Меню Рубрики

Кровотечения при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв — от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы — тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением является осложнением стрессорных (симптоматических) язв в ДПК.

Классификация Forrest (1974) играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или определить показания к оперативному вмешательству.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется «часовой» тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.

Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII) обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

Симптоматические гастродуоденальные язвы

  • — язвы Курлинга — при распространенных ожогах;
  • — язвы Кушинга — при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;
  • — язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

  • — при хронических неспецифических заболеваниях легких;
  • — при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе;
  • — при заболеваниях печени («гепатогенные» язвы);
  • — при заболеваниях поджелудочной железы («панкреатогенные» язвы);
  • — при хронической почечной недостаточности;
  • — при ревматоидном артрите;
  • — при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона Болезнь Крона — заболевание, при котором отдельные участки пищеварительного тракта воспаляются, утолщаются и изъязвляются.
    Подробно ).

Признак распространенности: Крайне редко

В целом риск кровотечения при язвенной болезни ДПК составляет 15-20%.
Кровотечение при язвенной болезни ДПК составляет около 30% всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Гематемезис проявляется в виде рвоты кровью, либо рвотой в неизмененном виде, либо рвотой в виде темно-коричневого зернистого вещества («кофейная гуща») — формируется в результате длительного нахождения крови в желудке и превращения соляной кислотой гемоглобина в метгемоглобин.

Эндоскопическое исследование с помощью гибкого эндоскопа является наиболее важным при обследовании пациентов с острым кровотечением из ДПК. Даже когда эндоскопическое исследование проводят не по жизненным показаниям, его следует выполнить в течение суток после поступления, поскольку это увеличивает вероятность установления диагноза и улучшает общие результаты лечения.

Эндоскопические признаки пептической язвы, которая кровоточила или все еще кровоточит, обеспечивают ценную прогностическую информацию, которая может быть использована для прогнозирования исхода и риска повторного кровотечения.

Эндоскопические признаки язвы с кровотечением:

1. Активное артериальное кровотечение.
Свидетельствует об эрозии артерии или артериолы. Хотя исследования указывают на то, что этот тип кровотечения может самопроизвольно остановиться у 40% пациентов, такое кровотечение рассматривают, как абсолютное показание к вмешательству.

Другие методы необходимы, когда с помощью эндоскопического исследования, выполненного опытным эндоскопистом, не удается установить диагноз.
В случае когда крови не видно, а пациент гемодинамически нестабилен и остаются признаки кровотечения, то, скорее всего, наилучшей дальнейшей тактикой будет немедленное проведение мезентериальной ангиографии Ангиография — рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества.
.

Если у пациента возникают периодические кровотечения, определить источник кровопотери с помощью ангиoграфии иногда не удается. В этом случае сцинтиграфия с помощью меченых эритроцитов может обеспечить полезную информацию. Берут пробу крови, эритроциты метят изотопом, например, Wm Tc-метил бисфосфонатом или «‘ In (индием), и затем инъецируют кровь пациенту. При возникновении кровотечения часть клеток будет поступать в кишку, и их будет видно по изолированному «покраснению» на изображении, полученном с помощью гамма-камеры. Однако определение источника может быть неточным, т.к. кровь, однажды поступив в кишечник, быстро распространяется по нему. По этой причине важно регулярно и часто проводить сцинтиграфию в течение длительного времени, что, как правило, невыполнимо.

При неэффективности данных методов и продолжающейся кровопотере решается вопрос о диагностической лапарoтомии с ревизией ЖКТ.

Необходимые исследования:
— ОАК;
— биохимия (печеночные пробы, электролиты);
— коагулограмма;
— анализ кала на скрытую кровь;
— определение группы крови и резус-фактора.

источник

Документ из архива «Кровотечения при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки», который расположен в категории «дипломные работы». Всё это находится в предмете «медицина, здоровье» из раздела «Студенческие работы», которые можно найти в файловом архиве Студент. Не смотря на прямую связь этого архива с Студент, его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе «остальное», в предмете «медицина, здоровье» в общих файлах.

Боли обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки. Боли усиливаются при приеме острой плохо обработанной пищи. Иррадиация болей зависит от локализации язвы и наличия осложнений язвенного процесса.

