Меню Рубрики

Гематома после эндопротезирования тазобедренного сустава кровотечение

Операция по вживлению эндопротеза в тазобедренное сочленение широко применяется для возвращения трудоспособности и нормального самочувствия как больным (зачастую пожилым) с поздними стадиями коксартроза, ревматоидного артрита, неврологическими патологиями, так и молодым пациентам, перенесшим травму сустава. Она дает отличные результаты в тех случаях, когда консервативные методы лечения плохо справляются с задачей. Восстановление после протезирования происходит медленно, занимая период около двух месяцев. У юных пациентов с развитым мышечным каркасом ног она проходит не столь долго.

Однако иногда по прошествии некоторого времени после хирургического вмешательства реабилитацию могут осложнять неприятные симптомы. Пациенты жалуются на боль в паху, иногда отдающую в колено протезированной ноги или в спину. Также в число возможных последствий входят отечность и высокая температура. Перечисленные симптомы не всегда проявляют себя сразу, иногда они могут быть отдаленными во времени, например, по причине продолжительного инкубационного периода инфекции, и тогда пациент может узнать о наличии проблем слишком поздно. Поэтому пациентов интересует, какие бывают осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава и какими способами их можно устранить и предотвратить.

В зависимости от причины возникновения послеоперационные осложнения могут быть разделены на несколько категорий:

  1. Аллергическая реакция на вещество-анестетик или материал протеза;
  2. Попадание в организм инфекции в процессе хирургического вмешательства;
  3. Отторжение имплантанта как чужеродного тела.

Наиболее распространенными явлениями после операции тазобедренного сустава являются:

  • Вывих головки эндопротеза – возникает в двух процентах операций;
  • Септический (гнойный) процесс затрагивает около 1,4% прооперированных;
  • Перелом кости в районе протеза и тромбоэмболия возникают примерно у 0,2% пациентов. Тромбоэмболия является наиболее тяжелым осложнением и приводит к летальному исходу.

Инкубация возбудителя служит причиной того, что признаки осложнений обнаруживают себя медленно. К тому же пациенты часто игнорируют или не заботятся о точности выполнения предписаний по реабилитации и образу жизни (режиму физиотерапии, гимнастике и т.д.).

Среди факторов риска, увеличивающих вероятность развития осложнений, стоит назвать:

  • Пенсионный возраст пациента;
  • Тяжелые эндокринные и иммунные патологии (красная волчанка, псориаз, сахарный диабет);
  • Имевшие место в прошлом операции (любого рода) на протезируемой ноге, в том числе ранее вживленный эндопротез;
  • Наличие в анамнезе септических и воспалительных патологий ног и туловища.

Так эндопротез держится в кости конечности пациента

Возникновение болей после эндопротезирования в первые две недели после операции является нормальным ответом организма на вживление чужеродного тела и не должно вызывать беспокойств. Если же болевые ощущения носят острый характер и у пациента повышается температура, есть основания думать о патологии воспалительного или иного генеза.

Боли могут иметь разную природу, и зачастую ее можно выявить по наблюдаемой симптоматике:

  1. При септических явлениях имеют место покраснение ноги и местная гипертермия, отек, лихорадочное состояние организма, слабость;
  2. Контрактура проявляет себя затруднением движения колена. Боли не выражены и наблюдаются в основном при ходьбе;
  3. Тромбофлебит проявляется судорогами, острыми болями и выраженной гипертермией сустава.

Больному следует дать жаропонижающие и анальгетики для облегчения его состояния и как можно скорее обратиться к доктору. Бороться с состоянием, в зависимости от его выраженности, будут консервативными методами либо оперативным вмешательством.

Металлическая конструкция, соединяющая части кости бедра после перелома

Инфекция может проникать в область протеза как во время операции (несоблюдение условий стерильности) так и из других органов. При этом агент может быть локализован в организме еще до операции либо попасть позже, например, при лечении зубов. Размножению инфекции способствует сахарный диабет. Поражение мягких тканей и кости инфекционным агентом при операции в международном классификаторе МКБ 10 имеет номер Т84.5 и относится к категории «Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием». Оно может быть чревато следующими последствиями:

  • Резкими болями в районе локализации протеза;
  • Отеком и краснотой в области хирургического шва, возможным нагноением;
  • Возникновением свища с гнойным содержимым (в основном, если лечение не было начато вовремя);
  • Проблемы с основной — двигательной функцией ноги вследствие того, что септический очаг расшатывает эндопротез и вызывает его нестабильность.

Если инфекция сопряжена с гнойным поражением, бороться с ней только антибиотиками обычно малоэффективно. Требуется удаление импланта с последующей установкой нового через некоторый временной срок. В любом случае пациенту назначают антибиотики (пероральный прием и местную блокаду) и обрабатывают рану антисептическими составами.

Протезирование тазобедренного сочленения на рентгене

Распространенность вывиха головки протеза связана с ограниченностью его функциональных возможностей: он неспособен обеспечить настолько же большую амплитуду движений и гибкость, как обычный сустав. Вывих может произойти по следующим причинам:

  • несоблюдение правил реабилитации;
  • избыточные или сложные физические нагрузки;
  • неправильный выбор эндопротеза либо дефекты его установки;
  • неудачное падение или травма.

Наибольшему риску вывиха подвергаются пациенты:

  • с лишним весом;
  • у которых ранее была операция на протезированном суставе;
  • с переломом шейки бедра;
  • ведущие очень активный образ жизни;
  • пожилого возраста.

Вправление вывиха проводится закрытым способом, без операции и наркоза. В запущенных случаях назначается смена протеза. Чтобы предотвратить возникновение вывиха, нужно проявлять осторожность при движении суставом.

Замена поврежденной хрящевой ткани

Так называется нарушение функционирования сочленения, манифестирующее себя тянущей болью во время передвижения. Возникает оно обычно у тех пациентов, которые безответственно относятся к реабилитационным мероприятиям и, в частности, игнорируют лечебную физкультуру. Это приводит к снижению тонуса мышц и ухудшению их способности выполнять свои функции. Если пациент возвращается к упражнениям, контрактура обычно исчезает сама. Больному прописывают курсы массажа и физиотерапии. Стойкая контрактура возникает в тех случаях, когда показана продолжительная обездвиженность конечности, и лечат ее хирургически.

Тромбоэмболия легочной артерии – самое опасное, чреватое летальным сходом осложнение эндопротезирования. Оно провоцируется продолжительной иммобилизацией. Суть патологии состоит в закупорке артерии или ее ветки тромбом, мигрировавшим из глубоких вен ноги, где, в свою очередь, он образуется из-за застоя кровообращения, вызванного неподвижностью. Проблема осложняется тем, что само формирование тромба в ноге зачастую проходит бессимптомно, а все признаки тромбоэмболии дают о себе знать лишь тогда, когда сгусток закупоривает легочную артерию. Иногда, впрочем, тромб обнаруживает себя еще на стадии нахождения в вене ноги ощущением распирания, отеком, тянущими болями. Симптомы тромбоэмболии – затруднение дыхания, упадок сил, потеря сознания; в критических случаях возникают удушье и посинение лица.

При обнаружении описанных симптомов больного нужно срочно госпитализировать. Пациентов с тромбоэмболией направляют в реанимацию, где они получают лечение из тромболитиков и антикоагулянтов.

Иногда после операции у пациента обнаруживается аллергия на материал, из которого делают протез. Это проявляется характерными болями, распространяющимися от протезированного сустава и ниже, в сочетании с покраснением и зудом кожи. Если больной, планирующий операцию, знает о своей предрасположенности к аллергическим реакциям, ему нужно пройти специальное тестирование, и при потенциальной или выявленной аллергии ему изготовят эндопротез из подходящего материала.

Нестабильность сустава возникает из-за нарушения скольжения элементов протеза и может проявиться даже после работы квалифицированного хирурга. В таких случаях показана замена протеза.

Разрушение ткани кости, контактирующей с эндопротезом, возникает у больных остеопорозом. Таким больным назначают медикаментозную терапию в соответствии с результатами инструментальных обследований.

Зная о возможных причинах осложнения после протезирования и методах их предотвращения, пациент, при максимально внимательном отношении к подготовке и реабилитации, минимизирует у себя шанс развития описанных патологий.

источник

Гематома после эндопротезирования тазобедренного сустава. Осложнения после операции по замене тазобедренного сустава

здравствуйте. сделали операцию по замене тазобедренного сустава, прошло 4 мес. держится температура 37.6, сделали ряд анализов по крови(все хорошо) было скопление крови 2мл-откачали, постоянные боли в области сустава,ренген норм. Подскажите как долго будет держатся температура и боли. Спасибо

Здравствуйте. Если такая температура без болей и без рентгенологической/УЗИ картины воспаления, нестабильности и т.п., то такое иногда встречается и не обязательно свидетельствует о чем-то плохом (хотя лучше, чтоб температуры не было). Но если есть боли, то нужно очень тщательно обследоваться, в т.ч. и в динамике, чтоб исключить нестабильность компонентов и/или нагноение. По интернету это сделать невозможно. Рекомендую обратиться в специализированные отделения, где занимаются преимущественно эндопротезированием или костно-гнойными инфекциями, а лучше в оба сразу и пройти полное обследование — рентген, УЗИ, анализы, иногда КТ, иногда пункции с бакпосевом и т.п.

