудочную железу;
Противопоказания: язва ДПК диаметром более 2-х см;
— Антрумэктомия, с гастродуоденоанастомозом + СтВ;
Показания: Хроническая язва ДПК диаметром до 2-х см;
Противопоказания: стеноз ДПК
-Резекция по Бильрот II, с прошиванием и выключением язвы;
Показания «Низкосидящие» язвы ДПК,
Противопоказания: тяжелое, продолжающееся кровотечение;

  1. Радикальные операции при язвенной болезни ДПК и желудка:

Резекция желудка по Бильрот I, Бильрот II;
Показания:
-При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, при каллезной язве ДПК, диаметром более 2-х см;
-При сочетанной локализации желудочной и язвы ДПК;
-При больших и гигантских язвах с сочетанием нескольких осложнений одновременно.
Противопоказания: сочетание язвенной болезни с тяжелым соматическим заболеванием (ОКС, ОИМ, ОНМК).

  1. Показания к паллиативным операциям, гастротомия и дуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы:

— тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации;

Дальнейшее ведение [13,15] (УД-А):

  • Наблюдение у хирурга поликлиники: 3 мес, далее передать к гастроэнтерологам.
  • ЭФГДС через 1-3 месяца после операции.

Индикаторы эффективности лечения:

  • отсутствие рецидива кровотечения;
  • отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости и послеоперационной ране;
  • снижение общей летальности от ЯБЖ и ДПК до 10%;
  • снижение послеоперационной летальности до 5-6%.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для экстренной госпитализации: Клинические признаки гастродуоденального кровотечения.

Показания для плановой госпитализации: состоявшееся кровотечение

источник

Сегодня проблема терапии гастродуоденального кровотечения в хирургии является одной из самых важных, так как выступает тяжелым осложнением язвенной болезни и диагностируется у 20 % пациентов с данным заболеванием. В современной медицине недостаточно разработана тактика лечения пациентов с данной патологией. К тому же используемые методы эндоскопического гемостаза небезопасны, недостаточно эффективны и надежны, в результате этого существует высокий риск развития смертельного исхода человека до и после оперативного вмешательства. У мужчин данная патология встречается в три раза чаще, чем у женщин.

Гастродуоденальное кровотечение опасная болезнь, при которой кровь из пораженного патологическим процессом участка (желудка или двенадцатиперстной кишки) или поврежденного сосуда попадает в просвет ЖКТ. Такое опасное явление может наблюдаться при развитии язвенной болезни, синдроме Крона, острых кишечных инфекциях, патологиях поджелудочной железы и желчного пузыря, а также заболеваниях крови. При этом кровотечение может образоваться на разных участках тракта, начиная с верхнего отдела пищевода и заканчивая прямой кишкой. Но чаще всего (60 % случаев) источником кровотечений выступают желудок и двенадцатиперстная кишка.

Язвенные гастродуоденальные кровотечения всегда являются опасными симптомами и состоянием, что провоцирует угрозу жизни пациента, возникновение летального исхода. Поэтому рекомендуется внимательно изучить причины развития и клиническую картину заболевания, чтобы при проявлении первых признаков незамедлительно обратиться в медицинское учреждение.

Читайте также:  Свечи нео анузол при кровотечении геморроя

В 70 % случаев острые гастродуоденальные кровотечения развиваются в результате язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, эрозивного гастрита. С одинаковой частотой патология формируется из-за раковой опухоли или варикозного расширения вен в желудке в результате синдрома гипертензии. Редко заболевание наблюдается при патологиях кровеносной системы, травмах, синдроме Рендю-Ослера и прочих.

В медицине существует более восьмидесяти причин развития данного заболевания. Их условно подразделяют на три большие группы:

  1. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Главным симптомом при язвенной болезни является скрытое кровотечение, а обширные язвенные гастродуоденальные кровотечения выступают осложнением данной болезни. Возникновение такой патологии нередко провоцируется сильными физическими нагрузками в период обострения основного заболевания, стрессами, курением и употреблением алкоголя, лечением болезни препаратами, что содержат ацетилсалициловую кислоту. Кровотечения могут развиваться в результате язвенной болезни различного происхождения, распадающейся злокачественной опухоли, эрозивных гастритов, дуоденитов, а также при травмах живота, сильной рвоте, варикозном расширении желудочных вен, сердечной недостаточности.
  2. Заболевания сердечно-сосудистой системы. В некоторых случаях острые гастродуоденальные кровотечения возникают вследствие инфаркта миокарда, болезни Рандю-Ослера, периартериита, септического эндокардита, васкулита и цинге.
  3. Заболевания крови. Патология может возникнуть в результате тромбодитоений, передозировки антикоагулянтов, апластической анемии, врожденных патологий кровеносной системы.
  • Люди пожилого возраста.
  • Лица, употребляющие НПВП, антикоагулянты и глюкокортикостероиды длительный период времени.
  • Злоупотребляющие никотином и алкоголем.

