Меню Рубрики

Классификация кровопотери при акушерских кровотечениях

К сожалению, акушерские кровотечения всегда считались одной из основных причин смертности женщин после родов. Именно поэтому важно учитывать возможность возникновения осложнений беременности, чтобы можно было оказать грамотную помощь.

Зачастую при беременности, родах, а также в послеродовой период могут возникать различного рода осложнения. Одним из них являются акушерские кровотечения. В гинекологии под этим термином подразумевают любые кровянистые сильные выделения из половых путей с момента зачатия и до позднего послеродового периода.

Подобная проблема классифицируется по различным принципам. Акушерское кровотечение отличается причинами, которые его спровоцировали, а также объемом потерянной крови. Среди проблем, классифицируемых по первому принципу, можно выделить кровотечения, возникающие:

  • в первой половине беременности;
  • во второй половине беременности;
  • в самом начале родов;
  • в середине родового процесса;
  • в заключительной стадии;
  • после родов;
  • через несколько дней после родоразрешения.

Кроме того, можно классифицировать акушерские кровотечения по объему потерянной крови. Они подразделяются на такие виды, как:

  • острая потеря крови;
  • синдром массивной потери крови;
  • геморрагический шок.

В зависимости от имеющихся нарушений и того, в каком именно периоде они происходят, подбирается методика проведения лечения.

Основными причинами возникновения кровотечений в первые месяцы беременности считаются:

  • выкидыши;
  • пузырный занос;
  • шеечная беременность;
  • патология шейки матки.

При выкидышах у женщины основными симптомами считаются интенсивный болевой синдром и сильная кровопотеря. При угрозе выкидыша кровянистые выделения незначительные, а боли отсутствуют или имеют ноющий тупой характер. Самопроизвольный аборт может быть полным или неполным. От этого во многом зависит надобность и способ оказания врачебной помощи.

Кроме того, кровотечение может возникать при такой проблеме, как пузырный занос. Эта патология характеризуется тем, что ворсинки хориона превращаются в пузырьки, содержащие эстроген. В группе риска находятся женщины с воспалениями половых органов, а также гормональными нарушениями. Лечение в таком случае достаточно сложное и зависит во многом от степени поражения полости матки.

Шеечная беременность прерывается в основном до 12 недель. В группу риска входят женщины с воспалительными заболеваниями, патологиями шейки матки, а также нарушениями менструального цикла. Имеет большое значение чрезмерная подвижность оплодотворенной яйцеклетки не в полости матки, а в шеечном канале. Кровотечения в таком случае достаточно обильные, так как нарушается структура крупных сосудов матки.

Полипы цервикального канала также могут быть причиной возникновения кровотечений, однако они незначительные. При большом разрастании полипов кровотечение может усиливаться, поэтому важно своевременное оказание помощи при акушерских кровотечениях.

Злокачественные опухоли матки встречаются во время беременности редко, так как это заболевание характерно в основном для женщин старше 40 лет. Лечение проводится после родов. Если срок небольшой, то показано полное удаление матки. Кроме того, кровотечение может быть связано с внематочной беременностью. В результате расположения эмбриона в трубах может быть разрыв матки.

Могут также возникать кровотечения во втором и третьем триместре беременности. Их основными причинами являются:

В группу риска входят женщины, ранее перенесшие воспалительные заболевания, с пороками развития матки, а также гипоплазией половых органов. Нарушения в основном происходят, если плацента располагается прямо по передней стенке матки. Во второй половине беременности к основным причинам возникновения кровотечения может относиться разрыв стенок матки в результате наличия рубцов после проведения оперативного вмешательства, кесарево сечение или наличие пузырного заноса. При разрыве матки, как правило, ситуация заканчивается летально. Кроме кровотечения наблюдаются также и достаточно сильные болезненные ощущения.

Достаточно часто наблюдаются акушерские кровотечения при родах и в раннем послеродовом периоде. Многие женщины сразу же начинают паниковать, так как не представляют себе, сколько будет продолжаться такое состояние, и что именно считается нормой, а что относится к патологиям. Кровотечения в период родов возникают в основном по причине:

  • разрыва шейки матки;
  • разрыва матки;
  • ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Из-за разрыва шейки матки могут быть очень обильные кровотечения. Это случается по причине того, что разрыв может доходить до свода влагалища или даже затрагивать нижнюю стенку матки. В группе риска находятся женщины с нарушением родовой деятельности, крупным плодом, а также при использовании определенных медикаментозных средств. Разрыв шейки матки может проявляться в виде интенсивных кровянистых выделений. Это в основном бывает у женщин со стремительными родами. Окончательный диагноз доктор ставит при обследовании родовых путей.

В первом периоде родов может возникать ПОНРП, что характеризуется сильными болями в области матки, не совпадающими со схватками. В таком случае матка не расслабляется или недостаточно хорошо расслабляется, а также появляются крупные кровянистые сгустки. Это состояние в основном диагностируется у женщин с дискоординацией родовой деятельности, при введении некоторых медикаментозных препаратов, наличии гипертонии. У них может быть очень быстрое родоразрешение.

При разрыве матки доктор может диагностировать недостаточно сильные схватки, в то время как женщину беспокоят интенсивные боли. В таком случае появляются очень сильные кровянистые выделения из влагалища, а также возможна гипоксия плода. При появлении таких признаков проводится кесарево сечение.

Могут наблюдаться акушерские кровотечения в послеродовом периоде, возникающие по таким причинам, как:

  • сложные роды;
  • крупный плод;
  • многоплодие;
  • многоводие.

Может возникать кровотечение и в поздний послеродовый период, именно поэтому перед выпиской доктор проводит тщательный осмотр роженицы на предмет разрывов и других нарушений, а также дает рекомендации относительно продолжительности и особенностей послеродового периода. В норме достаточно сильные кровянистые выделения наблюдаются на протяжении нескольких дней после родов, до того момента, пока поврежденная ткань слизистой матки не заживет. Сильные послеродовые кровотечения относятся к очень опасным осложнениям, что может привести к смерти роженицы. Тяжесть кровотечения во многом зависит от количества потерянной крови. Подобное состояние требует незамедлительной реанимации.

Перед тем как проводить лечение, нужно установить, какие именно причины спровоцировали подобное нарушение. Довольно часто наблюдаются акушерские кровотечения. Помощь в таком случае оказывается в зависимости от провоцирующих факторов, которые в каждом периоде беременности и родовой деятельности отличаются. Большая кровопотеря может быть очень опасной для самой женщины и для плода. В первой половине беременности кровотечения возникают по причине внематочного оплодотворения или выкидыша. Во втором или третьем триместре кровотечение может наблюдаться из-за преждевременного отхождения плаценты.

  • ворсинки плаценты врастают в матку;
  • отдельные участки плаценты остаются в полости матки;
  • травмируются родовые пути.

Кровотечение, которое наблюдается в послеродовой период, может быть связано с пониженным тонусом матки. При этом она не сокращается, а значит, кровь не останавливается. Также проблема может быть и в плохой свертываемости крови.

