Меню Рубрики

Комбинированный способ остановки кровотечения

ЛЕКЦИЯ.

Тема: Способы временной и окончательной остановки кровотечения.

С древних времен люди пытались найти способы остановки кровотечения, уже тогда понимая, что кровопотеря является основной причиной смерти при ранениях и травмах. Так, еще с 1350 г. до н. э. сохранилось описание (древнеегипетским врачом Синухой) остановки кровотечения раскаленным железом при трепанации черепа. (Гиппократ) также использовал раскаленное железо для вскрытия грудной клетки больного гнойным плевритом. И в средние века использовали высокую температуру для остановки кровотечения из ран, заливая их кипящим маслом. Со второй половины XIX столетия стали широко применять для прижиганий при кровотечениях аппарат Пакелена, который в начале нынешнего столетия заменил аппарат диатермокоагуляции

Перевязку сосудов для остановки кровотечения применяли еще вIII веке до н. э. В древней Александрии. По ходу операции перевязывали сосуды в ране А. К. Цельс и К. Гален, однако затем этот метод был забыт, и только вXVI веке Амбруаз Паре вновь внедрил перевязку сосудов, и прежде всего артерий. Он же предложил во время ампутаций использовать крепкий жгут для уменьшения болей и остановки кровотечения.

В 1628 г. У. Гарвей опубликовал свою классическую работу о кровообращении человека. После этого жгут или турникет стали шире использовать для остановки артериального кровотечения, а после внедрения Ф. Эсмархом в 1873 г. резинового жгута, этот метод нашел еще более широкое применение.

В XVIII веке Дж. Хантер предложил легировать кровеносные сосуды вне раны, то есть на протяжении. Для облегчения перевязки сосудов французский хирург Ж. Пеан изготовил специальный захватывающий зажим. В дальнейшем разными авторами были предложены многочисленные варианты кровоостанавливающих зажимов. Основными принципами лечения кровотечений являются временная и окончательная остановка кровотечений, борьба с острой анемией и активация кроветворения.

Временная остановка кровотечения.

Методы временной остановки кровотечения дают возможность спасти пострадавшего от острой кровопотери. И предполагают немедленную остановку кровотечения на месте происшествия и доставку раненного в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка. Временная остановка кровотечения применяется в основном при наружном кровотечении и нередко приводит к окончательной остановке благодаря образованию тромба в поврежденном сосуде. Приемы остановки кровотечения различны, а их выбор зависит от вида поврежденного сосуда, размеров и локализации раны и ряда других причин. Каждый из методов временной остановки имеет положительные и отрицательные стороны и может

применяться как самостоятельно способ, так и в сочетании с другими методами. Во всех случаях важным моментом является иммобилизация поврежденной части тела, больному запрещаются активные движения.

К основным способам временной остановки кровотечений относятся следующие:

Наложение давящей повязкипри кровотечении из поверхностных вен и мелких артерий, что вызывает механическое сдавление окружающих тканей и кровеносных сосудов, способствуя образованию в них тромбов.

Давящей повязкой останавливается любое кровотечение без явных признаков повреждения крупных сосудов. Метод является простым и часто применяется в клинической практике. Его желательно комбинировать с приданием поврежденной конечности возвышенного положения, что особенно эффективно при ранениях дистальных вен.

При ранениях подколенной, бедренной, плечевой и локтевой артерий нередко используют максимальное сгибание конечности в суставах. В подмышечную, локтевую, паховую, подколенную области подкладывают валик из ваты, бинта или одежды и над ним сгибают до отказа соответствующий сустав, фиксируя затем конечность в согнутом положении. Если кровотечение сильное, вначале необходимо остановить его пальцевым прижатием! проксимальнее раны.

При правильном применении этого метода артериальное кровотечение останавливается моментально, и у оказывающих помощь есть время обдумать дальнейшую тактику и способ остановки кровотечения.

При кровотечении из мягких тканей височной области или над ухом прижимают ( а.Temporalis superficialis) спереди от наружного слухового прохода. В случае ранения щеки пережимают (а. Facialis), которая пересекает нижнюю челюсть в горизонтальной ее части. Сонная артерия (а.carotis communis) прижимается пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка кнутри от средней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Подключичную артерию (а. subclavia) сдавливают прижатием ее к I ребру в точке, расположенной над ключицей и кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы. А .axillaris прижимают в подмышечной впадине к головке плечевой кости. Рука в этот момент должна быть повернута кнаружи. А.brachialis прижимают с внутренней стороны плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. Эту артерию легче прижать к верхней или средней трети плеча. А.radialis и а.ulnaris прижимают к соответствующим костям в дистальных отделах.

Бедренную артерию (а. femoralis) легче всего прижать к горизонтальной части лобковой кости несколько к нутри от средней части паховой связки. Ее сдавливают большим пальцем или кулаком. Кроме того, бедренную артерию можно пережать и в верхней или в средней трети, прижимая к бедренной кости , но добиться при этом хорошего эффекта труднее, так как здесь артерия залегает под массивными мышцами.

А. poplitea прижимается к дистальной части бедренной кости в подколенной области при слегка согнутом коленном суставе. А. tibialis posterior прижимают

сразу же за внутренней лодыжкой, а а. dorsalis pedis на передней поверхности стопы с наружи от сухожилия разгибателя большого пальца. Наложение жгута является наиболее эффективным, но и более травматичным способом временной остановки кровотечения, который применяется, главным образом, при ранениях магистральных артерий. Жгут накладывается проксимальнее как можно ближе к месту ранения. Чаще всего используют резиновые жгуты (Эсмарха, Бира и др.), которые при наложении растягивают. При наложении жгута необходимо соблюдать ряд правил. Перед его наложением раненую конечность следует приподнять, чтобы оттекала кровь из вен, а в это время, при необходимости, артерию можно прижать к кости пальцами. Жгут накладывается на одежду или специально положенный материал (полотенце, валик из белья и т. д.), обводят несколько раз вокруг конечности и надежно закрепляют. Конечность сдавливается до прекращения кровотечения и исчезновения пульса и периферии, сдавление должно быть достаточным, но не чрезмерным.

Так, при слабо наложенном жгуте кровотечение не останавливается, а, наоборот, усиливается, так как сдавливаются вены, находящиеся поверхностно, а при чрезмерном сдавлении страдают мягкие ткани с образованием гематом и поверхностных некрозов, а также нервов, увеличивающих вероятность пареза и паралича конечности. Под жгутом, а также в сопроводительном листе необходимо указать время наложения жгута, так как держать его более 2 часов летом и 1-1,5 часов зимойнедопустимо. За это время жгут необходимо расслаблять 1-2 раз, применяя на это время пальцевое прижатие на это время. Нельзя закрывать жгут повязкой, чтобы он не был просмотрен. Конечность должна быть иммобилизирована. Раненые со жгутом эвакуируются в первую очередь, а на этапах хирургической помощи оперируются по неотложным показаниям.

В отдельных случаях при кровотечении из глубокой раны производят тугую тампонаду стерильным материалом или наложение зажима на кровоточащий сосуд. Возможно также проведение временного шунтирования сосудов полихлорвиниловым или стеклянными трубочками, которые фиксируются вместе соединения лигатурами, реконструкция кровеносных сосудов выполняется в специализированных клиниках. При кровотечении из расширенных вен пищевода для его остановки используется пищеводный зонд Блэкмора с двумя надувными баллонами для нижней части пищевода и кардиального отдела желудка.

Окончательная остановка кровотечения.

Методы окончательной остановки кровотечений условно подразделяются на:

Они могут быть местными, направленными на сосуды и кровоточащую раневую поверхность, и общими, влияющими на систему гемостаза. Выбор каждого метола зависит от характера кровотечения. При наружном кровотечении применяются в основном механические методы, в то время как при внутреннем все способы, включая оперативное вмешательство с применением различных методов остановки кровотечения. Окончательная остановка кровотечений производится, как правило, в лечебном учреждении.

Механические методы чаще всего применяются во время операций и при травмах. Наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечений является перевязка сосуда в ране. Д ля этого сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывают (лигируют) шелковой, капроновой или другой нитью. Перевязать необходимо оба конца сосуда, так как может быть достаточно сильное ретроградное кровотечение. Вариантом перевязки сосуда в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями, которые используются при невозможности изолированно захватить и выделить сосуд, а также для профилактики соскальзывания лигатур.

Перевязку сосуда на расстоянии применяют при невозможности перевязать сосуд в ране (при вторичном кровотечении из инфицированной раны вследствие аррозии сосуда), а также для предупреждения сильного кровотечения во время операции. Преимуществом этого метода является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.

В настоящее время достаточно широко во время операций применяют клипирование сосудов – пережатие их металлическими скобками из нержавеющей стали с помощью специальных инструментов.

Кровотечение из мелких сосудов можно остановить длительным прижатием кровоостанавливающими зажимами, которые накладывают на сосуды в начале операции после разреза кожи и подкожной клетчатки, и снимая их в конце. Еще лучше этот метод сочетать с торзией (закручивание по оси) кровеносных сосудов, рассчитанное на их раздавливание и склеивание интимы, что способствует образованию в них тромбов.

Когда нет возможности применить другие методы окончательной остановки кровотечения применяют тугую тампонаду марлевым тампоном. Этот метод нужно считать вынужденным, так как при гнойных осложнениях тампон затрудняет отток раневого содержимого и может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. В этих случаях тампоны удаляют только спустя 3 – 7 суток, чтобы не возобновилось кровотечение. Удалять их нужно медленно и очень осторожно.

Методами окончательнойостановки кровотечения являются также сосудистый шов и протезирование сосудов.

В последние годы разработаны и внедрены методы эндоваскулярной эмболизации сосудов, Под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по катетеру вводят эмболы (шарики из синтетических полимерных материалов), закрывающие просвет сосуда, достигая тем самым остановки кровотечения. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.

Физический (термический) методостановки кровотечения основан на использовании как высокой, так и низкой температур.

Высокая температура вызывает коагуляцию белка и ускоряет образование тромба. При кровотечениях из мышц, паренхиматозных органов, костей черепа применяют тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором (45 — 50°С). Широко используется диатермокоагуляция, основанная на применении токов высокой частоты, являющаяся основным термическим способом остановки кровотечения при повреждениях сосудов подкожно жировой клетчатки и мышц. Однако применение ее требует определенной осторожности, чтобы не вызвать ожоги и некрозы кожи. В этой связи эффективным методом остановки кровотечения, в том числе и из паренхиматозных органов, является лазерная фотокоагуляция, которая обладает рядом преимуществ перед электрокоагуляцией. Она позволяет, например, избегать пропускание электрического тока по тканям и механического контакта между ними и электродом, дозировать и равномерно распределять энергию в пределах светового пятна, а также осуществлять постоянный визуальный контроль, так как кровоточащий участок не перекрывается электродом.

Низкая температура вызывает спазм кровеносных сосудов, сокращение окружающих тканей, что способствуют образованию сгустков и тромбов. Холод применяют при подкожных гематомах, внутрибрюшных кровотечениях, когда наряду с другими методами остановки кровотечения прикладывают пузырь со льдом. Холод используют при операциях (криохирургия) на богато васкуляризированных органах (головной мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей.