В некоторых случаях патология носит скрытый характер. При кровоточивости пораженных слизистых оболочек крови наблюдается очень мало, обычно ее можно обнаружить только при исследовании кала. В таких случаях преобладает симптоматика основной болезни, например язвы или гастрита. Но бывает и так, что патология не проявляет признаков, поэтому обнаружение крови в кале при анализе выступает главным симптомом заболеваний органов ЖКТ.

Большую опасность представляет хроническое гастродуоденальное кровотечение, которое протекает длительный период времени, провоцируя развитие анемии. Опасность таких явлений в том, что они могут имитировать симптоматику многих иных заболеваний, которые не имеют отношения к ЖКТ.

Самыми типичными проявлениями патологии выступают выделения крови с рвотой или испражнениями (черный кал) и острая сосудистая недостаточность. При этом у пациента наблюдается слабость, обморочное состояние, бледность кожи, нарушение зрения и слуха, падение кровяного давления, тахикардия, одышка, учащенное сердцебиение. Симптоматика усиливается при принятии человеком вертикального положения тела. В некоторых случаях патология развивается настолько быстро, что смерть может наступить от шока раньше, чем проявится симптоматика.

В результате варикозного расширения вен возможно развитие кровотечения. В этом случае цвет крови при рвоте будет измененным из-за взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой. При таком взаимодействии образуется солянокислый гематин коричневого цвета, поэтому рвотные массы будут напоминать кофейную гущу. В случае отсутствия в желудочном соке соляной кислоты рвотные массы будут содержать примесь неизмененной алой крови.

Гастродуоденальное кровотечение из двенадцатиперстной кишки или иных отделов кишечника проявляет симптомы в виде черного дегтеобразного кала (мелены). Такое явление наблюдается в результате формирования из гемоглобина сернистого железа под влиянием пищеварительных ферментов, которые воздействуют на кровь при ее передвижении по кишечнику. Мелена может наблюдаться и по причине того, что не вся кровь вышла наружу вместе с рвотными массами, а часть ее попала в кишечник. Иногда обильные кровотечения, которые возникают в верхних отделах кишечника, стремительно по нему перемещаются, поэтому у человека могут быть испражнения кровью в неизмененном ее виде.

В медицине выделяют несколько степеней тяжести патологии в зависимости от величины кровопотери:

  1. Легкая степень, при которой наблюдается незначительная потеря крови (около полулитра). Состояние пациента удовлетворительное, наблюдается умеренная тахикардия, кровяное давление находится в пределах нормы.
  2. Средняя степень тяжести характеризуется умеренной кровопотерей, при которой человек теряет от семисот до одного литра крови. У пациента наблюдается вялость, головокружение, тошнота, снижение кровяного давления, бледность кожи, тахикардия, обморок.
  3. Тяжелая степень обуславливается обильной потерей крови – около полутора литров. В данном случае кожный покров становится бледным, наблюдается холодный пот, жажда, человек постоянно зевает, пульс увеличивается, а кровяное давление падает.
  4. Крайне тяжелая кровопотеря, при которой человек теряет около двух литров крови. Состояние пациента очень тяжелое, происходит длительная потеря сознания, пульс и артериальное давление нельзя определить.

В хирургии постоянно разрабатываются пути оптимизации диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. Большое значение здесь имеет определение клинических стадий заболевания и степень активности кровотечения. Комплексный подход к проблеме дает возможность выбрать более эффективные методы лечения пациентов.

При госпитализации пострадавшего диагностические мероприятия начинаются с оценки степени тяжести потери крови, затем проводится эзофагогастроскопия. Но ее проведение часто усугубляет положение пациента, так как провоцируется образование новых разрывов, позывов к рвоте или увеличение уже имеющего разрыва. Поэтому процедуру выполняют после введения препаратов против рвоты и внутривенного введения небольшой дозировки анестезии для расслабления человека.