(эндопротезирование) — это операция, в результате которой выполняется полное замещение больных хрящей и костей на искусственные протезы, состоящие из вогнутой чаши и шаровидной головки. Главной целью данного хирургического вмешательства является уменьшение боли, вызванной различными

Когда выполняется эндопротезирование?

Замена тазобедренных суставов проводится при следующих заболеваниях:

  • Артроз.
  • Полиартрит.
  • Нарушение процесса кровоснабжения тазобедренного сустава.
  • Некроз головки кости бедра, причиной которого может быть прием отдельных лекарственных препаратов или выполнение некоторых хирургических вмешательств (например, пересадки почек).

При этом замена тазобедренных суставов выполняется не сразу после установления диагноза. Хирургическое вмешательство проводится только тогда, когда приобретает постоянный характер, способствует ухудшению самых простых функций (ходьбы, подъема по лестнице и т.д.) и не снимается с помощью сильнейших обезболивающих препаратов.

Есть ли риски у данной операции?

Как и у любого другого хирургического вмешательства, у эндопротезирования возможны осложнения:

  • Проникновение инфекции в операционную рану или в место установления искусственного протеза. Это может проявляться в виде покраснения, отека и болевых ощущений на месте хирургического вмешательства. Для профилактики таких осложнений назначается прием антибиотиков.
  • Ослабление сустава, которое может сопровождаться болью в нем. Устранение данного осложнения только хирургическое.
  • Замена тазобедренных суставов может привести к появлению тромбозов. При уменьшении движения на оперированной ноге может развиться застой крови в венах. Для предотвращения этого больному не позволяют долго находиться в лежащем состоянии и назначают прием противосвертывающих средств.
  • Оссификация — пропитывание тканей, окружающих сустав, солями кальция. Этот фактор может привести к ограничению подвижности суставов.
  • Смещение протеза. Может возникать во время выполнения некоторых движений. Во избежание этого осложнения больным необходимо не скрещивать ноги и не сгибать их в тазобедренных суставах больше чем на 80 градусов.
  • Изменение длины оперированной ноги. Происходит данное осложнение в результате расслабления окружающих сустав мышц. Эта проблема решается выполнением специальных физических упражнений.

Операция по замене тазобедренного сустава

В основном эндопротезирование проводится по общей схеме:

  • Делается надрез на боковой или фронтальной поверхности бедра.
  • Извлекается или пораженная кость.
  • Производится имплантация муфты впадины.
  • Шарнир бедра заменяется искусственным протезом, который прикрепляют к кости бедра.
  • Накладывается шов на месте надреза.

Замена тазобедренного сустава, цена которого зависит от материала протезов, выполняется под общим или спинальным наркозом.

Операция по восстановлению функциональности нижней конечности, необходима для улучшения качества жизни пациента – это и есть эндопротезирование тазобедренного сустава. Он является одним из самых крупных и испытывающих большую нагрузку. При неработоспособности тазобедренного сустава человек не может даже встать на ноги. О спорте и танцах приходится совсем забыть. Как проводится операция по замене тазобедренного сустава, подготовка к ней, виды и реабилитация рассмотрены далее.

Сложная хирургическая операция, при которой требуется менять изношенные или разрушенные части самого крупного сочленения костей в организме в виде тазобедренного сустава (ТБС) на искусственные детали – это эндопротезирование. «Старый» ТБС замещается эндопротезом. Он называется так, потому что устанавливается и находится внутри организма («эндо-»). К изделию предъявляются требования прочности, надежности фиксации компонентов и биосовместимости с тканями и структурами организма.

На искусственный «сустав» приходится больше нагрузки ввиду отсутствия уменьшающих трение хрящей и синовиальной жидкости. По этой причине протезы изготавливают из высококачественных сплавов металлов. Они же являются самыми прочными и служат до 20 лет. Используют и полимеры с керамикой. В одном эндопротезе часто сочетаются несколько материалов, например, пластик с металлом. В целом образование искусственного тазобедренного сустава обеспечивается за счет:

  • чашки протеза, замещающей вертлужную впадину сустава;
  • вкладыша из полиэтилена, уменьшающего трение;
  • головки, обеспечивающей мягкое скольжение при движениях;
  • ножки, воспринимающей основные нагрузки и замещающей верхнюю треть кости и шейку бедра.

Показаниями к эндопротезированию являются серьезные повреждения структуры и функциональные нарушения тазобедренного сустава, которые приводят к боли во время ходьбы или любой другой двигательной активности. Это может быть связано с травмами или же перенесенными заболеваниями костей. Операция необходима также при тугоподвижности тазобедренного сустава, существенном снижении его объема. Среди конкретных показаний к эндопротезированию называют:

  • злокачественные опухоли шейки или головки бедра;
  • коксартроз 2-3 степени;
  • перелом шейки бедра;
  • дисплазия ТБС;
  • посттравматические артрозы;
  • асептический некроз;
  • остеопороз;
  • остеоартрит;
  • болезнь Пертеса;
  • ревматоидный артрит;
  • формирование ложного тазобедренного сустава, чаще у пожилых людей.

Не всем людям, нуждающимся в эндопротезировании, можно проводить операцию на тазобедренном суставе. Противопоказания к ней делятся на абсолютные, когда хирургическое вмешательство запрещено, и относительные, т.е. она возможна, но с осторожностью и при определенных условиях. К последним относятся:

  • онкологические заболевания;
  • гормональная остеопатия;
  • 3 степень ожирения;
  • печеночная недостаточность;
  • хроническая соматическая патология.

Абсолютные же противопоказания включают больше заболеваний и патологий. В их список входят:

  • очаги хронической инфекции;
  • отсутствие в бедре костномозгового канала;
  • тромбоэмболия и тромбофлебит;
  • парез или паралич ноги;
  • незрелость скелета;
  • хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, аритмия, порок сердца;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • невозможность самостоятельного передвижения;
  • бронхолегочные заболевания с дыхательной недостаточностью, такие как эмфизема, астма, пневмосклероз, бронхоэктаза;
  • недавно перенесенный сепсис;
  • множественные аллергии;
  • воспаление тазобедренного сустава, связанное с поражением мышц, костей или кожи;
  • выраженный остеопороз и низкая прочность костной ткани.

Помимо классификации по материалам эндопротезы тазобедренных суставов разделяются еще по нескольким признакам. Одна из них основана на составляющих протеза. Он может быть:

  1. Однополюсным . В этом случае протез состоит только из головки с ножкой. Ими заменяют соответствующие части тазобедренного сустава. «Родной» остается только вертлужная впадина. Сегодня такой протез используют редко. Причина в том, что велик риск разрушения вертлужной впадины.
  2. Двухполюсным, или тотальным . Данный вид протеза заменяют все части тазобедренного сустава – шейку, головку, вертлужную впадину. Он лучше закрепляется и максимально адаптирован к телу. Это увеличивает успех операции. Тотальный протез подходит для пожилых людей и молодых с их высокой активностью.

Количество лет, которые эндопротез может прослужить, зависит от материалов, использованных при изготовлении. Самыми крепкими являются металлические. Они служат до 20 лет, но при этом отличаются менее функциональными результатами во отношении двигательной активности оперированной конечности. Меньшим сроком эксплуатации могут похвастаться пластиковые и керамические протезы. Они могут служить только 15 лет.

В зависимости от используемых протезов эндопротезирование может быть тотальным или частичным. В первом случае заменяются головка, шейка и вертлужная впадина сочленения, во втором же – только первые две части. Другая классификация операции в качестве критерия использует способ фиксации эндопротеза. Керамика или металл обязательно должны быть прочно соединены с костями, чтобы тазобедренный сустав мог полноценно работать. После выбора эндопротеза и его размера врач определяется с типом фиксации:

  1. Бесцементная . Фиксация имплантата на месте тазобедренного сустава осуществляется благодаря его особой конструкции. Поверхность протеза имеет множество небольших выступов, отверстий и углублений. Через них со временем прорастает костная ткань, образуя так цельную систему. Данный способ увеличивает сроки реабилитации.
  2. Цементная . Заключается в креплении эндопротеза к кости за счет специального биологического клея, называемого цементом. Он готовится во время операции. Фиксация же происходит благодаря затвердеванию цемента. Восстановление тазобедренного сустава в этом случае проходит быстрее, но велик риск отторжения имплантата.
  3. Смешанная, или гибридная . Заключается в сочетании обоих методов — цементного и бесцементного. Ножка закрепляется клеем, а чашку вкручивают в вертлужную впадину. Считается самым оптимальным способом фиксации протеза.