Химические методыостановки кровотечения основаны на применении различных медикаментов, обладающих сосудосуживающим эффектом и повышающих свертываемость крови. Местное применение ряда препаратов (раствор перекиси водорода, калия пермангонат, азотнокислое серебро) может способствовать уменьшению кровотечения, но не обладает достаточной эффективностью. Для остановки язвенных кровотечений желудка и 12 – перстной кишки успешно применяется капрофер, содержащий восстановленное железо Fe³+ и &- аминокапроновую кислоту.

Наиболее часто из сосудосуживающих препаратов применяют адреналиннорадреналин, мезатон, эфедрин. В гинекологической практике при кровотечении из матки используют питуитрин, окситацин. Из средств, влияющих на свертывание крови, применяют этамзилат (дицинон). Его гемостатической эффект связан с активирующим действием на формирование тромбопластина. Кроме того, используют раствор хлористого кальция, викасол. Для профилактики кровотечений, связанных с фибринолизом, может применяться аминокапроновая кислотакак ингибитор активатора плазминогена.

Биологические методы остановки кровотечения основаны на использовании биологических препаратов общегои местногодействия.

Общего действия:

Свежезамороженная плазма, криопреципитат (донорский препарат, содержащий белковые факторы свертывания крови), тромбоцитный препарат. Витамин Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Фибриноген, который хорошо действует при гипо – и афибриногенемии, ингибиторы протеолитическихферментов животного происхождения ( трасилол, пантрипин и др.), применяющиеся при кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитической системы. Сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин применяются при кровотечениях на фоне гемофилии.

Местного действия:

Применяются, как правило, при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. К этим средствам относятся: тромбин, представляющий собой сухой белковый препарат из плазмы крови донора и способствующий быстрому образованию тромба; фибринная губка, которая изготавливается из фибрина и пропитывается тромбином, она плотно прилегает к кровоточащей поверхности и создает хороший гемостаз; сухая плазма (сыворотка) имеет вид сыпучего порошка и для достижения гемостаза посыпается на кровоточащую поверхность; фибринная пена готовится из фибриногена и тромбина и также наносится на кровоточащую поверхность, фибринный порошок готовят из фибрина крови скота с добавлением антисептиков, используется в основном при кровотечениях из инфицированных ран мягких тканей и костей Желатиновая губка вызывает гемостаз преимущественно механическим путем, так как в отличие от гемостатической губки не рассасывается.

Биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови с добавлением желатины, кровосвертывающих и противомикробных средств, поэтому может применяться для лечения инфицированных ран.

Для усиления гемостатического эффекта различные способы остановки кровотечения комбинируют. Комбинированные методы весьма разнообразны и эффективны и на практике используются чаще всего. Кровотечение обязательный признак любой раны, любой операции, возможно травмы. Кровотечение – состояние, сейчас в настоящую минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых, профессиональных действий, направленных на его остановку. Только после того, как кровотечение остановлено, можно думать, рассуждать, дообследовать и т.д. Такое возможно, только при обсалютном проффессианолизме медперсонала, основанном на хороших практических и теоретических знаниях.

источник

Практически каждая серьезная травма сопровождается нарушением кровообращения, проявляющимся в виде различных кровотечений.

Остановка кровотечения – одно из важных умений, которым должен обладать каждый. Иногда от этого зависит жизнь самого близкого человека. И сегодня мы поговорим о том, какие бывают виды кровотечений и способы остановки, которые вы сможете применить при необходимости.

Всего медики выделяют пять видов кровопотери:

  • Капиллярная. Характерна для повреждения мелких сосудов кровеносной системы, например, при ссадине либо неглубоком порезе. Кровь выделяется в виде капель, и остановка кровотечения происходит чаще всего самостоятельно.
  • Венозная. В этом случае ранение касается глубоких слоев кожи с повреждением вен. Кровь вытекает очень медленно, визуально представляя собой непрерывную струю темно-красного цвета. Если травмированными оказались вены верхней половины туловища, то кровь выходит в виде прерывистой струи синхронно дыханию.
  • Артериальная. Причиной кровотечения в этом случае становится повреждение артерий. Скорость вытекания крови и опасность кровотечения прямо пропорциональны размеру поврежденного сосуда. В частности, повреждения бедренной либо подвздошной артерии могут привести к летальному исходу буквально за несколько минут. Для артериального повреждения характерно выбрасывание крови струей. Остановка кровотечения в этом случае обеспечивается пережатием затронутой артерии выше места нанесенной травмы.
  • Смешанная. При такой кровопотере происходит одновременное повреждение как вен, так и артерий.
  • Паренхиматозная. Характерна для повреждения внутренних органов, при этом раневая поверхность непрерывно кровоточит. Самостоятельная остановка кровотечения в этом случае практически невозможна. Важно как можно быстрее обратиться за квалифицированной помощью.

В этом случае выделяют наружные и внутренние кровотечения. При наружном типе вы четко видите, как кровь выделяется из раны.

Внутренние кровотечения самостоятельно диагностировать очень сложно, поскольку поверхность кожи остается неповрежденной. Кровь при этом скапливается либо в тканях, либо в полостях тела.

Причиной начала внутреннего кровотечения может стать, например, падение с высоты или удар тупым предметом.

Временная остановка кровотечения потребуется в том случае, если пострадавшего человека необходимо доставить в ближайшую больницу. Производится она непосредственно на месте, где и произошел несчастный случай.

Существую следующие способы временной остановки кровотечения. Познакомимся с ними более подробно.

Кровотечение венозное или спровоцированное повреждением мелкой артерии можно остановить при помощи наложения давящей повязки. Данный способ прекрасно подойдет при повреждениях мягких тканей, расположенных тонким слоем на поверхности кости.

Рана закрывается несколькими слоями стерильных марлевых салфеток. Затем поверх них кладется тугой ком ваты или рулон бинта. Далее все необходимо зафиксировать бинтами.

Именно уплотнитель, в качестве которого выступает вата, обеспечивает пережатие поврежденных сосудов. При этом происходит быстрое образование тромбов.

Также очень важно приподнять поврежденную конечность, что не позволит крови прибывать к ней слишком активно. Понизившееся давление в венах позволит тромбам образоваться в более короткие сроки.

Если нет возможности использовать перевязочный материал, то поврежденную артерию нужно прижать выше места повреждения. Это наиболее эффективный метод, но он не может быть использован, если больному требуется транспортировка.

Чтобы способ оказался действенным, необходимо знать места прижатия:

  • Для остановки кровотечения в теменной части головы необходимо прижать височную артерию.
  • Если рана расположена на щеке, то необходимо перекрыть кровоток в наружной челюстной артерии.
  • Если оказалась повреждена сонная артерия, то остановить кровь поможет ее прижатие большим пальцем к отростку шейного позвонка.
  • При ранении подключичной артерии для остановки кровотечения ее необходимо прижать в поверхности первого ребра, расположенного в надключичной ямке.
  • Перекрыть кровоток подмышечной артерии можно, прижав ее в районе подмышечной впадины.
  • Кровоточащие раны на плече или предплечье обескровливаются путем пережатия плечевой артерии.
  • Кровотечение из раны на бедре остановит прижатие бедренной артерии к кости. Если ожидаемый эффект не достигается, то можно прижать артерию, расположенную в паховой складке.

Методы остановки кровотечения могут быть разными и зависят от того, где расположена сама рана. Так, временно остановить кровь можно при помощи максимального сгибания конечности и ее последующем фиксировании в этом положении.

Описанная методика отлично себя зарекомендовала в ситуациях, когда рана располагается ниже сустава либо непосредственно в самой суставной ямке. При этом на область сустава необходимо наложить тугой валик, сформированный из ваты и бинта. Далее поврежденная конечность максимально возможно сгибается и фиксируется в этом положении при помощи бинтов.

Способы остановки кровотечения довольно разнообразны. Одно из старейших средств – наложение кровоостанавливающего жгута. Впервые методика была опробована еще в 1873 году.

Подобный вариант остановки кровотечения широко используется при нарушении целостности артерий, а также в ситуациях, когда другие методы остановки кровотечения не приносят результатов. Противопоказанием к использованию жгута является ярко выраженный склероз сосудов.

Правила остановки кровотечения при помощи жгута должны соблюдаться обязательно. Раненую конечность необходимо приподнять, поверхность выше нее обернуть любой тканью. Лучше всего для этой цели подойдет махровое полотенце. На подготовленную подобным образом поверхность и накладывается жгут. В качестве последнего может использоваться стандартный вариант (жгут Эсмарха) либо ремень, веревка и т.д. Допускается применение любого подручного средства, которым можно перетянуть конечность.

Если используется резиновое изделие, то перед применением его нужно растянуть. Правильность наложения можно определить по исчезнувшему пульсу.

Необходимо учитывать, что жгут можно накладывать не более чем на два часа. Именно поэтому под него рекомендуется подложить записку с точным временем наложения.

Выше мы рассмотрели способы временной остановки кровотечения.

После того как пострадавший будет доставлен в медицинское учреждение, врачи примут меры по стабилизации его состояния. Окончательная остановка кровотечения предусматривает несколько вариантов действий. Рассмотрим каждый.

Этот метод предполагает проведение перевязки мелких сосудов, расположенных в раневой поверхности. При повреждении магистральных кровеносных сосудов производится сшивание концов, что позволяет восстановить проходимость.

Остановка наружного кровотечения из небольшой раны или при повреждении мелких сосудов может проводиться методом тампонирования раны. Тампоны при этом обрабатываются антисептическими растворами.

Здесь используется как низкие, так и высокие температуры. Холод провоцирует спазм сосудов, а нагрев повышает скорость свертывания крови. Данные виды остановки кровотечения способствуют его быстрому прекращению. Например, на послеоперационные раны при возникновении гематом принято накладывать пузыри, наполненные льдом.

Диффузное или паренхиматозное кровотечение можно остановить путем наложения на раневую поверхность марлевой салфетки, предварительно смоченной в горячем растворе хлорида натрия.

В основе метода лежит введение веществ, ускоряющих свертывание крови. Например, для этих целей подходят глюконат калия и раствор средства «Викасол».

В данном случае предполагается применение препаратов, которые изготовлены либо из крови, либо из живых тканей. Довольно часто практикуется внутривенное переливание. Здесь может применяться как свежая донорская кровь, так и препараты крови.

  1. Тромбин. Его водным раствором пропитывается стерильная салфетка, которая затем накладывается на поверхность кровоточащей раны. Используется при остановке паренхиматозных или капиллярных кровотечений.
  2. Фибриновая губка. Также предназначена для местного использования. Предварительно пропитывается раствором тромбина.
  3. Гемостатическая губка. Для ее производства используется плазма крови. Также в состав входят тромбопластин и хлористый кальций. Визуально это сухая пористая масса светло-желтого цвета. Она не только впитывает кровь, но и способствует ее скорейшему свертыванию. Губку можно не извлекать, поскольку она полностью рассасывается.
  4. Фибриновая пленка. Для ее изготовления применяется плазма крови человека. Используется, если требуется остановка капиллярного и паренхиматозного кровотечения. Также рассасывается без остатка.
  5. БАТ (биологический антисептический тампон) производится из плазмы крови. Дополнительными компонентами являются желатин, антибиотики, антисептики и кровоостанавливающие вещества.