Кровотечение может быть внутренним, наружным или комбинированным. Наружное кровотечение наблюдается при отслойке плаценты и раскрытии шейки матки. ПОНРП с образованием гематомы характеризуется внутренним кровотечением. Комбинированное кровотечение может возникать при боковой отслойке плаценты с незначительным открытием цервикального канала.

Неотложная помощь при акушерских кровотечениях должна быть обязательно оказана при возникновении первых признаков, таких как:

  • кровянистые выделения из влагалища, независимо от их объема и характера;
  • боли в области матки;
  • головокружение, бледность кожи, слабость, обморок;
  • снижение давления;
  • изменение сердечного ритма у плода.

Проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. Если матка не реагирует на лечебные манипуляции, то кровотечение в таком случае очень сильное и может носить волнообразный характер. Периодами оно несколько затихает под действием препаратов. Кроме того, у женщины наблюдается чрезмерная бледность кожи, тахикардия, гипотония.

Объем потери крови до 0,5 % от массы роженицы считается физиологически допустимым, а при увеличении этого объема происходят опасные изменения в организме, поэтому важно своевременно устранить проблему. В послеродовом периоде женщину должны насторожить слишком сильные и продолжительные лохии с большими сгустками, а также тянущие боли внизу живота.

Алгоритм лечения акушерских кровотечений составляется только после проведения комплексной диагностики. Постановка диагноза начинается с опроса пациентки, чтобы определить продолжительность кровотечения и его характер. Затем доктор приступает к сбору анамнеза, чтобы выяснить, какие были заболевания, как протекала беременность и роды.

Вместе с тем проводится осмотр женщины, измеряется пульс, артериальное давление, осматривается матка. При этом нужен гинекологический осмотр с помощью зеркал, ощупывание матки для определения напряжения мышц. В качестве дополнительного исследования проводится УЗИ, чтобы определить, есть ли отслойка плаценты, как расположена пуповина и не нарушена ли целостность матки. Важно очень четко выстроить алгоритм. Акушерское кровотечение очень опасно для женщины и ребенка, поэтому требуется оказание незамедлительной помощи.

Обязательно требуется неотложная помощь при акушерских кровотечениях, так как подобное состояние может быть критичным и провоцирует множество различных осложнений. При наличии кровотечений женщину обязательно помещают в стационар для наблюдения и лечения. Транспортировка должна проводиться только в положении лежа. В случае выкидыша и значительной кровопотери неотложная помощь подразумевает под собой устранение геморрагического шока. Препараты вводятся внутривенно до момента поступления пациентки в стационар. При полном выкидыше вводятся средства, способствующие сокращению матки, внутривенно.

Если наблюдается акушерское кровотечение, протокол неотложной помощи при внематочной беременности подразумевает введение медикаментозных препаратов, которые помогают устранить симптомы геморрагического шока. Вместе с тем женщине проводят ингаляции кислорода. Терапия путем введения глюкокортикоидов проводится только по показаниям. Пациентке показана срочная госпитализация в стационар, при этом транспортировка осуществляется в положении лежа. Во время транспортировки поддерживается давление на уровне 80-100 мм рт. ст. При очень сильной кровопотере госпитализация проводится реанимационно-хирургической бригадой.

Кроме того, при предлежании плаценты или ее отслойке проводится госпитализация в стационар и последующее комплексное лечение. Отметим, что любые другие проблемы и патологии, провоцирующие кровотечение, требуют наблюдения доктора, поэтому беременную обязательно госпитализируют в стационар.

Сильные кровопотери могут спровоцировать множество различных нарушений и осложнений. При лечении акушерских кровотечений изначально нужно прекратить кровопотерю и устранить угрозу для женщины и ребенка. Беременной обязательно показан полный покой, ограничение физической активности и пребывание в стационаре. Комплекс проведения терапии подбирается сугубо индивидуально и в зависимости от того, на каком сроке началось кровотечение. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях разработан Министерством здравоохранения и он обязательно должен соблюдаться докторами при поступлении пациентки на стационар.

Профилактика акушерских кровотечений сводится к соблюдению нескольких важных принципов. Прежде всего, нужно планировать беременность, своевременно встать на учет и регулярно посещать доктора. Также следует вовремя проводить лечение имеющихся заболеваний половых органов. При надобности необходимо подобрать комплекс лечебной физкультуры. В процессе родов нужно вести себя правильно, учитывая все рекомендации доктора, а также оценить показания и противопоказания.

Чтобы предупредить возникновение кровотечений в послеродовый период, нужно соблюдать такие правила:

  • кормить ребенка грудью по требованию;
  • следить за мочевым пузырем;
  • лежать на животе;
  • прикладывать холод к нижней части живота.

Все эти меры профилактики помогут избежать возникновения кровотечения и улучшить самочувствие женщины.

Могут быть достаточно опасные осложнения и последствия кровотечений. К таковым можно отнести:

  • гипоксию плода;
  • смерть плода;
  • кровоизлияния в толщу стенок матки;
  • геморрагический шок;
  • смерть матери.

Кроме того, к осложнениям относятся тяжелые нарушения свертывания крови с образованием множества тромбов и возникновением кровотечений. Также может быть недостаток кровоснабжения, нарушение работы эндокринной системы и отсутствие выработки гормонов.

источник

Акушерскими называют кровотечения из родовых путей, возникающие во время беременности, родового акта и раннего послеродового периода. По разным данным, они наблюдаются в 4–12% случаев от всех беременностей.

Акушерские кровотечения всегда представляют серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в структуре материнской смертности они занимают первое место.

В первом триместре беременности к кровотечению могут привести:

  • шеечная беременность;
  • пузырный занос;
  • неразвивающаяся беременность;
  • самопроизвольный выкидыш;
  • некоторые патологии шейки матки (рак, полипы).

Во второй половине беременности причинами акушерских кровотечений становятся:

  • преждевременная отслойка плаценты;
  • предлежание плаценты;
  • разрыв матки.

Причины акушерских кровотечений, возникающих во время родового акта:

  • разрыв шейки матки;
  • разрыв тела матки;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • частичное истинное или плотное прикрепление плаценты;
  • остатки плацентарной ткани в маточной полости;
  • спазм зева с ущемлением последа.

В раннем послеродовом периоде наиболее частой причиной акушерского кровотечения является гипотония матки, то есть ее недостаточное сокращение. Факторы риска по развитию гипотонического маточного кровотечения:

  • отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
  • гестоз;
  • многоплодие;
  • многоводие;
  • крупный плод.

В послеродовом периоде акушерские кровотечения нередко бывают обусловлены травмами родовых путей. В таком случае выполняют ушивание разрывов.

В зависимости от причины, акушерские кровотечения можно условно разделить на несколько видов:

  1. Связанные с недостаточным тонусом матки.
  2. Связанные с нарушениями свертывающей способности крови.
  3. Связанные с задержкой в полости матки эмбриона или плацентарных тканей.
  4. Связанные с травматическими повреждениями матки и (или) родовых путей.

По объему потерянной крови акушерские кровотечения бывают нескольких стадий:

  1. Острая кровопотеря.
  2. Синдром массивной кровопотери.
  3. Геморрагический шок.