Первым мероприятием перед операцией является осмотр врачом ног. В качестве диагностических процедур используются рентгенография, УЗИ и МРТ оперируемой области. Пациента госпитализируют за два дня до назначенной операции для проведения еще ряда процедур, которые помогут исключить наличие противопоказаний. Проводятся:

  • анализ свертываемости крови;
  • ОАМ и ОАК;
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • биохимическое исследование крови;
  • анализы на сифилис, гепатит, ВИЧ;
  • консультации более узких специалистов.
Читайте также:  Местная анестезия не показана при кровотечении из раны

Далее больному предоставляют информацию о возможных осложнениях, предлагают подписать согласие на хирургическое вмешательство. Вместе с тем проводится инструктаж о поведении во время и после операции. Накануне разрешается лишь легкий ужин. С утра же пить и есть уже нельзя. Перед операцией кожу в области бедра выбривают, а ноги забинтовывают эластичными бинтами или же надевают на них компрессионные чулки.

После транспортировки пациента в операционную ему делаю анестезию – полноценный наркоз с управляемым дыханием или же спинальную, которая менее вредна, поэтому чаще используется. Техника замены тазобедренного сустава следующая:

  • после обезболивания врач обрабатывает операционное поле антисептиками;
  • далее он рассекает кожу и мышцу, делая разрез примерно в 20 см;
  • затем проводится вскрытие внутрисуставной капсулы и выведение в рану головки бедра;
  • далее идет ее резекция до обнажения костномозгового канала;
  • кость моделируют с учетом формы протеза, фиксируют его при помощи выбранного способа;
  • при помощи дрели обрабатывает вертлужную впадину для удаления из нее хряща;
  • в получившуюся воронку устанавливается чашечка протеза;
  • после установки остается только сопоставить протезированные поверхности и укрепить путем ушивания рассеченной раны;
  • в рану вставляют дренаж и накладывают повязку.

В течение 2-3 недель после операции может наблюдаться повышение температуры. Это считается нормальным явлением. В большинстве случаев организм хорошо переносит повышенную температуру. Только при совсем плохом состоянии можно принять таблетку жаропонижающего. Сообщить врачу нужно только при повышении температуры после периода в несколько недель, когда она была нормальной.

Операция по замене тазобедренного сустава требует начала реабилитации уже в первые часы после ее окончания. Реабилитационные мероприятия включают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику и раннюю активизацию в целом. Нога должна быть в функциональном покое, но движения при этом просто необходимы. Вставать нельзя только в первые сутки. Изменение положения тела в кровати выполнение легких сгибаний в коленном суставе могут позволяться врачом. В последующие дни пациент может начинать ходить, но с костылями.

Реабилитация в стенах клиники длится около 2-3 недель. В это время врач контролирует процесс заживления раны. Послеоперационные швы снимают примерно на 9-12 сутки. Дренаж же вынимают по мере уменьшения и полного прекращения выделений. В течение примерно 3 месяцев больной должен пользоваться средствами опоры при ходьбе. Полноценная же ходьба возможна спустя 4-6 месяцев. Примерно столько длится реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Если человек соматически здоров и не имеет сопутствующих заболеваний, то он способен восстановить функциональность ноги практически полностью. Пациент может не просто ходить, но и заниматься спортом. Нельзя выполнять лишь упражнения, связанные с силовым напряжением конечностей. Осложнения после эндопротезирования отмечаются чаще у пожилых людей или при несоблюдении послеоперационного режима.

Не во всех случаях замена тазобедренного сочленения приводит к инвалидности. Если пациент страдает от болей и не может нормально выполнять свою работу, тогда он может обратиться за ее оформлением. Признание человека инвалидом проводится на основании медико-социальной экспертизы. Для этого нужно обратиться в поликлинику по месту жительства, пройти всех необходимых специалистов.

Основанием для инвалидности чаще служит не само эндопротезирование, а заболевания, из-за которых требовалась операция. Специалисты рассматривают выраженность нарушенных двигательных функций. Если после операции в тазобедренном суставе сохраняется сниженная функциональность, то больному дают 2-3 группу инвалидности на 1 год с возможностью последующего переоформления.

Практически всех пациентов интересует вопрос, сколько стоит замена тазобедренного сустава. Существует несколько программ, по которым может быть проведена эта операция:

  • бесплатно по полису ОМС (в этом случае вы можеет столкнуться с очередью на 6-12 месяцев вперед);
  • платно в частной или государственной клинике;
  • бесплатно по квоте высокотехнологичной медицинской помощи (здесь необходимы обстоятельства для предоставления льгот).

Помимо цены самой операции важна и стоимость протеза тазобедренного сустава. Она зависит от причины, повлекшей необходимость эндопротезирования. При коксартрозе стоимость протеза будет выше, чем при переломе шейки бедра. Примерная цена операции по замене тазобедренного сустава и протеза отражена в таблице:

С экспертным мнением об эндопротезировании тазобедренного сустава, а так же отзывами пациентов можете ознакомиться на сайте .

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Боль в бедре, отек, инфекционное воспаление, расшатывание протеза, нарушенная ходьба и хромота — это еще не все осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС). Операция по замене сустава на искусственный помогает человеку избавиться от многих проблем, уменьшить болевой синдром, вернуться к прежней жизни. Но не всегда послеоперационный период проходит без осложнений.

Важно правильно пережить этапы восстановления, выполняя рекомендации врача, так удастся уменьшить риски развития негативных последствий.

После эндопротезирования крупных суставов реакция организма бывает непредсказуемой. Опасные последствия возникают редко, но бывают ситуации, когда пациенту становится плохо и в этот момент важно своевременно оказать первую помощь. К общим осложнениям относятся:

  • Аллергическая реакция на применяемые во время хирургии медикаментозные средства. Если у больного есть какие-либо ограничения на прием определенных групп препаратов, важно сообщить об этом врачу еще до хирургического лечения.
  • Нарушение функционирования сердечно-сосудистой системы. Замена тазобедренного сустава проходит под общим наркозом и если сердечная мышца слабая, анестезия негативно сказывается на ее состоянии, и может существенно ухудшить работу.
  • Проблемы с двигательными функциями, возникающие из-за отторжения организмом протеза, который является чужеродным предметом, вызывающим соответственную реакцию.

После в период реабилитации пациента могут беспокоить неприятные болевые симптомы, которые при адекватно подобранной терапии должны в скором времени пройти. От дискомфорта удастся избавиться, выполняя восстановительные упражнения. Но когда конечность болит и человеку становится хуже, врач принимает решение сделать , потому как зачастую причиной боли становится неподходящий протез и аллергия на его материал.

В послеоперационный период у многих пациентов отекает прооперированная нога. Отек в этом случае является последствием нарушения кровообращения и обменных процессов в конечности. Чтобы такого не возникало, пациенту рекомендуется принимать удобные позы во время отдыха и бодрствования, которые не будут препятствовать нормальному кровотоку. Лучше выводить лишнюю жидкость помогут мочегонные препараты, назначенные врачом.

Инфекционно-воспалительные осложнения нередко встречаются даже в поздние реабилитационные сроки, это связано с размножением патогенной микрофлоры, занесенной в рану во время хирургических манипуляций. Ноги больного опухают и болят, из раны выделяется гной и кровяные сгустки. Температура после операции по замене тазобедренного сустава увеличивается до 38 °C и если своевременно не приступить к лечению, на оперированном участке образуются свищи.

Чтобы предотвратить инфекционные осложнения, после оперативного лечения назначаются антибиотики.

Если травмированы нервные ткани, прооперированная нога может частично потерять свою функциональность. Ощущается жжение и чувство, будто «мурашки» бегают по коже. При нарушении целостности сосудов происходит внутреннее кровотечение, возрастает вероятность развития эмбологенного тромбоза глубоких вен и воспалительного осложнения.

После эндопротезирования ТБС может нарушиться симметрия конечностей. Такое осложнение встречается редко, оно связано с давним травмированием шейки бедра. Если была нарушена методика реконструкции костных тканей, нередко меняется и длина больной конечности. Если после операции проявился этот дефект, его корректируют при помощи ортопедической обуви.

Распространенные осложнения после замены тазобедренного сустава у пожилых людей, принимающих ранозаживляющие препараты. Поэтому чтобы избежать опасных последствий, врачи за 4-5 дней до процедуры рекомендуют прекратить прием таких медикаментов. Реже, но бывает, что кровотечение стало причиной неосторожности хирурга.Зачастую головка эндопротеза принимает неправильное положение из-за неосторожных движений конечностью, повышенных физических нагрузок. Поэтому после замены тазобедренного или коленного сустава в рекомендуется осторожно ходить на костылях, медленно садиться на стул или кровать, фиксировать ТБС и колени, применяя эластичный бинт. Хромота может быть следствием:

  • Застарелого перелома конечности или шейки сустава, из-за которых после протезирования нога стала короче.
  • Атрофирования мышечных тканей ноги из-за длительной иммобилизации.