Остановка наружного кровотечения может предусматривать комбинированный метод. В этом случае одновременно используются несколько различных способов остановки.

Не лишней будет информация, позволяющая по сопутствующим признакам определить, какой именно сосуд или орган получил повреждение. Симптомы делятся на два вида: общие и местные.

Общая симптоматика для любого типа кровотечения однотипна. У потерпевшего наблюдается следующее:

  • сильная слабость;
  • головокружение, сопровождающееся обмороками;
  • сухость во рту и сильная жажда;
  • бледный цвет кожных покровов;
  • нестабильность артериального давления;
  • слабый и нестабильный пульс.

А вот местные симптомы, характерные для внутреннего кровотечения, довольно разнообразны. При излитии крови в полость черепной коробки будут ярко проявляться признаки сдавливания мозгового вещества.

Кровь, скопившаяся в брюшной полости, способна провоцировать признаки перитонита. Это боль, рвота, тошнота, напряженность передней брюшной стенки, общие признаки раздражения брюшины. Подтвердить опасения сможет ультразвуковое исследование.

Клиника излития крови в полость сустава зависит от размера поврежденного сосуда. К местным проявлениям можно отнести такие:

  • сильную припухлость сустава;
  • ощущение распирания;
  • боли различной интенсивности.

Если не предпринимать никаких действий, то в дальнейшем возможно развитие гангрены.

Теперь вам знакомы не только симптомы и типы, но и способы остановки кровотечения. Надеемся, что в сложной ситуации эти знания вам пригодятся.

источник

Связь между кровью и жизнью люди заметили в далекой древности. «Кровь — это сок особенного свойства», — устами Мефистофеля говорил Гете, который был, кстати сказать, не из последних естествоиспытателей своего времени.

Во время Великой Отечественной войны треть (а по некоторым данным — половина) погибших на поле боя умерли от кровопотери. И в наше время несвоевременная остановка кровотечения — одна из основных причин гибели в дорожно-транспортных происшествиях. А времени для оказания помощи отпущено не так уж много. При ранении крупных артерий — сонной или бедренной — человек может погибнуть от кровопотери в течение 10-15 минут.

Читайте также:  Травы при кровотечениях и воспалении по женских

Кровопотеря в объеме до 500 мл обычно не вызывает существенных нарушений в жизнедеятельности, на этом этапе компенсаторных возможностей организма оказывается достаточно. Но потеря 1 литра крови уже приводит к тяжелым расстройствам кровообращения, а кровопотеря объемом 2 литра и больше представляет реальную угрозу жизни. Впрочем, эти цифры условны. Тяжесть поражения зависит от исходного состояния пострадавшего — холод, голод и усталость ухудшают прогноз. Дети и старики тяжелее переносят кровопотерю, чем молодые люди, мужчины — тяжелее, чем женщины. Сочетание болевого шока и кровопотери значительно усугубляет состояние пострадавшего. Имеет значение и скорость кровопотери. При повреждении крупных сосудов, когда кровь теряется очень быстро, смерть порой наступает при потере 1 литра крови и даже меньше, так как в таких случаях компенсаторные механизмы не успевают включиться.

Кровотечения разделяют на капиллярные, венозные, артериальные и смешанные, а также внутренние и наружные. Многие из читателей, вероятно, со школьных лет помнят, что при венозных кровотечениях кровь темного цвета и течет струей, а при артериальных — алая и бьет фонтаном, и в первом случае надо накладывать давящую повязку, а во втором — жгут. На самом деле все это не совсем так. Во-первых, в реальности кровотечения обычно смешанные, во-вторых, и при ранении вены кровь может брызгать фонтаном и наоборот, в-третьих, способ остановки кровотечения зависит прежде всего от его интенсивности. И артериальные кровотечения можно остановить давящей повязкой, если речь идет про артерии небольшого калибра, и венозные порой требуют наложения жгута.

Методы остановки кровотечений в свою очередь разделяют на механические, химические и термические. Кроме того, различают постоянную и временную остановку кровотечения. На догоспитальном этапе возможна по сути только временная остановка кровотечения, что предполагает оказание в дальнейшем квалифицированной медицинской помощи.

Химическими методами на догоспитальном этапе можно остановить только капиллярные кровотечения. Смысл метода заключается в использовании веществ, усиливающих свертываемость крови — например серебро, свинец. Опасные бритвы ушли в прошлое, и все реже в аптеках встречается ляписный карандаш для бритья — в его состав входят соли серебра, и он неплохо останавливает кровотечение из мелких порезов. При кровоточащих ссадинах и поверхностных ранках используется свинцовая примочка.

Обладает кровоостанавливающим свойством и перекись водорода. Ею смачивают тампоны для остановки носового кровотечения или тампонады раны, с ее помощью останавливают капиллярные кровотечения.

Из аптечных средств применяется также коллагеновая гемостатическая губка, она быстро и эффективно останавливает небольшие кровотечения.

По своему опыту отнесу к химическим средствам остановки кровотечения еще и такое «средство», как газетная бумага. Многократно проверенно — она останавливает кровотечение значительно лучше, чем любая другая. Раньше я относила это на счет свинца типографской краски, но, насколько я знаю, свинец давно уже не используется, а газетная бумага все равно помогает.

Термический метод применяют в основном в ходе операции — это электротермокоагуляция, прижигание небольших сосудов в ходе операции. Во внебольничных условиях, в быту, мы прибегаем к этому способу, когда прикладываем к небольшим повреждениям снег или опускаем раненую руку в очень холодную воду. Не следует злоупотреблять этим и применять холод дольше 10 минут, чтобы не получить вдобавок к ране еще и нарушения кровотока в мелких сосудах.

Основным же методом остановки кровотечений из крупных сосудов — как временно, так и постоянно — является механический.

Самое первое, что можно сделать при кровотечении — это очень простой прием под названием «возвышенное положение конечности». Если поднять руку или ногу выше уровня сердца, то давление в венах заметно снизится, и венозное, а тем более капиллярное кровотечение ослабеет. К сожалению, при артериальных кровотечениях это практически не помогает. Обычно этот способ используется как временный, особенно при самопомощи — чтобы дать себе время собраться с мыслями и вспомнить, что делать дальше.

Простой и довольно эффективный способ остановки кровотечения — давящая повязка. Внешне она выглядит как обычная бинтовая повязка. Разница в том, что при ее выполнении каждый оборот бинта накладывается со значительным усилием, «внатяг». При всей его простоте этот метод довольно эффективен, особенно при венозных кровотечениях. Но надо помнить, что слишком тугое наложение давящей повязки может быть опасно. Если ниже повязки конечность багровеет, увеличивается в объеме, возникает чувство распирания и пульсирующая боль — надо ее несколько ослабить.

Наиболее эффективный и при том безопасный способ остановки артериального кровотечения — это пальцевое прижатие. При этом способе надо пальцем прижать артерию в точке пульса выше места ранения. Височную артерию прижимают над ухом, сонную — на шее, бедренную — в паховой складке. Иногда удается прижать артерию непосредственно в ране. Основными недостатками этого метода являются трудоемкость (прижимать надо сильно) и трудность при транспортировке. Так что реально этот способ применяют в течение нескольких минут — перед наложением давящей повязки или жгута, например.

Близок по механизму к пальцевому прижатию такой прием, как максимальное сгибание конечности. Он применяется при ранении руки ниже локтя или ноги ниже колена. При этом конечность сильно сгибают в суставе и фиксируют в таком положении повязкой. Эффективность этого приема повышается, если в локтевой сгиб или подколенную ямку соответственно заложить тампон из ткани. Перед проведением максимального сгибания надо убедиться в отсутствии переломов.

При глубоких колотых ранах можно попытаться остановить кровотечение путем тугой тампонады. Для этого надо бинт буквально набивать в рану на всю глубину, до самого дна, причем заталкивать в рану с усилием, чтобы создать давление, способное остановить ток крови. Повязки, наложенные поверх раны, в таких случаях совершенно бесполезны. Видела однажды, как истек кровью молодой человек с колотой раной подключичной артерии. Фельдшер «скорой» воткнул тампон в рану, как пробку в бутылку, и кровь сочилась из-под него, полностью пропитав теплую куртку.

И, наконец, о наложении жгута. Почему-то именно это лучше всего запоминается людям после школьных уроков анатомии или автокурсов. Между тем жгут как наименее физиологичный из всех методов должен быть крайней мерой, должен использоваться только при неэффективности всех других методов. Разумеется, если кровь хлещет из раны, как вода из крана, нет смысла пытаться наложить давящую повязку, но в целом на догоспитальном этапе жгут накладывается неоправданно часто — причем зачастую неправильно. А между тем неправильно наложенный жгут чреват серьезными осложнениями, вплоть до паралича или гангрены конечности.

Технику наложения жгута подробно описывать нет необходимости. Жгут представляет из себя резиновую полосу, которую сильно растягивают, внатяг накладывают в 2-3 оборота на конечности выше раны и закрепляют. Во внебольничных условиях в качестве жгута можно использовать, например, резиновый катетер или трубку от тонометра, а при отсутствии подходящего материала сделать закрутку из бинта, веревки или полоски ткани. Жгут травмирует кожу и мягкие ткани, сдавливает нервы и нарушает кровообращение в пораженной конечности, поэтому надо хорошо помнить следующие правила:

  1. Жгут нельзя накладывать на голую кожу. Если по каким-либо причинам нельзя наложить его на одежду, то следует подложить под него хотя бы бинт или платок.
  2. Жгут нельзя закрывать одеждой, он должен быть виден. Дело в том, что на разных этапах помощь пострадавшему могут оказывать разные люди, и про жгут, скрытый под рукавом или штаниной, могут просто не знать или забыть.
  3. Жгут нельзя накладывать надолго. Раньше считалось, что жгут можно оставлять на 2 часа (а зимой, в мороз, на 1 час). Сейчас эти сроки уже не считаются безопасными. Настоятельно не рекомендуется оставлять жгут дольше, чем на 1 час. При этом каждые 20-30 минут надо на 5-10 минут ослаблять его. Если в момент снятия жгута возобновляется кровотечение, то на эти несколько минут надо применить другой метод (как правило, пальцевое прижатие). Если же после снятия жгута кровотечения не отмечается, то и накладывать повторно его не надо. В таком случае на рану следует наложить давящую повязку. При каждом наложении жгута следует подкладывать под него записку с указанием точного времени, чтобы не забыть, когда он был наложен.
  4. Жгут не следует затягивать слишком сильно. Если кровотечение остановилось — все, сильнее натягивать (или закручивать) не следует. Однако и недостаточно сильно затянутый жгут опасен — он может усилить кровотечение за счет того, что приток крови по артерии сохранится, а венозный отток прервется, и давление в сосудах станет выше.
  5. Жгут не накладывают на предплечье, кисть и голень. В этих местах кровеносные сосуды находятся между костными образованиями, и сдавить их жгутом невозможно. При ранении в этих местах и необходимости использовать жгут его накладывают на плечо или бедро.

