Меню Рубрики

Кровотечение в послеродовом периоде признаки

Кровотечение после родов: причины послеродовых кровотечений, как оставить, какие выделения считаются нормой

Маточное кровотечение после родов – таким «термином» родильницы называют любые кровянистые выделения из половых путей после завершения родов. И многие из родивших женщин начинают паниковать, не зная, сколько кровотечение после родов должно длиться, какова его интенсивность и как отличить норму от патологии.

С целью исключения подобных ситуаций акушер накануне выписки из роддома проводит с женщиной беседу, объясняя все особенности послеродового периода, его продолжительность и назначает явку в женскую консультацию (как правило, через 10 дней).

В норме интенсивные кровянистые выделения продолжаются не более 2 – 3 дней. Это естественный процесс и подобные выделения называются лохиями.

Как известно, после рождения плода происходит отделение или, грубо говоря, отрыв детского места (плаценты) от внутренней оболочки матки. При этом формируется достаточно большая раневая поверхность, которая требует времени на заживление. Лохии есть не что иное, как раневой секрет, который представлен отделяемым из раневой поверхности.

В первые сутки после родоразрешения лохии состоят из крови и кусочков децидуальной оболочки. Затем, по мере сокращения матки и возвращению ее к нормальным «добеременным» размерам к секрету отделяемого присоединяются кровяная плазма и тканевая жидкость, а также частички децидуальной оболочки, которые продолжают отпадать, слизь с лейкоцитами. Поэтому через пару дней выделения после родов становятся кровянисто-серозными, а затем и серозными. Цвет их тоже меняется, от ярко-красного до бурого, и в конце желтоватых.

Наряду с окраской выделений меняется и их интенсивность (уменьшаются). Заканчивается процесс выделений к 5 – 6 неделе. В случае если выделения затягиваются, или становятся кровянистыми и более интенсивными, следует обратиться к врачу.

Шейка и сама матка также проходят этап изменений. В послеродовом периоде, который в среднем продолжается около 6 – 8 недель, то есть до 42 дней, матка уменьшается (сокращается) в размерах, а ее «внутренняя рана» заживает. Кроме того, формируется и шейка матки.

Наиболее выражено этап обратного развития или инволюции матки протекает в первые 14 дней после родов. К концу первых послеродовых суток дно матки пальпируется на месте пупка, а затем, при условии ее нормального сокращения матка каждый день опускается на 2 см или 1 поперечный палец.

По мере снижения высоты дна матки происходит уменьшение и других маточных размеров. Матка становится более плоской и узкой в поперечнике. Примерно к 10 дню после родоразрешения дно матки опускается за пределы лонных костей и уже не прощупывается через переднюю брюшную стенку. При проведении гинекологического осмотра можно определить матку размером с 9 – 10 недель беременности.

Параллельно формируется и шейка матки. Постепенно сужается цервикальный канал. Через 3 дня он проходим для 1 пальца. Сначала происходит закрытие внутреннего зева, а после – наружного. Полностью внутренний зев закрывается к 10 дню, тогда как наружный к 16 – 20 дню.

К послеродовым кровотечениям относятся интенсивные потери крови до 0,5% и больше массы тела родильницы и непосредственно связаны с родами.

  • Если кровотечение после родов возникло через 2 часа и более (в ближайшие 42 дня) , его называют поздним.
  • Если интенсивная потеря крови зафиксирована сразу после родов или в течение двух часов , оно называется ранним.

Послеродовые кровотечения считаются грозным акушерским осложнением, и может привести к гибели родильницы.

Тяжесть кровотечения устанавливается по объему кровопотери. У здоровой роженицы предполагаемый объем кровопотери в родах не превышает 0,5% массы тела, тогда как при гестозе, анемии или коагулопатии он снижается до 0,3%. Если в раннем послеродовом периоде женщина потеряла больше крови, чем рассчитывалось, то говорят о раннем послеродовом кровотечении, что требует принятия незамедлительных мер, иногда вплоть до операции.

Причины обильных кровотечений, как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде разнообразны:

Это один из ведущих факторов, который способствует возникновению кровотечения. Гипотонией матки называется такое ее состояние, при котором снижены как тонус, так и ее сократительная способность. При атонии матки тонус и сократительная активность резко снижены или полностью отсутствуют, и матка пребывает в «парализованном» состоянии. Атония, к счастью, встречается крайне редко, но опасна массивным, не поддающимся консервативному лечению, кровотечением. Кровотечение, связанное с нарушенным тонусом матки, развивается в раннем послеродовом периоде. Снижению и потери тонуса матки способствует один из перечисленных факторов:

  • чрезмерное перерастяжение матки, что наблюдается при многоводии, многоплодии или крупном плоде;
  • выраженное утомление мышечных волокон, чему способствуют затяжные роды, нерациональное применение сокращающих, стремительные либо быстрые роды;
  • утрата миометрием способности нормально сокращаться при его рубцовых, воспалительных или дегенеративных изменениях.

Предрасполагают развитию гипо- или атонии следующие факторы:

  • юный возраст;
  • патологические состояния матки:
    • миоматозные узлы;
    • пороки развития;
    • послеоперационные узлы на матке;
    • структурно-дистрофические изменения (воспаление, большое количество родов);
    • перерастяжение матки при вынашивании плода (многоводие, многоплодие)
  • осложнения беременности;
  • аномалии родовых сил;
  • аномалии плаценты (предлежание или отслойка);
  • гестозы, хронические экстрагенитальные заболевания;
  • ДВС-синдром любого происхождения (геморрагический шок, анафилактический шок, эмболия околоплодными водами.

После периода изгнания плода наступает третий или последовый период родов, в течение которого плацента отделяется от маточной стенки и выделяется наружу. Как только плацента родилась, начинается ранний послеродовый период (напомню, что он продолжается 2 часа). Этот период наиболее требует внимания, как родильницы, так и медперсонала. После рождения последа его осматривают на предмет целостности, если какая-либо долька осталась в матке, она может спровоцировать массивную потерю крови, как правило, подобное кровотечение начинается через месяц после родов, на фоне полного здоровья женщины.

Что хочется отметить. К сожалению, подобные кровотечения, которые вдруг начинаются спустя месяц и больше после родов, не редкость. Конечно, виноват врач, который принимал роды. Просмотрел, что на плаценте не хватает дольки, а, может, это вообще была добавочная долька (отдельно от плаценты), и не принял соответствующих мер (ручной контроль полости матки). Но, как говорят акушеры: «Нет такой плаценты, которую нельзя сложить». То есть, отсутствие дольки, особенно добавочной, легко не заметить, а врач ведь человек, а не рентген. В хороших роддомах при выписке родильнице проводят обязательное УЗИ матки, но, как это не грустно, не везде УЗ-аппарат имеется. А кровотечение рано или поздно у данной пациентки все равно бы началось, только в подобной ситуации его «подстегнул» сильный стресс.

Далеко не последнюю роль в возникновении послеродовых кровотечений (как правило, в первые 2 часа) играет акушерский травматизм. При возникновении обильных кровяных выделений из половых путей акушер, в первую очередь, должен исключить повреждения родовых путей. Нарушенная целостность может быть у:

Иногда разрывы шейки матки встречаются настолько продолжительными (3 – 4 степени), что переходят на своды влагалища и нижний сегмент матки. Разрывы могут случиться как самопроизвольно, во время изгнания плода (например, стремительные роды), так и благодаря медицинским манипуляциям, применяемых при извлечении плода (наложение акушерских щипцов, вакуум-эскохлеатора).