Всегда диагностика гастродуоденальных кровотечений должна преследовать несколько целей:

  1. Установление точной локализации кровотечения. При подтверждении кровотечения из пищеварительного тракта пациента переводят в хирургическое отделение и проводят дальнейшую диагностику.
  2. Определение продолжительности данной патологии.
  3. Выявление причины болезни и степени ее проявления.
  4. Дифференциация патологии с инфарктом миокарда, легочным кровотечением и прочими заболеваниями, имеющими схожую симптоматику.

Затем тактика при гастродуоденальных кровотечениях сводится к тому, что врач назначает следующие исследования:

  • Лабораторные анализы крови и мочи.
  • ФГДС, что дает возможность определить источник и характер кровотечения.
  • Радионуклидное исследование.
  • Колоноскопия.
  • ЭКГ.
  • Зондовая проба, которая предполагает длительное промывание желудка чистой водой. Если не удается достичь чистой воды, это говорит о непрекращающемся кровотечении.

Правильно разработанная и проведенная оптимизация диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений дает возможность снизить риск развития рецидивов и спасти жизнь человека. При обнаружении патологии проводится незамедлительное ее устранение. При проявлении признаков патологии нельзя заниматься самолечением, необходимо в срочном порядке обратиться в медицинское учреждение для прохождения обследования и остановки кровотечения.

Лечение гастродуоденального кровотечения будет зависеть от состояния пациента, эндоскопической картины, степени кровопотери, ее длительности, расположения источника патологии, а также возраста человека. Госпитализировать пациента в хирургическое отделение необходимо на носилках.

Тактика терапии обязательно включает эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях для остановки потери крови и профилактики рецидива. Затем проводится интенсивное лечение, что направлено на стабилизацию состояния человека, коррекция гемодинамических показателей и хирургическое вмешательство. Наибольший риск развития рецидива (94 %) приходится на первые четыре дня после остановки кровотечения. В это время врач должен осуществлять контроль над пациентом, предотвращать развитие кровотечения.

Обычно рецидив патологии возникает в 30 % случаев. Поэтому разумно выполнять повторную эндоскопию через сутки после первичной процедуры. Такой подход дает возможность снизить риск развития летального исхода в несколько раз.

До оперативного вмешательства проводят следующие мероприятия:

  1. Экстренно госпитализируют пациента в отделение хирургии на носилках.
  2. Проводят комплексную гемостатическую терапию. Пациент при этом должен соблюдать постельный режим, ему проводят промывание желудка, вводят зонд Блекмура, по которому в желудок будет поступать адреналин или норадреналин.
  3. Проводят лечебную эндоскопию путем обкалывания язвы раствором адреналина, а также электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, прошивание сосуда клипсой из металла.
  4. Вводят искусственный эмбол через бедренную артерию с целью эмболизации сосуда, что кровоточит.

Показаниями к экстренным операциям выступают:

Плановое оперативное вмешательство обычно проводится на вторые сутки после остановки кровотечения. Подготовка к операции должна включать в себя комплекс консервативных лечебных мероприятий. Главными задачами хирургического лечения выступают: достижение гемостаза, ликвидация причины кровотечений, резекция желудка или ваготомия двенадцатиперстной кишки.

В тяжелых случаях гастродуоденальных кровотечений хирургия предполагает проведение иссечения кровоточащего участка на передней стенке органа, а на задней стенке его прошивают. При ваготомии дополнительно проводят пилоропластику. В случае кровотечения из вен желудка или пищевода их прошивают со стороны эпителия при помощи специальных щипцов. При злокачественных опухолях или метастазах прибегают к паллиативной резекции.

При гастродуоденальном кровотечении по назначению врача необходимо придерживаться специальной диеты, проводить профилактику стрессовых язв. Врач может назначить антациды, ингибиторы протеиновой помпы и прочие препараты для предупреждения развития кровотечений в будущем.

После операции осуществляется лечение в зависимости от степени кровопотери, объема хирургического вмешательства и наличия сопутствующих патологий. Пациенты должны соблюдать в течение пяти дней постельный режим. В этот период им проводят переливание плазмы крови, вводят протеин и альбумин, глюкозу, витамин С и прочие препараты. Также проводят противоязвенное лечение под наблюдением гастроэнтеролога при помощи таких препаратов, как «Амоксициллин» и «Метронидазол». Назначает врач и антибактериальные препараты для предупреждения развития инфекционных процессов. При гастродуоденальных кровотечениях клинические рекомендации направлены на соблюдение диеты Мейленграхта.