Изжога довольно частый и ранний признак язвенной болезни, обусловлен нарушением секреторной и моторной деятельности желудка, наблюдается у 49,5% больных.

Рвота часто возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, обусловлено раздражением воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет рефлекторный характер. Часто рвота приносит заметное облегчение, хотя и временное. При осложнении язвенной болезни кровотечением является рвота «кофейной гущей».

Рвота встречается у 64% больных.

Тогинота встречается у 47,5% больных и обычно предшествует рвоте.

Отрыжка бывает кислой, пустой и пищей встречается у 24% больных.

Стул язва двенадцатиперстной кишки приводит к запорам, испражнение нередко напоминают овечий кал («горошками»), иногда темно-черного цвета, что обусловлено кровоточивостью язвы. При язве желудка запоры отсутствуют.

Язвы двенадцатиперстной кишки в 85% случаев располагаются в луковице на расстоянии 2см от привратника, 10% — 5см, 5% — более 5см от привратника. Внелуковичные язвы встречаются в 5 — 20% случаев.

2. Дифференциальная диагностика

ЯБ л ДПК, осложненная кровотечениями

Острые кровотечения при опухолях и полипозах пищ.тракта

Кровотечения из расширенных вен пищевода

В эпигастрии, боль быстро становится разлитой

В правой половине эпигастральной области

Боль за грудиной во время еды

Длительность болевого приступа

Боль исчезает в начале кровотечения

Цвет крови темно вишневая +

Из-за болезненности при проглатывании аппетит снижен

Тенезмы дегтеобразный стул

Кровь с примесью слизи и гноя

Характерен для ранней стадии заболевания

На спине, больной не подвижен

На спине, больной беспокоен

На спине, больной внешне спокоен

На спине, больной беспокоен

Изменение в периферической крови

Уменьшение НВ, Эr, увеличение количества ретикулоцитов

Гипертромбоцитоз в моче, высокое содержание 5-гидрооксииндолуксусной кислоты

Отсутствие или снижение содержимого, свободной НСL

Обзорная рентгенография брюшной полости

Свободный газ в брюшной полости (у 70%) симптомы непроходимости кишечника

Дефект наполнения. Местами могут сохраняться неизмененные складки слизистой оболочки

Гиперемия, отечность, эрозии слизистой оболочки

Разрыв слизистой оболочки желудка в области кардии

Сужение пищевода наличие изъявления. Синюшные расширенные варикозные узлы

2.1 Диагностика язвенной болезни луковицы ДПК осложненная кровотечениями

Объективные методы исследования:

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода, желудка.

Ангиография (по Сельдингеру) селективная, суперселективная.

При продолжающемся кровотечении:

Радионуклеидное исследование, введение в кровь сывороточного альбумина

Степень тяжести кровотечения (Горбашко А.И., 1982)

Количество эритроцитов (n*10/л)

Важное значение для установки правильного диагноза Я Б л ДПК являются методы исследования: рентгенологическое, эндоскопическое, а остальные методы исследования имеют меньшее значение и часто выполняются лишь по специальным показаниям.

Рентгенологические признаки Я Б л ДПК позволяют выявить:

Характер и степень функциональных расстройств, морфологические изменения в ДПК, их динамику в процессе лечения.

Установка точной ее локализации, особенности течения и различные осложнения. ДПК из-за различных отклонений в положении исследуют в прямой, косой и боковой проекциях.

симптом» ниши» (симптом Гаудека); воспалительный вал, конвергенция складок слизистой оболочки, рубцовая деформация стенки ДПК.

конвергенция складок слизистой оболочки ДПК

1. нарушение тонуса, секреторной и моторноэвакуаторной функции.

2. изменения рельефа слизистой оболочки

3. наличие гастродуоденита

4. локальные болезненные точки

1. обнаружение источника кровотечения, уточнение диагноза

2. местная остановка кровотечения

3. профилактика рецидива кровотечения

Эндоскопия помогает установить источник кровотечения и его локализацию в 95-98% случаев. Биопсия, местное лечение язвенного дефекта.

Радионуклеидное исследование позволяет выявить:

всасывательную и экскреторную функцию желудка.