Основной признак акушерского кровотечения – истечение крови из половых путей женщины. Для акушерских кровотечений характерно внезапное и резкое начало, они быстро приобретают массивный характер, нередко сочетаясь с болевым синдромом.

На фоне кровопотери у женщин ухудшаются гемодинамические показатели, развивается циркуляторная и анемическая гипоксия. Это проявляется следующими признаками:

  • бледность кожных покровов;
  • резкая слабость;
  • тошнота;
  • холодный пот;
  • снижение артериального давления;
  • тахикардия;
  • одышка;
  • снижение диуреза.

С целью профилактики развития акушерского кровотечения беременной важно своевременно стать на учет и проводить все необходимые обследования.

По мере увеличения объема кровопотери выраженность симптомов усиливается. Нарушается сознание – вплоть до полной его утраты.

Акушерские кровотечения нередко приводят к развитию коагулопатии по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), что сопровождается массивным кровотечением, угрожающим жизни женщины. Отличием коагулопатических кровотечений от других типов является то, что вытекающая из половых путей кровь образует очень рыхлые сгустки или не образует их совсем.

Диагностика акушерских кровотечений направлена на выяснение их причины, но при этом требуется экстренная медицинская помощь. Обычно диагностика проводится по следующему алгоритму:

  1. Сбор анамнеза. Врач уточняет, когда возникло кровотечение, что предшествовало его появлению, каковы объем кровопотери до начала осмотра и особенности течения беременности.
  2. Вызов лаборанта для забора крови. Срочно определяются группа крови и Rh пациентки, уровень гемоглобина, время свертывания крови, делается коагулограмма.
  3. Общий осмотр, в том числе измерение артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхания.
  4. Наружный гинекологический осмотр. Осматривают наружные половые органы, через переднюю брюшную стенку пальпируют матку, оценивая ее размеры и состояние тонуса миометрия.
  5. Осмотр в зеркалах. При помощи влагалищного зеркала гинеколог осматривает влагалище и шейку матки на предмет их возможных повреждений, а также наличия новообразований цервикального канала.
  6. УЗИ матки. В ходе исследования у беременных определяют состояние плода и расположение плаценты, выявляют ее возможную преждевременную отслойку. В послеродовом периоде УЗИ позволяет обнаружить задержку в полости матки долек плаценты или плодных оболочек.
  7. Кардиотокография. Метод позволяет оценить состояние плода.
Читайте также:  Варианты кровотечений и остановка кровотечений

Основной задачей терапии акушерского кровотечения являются осуществление надежного гемостаза, спасение жизни женщины и, по возможности, плода. Беременная должна быть госпитализирована в стационар. Ей обеспечивают строгий постельный режим и тщательное врачебное наблюдение.

Консервативная терапия при акушерском кровотечении, возникшем на любом сроке беременности и в любом периоде родов, направлена на лечение основной патологии, вызвавшей кровотечение. Помимо того, проводится активная коррекция последствий массивной кровопотери.

Акушерские кровотечения всегда представляют серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в структуре материнской смертности они занимают первое место.

Если акушерское кровотечение возникло при недоношенной беременности и при этом, по данным объективных исследований, состояние плода не пострадало, терапия направлена как на остановку кровотечения, так и на сохранение беременности. Она включает в себя назначение:

  • токолитиков;
  • общеукрепляющих препаратов;
  • ангиопротекторов;
  • средств, влияющих на реологию крови;
  • седативных препаратов.

При массивной кровопотере, вызванной преждевременной отслойкой плаценты, может возникнуть необходимость в переливании цельной крови, эритроцитарной массы, плазмы.

Если акушерское кровотечение возникло в последнем триместре беременности или в начальном периоде родового акта, в некоторых случаях для его остановки прибегают к экстренному кесареву сечению. Показаниями являются:

  • полное предлежание плаценты;
  • преждевременная отслойка плаценты, сопровождающаяся массивным кровотечением;
  • рак шейки матки;
  • разрыв тела матки.

Для остановки акушерского кровотечения, возникшего в послеродовом периоде, проводят:

  • введение сокращающих матку лекарственных препаратов (утеротоников);
  • ручное обследование полости матки с удалением оставшейся плаценты и плодных оболочек;
  • массаж тела матки на кулаке.

Если остановить кровотечение консервативными методами не удается, ради спасения жизни женщины прибегают к удалению матки.

При сильном акушерском кровотечении во время беременности или родов сначала делают кесарево сечение, после чего выполняют перевязку маточных артерий. Если это не приводит к должному клиническому эффекту, проводят ампутацию или экстирпацию матки.

Согласно статистике, акушерские кровотечения наблюдаются в 4-12% случаев от всех беременностей.

Показаниями к удалению матки в послеродовом периоде являются:

  • матка Кувелера;
  • невозможность достичь гемостаза консервативными методами.

В послеродовом периоде акушерские кровотечения нередко бывают обусловлены травмами родовых путей. В таком случае выполняют ушивание разрывов.

Профилактика возникновения акушерских кровотечений включает следующие мероприятия:

  • обследование и лечение выявленных гинекологических и соматических заболеваний у женщины на этапе планирования беременности;
  • ранняя постановка беременной женщины на учет;
  • регулярное плановое посещение беременной участкового акушера-гинеколога;
  • своевременная диагностика и лечение любых осложнений беременности (угрозы самопроизвольного прерывания, плацентарной недостаточности, гестоза, артериальной гипертензии);
  • контроль уровня глюкозы в крови;
  • рациональное питание беременной женщины;
  • регулярные занятия лечебной физкультурой;
  • рациональное ведение родов.

Прогноз при акушерском кровотечении, особенно массивном, всегда серьезен. Наиболее часто его осложнениями являются:

  • гипоксия плода;
  • внутриутробная смерть плода;
  • развитие матки Кувелера;
  • развитие ДВС-синдрома;
  • геморрагический шок;
  • острая почечная недостаточность;
  • синдром Шихана;
  • смерть женщины.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

В зависимости от периода гестационного процесса и от причины акушерские кровотечения подразделяются на 3 группы.

I. Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.

1) В первой половине беременности

· аборт (самопроизвольный и криминальный)

— задержка частей плодного яйца

· прервавшаяся внематочная беременность

2) Во второй половине беременности:

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

· преждевременная отслойка низко расположенной плаценты

3) В первой и во второй половине беременности:

· шеечная и перешеечно-шеечная беременность

· разрыв варикозно расширенных вен шейки

II. Акушерские кровотечения, возникшие во время родов.

1) Акушерские кровотечения, возникшие в первом периоде родов:

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

· преждевременная отслойка низко расположенной плаценты

· шеечное прикрепление плаценты

· оболочечное прикрепление пуповины

2) Акушерские кровотечения, возникшие во втором периоде родов:

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

3) Акушерские кровотечения, возникшие в третьем периоде родов:

· нарушение выделения последа

· нарушение отделения плаценты

III. Акушерские кровотечения, возникшие после родов.

1) Акушерские кровотечения, возникшие в раннем послеродовом периоде:

· гипотонические и атонические маточные кровотечения

2) Акушерские кровотечения, возникшие в позднем послеродовом периоде:

Предлежание плаценты.