После кесарева сечения кровотечение может быть обусловлено нарушением техники наложения швов (например, пропущенный неушитый сосуд и расхождение швов на матке). Кроме того, в послеоперационном периоде его могут спровоцировать назначение антиагрегантов (разжижающие кровь) и антикоагулянтов (снижают ее свертываемость).

Разрыву матки способствуют предрасполагающие факторы:

  • рубцы на матке после предыдущих хирургических вмешательств;
  • выскабливания и аборты;
  • использование внутриматочных контрацептивов;
  • акушерские манипуляции (наружный поворот плода или внутриматочный поворот);
  • стимуляция родов;
  • узкий таз.

Различные болезни крови, связанные с нарушением ее свертываемости, также должны рассматриваться в качестве фактора возможного кровотечения. К ним относятся:

  • гемофилия;
  • болезнь Виллебранда;
  • гипофибриногенемия и другие.

Также не исключается развитие кровотечения и при заболеваниях печени (как известно, многие факторы свертывания синтезируются в ней).

Раннее послеродовое кровотечение, как уже отмечалось, связано с нарушением тонуса и сократимости матки, поэтому женщина 2 часа после родов остается под наблюдением медперсонала в родовом зале. Каждая только что ставшая мамой женщина должна помнить, что в эти 2 часа ей нельзя спать. Сильное кровотечение может открыться внезапно, и вполне вероятно, что рядом с родильницей не окажется врача или акушерки. Гипо- и атоническое кровотечения могут протекать по двум вариантам:

  • Кровотечение сразу становится массивным , «льется как из крана». Матка при этом очень расслаблена и дряблая, границы ее не определяются. Нет эффекта от наружного массажа, ручного контроля матки и сокращающих препаратов. В виду высокого риска развития осложнений (ДВС-синдром и геморрагический шок) родильницу немедленно оперируют.
  • Кровотечение носит волнообразный характер . Матка временами то расслабляется, то сокращается, поэтому кровь выделяется порциями 150 – 300 мл. Положительный эффект от сокращающих препаратов и наружного массажа матки. Но в определенный момент кровотечение усиливается, и состояние женщины резко ухудшается, присоединяются вышеуказанные осложнения.

Но как определить патологию, если женщина уже находится дома? В первую очередь, стоит помнить, что общий объем лохий за весь период восстановления (6 – 8 недель) составляет 0,5 – 1,5 литра. Любые отклонения указывают на патологию и требуют немедленного обращения к врачу:

Гнойный и резкий «аромат» выделений, да еще и с примесью крови либо кровянистые после 4 дней после родов свидетельствует о развитии воспаления в матке или эндометрите. Кроме выделений может насторожить повышение температуры и появление болей внизу живота.

Появление таких выделений, особенно после того, как лохии стали сероватыми или желтыми, должно насторожить женщину. Кровотечение может быть одномоментным, или повторяться периодически, в выделениях могут присутствовать или отсутствовать кровяные сгустки. Сама кровь может менять цвет – от ярко-алого до темного. Страдает и общее состояние мамы. У нее учащается пульс и дыхание, появляется слабость и головокружение, женщина может постоянно мерзнуть. Подобные признаки говорят об остатках последа в матке.

Если началось кровотечение, и достаточно массивное, необходимо срочно вызвать скорую помощь. Определить самостоятельно интенсивность кровотечения молодой маме не составит труда – требуется смена нескольких прокладок за час. К врачу в подобном состоянии самостоятельно идти не следует, так как высок риск потери сознания на улице.

Не исключается и такой вариант, как внезапное исчезновение выделений, что также не является нормой и требует оказания медицинской помощи.

Кровотечение после родов длится (в норме) не более 7 дней и схоже с обильными менструациями. Если период кровянистых выделений затянулся, это должно насторожить молодую маму.

После рождения последа проводится ряд мероприятий, предупреждающих возникновение раннего послеродового кровотечения:

Нахождение женщины в родильном зале в последующие 2 часа после окончания родов необходимо для принятия экстренных мер в случае возможного кровотечения. В этот промежуток времени за женщиной наблюдает медперсонал, который оценивает кровяное давление и пульс, цвет кожных покровов и количество выделяемой крови. Как уже указывалось, допустимая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% от веса женщины (в среднем до 400 мл). В противном случае кровопотеря расценивается как раннее послеродовое кровотечение, и принимаются меры для его остановки.

Сразу по завершению родов мочу выводят катетером, что необходимо для освобождения наполненного мочевого пузыря и предотвращения его давления на матку. В противном случае полный мочевик будет давить на матку, что помешает ей нормально сокращаться и может спровоцировать кровотечение.

После рождения детского места в обязательном порядке акушер совместно с акушеркой его осматривают и решают вопрос о целостности плаценты, наличии/отсутствии дополнительных долек, их отрыве и задержке в маточной полости. В случае сомнения целостности плаценты проводится ручное обследование матки (под наркозом). Во время обследования матки врач производит:

  • исключает травму матки (разрыв);
  • удаляет остатки плаценты, оболочек и кровяных сгустков;
  • проводит ручной (с осторожностью) массаж матки на кулаке.

Как только родилась плацента, внутривенно, реже внутримышечно вводятся сокращающие матку препараты (окситоцин, метилэргометрин). Эти препараты предотвращают атонию матки и усиливают ее сократительную способность.

В недавнем прошлом осмотр родовых путей после родов проводился только у первородящих женщин. На сегодняшний момент это манипуляция проводится всем родильницам, независимо от количества родов. В процессе осмотра устанавливается целостность шейки матки и влагалища, мягких тканей промежности и клитора. При обнаружении разрывов проводится их ушивание (под местной анестезией).

В случае усиления кровянистых выделений в первые 2 часа после окончания родов (500 мл и более) врачи проводят следующие мероприятия:

  • Опорожнение мочевого пузыря (если это не было проведено раньше).
  • Введение утеротоников внутривенно в повышенной дозировке.
  • Холод на низ живота.
  • Наружный массаж полости матки

Установив руку на дне матки, осторожно сдавливают и разжимают ее до полного сокращения матки. Процедура для женщины не очень приятная, но вполне терпимая.

Проводится, как указано выше, под общей анестезией. В матку вводится рука и после обследования ее стенок руку сжимают в кулак. Другой рукой массируют матку снаружи.

  • Тампонада заднего свода влагалища

В задний влагалищный свод вводится тампон, пропитанный эфиром, что вызывает рефлекторное сокращение матки.

Если все перечисленные меры не оказали положительного эффекта, а кровотечение усилилось и достигло 1 литра и более решается вопрос об оперативном вмешательстве. Одновременно проводится внутривенное введение растворов, препаратов крови и плазмы для восполнения кровопотери. Из операций применяются:

  • ампутация или экстирпация матки (в зависимости от ситуации);
  • перевязка артерий матки;
  • перевязка артерий яичников;
  • перевязка подвздошной артерии.

Позднее послеродовое кровотечение, как уже указывалось, возникает по поводу задержки частей плаценты и оболочек, реже сгустков крови в маточной полости. Схема оказания помощи следующая:

  • немедленная госпитализация женщины в отделение гинекологии;
  • подготовка к выскабливанию полости матки (проведение инфузионной терапии, введение сокращающих);
  • выполнение опорожнения (выскабливания) полости матки и удаление остатков плодного яйца и сгустков (под наркозом);
  • пузырь со льдом на 2 часа на низ живота;
  • дальнейшее проведение инфузионной терапии, при необходимости переливание препаратов крови;
  • назначение антибиотиков;
  • назначение утеротоников, препаратов железа и витаминов.

Для предотвращения возникновения кровотечения в позднем послеродовом периоде молодой маме рекомендуется следовать несложным инструкциям:

Следует регулярно мочиться, не допуская переполнения мочевого пузыря, особенно в первые сутки после родового акта. Пока женщина находится в роддоме, посещать туалет каждые 3 часа даже при отсутствии желания. Дома также не забывать о своевременном опорожнении мочевого пузыря.