Лечение больных с Я Б л ДПК, осложненной кровотечениями:

А.Консервативное 1. препараты из группы блокаторов Н2- рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы (квамател, фамотидин.) и т..д. Вводят парентерально в дозе 40-80 мг 3-4 раза в сутки внутривенно капелъно на протяжении 3-4 дней с последующим переходом на прием внутрь в дозе 40 мг в сутки, для профилактики рецидива кровотечения. Для предотвращения развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта получают по 60 мг препарата парентерально в течении 1 сут. перед операцией и 40 мг в течении 2 сут. после нее. Повторная эндоскопия проводится через 3-7 дней. Препараты из группы Н2-блокаторов предотвращают лизирование тромба, создают благоприятный фон для заживления язвы и, таким образом, уменьшают вероятность повторных кровотечений. Механизм протективного действия применяемых препаратов заключается в предотвращении «пикового» выброса соляной кислоты, что может стать разрешающим фактором в развитии эрозивно-язвенных поражений желудка, представляющих угрозу кровотечения.

Если нет повышенного риска:

а. Селективная проксимальная ваготомия + пилоропластика и прошивание кровоточащего сосуда.

б. Стволовая ваготомия + пилоропластика + прошивание кровоточащего сосуда

в. Стволовая ваготомия + Билърот-1

а. Стволовая ваготомия + пилоропластика + прошивание кровоточащего сосуда

б. Стволовая ваготомия + Бильрот -1

Ушивание дефекта производится практически при всех видах оперативных вмешательств, если это возможно технически. Обычно используется двухрядный шов. При размозжении стенки ДПК необходимо иссечь края дефекта. Ушивание производится в поперечном направлении. Для профилактики развития несостоятельности швов проводят декомпрессию ДПК путем интубации ее просвета с помощью зонда, введенного трансназально. В качестве метода декомпрессии, а также при деформациях и стенозировании просвета кишки, возникших вследствие вшивания дефекта, предлагается наложение гастроэнтероанастомоза. Чтобы укрепить линию швов на стенке ДПК, подшивают прядь сальника, петлю тонкой кишки, лоскут брюшины, консервированную твердую мозговую оболочку или серозно-мышечный лоскут из тонкой кишки, используют защиту синтетическим материалом, шовно-клеевой метод.

2. Пилоропластика по Джадду-Танаку

Метод используют при расположении перфоративной язвы на передней стенке луковицы ДПК и угрозе развития стеноза, после простого вшивания Этапы операции:

1. Иссечение язвы передней стенки ДПК овальным разрезом

2. Вшивание образовавшейся раны двумя рядами швов в поперечном направлении

3. Проведение в подслизистой основе желудка пряди большого сальника на сосудистой ножке к месту швов слизистой оболочки. Пластические свойства большого сальника помогают надежному заживлению язвы без последующего рецидива.

Цель: снижение выработки хлористоводородной кислоты в желудке.

Укладка больного с валиком под Тп Х — ТН XI (нижний край валика на уровне мечевидного отростка грудины. Доступ — широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом лупка слева (разрез начинается над мечевидным отростком). Коррекция доступа, крючками Сигала. Левую долю печени мобилизуют пересечением левой треугольной и венечной связок и отводят вправо. Брюшину, покрывающую пищевод, рассекают, в поперечном направлении (обязательно введение в желудок толстого зонда). Пищевод аккуратно отделяют от ножек диафрагмы пальцем и обходят его со всех сторон. Оба блуждающих ствола по очереди захватывают пальнем и пересекают ножницами. Можно пересечь и перевязать, потому что каждый ствол тонкий, кровотечения обычно не бывает. Для облегчения манипуляций на пищеводе его берут на держалку (резиновый мочевой катетер) и потягивают в ту или иную сторону в зависимости от того, какую стенку необходимо осмотреть. Проводят питательный гемостаз (с помощью диатермокоагуляции). Завершают операцию эзофагофундорафией, дно желудка подшивают к левой стенке пищевода четырьмя-пятью узловыми швами — этим восстанавливают угол с целым профилактики недостаточности клапанной функции кардиалллю и части и рефлюкс-эзофагита.