Однажды я столкнулась с ситуацией, когда в походе туристы наложили раненому жгут с нарушением практически всех этих правил. Включая самое первое — о том, что жгут надо накладывать в крайнем случае. От серьезных осложнений парня спасло только то, что друзья еще и не затянули его толком.

Надо помнить, что независимо от того, какой метод остановки кровотечения был использован, в организме происходят процессы тромбообразования, которые должны сами по себе привести к закупорке поврежденных сосудов. Чтобы не повредить образующийся тромб и не сместить его с места, раненую конечность рекомендуют обездвижить. Наиболее эффективно в этом смысле наложение шины. Идеально, если есть возможность воспользоваться надувной шиной, она заодно и кровотечение уменьшит за счет сдавления сосудов. Но обычно приходится обходиться импровизированной шиной из подручных материалов. И, конечно, пострадавшего следует доставить к врачу. Даже если кровотечение уже остановилось, все равно наблюдение хирурга необходимо. Дело в том, что однажды прекратившееся кровотечение может возобновиться — это так называемые вторичные кровотечения. Такое происходит из-за разрушения или смещения тромба или из-за его расплавления при нагноении раны.

И под конец пара слов о внутренних кровотечениях. Проявляются они кровохарканием, кровавой рвотой, кровью в стуле, кровянистыми выделениями из влагалища. Следует помнить про то, что кровь под воздействием соляной кислоты желудка принимает черный цвет, и признаками кровотечения могут быть также черная рвота (так называемая «кофейная гуща»), жидкий черный стул. Вообще-то говоря, остановить внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе невозможно. В таких случаях следует незамедлительно вызывать «скорую». А до приезда врачей надо обеспечить больному покой, по возможности уложить. При кровохаркании или кровавой рвоте надо дать больному пить мелкими глотками очень холодную воду, глотать маленькие кусочки льда. Можно положить лед на область грудины при кровохаркании, в левое подреберье при кровавой рвоте, на область заднего прохода при обильном геморроидальном кровотечении, на низ живота при влагалищных выделениях. Слишком тугой пояс следует ослабить.

Многим людям свойственно пугаться вида крови. К тому же у пролитой крови есть такая особенность — ее всегда кажется больше, чем есть, 200-300 мл крови на одежде и на полу зрительно производят впечатление «кровавых луж». Но если не впадать в панику, а действовать четко и быстро, то в большинстве случаев помочь не так уж и сложно.

источник

Методы окончательной остановки кровотечений условно подразделяются на:

Они могут быть местными, направленными на сосуды и кровоточащую раневую поверхность, и общими, влияющими на систему гемостаза. Выбор каждого метола зависит от характера кровотечения. При наружном кровотечении применяются в основном механические методы, в то время как при внутреннем все способы, включая оперативное вмешательство с применением различных методов остановки кровотечения. Окончательная остановка кровотечений производится, как правило, в лечебном учреждении.

Механические методы чаще всего применяются во время операций и при травмах. Наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечений является перевязка сосуда в ране. Д ля этого сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывают (лигируют) шелковой, капроновой или другой нитью. Перевязать необходимо оба конца сосуда, так как может быть достаточно сильное ретроградное кровотечение. Вариантом перевязки сосуда в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями, которые используются при невозможности изолированно захватить и выделить сосуд, а также для профилактики соскальзывания лигатур.

Перевязку сосуда на расстоянии применяют при невозможности перевязать сосуд в ране (при вторичном кровотечении из инфицированной раны вследствие аррозии сосуда), а также для предупреждения сильного кровотечения во время операции. Преимуществом этого метода является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.

В настоящее время достаточно широко во время операций применяют клипирование сосудов – пережатие их металлическими скобками из нержавеющей стали с помощью специальных инструментов.

Кровотечение из мелких сосудов можно остановить длительным прижатием кровоостанавливающими зажимами, которые накладывают на сосуды в начале операции после разреза кожи и подкожной клетчатки, и снимая их в конце. Еще лучше этот метод сочетать с торзией (закручивание по оси) кровеносных сосудов, рассчитанное на их раздавливание и склеивание интимы, что способствует образованию в них тромбов.

Когда нет возможности применить другие методы окончательной остановки кровотечения применяют тугую тампонаду марлевым тампоном. Этот метод нужно считать вынужденным, так как при гнойных осложнениях тампон затрудняет отток раневого содержимого и может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. В этих случаях тампоны удаляют только спустя 3 – 7 суток, чтобы не возобновилось кровотечение. Удалять их нужно медленно и очень осторожно.

Методами окончательнойостановки кровотечения являются также сосудистый шов и протезирование сосудов.

В последние годы разработаны и внедрены методы эндоваскулярной эмболизации сосудов, Под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по катетеру вводят эмболы (шарики из синтетических полимерных материалов), закрывающие просвет сосуда, достигая тем самым остановки кровотечения. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.

Физический (термический) методостановки кровотечения основан на использовании как высокой, так и низкой температур.

Высокая температура вызывает коагуляцию белка и ускоряет образование тромба. При кровотечениях из мышц, паренхиматозных органов, костей черепа применяют тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором (45 — 50°С). Широко используется диатермокоагуляция, основанная на применении токов высокой частоты, являющаяся основным термическим способом остановки кровотечения при повреждениях сосудов подкожно жировой клетчатки и мышц. Однако применение ее требует определенной осторожности, чтобы не вызвать ожоги и некрозы кожи. В этой связи эффективным методом остановки кровотечения, в том числе и из паренхиматозных органов, является лазерная фотокоагуляция, которая обладает рядом преимуществ перед электрокоагуляцией. Она позволяет, например, избегать пропускание электрического тока по тканям и механического контакта между ними и электродом, дозировать и равномерно распределять энергию в пределах светового пятна, а также осуществлять постоянный визуальный контроль, так как кровоточащий участок не перекрывается электродом.

Низкая температура вызывает спазм кровеносных сосудов, сокращение окружающих тканей, что способствуют образованию сгустков и тромбов. Холод применяют при подкожных гематомах, внутрибрюшных кровотечениях, когда наряду с другими методами остановки кровотечения прикладывают пузырь со льдом. Холод используют при операциях (криохирургия) на богато васкуляризированных органах (головной мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей.

Химические методыостановки кровотечения основаны на применении различных медикаментов, обладающих сосудосуживающим эффектом и повышающих свертываемость крови. Местное применение ряда препаратов (раствор перекиси водорода, калия пермангонат, азотнокислое серебро) может способствовать уменьшению кровотечения, но не обладает достаточной эффективностью. Для остановки язвенных кровотечений желудка и 12 – перстной кишки успешно применяется капрофер, содержащий восстановленное железо Fe³+ и &- аминокапроновую кислоту.

Наиболее часто из сосудосуживающих препаратов применяют адреналиннорадреналин, мезатон, эфедрин. В гинекологической практике при кровотечении из матки используют питуитрин, окситацин. Из средств, влияющих на свертывание крови, применяют этамзилат (дицинон). Его гемостатической эффект связан с активирующим действием на формирование тромбопластина. Кроме того, используют раствор хлористого кальция, викасол. Для профилактики кровотечений, связанных с фибринолизом, может применяться аминокапроновая кислотакак ингибитор активатора плазминогена.

Биологические методы остановки кровотечения основаны на использовании биологических препаратов общегои местногодействия.

Общего действия:

Свежезамороженная плазма, криопреципитат (донорский препарат, содержащий белковые факторы свертывания крови), тромбоцитный препарат. Витамин Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Фибриноген, который хорошо действует при гипо – и афибриногенемии, ингибиторы протеолитическихферментов животного происхождения ( трасилол, пантрипин и др.), применяющиеся при кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитической системы. Сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин применяются при кровотечениях на фоне гемофилии.

Местного действия:

Применяются, как правило, при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. К этим средствам относятся: тромбин, представляющий собой сухой белковый препарат из плазмы крови донора и способствующий быстрому образованию тромба; фибринная губка, которая изготавливается из фибрина и пропитывается тромбином, она плотно прилегает к кровоточащей поверхности и создает хороший гемостаз; сухая плазма (сыворотка) имеет вид сыпучего порошка и для достижения гемостаза посыпается на кровоточащую поверхность; фибринная пена готовится из фибриногена и тромбина и также наносится на кровоточащую поверхность, фибринный порошок готовят из фибрина крови скота с добавлением антисептиков, используется в основном при кровотечениях из инфицированных ран мягких тканей и костей Желатиновая губка вызывает гемостаз преимущественно механическим путем, так как в отличие от гемостатической губки не рассасывается.

Биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови с добавлением желатины, кровосвертывающих и противомикробных средств, поэтому может применяться для лечения инфицированных ран.

Для усиления гемостатического эффекта различные способы остановки кровотечения комбинируют. Комбинированные методы весьма разнообразны и эффективны и на практике используются чаще всего. Кровотечение обязательный признак любой раны, любой операции, возможно травмы. Кровотечение – состояние, сейчас в настоящую минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых, профессиональных действий, направленных на его остановку. Только после того, как кровотечение остановлено, можно думать, рассуждать, дообследовать и т.д. Такое возможно, только при обсалютном проффессианолизме медперсонала, основанном на хороших практических и теоретических знаниях.

Значение компетентности медсестры в работе по оказанию помощи при кровотечении.

Остановка кровотечения является важным элементом оказания как сестринской (доврачебной), так и квалифицированной врачебной помощи. Профессиональная компетентность медицинской сестры в этом вопросе, представляет собой совокупность профессиональных знаний, умений и навыков, профессионально-личностных качеств, определяющих внутреннюю готовность медсестры осуществлять профессиональную деятельность в экстренных случаях на основе квалификационных требований и морально-этических норм.

Адекватное прекращение кровопотери зачастую позволят спасти жизнь человека, предотвращая развитие шока, облегчая последующее выздоровление.

Роль знаний об основах трансфузиологии в работе медицинской сестры.

Значение и роль знаний об основах трансфузиологии в работе медицинской сестры — одна из важных и актуальных тем на сегодняшний день. Трансфузиология — наука, знание которой сегодня востребовано во всех отраслях профессиональной деятельности, так или иначе связанных с людьми. Особенно это относится к профессиям хирургической направленности, объектом которой является человек. Уникальность знаний медицинской сестрой основ трансфузиологии, заключается в том, чтобы оказывать помощь не только отдельному человеку, больному или здоровому, а помощь всем пациентам, нуждающимся в переливании крови, что способствует восстановлению его здоровья в послеоперационном периоде или после травматической кровопотери, с чем человек не мог бы справиться и без посторонней помощи, и делать это нужно таким образом, чтобы помочь ему как можно скорее вновь обрести самостоятельность. Очевидно, что без знаний трансфузиологии многие из этих проблем решить было-бы невозможно.

1.Понятие о трансфузиологии.