Частое прикладывание ребенка к груди не только устанавливает и закрепляет физический и психологический контакт между мамой и малышом. Раздражение сосков вызывает выделение экзогенного (собственного) окситоцина, который стимулирует сокращение матки, а также усиливает выделения (опорожнение матки).

Читайте также:  Кровотечение изо рта у кошки причины

В горизонтальном положении на животе не только способствует усилению сократимости матки, но и оттоку выделений из нее.

По возможности молодая мама должна прикладывать на низ живота пузырь со льдом (желательно до 4 раз в день). Холод стимулирует сократительную активность матки и сокращает открытые маточные сосуды на ее внутренней оболочке.

источник

Ранним послеродовым периодом называются первые сутки после родов и кровотечение, которое возникает в это время называется ранним послеродовым кровотечением. Чаще всего это кровотечение возникает в течение первых двух-четырех часов после родов, хотя может возникнуть и позже.
Кровотечение, которое возникает начиная с суток вплоть до шести недель после родов вызывается поздним послеродовым кровотечением соответственно названию этого периода родов. Оно возникает на 3-7 сутки после родов.

Первая и одна из наиболее частых причин это задержка полости матки частей плаценты. Что может задержаться может задержаться в матке? Может задержаться часть дольки или вся долька плаценты, могут задержаться оболочки (это происходит как правило тогда если плацента прикрепляется очень плотно к слизистой матки) и часть плаценты (основная часть выделяется, а часть плаценты задерживается в полости матки). В этом случае послед, который рождается, бывает с дефектом. Акушерка, принимающая роды, это должна увидеть при приеме родов. Такой послед называется травмированным и естественно это часто вызывает кровотечение, причем кровотечение начинается сразу же после рождения последа и продолжается до тех пор пока не оказаны соответствующими мероприятия.
Также может задержаться часть плаценты при не правильном ведении последового периода. Если акушерка например пытается родить этот послед до появления признаков его отделения, очень грубо или быстро потягивает его.

Диагноз может быть поставлен при осмотре родившегося последа и, независимо от силы кровотечения, женщине показана операция ручного контроля полости матки, потому что матка сократится только тогда, когда из нее будут удалены все части плаценты и задержавшиеся сгустки крови.

Вторая причина это гипотония матки. Гипотония матки это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность мышцы матки. При воздействии сокращающих препаратов такая матка приходит в тонус, но потом она может опять расслабиться, то есть воздействия сокращающих средств оказывается недостаточным. Бывает еще такое состояние как атония, когда матка не реагирует на введение сокращающих средств — она огромная, мягкая и не реагирует ни на какие внешние воздействия (не сокращается). Как правило это бывает связано с тем, что имеется паралич нервно-мышечного аппарата матки. Кровотечение при гипотонии матки называется гипотоническим, а при атонии соответственно атоническим. Гипотония в матке в последовом периоде возникает по тем же самым причинам, что и в последовом периоде.
Первая это истощение нервно-мышечного аппарата матки, то есть нервно-мышечный аппарат матки не реагирует на окситотические вещества, которые есть в организме женщины или которые вводится извне (возникает такой паралич нервно-мышечного аппарата или его недостаточность при многократных выскабливаниях при воспалительных процессах, при многократных родах).
Другими причинами гипотонии могут послужить перерастяжение матки крупным плодом или многоплодной беременностью, многоводие, пороки развития матки, опухоли матки, рубцы на матке, переполненный мочевым пузырем или неправильное ведение родов.
Также к гипотонии может привести акушерская патология, например такая так слабость родовой деятельности или же быстрые и стремительные роды, а также болезненные роли, то есть тогда, когда они адекватно не обезболены и мышца матки утомляется и не сокращается достаточно хорошо в послеродовом периоде.
Передозировка окситотических веществ расслабляет матку (в то время когда в достаточный дозе они сокращает матку).

Основным симптомом гипотонического кровотечения является кровотечение яркой алой кровью, которое постепенно нарастает. Оно может быть сначала незначительным, но затем приобретать массивный характер. Нарастает такое кровотечение постепенно и приводит к расстройству гемодинамики, то есть к появлению симптомов геморрагического шока.
Состояние роженицы зависит от интенсивности и скорости кровопотери и от сопутствующей экстрагенитальной или акушерской патологии, которая имеется у женщины. Очень тяжело состояние кровопотери переносят женщины, у которых есть гестоз, анемия и болезни сердца. В этом случае состояние конечно сразу ухудшается: падает артериальное давление, учащается пульс, появляется бледность кожных покровов и одышка, снижается диурез — все эти симптомы говорят о наличии геморрагического шока.
Гипотоничная матки после введения сокращающих средств несколько сокращается и уплотняется, а затем может опять расслабиться. Часто врачам приходится дифференцировать гипотонию матки от травмы родовых путей, потому что и в том, и в другом случае кровотечение начинается сразу же яркой и алой кровью, но при травме родовых путей матка всегда бывает плотной и хорошо реагирует на сокращающие средства, а при гипотоническом состоянии она либо не реагирует на них, либо реагирует незначительно и потом расслабляется. Это может быть важным дифференциальным признаком.

Лечение при гипертоническом кровотечении является комплексным и оно должно иметь два принципа. Первый это без промедления нужно начинать борьбу с кровотечением всеми имеющимися средствами, причем эти средства применяются последовательно одно за другим.
Вторая группа манипуляций это все действия, направленные на восполнение объема циркулирующей крови.
Если вдруг моча не была выведена в третьем периоде родов, что должно быть сделано, то обязательно надо вывести сразу же мочу катетером. Далее акушеркой проводится наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Охватывается дно матки и производится круговые массирующие движения — при этом ни в коем случае нельзя применять силу. Движения должны быть очень размеренными потому что применение силы может только выдавить тромбопластические вещества, которые организовали в сосудах тромбы и кровотечение может усилиться. Поэтому очень осторожными, надавливающими движениями проводится массаж матки до тех пор пока матка не сократится и кровотечение прекратится.
После этого обязательно нужно положить холод на живот женщины и но это мероприятие помогает несколько уменьшить кровопотери за счет спазма кровеносных сосудов на плацентарной площадке (холод кладется на 20-30 минут через пеленку).
И конечно же одновременно проводится введение сокращающих средств: это либо Окситоцин (1 мл внутривенно, а затем можно повторить его или поставить второй мл капельницей) или Оргаметрил. При отсутствии должного эффекта следующим препаратом будет Динопростон (Препидил) — 0,25 миллиграмм этого вещества вводятся внутримышечно или в шейку матки.
Если после проведения массажа и введения сокращающих средств матка не сокращается или, сократившись, вновь расслабилась, то следующим действием будет ручное вхождение в полость матки: здесь производится ручное обследование полости матки с той целью чтобы удалить сгустки крови, который прикрепляются к стенке и мешают матке сократится и обследовать нет ли травмы в матке.
Если выполняется массаж матки будь нужно помнить о том, что эта операция делается очень нежно — внутренняя рука сжимается в кулак и ставится чаще всего в области дна матки (ни в коем случае нельзя его поставить на плацентарную площадку — отличить их легко, плацентарная площадка бархатистая, а очень на мышцы матки более плотная и немножко шероховатая), а наружной рукой производится массаж матки на кулаке. Эта операция делается очень деликатно для того, чтобы не повредить мышцу матки. Одновременно с массажем матки повторно вводят сокращающие средства.
Если ручное вхождение в полость матки не помогает следующим методом становится так называемый клеммы по Бакшееву — это такие зажимы в количестве 6 штук, которые накладываются на шейку матки с каждой стороны по три зажима (клеммы оставляют на 3-4 часа, но не более, так как если клеммы будут находиться более длительно на мягкой ткани шейки матки, то может наступить ее некроз). Установка данных зажимов помогает пережать маточную артерию и остановить кровотечение практически мгновенно.
Если все эти консервативные методы не помогают и кровопотеря достигает 700 миллилитров и продолжается, то женщине оказывается срочная оперативную помощь, то есть необходимо проведение операции лапаротомии. Врач проводит перевязку маточных и яичниковые сосуды и это часто помогает останавливает кровотечение, но надо сказать что не всегда это бывает эффективным. В этом случае проводят следующую операцию — это перевязка подвздошной артерии с обеих сторон. Данную перевязку выполняет опытный хирург и в этом случае операция является достаточно эффективной.