Читайте также:  Свечи нео анузол при кровотечении геморроя

4. Резекция желудка по Бильрот-1 Основным преимуществом данной методики резекции желудка является ее бесспорная физиологичность.

положение больного на спине с валиком под нижними ребрами. Доступ — верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева.

если ДПК длинная и подвижная, можно приступать к пересечению желудка

если задняя стенка привратника расположена очень близко к поджелудочной железе или даже лежит забрюшинно, следует ее дополнительно мобилизовать.

аккуратно пересечь и перевязать между зажимами тонкими лигатурами тонкие сосудики, которые отходят от гастродуоденалъной артерии к двенадцатиперстной кишке.

мобилизация задней стенки ДПК

удаление препарата начинают с пересечение ДПК ниже привратника между двумя зажимами Пайра

по линии намеченной резекции желудка на малую и большую кривизну накладывают швы-держалки, при этом со стороны малой кривизны нить завязывают, а с противоположной — оставляют свободной, обе держалки берут на зажимы — москиты.

дистальные линии резекции накладывают на обе кривизны зажимы, растягивают желудок перпендикулярно большой кривизне накладывают малый зажим Пайра.

со стороны малой кривизны по линии резекции накладывают сшивающий аппарат.

на удаляемую часть дистальные линии резекции накладывают большой зажим Пайра, после чего скальпелем пересекают желудок по стенке сшивающего аппарата и малого зажима Пайра.

линию резекции протирают сухим тампоном и обрабатывают спиртовой настойкой йода.

сшивающий аппарат удаляют и линию скрепочного шва коагулируют.

скрепочный шов перитонируют серозно-мышечными швами и приступают к формированию гастродуоденоанастомоза. Расстояние между швами 0,5 см и на 1,0см от линии вскрытия просвета ДПК.

культю желудка подводят к ДПК и нити по очереди завязывают. Крайние нити берут на зажимы и используют как держалки, остальные срезают.

3. Клинический материал и методы исследования

3.1 Характеристика клинического материала

Представленная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 103 больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 г. Якутска и Республиканском центре экстренной медицинской помощи за период с 1999 по 2003 гг.

Среди обследованных было 89 мужчин и 14 женщины, что составило соотношение по полу 6:1.

Таблица 1. Заболеваемость язвенной болезнью желудка осложненной желудочным кровотечением в Республике Саха (Якутия) за период 1999-2003 года

Таблица 2. Соотношение больных по половому признаку

За 1999-2003 гг. мужской пол страдает кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки чаще (86,4%), чем женский пол (13,6%).

Диаграмма 1. Процентное соотношение больных по половому признаку.

Диаграмма 2. Процентное соотношение больных по возрастному признаку.

Из диаграммы — 2 видно, что в период обследования преобладали лица возрастных групп 41-50 лет (28,2%) и 31-40 лет (24,3%), при этом больных до 40 лет было 52,4%. Более половины больных до 50 лет, из них 29 человек (28,2%) до 30 лет.

Диаграмма 3. Распределение больных по национальному признаку.

Следует отметить, что наибольший процент больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки составило русское население — 62%, в большей части у пришлого населения. Согласно мнению исследователей, у русских чаще встречается локализация язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишки в равных соотношениях. У больных якутской национальности желудочная локализация процесса в 2 раза превышала дуоденальную.

Таблица 3 Распределение больных по трудовой деятельности.

Наиболее значительную часть составили представители тяжелого физического труда (40 %), автоводители (20%), представители интеллектуального труда (10%), пенсионеры (11,6%) и неработающие (18,4%).

Анализ сезонности обострений КЯлДПК в условиях Севера.

Тщательный анализ сезонности обострений язвенной болезни позволил отметить, присущую этому заболеванию в условиях Севера, значительную частоту непрерывно рецидивирующего течения. Наряду с этим выявлены периоды с максимальным риском обострений болезни. Так, наибольшее количество обострений было констатировано в марте, апреле и июне, а также после небольшого периода относительного благополучия — в августе и ноябре.

Диаграмма 3. Сезонность обострения язвенной болезни.