В период реабилитации пациенты должны соблюдать щадящую диету и умеренные физические нагрузки на протяжении восьми месяцев после оперативного вмешательства. Для тех, кто был прооперирован по поводу гастродуоденальных кровотечений, рекомендации сводятся к прохождению контрольных обследований каждые полгода. Необходимо проводить лечение, направленное на предупреждение развития рецидивов. При осложнении язвенной болезни решается вопрос о плановом хирургическом вмешательстве.

Среди факторов, которые оказывают влияние на риск развития кровотечений, выделяют возраст пациентов, наличие сопутствующих патологий, тяжесть кровопотери, размер язвы и ее месторасположение. Многие медики утверждают, что риск развития кровотечений высокий у людей, которым больше шестидесяти лет. Неблагоприятный прогноз будет при возникновении коллапса у человека перед поступлением в медицинское учреждение, а также развитие анемии.

С целью предупреждения развития кровотечений рекомендуется проводить своевременное лечение язвенной болезни и прочих патологий, которые могут их спровоцировать. Такие пациенты должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога. Обычно обострение заболеваний наблюдается осенью и весной, поэтому в это время рекомендуется проходить плановые обследования, сдавать необходимые анализы. Со временем такие процедуры можно проводить один раз в год.

При отсутствии рецидивов патологии на протяжении двух лет непрерывного лечения терапия назначается один раз в два года в течение одного месяца. Такой подход позволяет снизить риск развития кровотечений до минимума.

Также необходимо постоянно следить за состоянием ЖКТ, применять лечебные диеты № 1 и № 5. Это даст возможность постепенно уменьшить степень термического, механического и химического щажения эпителия желудка и кишечника.

Гастродуоденальные кровотечения являются опасными состояниями, что провоцируют возникновение летального исхода. Современная медицина сегодня владеет недостаточно разработанными методами лечения пациентов с таким заболеванием. Все эти методы являются недостаточно эффективными, поэтому риск развития летального исхода существует всегда. Для предупреждения развития патологии необходимо соблюдать все назначения и рекомендации медиков, вести здоровый образ жизни и исключить вредные привычки. Комплексный подход к данной проблеме поможет решить трудные задачи, поставленные перед хирургами во время терапии такой опасной патологии.

источник

Кровотечение разной степени интенсивности мо­жет происходить из артерий, вен, капилляров. Различают кровотечения скрытые (оккультные), проявляющиеся вторичной гипохромной анемией, и явные.Скрытые кровотечения часто бывают хроническими и происходят из ка­пилляров, сопровождаются железодефицитной анемией, слабостью, сниже­нием гемоглобина и эритроцитов. Скрытое кровотечение можно выявить исследованием кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая пробы). Источниками желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Реже кровотечения наблю­даются при синдроме Мэллори—Вейса (продольный разрыв слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рво­те).

Клиническая картина и диагностика. Ранними признаками острой мас­сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи­кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота, а затем мелена. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече­нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде­тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при­вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде «вишневого желе» или примеси малоизмененной крови. При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больно­го. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. По данным эндоскопического исследова­ния различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения:

I стадия — активно кровоточащая язва.

II стадия — признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке.

III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. Иногда ука­занные стадии обозначают как Форрест 1; 2; 3.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается оста­новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша­тельствах резко ухудшается. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении опера­цию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и перелива­ние крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного. После остановки кровотечения (Форрест 2—3) операция показана боль­ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных пред­почтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяже­лом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточа­щего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с про­шиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.

Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возоб­новилось, то больных оперируют в плановом порядке после предопераци­онной подготовки, проводимой в течение 2—4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после опера­ций колеблется от 5 до 15%.

Читайте также:  При приеме регулона кровотечения не останавливается

При синдроме Мэллори—Вейса применяют тампонаду зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9571 — | 7365 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Современные подходы к лечению острых язвенных ЖКК организационно сочетают активный характер диагностических мероприятий с избирательным определением показаний к неотложной операции. Активный характер диагностических и лечебных мероприятий необходимо понимать как одновременное неотложное их выполнение, что нередко бывает крайне необходимым (проводят в реанимационном отделении или даже на операционном столе).