Если же перевязка сосудов вдруг не помогает, то следующим методом будет надвлагалищная ампутация матки или даже экстирпация матки, если имеется явление коагулопатии.

Вторая группа мероприятий эта борьба непосредственно с острым малокровием: это восполнение объем циркулирующей крови, восстановление гиповолемии и восстановление непосредственно перфузию и микроциркуляцию в тканях. Это достигается введением коллоидных и кристаллоидных растворов, препаратов плазмы, консервированной крови и фибриногена.
Показателем эффективности лечения является это состояние женщины. Во-первых должно нормализоваться и стабилизироваться давление (оно должно быть не ниже 100 мм ртутного столба), а пульс должен быть не выше 90 ударов в минуту. Кожные покровы женщины должны порозоветь и не быть холодными, как это бывает при первой стадии геморрагического шока, когда руки и ноги очень холодные. Затем проводится анализ крови — гематокрит должен быть в пределах 0,35 — 0,4.
Также причиной кровотечений в послеродовом периоде могут стать травмы родовых путей. О таких травмах свидетельствует наличие хорошо сократившейся матки и не останавливающегося кровотечениям. В этом случае нужно осматривать родовые пути и соответственно проводить лечение.
Врожденное нарушение свертывания крови (врожденная коагулопатия) встречается крайне редко — примерно в одном-двух случаях на 10 тысяч родов, а такие заболевания как болезнь Верльгофа, болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура тоже могут стать причиной такого коагулопатического кровотечения, но они встречается несколько чаще. Но и конечно приобретенная коагулопатия это та, которая возникла во время беременности. Приобретенная коагулопатия связанна с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, наличием гестоза или эмболией околоплодными водами.
Принципами лечения являются также остановка кровотечения и заместительная терапия препаратами крови.
Теперь речь пойдет о позднем послеродовом кровотечении. Поздним послеродовым кровотечением называется кровотечение, которое возникает через сутки после родов, но не позднее чем через 6 недель после родов.

За своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря, общим состоянием женщины, наличием послеродовых выделений, соответствующих суткам после родов, медленной инволюция матки должна обязательно наблюдать акушерка послеродового отделения.

Клинические проявления возникают чаще всего на 3 — 7 сутки после родов: начинается кровотечение ярко алой кровью, которое иногда сопровождается выделением сгустка. Если присутствует инфекция, то обязательно бывает высокая температура, причем она предшествует появлению кровотечений.
Например, если на второй день после родов у женщины повышается температура, то необходимо тщательно следить за выделениями, потому что это свидетельствует о том, что начавшийся эндометрит вызовет затем послеродовое позднее кровотечение.
Почти всегда у женщин, у которых возможно возникновение послеродового кровотечения присутствует субинволюция матки.

При возникновении послеродового кровотечения акушерка должна срочно поставить в известность врача о том, что имеется такая патология в отделении. Далее женщину транспортируют в малую операционную, сразу входят в вену для того чтобы восполнить объем циркулирующей крови и обязательно подготовить и ввести все сокращающие средства внутримышечно. Врач, который осматривает такую женщину, часто принимает решение о проведении обследования полости матки, но в этом случае речь не идет о ручном обследовании, потому что внутренний зев уже сократился и рука в полость матки не может быть введена.
В этом случае проводится выскабливание полости матки с помощью тупой кюретки для того чтобы по возможности причинить наименьший вред мышце матки не травмировать саму матку.

Иногда делают УЗИ перед тем как делать выскабливание, но уже может быть выполнено только в том случае, если позволяет состояние женщины.

Если же кровотечение обильное, то терять время на проведение УЗИ не приходится, а вот уже после выскабливания и остановки кровотечения проверить чистоту матки можно с помощью ультразвукового исследования.
После операции выскабливания полости матки назначается сокращающие средства и назначается антисептическая терапия.


источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Послеродовое кровотечение – кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарево сечение [1,2].

КОД(Ы) МКБ-10:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Код операции
О67 Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках. 68.30

39.7944

Надвлагалищная абдоминальная ампутация матки

Другие и неопределенные абдоминальные гистерэктомии

Полная абдоминальная экстирпация матки

Другие и неопределенные полные абдоминальные гистерэктомии

Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий

Другая и неуточненная экстирпация матки

Эндоваскулярная эмболизация сосудов тазовых органов, маточных артерий

О67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови О67.8 Другие кровотечения во время родов О67.9 Кровотечение во время родов неуточненное О70 Разрывы промежности при родоразрешении О71 Другие акушерские травмы. Включено: повреждение инструментами О71.1 Разрыв матки в родах О71.2 Послеродовой выворот матки О71.3 Акушерский разрыв шейки матки О71.4 Акушерский разрыв верхнего отдела влагалища О71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов при родоразрешении О71.7 Акушерская гематома таза О72 Послеродовое кровотечение. Включено: кровотечение после рождения плода или ребенка О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение О72.3 Послеродовый коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 год).

Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, фельдшеры, ВОП.

Категория пациентов: роженицы и родильницы в послеродовом/послеоперационном периодах.

Шкала уровня доказательности: Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Уровень доказательности Классификация рекомендаций
I Доказательства, полученные по меньшей мере от одного тщательно рандомизированного контролируемого исследования A Высокий уровень доказательности для применения клинических превентивных действий
II -1 Данные из хорошо разработанных контролируемых исследований без рандомизации B Хороший уровень доказательности для применения клинических превентивных действий
II — 2 Данные, полученные из хорошо разработанных когортных исследований (проспективных или ретроспективных) или исследования случай-контроль, предпочтительно полученных из нескольких научных медицинских центров или нескольких исследовательских групп C Данное доказательство конфликтует и не позволяет дать конкретную рекомендацию за или против применения клинических превентивных действий
II — 3 Доказательства, полученные посредством сравнения количества или места локализации с или без вмешательства. Очевидные результаты в неконтролируемых исследованиях (такие как результаты лечения пенициллином в 1940-е годы) также могут быть включены в эту категорию D Хороший уровень доказательности, не рекомендующий применение клинических превентивных действий
III Мнения авторитетных специалистов, основанные на клиническом опыте, наглядных исследованиях или отчеты экспертных комитетов E Высокий уровень доказательности, против применения клинических превентивных действий
L Недостаточный уровень доказательности (в качестве или количестве) для того, чтобы дать рекомендации, однако другие факторы могут повлиять на принятие решений
Читайте также:  Может от антибиотиков открыться кровотечение

Раннее послеродовое кровотечение:

· в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение:

· по истечении 24 часов до 42 дней послеродового периода.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Таблица-1. Факторы риска по ПРК (УД-IIA) (Приложение 1)

Низкий Средний Высокий
Одноплодная беременность Многоплодная беременность Предлежание плаценты, низкая плацентация
Отсутствие в анамнезе операций на матке Наличие в анамнезе операций на матке Подозрение на приращение плаценты
В анамнезе менее 4-х влагалищных родов В анамнезе 4 и более родов Заболевания крови (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, вызванная преэклампсией/гестационной гипертензией), анемия с уровнем Hb менее 90г/л
Отсутствие болезней свертывающей системы крови Хориоамнионит Кровотечение из половых путей при поступлении
Отсутствие ПРК в анамнезе Наличие ПРК в анамнезе Установленная коагулопатия
Домашние роды Миома матки больших размеров Антенатальная гибель плода
Прогнозируемый вес 4000,0 грамм и более
Многоводие
Многоплодная беременность
Ожирение (ИМТ более 35 при первом посещении ЖК)
Аномалии развития матки
Возраст более 35 лет

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
боли внизу живота;
• общая слабость и головокружение.