Важнейшей составной частью современной медицинской науки и практики является трансфузиологияраздел клинической медицины, изучающий вопросы переливания крови и ее препаратов, а также кровезамещающих и плазмозамещающих жидкостей. Трансфузиология прошла многовековой путь развития. Еще в глубокой древности было замечено и оказалось очевидным, что с потерей крови раненый человек умирает. Тогда это заставляло думать о какой-то «жизненной силе», считать кровь «жизненным соком». Предпринимались попытки каким-то образом возместить потерю крови, а иногда и использовать ее для излечения недугов и продления жизни. Несмотря на то, что учение о переливании крови насчитывает века, эта проблема нашла свое разрешение значительно позже. Большая работа многих ученых мира, в том числе и наших соотечественников, принесла богатые плоды, способствовала прогрессу хирургии, терапии и других клинических наук. Задачи трансфузиологии многообразны. В клиническом плане они включают в себя определение показаний и противопоказаний, обоснование методов и тактики применения трансфузионных средств при различных патологических состояниях. Переливание крови, ее компонентов и препаратов крови, а также кровезаменителей является наиболее эффективным средством восполнения кровопотери, входит в комплекс мероприятий по лечению шока, ожоговой болезни, анемий и других заболеваний.

2.История развития трансфузиологии.

Историю развития можно условно разделить на четыре периода.

I.Период. Древний — был самым продолжительны и самым бедным по фактам, освещающим историю применения крови, с лечебной целью. Вера в переливание крови была настолько велика, что в 1492 г. Папа Римский Иннокентий VIII решился перелить себе кровь с целью продления жизни, опыт не увенчался успехом, и папа умер. О полезности смешивания крови больных людей с кровью здоровых писал Гиппократ. Первое упоминание об успешном применении крови при лечении ран было обнаружено в рукописном лечебнике XI в. на грузинском языке. В книге Либавия, опубликованной в 1615 г., впервые описывается переливание крови от человека к человеку посредством соединения их сосудов серебряными трубочками.

II.Период.Начало периода связано с открытием Гарвеем закона кровообращения в 1628 г. С этого времени благодаря правильному пониманию принципов движения крови в живом организме вливание лечебных растворов и переливание крови получили анатомо-физиологические обоснования. В 1666 г. в Королевском обществе в Лондоне обсуждался доклад выдающегося анатома и физиолога Ричарда Лоуэра, он впервые с полным успехом произвел переливание крови от одной собаки другой. Первое переливание крови от животного человеку было произведено в 1667 г. во Франции придворным врачом Людовика XIV Дени, профессором философии и математики, в последствии ставшим профессором медицины. Первое упоминание о переливании крови при ранениях принадлежит И.В. Буяльскому (1846), хирургу и анатому, профессору Медико-хирургической академии, одному из сторонников переливания крови в России. В 1865 г. В.В. Сутугин – русский врач и исследователь защитил докторскую диссертацию «О переливании крови», ему принадлежит идея консервирования крови. Несмотря на ряд убедительных экспериментально-клинических исследований наших соотечественников переливание крови в клинической практике в последней четверти XIX в. применялось редко, а затем было полностью остановлено.

Читайте также:  При беременности утрожестан может вызвать кровотечение

III. Период. В 1901 г. венский бактериолог Карл Ландштейнер установил деление людей на группы по изосерологическим свойствам их крови и описал три группы крови человека. Четвертая автором была описана как исключение.

В1930 г. он был удостоен Нобелевской премии. В 1940 г. Карл Ландштейнер вместе с американским трансфузиологом и иммунологом Винером открыл еще один важный признак крови, названный резус-фактором. Чешский врач, профессор неврологии и психиатрии университета в Праге, Ян Янский в 1907 г. выделил четыре группы крови человека, чем было подтверждено открытие Ландштейнера. В 1921 г. на съезде американских бактериологов, патологов и иммунологов решено было пользоваться номенклатурой групп крови, предложенной Янским. Другое важное открытие было сделано в1914-1915 гг., когда почти одновременно В.А. Юревич (в России), Hustin (в Бельгии), Agote (в Аргентине), Lewison (в США) применили с целью стабилизации крови лимоннокислый натрий.

В связи с открытием групп крови и с введением в практику лимоннокислого натрия интерес к переливанию крови в клинической практики резко возрос. Сделанные открытия позволили назвать данный период истории переливании крови научным.

IV. Период. Еще в начале этого периода в 1924 г. С.С. Брюхоненко был предложен аппарат искусственного кровообращения «автожектор». Впервые в мире были разработаны такие новые методы трансфузии, как переливание посмертной (Шамов В.Н., 1929; Юдин С.С., 1930), плацентарной (Малиновский С.С., 1934), утильной крови (Спасокукоцкий С.И., 1935). С середины XX века в разных странах начаты исследования по созданию кровезаменителей. В настоящее время учение о кровезамещающих жидкостях представляет собой отдельную проблему, тесно связанную с проблемой переливания крови. В настоящее время во всех цивилизованных странах мира существует и постоянно совершенствуется государственная система службы крови, составной частью которой является служба крови вооруженных сил, рассчитанная на автономное обеспечение потребностей военных лечебных учреждений в крови в мирное и военное время.

3.Понятие об антигенной структуре, группах крови и резус-факторе, как основной системе антиген-антитело человека.

Дата добавления: 2014-01-20 ; Просмотров: 2445 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические (термические), и химические.

Механические способы остановки кровотечения— самые надежные. При повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу.

Различают два вида перевязки сосудов:

— перевязка сосуда на протяжении.

Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объема тканей.

Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). Альтернативой лигирования является клипирование сосудов — наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используется в эндоскопической хирургии.

Перевязка сосуда на протяжении

Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералеи и обратного тока крови.

Главный недостаток перевязки сосуда на протяжении заключается в том, что кровоснабжения лишается намного больший объем тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.

Поврежденный сосуд не удается обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка — перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова; кровотечение из мышц ягодицы — перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и пр.);

Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).

Техника выполнения в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.

В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити — так называемое прошивание сосуда

Закручивание, раздавливание сосудов.

Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.

Тампонада раны, давящая повязка.

Тампонада раны и наложение давящей повязки — методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов.

Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.

Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены. Кроме,того, нужны специальное оборудование, и квалифицированные сотрудники.

Специальные методы борьбы с кровотечениями.

К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.

Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода — довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно используют зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.

Сосудистый шов и реконструкция сосудов.

Его применяют при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов.

При наложении ручного шва используют атравматический нерас-сасывающийся шовный материал (нити №№4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).

При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).

При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть удовлетворены следующие требования:

— высокая степень герметичности;

— отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений);

— как можно меньше шовного материала в просвете сосуда;

— прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.

Следует отметить, что только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей.

Применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически.

Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.

Воздействие низкой температуры.

Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 ч укладывают пузырь со льдом. Метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).

При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).

Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

Воздействие высокой температуры.

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.

Использование горячих растворов

Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 мин, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.

Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостаток метода электрокоагуляции: при чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны.

Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент — «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровотечением.

Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель.

Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуля-ционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях.

По способу применения все химические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).

Местные гемостатические средства.

Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках.

Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.

Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в под слизистый слой при желудочном кровотечении и пр.

Ингибиторы фибринолиза — ε-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.

Препараты желатина (геласпон). Представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.

Воск. Используется его тампонирующий эффект. Воском залепляют поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).

Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.

Капрофер. Применяют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий острых язв (при эндоскопии).

Гемостатические вещества резорбтивного действия

Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования поврежденных сосудов.

· Ингибиторы фибринолиза (ε-аминокапроновая кислота).

· Хлорид кальция — используется при гипокальциемии, так как ионы

· Кальция — один из факторов свертывающей системы крови.

· Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).

· Вещества специфического действия. Например, питуитрин при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.

· Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях).

· Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).

История учения о переливании крови. Иммунологические основы переливания крови.

В истории переливания крови выделяют четыре основных периода.

Первый период: от древних времён до 1628 года.

Второй период: с 1628 по 1901 год.

Третий период: с 1901 года до первого переливания крови с учётом групповой принадлежности (Крайль, В.Н. Шамов).

Четвёртый период: от 1 го переливания крови с учётом групповой принадлежности до наших дней.

В глубокой древности у многих народов значительное распространение получило лечение многих болезней путём приёма крови внутрь. Господство, так называемого вампиризма, продолжалось и в период средневековья.

Уже тогда внимательно изучал и рекомендовал осторожно относиться к кровопусканиям Авиценна (980 – 1037 гг). Идея замены крови возникла в 14 – 15 веках.

Идея омолаживания путём вливания крови в сосуды себя не оправдала. Известен факт переливания крови папе Иннокентию от двух юношей в 1492 году.

В 1628 году Гарвей описал круги кровообращения, а в 1667 году Дени и Эмерец во Франции перелили больному кровь ягнёнка, однако четвёртое переливание закончилось смертью больного. Специальным судебным заседанием было принято решение — применять любое введение крови только после специального разрешения медицинского факультета Парижского университета.

Однако, в 1675г. Ватикан издал вердикт, запрещающий переливание крови человеку, и почти на полтора столетия работы были свёрнуты.

В 1819 году английский врач И. Блендель впервые перелил кровь от человека к человеку с помощью специального аппарата.

Первое успешное переливание крови в России в 1832 году произвёл Г. Вольф. При ранениях и кровопотере переливание крови применяли Н.И. Пирогов, И.В. Буяльский, С.П. Коломнин. В России с 1832 г. до конца 19 века было проведено 60 переливаний крови, однако, как в нашей стране, так и за рубежом, эти работы носили эмпирический характер.

Научно обоснованными и менее опасными гемотрансфузии стали после того, как в 1901 году К. Ландштейнер установил, что сыворотка крови человека может склеивать (агглютинировать) эритроциты другого человека. Этот феномен получил название – «феномен изогемагглютинаций».

Ландштейнером были описаны три группы крови, а в 1907 г. Янский описал четвёртую группу крови.

Групповая принадлежность крови определяется наличием в эритроцитах группоспецифических антигенов – агглютиногенов: А, В и О, а в сыворотке – антител: α и β. Агглютиногены – полипептиды, появляющиеся на 3 ем месяце внутриутробного развития плода. Агглютинины сыворотки находятся в глобулиновых фракциях и максимальный титр их в возрасте от 5 до 20 лет.

Реакция склеивания эритроцитов происходит в тех случаях, когда происходит встреча одноимённых агглютиногенов и агглютининов: А и α, В и β. Причём, агглютинируются эритроциты донорской крови.

Согласно классификации К. Ландштейнера и Я. Янского в настоящее время различают следующие группы крови:

I группа – О (I) αβ – в эритроцитах нет агглютиногенов А и В, есть агглютиноген О, но так как к нему нет антител, он практического значения не имеет. В плазме, сыворотке у этих лиц имеются агглютинины α и β.

II группа – А (II) β – в эритроцитах есть агглютиноген А, в сыворотке — агглютинин β.

III группа – В (III) α – в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агглютинин α.

IV группа – АВ (IV)о – в эритроцитах есть агглютиногены А и В, в сыворотке нет агглютининов.

Группа крови не меняется на протяжении жизни человека.

Основываясь на открытии К. Ландштейнера, в 1907г. Г. Крайль произвёл первое переливание крови с учётом групповой принадлежности. В 1919 году первое в России переливание крови с учётом групповой принадлежности произвёл В.Н. Шамов.