Среди факторов/провоцирующих кровотечение язвы, могут быть выделены нарушение режима питания — (29,9%), (например, систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда в сухомятку), стрессовые ситуации — (25,9%),(например, психоэмоциональные перегрузки, недостаточный отдых и сон), физическое перенапряжение, курение и злоупотребление алкоголем, крепким кофе, и их сочетание (16%). Вне связи с видимыми внешними факторами рецидивы болезни имели место в 26,6% случаев.

Наследственная отягощенность была констатирована у 17,0% больных. Среди находившихся под наблюдением больных преобладали лица, имеющие (О) 1 группу крови (47,8%).

Выявлена значительная частота гастрита, сопутствующего язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Согласно данным эндоскопии, поверхностный гастрит был отмечен у 64,4% больных, атрофический процесс — у 30,5% больных, нормальная слизистая желудка — у 5,1% больных.

Уровень заболеваемости КЯЛДПК по различным регионам Республики Саха (Якутия) распределился следующим образом:

Таблица 4 Заболеваемость ЯБлДПК по регионам Республики Саха (Якутия).

Здесь приведены данные по территориям высокого риска. Самый высокий уровень заболеваемости встречается в городе Якутске — 81,5%, а в других улусах и городах встречается меньше.

2.2 Диагностика и методы исследования

Диагностика гастродуоденальных кровотечений должна ответить на три основных вопроса: что послужило источником кровотечения; продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; какова тяжесть перенесенного кровотечения.

Характеристика клинических проявлений

Клинические проявления острых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей или видоизмененной кровью, мелена или гематохезия).

Таблица 5 Клиническая симптоматика у больных с КЯлДПК.

Анализ частоты наиболее типичных симптомов кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки в условиях Якутии позволяет отметить, что ведущее место в клинических проявлениях болезни занимали триада симптомов:

Другие проявления болезни: общая слабость-71,8%; головокружение-40,7%; потеря сознания-4,8% и тошнота-48,5%.

Таким образом, выявление кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки складывается из общих проявлений кровопотери организма и симптомов внутреннего кровотечения, которые являются важным диагностическим критериями заболевания.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Данные лабораторного обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и вызванные ими нарушения (исследования гемоглобина, гематокрита, объема циркулирующей крови, гемокоагуляции, биохимических показателей).

Таблица 6. Степень кровопотери у больных при поступлении

Эндоскопическое обследование, безусловно, является ведущим методом диагностики, проведено всем 103 (100%) больным при поступлении для уточнения диагноза. Исследование проводилось эндоскопической аппаратурой фирмы «Оlimpus» (Япония) при поступлении больного в экстренном порядке. При осмотре обращали внимание на характер содержимого желудка, состояние слизистой оболочки различных отделов, локализацию и размер язвы, наличие патологии в области привратника, косвенные признаки дуоденального или кишечного стаза, а также брали биопсию со слизистой желудка и ДПК для исследования на наличие Helicobacter pylori. Источником кровотечения во всех случаях была дуоденальная язва, признаки продолжающегося кровотечения были выявлены у 20,8% больных, остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение у 78,2% больных.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта как метод экстренной диагностики отошел на второй план, в основном применялось после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентгеноанатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Проведено 15 больным.

Селективная ангиография имеет достаточно ограниченное применение, в ситуациях, когда диагноз не удается установить другими методами. В наших исследованиях не проводилось.

4. Результаты лечения больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки

4.1 Консервативное лечение

Все больные с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки госпитализированы в отделение реанимации, где проводилось дальнейшее обследование и лечение. Лечебные мероприятия включали желудочную гипотермию, промывание желудка ледяной водой, зондирование желудка для контроля, бинтование ног (аутотрансфузия), инфузионная терапия: кристаллоиды, декстраны, аминокапроновая кислота 5%-200 мл, дицинон 2 мл в/в, викасол 1% 3 мл в/м, кальция хлорид 10% 10 мл в/в, переливание крови и ее компонентов, сердечные гликозиды.

Обязательным являлось применение высокоэффективных лекарственных средств – блокаторов протонной помпы и Н2 — гитаминорецепторов (квамател, омез) снижающих желудочную секрецию и заменяющую проведение дуоденотомии. Учитывая концепцию обязательного применения блокаторов, с момента поступления и сразу после операции назначили следующие схемы лечения:

схема №1 — квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, клацид 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день;

схема — квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, Де — нол 120 мг 4 раза в день с едой, тетрациклина гидрохлорид 500 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Применение препаратов блокаторов Н 2 — рецепторов гистамина угнетает выработку соляной кислоты, повышая одновременно иммуностойкость слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (М.Д. Машковский, 1997, 1998; В.А. Орлов, 1996; П.Я. Григорьев, 2002).