Физикальное обследование:
Оценка состояния родильницы:
· пульс более 100 ударов в 1 минуту;
· АД менее/равно 100/60 мм рт ст;
· сатурация O2 менее 95%;
· снижение тонуса матки.
Осмотр шейки матки на зеркалах:
· разрывы родовых путей.
Определение объема кровопотери:
· кровотечение из половых путей в последовом/раннем послеродовом/послеоперационном периоде в объеме 500 мл и более при влагалищных родах;
· 1000 мл и более-при кесаревом сечении, и/или клинические признаки гипоксии тканей и органов;
NB! С целью ранней диагностики ПРК проводить тщательный мониторинг за родильницей (Приложение 2).

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – снижение Нt ниже 10% от исходного уровня.
• коагулограмма снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;

Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:
Приложение 3 – Алгоритм диагностики и лечения ПРК

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
При любой степени рискаопределите группу крови и резус фактор.

Если риск высокий:
· просмотрите протокол ПРК;
· убедитесь в наличии 2 доз ЭМ и CЗП в кабинете/центре крови;
· уведомите анестезиологов;
· уведомите руководство медицинской организации.

Оцените появление дополнительных факторов риска во время родов:
· затянувшиеся роды;
· применение окситоцина;
· обильное кровотечение;
· хориоамнионит;
· гипертермия;
· вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы;
· кесарево сечение, особенно экстренное;
· эмболия околоплодными водами.
NB! Если обнаружено 2 и более факторов риска – риск считается высоким:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови (в том числе Hb, Ht, тромбоциты);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ органов малого таза;
· ЭКГ;
· допплерометрия (при подозрении на приращение плаценты).

Профилактика послеродовых кровотечений:

I. Активное ведение третьего периода родов:
· рутинно использовать 10 ЕД окситоцина внутримышечно (УД — IА) в течение первой минуты после рождения новорожденного.
При высоком риске ПРК:
· или в/в инфузия окситоцина 5 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 (УД — IIВ). Скорость инфузии определять по тонусу матки, продолжительность инфузии – не менее 2-х часов;
· или введение карбетоцина 100 мкг внутривенно при кесаревом сечении после извлечения новорожденного (УД — IВ);
· или введение карбетоцина 100 мкг внутримышечно при вагинальных родах после рождения последа (УД — IВ);
· контролируемое потягивание за пуповину при рождении последа с одновременным контрдавлением на матку во время схватки (рукой отодвигается тело матки от лонного сочленения в направлении пупка);
· наружный массаж матки не менее 15 секунд каждые 15 минут в течении первого часа после родов, каждые 30 минут в течении второго часа;
· раннее грудное вскармливание.

II. Постоянная оценка количества теряемой крови:
· оценка объема кровопотери до рождения последа;
· оценка объема кровопотери после рождения последа;
· использование информативных методов определения объема кровопотери при помощи градуированных емкостей, взвешивание материалов, пропитанных кровью (1грамм=1 мл).

III. Постоянная оценка жизненных показателей: АД, ЧСС, ЧД, почасовой диурез.

IV. Продолжать мониторинг в течение первых 24 часов после родов с обязательным документированием в истории родов (Приложение 2).

Получить консультацию по медтуризму

Динопрост (Dinoprost)
Метилэргометрин (Metilergometrin)
Мизопростол (Misoprostol)
Окситоцин (Oxytocin)
Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Протромбиновый комплекс) (Coagulation Factor II, VII, IX and X in combination (Prothrombin complex))
Эргометрин (Ergometrine)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
Физикальное обследование:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни (раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде);
· оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД;
· определение объема кровопотери;
· определение тонуса матки;

Медикаментозное лечение:
· катетеризация периферической вены и инфузия кристаллоидов в соотношении 3:1 к объему кровопотери со скоростью 1000,0 мл за 15-20 минут;
· согревание женщины;
· ингаляция увлажненного кислорода
· информирование родильного дома

Тактика лечения

Медикаментозное лечение:

ШАГ 1 – Первоочередные мероприятия по борьбе с ПРК

Активируется контрольный лист ПРК (Приложение 4)

· оценка состояния и гемодинамических показателей родильницы каждые 5-10 минут (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез) с обязательным документированием в истории родов;
· мобилизация персонала: опытного акушера-гинеколога, второй акушерки, анестезиолога, анестезистки, лаборанта;
· катетеризация и опорожнение мочевого пузыря;
· катетеризация 2-х периферических вен катетерами №14-16: одна вена для инфузии окситоцина струйно; вторая вена – для взятия крови на анализы (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания, коагулограмма, на совместимость с препаратами крови) и последующей инфузии кристаллоидов со скоростью 1000,0 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери;
· согревание женщины: одеяло, смена влажного белья на сухое;
· подача увлажненного кислорода;
· определение объема кровопотери каждые 5-10 минут;
· заказать 2 дозы ЭМ и СЗП;
NB! Первоочередные мероприятия должны быть проведены в течение 5-10 минут!
NB! При эффективности первоочередных мероприятий и стабилизации состояния – продолжить интенсивный послеродовый уход и наблюдение (Приложение 5)

ШАГ 2 – Этиотропное лечение

Таблица – 2. Правило 4 «Т»

• наружный массаж матки;
• утеротоники;
• бимануальная компрессия матки;
• баллонная тампонада матки;
• хирургический гемостаз.

• осмотр на зеркалах и ушивание разрывов и гематом родовых путей;
• выворот матки анестезия, релаксация и репозиция матки в условиях операционной;
• разрыв матки – лапаротомия.

• ревизия полости матки, ручное отделение и удаление задержавшихся частей последа при подозрении на остатки последа и его приращение

• массивная трансфузия ЭМ, СЗП, тромбоцитарной массы, концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного VII фактора свертываемости

• при продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери 1000,0 мл и более – хирургический гемостаз;
• своевременный хирургический гемостаз! «Лучше раньше, чем позже!»;
• лапаротомия – это не всегда гистерэктомия!;
• проверить наличие ЭМ и СЗП! Готовность к возможной массивной трансфузии ЭМ и СЗП
• при массивном кровотечении начать гемотрансфузию ЭМ, опираясь на клинические симптомы и объем кровопотери, не обязательно дожидаясь результатов лабораторных исследований!.

Атония матки является наиболее частой причиной ПРК (70%). Для лечения атонии матки могут быть использованы утеротонические препараты в следующей последовательности [4,5]:

Таблица – 3. Утеротонические препараты (УД-IIA)

Параметры Окситоцин Мизопростол Эргометрин
Метилэргометрин (после регистрации в РК)
Энзапрост
Начальная доза и способ введения 10 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 в/в струйно за 10 минут 800-1000 мкг ректально Однократно 0,2 мг в/м 250 мкг
в/м или в миометрий!
Повторные дозы 10-20 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 в/в капельно
за 1 час с учетом тонуса матки
До 3-х раз в течении 2 часов
Эффективность повторных доз –маловероятна
Каждые 20 минут до 3-х раз
Эффективность повторных доз –
маловероятна
Максимальная доза Не более
80 ЕД за 3 часа
1000 мкг 0,6 мг Не более
3 доз
Опасные побочные эффекты Тошнота , рвота, гипонатремия,
снижение АД,
учащение пульса
Тошнота, рвота, понос, озноб, дрожь, головная боль Тошнота, рвота,
значительная гипертензия
Тошнота, рвота, понос, лихорадка, головная боль, озноб, дрожь, гипертензия, бронхоспазм
Противопоказания
Предупреждения
Гиперчувствительность Гиперчувствительность Гипертензия, гипертензивные состояния при беременности, сердечная патология Гиперчувствительность Болезни печени, астма, гипертензия, сердечная и легочная патология Гиперчувствительность

Бимануальная компрессия матки может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную.

Баллонная тампонада матки:
Баллонная тампонада может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную.

Техника:
• разместите резервуар на стойке;
• заполните резервуар и трубку тёплым стерильным раствором;
• закройте клемму на трубке;
• введите баллонный катетер в полость матки рукой;
• соедините баллонный катетер с трубкой резервуара и откройте клемму;
• пополните убывающий раствор в резервуаре;
• удерживайте заполненный баллонный катетер в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре;
• поэтапно снижайте высоту размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, которое возникает в связи с восстановлением сократительной функции матки);
• удалите баллонный катетер.

В зависимости от степени кровопотери различают следующие гемодинамические нарушения:

Таблица – 4. Клинические симптомы в зависимости от степени кровопотери

Параметры Гиповолемия Геморрагическийшок легкой степени Геморрагическийшок средней степени Геморрагический
шок тяжелой степени
Кровопотеря
(% от ОЦК)
15-30 30-40 40-50 >50
Частота пульса
(в мин)
>100 ≥120 >140
Систолическое АД (мм.рт.ст.) Нормальное, но возможно ортостатическое снижение
Частота дыхания (в мин.) 14-20 20-30 30-40 >40
Диурез (мл/ч.) 20-30 ≤10 Анурия
Состояние ЦНС Возможно беспокойство Беспокойство или возбуждение Возбуждение или угнетение Сопор
Реакция АД на инфузию кристаллоидов (20 мл/кг) Быстрая или проходящая Непродолжительная Очень кратковременная Нет реакции
Коагулопатия Нет Возможна Есть Есть, возможны симптомы ДВС
Температура тела (С°) ≥36

При продолжающемся кровотечении:
Проводить интенсивную трансфузионную терапию совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Таблица – 5. Принципы нормализации объема циркулирующей крови

Кровопотеря (мл) До 1000 1000-2000 2000-3000 >3000
Кровопотеря (% от ОЦК) 15-20 20-40 40-50 >50
Инфузионная
терапия и компоненты крови
Кристаллоиды коллоиды Кристаллоиды Коллоиды
ЭМ
СЗП – при коагулопатии
Кристаллоиды
Коллоиды
ЭМ
СЗП
Кристаллоиды Коллоиды
ЭМ
СЗП
Тромбоцитарная масса
Концентрат протромбинового комплекса
Криопреципитат
• общий объем инфузии – в начальной фазе — 3:1 к объему кровопотери;
• соотношение кристаллоидов и коллоидов 2:1;
• соотношение ЭМ:СЗП:Тромбоциты 4:4:1 к общему объему трансфузии компонентов крови (тромбоциты по мере возможности и/или необходимости);
• при коагулопатическом кровотечении, после возмещения фибриногена, тромбоцитов и других факторов свертывания, рассмотреть возможность введения рекомбинантного активированного VIIфактора свертываемости;
• после каждого литра перелитых трансфузионных сред – определять ЦВД и диурез;
• все растворы при инфузионно-трансфузионной терапией должны быть обязательно согреты.

Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови [6]:
· остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови;
· хроническая анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, и выраженных признаках анемического синдрома (слабость, головная боль, тахикардия и одышка в покое, головокружение).

NB! Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим показание для гемотрансфузии [7]!

Показания для переливания СЗП:
• коагулопатия разбавления во время обильного кровотечения, когда применяется массивная инфузионно-трансфузионная терапия;
• снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;
• при острой массивной кровопотере;
• ДВС-синдром;
• геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза.

Показания для введения криопреципитата:
• массивное кровотечение;
• ДВС синдром;
• снижение уровня фибриногена менее 2 г/л.

Показания для переливания тромбоцитов:
• продолжающееся коагулопатическое кровотечение, а также перед или во время операции при количестве тромбоцитов менее 50×109/л;
• клинические проявления геморрагического синдрома, уровень тромбоцитопении 50×109/л и менее;
• депрессия кроветворения (апластическая анемия, миелодиспластический синдром и другие), снижение уровня тромбоцитов ниже 20×109/л.

Показания для введения транексамовой кислоты:
• массивное кровотечение;
• обстоятельства, при которых активируется фибринолитическая система – ЭОВ, ПОНРП, антенатальная гибель плода, травмы родовых путей.

Немедикаментозное лечение

ШАГ 3 — Методы временной остановки кровотечения.

Хирургическое вмешательство:

ШАГ 4 – Лапаротомия, поэтапный хирургический гемостаз

Перевязка маточных и яичниковых артерий по О’Лири

Компрессионные гемостатические швы



Другие виды лечения

• чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий.

Показания для консультации специалистов:

• ангиохирург – при необходимости перевязки внутренних подвздошных артерий;

• консультация профильных специалистов в зависимости от наличия экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

• после хирургического вмешательства;

• необходимость продолжения массивной инфузионно-трансфузионной терапии;

• необходимость продолжения интенсивного наблюдения и интенсивной терапии.

Индикаторы эффективности лечения.
· снижение частоты массивных послеродовых кровотечений;
· уменьшение количества гемотрансфузий;
· снижение количества гистерэктомий.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение в послеродовом периоде под контролем лабораторных показателей;
· лечение постгеморрагической анемии;
· консультация ВОП, профильных специалистов

Показания для плановой госпитализации:

· заблаговременная госпитализация в 37 недель беременных с высоким риском ПРК в учреждения III уровня.

Показания для экстренной госпитализации:

· кровотечение в родах и послеродовом периоде.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения 2014, 44 стр 2) Руководство по применению алгоритма диагностики и лечения акушерских кровотечений в больнице (Руководство Литовского университета наук здоровья и Центра исследования кризисов 2014 г., 49 стр) 3) Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. SOGC clinical practice guideline, №235,2009 4) Избранные вопросы перинатологии: Университет наук здоровья Литвы 2012 г., 652 стр 5) Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage: An Evidence-Based Review by U.S. 6) Приказ № 666 МЗ РК от 06.11.2009г «Об утверждении Номенклатуры правил заготовки, переработки, хранения реализации крови и её компонентов, а также Правил хранения, переливания крови и её компонентов и препаратов». 7) Приказ № 501 МЗ РК от 26.07.2012 г. «О внесении изменений в приказ № 666», п. 79

Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков:
1) Исенова Cауле Шайкеновна – директор Департамента акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
2) Исина Гульжан Муратовна – зав. отделением НЦАГиП, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
3) Садуева Куралай Абдикеримовна – зав. отделением городского перинатального центра г. Алматы акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
4) Хамзина Галия Айнабековна – зав. отделением НЦАГиП, к.м.н. акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов:
1) Омарова Гульжахан Кашкинбаевна – зав. курсом № 1 кафедры акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н.
2) Кожахметов Али Нурбатырович – руководитель отдела НЦАГиП, д.м.н., анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории.
3) Рута Йоланта Надишаускене – заведующая клиникой акушерства и гинекологии Университета наук здоровья Литвы, Руководитель Перинатального центра, Руководитель центра репродуктивного здоровья, д.м.н., профессор, акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