Частота встречаемости составляет 0,5-1,5%. В последние годы имеется тенденция к увеличению частоты. Это связано с повышением частоты встречаемости воспалительных процессов и абортов у молодых женщин, что способствует развитию патологических процессов в области плацентарной площадки.

Нормально расположенная плацента.

· располагается на передней, задней или боковой стенке тела матки или в дне матки,

· при этом нижний край плаценты должен находиться выше границы нижнего сегмента и отстоять от области внутреннего зева на достаточное расстояние.

В различные сроки беременности интерпритация нормального расположения плаценты неоднозначна:

1) до 16 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 2 см

2) в период от 17 до 24 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 3 см

3) с 24 по 28 неделю беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 4 см

4) после 28 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 7 см.

Низкорасположенная плацента — если в указанные сроки беременности расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева меньше приведенных цифр, но плацента не достигает внутреннего зева.

Предлежание плаценты —это акушерская патология, при которой плацента располагается в нижнем сегменте матки впереди предлежащей части плода и полностью или частично перекрывает область внутреннего зева.

По отношению плаценты к внутреннему зеву предлежание плаценты подразделяют на:

Форма предлежания плаценты уточняется вне завивимости от степени открытия маточного зева (цервикального канала).

Полное предлежание плаценты — если при любой степени открытия внутреннего зева (даже 1 см), а во время беременности и без открытия, но по данным УЗИ над областью зева определяется только плацентарная ткань.

Неполное предлежание плаценты — если при любой степени открытия внутреннего зева или без него, по данным УЗИ над областью внутреннего зева определяется плацентарная ткань и плодные оболочки, через которые можно пропальпировать предлежащие части плода.

Патология прикрепления плаценты формируется в первом триместре беременности (на 7-10 день в период имплантации или на 3-6 неделе в период органогенеза), а проявляется чаще после 28 недели гестации.

А) Зависящие от состояния материнского организма:

1. Атрофические и дистрофические процессы в эндометрии воспалительного и травматического генеза:

· выскабливания стенок полости матки

· внутриматочные контрацептивы и др.

2. Рубцы на матке после кесарева сечения

— на нижнем сегменте рубцовая ткань замещает миометрий

— при этом происходит недостаточное превращение децидуальной оболочки

8. Заболевания, сопровождающиеся застоем в малом тазу:

Б) Зависящие от состояния плодного яйца:

1. Недостаточная трофобластическая активность

2. Позднее появление протеолитических свойств в трофобласте.

В норме к 7 суткам плодное яйцо попадает в полость матки, выделяет протеолитические ферменты. В результате происходит растворение оболочки матки, плодное яйцо прививается.

Предлежание плаценты в первом триместре беременности встречается в 8-10 раз чаще, чем в третьем триместре (накануне родов), так как в процессе гестации может сформироваться феномен миграции плаценты или явление динамической плаценты.

Это не механическое перемещение плаценты относительно стенок полости матки, а сложный процесс морфо-функциональной трансформации, который обусловлен разными условиями кровоснабжения различных участков плаценты.

При этом наблюдается эксцентричный рост плаценты и ее развитие в основном за счет верхних отделов, которые прикрепляются в области обильно кровоснабжаемых участков матки.

Участки плаценты, прилегающие к области внутреннего зева, вследствие скудного кровоснабжения постепенно подвергаются атрофии, резорбции и замещению соединительной тканью. Таким образом, нижний край плаценты постепенно отодвигается от области внутреннего зева. Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.

Появление кровотечения связано с активным формированием нижнего сегмента, при котором происходит достаточно быстрое и интенсивное увеличение площади нижнего сегмента (на 26 неделе беременности).

Плацента не обладает способностью к значительному растяжению, поэтому происходит отрыв якорных ворсин, которыми она прикрепляется к стенкам матки.

По существу происходит отслойка предлежащей плаценты.

Вскрываются межворсинчатые пространства, которые и являются источником кровотечения.

Особенности кровотечения при предлежании плаценты:

1) Кровотечение возникает чаще ночью в состоянии покоя и без видимой причины — это, по-видимому, связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы в ночное время суток, а в нижних отделах матки имеется значительное количество парасимпатических нервных структур.

2) Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями

3) Кровотечение не сопровождается повышением тонуса матки

4) Не изменяется форма матки

5) Кровотечение носит только наружный характер

6) Кровотечение артериальное – кровь алая

7) Состояние больной соответствует величине видимой кровопотери — при кровопотере 10% и более от массы тела больной нередко развивается картина геморрагического шока:

б- холодная и влажная кожа

8) Величина кровопотери зависит от формы предлежания плаценты

— при полном предлежании кровотечение более выраженное, кровопотеря больше.

9) Величина кровопотери зависит от степени отслойки плаценты

10) Величина кровопотери зависит от срока беременности

— чем больше срок, тем больше кровопотеря

11) Кровотечение носит рецидивирующий характер — кровотечений несколько и каждое последующее по интенсивности превышает предыдущее. Но иногда первое кровотечение сразу может принять интенсивный характер.

12) Развивается острая гипоксия плода.

Диагностика предлежания плаценты.

При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать:

1. Наличие у беременной отягощенного гинекологического анамнеза

2. Очень часто имеет место сочетание неправильного положения плода и предлежания плаценты

3. Высокое стояние предлежащей части плода и дна матки

4. В момент кровотечения матка:

5. У каждой третьей беременной с предлежанием плаценты к концу беременности формируется стойкий гипотензивный синдром

6. Часто к концу беременности развивается железодефицитная анемия вследствие повторяющихся кровопотерь

7. Развитие хронической плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и синдрома задержки развития плода

8. Характерен высокий процент врожденных пороков развития плода

9. Характерен высокий показатель перинатальной смертности – 100-150 промиле.

Это обусловлено:

· Неправильным положением плода

При подозрении на предлежание плаценты по совокупности клинических симптомов, с целью уточнения диагноза применяют дополнительные методы исследования.

1. Исследование в зеркалах — проводится для исключения патологии шейки матки и влагалища, как возможных источников кровотечения.

Подобные кровотечения могут давать:

— сочетание беременности и рака шейки матки

— разрыв варикозно расширенных вен шейки матки

— полипы и эрозии шейки матки

2. Влагалищное исследование — производится только при крайней необходимости:

А) непосредственно перед родоразрешением

Б) только в условиях развернутой операционной, так как любые манипуляции могут спровоцировать развитие массивного кровотечения.

— это основной метод подтверждения диагноза,

— с появлением данного метода исследования отпала необходимость в проведении влагалищного исследования.

Факторы, определяющие врачебную тактику при предлежании плаценты:

6) состояние родовых путей.

Первые три фактора являются определяющими.

1) При массивном кровотечении – 400 мл и более, угрожающем жизни — немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания. Потому что это- мера спасения жизни беременной и способ остановки кровотечения.