В послеоперационном периоде назначалось противоязвенное лечение: схема №1 — квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, клацид 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день; схема №2 — квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, Де-нол 12о мг 4 раза в день.

Методы лечебной эндоскопии использованы у 79 (76,7%) больных с целью временной а ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Применялись методы моноактивной диатермокоагуляции, инъекции абсолютного этанола, орошение язвы гемостатическими растворами. Из 79 больных добиться окончательного гемостаза удалось 61 больному, у 18 больных достигнут временный гемостаз, которые в последствии связи с высоким риском рецидива кровотечения оперированы. Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии при продолжающемся кровотечении из язвы луковицы ДПК составила 77,2%.

Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов. Экстренно оперированы в первые часы с момента поступления 13 (35,1%) больных с профузным продолжающимся кровотечением. В срочном порядке оперированы 24 (64,9%) больных у которых остановка кровотечения консервативным способом была недостаточно надежной и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения, больным этой группы хирургическое лечение проводили в течение 12 – 72 часов от момента поступления – времени, необходимого для подготовки больного к операции.

Таблица 6. Количество больных с КЯлДПК оперированных по абсолютным показаниям.

Выбор метода операции и решение о возможности выполнения неотложного оперативного вмешательства, прежде всего, зависели от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и локализации и характера кровоточащей язвы.

В нашей клинике применялись методы оперативного вмешательства: пилоропластика по Джадду-Танаку — у 16 (43,2%); вшивание язвы — у 9 (24,3%) и резекция желудка по Бильрот-11 — у 12 (32,4%).

Дуоденотомия, вшивание язвы. За период с 1999 по 2003 гг. в нашей клинике операция вшивания кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки проведено 9 (24,3%) больным. в возрасте от 37 — 65 лет. Повторные рецидивы кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 2 больных, по поводу которых проводились повторные оперативные вмешательства в объеме резекции желудка по Бильрот – II, в дальнейшем послеоперационном периоде при нарастании сердечнососудистой недостаточности больные умерли.

Пилоропластика по Джадду-Танаку. Пилоропластику по Джадду-Танаку применили у 16 (43,2%) больных. Большинство составили мужчины –15, женщин – 1. В возрасте от 37 до 72 года. Данный метод операции являлся методом выбора хирургического вмешательства и проводилась больным с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском, когда расширение объема операции угрожал жизни пациента.

Наблюдение: Больной М., 37 лет, русский, житель п. Хатассы, поступил экстренно в хирургическое отделение 30 августа 2002 года с жалобами на тошноту, рвоту с примесью крови, слабость, головокружение, стул черного цвета. Из анамнеза известно: считает себя больным с 28 августа, когда появились боли в области эпигастрии, в 29 августа появились рвота с кровью, в 30 августа — стул черного цвета с примесью крови. При поступлении состояние было тяжелое. Сделана ФГДС от 29 августа.

Заключение: Хроническая язва двенадцати перстни кишки с признаками состоявшиеся кровотечение. Неустойчивый гемостаз. Эрозивный эзофагит. Эрозивно-геморрагический гастрит. Эрозивно-язвенный дуоденит.

В луковице ДПК по задней стенке хроническая язва с размером 0,6*0,7 см в состоянии кровотечения.

Консервативное лечение: Спазмолитики, Н2-блокаторы, антибиотики. Объем инфузии 2100 мл. Операция через 6 суток от момента заболевания. Операция — Срединная лапаротомия. Ушивание язвы и пилоропластика по Джадду-Танаку.

Туалет. Дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко. Продолжены препараты ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Выписан 17 сентября 2002 года с выздоровлением на дальнейшее лечение и наблюдение у гастроэнтеролога.