Приложение 2

Оценка в раннем послеродовом/послеоперационном периоде (в первые 24 часа)

Объем оперативного вмешательства Показания
Перевязка маточных артерий по О’Лири
Компрессионные гемостатические швы на матку
Атоническое кровотечение без признаков ДВС-синдрома, матки Кювелера, и отсутствии эффекта от введения простагландинов, и/или швов по О’Лири.
Ампутация матки без придатков Некорригируемый выворот матки.
Истинное приращение нормально расположенной плаценты.
Экстирпация матки без придатков Атоническое кровотечение с признаками ДВС синдрома или наличием травм шейки матки, матка Кювелера, разрыв матки.
Истинное приращение низко расположенной плаценты.
Экстирпация матки с пере­вязкой внутренних под­вздошных артерий Атоническое кровотечение и признаки ДВС-синдрома.
Коагулопатическое кровотечение.
Мониторинг после родов/операции Каждые 15 минут в первый час Каждые 30 минут в течении второго часа 3 ч 4 ч 8 ч 12 ч 16 ч 20 ч 24 ч
Дата
Время
Состояние родильницы
Кровотечение (0++++)
Матка плотная/
дряблая
Артериальное давление
Пульс
Мочеотделение
Вульва

Приложение № 1
(должно быть в каждой истории родов)

Факторы риска и профилактика ПРК

Оценка факторов риска при поступлении
Низкий Средний Высокий
□ Одноплодная беременность □ Многоплодная беременность □ Предлежание плаценты, низкая плацентация
□ Отсутствие в анамнезе операций на матке □ Наличие в анамнезе операций на матке □ Подозрение на приращение плаценты
□ В анамнезе менее 4-х влагалищных родов □ В анамнезе 4 и более родов □ Заболевания крови (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, вызванная преэклампсией/гестационной гипертензией), анемия с уровнем Hb менее 90г/л
□ Отсутствие болезней свертывающей системы крови □ Хориоамнионит □ Кровотечение из половых путей при поступлении
□ Отсутствие ПРК в анамнезе
□ Домашние роды
□ Наличие ПРК в анамнезе □ Установленная коагулопатия
□ Миома матки больших размеров □ Антенатальная гибель плода
□ Прогнозируемый вес 4000,0 грамм и более
□ Многоводие
□ Многоплодная беременность
□ Ожирение (ИМТ более 35 при первом посещении ЖК)
□ Аномалии развития матки
□ Возраст более 35 лет
При любой степени риска –
определите группу крови и резус фактор.
Если риск высокий:
□ просмотрите протокол ПРК
□ убедитесь в наличии 2 доз ЭМ и CЗП в кабинете/центре крови
□ уведомите анестезиологов
□ уведомите руководство медицинской организации
Оцените появление дополнительных факторов риска во время родов:
□ затянувшиеся роды
□ применение окситоцина
□ хориоамнионит
□ гипертермия
□ применение препаратов, расслабляющих тонус матки (сульфат магния, эпидуральная анестезия)
□ вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы
□ кесарево сечение, особенно экстренное
□ эмболия околоплодными водами
Если обнаружено 2 и более факторов риска – риск считается высоким
Активное ведение третьего периода родов
□ 10 ЕД окситоцина — внутримышечно в течение первой минуты после рождения плода.
□ В/в инфузия окситоцина 5 ЕД/500 мл физиологического раствора. Скорость инфузии ______ Продолжительность инфузии ______
□ Введение карбетоцина 100 мкг внутривенно после извлечения плода (при кесаревом сечении
□ Введение карбетоцина 100 мкг внутримышечно после рождения последа (при вагинальных родах)
□ Контролируемое потягивание за пуповину при рождении последа
□ Наружный массаж матки не менее 15 секунд
□ Раннее кормление грудью
Постоянная оценка кровопотери
□ метод определения кровопотери (мерной кружкой, взвешивание пропитанных кровью материалов 1 г = 1 мл)
□ Количество кровопотери ___________
Постоянная оценка жизненных показателей
□ ЧСС
□ АД
□ Сатурация О2
Если общая кровопотеря > 500 мл при влагалищных родах или >1000 мл при к/с, или жизненные показатели изменились на >15 %, или пульс >100, АД

Пациентка ______________________________________ № Истории родов ____________ Дата____________201___г. Степень риска _____________________

Приложение 3

Алгоритм диагностики и лечения акушерского кровотечения

Приложение № 4
(должно быть в каждой истории родов после ПРК и каждой укладке по оказанию помощи при ПРК)

Контрольный лист при ПРК
общая кровопотеря >500 мл при влагалищных родах или >1000 мл при к/с, или жизненные показатели изменились на >15 %, или пульс >100, АД

Мобилизация Действуйте Думайте
Акушерка 1 или врач акушер-гинеколог, принимавший роды, становится лидером команды
• активируется протокол и контрольный лист ПРК
Лидер команды через санитарку вызывает:
• акушера — гинеколога
• вторую акушерку или мед. сестру
• лаборанта
• анестезиолога
• анестезистку
• акушерку или мед. сестру из другого отделения
Акушерка 1:
• Наружный массаж матки
• Катетеризация мочевого пузыря (катетером Фоллея), почасовое измерение количества мочи
• Ингаляция О2 (≥10 л/мин.) чтобы сатурация была >95 % Катетеризация периферической вены катетером № 16 или 14 и подключение инфузии с окситоцином (10 ед./500 мл 0,9 % раствора NaCl– струйно за 10 минут), следующая доза окситоцина – 10-20 ЕД в/в кап за 1 час, скорость инфузии в зависимости от тонуса матки
Акушерка 2 или анестезистка:
• Катетеризация второй периферической вены (катетером № 16 или 14):
• взятие анализов – ОАК (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания), коагулограмма, совместимости с 2 ед. ЭМ и СЗП
• инфузия кристоллоидов со скоростью 1000 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери
• наблюдение за жизненными показателями, сатурациeй, сознанием,
• постоянная оценка и регистрация объема кровопотери каждые 5-10 минут,
• согревание женщины – смена влажного белья, одеяло
Врач акушер-гинеколог 3
• заказать 2 дозы ЭМ и СЗП
При стабилизации —
• интенсивный послеродовой уход и наблюдение
Думайте о возможной этиологии, правило 4Т:
Тонус – атония матки (70 %)
Травма — разрывы родовых путей, гематомы, выворот матки, разрыв матки (20 %)
Ткань — остатки последа, приращение плаценты (10 %)
Тромбин – коагулопатия (1 %)
Если кровотечение продолжается или жизненные показатели не стабилизируются перейти к этиотропной терапии (ШАГ 2)