2) При повторном кровотечении в объеме 200-250 мл — немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.

3) При наличии небольших рецидивирующих кровопотерь в сочетании с анемией (уровень Нв менее 90 г/л) и гипотонией (АД 90/60 мм рт. ст. и менее) — родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.

2. Форма предлежания плаценты.

— это абсолютное показание к операции кесарева сечения независимо от наличия или отсутствия кровотечения

— больная находится в стационаре до 38 недели беременности под постоянным контролем, а затем выполняется кесарево сечение.

2) При неполном предлежании плаценты:

допускается родоразрешение через естественные родовые пути (особенно при выявлении предлежания в ходе родов)

— предварительно необходимо производить амниотомию, которая является мерой остановки кровотечения.

Ведение родов через естественные родовые пути возможно при наличии следующих условий:

1. остановка кровотечения после выполнения амниотомии

2. нормальная родовая деятельность

3. соответствие размеров таза и головки плода

4. отсутствие патологии, способной вызвать травму шейки матки:

· разрывы шейки матки в анамнезе

5. наличие развернутой операционной.

При ведении родов через естественные родовые пути предполагается активное ведение третьего периода:

— операция ручного отделения плаценты

— длительная инфузия утеротоников.

Показания к кесареву сечению при неполном предлежании плаценты:

1) кровотечение, продолжающееся после проведения амниотомии

2) сочетание предлежания со следующей акушерской патологией:

— тазовое предлежание плода

— женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом и др.

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-30; Нарушение авторского права страницы

источник

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ — это кровотечения из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции. Они занимают одно из первых мест в структуре причин материнской и перинатальной смертности. Частота этих кровотечений имеет постоянную тенденцию к снижению, но еще остается достаточно высокой (от 5—10% от общего числа родов в 60-х годах XX в. до 2— 3% в настоящее время).

1. По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям:

  • в 1-ю половину беременности: патология и варианты прерывания беременности — начавшийся и неполный аборты, пузырный занос, внематочная беременность; полипы, эрозии и опухолевые заболевания шейки матки; варикозное расширение вен влагалища и шейки матки;
  • во 2-ю половину беременности: кроме перечисленных выше причин маточные кровотечения обусловлены предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
  • в 1-м периоде родов: предлежания и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; повреждения шейки и тела матки;
  • во 2-м периоде родов: те же причины, что и в первом периоде; чаще разрывы матки и других половых органов;
  • в 3-м периоде родов: патология прикрепления и отделения плаценты; нарушения рождения последа; травмы родовых путей и разрывы матки;
  • в раннем послеродом периоде: нарушения сократительной способности матки и коагулирующих свойств крови; разрывы матки и повреждения родовых путей;
  • в позднем послеродовом периоде: остатки плаценты.

2. По объему кровопотери выделяются стадии: острой кровопотери, синдрома массивной кровопотери, геморрагического шока.

Читайте также:  Может от антибиотиков открыться кровотечение

В зависимости от объема кровопотери выделяют четыре степени тяжести:

  • I — объем кровопотери до 15%, сопровождается лишь тахикардией;
  • II — объем кровопотери составляет 20—25% общей крови, наряду с тахикардией проявляется ортостатическая гипотензия;
  • III — объем кровопотери до 30— 35%, приводит к увеличению ЧСС, артериальной гипотензии и олигурии;
  • IV — объем кровопотери более 35—40%, кроме перечисленных симптомов сопровождается коллапсом (срезкой гипотензией), нарушением сознания (вплоть до его потери) и опасна для жизни.

При акушерских кровотечениях нередко возникают коагулопатии по типу синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Предлежание плаценты. При физиологическом течении во время беременности в 1-м и 2-м периодах родов кровотечения из половых путей не наблюдается. Наиболее частая причина, приводящая к кровотечениям в эти сроки, — патология имплантации и последующего прикрепления плаценты. В норме она располагается в верхних отделах тела матки (у дна, задней и передней стенок). Расположение плаценты в нижнем полюсе матки с вовлечением перешейка или шейки считается патологическим и называется предлежанием плаценты (placenta praevia). Частота предлежания плаценты колеблется от 0,2 до 0,7%.

  1. Центральное предлежание плаценты: она полностью закрывает внутренний зев даже при раскрытии его на 3—4 см. Оболочки не определяются и при значительном (3— 4 см) открытии зева.
  2. Боковое предлежание плаценты: внутренний зев она закрывает частично, а рядом определяются оболочки при раскрытии зева на 2—3 см.
  3. Краевое предлежание плаценты: низко прикрепленная плацента граничит своим краем с внутренним зевом и лишь частично прикрывает его.
  4. Низкое прикрепление плаценты: внутренний зев свободен, но при влагалищном исследовании достигается край плаценты (до 2—3 см от внутреннего зева).
  5. Шеечное предлежание плаценты: когда она развивается в стенке цервикального канала.
  6. Перешеечно-шеечное предлежание: плацента прикрепляется одновременно к перешейку и шейке.

С клинических позиций удобна классификация, согласно которой различают полное и частичное предлежания плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) является второй по частоте причиной акушерских кровотечений во время беременности и родов. ПОНРП всегда представляет угрозу здоровью, жизни беременной, роженицы и особенно плода в связи с кровотечением. Показатели материнской смертности при ПОНРП, по данным литературы, остаются довольно высокими — от 1,6 до 15,6%. Перинатальная смертность при ПОНРП сохраняется в пределах 20—40%. Отслойка плаценты как во время беременности, так и в течение I и U периодов родов, независимо от того, где она прикрепляется к стенкам матки, считается преждевременной. Частота ПОНРП, требующей неотложной помощи, составляет 0,3—0,5%. В отличие от предле-жания плаценты ПОНРП обычно возникает в более поздние сроки беременности, с началом родов, свыше 90% детей имеют массу более 1500 г.

Третий период родов всегда сопровождается кровопотерей, которую в объеме до 250 мл принято считать физиологической. Было также установлено, что кровопотеря в объеме до 0,5% от массы тела женщины (400—500 мл) компенсируется, а гематологические и гемодинамические показатели остаются в пределах нормы, что дало основание определить ее как допустимую. Патологической принято считать кровопотерю в объеме более 0,5% от массы тела женщины. Причины патологической кровопотери в последовом периоде: нарушение механизмов отделения плаценты (плотное ее прикрепление и истинное приращение); нарушение процессов изгнания последа (вследствие несостоятельности сократительной функции матки или ее спазма); разрывы матки и мягких родовых путей — шейки матки, стенок влагалища, промежности. Параллельно с изложенными вмешательствами при всех осложнениях III периода родов проводится ин-фузионная терапия, зависящая от объема кровопотери. При небольшой кровопотере можно ограничиться лишь введением уте-ротонических средств (окситоцина), а при значительной показаны гемотрансфузия и переливание кровезамешающих растворов. Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены: задержкой в матке частей последа (кусочков плаценты, плодных оболочек), нарушением сократительной способности матки (гипотония, атония), патологией свертывающей системы крови (врожденной или приобретенной), разрывами матки и родовых путей. Кровотечения в раннем послеродовом периоде, обусловленные нарушением сократительной способности матки, считаются наиболее частыми (до 1,0—1,5%). Выделяют два их вида: гипотония, когда сократительная способность и тонус матки недостаточны; атония — полная потеря тонуса и сократительной деятельности матки. Все причины и факторы, способствующие нарушению сократительной деятельности матки, могут приводить к гипотонии и атонии матки в послеродовом периоде. По времени возникновения их можно разделить на группы: до наступления беременности, в течение беременности и в период родов. Такая классификация причин и факторов риска патологии сократительной деятельности матки способствует своевременному поэтапному прогнозированию маточных послеродовых кровотечений, рациональной профилактике и правильному лечению. Клиническая картина маточных кровотечений в послеродовом периоде вследствие гипотонии и атонии матки характеризуется волнообразным течением. Возможно небольшое наружное кровотечение или даже его отсутствие при закрытии шейки матки или влагалища сгустками крови. Кровь скапливается и растягивает матку, как мешок с дряблыми стенками.

Характеризуется кровотечением, обусловленным отслойкой предлежащей плаценты от стенок матки. Имеется ряд косвенных симптомов, определяющихся до кровотечения. К ним относятся: высокое стояние над входом в малый таз предлежащей части плода, аномалии положения плода (поперечное, косое, неустойчивое), разгибательные варианты стояния головки, задержка развития плода, Кровотечения возникают уже в первом триместре беременности, чаще во втором. Чем более выражена степень предлежания плаценты (центральное), тем раньше возникает кровотечение. Оно может быть однократным и повторяющимся многократно, различной интенсивности (от «мажущего» до обильного). В соответствии с этим будет отмечаться различной степени анемизация больной. При шеечной беременности (шеечное и перешеечно-шеечное предлежание плаценты) кровотечение, начавшись однажды, всегда будет очень интенсивным и продолжительным (до прерывания беременности в этой ситуации). Параллельно с кровотечением может наблюдаться дистресс-синдром плода, который обусловлен потерей плодовой крови. Обычно механизм кровотечения при предлежании плаценты связывается с отрывом ворсин хориона от синусов матки.

Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. Наружное кровотечение наблюдается при краевой (боковой) отслойке плаценты и открытой шейке матки. ПОНРП с образованием ретроплацентарной гематомы характеризуется внутренним кровотечением. Комбинированное кровотечение возникает при боковой отслойке плаценты с незначительным открытием цервикального канала. Кровотечение может быть незаметным, массивным и даже сопровождаться геморрагическим шоком. В зависимости от объема кровопотери развиваются различной степени гемодинамические нарушения, симптомы коагулопатии, вплоть до ДВС-синдрома. Боль наблюдается почти всегда. Даже небольшая отслойка плаценты сопровождается повышением тонуса и болезненностью матки. Генерализованная или местная болезненность матки всегда наблюдается при ПОНРП с образованием «матки Кувелсра». Клиническая картина ПОНРП дополняется также симптомами, характерными для тех заболеваний, которые ей предшествовали: гестозы беременных, гипертоническая болезнь, патология почек и др. Дистресс-синдром плода развивается пропорционально объему кровопотери у матери. Первичные нарушения у плода определяются по показаниям маточно-плацентарного кровотока при исследованиях по Допплеру, прогрессирование их приводит к гибели плода.

Диагностика предлежания плаценты основана на данных анамнеза, клинической картине и результатах, полученных при вспомогательных методах исследования. В связи с широким использованием в акушерской практике ультразвукового исследования предлежание плаценты диагностируется в 98—99% случаев. Влагалищные исследования при кровотечениях во время беременности (со 2-го, 3-го триместров) должны проводиться при готовности к срочному выполнению оперативного вмешательства. Диагностика этой патологии через влагалищные своды (при закрытой шейке матки) часто не позволяет поставить окончательный диагноз. При влагалищном исследовании через цервикальный канал возможно достижение губчатой ткани плаценты впереди предлежащей части плода, плодных оболочек.

Диагностика ПОНПР основывается на данных клинической картины и специальных методов исследования.

Установление диагноза предлежания плаценты или подозрение на эту патологию являются основанием для госпитализации женщины в специализированное учреждение. Сохранение беременности при проведении тщательного мопиторного обследования и наблюдения допускается при небольших кровотечениях. Обследование женщины включает повторные УЗИ, оценку показателей гемодинамики., исследование крови. Состояние плода определяется по данным кардиомоторпых исследований, допплеромстрии, двигательной активности. Перед предполагаемым сроком родоразрешения проводится лечение по ускорению созревания сурфактантной системы. При принятии решения о продолжении беременности проводится лечение, направленное на снижение сократительной активности матки, устранение анемии и профилактику гипоксии плода. Родоразрешение беременных с предлежанием плаценты возможно через естественные родовые пути и операцией кесарева сечения.

Тактика ведения женщин с ПОНРП заключается в осуществлении мероприятий, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Основным следует считать определение объема кровопотери и проведение заместительной терапии. Для возмещения кровопотери лучше всего вводить эритроцитарную массу. Считается, что более чем у 20 % женщин с ПОНРП уже при поступлении в стационар констатируется смерть плода.

Для остановки кровотечения в послеродовом периоде необходимо:

  • опорожнить мочевой пузырь (если это не было сделано ранее);
  • ровести наружный массаж матки и положить холод на низ живота;
  • ввести утсротонические средства внутривенно(окситоцин 1 мл (5 ЕД), растворенный в 300—500 мл физиологического раствора натрия хлорида, метилэргометрин — 0,02% раствор — 1 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы, препараты кальция);
  • ввести в задний свод тампон с эфиром;
  • осуществить ручное обследование полости матки (ранее проводившийся при этом массаж матки на кулаке считается нецелесообразным, поскольку он усугубляет гемостазиологические нарушения).

При безуспешности указанных мероприятий прибегают к операции. С самого начала возникновения послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия. От ее своевременности, интенсивности и обоснованности зависит успех всех лечебных воздействий. До остановки кровотечения производят переливание эритроцитарной массы, криопреципитата, свежей замороженной плазмы. Маточные кровотечения при нарушениях в системе гемостаза в раннем послеродовом периоде могут быть связаны с изменениями коагулирующих свойств крови, имевшими место до наступления беременности (болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура), возникшими в течение беременности(гестозы, эндокринная патология), в связи с кровотечением в родах и послеродовом периоде (преддежание и преждевременная отслойка плаценты, внутри маточные вмешательства, кровотечения, связанные с гипотонией и атонией матки, разрывы мягких тканей, мертвый плод, эмболия околоплодными водами и др.). Все они могут способствовать индуцированию или развитию ДВС-синдрома. Специфической для коагулопатических нарушений будет терапия, направленная на коррекцию гемостаза. Показано введение свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы и тромбоконцентрата, криопреципитата, альбумина, протеина. Используются контрикал, гордокс, этамзилат, также назначается глюкокортикоидная терапия(гидрокортизон). В ряде случаев принимается решение об удалении матки. В условиях ФАПа при возникновении маточных кровотечений во время беременности или с началом родовой деятельности требуется создание женщине постельного режима и немедленного вызова бригады скорой медицинской помощи. Лечебные мероприятия осуществляются, как при всех видах кровотечений (приподнятые ноги, опущенное положение головы и т.д.).

Четкая организация мероприятий по профилактике маточных кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде является реальной основой снижения материнской и перинатальной смертности и отдаленных тяжелых последствий для матери и ребенка. Необходимо формировать группы риска по кровотечению во время беременности, родов и послеродового периода. Дородовая госпитализация должна быть за 2—3 недели до срока родов.

источник

  • Кровотечение во время беременности;
  • Кровотечение в родах;
  • Кровотечение в раннем послеродовом периоде;
  • Гипотоническое кровотечение;
  • Баллонная тампонада.

АД – артериальное давление;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена;

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

ПТИ – протромбиновый индекс;

РАТ – Российское общество трансфузиологов;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

РОАГ – Российское общество акушеров-гинекологов;

ФАР – Федерация анестезиологов-реаниматологов.

Предлежание плаценты – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или не выше чем на 3 см от него (по данным ультразвукового исследования при доношенной беременности).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периоде родов)

Тяжелое (severe) послеродовое кровотечение – послеродовое кровотечение 1000 и более мл.

Массивная кровопотеря – одномоментная потеря > 1500мл (30% ОЦК) или >2500мл (50% ОЦК) за 3 часа.

Послеродовое кровотечение – кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарево сечение; любой объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности.

Причины (четыре “Т”):

  • Тонус: гипо-, атония матки (70%);
  • Травма: разрывы родовых путей (20%);
  • Ткань: нарушение отделения /остатки плаценты (10%);
  • Тромбин: коагулопатии ( 9 /л и клинические признаки кровотечения

Если фибриноген 50х10 9 /л, фибриноген>0,5 г/л, рН>7,2

Протромплекс 600 (Протромбино­вый комплекс — ПТК)

При остром кровотечении 50 МЕ/кг

Только при дефиците факторов ПТК

*потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч; кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг?мин) в течение 20 мин и дольше; одномоментная кровопотеря 1500–2000 мл (25–35% ОЦК).

  • Рекомендуется в типичной ситуации для профилактики и лечения послеродового кровотечения использовать утеротоники, представленные в таблице 2 [3,4,5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Таблица 2. Утеротоники, используемые для профилактики и лечения послеродового кровотечения в типичной ситуации

Карбетоцин **

Метилэргометрин **

10 Ед. на 500мл физиологического раствора (или раствора Рингера), 60 капель в минуту

0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно

10 Ед. на 500мл физиологического раствора (или раствора Рингера), 40 капель в минуту

Повторно 0,2мг внутримышечно через 15 минут

Если требуется повторно 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно каждые 4 часа

Не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 Ед) в сутки

Суточная доза 1,0 мг (5 по 0,2 мг)

С осторожностью при заболеваниях сердца и сосудов, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности. Не показано быстрое болюсное введение препарата.

Гиперчувствительность, нарушения функции печени и почек, серьезные нарушения ритма и проводимости сердца, эпилепсия

Гипертензия, заболевания сердца, преэклампсия, эклампсия.

3.1.2 Послеродовое кровотечение, переходный этап

  • Рекомендуется при продолжающемся, несмотря на терапию, кровотечении управляемая баллонная тампонада матки [6,7]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется продолжение инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

3.2.1 Послеродовое кровотечение, третий этап

  • Рекомендуется накладывать компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы) [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется перевязка (лигирование) маточных сосудов, перевязка маточной артерии отдельная или совместно с веной [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется при недостаточной эффективности перевязки маточных сосудов и маточной артерии наложение второй лигатуры ниже – для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки [8,9].
Читайте также:  Удаление липомы с кровотечение

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется при неэффективности предшествующих методов перевязки осуществить одно- или двустороннюю перевязку яичниковых сосудов [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: перевязка внутренних подвздошных артерий, требует специальной подготовки хирурга [8,9].

  • Рекомендуется в качестве альтернативы лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов проводить ангиографическую эмболизацию [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: по сравнению с другими методами ангиографическая эмболизация требует большего времени, участия специалиста-рентгенхирурга и специального оборудования.

  • Рекомендуется проводить гистерэктомию на последнем этапе, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции.

  • Рекомендуется проводить реабилитацию акушерских кровотечений (постгеморрагической анемии) в соответствии с Клиническими рекомендациями «Кровесберегающие технологии в акушерской практике. Клинические рекомендации (протокол лечения)» (Г.Т. Сухих, В.Н. Серов В.Н., Л.В. Адамян, Т.А. Федорова и др. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3798).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется введение утеротоника с целью профилактики послеродового кровотечения при влагалищных родах [10]:
    • 2 мл окситоцина** (10МЕ) внутримышечно в боковую поверхность бедра в момент рождения переднего плечика плода [3];
    • или 1 мл карбетоцина** внутримышечно сразу после рождения последа [11];
    • или раствор окситоцина** (1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора) внутривенно при помощи инфузомата в конце II периода родов, начиная со скоростью 1,8 мл/час, с увеличением скорости инфузии до 15,2 мл/час после рождения переднего плечика плода. Возможно введение с помощью капельницы (1мл (5МЕ) на 500 мл физиологического раствора), с 6-7 кап/мин. в конце второго периода родов с увеличением до 40 кап/мин. после рождения переднего плечика плода). Введение окситоцина продолжается в раннем послеродовом периоде [3].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется введение утеротоника с целью профилактики послеродового кровотечения при кесаревом сечении [10]:
    • 1 мл окситоцина** (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 минут) сразу после рождения плода [3];
    • или 1 мл карбетоцина** (100мкг) внутривенно сразу после рождения плода [4];
    • или раствор окситоцина** (1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора) внутривенно при помощи инфузомата со скоростью 15,2 мл/час после рождения плода. Возможно введение окситоцина** с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин [4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Не рекомендуется болюсное введение окситоцина** при заболеваниях сердца и сосудов, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности. У этой категории женщин предпочтительна медленная внутривенная инфузия 5МЕ окситоцина** [9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется опорожнение мочевого пузыря роженицы с помощью катетера после рождения ребенка [1]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется предупреждение задержки последа в матке [1].
    • При наличии признаков отделения – выделение последа с помощью наружных приемов с последующим бережным массажем матки.
    • Возможно использование тактики активных тракций за пуповину.
    • Если плацента не отделяется в течение 20 минут после рождения ребенка – приступить к ручному отделению и выделению последа.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется определение тонуса и бережный массаж матки после рождения последа [1]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется осмотр родовых путей в зеркалах после рождения последа [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется с целью профилактики патологической кровопотери и постгеморрагической анемии проводить аутоплазмотрансфузию, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение [12];