Многолетний опыт показывает, что большинство язвенных кровотечений (до 75%) останавливают комплексным консервативным лечением. Только 25% больных с язвенной болезнью, осложнённой профузным ЖКК, необходимо неотложное оперативное вмешательство.

Возможности эндоскопии (не только диагностические, но и лечебные) в сочетании с современной противоязвенной терапией ещё более упрочили значение консервативного лечения этой группы больных. Однако если основой лечебной тактики при острых ЖКК служит консервативная терапия, то необходимо также подчеркнуть и то, что зачастую складывается ситуация, при которой единственно правильным будет применение хирургического метода. Именно поэтому решение важного вопроса о показаниях к неотложной операции почти всегда представляет большие сложности.

Операцию необходимо выполнить в оптимальные сроки для больного, когда тщательно взвешены все за и против, получены все необходимые диагностические данные, оценена эффективность проводимого лечения и обсуждены существующие факторы риска.

Лечебная эндоскопия при острых ЖКК обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа (96-98%) больных и подготовить их к срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующее медикаментозное лечение даёт возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии.

Лечебная эндоскопия может быть единственно оправданным методом лечения у группы больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно.

Проведение эндоскопического гемостаза при первичном осмотре необходимо при продолжающемся в момент эндоскопического исследования кровотечении. Продолжающееся струйное аррозивное язвенное кровотечение (FIa) возникает у 8-10% больных. При этом возможный риск потенциального рецидива существует у 80-85% из них. Продолжающееся кровотечение из более мелких сосудов (капиллярное кровотечение) в виде диффузного просачивания (FIb) встречается у 10-15% больных, риск рецидива — до 5%.

Остановившееся на момент осмотра кровотечение со следами недавно перенесённой геморрагии также служит показанием к лечебной эндоскопии (профилактике рецидива). Стигмы состоявшегося кровотечения — обнаруживаемые в краях и/или дне источника мелкие тромбированные сосуды в виде тёмно-коричневых или тёмно-красных пятен, плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток или видимый тромбированный сосуд. При такой картине рецидив кровотечения может возникнуть у 10-50% больных в зависимости от выраженности эндоскопических находок.

Показание для проведения повторного эндоскопического гемостаза во время динамической ЭГДС (у больных с предельно высоким операционно-анестезиологическим риском) — отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохраняются интактными ранее «обработанные» сосудистые структуры, появляются новые тромбированные сосуды или развивается рецидив кровотечения. Выполнение мероприятий по эндоскопическому гемостазу не показано при отсутствии стигм кровотечения в дне и краях язвы.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. При выборе конкретного метода эндоскопического гемостаза необходимо, с одной стороны, принимать во внимание клиническую эффективность в плане остановки и надёжности профилактики кровотечения, а с другой — оценивать метод с учётом технической простоты и безопасности его исполнения и доступности.

Рекомендуют иметь в арсенале эндоскопического гемостаза: моно- и биактивную диатермокоагуляцию, термокаутеризацию, аргоно-плазменную коагуляцию; инъекционные методы введения эпинефрина (адреналина), абсолютного этанола и его растворов, склерозантов; методы эндоклипирования. Выбор отдельного метода эндоскопического гемостаза или их комбинации для конкретного больного, главным образом, осуществляют в соответствии с характеристиками источника кровотечения и особенностями самого метода.

Цель такого лечения состоит в восстановлении основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что организм человека способен выдержать острую потерю 60-70% объёма эритроцитов, но утрата 30% объёма плазмы несовместима с жизнью. Первоочередным должно быть введение в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, кроме того, необходимы меры по нормализации микроциркуляции и реологии крови, коррекции водно-электролитного обмена.

Лечение кровопотери 10-15% объёма ОЦК (500-700 мл) состоит в инфузии только кристаллоидных растворов в объёме 200-300% величины кровопотери. Кровопотерю 15-30% ОЦК (750-1500 мл) компенсируют инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объёмом в 300% величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этой ситуации противопоказана.