Предложенный в 1914 г. В.А.Юревичем и Н.К.Розенгартом цитрат натрия для профилактики свёртывания крови позволил начать исследования по её консервированию. В 1934 году блестящий отечественные учёные А.Н.Филатов и Н.Г.Карташевский впервые в мире произвели разделение донорской крови на фракции, положив начало получению компонентов и препаратов крови, и, определив новое, современное направление трансфузиологии – использование для переливания отдельных компонентов и фракций крови.

В 1940 году Ландштейнер и Винер открыли ещё один антиген, содержащийся в эритроцитах человека, обозначив его Rh (резус – фактор).

Резус – фактор, как оказалось, неравномерно распределён у представителей отдельных рас. Среди европейского населения этот антиген присутствует у 85 % людей (резус – положительные) лица, а у 15 % (резус – отрицательные лица) он отсутствует. У лиц монголоидной расы резус – отрицательные лица составляют всего 0,5 %.

В настоящее время известны 6 основных разновидностей антигенов системы резус (Rh – Hr), составляющих полиаллельную систему:

Наиболее важным из них является антиген Rh, обладающий наибольшей иммунной активностью.

Открытие Ландштейнера и Винера определило основные требования, необходимые при каждой гемотрансфузии: переливание с учётом совместимости по антигенам АВ0 и Rh.

Групповые системы эритроцитов. Групповая система АВ0 и групповая система резус. Методы определения групп крови по системам АВ0 и резус.

В зависимости от наличия в эритроцитах агглютиногенов А и В, а в сыворотке соответствующих им агглютининов α и β, все люди разделены на четыре группы:

Группа О (I) — в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыворотке агглютинины α и β.

Группа А (II) — в эритроцитах агглютиноген А, в сыворотке агг­лютинин β.

Группа В (III) — в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агг­лютинин α.

Группа АВ (IV) — в эритроцитах агглютиногены А и В, агглюти­нинов в сыворотке нет.

В последнее время в системе АВ0 обнаружены разновидности клас­сических антигенов А и В, а также другие антигены.

В основе определения групповой принадлежности крови лежит реакция прямой гемагглютинации при комнатной температуре, развивающаяся при встрече одноименных агглютининов и агглютиногенов.

Для определения группы крови по системе АВ0 существуют 3 способа:

1. с применением стандартных сывороток, содержащих естественные агглютинины в достаточном титре, позволяющих установить, какие агглютиногены содержатся в эритроцитах испытуемой крови;

2. с применением гибридомных препаратов, содержащих иммунные антитела анти-А, анти-В и анти-АВ, также позволяющих обнаружить агглютиногены А и В в эритроцитах испытуемой крови;

3. с помощью стандартных сывороток и стандартных эритроцитов (перекрестный способ). В этом случае одновременно определяются как агглютиногены, так и агглютинины крови, что позволяет дать наиболее полную групповую характеристику испытуемой крови.

При использовании первого и третьего способов берут 2 серии сывороток (контроль сыворотки) во избежание получения ошибочных результатов.

Определение групповой принадлежности крови с помощью стандартных сывороток.

На тарелку, пластинку, планшет с белой смачивающейся поверхностью под написанные стеклографом обозначения первых 3 групп крови наносят большие капли стандартных гемагглютинирующих сывороток первых 3-х групп в 2-х сериях. Каждая сыворотка берется отдельной пипеткой. Всего, таким образом, получается 6 капель сывороток (по 3 капли в 2 рядах).

Рядом с каплями сывороток помещают по маленькой капле испытуемой крови (капля крови должна быть в 5-10 раз меньше капли сыворотки).

Чистой сухой стеклянной палочкой смешивают капли крови с сывороткой, чтобы смесь окрасилась в равномерный красный цвет. Для каждой капли используют отдельную стеклянную палочку. Можно для смешивания использовать и уголки предметного стекла.

После смешивания капель пластинку покачивают 2-3 минуты, затем оставляют на 2 мин. в покое и снова покачивают, наблюдая за ходом реакции. Время реакции должно быть не менее 5 минут.

По истечении 3 минут в капли, добавляют по маленькой капле изотонического раствора хлорида натрия при медленном покачивании пластинки (тарелки, планшета).

Учитывают полученные результаты через 5 минут.

Реакция гемагглютинации может быть положительной и отрицательной.

При положительной реакции после смешивания испытуемой крови с сывороткой образуются мелкие хлопья агглютинатов, которые, сливаясь между собой, образуют большие хлопья, видимые невооруженным глазом. При этом сыворотка становится бесцветной или почти бесцветной.

В случаях отрицательной реакции смесь сыворотки и крови остается равномерно окрашенной в красный цвет в течение всего времени наблюдения, а агглютинаты в ней не обнаруживаются.

Обязательным условием правильной трактовки исследования является совпадение результатов реакции с сыворотками одной и той же группы разных серий.

При проведении описанного исследования возможны 4 варианта сочетаний положительных и отрицательных результатов:

Во всех каплях смесь эритроцитов испытуемой крови и стандартных сывороток окрашена в однородный красный цвет и нигде агглютинация не определяется, т.е. реакция агглютинации оказывается отрицательной во всех 6 каплях. Это свидетельствует об отсутствии в эритроцитах испытуемой крови агглютиногенов α и β, т.е. – о принадлежности ее к О (I) группе.

Если реакция агглютинации развилась при смешивании испытуемой крови с сыворотками О (I) и В (III) групп, — значит, в эритроцитах испытуемой крови содержится агглютиноген α, т.е. она принадлежит к группе А (II).

В случаях агглютинации эритроцитов испытуемой крови стандартными сыворотками О(I) и А (II) групп можно утверждать о том, что на оболочке эритроцитов имеется агглютиноген β, т.е. кровь относится к В(III) группе.

Если агглютинация произошла во всех каплях, — это может свидетельствовать о наличии в эритроцитах испытуемой крови агглютиногенов α и β, но утверждать это можно только исключив неспецифическую агглютинацию, для чего в таких случаях проводится обязательное контрольное исследование с сывороткой IV группы. Если при этом реакция агглютинации не развивается, можно с уверенностью отрицать неспецифическую агглютинацию в предшествовавшем опыте и отнести испытуемую кровь к АВ (IV) группе.

Определение групповой принадлежности крови с помощью цоликлонов.

Применение цоликлонов так же, как и использование поликлональных сывороток, позволяет определить групповую принадлежность крови по системе АВ0, благодаря обнаружению агглютиногенов эритроцитов в реакции прямой гемагглютинации.

Цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ представляют собой моноклональные антитела класса М, продуцируемые мышиными гибридомами.

1) На плоскость наносятся отдельными пипетками большие капли цоликлонов анти-А, анти-В и анти-АВ под соответствующими надписями.

2) Рядом с каплями реагентов наносят в 10 раз меньшие капли исследуемой крови (по одной капле крови рядом с каждой каплей реагента).

3) Кровь смешивается с реагентами отдельными стеклянными палочками.

4) Пластина или планшет покачиваются в течение 3 минут.

Возможно получение 4 вариантов результатов исследования:

1) Если реакция агглютинации не развилась с цоликлонами анти-А, анти-В и анти-АВ, — то исследуемую кровь следует отнести к 0 (I) группе, так как ее эритроциты не содержат агглютиногенов А и В.

2) Если реакция агглютинации отмечена после смешивания капли исследуемой крови с реагентами анти-А и анти-АВ, — значит, эритроциты содержат агглютиноген А, а исследуемая кровь должна быть отнесена к группе А(II). При этом агглютинация с цоликлоном анти-В отсутствует.

3) Если наблюдается реакция агглютинации с цоликлонами анти-В и анти-АВ, но отсутствует с цоликлоном анти-А, — исследуемая кровь относится к В(III) группе, так как ее эритроциты содержат агглютиноген В.

4) Если наблюдается положительная реакция агглютинации во всех 3 каплях, где смешаны реагенты с каплями испытуемой крови, — эритроциты исследуемой крови содержат агглютиногены А и В, а значит, кровь относится к АВ (IV) группе. Но для обоснованного утверждения этого факта необходимо исключить спонтанную неспецифическую реакцию. Для этого следует произвести смешивание капли исследуемой крови с каплей изотонического раствора хлорида натрия на плоскости. При отсутствии агглютинации в контрольном исследовании исследуемая кровь с уверенностью может быть отнесена к АВ (IV) группе.

Читайте также:  Свечи нео анузол при кровотечении геморроя

Определение групповой принадлежности крови перекрестным способом.

Этот метод определения групповой принадлежности крови предполагает одновременное определение как агглютиногенов в эритроцитах исследуемой крови, так и агглютининов, содержащихся в ее плазме или сыворотке. В качестве диагностикумов используют как стандартные гамагглютинирующие сыворотки, так и стандартные эритроциты с известной групповой принадлежностью.

1) Под предварительно сделанными обозначениями на пластинке с белой смачивающейся поверхностью наносят большие капли стандартных гемагглютинирующих сывороток первых 3 групп в двух сериях. Капли сывороток должны быть объемом не меньше 0,1 мл. Таким образом, получаются 6 капель, располагающихся в 2 ряда.

2) На нижнюю часть пластинки, также под соответствующими обозначениями, наносят маленькие капли (0,01 мл) взвеси стандартных эритроцитов первых 3 групп.

3) Из пробирки, содержащей центрифугированную испытуемую кровь, пипеткой извлекают сыворотку (плазму) и смешивают большие капли плазмы (сыворотки) объемом 0,1 мл со стандартными эритроцитами.

Теми же пипетками наносят маленькие (0,01 мл) капли осадка эритроцитов испытуемой крови рядом с каплями стандартных гемагглютинирующих сывороток.

4) Капли, в которых смешаны эритроциты испытуемой крови со стандартными сыворотками, и плазма испытуемой крови со стандартными эритроцитами, перемешивают раздельными стеклянными палочками, пластинку покачивают, затем оставляют в покое 1-2 минуты и снова покачивают. Наблюдение за развивающейся реакцией проводят не менее 5 минут.

5) По истечении 3 минут во все капли, добавляют по капле физраствора, снова покачивают пластинку для лучшего смешивания реагентов и учитывают результаты через 5 минут.

Трактовка результатов предполагает сравнение результатов взаимодействия стандартных эритроцитов с плазмой испытуемой крови и стандартных гемагглютинирующих сывороток с эритроцитами крови, групповая принадлежность которой должна быть установлена. Возможны 4 комбинации:

1) При взаимодействии со стандартными сыворотками эритроцитов испытуемой крови агглютинация не развилась ни в одной из проб. Это свидетельствует об отсутствии в эритроцитах агглютиногенов А и В. При смешивании стандартных эритроцитов с плазмой испытуемой крови агглютинации нет только с эритроцитами 0(I) группы, а есть — с эритроцитами А(II) и В(III) групп. Последнее подтверждает принадлежность испытуемой крови к 0(I) группе, т.к. указывает на наличие в ее сыворотке агглютининов альфа и бета.