Интенсивное развитие эндопротезирования тазобедренного сустава, наряду с высоким реабилитационным потенциалом данной операции, сопровождается увеличением числа случаев глубокой инфекции в области хирургического вмешательства, составляя, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,3% до 1% при первичном эндопротезировании, и 40% и более — при ревизионном. Лечение инфекционных осложнений после подобного рода операций — процесс длительный, требующий применения дорогостоящих медикаментов и материалов.

Вопросы лечения пациентов, у которых развился инфекционный процесс после эндопротезирования тазобедренного сустава , продолжают до сих пор оставаться актуальной темой для дискуссий среди специалистов. Когда-то считалось абсолютно недопустимым имплантировать эндопротез в пораженную инфекцией область. Однако развитие понимания патофизиологии инфекции, связанной с имплантатами, а также прогресс в хирургической технике сделали возможным успешное эндопротезирование в данных условиях.

Большинство хирургов согласны, что удаление компонентов эндопротеза и тщательная хирургическая обработка раны являются важным первичным этапом лечения больного. Однако по поводу методик, способных восстановить функциональное состояние сустава без болевых ощущений и с минимальным риском рецидива инфекции, до сих пор не существует единого мнения.

Использование эффективной системы классификации важно при сравнении результатов лечения и определении наиболее рационального способа лечения.

При всем многообразии предложенных классификационных систем отсутствие международной системы критериев для построения диагноза и последующего лечения параэндопротезной инфекции свидетельствует о том, что лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования достаточно плохо стандартизировано.

Наиболее распространенной является классификация глубокой инфекции после полной артропластики тазобедренного сустава по М.В. Coventry — R.H, Fitzgerald, основным критерием которой является время манифестации инфекции (временной интервал между операцией и первым проявлением инфекционного процесса). На основании данного критерия авторы выделили три основных клинических типа глубокой инфекции. В 1996 г. D.T. Tsukayama с соавторами дополнили эту классификацию IV типом, определяемым как положительная интраоперационная культура. Под данным типом параэндопротезной инфекции подразумевается бессимптомная бактериальная колонизация поверхности эндопротеза, которая проявляется в виде положительных интраоперационных посевов двух и более образцов с изоляцией одного и того же патогенного организма.

Классификация глубокой инфекции после полной артропластики тазобедренного сустава (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

В зависимости от типа инфекции авторами была рекомендована определенная лечебная тактика. Так при I типе инфекции считается обоснованной ревизия с некрэктомией, заменой полиэтиленового вкладыша и сохранением остальных компонентов эндопротеза. Авторы считают, что при II типе инфекции в ходе ревизии с обязательной некрэктомией требуется удаление эндопротеза, а у пациентов с параэндопротезной инфекцией III типа можно попытаться его сохранить. В свою очередь, при диагностировании положительной интраоперационной культуры лечение может быть консервативным: супрессивная парентеральная антибиотикотерапия в течение шести недель.

Особенности патогенеза параэндопротезной инфекции

Параэндопротезная инфекция представляет собой частный случай имплантат-ассоциированной инфекции и вне зависимости от путей проникновения возбудителя, времени развития и выраженности клинических проявлений является специфической для эндопротезирования. При этом ведущая роль в развитии инфекционного процесса отводится микроорганизмам, их способности колонизировать биогенные и абиогенные поверхности.

Микроорганизмы могут существовать в нескольких фенотипических состояниях: адгезированное — биопленочная форма бактерий (биофильм), свободно живущие — планктонная форма (в растворе во взвешенном состоянии), латентное — спора.

Основу патогенности микробов, вызывающих параэндопротезные инфекции, составляет их способность формировать на поверхностях имплантатов особые биопленки (биофильмы). Понимание этого факта чрезвычайно важно для определения рациональной лечебной тактики.

Существует два альтернативных механизма бактериальной колонизации имплантата. Первый — путем прямого неспецифического взаимодействия между бактерией и не покрытой белками «хозяина» искусственной поверхностью за счет сил электростатического поля, сил поверхностного натяжения, сил Ваан-дер-Вильса, гидрофобности и водородных связей. Было показано, что существует избирательная адгезия микробов к имплантату в зависимости от материала, из которого он выполнен. Адгезия штаммов St. epidermidis лучше происходит к полимерным частям эндопротеза, а штаммов St. aureus — к металлическим.

При втором механизме материал, из которого выполнен имплантат, покрывается белками «хозяина», которые действуют в качестве рецепторов и лигандов, связывающих вместе чужеродное тело и микроорганизм. Следует отметить, что все имплантаты испытывают так называемые физиологические изменения, в результате которых происходит практически моментальное покрытие имплантата плазменными белками, главным образом, альбумином.

После адгезии бактерий и формирования монослоя происходит образование микроколоний, заключенных в экстраклеточный полисахаридный метрике (ЭПМ) или гликокаликс (ЭПМ создают сами бактерии). Таким образом, происходит формирование бактериального биофильма. ЭПМ защищает бактерии от иммунной системы, стимулирует моноциты для создания простагландина Е, который подавляет пролиферацию Т-лимфоцитов, Б-лимфоцитарный бластогенез, производство иммуноглобулинов и хемотаксис. Исследования бактериальных биофильмов показывают, что они имеют сложную трехмерную структуру, во многом аналогичную организации многоклеточного организма. При этом основной структурной единицей биофильма является микроколония, состоящая из бактериальных клеток (15%), заключенных в ЭПМ (85%).

В процессе формирования биофильма сначала происходит адгезия аэробных микроорганизмов, а по мере его созревания в глубоких слоях создаются условия для развития анаэробных микроорганизмов. Периодически, при достижении определенного размера или под действием внешних сил, происходит отрыв отдельных фрагментов биофильма с их последующей диссеминацией в другие места.

В свете новых знаний о патогенезе имплантат-ассоциированной инфекции становится понятным высокая устойчивость адгезированных бактерий к антибактериальным препаратам, бесперспективность консервативной тактики, а также ревизионных вмешательств с сохранением эндопротеза у пациентов с параэндопротезной инфекцией II-III типа.

Диагностика параэндопротезной инфекции

Идентификация любого инфекционного процесса подразумевает интерпретацию комплекса процедур, включающих клинические, лабораторные и инструментальные исследования.

Диагностика параэндопротезной инфекции не представляет сложности, если присутствуют классические клинические симптомы воспаления (ограниченная припухлость, локальная болезненность, местное повышение температуры, гиперемия кожных покровов, нарушение функции) в совокупности с синдромом системной воспалительной реакции, характеризующимся наличием как минимум двух из четырех клинических признаков: температура выше 38°С или ниже 36°С; частота сердечных сокращений свыше 90 ударов в 1 минуту; частота дыхания свыше 20 дыханий в 1 минуту; количество лейкоцитов свыше 12×10 или ниже 4×10, или количество незрелых форм превышает 10%.

Однако значительные изменения иммунобиологической реактивности населения, вызванные как аллергизирующим влиянием многих факторов окружающей среды, так и широким применением разнообразных лечебно-профилактических мероприятий (вакцины, переливания крови и кровезаменителей, лекарственные препараты и т. д.), привели к тому, что чаще имеет место стертая клиническая картина инфекционного процесса, затрудняющая своевременную постановку диагноза.

С практической точки зрения, для диагностики параэндопротезной инфекции наиболее рациональным представляется использование стандартных определений случая инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), разработанных в США Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для Национальной программы эпидемиологического контроля за нозокомиальными инфекциями (NNIS). Критерии CDC не только являются фактически национальным стандартом в США, но и практически без изменений используются во многих странах мира, обеспечивая, в частности, возможность сопоставления данных на международном уровне.

По этим критериям ИОХВ подразделяют на две группы: инфекции хирургического разреза (хирургической раны) и инфекции органа/полости. ИОХВ разреза, в свою очередь, подразделяются на поверхностные (в патологический процесс вовлекаются только кожа подкожные ткани) и глубокие инфекции.


Критерии поверхностной ИОХВ

Инфекция возникает в срок до 30 дней после операции и локализуется в пределах кожи и подкожных тканей в области разреза. Критерием постановки диагноза является хотя бы один из перечисленных признаков:

  1. гнойное отделяемое из поверхностного разреза с лабораторным подтверждением или без него;
  2. выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области поверхностного разреза;
  3. наличие симптомов инфекции: боль или болезненность, ограниченная припухлость, краснота, местное повышение температуры, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты.
  4. диагноз поверхностной ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом.

Не регистрируется как ИОХВ абсцесс швов (минимальное воспаление или отделяемое, ограниченное точками проникновения шовного материала).

Инфекция возникает в срок до 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при его наличии. Есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и локализуется в глубоких мягких тканях (например, фасциальный и мышечный слои) в области разреза. Критерием постановки диагноза является хотя бы один из перечисленных признаков:

  1. гнойное отделяемое из глубины разреза, но не органа/полости в области хирургического вмешательства;
  2. спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом при следующих признаках: лихорадка (> 37,5°С), локализованная болезненность, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты;
  3. при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза;
  4. диагноз глубокой ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом.
Читайте также:  Свечи нео анузол при кровотечении геморроя

Инфекция, вовлекающая как глубокий, так и поверхностный разрезы, регистрируется как ИОХВ глубокого разреза.

Количество лейкоцитов в периферической крови

Увеличение количества нейтрофилов при мануальном подсчете отдельных видов лейкоцитов, особенно при обнаружении сдвига лейкоцитарной формулы влево и лимфоцитопении, означает наличие инфекционного заражения. Однако при хроническом течении параэндопротезной инфекции данная форма диагностики является малоинформативной и не имеет большого практического значения. Чувствительность этого параметра составляет 20%, специфичность — 96%. При этом уровень предсказуемости положительных результатов составляет 50%, а отрицательных -85%.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Тест на определение СОЭ представляет собой измерение физиологической реакции агглютинации красных кровяных клеток при стимулировании их белковыми реагентами в острой фазе. Обычно этот метод используют в ортопедии при постановке диагноза инфекционного поражения и последующем наблюдении за ним. Раньше значение СОЭ, равное 35 мм/час, применяли в качестве дифференциального порогового критерия между асептическим и септическим расшатыванием эндопротеза, при этом чувствительность параметра составляла 98%, а специфичность — 82%.

Следует учитывать, что на повышение уровня СОЭ могут оказывать влияние и другие факторы (сопутствующие инфекционные заболевания, коллагено-вые поражения сосудов, анемия, недавняя хирургическая операция, ряд некоторых злокачественных заболеваний и т.д.). Поэтому показатель нормального уровня СОЭ может быть использован как доказательство отсутствия инфекционного поражения, в то же время его повышение не является точным показателем исключения наличия инфекции.

Однако тест на определение СОЭ может быть полезен и при определении хронической инфекции после повторного эндопротезирования. Если уровень СОЭ составляет более 30 мм/час через полгода после двухэтапной процедуры по замене тотального эндопротеза, с точностью до 62% можно предполагать наличие хронической инфекции.

СРВ относится к белкам острой фазы и присутствует в сыворотке крови больных при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, которые сопровождаются острым воспалением, деструкцией и некрозом, и не является специфичным тестом для пациентов, которым выполнено эндопротезирование сустава. В качестве скринингового теста для пациента с развившейся параэндопротезной инфекцией тест на определение СРБ является весьма ценным инструментом, так как он технически не сложен и не требует больших финансовых затрат. Уровень СРБ уменьшается вскоре после того, как наступает купирование инфекционного процесса, что, в свою очередь, не происходит с СОЭ. Повышенный уровень СОЭ может держаться в течение года после проведения удачной операции, прежде чем вернуться к своему нормальному уровню, в то время как уровень СРБ приходит в норму в течение трех недель после выполненной операции. Поданным разных авторов, чувствительность этого показателя достигает 96%, а специфичность — 92%.

Бактериологическое исследование включает в себя идентификацию возбудителя (качественный состав микрофлоры), определение его чувствительности к антибактериальным препаратам, а также количественные характеристики (число микробных тел в тканях или содержимом раны).

Ценным диагностическим приемом, позволяющим быстро получить представление о вероятной этологии инфекционного процесса, является микроскопия с окраской полученного материла по Грамму. Данное исследование характеризуется низкой чувствительностью (около 19%), но достаточно высокой специфичностью (около 98%). Изучению подлежит раневое отделяемое при наличии свищей и раневых дефектов, содержимое, полученное при аспирации сустава, образцы тканей, окружающих эндопротез, протезный материал. Успех выделения чистой культуры во многом зависит от порядка взятия, транспортировки, посева материала на питательные среды, а также от вида инфекционного процесса. У пациентов, в оперативном лечении которых были применены имплантаты, микробиологическое исследование дает низкую степень выявления инфекции. В основном материалом для исследования является отделяемое из раневых дефектов, свищей и содержимое, полученное при аспирации сустава. Так как при имплантат-ассоциированных инфекциях бактерии находятся преимущественно в виде адгезивных биопленок, их крайне сложно обнаружить в синовиальной жидкости.

Помимо стандартного бактериологического исследования образцов тканевых культур, разработаны современные методы анализа на молекулярно-биологическом уровне. Так использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволят определить присутствие в тканях бактериальной дезоксирибонуклеиновой или рибонуклеиновой кислот. Образец культуры помещается в специальную среду, в которой проходит цикл развития с целью экспонирования и полимеризации цепочек дезоксирибонуклеиновой кислоты (необходимо последовательное прохождение 30 — 40 циклов). При сравнении полученных последовательностей дезоксирибонуклеиновой кислоты с рядом стандартных последовательностей можно идентифицировать микроорганизм, вызвавший инфекционный процесс. Хотя метод ПЦР обладает высокой чувствительностью, у него небольшая специфичность. Этим объясняется возможность получения ложноположительных ответов и сложность в дифференциальной диагностике купированного инфекционного процесса от клинически активной инфекции.

Существует очень мало специфических рентгенологических признаков, по которым можно определить инфекционное поражение, и ни один из них не является патогномоничным для параэндопротезной инфекции. Есть два рентгенологических признака, которые хотя и не дают возможность диагностировать наличие инфекционного процесса, однако позволяют предположить его существование: периостальная реакция и остеолиз. Быстрое появление этих признаков после успешно проведенной операции, при отсутствии видимых для этого причин, должны усилить подозрения по поводу возможного инфекционного поражения. При этом обязательным является рентгенологический контроль, так как только при сравнении с предыдущими рентгенограммами хорошего качества можно судить о реальном положении вещей.

При свищевых формах параэндопротезной инфекции обязательным методом исследования является рентгенфистулография, позволяющая уточнить расположение свищевых ходов, локализацию гнойных затеков и их связь с очагами деструкции в костях. На основании контрастной ренгено-фистулографии можно проводить дифференциальную диагностику поверхностной и глубокой форм параэндопротезной инфекции.

Рентгенфистулография левого тазобедренного сустава и левого бедра больной П., 39 лет . Диагноз: параэндопротезная инфекция III типа; свищ в нижней трети бедра, послеоперационный рубец состоятелен, без признаков воспаления.

Магнитно-резонансные исследования расцениваются как дополнительные и применяются при обследовании пациентов с параэндопротезной инфекцией, обычно с целью диагностики внутритазовых абсцессов, уточнения их размеров и степени распространения внутри таза. Результаты таких исследований помогают при предоперационном планировании и повышают надежды на благоприятный исход при повторной замене эндопротеза.

Радиоизотопное сканирование с использованием различных радиофармацевтических препаратов (Tc-99m, In-111, Ga-67) отличается малой информативностью, высокой стоимостью и трудоемкостью исследования. В настоящее время не играет важной роли при диагностике инфекционного процесса области оперированного сустава.

Ультразвуковая эхография (УЗИ)

УЗИ эффективно в качестве скринингового метода, особенно в случаях высокой вероятности инфекции, когда обычная аспирация бедра дает отрицательные результаты. В таких ситуациях УЗИ помогает определить месторасположение инфицированной гематомы или абсцесса и при повторной пункции получить необходимые образцы патологического содержимого.

УЗИ правого тазобедренного сустава, пациента Б., 81 года . Диагноз: параэндопротезная инфекция II типа. УЗ-признаки умеренного выпота в проекции шейки правого тазобедренного сустава, ограниченного псевдокапсулой, V до 23 см 3 .

Данное исследование относится кдополнительным, но может быть чрезвычайно важным при предоперационном планировании у пациентов с дефектами дна вертлужной впадины и миграцией вертлужного компонента эндопротеза в полость таза. Результаты таких исследований помогают избежать серьезных осложнений в ходе проведения оперативного вмешательства.

Аортография больной 3., 79 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция III типа; нестабильность, разобщение компонентов тотального эндопротеза левого тазобедренного сустава, дефект дна вертлужной впадины, миграция вертлужного компонента эндопротеза в полость малого таза.

Общие принципы лечения пациентов с параэндопротезной инфекцией

Хирургическое лечение больных с параэндопротезной инфекцией в целом отражает достижения в области эндопротезирования.

В прошлом лечебная тактика в значительной степени была однотипной для всех больных и в основном зависела отточки зрения и опыта хирурга.

Однако на сегодняшний день существует достаточно широкий выбор вариантов лечения, учитывающих общее состояние пациента, реакцию его организма на развитие патологического процесса, время манифестации инфекции, стабильность фиксации компонентов эндопротеза, распространенность инфекционного поражения, характер микробного возбудителя, его чувствительность к антимикробным препаратам, состояние костей и мягких тканей в области оперированного сустава.

Варианты хирургического лечения параэндопротезной инфекции

При определении хирургической тактики в случае установленного факта параэндопротезной инфекции основным является решение вопроса о возможности сохранения или повторной установке эндопротеза. С этой позиции целесообразно выделять четыре основные группы оперативных вмешательств:

  • I — ревизия с сохранением эндопротеза;
  • II — с проведением одноэтапного, двухэтапного или трехэтапного реэндопротезирования.
  • III — другие процедуры: ревизия с удалением эндопротеза и резекционной артропластикой; с удалением эндопротеза и использованием ДКТ; удалением эндопротеза и несвободной костно-мышечной или мышечной пластикой.
  • IV — экзартикуляция.

Методика ревизии области искусственного тазобедренного сустава

Независимо от срока развития инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава, при принятии решения об оперативном лечении необходимо придерживаться следующих принципов ревизии области искусственного тазобедренного сустава: оптимальный доступ, визуальная оценка патологических изменений в мягких тканях и кости, ревизия компонентов эндопротеза (что невозможно полноценно выполнить без вывихивания искусственного сустава), определение показаний для сохранения или удаления компонентов или всего эндопротеза, способы удаления костного цемента, дренирование и закрытие операционной раны.

Доступ осуществляется через старый послеоперационный рубец. Предварительно в свищи (или в раневой дефект) вводится краситель (спиртовой раствор бриллиантовой зелени в комбинации с перекисью водорода) при помощи катетера, соединенного со шприцем. В случаях, когда свищи отсутствуют, возможно введение раствора красителя при пункции гнойного очага. После введения красителя выполняются пассивные движения в тазобедренном суставе, что улучшает прокрашивание тканей в глубине раны.

Ревизию раны проводят, ориентируясь на распространение раствора красителя. Визуальная оценка мягких тканей включает в себя изучение степени выраженности отека последних, изменение их цвета и консистенции, отсутствие или наличие отслойки мягких тканей и ее протяженность. Оцениваются характер, цвет, запах и объем жидкого патологического содержимого операционной раны. Проводится забор образцов патологического содержимого для бактериологического исследования.

Если причиной нагноения являются лигатуры, последние иссекаются вместе с окружающими тканями. В этих случаях (при отсутствии затека красителя в область искусственного сустава) ревизия эндопротеза нецелесообразна.

При изолированных эпифасциальных гематомах и абсцессах после эвакуации крови или гноя и иссечения краев раны производится пункция области искусственного тазобедренного сустава с целью исключения недренирующихся гематом или реактивного воспалительного экссудата. При их обнаружении проводится полноценная ревизия раны на всю глубину.

После обнажения эндопротеза выполняется оценка стабильности компонентов искусственного сустава. Стабильность вертлужного компонента и полиэтиленового вкладыша оценивается с помощью компрессионных, тракционных и ротационных усилий. Прочность посадки компонента в вертлужной впадине определяется давлением на край металлического каркаса чашки протеза. При отсутствии подвижности чашки и (или) выделения из-под нее жидкости (раствора красителя, гноя) вертлужный компонент протеза признается стабильным.

Следующим этапом производится вывихивание головки эндопротеза, и определяется стабильность бедренного компонента путем сильного надавливания на него с разных сторон, при этом производятся ротационные и тракционные движения. При отсутствии патологической подвижности ножки эндопротеза, выделения жидкости (раствора красителя, гноя) из костномозгового пространства бедренной кости компонент считается стабильным.

После контроля стабильности компонентов эндопротеза проводятся повторный осмотр раны с целью выявления возможных гнойных затеков, оценка состояния костных структур, тщательная некрэктомия, иссечение краев операционной раны с повторной обработкой раны растворами антисептиков и обязательным вакуумированием. Наследующем этапе производятся замена полиэтиленового вкладыша, вправление головки эндопротеза и повторная обработка раны растворами антисептиков с обязательным вакуумированием.

Дренирование раны осуществляется в соответствии с глубиной, локализацией и протяженностью инфекционного процесса, а также с учетом возможных путей распространения патологического содержимого. Для дренирования применяются перфорированные полихлорвиниловые трубки различного диаметра. Свободные концы дренажей выводятся через отдельные проколы мягких тканей и фиксируются на коже отдельными узловыми швами. На рану накладывается асептическая повязка с раствором антисептика.

Ревизия с сохранением компонентов эндопротеза

Послеоперационная гематома играет большую роль в развитии ранних местных инфекционных осложнений. Кровоточивость мягких тканей и обнаженной костной поверхности в первые 1 — 2 дня после операции отмечается у всех больных. Частота гематом после тотального эндопротезирования составляет, по данным разных авторов, от 0,8 до 4,1 %. Столь значительные колебания объясняются, прежде всего, разницей в отношении к этому осложнению и недооценкой его опасности. K.W. Zilkens с соавторами считают, что около 20% гематом инфицируются. Основной способ профилактики гематом — бережное обращение к тканям, тщательное ушивание и адекватное дренирование послеоперационной раны, эффективный гемостаз.

Пациентов с инфицированной послеоперационной гематомой или поздней гематогенной инфекцией традиционно лечат посредством хирургической обработки раны (open debridement and prosthesis retention) и парентеральной антимикробной терапии без удаления компонентов эндопротеза.

Поданным различных авторов, степень успеха от проведения такого рода хирургических вмешательств варьирует в диапазоне от 35 до 70%, причем благоприятные исходы в большинстве случаев наблюдаются при проведении ревизии в среднем в течение первых 7 суток, а неблагоприятные — 23 дней.

Выполнение ревизии с сохранением эндопротеза является обоснованным при I типе параэндопротезной инфекции. Пациенты, которым показан данный метод лечения, должны соответствовать следующим критериям: 1) манифестация инфекции не должна превышать 14 — 28 дней; 2) отсутствие признаков сепсиса; 3) ограниченные местные проявления инфекции (инфицированная гематома); 4) стабильная фиксация компонентов эндопротеза; 5) установленный этиологический диагноз; 6) высокочувствительная микробная флора; 7) возможность проведения длительной антимикробной терапии.

Лечебная тактика при проведении ревизии с сохранением компонентов эндопротеза

  • замена полиэтиленового вкладыша, головки эндопротеза.

Парентеральная антибактериальная терапия: 3-недельный курс (стационарный).

Супрессивная пероральная антибактериальная терапия: 4-6-недельный курс (амбулаторный).

Контроль: клинический анализ крови, С-реактивный белок, фибриноген — не реже одного раза в месяц в течение первого года после операции, в последующем — по показаниям.

Клинический пример. Пациент С., 64 лет. Диагноз: правосторонний коксартроз. Состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава 1998 г. Асептическая нестабильность вертлужного компонента тотального эндопротеза правого тазобедренного сустава. В 2004 г. выполнено реэндопротезирование правого тазобедренного сустава (замена вертлужного компонента). Удаление дренажей — на вторые сутки после операции. Из раневого дефекта в месте удаленного дренажа в области правого бедра отмечена самопроизвольная эвакуация гематомы. По результатам бактериологического исследования отделяемого выявлен рост Staphylococcus aureus с широким спектром чувствительности к антибактериальным препаратам. Диагноз: параэндопротезная инфекция I типа. Пациенту произведены ревизия, санация, дренирование инфекционного очага области правого тазобедренного сустава, правого бедра с сохранением компонентов эндопротеза. В течение 3 лет после выполнения ревизии рецидива инфекционного процесса отмечено не было.

Больной С., 64 лет. Диагноз: параэндопротезиая инфекция I типа: а — рентгенограммы правого тазобедренного сустава перед проведением реэндопротезирования, б — рентгенфистулография на 14 сутки после реэндопротезирования правого тазобедренного сустава; в — после выполнении ревизии; г — раневой дефект в месте удаленного дренажа; д — этап операции (обширная субфасциальная гематома); е, ж — результат оперативного лечения на 16 сутки после выполнения ревизии с сохранением компонентов эндопротеза.

Причины неудовлетворительных исходов ревизий с сохранением эндопротеза:

  • отсутствие раннего радикального комплексного лечения нагноившихся послеоперационых гематом;
  • отказ от вывихивания эндопротеза в ходе ревизии;
  • отказ от замены полиэтиленовых вкладышей (замены головки эндопротеза);
  • ревизия при неустановленном микробном агенте;
  • сохранение эндопротеза при распространенном гнойном процессе в тканях;
  • попытка сохранения эндопротеза при повторной ревизии в случае рецидива инфекционного процесса;
  • отказ от проведения супрессивной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Хотя в последние годы отмечается определенный успех в лечении пациентов с параэндопротезной инфекцией путем хирургической обработки без удаления эндопротеза, по общему мнению, данный способ малоэффективен, особенно при лечении пациентов с III типом параэндопротезной инфекции, и приводит к благоприятному исходу лишь при определенном наборе условий.

Ревизия с одноэтапным реэдопротезированием

В 1970 г. H.W. Buchholz предложил новый метод лечения параэндопротезной инфекции: одноэтапную процедуру по замене эндопротеза с использованием нагруженного антибиотиками полиметил-метакрилатного костного цемента. В 1981 г. он опубликовал свои данные о результатах первичного реэндопротезирования на примере 583 пациентов с данным видом патологии. Уровень благоприятных исходов после выполнения этой процедуры составил 77%. Однако ряд исследователей высказывается за более осторожное применение этого метода лечения, приводя данные о рецидиве инфекционного процесса в 42% случаев.