Введение кристаллоидных (0,9% раствор натрия хлорида, дисоль, трисоль, ацесоль, мафусол и др.) и коллоидных (на основе гидроксиэтилкрахмала: волекам, инфукол ГЭК 6 и 10% раствор; на основе декстрана: полиглюкин, реополи- глюкин, реоглюман; на основе пищевого желатина: желатин) кровезаменителей создаёт в организме феномен искусственной гемодилюции, обеспечивает стойкое восстановление макро- и микроциркулляции, немедленно улучшает гемодинамику. Благодаря уменьшению вязкости крови и восстановлению важнейших показателей кровообращения после инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов даже в состоянии острейшей анемии оставшиеся в сосудистом русле эритроциты способны обеспечить перенос от лёгких к тканям достаточное количество кислорода. При своевременном и адекватном инфузионном лечении снижение концентрации гемоглобина до 65-70 г/л не представляет опасности для жизни больного. Именно поэтому при лечении острой кровопотери объёмом до 30% нет необходимости использовать компоненты донорской крови.

При кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и более, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, размороженные эритроциты, отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы. Лечение такой кровопотери на первом этапе осуществляют инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до восстановления кровообращения за счёт эффекта искусственной гемодилюции, после чего проводят терапию развившейся анемии, то есть приступают ко второму этапу лечения. Общий объём перелитых инфузионных сред должен достигать не менее 300% величины кровопотери (эритроцитсодержащие среды — до 20% объёма переливаний, свежезамороженная плазма — до 30%).

Критические уровни показателей крови при объёме кровопотери 30-40% ОЦК в настоящее время: гемоглобин 65-70 г/л, гематокрит 25-28%. Свежезамороженная плазма служит источником недостающих факторов свёртывания крови, теряемых при кровопотере и потреблённых при быстром и значительном образовании тромбов. Дефицит тромбоцитов и плазменных факторов свёртывания крови может привести к ДВС-синдрому. Именно поэтому при кровопотере, превышающей 40% ОЦК, необходимо переливание плазмы, а при глубокой тромбоцитопении (менее 100х10 9 /л) — концентрата тромбоцитов.

Критериями восстановления ОЦК служат признаки, указывающие на уменьшение степени гиповолемии: повышение артериального давления, уменьшение ЧСС, увеличение пульсового давления, потепление и изменение цвета кожных покровов.

Важные показатели адекватности проводимого лечения — почасовой диурез и ЦВД. ЦВД ниже 3-5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии. Больному необходимо проводить инфузионно-трансфузионную терапию до тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см вод.ст, а почасовой диурез — 30 мл/ч (более 0,5 мл/кг массы тела в час). ЦВД выше 15 см вод.ст. при отсутствии выраженной «централизации» кровообращения указывает на неспособность сердца справиться с притекающим объёмом жидкостей. В этом случае необходимо снизить темп инфузии и назначить средства, оказывающие инотропное действие и стимулирующие сердечную мышцу.

Для лечения острых язвенных ЖКК используют следующие группы лекарств.

Антисекреторные препараты имеют особое значение в лечении кровотечений, язвенной этиологии. Обоснованием к обязательному применению антисекреторных препаратов в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений служат следующие положения:

  • соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и вызывают лизис сформированного сгустка;
  • рН = 6 — критический порог, при котором пепсин теряет свою активность;
  • агрегация тромбоцитов происходит при рН ≥6;
  • для предотвращения рецидива кровотечения относительно безопасный уровень концентрации водородных ионов — рН ≥4.

Внедрение в клиническую практику парентеральных форм блокаторов Н2-рецепторов, а несколько позже — ингибиторов Н + , К + -АТФазы, обладающих мощным антисекреторным эффектом, даёт возможность создать оптимальные интрагастральные условия для предотвращения рецидива кровотечения и заживления язвы, позволяет воздержаться от экстренной операции либо вообще отказаться от хирургического лечения. Особые надежды возлагают на применение парентеральных форм ингибиторов Н + , К + -АТФазы. Эффективность проводимого лечения антисекреторными средствами целесообразно контролировать 24-часовой рН-метрией.

Антигеликобактерные препараты назначают одновременно с антисекреторными средствами для скорейшего заживления язвенных и эрозивных поражений, послуживших источником кровотечения.

Особенно важны организация и проведение медикаментозного лечения, направленного на остановку тяжёлого кровотечения, с прогнозируемым уже на первом этапе терапии (когда больной находится в реанимационном отделении) рецидивом.

Непосредственно после завершения экстренного эндоскопического гемостаза начинают лечение омепразолом (лосек) с болюсной (в течение 20-30 мин) внутривенной инфузией 40 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с помощью инфузомата. По окончании болюсной инфузии проводят непрерывное внутривенное капельное введение омепразола (лосека) по 160 мг/сут, растворённого в изотоническом растворе натрия хлорида, до момента исчезновения риска рецидива кровотечения (как правило, в течение 3-4 сут, но не менее 3 сут). В дальнейшем переводят больных на приём омепразола внутрь в дозе 40 мг/сут.

Лечение фамотидином (квамател) начинают с болюсного (в течение 2 мин) внутривенного введения 20 мг препарата, растворённого в 10 мг изотонического раствора натрия хлорида. В последующем проводят непрерывное внутривенное введение фамотидина по 80 мг/сут до момента исчезновения высокого риска рецидива кровотечения. Затем переходят на приём внутрь по 40 мг/сут.

Одновременно с антисекреторным препаратом назначают амоксициллин по 1,0 г 2 раза в сут и кларитромицин в дозе 0,5 г 2 раза в сут в течение 10 дней.

Характер энтерального и парентерального питания больных с язвенными ЖКК зависит от лечебной тактики, которая выбрана для конкретного больного. У пациентов, которые оперированы в-неотложном порядке, пероральное питание следует начинать только после восстановления перистальтики (как правило, с 3-4-х сут после операции). До этого необходимо полное парентеральное питание.

Для группы больных ЖКК с высокой угрозой рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза, но по тем или иным причинам, выбранным консервативным способом ведения (динамические эндоскопические осмотры в сочетании с медикаментозным лечением) до исчезновения риска возврата кровотечения следует проводить парентеральное питание.

Для пациентов с невысокой угрозой рецидива кровотечения после очищения кишечника от излившейся крови (как правило, в течение суток) необходима диета Мейленграхта (частое дробное питание, полноценное по своему составу, механически щадящее, богатое молочными продуктами и витаминами).

Кровотечение из гастродуоденальных язв нередко служит показанием к неотложной операции.

В экстренном порядке оперируют больных:

  • с профузным продолжающимся кровотечением и геморрагическим шоком;
  • с массивным кровотечением, для которого консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, неэффективны;
  • с рецидивом язвенного кровотечения в стационаре.

Срочная операция показана:

  • пациентам, у которых остановка ЖКК консервативными способами, включая эндоскопический гемостаз, недостаточно надёжна и есть указания на высокий риск рецидива;
  • больным, которым неотложная операция любого объёма неприемлема.

Метод оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденальных кровотечениях выбирают индивидуально в зависимости от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска (тяжесть кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания), интраоперационных технических условий и, безусловно, от локализации и характера язвы, а также от сочетания кровотечения с другими осложнениями язвенной болезни (стеноз, пенетрация).

При кровоточащей дуоденальной язве особое значение имеют органосохра- няющие операции с ваготомией (как правило, стволовой), отличающиеся прежде всего технической простотой и низкой летальностью.

Прошивание кровоточащей язвы (или её иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (в основном стволовой) показано большинству больных, в том числе и с высокой степенью операционного риска. При данной операции остановки кровотечения достигают без иссечения желудка. Она заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами, а при пенетрации — с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. В последние годы в арсенале хирургов появился малоинвазивный вариант этой операции — лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа. Техника такого вмешательства основана на принципах выполнения традиционных операций с их адаптацией к использованию лапароскопических инструментов.

Антрумэктомия с ваготомией (либо резекция 2/3 желудка) при этой же локализации кровоточащей язвы показана больным со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Сочетание поздней стадии стеноза и кровотечения также служит показанием к выбору данной операции.

Отрицательная сторона антрумэктомии с ваготомией — техническая сложность, однако она обеспечивает более надёжную остановку кровотечения и больший радикализм лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство немаловажно у больных, когда массивному кровотечению предшествовал длительный анамнез с упорством течения заболевания. Антрумэктомию с ваготомией обычно выполняют в модификации Бильрот-II, при этом хирург должен быть готов к атипичному закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идёт о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу. Антрумэктомия в сочетании с ваготомией при дуоденальной язве постепенно вытеснила классическую резекцию 2/3 желудка, отрицательные последствия которой известны (относительно частое развитие тяжёлых пострезекционных расстройств).

При кровоточащей желудочной язве и малой степени операционного риска показана резекция желудка. Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ, являющиеся менее сложными оперативными вмешательствами, показаны больным с высокой степенью операционного риска.

При сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки выполняют стволовую ваготомию с антрумэктомией либо резекцию 2/3 желудка.

источник