ШАГ 2 ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Мобилизация Действуйте Думайте
Ответственный дежурный врач:
• отвечает за соблюдение действий по протоколу ПРК
• назначает регистратора
Второй акушер-гинеколог:
• связь с кабинетом/центром крови
• контакт с семьей родильницы
Акушерка 2:
• вызывает анестезиолога
• информирует операционный блок
• вызывает опытного акушера гинеколога (зам. главного врача)
Регистратор:
• регистрирует кровопотерю и объем инфузионно-транфузионной терапии
Санитарка:
• проводит сбор и подсчет кровопотери – мерной кружкой, взвешиванием
Лидер команды:
назначает дополнительный медикамент для сокращения матки:
• Мизопростол 800-1000 мкг;
• Энзопрост 250 мкг в/м (если нет противопоказаний). Возможный повтор Энзопроста до 3 раз каждые 20 мин.;
• Метилэргометрина — 0,2 мг в/м
Бимануальная компрессия матки
не опаздывайте с действиями (см. на правую графу) пока ждете эффекта от медикаментов
Первый анестезиолог:
• переливает ЭМ, опираясь на клинические симптомы и эффект лечения, не ожидая результатов лабораторных исследований;
• оценивает и громко информирует жизненные показатели каждые 5-10 мин.
Первая акушерка:
• приносит комплект для лечения акушерских кровотечений;
• продолжает вводить инфузию с окситоцином в другую вену;
• согревает женщину;
• наружная компрессия аорты (если нужно);
• транспортировка в операционную (если нужно).
Вторая акушерка:
• получает компоненты крови из кабинета/центра крови;
• обогревает средства для инфузии и компоненты крови;
• вводит катетер Фоллея, если еще не введен;
• приносит портативный источник света и помогает (если нужно) перевезти в операционную.
Акушер-гинеколог 3 или трансфузиолог:
• определяет запасы свежезамороженной плазмы СЗП, ЭМ и тромбоцитов;
• рассматривает возможность размораживания СЗП (около 30 мин.), если уже перелито >2 ед. ЭМ Рассмотрите возможность оттаивания СП (около 30 мин.), если уже перелито >2 ед. ЭМ
Заранее последовательно обдумайте вмешательства по возможной этиологии:
Влагалищные роды
1T- Атония матки или кровотечение из нижнего сегмента – бимануальная компрессия, баллон Вакгі
2T- Травма
• разрывы родовых путей — осмотр и ушивание
• гематома влагалища >3 см — вскрытие и ушивание, начиная с области неповрежденных тканей
выворот матки — анестезия, релаксация и репозиция
• разрыв матки-лапаротомия
3T- Ткань
• остатки последа, приращение плаценты — ревизия матки и удаление остатков последа рукой
4T- Тромбин
• нарушение свертывания крови — массивная трансфузия ЭМ, СЗП, тромбоцитарной массы.
К/С
• компрессионные гемостатические швы, напр. B-Lynch или др.
• гемостатические швы по О`Лири
Если жизненные показатели ухудшаются и не соответствуют объему кровопотери:
• возможный разрыв матки или широкой связки с внутренним кровотечением — лапаротомия.
При стабилизации проводите интенсивное послеродовое наблюдение.

Утеротонические препараты при лечении атонии матки

Медикамент Доза Метод введения Частота Побочные действия Противопоказания Хранение Назначено
Окситоцин Начальная:
10 ЕД в физиологическом растворе 500,0 мл
Повторная:
10-20 ЕД в физиологическом растворе 500,0 мл
Максимальная:
80 ЕД за 3 часа
в/в струйно за 10 минут

в/в капельно
за 1 час с учетом тонуса матки

Не более
3 часов Тошнота, рвота, гипонатремия,
снижение АД,
учащение пульса Гиперчувстви
тельность Комнатная температура Мизопростол 800-1000 мкг ректально Однократно Тошнота, рвота, понос, озноб, дрожь, головная боль Гиперчувстви
тельность Комнатная температура Метилэргометрин 0,2 мг в/м Каждые 2 часа, до 3-х доз
Эффективность повторных доз –маловероятна Тошнота, рвота,
значительная гипертензия Гипертензия, гипертензивные состояния при беременности сердечная патология Гиперчувстви
тельность В холодиль
нике,
в темном месте Энзапрост 250 мкг в/м или в миометрий! Каждые 20 минут до 3-х раз
Эффективность повторных доз –маловероятна Тошнота, рвота, понос, лихорадка, головная боль, озноб, дрожь, гипертензия,
бронхоспазм Болезни печени, астма, гипертензия, сердечная и легочная патология Гиперчувстви
тельность В холодиль
нике
Читайте также:  Как можно лечить носовое кровотечение

ШАГ 3, 4
При продолжающемся кровотечении или объеме кровопотери >1000 мл, нестабильных жизненных показателях или подозрении на ДВС-синдром
Транспортировка в операционную

Мобилизация Действуйте Думайте
Акушер-гинеколог 1:
□ вызывает опытного гинеколога-хирурга
□ вызывает персонал операционного блока
□ вызывает второго анестезиолога
□ если необходимо – проводит перераспределение персонала
Регистратор:
□ продолжает регистрацию кровопотери, объема инфузионно-трансфузионной терапии
Первый анестезиолог:
Готовит оборудование для мониторинга жизненных показателей
Трансфузиолог и анестезистка:
□ готовят кровь и кровезаменители
Перераспределитесь ролями и назначьте лидера
Лидер команды (консультант или анестезиолог — реаниматолог):
□ Определяет и заказывает объём компонентов крови для массивного переливания ЭМ, СЗП и тромбоцитарную массу (см. на правую колонку).
□ организует транспортировку в операционную если еще не находитесь там.
□ Повторяйте лабораторные исследования крови каждые 60 мин.
Анестезиолог (по показаниям):
□ газовый состав артериальной крови,
□ мониторинг центральной гемодинамики,
□ вазопрессоры
□ интубирование
Первая медицинская сестра или акушерка:
□ громко информирует о жизненных показателях и количестве общей кровопотери каждые 5-10 мин.,
□ при возможности согревает теплым одеялом верхнюю часть тела,
□ использует обогреватели для крови и компонентов.
Вторая медицинская сестра:
□ продолжает введение лекарств, крови, забор анализов по назначению.
Третья медицинская сестра:
□ документирует
Интенсивная реанимационная трансфузионная терапия, опирающаяся на жизненные показатели и кровотечение
Главное условие — высокое соотношение СЗП к ЭМ и тромбоцитам — 4:4:1

Эмболизация маточных артерий — только при благоприятной клинической ситуации и технических возможностях
Лапаротомия
— компрессионные швы
— максимальная деваскуляризация сосудов таза
— гистерэктомия
Предотвращение гипотермии
Эмболия околоплодными водами:
— максимальное интенсивное респираторное, вазопрессорное, трансфузионное лечение
Неподдающаяся лечению коагулопатия:
— после 8-10 ед. ЭМ и возмещения факторов свертывания, подумать о назначении фактора VII
После стабилизации: усиленное послеродовое наблюдение в отделении интенсивной терапии

Кровь и ее компоненты

Компоненты крови Эффективность Назначено
Эритроцитарная масса (ЭМ)
(необходимо 10 — 30мин. для проведения проб на совместимость)
Если нет возможности ждать — перелейте кровь
О (первая) Rh (отрицательная)
Лучшее средство для кровезамещения

450 мл (1 доза) ЭМ — обычно увеличивает Ht на 3 %

Свежезамороженная плазма (СЗП)
(приблизительно 35-45 мин. для оттаивания) Желательно начинать трансфузию СЗП, если уже перелито >2 доз ЭМ
1 доза СЗП обычно повышает фибриноген на 0,1 г/л Тромбоциты (TP)
Время доставки в операционную зависит от местных условий Показано при тромбоцитопении 50 х10 9
4-6 ед. тробоцитарного концентрата обеспечивает временное повышение тромбоцитов на 20-60 х10 9 Криопреципитат (КРИО)
(приблизительно 35-45 мин. для оттаивания) Показано при гипофибриногенемии

Приложение 5
(заполняется после всех случаев ПРК)

Лист интенсивного наблюдения после ПРК

Данные отмечаются Х, Если отмечен 1 красный квадрат или 2 желтых – немедленно сообщите врачу!

источник