2) При взаимодействии эритроцитов испытуемой крови со стан­дарт­ными сыворотками произошла агглютинация с сыворотками 0(I) и В(III) групп при отсутствии иммунного склеивания эритро­цитов в капле сыворотки А(II) группы. Это свидетельствует о наличии в эритроцитах испытуемой крови агглютиногена А. Сыворот­ка (плазма) испытуемой крови дает агглютинацию со стандартными эритроцитами В(III) группы, а с эритроцитами 0(I) и А(II) — нет. Это подтверждает принадлежность испытуемой крови к А(II) группе, т.к. свидетельствует о наличии в сыворотке агглютинина бета.

3) При положительной реакции агглютинации со стандартными сыворотками 0(I) и А(II) групп констатируется наличие в эритроцитах испытуемой крови агглютиногена В, т.е. утверждается ее принадлежность к В(III) группе. При смешивании сыворотки (плазмы) испытуемой крови со стандартными эритроцитами реакция агглютинации оказывается отрицательной с эритроцитами 0(I) и В(III) групп, но положительной с эритроцитами А(II) группы. Таким образом обнаруживается наличие в сыворотке испытуемой крови агглютинина альфа, что подтверждает принадлежность испытуемой крови к В(III) группе.

4) При смешивании эритроцитов испытуемой крови со стандартными сыворотками получают реакцию агглютинации во всех 6 каплях, где происходило смешивание исследуемых эритроцитов с сыворотками первых 3 групп в 2 сериях. При контрольном исследовании с сывороткой АВ(IV) группы реакция агглютинации оказывается отрицательной, что позволяет говорить о принадлежности испытуемой крови к АВ(IV) группе. Исследование результатов взаимодействия сыворотки (плазмы) исследуемой крови со стандартными эритроцитами во всех случаях покажет отсутствие агглютинации, что свидетельствует об отсутствии естественных агглютининов против агглютиногенов А и В в плазме испытуемой крови, т.е. подтвердит ее принадлежность к АВ (IV) группе.

Определение резус-принадлежности крови

В настоящее время существует несколько способов определения резус-принадлежности крови (констатации наличия или отсутствия RhD антигена в эритроцитах. Следует отметить, что наибольшую роль в трансфузиологии играет резус-фактор D (Rh D), поэтому обычно применяемые пробы на резус-принадлежность выявляют именно эту разновидность резус-антигена.

Определение резус-принадлежности с помощью цоликлона анти-Д-Супер.

Действующим началом этого препарата являются моноклональные полные антирезусные антитела, относящиеся к классу Ig M.

1. Определение резус-принадлежности на плоскости.

На пластинку со смачивающейся поверхностью наносят 1 каплю Цоликлона Анти-D-Cynep.

Рядом помещается в 5-10 раз меньшая по объему капля испытуемой крови или взвеси эритроцитов.

Кровь (взвесь эритроцитов) смешивают с реагентом.

Через 20-30 секунд после смешивания пластинку слегка покачивают в течение 3 минут.

Учитывают результаты путем осмотра невооруженным глазом.

Появление агглютинации при смешивании испытуемой крови с реагентом свидетельствует о том, что эритроциты крови содержат антиген RhD, т.е. являются резус-положительными. При отсутствии агглютинации исследуемая кровь расценивается как резус-отрицательная.

Определение резус-фактора Rh(D) реакцией конглютинации с применением желатина.

В 2 пробирки вносят по 1 капле взвеси исследуемых эритроцитов и по 2 капли 10% раствора желатина, подогретого до 46-48 градусов до разжижения.

В одну из пробирок добавляют 2 капли группоспецифической (т.е. относящейся к той же группе по системе АВО, что и исследуемые эритроциты) антирезусной человеческой сыворотки. В другую пробирку сыворотку не добавляют (она служит для контроля специфичности агглютинации)

Параллельно таким же образом в отдельных маркированных пробирках исследуют стандартные резус- положительные и резус-отрицательные эритроциты (их смешивают с антирезусной сывороткой и раствором желатина, как описано в предыдущих пунктах).

Содержимое пробирок перемешивают и пробирки помещают на водяную баню при температуре 46-48 градусов на 15 минут или в термостат при такой же температуре на 30 минут.

По истечении указанного времени пробирки извлекают из термостата (водяной бани) и добавляют в каждую из них по 5-8 мл физраствора, с которым содержимое пробирок тщательно перемешивают.

Оценивают результаты просматриванием пробирок в проходящем свете невооруженным глазом или через лупу с 2-5-кратным увеличением.

При положительном результате (исследуемые эритроциты резус-положительны и дают реакцию агглютинации с антирезусными сыворотками) агглютинаты хорошо заметны на фоне почти обесцвеченной жидкости. При отрицательном результате жидкость в пробирке со взвесью испытуемых эритроцитов окрашена в равномерный красный или розовый цвет, а хлопья агглютинатов не выявляются. Результат учитывают как истинный при наличии агглютинации в параллельном опыте со стандартными резус-положитель­ными эритроцитами и при отсутствии агглютинации в опыте со стандартными резус-отрицательными эритроцитами, а также — в пробирке, содержащей только исследуемые эритроциты и желатин (контроль специфичности реакции).

Положительный результат свидетельствует о том, что эритроциты испытуемой крови содержат резус-антиген (т.е.являются резус-положительными), а отрицательный — о том, что исследуемые эритроциты не содержат резус-антигена, т.е. являются резус-отрицательными.

Дополнение. Для исследования можно применять как нативную кровь, так и в смеси с консервантом, но в последнем случае консервант необходимо отмыть десятикратным объемом изотонического раствора хлорида натрия. Кроме того, в каждом случае определения резус-принадлежности этим способом следует использовать группоспецифические антирезусные сыворотки 2 серий (контроль сыворотки).

Определение резус-принадлежности с помощью универсального антирезусного реагента Rh(D).

Универсальный антирезусный реагент представляет собой человеческую сыворотку, содержащую антирезусные антитела, но лишенную антител альфа и бета, — почему она и может быть использована для определения резус-принадлежности крови любой группы системы АВО. С целью обеспечения протекания реакции в нее добавляют 33% раствор полиглюкина или 20% раствор альбумина

В коническую пробирку помещают 1 каплю исследуемой крови или взвеси эритроцитов.

Добавляют 2 капли универсального антирезусного реагента и смешивают с исследуемой кровью.

Наклоняют пробирку с тем, чтобы содержимое ее растекалось по стенкам, и медленно вращают пробирку вокруг вертикальной оси для лучшего контакта эритроцитов и реагента в течение 5 минут.

По истечении 5 минут добавляют 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешивают (не взбалтывая) содержимое пробирки.

Учитывают результат, рассматривая содержимое пробирки в проходящем свете невооруженным глазом.

При наличии агглютинатов и просветлении жидкости в пробирке исследуемые эритроциты содержат Rh (D) антиген, а испытуемая кровь является резус-положительной. При отсутствии агглютинатов и розовой окраске жидкости, дающей при встряхивании пробирки перламутровый отлив, — исследуемая кровь является резус-отрицатель­ной.

Значение и способы определения индивидуальной совместимости (АВ0) и резус-совместимости. Биологическая совместимость. Обязанности врача, переливающего кровь.

Пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента.

При проведении проб на индивидуальную совместимость выявляют, есть ли в плазме (сыворотке) реципиента антитела, направленные против эритроцитов донора, способные вызвать агглютинацию эритроцитов в сосудистом русле реципиента с последующим их гемолизом. Поскольку антитела, содержащиеся в плазме донорской крови, при переливании разводятся значительно большим объемом крови реципиента со снижением их титра, — обратные взаимоотношения (т.е. донорских антител к антигенам эритроцитов реципиента) в трансфузиологии не имеют клинического значения.

Проба на совместимость крови донора и реципиента на плоскости при комнатной температуре.

На белую пластинку со смачивающейся поверхностью наносят большую каплю (2-3 капли, взятые пипеткой) сыворотки или плазмы реципиента.

Добавляют к ней в 10 раз меньшую каплю крови донора.

Кровь донора смешивают с плазмой (сывороткой) реципиента, а пластинку покачивают в течение 1-2 минут. Затем оставляя ее в покое на 1-2 минуты.

Через 5 минут после начала реакции (после смешивания капель крови и плазмы) учитывают реакцию после добавления к смеси реагентов (крови и плазмы) капли физраствора.

На пластинке моделируется то, что может произойти в сосудистом русле реципиента. Если образуются хлопья агглютинатов, а смесь крови донора и плазмы (сыворотки) реципиента светлеет, — кровь этого донора этому реципиенту переливать нельзя, т.к. в плазме реципиента содержатся антитела против антигенов эритроцитов донорской крови. Если же смесь крови и плазмы остается красного цвета и агглютинаты не определяются,- это свидетельствует об отсутствии полных антител в плазме у реципиента, способных вызвать иммунное склеивание эритроцитов донорской крови. Следовательно, такую кровь этому, конкретному, донору, с плазмой которого мы манипулировали, — можно перелить.

Проба на совместимость крови донора и реципиента с 33% раствором полиглюкина (проба на резус-совместимость).

В пробирку помещают большую каплю плазмы (сыворотки) реципиента (2-4 капли, взятые пипеткой).

Добавляют маленькую каплю крови донора (соотношение объемов крови и плазмы 1:10)

К полученной смеси реагентов добавляют каплю 33% раствора полиглюкина.

Содержимое пробирки тщательно перемешивают, пробирку наклоняют, чтобы содержимое растеклось по ее стенкам, и медленно поворачивают вокруг вертикальной оси в течение 5 минут, обеспечивая наиболее полный контакт элементов содержимого пробирки друг с другом.

По истечении 5 минут в пробирку доливают 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, а содержимое перемешивают, не взбалтывая.

Учитывают результаты, рассматривая содержимое пробирки невооруженным глазом или под лупой с 2-5–кратным увеличением.

При появлении хлопьев агглютинатов и осветлении жидкости в пробирке кровь донора несовместима с кровью этого реципиента. Если же жидкость в пробирке равномерно окрашена в красный цвет, а агглютинаты не выявляются, — можно сделать вывод об отсутствии в плазме у реципиента неполных антител против антигенов донорских эритроцитов, и, следовательно, кровь этого донора может быть перелита этому реципиенту.

Проба на совместимость с применением 10% раствора желатина (проба на резус-совместимость).

В пробирку помещают 1 каплю отмытых эритроцитов донора.

Добавляют к эритроцитам донора 2 капли подогретого 10% раствора желатина 2 капли сыворотки реципиента.

Тщательно перемешивают содержимое пробирки.

Помещают пробирку на 10 минут на водяную баню при температуре 46-48 градусов.

По истечении указанного времени добавляют в пробирку 5-8 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешивают содержимое пробирки переворачиванием (не взбалтывая).

Учитывают результаты невооруженным глазом или под лупой с 2-5- кратным увеличением.

Если реакция положительная, т.е. отмечается появление агглютинатов на фоне обесцвеченной жидкости, — эта донорская кровь данному реципиенту не может быть перелита. Если же жидкость в пробирке равномерно окрашена и хлопья агглютинатов не выявляются, — кровь донора совместима с кровью реципиента и может быть ему перелита.