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется с целью профилактики патологической кровопотери и постгеморрагической анемии проводить интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов для восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания, не предусмотрена.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Вызван второй врач-акушер-гинеколог или вторая акушерка не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Вызван врач-анестезиолог-реаниматолог не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Выполнено ингаляционное введение кислорода не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Выполнено введение утеротонических лекарственных препаратов не позднее 10 минут от момента установления диагноза (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено введение двух внутривенных катетеров не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Выполнено мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза) не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Выполнена катетеризация мочевого пузыря не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Выполнен наружно-внутренний массаж и компрессия матки не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Выполнено удаление остатков плацентарной ткани и сгустков не позднее 10 минут от момента установления диагноза (при наличии остатков плацентарной ткани и сгустков)

Выполнено зашивание разрывов мягких родовых путей не позднее 10 минут от момента установления диагноза (при наличии разрывов мягких родовых путей)

Выполнена тромбоэластограмма или тест Ли-Уайта (при подозрении на нарушения в системе гемостаза)

Выполнено определение основных групп крови и резус-принадлежности

Выполнена коррекция нарушений в системе гемостаза (при наличии нарушений в системе гемостаза)

Проведена инфузионно-трансфузионная терапия

Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 20 минут от момента установления диагноза при массивной кровопотере, превышающей 30% объема циркулирующей крови (при неэффективности консервативного лечения)

Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского.- 2-е издание, перераб. и доп.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015

Баев О.Р., Вихарева О.Н., Шмаков Р.Г., Кан Н.Е., Клименченко Н.И., Пырегов А.В., Тетруашвили Н.К., Тютюнник В.Л., Федорова Т.А. Послеродовое кровотечение Краткий протокол. Акушерство и гинекология, 2015, 4, приложение, с.5-11.

Cotter Amanda M., Ness Amen., Tolosa Jorge E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2001 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD001808.

Su L.L., Chong Y.S., Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2007, 18;(3):CD005457.

Liabsuetrakul T et al. Prophylactic use of ergot alkaloids in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007

Nagai S, Kobayashi H, Nagata T, Hiwatashi S, Kawamura T, Yokomine D, Orita Y, Oki T, Yoshinaga M, Douchi T.Clinical Usefulness of Bakri Balloon Tamponade in the Treatment of Massive Postpartum Uterine Hemorrhage. Kurume Med J. 2016;62(1-2):17-21. doi: 10.2739/kurumemedj.MS65004

  • Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv. 2007 Aug;62(8):540-7
  • A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage 2 nd Edition Edited by Sir Sabaratnam Arulkumaran, Mahantesh Karoshi, Louis G. Keith, Andre B. Lalonde and Christopher B-Lynch www.glowm.com/resource_type/resource/textbook/title/a-comprehensive-textbook
  • Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей / В.Н. Серов, Г.Т. Сухих, И.И. Баранов, А.В. Пырегов, В.Л. Тютюнник, Р.Г. Шмаков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 784 с
  • Begley CM, Gyte GML, Murphy DJ, Devane D, McDonald SJ, McGuire W. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7.
  • Boucher M, Nimrod CA, Tawagi GF, Comparison of carbetocin and oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery:a double-blind randomized trial. J Obstet Gynaecol Can. 2004 May;26(5):481-8.
  • Кровесберегающие технологии в акушерской практике Клинические рекомендации (протокол лечения). Г.Т. Сухих, В.Н. Серов В.Н., Л.В. Адамян, Т.А. Федорова и др. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3798
  • Главный внештатный специалист МЗ РФ по акушерству и гинекологии, заместитель директора ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, академик РАН, профессор, член РОАГ

    Руководитель родильного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор, Заслуженный врач РФ, член РОАГ

    Директор ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества « Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, главный внештатный акушер-гинеколог УрФО, член РОАГ

    Дробинская Алла Николаевна

    главный внештатный анестезиолог-реаниматолог родовспоможения МЗ НСО, доцент кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета МИНОБРНАУКИ России ФГБОУВПО ННИГУ, к.м.н. , член ФАР

    Ерофеев Евгений Николаевич

    Зав. клиникой ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации, к.м.н., член РОАГ

    Руководитель акушерского отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., член РОАГ

    Мальгина Галина Борисовна

    Заместитель директора по НИР ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., член РОАГ

    Пырегов Алексей Викторович

    Руководитель отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., член ФАР

    Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, профессор, член РОАГ

    Серов Владимир Николаевич

    Президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАМН, профессор, президент РОАГ

    Тимошина Ирина Викторовна

    Научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременных ФГБУ «НЦАГиП» им. В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, член РОАГ

    Тютюнник Виктор Леонидович

    Руководитель акушерского физиологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., член РОАГ

    Федорова Татьяна Анатольевна

    Руководитель отделение гравитационной хирургии крови ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор, член РАТ

    Главный врач ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., член РОАГ

    Конфликт интересов:

    Все члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

    • Акушеры-гинекологи 14.01.01
    • Преподаватели медицинских вузов
    • Ординаторы, интерны обучающиеся по акушерству и гинекологии

    В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню убедительности рекомендаций и достоверности доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица П1, Таблица П2).

    Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

    Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

    Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

    Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

    Репрезентативная выборка пациентов

    Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

    Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

    Хорошо организованное проспективное исследование когорты

    Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

    Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

    Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

    Нерандомизированные контролируемые исследования

    Исследования с недостаточным контролем

    Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

    Ретроспективные или наблюдательные исследования

    Серия клинических наблюдений

    Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

    Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

    Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

    Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

    Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

    Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

    Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

    Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

    нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

    Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

    Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

    Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

    Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

    Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

    1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н);
    2. Приказ Минздрава России от 15 июля 2015 г. N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

    Во время физиологической беременности и родов кровотечения не должно быть. После нормальных родов имеет место кровопотеря в небольшом (допустимом, физиологическом) объеме. Кровотечение во время беременности и родов – признак патологии. Также после родов кровотечение может быть значительным. Врачи стараются предотвратить серьезную кровопотерю во время родов. Однако до сих пор во всем мире в 25% случаев причиной смерти матери является послеродовое кровотечение.

    Кровотечение во время беременности может быть связано с неправильной локализацией плаценты или ее преждевременным отделением. Появление кровотечения в этот период всегда требует срочного обращения к врачу.

    В первые часы после родов кровотечение может быть обусловлено разными причинами. Наиболее часто это происходит из-за слабой сократительной деятельности матки, называемой атонией матки, либо из-за разрывов влагалища или шейки матки во время родов.

    Другие причины – это травмы родовых путей женщины, такие как большая кровоточащая рана от рассечения промежности, перфорация (прободение) матки, разрыв шейки и тела матки. Это может произойти, когда матка плохо сокращается из-за слишком быстрых или слишком длительных родов, если уже было несколько родов прежде. Причиной могут стать инфекция в матке, растяжение матки (при многоплодной беременности), введение анестезирующих препаратов во время родов.

    Тяжелое кровотечение может стать результатом задержки частей плаценты в полости матки. Причем кровотечение может начаться как сразу после родов, так и через несколько недель или даже месяцев.

    Причиной кровотечения может служить и плохая свертываемость крови, что связано с патологией беременности, либо это врожденное заболевание.

    источник