Читайте также:  Может от антибиотиков открыться кровотечение

Общие критерии для возможности проведения одноэтапного повторного эндопротезирования:

  • отсутствие общих проявлений интоксикации; ограниченные местные проявления инфекции;
  • достаточное количество здоровой костной ткани;
  • установленный этиологический диагноз; высокочувствительная грамположительная микробная флора;
  • возможность проведения супрессивной антимикробной терапии;
  • как стабильность, так и нестабильность компонентов эндопротеза.

Клинический пример. Пациент М, 23 лет с диагнозом: ювенильный ревматоидный артрит, активность I, висцеро-суставная форма; двусторонний коксартроз; болевой синдром; комбинированная контрактура. В 2004 г. выполнено оперативное вмешательство: тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, спинотомия, адцукторотомия. В послеоперационном периоде была отмечена фибрильная лихорадка, лабораторно — умеренный лейкоцитоз, СОЭ — 50 мм/ч. Поданным бактериологического исследования пункгата из правого тазобедренного сустава — рост Escherichia coli. Пациент переведен в отделение гнойной хирургии с диагнозом: параэндопротезная инфекция) типа. Пациенту произведены ревизия, санация, дренирование инфекционного очага области правого тазобедренного сустава, реэндопротезирование правого тазобедренного сустава. За период 1 год и 6 месяцев после ревизии рецидива инфекционного процесса отмечено не было, выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Пациент М., 23 лет. Диагноз: параэндопротезиая инфекция I типа. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава: а — перед проведением эндопротезирования, б — после эндопротезирования и диагностирования инфекции, в — после выполнении ревизии и повторного одноэтапного эндопротезирования.; г — е;ид послеоперационной раны перед проведением ревизии; д, ж, з, и — этапы операции; к — состоятельный послеоперационный рубец через 1,5 года после проведения ревизии с одноэтапным повторным эндопротезированием.

Несомненно, замена эндопротеза в один этап выглядит привлекательно, так как позволяет потенциально снизить показатель заболеваемости среди пациентов, уменьшить стоимость лечения и избежать технических трудностей во время повторной операции. В настоящее время одноэтапная повторная замена эндопротеза играет ограниченную роль при лечении больных с параэндопротезной инфекцией, применяется только при наличии ряда определенных условий. Этот тип лечения может быть использован при лечении пожилых пациентов, которым необходимо быстрое излечение, и которые не могут выдержать второй операции в случае проведения повторной имплантации в два этапа.

Ревизия с двухэтапным реэндопротезированием

Двухэтапное повторное эндопротезирование, по мнению большинства хирургов, является предпочтительной формой лечения пациентов с параэндопротезной инфекцией. Вероятность успешного исхода при применении такой методики варьирует от 60 до 95%.

Двухэтапная ревизия включает удаление эндопротеза, тщательную хирургическую обработку очага инфекции, затем промежуточный период с курсом супрессивной антибактериальной терапии в течение 2-8 недель и установку нового эндопротеза в ходе второй операции.

Одним из самых трудных моментов при проведении двухэтапной замены эндопротеза является точный выбор времени выполнения второго этапа. В идеале реконструкция сустава не должна проводиться при некупированном инфекционном процессе. Однако большинство данных, используемых для определения оптимальной продолжительности промежуточного этапа, являются эмпирическими. Срок выполнения II этапа составляет от 4 недель до одного и более года. Поэтому при принятии решения значительную роль играет клиническая оценка течения послеоперационного периода.

Если анализы периферической крови (СОЭ, СРБ, фибриноген) проводить ежемесячно, то их результаты могут оказаться весьма полезными для определения срока выполнения заключительного хирургического вмешательства. Если послеоперационная рана зажила без всяких признаков воспаления, а вышеуказанные показатели на протяжении промежуточного этапа лечения вернулись к нормальному состоянию, необходимо проводить второй этап оперативного лечения.

На заключительном этапе первой операции возможно применение различного рода спейсеров с использованием костного цемента, импрегнированного антибиотиками (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

В настоящее время используются следующие модели спейсеров:

  • блоковидные спейсеры, полностью выполненные из ALBC, служат главным образом для заполнения мертвого пространства в области вертлужной впадины;
  • медуллярные спейсеры, представляющие собой монолитный стержень из ALBC, вводимый в костномозговой канал бедренной кости;
  • шарнирные спейсеры (PROSTALAC), в точности повторяющие форму компонентов эндопротеза, изготавливаются из ALBC.

Основной недостаток блоковидного и медуллярного спейсеров — проксимальное смещение бедра.

Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больной П., 48 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция I типа, глубокая форма, рецидивирующее течение. Состояние после установки комбинированного блоковидно-медуллярного спейсера. Проксимальное смещение бедра.

В качестве спейсера можно использовать заранее подобранный новый бедренный компонент эндопротеза или только что удаленный. Последний проходит стерилизацию по ходу проведения операции. Вертлужный компонент изготавливается специальным способом из ALBC.

Общие критерии для возможности проведения двухэтапного повторного эндопротезирования:

  • распространенное поражение окружающих тканей вне зависимости от стабильности компонентов эндопротеза;
  • безуспешность ранее производимой попытки сохранения стабильного эндопротеза;
  • стабильный эндопротез при наличии грамотрицательной или полирезистентной микробной флоры;
  • возможность проведения супрессивной антимикробной терапии.


Лечебная тактика при проведении двухэтапного повторного эндопротезирования

  • тщательная хирургическая обработка раны;
  • удаление всех компонентов эндопротеза, цемента;
  • установка артикулирующего спейсора с
  • ALBC;
  • парентеральная антибактериальная терапия (трехнедельный курс).

Промежуточный период: амбулаторное наблюдение, супрессивная пероральная антибактериальная терапия (8-недельный курс).

II этап — реэндопротезирование, парентеральная антибактериальная терапия (двухнедельный курс).

Амбулаторный период: супрессивная пероральная антибактериальная терапия (8-недельный курс).

Клинический пример двухэтапного повторного эндопротезирования с использованием комбинированного блоковидно-медуллярного спейсера.

Пациент Т., 59 лет. В 2005 г. по поводу ложного сустава шейки правой бедренной кости выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 6 месяцев после операции диагностирована параэндопротезная инфекция II типа. В отделении гнойной хирургии произведена операция: удаление тотального эндопротеза, ревизия, санация, дренирование гнойного очага правого тазобедренного сустава с установкой комбинированного блоковидно-медуллярного спейсера. Скелетное вытяжение в течение 4 недель. Послеоперационный период без особенностей. Через три месяца после проведения ревизии выполнено реэндопротезирование правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период — без особенностей. При отдаленных сроках наблюдения признаков рецидива инфекционного процесса нет.

Больной Т., 58 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция II типа. : а, б — рентгенофистулография правого тазобедренного сустава; в — состояние после установки комбинированного блоковидно-медуллярного спейсора; г — этап операции, обширное инфекционное поражение в области искусственного сустава; д — проведение скелетного вытяжения в раннем послеоперационном периоде; е — рентгенограмма после установки постоянного эндопротеза; ж — состоятельный послеоперационный рубец через 6 месяцев после проведения ревизии с двухэтапным повторным эндопротезироваиием; з, и — клинический результат после проведения второго этапа оперативного лечения.

Клинический пример двухэтапного повторного эндопротезирования с использованием шарнирного спейсера.

Пациент Т., 56 лет, в 2004 г. оперирован по поводу правостороннего коксартроза. Выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 9 месяцев после операции диагностирована параэндопротезная инфекция II типа. В отделении гнойной хирургии произведена операция: удаление тотального эндопротеза, ревизия, санация, дренирование гнойного очага правого тазобедренного сустава с установкой шарнирного (артикулирующего) спейсера. Послеоперационный период — без осложнений. Через три месяца после проведения ревизии выполнено реэндопротезирование правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период — без особенностей. При последующем наблюдении в течение 14 месяцев признаков рецидива инфекционного процесса не выявлено.

Пациент Т., 56 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция II типа: а — рентгенограммы правого тазобедренного сустава до выполнения тотального эндопротезирования; б, в — реитгенофистулография; г, д, е — этапы операции; ж — рентгенограммы после установки шарнирного спейсера; з — после установки постоянного эндопротеза; и — клинический результат через 3 месяца после проведения первого этапа; к — через 14 месяцев после завершения второго этапа лечения.

Ревизия с трехэтапным реэдопротезированием

Нередко возникает ситуация, когда хирург сталкивается с проблемой значительной потери костного вещества либо в проксимальном отделе бедренной кости, либо в области вертлужной впадины. Костная трансплантация, с успехом применяемая при асептической повторной замене тотального эндопротеза, не должна использоваться, если в области предстоящей операции существует очаг инфекции. В редких случаях больному может быть проведена замена эндопротеза в три этапа. Данный тип лечения включает в себя удаление компонентов эндопротеза и тщательную хирургическую обработку очага поражения, за которым следует первый промежуточный этап лечения с применением парентеральной антимикробной терапии. При отсутствии признаков инфекционного процесса на втором оперативном этапе производится костная пластика. После проведения второго промежуточного этапа лечения с применением парентеральной антимикробной терапии выполняется третий, завершающий этап хирургического лечения — установка постоянного эндопротеза. Поскольку данный способ лечения применяется ограниченно, то на данный момент нет точных данных по процентному количеству благоприятных исходов.

В последние годы в зарубежной научной литературе появились сообщения об успешном лечении данной патологии с применением двухэтапного повторного эндопротезирования. Приводим одно из аналогичных собственных клинических наблюдений.

Пациентка К., 45 лет. В 1989 г. Выполнена операция по поводу посттравматического правостороннего коксартроза. В последующем — неоднократные реэндопротезирования по поводу нестабильности компонентов тотального эндопротеза. Недостаток костной костной массы по системе AAOS: вертлужная впадина — Ill класс, бедренная кость — III класс. В 2004 г. выполнено реэндопротезирование по поводу нестабильности вертлужного компонента эндопротеза. В раннем послеоперационном периоде диагностирована параэндопротезная инфекция I типа. В отделении гнойной хирургии произведена операция: удаление тотального эндопротеза, ревизия, санация, дренирование гнойного очага правого тазобедренного сустава с установкой шарнирного (артикулирующего) спейсора. Послеоперационный период — без осложнений. Через три месяца после проведения ревизии выполнено реэндопротезирование правого тазобедренного сустава, костная ауто- и аллопластика. Послеоперационный период протекал без особенностей. При последующем наблюдении в течение 1 года признаков рецидива инфекционного процесса не выявлено.

Пациентка К., 45 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция I типа: а — рентгенограмма правого тазобедренного сустава до выполнения реэндоротозирования, б — после реэндопротезирования, в — после установки шарнирного спейсора; г, д, е — этапы операции по установке постоянного тотального эндопротеза с костной ауто- и аллопластикой; ж — рентгенограмма правого тазобедренного сустава через 1 год после выполнения второго этапа оперативного лечения: з, и — клинический результат после завершения второго этапа лечения.

Другие хирургические процедуры

Абсолютные показания к удалению эндопротеза:

  • сепсис;
  • многократные безуспешные попытки сохранения эндопротеза оперативным путем, включая варианты одно- и двухэтапного эндопротезирования;
  • невозможность последующего проведения операции реэндопротезирования у лиц с тяжелой сопутствующей патологией или полиаллергией к антимикробным препаратам;
  • нестабильность компонентов эндопротеза и категорический отказ больного от реэндопротезирования.

В случае возникновения абсолютных показаний к удалению эндопротеза и невозможности по тем или иным причинам проведения реэндопротезирования на заключительном этапе хирургического вмешательства, направленного на санацию инфекционного очага (исключение составляют»пациенты с сепсисом), методом выбора, наряду с резекционной артропластикой, является выполнение операций, направленных на сохранение опороспособности нижней конечности. Сотрудниками нашего института предложены и выполняются: формирование опоры проксимального конца бедренной кости на большой вертел после его косой или поперечной остеотомии и последующей медиализации; формирование опоры проксимального конца бедренной кости на фрагмент крыла подвздошной кости, взятого на питающей мышечной ножке, или на деминерализованный костный трансплантат.

Экзартикуляция тазобедренного сустава может потребоваться при наличии хронической рецидивирующей инфекции, представляющей непосредственную угрозу для жизни пациента, а также при серьезной утрате функции конечности.

В ряде случаев при хронической рецидивирующей инфекции, сохраняющейся после удаления тотального эндопротеза у пациентов со значительными остаточными костно-мягкотканными полостями, возникает необходимость прибегать к пластике несвободным островковым мышечным лоскутом.

Способ несвободной пластики островковым мышечным лоскутом из латеральной мышцы бедра

  • сепсис;
  • острая фаза инфекционного процесса; патологические процессы, предшествующие травме и (или) ранее выполненные оперативные вмешательства в реципиентной зоне, обуславливающие невозможность выделения сосудистого осевого пучка и (или) мышечного лоскута;
  • декомпенсация функции жизненно важных органов и систем за счёт сопутствующей патологии.

Методика операции. Перед началом оперативного вмешательства на коже бедра намечают проекцию межмышечного промежутка между прямой и латеральной широкой мышцами бедра. Эта проекция практически совпадает с прямой, проводимой между верхней передней подвздошной остью и наружным краем надколенника. Затем определяют и отмечают на коже границы, в пределах которых локализуются кровоснабжающие лоскут сосуды. Выполняют разрез с иссечением старого послеоперационного рубца с предварительным прокрашиванием свищевых ходов раствором бриллиантового зеленого. По общепринятым методикам проводят ревизию и санацию гнойного очага с обязательным удалением компонентов эндопротеза, костного цемента и всех пораженных тканей. Рану обильно промывают растворами антисептиков. Определяют размеры сформированных в ходе операции костной и мягкотканной полостей, рассчитывают оптимальные размеры мышечного лоскута.

Операционный разрез продлевают в дистальном направлении. Выполняют мобилизацию кожно-подкожного лоскута до намеченной проекции межмышечного промежутка. Входят в промежуток, раздвигая мышцы крючками. В пределах намеченной зоны находят питающие латеральную широкую мышцу бедра сосуды. Пластинчатыми крючками отводят прямую мышцу бедра кнутри. Далее выделяют сосудистую ножку лоскута — нисходящие ветви латеральных огибающих бедренную кость артерии и вены в проксимальном направлении на протяжении 10-15 см вплоть до основных стволов латерального огибающего бедренную кость сосудистого пучка. При этом перевязывают и пересекают все мышечные ветви, отходящие от указанной сосудистой ножки к промежуточной широкой мышце бедра. Формируют островковый мышечный лоскут с размерами, соответствующими задачам реконструкции. Затем проводят выделенный комплекс тканей над проксимальным отделом бедренной кости и помещают в сформированную полость в области вертлужной впадины. Мышечный лоскут подшивают к краям дефекта.

Операционную рану дренируют перфорированными полихлорвиниловыми трубками и послойно ушивают.

Пациент Ш., 65 лет. В 2000 г. по поводу левостороннего коксартроза выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. В послеоперационном периоде диагностирована параэндопротезная инфекция I типа, произведена ревизия инфекционного очага с сохранением эндопротеза левого тазобедренного сустава. Через 3 месяца после ревизии развился рецидив инфекции. Проводимые в последующем консервативные и оперативные мероприятия, включая удаление тотального эндропротеза левого тазобедренного сустава, не привели к купированию инфекции, В 2003 г. выполнена ревизия с несвободной пластикой островковым мышечным лоскутом из латеральной мышцы бедра. Послеоперационный период — без особенностей. При последующем наблюдении в течение 4 лет признаков рецидива инфекционного процесса не выявлено.

Пациент Ш, 65 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция I типа, рецидивирующее течение: а, б — рентгенофистулография левого тазобедренного сустава до выполнения ревизии, в — после удаление тотального эндопротеза; г, д, е, ж — этапы ревизии с применением несвободной пластики островковым мышечным лоскутом из латеральной мышцы бедра; з — рентгенограмма левого тазобедренного сустава через 4 года после ревизии с несвободной мышечной пластикой; и, к — клинический результат.

В настоящее время, сохраняется тенденция как к увеличению количества операций эндопротезирования тазобедренного сустава, так и к росту различного рода осложнений этих операций. Как следствие возрастает нагрузка на систему здравоохранения. Очень важно найти способы уменьшения стоимости лечения этих осложнений, и в то же время сохранить и улучшить качество оказываемой медицинской помощи. Данные многих исследований по результатам лечения больных с параэндопротезной инфекцией трудно подвергнуть анализу, так как пациентам были имплантированы различные типы эндопротезов как с применением полиметилметакрилата, так и без него. Нет достоверных статистических данных о количестве ревизионных процедур или числе рецидивов инфекционного процесса, предшествующих проведению двухэтапной замены эндопротеза, не учитывается характер сопутствующей патологии, часто применяются различные методики лечения.

Однако двухэтапная реимплантация демонстрирует самый высокий показатель ликвидации инфекции и считается «золотым стандартом» лечения пациентов с параэндопротезной инфекцией. Наш опыт применения артикулирующих спейсеров показал преимущества этого метода лечения, так как наряду с санацией, созданием депо антибиотиков, обеспечивает сохранение длины ноги, движений в тазобедренном суставе и даже некоторую опороспособность конечности.

Таким образом, современное развитие медицины позволяет не только сохранять имплантаты в условиях локального инфекционного процесса, но при необходимости производить этапные реконструктивно-восстановительные операции параллельно с купированием инфекционного процесса. Из-за высокой сложности реэндопротезирования этот вид операций должен выполняться только в специализированных ортопедических центрах при наличии подготовленной операционной бригады, соответствующего оборудования и инструментария.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

источник