При проведении этой пробы (очень высокочувствительной) эритроциты донора отмывают 8-10-кратным объемом изотонического солевого раствора, после чего центрифугируют, и в реакции используют эритроциты из осадка, т.е. эритроциты должны быть максимально освобождены от присутствия других клеточных элементов и плазмы.

Одну маленькую каплю (0,01 мл) отмытых эритроцитов донора помещают в пробирку.

Добавляют 3 капли сыворотки реципиента и тщательно перемешивают содержимое пробирки.

Пробирку помешают в термостат при температуре 37 градусов на 45 минут.

По истечении указанного времени инкубации в пробирку наливают 8-10-кратный объем изотонического солевого раствора (хлорида натрия) и перемешивают содержимое пробирки.

Центрифугируют пробирку до осаждения эритроцитов.

Процедуру отмывания повторяют 3-4 раза, каждый раз тщательно удаляя надосадочную жидкость.

К отмытым эритроцитам добавляют 4-5 капель изотонического раствора хлорида натрия для получения взвеси эритроцитов.

Одну каплю взвеси эритроцитов помещают на пластинку с белой смачивающейся поверхностью.

К взвеси эритроцитов на плоскости добавляют 1-2 капли антиглобулиновой сыворотки и перемешивают стеклянной палочкой.

Пластинку периодически покачивают в течение 10 минут.

Учитывают результат невооруженным глазом или под лупой с 2-5-кратным увеличением.

Если после добавления антиглобулиновой сыворотки к донорским эритроцитам, инкубированным с сывороткой реципиента, образуются агглютинаты с осветлением жидкости, — в крови реципиента имеются неполные антитела против резус-антигена или других изоантигенов эритроцитов донора, и поэтому такому реципиенту эта донорская кровь не может быть перелита. Если же агглютинации нет,- кровь данного донора совместима с кровью данного реципиента, и следовательно, — может быть ему перелита.

Ошибки при проведении проб на групповую, резус-принадлежность и индивидуальную совместимость.

В большинстве случаев ошибки и затруднения при проведении иммуносерологических исследований связаны с нарушением техники их проведения. Реже в качестве причин ошибочных заключений могут встречаться индивидуальные особенности исследуемой крови.

Во всех случаях получения сомнительных результатов необхо­димо повторить исследование с использованием реагентов других серий при точном соблюдении правил проведения пробы. При повторном получении сомнительных результатов образец крови следует послать на исследование в специализированную лабораторию.

Наиболее типичные причины ошибок и затруднений при проведении иммуносерологических исследований.

· Использование некачественных реагентов (с истекшим сроком годности, помутневших, частично высохших и т.д.)

· Нарушение температурных режимов проведения реакций. При проведении определения групповой принадлежности крови по системе АВО температура окружающей среды должна быть в пределах от 15 до 25 градусов Цельсия. При более низкой температуре возможно развитие неспецифической агглютинации, обусловленной холодовыми агглютининами, а при высокой температуре агглютинины альфа и бета снижают свою активность.

· Нарушение правильных соотношений реагирующих сред. При проведении пробы с сыворотками (в случаях определения групповой принадлежности по системе АВО) отношение объемов крови и сыворотки должно быть 1:10, а при использовании моноклональных антител и проб с коллоидами (при определении резус-принадлеж­ности) — 2-3:10. В противном случае агглютинация может оказаться незамеченной (из-за экранирования агглютинатов неагглютинированными эритроцитами или из-за малого количества агглютинатов).

· Нарушение временных режимов проведения проб. Начало агглютинации (особенно при проведении проб с моноклональными антителами) бывает заметным в первые секунды от момента смешивания реагирующих сред, однако учет реакции должен проводиться в строго определенное время, т.к. иногда встречаются разновидности антигенов, обладающие слабой агглютинабельностью и дающие позд­нюю реакцию (разновидности агглютиногена А, реже — В).

· Игнорирование необходимости проведения контрольных исследований (например, с сывороткой АВ(IV) группы при определении групповой принадлежности со стандартными геагглютинирующими сыворотками или проб с коллоидами при определении резус-принадлежности).

· Повышенная агглютинабельность эритроцитов — может наблюдаться при тяжелых гнойных заболеваниях, ожогах, циррозах печени, аутоиммунных и гематологических заболеваниях.

· Снижение агглютинабельности эритроцитов — нередко встречается при лейкозах.

· Кровяной химеризм — очень редко встречающееся явление, имеющее место у разнояйцовых близнецов, при пересадке донорского костного мозга или после переливаний (вынужденных) иногруппной, но совместимой крови в больших объемах.

Предупреждение ошибочных результатов исследований заключается в строгом следовании существующим правилам определения групповой и резус-принадлежности, проб на совместимость с обязательным учетом характера заболевания и общего состояния реципиента.

Биологическая проба проводится в обязательном порядке при переливаниях донорской крови, эритроцитсодержащих сред, плазмы, концентратов лейкоцитов, независимо от объема и скорости гемотрансфузии.

Биологическая проба проводится непосредственно перед трансфузией и заключается в 3-кратном переливании по 10-15 мл трансфузионной среды струйно или с максимальной скоростью (2-3 мл в мин.) с интервалами в 5 минут, во время которых осуществляют инфузию солевых растворов во избежание тромбирования иглы. Если во время проведения биологической пробы появляется хотя бы один из симптомов, свидетельствующих о несовместимости трансфузионной среды, ее переливание прекращают и проводят соответствующие мероприятия. К таким симптомам относятся озноб, боли в пояснице и внизу живота, чувство стеснения и боли в груди, тошнота, рвота, тахикардия, снижение артериального давления. Во время операции под общим обезболиванием признаками несовместимости могут быть усиление кровоточивости тканей, снижение артериального давления, увеличение тахикардии, выделение мочи, окрашенной в красный или бурый цвет (в случаях катетеризации мочевого пузыря).

Переливание крови. Показания и противопоказания к переливанию крови. Современные правила переливания крови по группам системы АВ0 и системы резус. Способы и техника переливания крови.

Показания к переливанию крови определялись известными механизмами её действия:

· Используемым для парэнтерального питания.

Однако, как показал накопленный опыт, столь широкое использование гемотрансфузий далеко не всегда оказывалось эффективным, больше того, нередко оказывалось опасным: больной получал с кровью помимо эритроцитов нежизнеспособные лейкоциты, тромбоциты, белки, антигены и антитела.

Повторные переливания крови приводили к аллоиммунизации больных.

В настоящее время основным показанием к переливанию крови является острая массивная кровопотеря не менее 25 – 30 % ОЦК со снижением гемоглобина ниже 70 – 80 г / л , гематокрита – ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений.

Кроме того, переливание крови показано при шоке и терминальных состояниях, в- редких случаях при обменных переливаниях при гемолитической болезни новорождённых, при операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей.

Во всех других случаях следует использовать фракции крови или кровезаменители.

Противопоказания к гемотрансфузии.

Абсолютных противопоказаний к переливанию нет.

· Острое нарушение мозгового кровообращения.

· Недостаточность кровообращения II ст. – III ст.

· Гипертоническая болезнь III ст.

· Печеночная и почечная недостаточность.

· Активный (диссеминированный) туберкулёз лёгких.

· Тяжёлая бронхиальная астма.

Правила переливания крови.

В настоящее время переливание крови и её компонентов допускается только одноимённой группы и Rh – принадлежности.

В исключительных случаях (по жизненным показаниям) при отсутствии одногруппной крови или её компонентов допускается переливание эритромассы О(I) группы,Rh – отрицательной, но не более 500 мл (за исключением детей!).

При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV).

Врач, производящий переливание крови или её эритромассы, обязан:

· Перед каждым переливанием определить группу крови и Rh – принадлежность реципиента.

· Убедившись в пригодности донорской крови, и, заполнив систему, определить группу крови и Rh- принадлежность донора, согласовать с этикеткой на гемоконе.

· Поставить пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора.

· Поставить пробу на резус – совместимость.

· Провести пробу на биологическую совместимость.

Остаток крови (10 – 15мл) в гемоконе после гемотрансфузии хранят в холодильнике 48 часов.

В течение 3 х часов после окончания гемотрансфузии у больного измеряют температуру, пульс и АД. На следующее утро производится анализ крови и мочи.

Каждое переливание крови, её фракций, а также кровезаменителей записывается в трансфузионный лист, который находится в истории болезни больного.

Способы и техника переливания крови:

Прямое переливание. Кровь переливается с помощью аппарата непосредственно из вены донора в вену реципиента без использования консерванта.

Из – за опасности инфицирования донора в настоящее время не используется.

Непрямое переливание. Донорская кровь консервируется в гемокон, или ампулу и хранится в холодильнике при t 0 + 4 0 С.

При необходимости используется для переливания без специального подогрева. Непрямое переливание крови и её фракций используется очень широко.

Реинфузия крови: переливание крови больного, излившейся в серозные полости (брюшную, плевральную), при закрытой травме или во время операции. Кровь забирается с помощью специального аппарата или, при отсутствии такого, в экстренных случаях, фильтруется через 8 слоёв марли, добавляется консервант и сразу переливается внутривенно.

Противопоказания: повреждение полых органов, нахождение крови в серозной полости более 12 часов, гемолиз крови.

Аутотрансфузия крови. Используется в плановой хирургии, когда за несколько дней до операции у больного берут из вены 400 – 500 мл крови, добавляют консервант, после чего гемокон хранят в холодильнике, а во время операции переливают больному его собственную кровь.

Противопоказание: исходная анемия у больного.

Обменные переливания крови – частичное или полное удаление крови из кровяного русла с одновременным возмещением таким же количеством донорской крови.

Показания: гемолитическая желтуха новорождённых, гемотрансфузионный шок, тяжёлые отравления. При этом удаляется и одновременно инфузируется кровь со скоростью 1000 мл за 15 – 20 минут.

Обменные переливания используются редко.

Способы введения крови:

В настоящее время преимущественно используется внутривенное переливание крови.

После постановки проб на совместимость кровь переливают чаще всего в кубитальную вену путём её пункции, реже – через специальную канюлю, поставленную в вену. При необходимости переливание больших обьёмов трансфузионных сред используют постоянный катетер, который ставится в центральную вену (чаще в подключичную).

Обычно используется капельное переливание со скоростью 40 – 60 капель в минуту.

При необходимости срочного замещения ОЦК может использоваться внутривенное струйное переливание крови.

Внутриартериальное нагнетание крови.

Показания: шок III – IV ст., терминальные состояния.

Кровь нагнетается в периферическую артерию, которая предварительно обнажается, под давлением 200 — 220 мм рт. ст. со скоростью 200 мл за 1,5 – 2 минуты. Вводимая под давлением кровь, раздражает ангиорецепторы и обеспечивает восстановление венечного кровотока.

Внутриартериальное, внутрисердечное нагнетание крови проводится очень редко, только в реанимационной практике и во время операций на грудной клетке.

Внутрикостное переливание крови.

В настоящее время практически не используется. Применялось при обширных ожогах, когда периферические вены были недоступны. Переливание проводится в грудину, подвздошную, пяточную кости со скоростью от 5 до 30 капель в минуту.

Помимо осложнений, связанных непосредственно с гемотрансфузией, возможно развитие остеомиелита.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8579 — | 7423 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник