Меню Рубрики

Инструмент для временной остановки кровотечения

При проведении хирургических операций для остановки кровотечений используют следующие виды инструментов:

ь кровоостанавливающий зажим Пеана — бранши овальные, рифленые;

ь кровоостанавливающий зажим Кохера — бранши продолговатые, зубчики как у хирургических пинцетов;

ь кровоостанавливающий зажим Хольстедта — бранши небольшие прямые, без зубчиков;

ь артериальный жом Кохера — бранши массивные прямые или изогнутые, без зубчиков;

ь кровоостанавливающий жгут Эсмарха — резиновая трубка или полоска с цепочкой на одном и крючком на другом конце.

а — зажим Бильрота; б — зажима Холстэда ; в — зажима Кохера; г — зажима Пеана ; д — игла Дешана (правая и левая); пинцеты: 1-большой,2-малый Пеана; 3 — Кохера; 4 — Дауйена; 5 — Баюнка; иглодержатели: 1 — Матье, 2 — Троянова, 3 — Гегара;

Иглы хирургические используют для проведения шовного материала через ткани. Они бывают прямыми и изогнутыми, круглыми и трехгранными. Изогнутыми иглами легче сшивать ткани, особенно в глубине раны. Иглы круглого сечения (кишечные, колющие) используют при операциях на внутренних органах, а трехгранные (кожные или режущие) — при наложении швов на кожу, мышцы, фасции. Раны паренхиматозных органов сшивают тупыми иглами. Все хирургические иглы снабжены автоматическим ушком, которое дает возможность вдеть в иглу нить любой ее частью. Игла Герляха снабжена простым ушком в середине рабочей части и массивной рукояткой, что дает возможность сшивать даже очень плотные ткани. В настоящее время используют разовые, атравматические иглы с вмонтированной в них нитью, толщина которой не превышает диаметра самой иглы. Применяют их, как правило, для наложения швов на сосуды, кишечник и паренхиматозные органы.

Рис. 9.Хирургические иглы

а — колющая; б — режущая; в — обратнорежущая; г — с режущим наконечником («таперкат»); д — трапецевидная; е — с притупленным наконечником; ж — атравматические .

Иглодержатели предназначены для фиксации иглы в момент проведения ее через ткани. Наиболее широко используют иглодержатели типа Матье, Гегара, Троянова, которые отличаются друг от друга устройством замка и формой бранш.

Металлические скобки Мишеля для сшивания кожных ран употребляют в ветеринарии в комбинации с повязкой. Скобки накладывают специальным пинцетом с желобками на концах бранш, особый пинцет служит для снятия скобок.

Рис. 10. Иглодержатели.

1 — иглодержатель общехирургический с твердосплавными пластинами ; 2 — иглодержатель сосудистый с твердосплавными узкими пластинами ; 3 -металлические скобки и пинцет Мишеля; 4 — иглодержатель Castroviejo с твердосплавными пластинами ; 5 — иглодержатель сосудистый с твердосплавными пластинами.

источник

Анатомия человека: Анатомия человека Анатомическая терминология Кости и суставы — остеология и артрология Мышцы — миология Внутренние органы — спланхнология Эндокринные органы Сердце и сосуды Нервная система Органы чувств Рекомендуем: Видео по анатомии Книги по топочке Форум
Оглавление темы «Оперативная техника. Хирургические инструменты.»:
1. Оперативная техника. Разъединение тканей. Методы разъединения тканей. Остановка кровотечения. Временная остановка кровотечения. Окончательная остановка кровотечения.
2. Хирургические инструменты. Классификация хирургических инструментов. Инструменты общего назначения в хирургии.
3. Инструменты для разъединения мягких тканей в хирургии. Скальпель. Хирургические ножи.
4. Ножницы хирургические. Хирургические ножницы. Виды ножниц. Как держать хирургические ножницы в руках?
5. Вспомогательные инструменты. Пинцеты. Виды пинцетов. Как держать пинцет в руках?
6. Крючки пластинчатые ( Фарабефа ). Крючки зубчатые ( тупые и острые ) Фолькманна. Как держать крючки в руках?
7. Зонд желобоватый. Желобоватый зонд. Лигатурная игла Дешана. Как держать желобоватый зонд и иглу дешана в руках?
8. Корнцанг прямой. Корнцанг изогнутый. Кровоостанавливающие зажимы. Как держать корцанг и кровоостанавливающие зажимы в руках?
9. Инструменты для соединения мягких тканей. Хирургические иглы. Иглы хирургические. Виды игл. Классификация хирургических игл.
10. Иглодержатель. Иглодержатели Гегара. Надевание нитки на хирургическую иглу. Как держать иглодержатель гегара в руках?

Врач любой специальности должен уметь произвести в чрезвычайных ситуациях первичную хирургическую обработку раны. Для этого необходимо овладеть основными элементами оперативной техники, с помощью которых можно выполнить:

разъединение тканей;
остановку кровотечения;
соединение тканей.

Разъединение тканей можно выполнить разнообразными приемами. Для разъединения мягких тканей применяют прокол (пункционной иглой, троакаром — остроконечным стержнем с надетой на него стальной трубкой), рассечение (скальпелем, ножницами), разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами), разъединение с помощью специальных физических методов (лазерный луч, ультразвук и пр.).

Остановка кровотечения бывает временной и окончательной.

Наружное венозное и капиллярное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается либо путем пальцевого прижатия на участке проекционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо наложением резинового жгута выше места повреждения. При этом следует помнить, что жгут накладывают на сегмент конечности с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между костями артерии, например на предплечье или голени, не удастся сдавить достаточно надежно.

В ране, в том числе операционной, возможна временная остановка кровотечения прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обычно ее производят путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканями (подкожная жировая клетчатка, мышца и т. д.) зажимают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают нитью (лигатурой). Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, дакрон, пролен и др.).

В плотных (ригидных) тканях (апоневроз, твердая мозговая оболочка) иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают прошиванием тканей кровоточащего участка через его толщу.

Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и даже сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже — к их перевязке.

Для соединения тканей чаще всего накладывают швы (ручные или механические) различным шовным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), применяют технические приспособления (металлические стержни, скобы, проволоку и др.). Реже используют сварку (ультразвуковую и пр.), склеивание различными клеями и т. д.

источник

В 1907 г. американец Ли Де Форест сконструировал аппарат, который с помощью переменного тока высокой частоты рассекал ткани. В России электрический ток для хирургического лечения опухолей начали использовать в 1910–1911 гг. в Военно—медицинской академии. Электрохирургия основана на преобразовании электрической энергии в тепловую. Для рассечения и коагуляции ткани используется электрический ток высокой частоты. Для работы в режиме коагуляции применяют модулированный (импульсный) электрический ток высокой частоты. Для работы в режиме «резание» применяют немодулированный переменный ток низкого напряжения. Эффект электрохирургического резания оптимален, когда кончик электрода находится в непосредственной близости от тканей, но не касается их. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край, что обеспечивает максимальную плотность энергии. Маловаскуляризированные ткани (жировая клетчатка) обладают относительно высоким тканевым сопротивлением, поэтому рассечение таких тканей требует более высокой мощности. Для рассечения тканей с хорошим кровоснабжением (мышцы, паренхима) достаточно минимальной мощности. В зависимости от способа применения тока высокой частоты различают следующие методики: монополярная (рабочим инструментом хирурга является активный электрод, пассивный же электрод обеспечивает электрический контакт с телом пациента за пределами операционного поля; создание тепла в рассекаемом участке ткани обусловлено разницей в размерах электродов); биполярная (оба выхода генератора соединены с активными электродами, тепловое воздействие осуществляется на ограниченном пространстве между двумя электродами).

Суть метода заключается в устранении патологического образования путем его быстрого локального замораживания. Рабочей частью аппаратов для криохирургии являются быстро охлаждаемые наконечники. Как правило, криоагентом служат жидкий азот, температура кипения которого –196 °C, фреон (–12 °C) и т. д. Криоинструмент с контактным наконечником можно рассматривать лишь как точечный источник холода. Поэтому невозможно замораживание больших массивов патологических новообразований и возможности криохирургической техники ограничены удалением лишь небольших по объему патологических образований. В результате различных свойств воды при высокой скорости охлаждения в ткани возникают термомеханические напряжения, тканевая структура деформируется и образуются смещения и трещины, которые наиболее выражены по краям патологического очага, в результате чего замороженная зона может быть удалена в виде своеобразного «ледяного шара». Локальный кровоток при криовоздействии практически не меняется. Криохирургический метод нашел применение в онкологии, офтальмологии, дерматологии, урологии, проктологии и т. д. Локальное замораживание является одним из основных методов деструкции в стереотаксической нейрохирургии.

Такие приборы в большинстве случаев основаны на преобразовании электрического тока в ультразвуковую волну (магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление). В основе работы магнитострикционных преобразователей лежит способность тел из железа, никеля, их сплавов и некоторых других материалов периодически менять свои размеры в переменном магнитном поле. В ультразвуковой хирургии применяют инструменты, режущий край которых непрерывно колеблется с частотами 10—100 кГц и амплитудой 5—50 мкм. Механизм воздействия ультразвука на ткани основан на том, что высокочастотная вибрация приводит к механическому разрушению межклеточных связей; и на кавитационном эффекте (создание за короткий промежуток времени в тканях отрицательного давления, что приводит к закипанию внутри—и межклеточной жидкости при температуре тела; образующийся пар приводит к разделению тканей). Также происходит коагуляция в связи с денатурацией белков. Образующаяся пленка коагуляции насколько прочна, что современные ультразвуковые скальпели позволяют пересекать даже крупные (до 7–8 мм) сосуды без предварительного их лигирования. Применение ультразвукового ножа наиболее целесообразно при выделении и иссечении рубцов, удалении опухолей, вскрытии воспалительных очагов, а также при выполнении пластических операций. Кроме того, ультразвуковой нож может быть использован как ультразвуковой щуп для нахождения в тканях металлических и других инородных тел (т. е. работает по принципу эхолокации). Для этого не нужно соприкосновения с объектом. Особенно удобны для работы на костях.

В основе рассечения ткани потоком плазмы лежит образование плазменного потока при пропускании через высокоскоростную струю инертного газа (аргона) электрического тока большой силы. Мощность получаемой при этом струи плазмы обычно составляет около 100 Вт. Манипуляторы установок представляют собой взаимно заменяемые металлические цилиндры с заостренной частью и соплом диаметром 2 мм (коагулятор) или 0,6 мм (деструктор), которые предварительно стерилизуются в парах формалина. Наибольшая эффективность достигается при работе с мышцами, тканью легкого, при рассечении ткани паренхиматозных органов, когда диаметр поврежденных в ходе разреза сосудов и протоков не превышает 1,5 мм (эффект коагуляции). Сосуды и протоки диаметром более 1,5 мм необходимо прошивать или клипировать; при операциях на желудке и кишечнике плазменные скальпели используются для рассечения стенок полых органов. Плазменное воздействие на ткань сопровождается ультрафиолетовым излучением и выделением атомарного кислорода, что способствует дополнительной стерилизации раны. Кроме того, плазменный поток обладает выраженным анальгезирующим действием, позволяет обработать любую точку операционной раны, не оказывает отрицательного влияния на репаративные процессы.

Механизм действия лазерного скальпеля основан на том, что энергия монохроматичного, когерентного светового пучка резко повышает температуру на соответствующем ограниченном участке тела и приводит к его мгновенному сгоранию и испарению. Тепловое воздействие на окружающие ткани при этом распространяется на очень небольшое расстояние, так как ширина сфокусированного пучка составляет 0,01 мм. Под влиянием лазерного излучения также происходит «взрывное» разрушение ткани от воздействия своеобразной ударной волны, образующейся при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние. Особенности биологического действия лазерного излучения зависят от ряда его характеристик: длины волны, длительности импульсов, структуры ткани, физических свойств ткани. Рассмотрим характеристики основных применяемых в хирургии лазеров.

Лазер с длиной волны 1064 нм. Излучение проникает относительно глубоко, до 5–7 мм. При температуре свыше 43 °C белковые молекулы необратимо повреждаются (денатурируют), ткань погибает, подвергаясь термической коагуляции; при температуре выше 100 °C начинается испарение воды; при температуре свыше 300 °C происходит горение с выделением продуктов сгорания и осаждением их на поверхности кратера.

Разрушение ткани путем формирования в ходе лазерной операции кратера, отверстия или разреза называется абляцией, а условия, при которых она происходит, – абляционным режимом работы лазера. При низкой мощности излучения и кратковременной экспозиции нагревание ткани относительно невелико и происходит лишь ее коагуляция или плавление (субабляционный режим).

Лазер с длиной волны от 3 до 10 нм действует на мягкие ткани схожим образом. Эти лазеры, как правило, работают в импульсном режиме. Они наиболее часто применяются при выполнении косметических операций на коже.

Эксимерные лазеры с длиной волны 300 нм обладают наибольшей, по сравнению с другими группами лазеров, мощностью. Энергия интенсивно поглощается не водными компонентами мягких и твердых тканей, включая белки ДНК. Зона термических поражений при его воздействии составляет несколько микрометров. Гемостатический эффект выражен слабо.

Интересными свойствами обладает лазер на парах меди с длинами волн 578 и 585 мкм. Кожные покровы для него «прозрачны», субстанцией, воспринимающей излучение, являются меланин и гемоглобин, что предоставляет уникальные возможности в лечении гемангиом и т. п. с отличными косметическими результатами.

Благодаря высоким коагулирующим и гемостатическим свойствам лазер нашел широкое применение в оперативной эндоскопии. Использование лазерного скальпеля удобно при вскрытии просвета полых органов живота, резекции кишки, формировании межкишечного или желудочно—кишечного анастомоза, при этом наиболее ответственный момент операции выполняется на «сухом» поле.

У онкологических больных уменьшается опасность распространения клеток злокачественной опухоли за пределы операционного поля вследствие коагулирующего и абластического действия лазерного луча. Заживление лазерных ран сопровождается минимальной воспалительной реакцией, что резко улучшает косметические результаты.

Представлены зажимами, лигатурными иглами и т. п. Наиболее часто используются различные виды кровоостанавливающих зажимов. Наиболее распространенными являются зажим с овальными губками (Пеана), прямой зубчатый зажим с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками без зубьев (Бильрота), зажим типа «москит» (Холстеда). Зубчатый зажим держит прочнее, чем остальные, но прокалывает захватываемую ткань. Удерживать кровоостанавливающий зажим нужно так же, как и ножницы. Только при таком положении пальцев можно точно нацелить зажим куда нужно. При захватывании сосуда или тканей следует стараться держать зажим по возможности перпендикулярно объекту. Кончик зажима по возможности должен быть свободен. Наложенный зажим не следует без особой надобности смещать, тянуть за него и т. д. Снимается зажим после затягивания первого витка лигатуры. Для остановки кровотечения из небольших сосудов в хирургии получил широкое распространение метод диатермокоагуляции.

Вспомогательные инструменты представлены разнообразными пинцетами, крючками, зеркалами, ранорасширителями и т. д. Чаще всего при операциях применяют пинцеты трех видов: анатомические, хирургические и лапчатые. Они различаются устройством хватательных щечек. На щечках анатомических пинцетов имеются тупые поперечные насечки (применяются для работы с нежными тканями), у хирургических пинцетов – острые зубчики (применяют для удержания грубых образований), у лапчатых – округлые лапки с зубчиками. Длина пинцетов от 15 см до 20 см и более. Пинцет рекомендуется захватывать пальцами в средней его части с одной стороны большим пальцем, а с другой стороны указательным и средним.

Инструменты для соединения тканей представлены иглодержателями с иглами, скобками, сшивающими аппаратами и др. Хирургические бывают самой разнообразной формы, величины, сечения. Они служат для соединения или прошивания тканей и органов. Современные хирургические иглы снабжены не обычным ушком, а пружинящим расщепом по типу «ласточкиного хвоста», позволяющим почти автоматически вдевать шовные нити. Наиболее часто употребляемая для сшивания в основном грубых тканей режущая игла состоит из трех частей: ушка, примыкающей к ушку двугранной посадочной площадки для иглодержателя и из рабочей трехгранной режущей части, заканчивающейся острием. Для удержания игл в процессе шитья используют специальные, прочно удерживающие иглы инструменты – иглодержатели. Это дает возможность шить в глубине раны или полости, не касаясь руками тканей. При наложении швов на сердце, кровеносные сосуды, кишечник часто используют атравматические иглы. Один конец этих игл заточен, другой имеет просвет, в который прочно завальцовывают нить.

Наиболее распространенными иглодержателями являются иглодержатель Хегара (с кольцевыми ручками) и Матье (с изогнутыми ручками). Как правило, иглу захватывают ближе к ушку таким образом, чтобы не менее 2/3 длинника иглы (считая от острия) было свободно.

Различают следующие виды кровотечения: по источнику кровотечения – артериальное, венозное, артерио—венозное и капиллярное (паренхиматозное); по направлению вытекания крови выделяют наружное и внутреннее; по времени возникновения различают первичное и вторичное.

Повреждение крупных артериальных стволов опасно для пострадавших: cуществует угроза смертельного исхода в связи с кровопотерей, возможно омертвение дистальной части конечности. Для остановки артериального кровотечения используются различные способы, но среди них нет универсальных. Необходимо четко знать показания к применению того или иного способа остановки кровотечения, уверенно владеть всем арсеналом имеющихся средств.

При развитии кровотечения из крупной артерии оптимальным методом является его окончательная остановка, но если это оказывается невозможным, используют способы временной остановки кровотечения, которые не требуют специальных инструментов, отличаются быстротой и простотой применения.

Их используют в качестве экстренного первого этапа перед окончательной остановкой кровотечения. Одним из способов временной остановки кровотечения является пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреждения. Возможность остановки кровотечения путем пальцевого прижатия артерии к кости определяется: поверхностным расположением артерии (между пальцем хирурга и артерией не должно быть плотных, мощных мышц); расположением кости близко к артерии, непосредственно под нею. Однако сочетание таких топографо—анатомических особенностей встречается далеко не во всех областях. Места возможного пальцевого прижатия артерий: на шее общую сонную артерию можно прижать к сонному бугорку на поперечном отростке VI шейного позвонка. В надключичной ямке можно прижать подключичную артерию к бугорку передней лестничной мышцы на I ребре. В подмышечной ямке можно прижать подмышечную артерию к головке плечевой кости. Бедренная артерия прижимается под паховой связкой к передней ветви лобковой кости. Для правильного выполнения пальцевого прижатия артерии нужно знать топографическую анатомию соответствующих областей: положение артерии, участок кости, к которому она прижимается, а также особенности взаимоотношения мышц, фасций, сосудисто—нервных пучков и т. д. Это определяет не только точку прижатия артерии, находящуюся на пересечении проекционной линии артерии с подлежащей костью, но и вектор пальцевого давления, позволяющий надежно остановить кровотечение и избежать осложнений. Остановка кровотечения пальцевым прижатием артерии имеет недостаток: способ применим лишь в течение короткого периода времени. Поэтому пальцевое прижатие может использоваться только как экстренная мера, первый этап, после которого нужно перейти к окончательной остановке кровотечения или применить другой способ, например, можно использовать жгут. Современный стандартный жгут представляет собой эластичную резиновую полоску с устройством для затягивания и закрепления в виде кнопок. При отсутствии стандартного жгута может быть использован импровизированный поясной ремень, косынка, полотенце и т. д. Жгут накладывается выше (проксимальнее) раны, по возможности ближе к ней, так как циркулярное сдавление тканей жгутом практически полностью исключает возможность кровообращения ниже места его наложения. Но, выбирая место наложения жгута, нужно учитывать некоторые топографо—анатомические особенности.

Считается наиболее рациональным наложение на те отделы конечности, где имеется только одна кость (плечо, бедро). Наложение жгута на те отделы конечности, в которых имеется две кости (предплечье, голень), менее эффективно, так как часть сосудов в этих областях, особенно в нижних отделах, располагается между костями, и остановка кровотечения не всегда эффективна. К преимуществам использования жгута следует отнести быстроту и простоту применения. Существенным недостатком является то, что жгут можно использовать ограниченное время (не более 2 ч) без риска получить осложнения: гангрену дистальной части конечности, паралич нервов в результате их сдавления, так называемый турникетный шок, развивающийся после снятия жгута в результате острой интоксикации организма продуктами метаболизма, накапливающимися в поврежденных и лишенных кровоснабжения тканях ниже жгута. К способам временной остановки кровотечения можно отнести также наложение тугой марлевой повязки, накладываемой на рану с помощью индивидуального перевязочного пакета.

После доставки пострадавшего в учреждение, где ему может быть оказана квалифицированная хирургическая помощь, необходимо произвести окончательную остановку кровотечения.

Принято выделять несколько групп окончательных способов остановки кровотечения: механические (наложение лигатур); физические (электро—и термокоагуляция); биологические (гемостатические губки, тампонада биологическими тканями и др.); химические (перекись водорода, раствор полуторахлористого железа и др.); особое место среди способов окончательной остановки кровотечения занимает восстановление целостности поврежденной магистральной артерии с помощью сосудистого шва.

Наиболее часто для окончательной остановки кровотечения применяется наложение лигатур на концы сосудов, есть перевязка сосудов в ране. В большинстве случаев на конец сосуда накладывается одна лигатура. При остановке кровотечения из крупных артерий могут быть наложены две лигатуры. Операция перевязки сосуда начинается с широкого рассечения раны, которое нужно производить по ходу сосудисто—нервного пучка. Рассечение тканей производится только после временной остановки кровотечения с помощью жгута или пальцевого прижатия. После обнаружения концов поврежденной артерии на них накладываются зажимы. При этом зажим накладывается так, чтобы его конец являлся продолжением оси сосуда. После наложения кровоостанавливающего зажима на конец артерии пинцетом необходимо тщательно выделить его из окружающей жировой и соединительной ткани на участке длиной 1–2 см. При правильном выделении артерии появляется матовость ее стенки. При правильном наложении лигатуры выявляется пульсация конца артерии вместе с наложенной на него лигатурой. Условием надежности остановки кровотечения с помощью перевязки артерии в ране является обязательное наложение лигатур как на центральный, так и на периферический концы артерии. Если даже периферический конец артерии не кровоточит, то его во время выполнения операции все равно нужно найти и перевязать, так как спустя некоторое время кровотечение из него может возобновиться, особенно при транспортировке, что обусловлено подъемом артериального давления, а также на фоне кровозамещающей терапии при отрыве еще неокрепшего тромба во время движении конечности. Поэтому после перевязки сосудов в ране конечность должна быть иммобилизована. В ряде случаев произвести перевязку сосуда в ране не представляется возможным: при ее локализации в топографо—анатомических областях с особо сложными взаимоотношениями элементов, где концы сосудов труднодоступны или могут скрыться в костных отверстиях.

Перевязка артерий на протяжении может применяться не только как способ остановки кровотечения из поврежденного сосуда, но и как метод его предупреждения перед выполнением некоторых сложных операций. Для правильного обнажения артерии с целью перевязки на протяжении необходимо выполнение оперативного доступа, для чего требуется знание проекционных линий артерий. Особо следует подчеркнуть, что для проведения проекционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые костные выступы. Использование контуров мягких тканей может привести к ошибке, так как при отеке, развитии гематомы, аневризмы форма конечности, положение мышц могут измениться и проекционная линия будет неверна. Для обнажения артерии производится разрез строго по проекционной линии, послойно рассекая ткани. Такой доступ называется прямым. Его использование позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшается операционная травма и время операции. Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привести к осложнениям. Во избежание осложнений разрез для обнажения артерий делается несколько в стороне от проекционной линии. Такой доступ называется окольным. Применение окольного доступа усложняет операцию, но в то же время позволяет избежать возможных осложнений. Оперативный прием остановки кровотечения способом лигирования артерии на протяжении исключает выделение артерии из влагалища сосудисто—нервного пучка, и ее перевязку. Во избежание повреждений элементов сосудисто—нервного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью «гидравлического препарирования», а вскрытие влагалища производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатур артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной ткани.

Однако перевязка крупных магистральных артерий не только останавливает кровотечение, но и резко сокращает поступление крови к периферическим отделам конечности, иногда жизнеспособность и функция периферического отдела конечности существенно не нарушается, но чаще вследствие ишемии развивается некроз (гангрена) дистальной части конечности. При этом частота развития гангрен зависит от уровня перевязки артерий и анатомических условий, развития коллатерального кровообращения.

источник

Предназначение этих инструментов полностью соответствует названию. Кроме того, эти инструменты в редких случаях могут использоваться в качестве вспомогательных приспособлений для фиксации шариков, салфеток.

Кровоостанавливающие зажимы, используемые хотя бы один раз для фиксации шариков и салфеток, более никогда нельзя применять по прямому назначению. Эти инструменты нужно промаркировать и в дальнейшем применять только с фиксирующими целями. Вследствие неизбежной деформации рабочих частей их функциональные качества могут быть утрачены.

Требования, предъявляемые к кровоостанавливающим зажимам:

1. Прочная фиксация на конце сосуда без тенденции к соскальзыванию.
2. Сохранение постоянства свойств при многократном использовании.
3. Легкость смыкания и размыкания губок (браншей) под действием руки хирурга.
4. Наличие стопорящего механизма, исключающего самопроизвольное размыкание браншей. Для этого обычно используют фиксатор в виде кремальеры.

При испытании падение инструмента с высоты 1 м не должно сопровождаться самопроизвольным размыканием рабочих частей.
При многократном смыкании браншей не должно происходить их перекоса.

5. Соответствие требованиям эргономики.
6. Небольшая масса, исключающая разрыв тканей под действием тяжести зажимов, наложенных на края раны.
7. Возможность использования инструмента для коагуляции в электрохирургическом варианте.
8. Небольшие размеры, не перекрывающие обзор операционного поля.
9. Соответствие размеров рабочих концов диаметру сосудов.

Кровоостанавливающие зажимы можно подразделить на следующие группы:

1. Зажимы, предназначенные для временного пережатия концов сосудов перед наложением лигатур или электрокоагуляции (собственно кровоостанавливающие зажимы).
2. Зажимы, предназначенные для временного прекращения кровотока перед восстановлением целости сосуда с помощью сосудистого шва (сосудистые зажимы).
3. Зажимы, вызывающие ускоренное тромбирование просвета сосуда непосредственно после наложения (раздавливающие зажимы).

Конструктивные особенности кровоостанавливающих зажимов

Кровоостанавливающий зажим состоит из следующих частей:

1. Браншей (губок).
2. Рукояток с кольцами.
3. Разборного или глухого замка.
4. Кремальеры.

Форма браншей (губок) может быть:

1. Удлиненная треугольная (нейрохирургические зажимы Холстеда).
2. Заостренная трапециевидная (зажим Бильрота).
3. Трапециевидная с зубцами (зажим Кохера).
4. Овальная (зажим Пеана).

Бранши кровоостанавливающих зажимов могут быть прямыми и изогнутыми.
Нарезка на рабочих поверхностях браншей может быть поперечной или косой.

Кровоостанавливающий зажим Кохера имеет зубцы на конце. При смыкании один зуб входит в промежуток между двумя зубцами, обеспечивая прочную фиксацию на конце сосуда.

Хирургу перед операцией нужно обязательно лично контролировать состояние кровоостанавливающих зажимов:

— износ зубьев кремальеры может привести к саморазмыканию инструмента, чрезвычайно опасному при пережатии сосуда крупного диаметра;
— перекос рабочих частей помешает эффективной остановке кровотечения.

Использование кровоостанавливающих зажимов для пережатия мелких сосудов по краям раны

Для перевязки концов мелких сосудов подкожной жировой клетчатки последовательность действий должна быть следующей:

1. Первый ассистент двумя хирургическими пинцетами, наложенными на кожу, выворачивает ближайший к себе край раны. При этом одна плоскость края раны становится доступной для обзора.
2. Второй ассистент краем марлевого шарика, зажатого в пинцете, удаляет кровь с плоскости раны, демонстрируя кровоточащие поперечные срезы сосудов.

Для экономии материала нужно представить марлевый шарик в виде куба, грани которого нужно последовательно использовать для осушения краев раны.

3. Хирург последовательно пережимает кончиками кровоостанавливающего зажима концы кровоточащих сосудов. При этом рукоятку кровоостанавливающего зажима после наложения на сосуд следует уложить на соответствующий край раны.

Концы кровоостанавливающего зажима должны быть продолжением сосуда.

Поскольку конец сосуда находится на уровне плоскости раны или даже в глубине подкожной жировой клетчатки, зажим накладывают на конец сосуда в комплексе с небольшим объемом окружающих тканей.

Объем жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани, захватываемый вместе с сосудом, должен быть минимальным.

При остановке кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки лобно-теменно-затылочной области зажимы следует накладывать так, чтобы один конец находился на стенке сосуда, а другой — на сухожильном шлеме. При пережатии конца сосуда и укладывании зажима на край раны перекрывание просвета сосуда вывороченным краем сухожильного шлема способствует более надежной и быстрой остановке кровотечения.

При незначительном кровотечении на концы очень мелких сосудов лучше накладывать кровоостанавливающие зажимы Холстеда.

Концы сосудов небольшого диаметра можно пережимать кровоостанавливающими зажимами Бильрота или Кохера.

4. После временной остановки кровотечения из одной плоскости раны, аналогичные действия производят на другой стороне раны. При этом с зажимами работает первый ассистент, а хирург оттягивает пинцетами край раны.
5. После наложения кровоостанавливающих зажимов следует визуально проверить тщательность временного гемостаза.
6. Окончательную остановку кровотечения производят с помощью лигатур:

— с «ближайшей стороны» раны первый ассистент устанавливает кровоостанавливающий зажим вертикально;
— хирург заводит за зажим лигатуру;
— ассистент наклоняет к себе кровоостанавливающий зажим так, чтобы его кончик был хорошо виден;

Изогнутый зажим нужно ротировать по продольной оси так, чтобы его концы были хорошо видны.

— под кончиком зажима следует сформировать петлю и постепенно затягивать первый узел;

Кончики пальцев при формировании петли и затягивании узла должны быть в непосредственной близости к концам зажима. Это предотвращает разрыв нити.
По мере затягивания узла кровоостанавливающий зажим нужно снять.

— после снятия зажима узел обязательно нужно затянуть до конца, обеспечивая наложение лигатуры непосредственно на стенку сосуда;

Этот несложный прием требует внимательнос­ти и предварительной тренировки. Асинхронность действий неизбежно приведет к срыву узла с конца сосуда.

— после затягивания первого узла нужно сформировать и затянуть второй узел.

Обе петли должны обязательно сформировать «морской» узел.
Формирование «женского» узла является грубой ошибкой из-за большой вероятности его развязывания.

Узел нужно ориентировать в сторону, противоположную коже.

7. Аналогичные действия выполняют и на других зажимах.

По мере наложения лигатур второй ассистент должен срезать ножницами Купера концы нитей.

При этом следует соблюдать следующие правила:

1. Нельзя сильно тянуть за концы лигатур. Это чревато опасностью их срыва с конца сосуда.
2. Плоскость разведенных лезвий ножниц Купера следует ориентировать к нити под углом 40-50°.
3. Перед пересечением сложенных нитей нижнее лезвие ножниц должно упереться в узел.
4. Длина срезанного конца лигатуры не должна превышать 1 -2 мм.

На другой стороне раны все действия с зажимами выполняет хирург, а первый ассистент затягивает лигатуры. Обязанности второго ассистента прежние.

С целью экономии материала и уменьшения воспалительной реакции организма под два кровоостанавливающих зажима, наложенных в непосредственной близости, можно подвести одну лигатуру. При затягивании первого узла нужно зажимы развести под углом 150-160°. Но мере затягивания узла одновременно снимают оба зажима. Этот прием особенно эффективен при струмэктомии с необходимостью наложения нескольких десятков кровоостанавливающих зажимов в небольшом операционном поле.

После положения кровоостанавливающих зажимов окончательную остановку кровотечения можно произвести без наложения лигатур методом «перекручивания». Для этого зажим, наложенный на сосуд мелкого калибра, нужно несколько раз повторитьпуть по оси. За счет раздавливания стенки на конце сосуда образуется тромб, останавливающий кровотечение. Следует помнить, что такой метод можно применять только при дефиците времени на кровеносных сосудах малого калибра, проходящих в подкожной жировой клетчатке.

В электрохирургическом варианте коагуляцию концов сосудов производят при прикладывании к кровоостанавливающему зажиму электрода.Применение зажимов для перевязки в ране концов артерии среднего и крупного калибра

Для эффективной и надежной перевязки артерии в ране необходимо соблюдение следующих условий:

— обеспечение хорошего доступа;
— тщательное выделение концов сосуда из окружающих тканей.

Перед перевязкой сосуда выполняют широкое рассечение раны по ходу сосудисто-нервного пучка. Рассечение раны в поперечном направлении может усугубить кровотечение и осложниться повреждением остальных элементов сосудисто-нервного пучка. Рассечение тканей производят после временной остановки кровотечения с помощью пальцевого прижатия или наложения жгута.

После обнаружения в ране концов кровоточащего сосуда на них накладывают кровоостанавливающие зажимы (рис. 59). При остановке кровотечения из артерии среднего калибра (например, плечевой) кровоостанавливающий зажим на конец артерии накладывают так, чтобы он являлся продолжением оси сосуда.

На конец крупной артерии (например, бедренной) кровоостанавливающий зажим накладывают в поперечном направлении. При этом следует соблюдать особую осторожность во избежание повреждения остальных элементов сосудисто-нервного пучка.

После наложения кровоостанавливающего зажима конец артерии на участке длиной 1 -2 см необходимо тщательно выделить с помощью пинцета из окружающей жировой и соединительной ткани.

Критерием правильности выделения артерии является появление матовости ее наружной поверхности.

Важность освобождения стенки артерии от окружающей соединительной ткани объясняется двумя обстоятельствами:

1. Соединительная ткань обладает свойством рассасываться под давлением лигатуры. Вследствие рассасывания соединительной ткани, ослабление давления лигатуры можетпривести к ее соскальзыванию с конца сосуда и появлению вторичного кровотечения.
2. Лигатура, наложенная на плохо выделенную артерию, оказывается фиксированной к окружающим тканям. Выскальзывание пульсирующего конца сосуда из-под неподвижной лигатуры неизбежно осложняется вторичным кровотечением.



Рис. 59. Кровоостанавливающие зажимы (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а — кровоостанавливающие зажимы Бильрота (прямой и изогнутый);
б — кровоостанавливающие зажимы Кохера (прямой и изогнутый).
в — кровоостанавливающие зажимы Холстеда (прямой и изогнутый);
г — кровоостанавливающий зажим Пеана (прямой).

Критерием правильного наложения лигатуры является пульсация конца артерии вместе с наложенной на него лигатурой.

Наложение кровоостанавливающих зажимов на связки с проходящими сосудами

Кровоостанавливающие зажимы перед наложением на связки с проходящими в них крупными артериями должны быть проверены хирургом лично. В частности, наложение неисправного зажима на диафрагмально-желудочную связку с проходящей в ней левой желудочной артерией может привести к ускользанию конца сосуда и серьезному кровотечению.

Правила наложения зажимов:

1. Ширина участка связки (брыжейки) с проходящими сосудами должна быть обратно пропорциональна ее толщине.

— некроз оставшейся культи большого размера может привести к гнойному воспалению;
— значительная площадь десерозированной поверхности может являться причиной спаечной болезни;
— лигатура, наложенная на большой объем жировой клетчатки, может сорваться в любой момент.

2. На остающийся и, следовательно, наиболее ответственный участок связки (брыжейки) кровоостанавливающий зажим и лигатуру накладывает хирург. Зажим и лигатуру на удаляемый участок связки или брыжейки может наложить ассистент.
3. Связку или брыжейку между зажимами нужно пересекать по возможности ближе к остающемуся участку культи. Несколько больший объем остающейся культи является определенной гарантией предотвращения срыва лигатуры.
4. Зажимы на связки нужно накладывать не параллельно, а под небольшим углом. При косом срезе связки лигатура более прочно фиксируется за счет увеличенного объема культи.

Использование кровоостанавливающих зажимов для отграничения раны от кожи

Кровоостанавливающие зажимы Кохера можно использовать для отграничения раны от кожи.

В неглубоких ранах для этой цели обычно применяют прямые зажимы.

В глубоких ранах прикреплять марлевые салфетки к подкожной жировой клетчатке целесообразнее изогнутыми кровоостанавливающими зажимами.

1. Первый ассистент захватывает подкожную жировую клетчатку непосредственно под кожей с помощью двух хирургических пинцетов с ближайшей стороны раны. При оттягивании пинцетов открывается соответствующая плоскость раны. Применение анатомических пинцетов нецелесообразно из-за их недостаточной фиксирующей способности. Не следует захватывать хирургическими пинцетами непосредственно кожу из-за возможности ее перфорации.
2. Хирург подводит край марлевой салфетки или полотенца к подкожной клетчатке видимой плоскости раны. С помощью кровоостанавливающих зажимов край салфетки прикрепляют к подкожной жировой клетчатке. При небольшой длине раны (8-10 см) зажимы можно накладывать вблизи ее углов. При значительной длине разреза несколько зажимов следует накладывать друг от друга на расстоянии 60-70 мм. Кромку салфетки или полотенца следует фиксировать к глубокому слою подкожной жировой клетчатки. Прикрепление салфеток к поверхностному слою жировой клетчатки предопределяет неэффективность действий.
3. Укладывая зажимы на край раны, укрывают подкожную жировую клетчатку и кожу марлевой салфеткой или полотенцем.
4. На другой стороне производят аналогичные действия. При этом край раны выворачивает хирург, а фиксирует салфетки — первый ассистент.
5. После фиксации салфеток их скрепляют в углах раны.

Прикреплять кромки салфеток или полотенец к подкожной жировой клетчатке можно шелковыми швами, накладываемыми хирургическими иглами.

Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты

источник

Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.

Обычно метод применяется при кровоте­чении на конечностях, хотя возможно нало­жение жгута в паховой и подмышечной об­ласти, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера). Это обеспе­чивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие об­разования.

1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.

3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.

5. После наложения жгута обязательно указать точное время его нало­жения.

6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в пер­вую очередь.

8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. Критериями правильно наложенного жгута являются:

• Прекращение периферической пульсации.

• Бледная и холодная конечность.

Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних.

При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).

2. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ

Достоинство — возмож­ность максимально быстрого выполнения. Недостаток — может эффек­тивно применяться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковременным.

Основные точки пальцевого прижатия артерий

Название артерии Внешние ориентиры Подлежащая кость
A. temporalis 2 см кверху и кпереди от от-; верстия наружного слухового : прохода Височная кость
A. facialis 2 см кпереди от угла нижней челюсти ; Нижняя челюсть
A.caratis communis Середина внутреннего края кивательной мышцы (верх­ний край щитовидного хря­ща) Сонный бугорок попереч­ного отростка VI шейного . позвонки 1
A.subclavia Позади ключицы в средней трети I ребро
A. axillaris Передняя граница роста волос в подмышечной впадине Головка плечевой кости
A.brachialis Медиальный край двуглавой ; мышцы (sи1сиs bicipitalis med.) Внутренняя поверхность плеча
A. femoralis Середина пупартовой складки (по костным ориентирам) 1 Горизонтальная ветвь лонной кости
A.poplitea Вершина подколенной ямки Задняя поверхность большебер новой кости
Aorta abdоminalis Область пупка (прижатие кулаком) : Поясничный отдел по-авоночника

Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции.

3. МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в колен­ном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе).

Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен.

4. ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Показания к применению — венозное или ка­пиллярное кровотечение, особенно из нижних конечностей.

Применяется при умеренном кровотечении из мел­ких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном перио­де.

Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. Кровотечение при­останавливается, выигрывается время, а затем используется более адек­ватный метод.

Кровотечение останавливается, затем применяют окончатель­ный метод, чаще всего — перевязку сосуда. Метод очень прост, эффекти­вен и надежен, поэтому и получил очень широкое применение. При на­ложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к небла­гоприятным последствиям.

Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.

Если артерию перевязать — возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения слож­ного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специ­альные инструменты и соответствующий опыт. Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в тече­ние нескольких часов и даже нескольких суток.

СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Механические способы остановки кровотечения — са­мые надежные.

Перевязка (лигирование) сосуда — очень древний способ. Впервые пред­ложил перевязывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс на заре на­шей эры (I век). В XVI веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом остановки кровотечения. За одно вмешательство много раз приходится накладывать лигатуры на сосуды.

Различают два вида перевязки сосудов:

• перевязка сосуда на протяжении.

а) Перевязка сосуда в ране

Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения на­рушает кровоснабжение минимального количества тканей.

б) Перевязка сосуда на протяжении

Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от пе­ревязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом ли­гатура очень надежно перекрывает кровоток по магистальному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении:

• Концы сосуда не обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из язы­ка — перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, из мышц ягодицы — перевязывают на протяжении внутреннюю подвздошную артерию и пр.).

• Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна арррозия культи сосуда и рецидив кровотечения.

Когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, при­меняется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва.

(3) ЗАКРУЧИВАНИЕ, РАЗДАВЛИВАНИЕ СОСУДОВ

Применяется редко при кровотечении из мелких вен. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надеж­но тромбируется.

(4) ТАМПОНАДА РАНЫ, ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА

Методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными.

а) Тампонада в абдоминальной хирургии

б) Тампонада при носовом кровотечении

Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кро­вотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аор­ты. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную арте­рию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения. Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полисти­рол).

(6) СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Относятся отдель­ные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухо­ли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.

Применение зонда-обту­ратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. зонд Блэкмора.

(7) СОСУДИСТЫЙ ШОВ И РЕКОНСТРУКЦИЯ СОСУДОВ

Достаточно сложный метод, требующий специаль­ной подготовки хирурга и определенного инструментария. Применяют его при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоп­риятным для жизни больного последстви­ям. Различают ручной и механический шов, В последнее время в основном приме­няют ручной шов.

При наложении ручного шва используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити №№ 4/0-7/0 в зависимос­ти от калибра сосуда).

Используют различ­ные варианты вмешательства на сосудах:

боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирова­ние (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).

При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену или синтетический материал.

Следует сказать, что они так же как химические и биологические применя­ются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном. Кровотечение из среднего или большого калиб­ра вены и тем более артерии может быть остановлено только механи­чески.

Физические методы иначе называют термическими, так как они ос­нованы на применении низкой или высокой температуры.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровенос­ных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении.

Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

(2) ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коа­гуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.

а) Использование горячих растворов

Метод основан на применении то­ков высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стен­ки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур остановить кровотечение из мелких сосудов. Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на круп­ных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обшир­ные некрозы.

Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с од­новременной коагуляцией мелких сосудов (инст­румент

Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель

Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Позволяют более дозированно и мягко ос­танавливать кровотечение.

Все химические и биологичес­кие методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).

(1) МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действу­ет за счет ускорения тромбообразования.

2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилак­тики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.

3. Ингибиторы фибринолиза — эпсилон-аминокапронованя кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.

4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспе­ненного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с жела­тином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, уско­ряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом.

5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «залепля­ют» поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).

6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию.

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).

2. Хлорид кальция — используется при гипокальциемии, так как ионы кальция — один из факторов свертывающей системы крови.

3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стен­ки и микроциркуляцию).

4. Вещества специфического действия. Например, использование питу­итрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки.

5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синте­зу протромбина. Показан при нарушении функции печени (на­пример, при холемических кровотечениях).

6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскор­биновая кислота, рутин, карбазохром).

Местные биологические методы разделяются на два вида:

• Использование собственных тканей организма,

• Местное применение средств биологического происхождения.

а) Использование собственных тканей организма

Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мы­шечную ткань, наиболее богатые тромбопластином.

б) Использование средств биологического происхождения

Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови, иногда с добавлением колла­гена, который обладает собственной гемостатической активностью. Основные препараты:

Тромбин — используется только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.).

Фибриноген — в чистом виде в качестве местного гемостатического сред­ства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно со­стоят из тромбина, фибриногена, солей кальция. XIII фактора свер­тывающей системы и готовятся из отдельных составляющих.

Гемостатическая губка — представляет из себя лиофилизированную плаз­му. Применяются для остановки паренхиматозных и капилляр­ных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической ак­тивностью.

Биологические методы общего применения представляют собой сред­ства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты:

• ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал),

• переливание цельной крови (гемостатическая доза — 250 мл),

• переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболевани­ях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов — болезнь Верльгофа и пр.),

• антнгемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда).

5. ПОНЯТИЕ О КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Дата добавления: 2014-01-06 ; Просмотров: 2141 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Утверждёны на заседании НОЦ «Хирургия» и кафедры урологии, андрологии и сексологии ИПО, протокол №9 от «14»мая 2015 г.

Руководитель НОЦ Хирургия, заведующий кафедрой и клиникой

хирургических болезней с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

им. проф. А.М. Дыхно, д.м.н., профессор / Д.В. Черданцев /

Заведующий кафедрой урологии, андрологии и сексологии ИПО

Декан лечебного факультета

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

___________________________________________________

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №35

На 2014-2015 учебный год

по дисциплине «Факультетская хирургия , урология», для 4 курса

для специальности 060101 «Лечебное дело»

Научно-образовательный центр «Хирургия»

Кафедра урологии, андрологии и сексологии ИПО

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина «____» _____________ 2015 г.

Вентральные грыжи: классификация, причины возникновения, диагностика, лечение.

Ситуационная задача

У пациента пожилого возраста возникла острая задержка мочи (ОЗМ) после приема алкоголя. Обратился в поликлинику.

1. Предварительный диагноз. Перечислите все возможные причины ОЗМ.

2. Какие дополнительные обследования необходимо произвести.

3. Какой из методов обследования даст наиболее достоверную информацию в данном случае.

4. Тактика ведения больного.

5. Перечислите возможные мероприятия по первичной профилактике.

Назвать классификацию желудочных кровотечений Фореста по данным ФГС.

Утверждёны на заседании НОЦ «Хирургия» и кафедры урологии, андрологии и сексологии ИПО, протокол №9 от «14»мая 2015 г.

Руководитель НОЦ Хирургия, заведующий кафедрой и клиникой

хирургических болезней с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

им. проф. А.М. Дыхно, д.м.н., профессор / Д.В. Черданцев /

Заведующий кафедрой урологии, андрологии и сексологии ИПО

Декан лечебного факультета

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

___________________________________________________

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №36

На 2014-2015 учебный год

по дисциплине «Факультетская хирургия, урология », для 4 курса

для специальности 060101 «Лечебное дело»

Научно-образовательный центр «Хирургия»

Кафедра урологии, андрологии и сексологии ИПО

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина «____» _____________ 2015 г.

Травмы почек. Классификация, механизмы повреждения почек. Клиника. Диагностика. Основные принципы лечебной тактики.

Ситуационная задача

Больной Д. 47 лет поступил в клинику с жалобами на острую схваткообразную боль в животе, возникшую 2 часа назад, тошноту, рвоту. Газы не отходят. Объективно: состояние больного средней степени тяжести, перкуторно определяется тимпанит, симптом «Обуховской больницы» положительный. Живот вздут, ассиметричен за счёт выбухания левой половины живота, симптомы раздражения брюшины сомнительные, ректально определяется слизь с примесью крови.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Объём дополнительных методов обследования?

3. Дифференциальная диагностика?

4. Тактика хирурга и объём лечебных мероприятий?

5. Прогноз, диспансеризация?

Назвать и интерпретировать симптомы острого панкреатита.

Утверждёны на заседании НОЦ «Хирургия» и кафедры урологии, андрологии и сексологии ИПО, протокол №9 от «14»мая 2015 г.

Руководитель НОЦ Хирургия, заведующий кафедрой и клиникой

хирургических болезней с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

им. проф. А.М. Дыхно, д.м.н., профессор / Д.В. Черданцев /

Заведующий кафедрой урологии, андрологии и сексологии ИПО

Декан лечебного факультета

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 108 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Читайте также:  Как можно лечить носовое кровотечение