Наблюдение: Больной Б. 36 лет, русский, житель города Якутска. Поступил 18 января с жалобами на кровянистые выделения из прямой кишки, слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что считает себя больным с 17 января 2000 года, когда появились боли в области эпигастрии, стул с алой кровью, до 3-х раза в день, появилась слабость, головокружение. На ФГДС от 19 января

Читайте также:  Кровотечение после пимафуцина при беременности

Заключение: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки вне обострения. Умеренная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки с кровотечением.

Консервативное лечение: 1 .Спазмолитики; 2.Н 2-блокаторы; 3. Пенициллин. Объем инфузии 2000 мл. Операция через 4 суток от момента заболевания.

Операция — Лапаротомия. Дуоденотомия. Прошивание кровоточащей язвы. Пилоропластика по Джадду-Танака. Дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан 4 февраля 2000 г. с выздоровлением. Резекция желудка но Бильрот — 11.

Во всех случаях кровотечения из язвы ДПК считалось правомочным выполнение резекции желудка, большинство операций произведены в срочном порядке. Резекция желудка по Бильрот –2 произведена у 12 больных, большинство мужского пола — 9 и 3 женщин. Возраст больных колебался в пределах 19-61 лет. В послеоперационном периоде умер 1 больной при нарастании полиорганной недостаточности.

Из общего числа больных с кровотечением из язвы луковицы ДПК оперированы в неотложном порядке 37 (35,9%) больных. Умерло в послеоперационном периоде 3 больных, послеоперационная летальность составила 8,1%. Среди умерших, все больные пожилого и старческого возраста, с исходным крайне тяжелым состоянием, обусловленным тяжелой степенью кровопотери и тяжелой сопутствующей патологией. Общая летальность у больных с язвенным кровотечением из луковицы ДПК составила 3,0%.

Таблица 7. Исход лечения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной

Из представленных анализов результата хирургического лечения 103 больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки находившихся на лечение в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 г.Якутска и Республиканском центре экстренной медицины, можно сделать следующий вывод: мужской пол (86,4%) чаще страдает кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, чем женский пол (13,6%), что составило соотношение по полу 6:1. Изменилась возрастная структура пациентов с кровотечением, чаще в трудоспособной возрастной категории от 41 — 50 лет, на стационарное лечение поступали жители городского населения, часто встречается у пришлого населения (85,4%), значительную часть составили представители тяжелого физического труда (40%), автоводители (20%). При анализе заболеваемости по годам отмечено снижение уровня заболеваемости, если в 2000 г. госпитализировано 34 больных, то в 2003 г. за медицинской помощью обратились 15 больных, что возможно связано с широким использованием на современном этапе ингибиторов протонной помпы и Н2-блокаторов.

Ведущее место в клинических проявлениях болезни занимали триада симптомов, как боли в области эпигастрии (53,4%), черный стул (59,2%), рвота кофейной гущей (52,4%). Эндоскопическое обследование, проведено всем 103 (100%) больным при поступлении для уточнения диагноза. Источником кровотечения во всех случаях была дуоденальная язва, признаки продолжающегося кровотечения были выявлены у 20,8% больных, остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение у 78,2% больных. Данный метод явился основным методом отвечающим на два основных вопроса, определяющих источник кровотечения и продолжается ли кровотечение.

В последние годы чаще в клинике применяли наряду с гемостатической терапией и восполнением объема циркулирующей крови, консервативное лечение с блокатормами протонной помпы и Н2- гитаминорецепторами, в комбинации с эндоскопическими методами гемостаза. Данный метод позволил снизить уровень оперативных вмешательств, процент эффективности составила 77,2%.

Из методов операций применяли – дуоденотомию, вшивание язвы, пилоропластику по Джадду—Танаку и резекцию желудка. Выбор метода операции зависел в первую очередь от тяжести состояния больного, характера кровотечения. Осложнения, такие как рецидив кровотечения наблюдались у 2 больных после дуоденотомии и ушивания кровоточащей язвы и в 1 случае после резекции желудка больной умер при нарастании полиорганной недостаточности.

Таким образом, необходимо отметить, что главным требованием к операции при кровотечении является удаление самого язвенного субстрата, обеспечивающей окончательный гемостаз, при кровотечениях из хронической язвы ДПК методом выбора операции является резекция желудка, хотя при обстоятельствах связанных с крайне высоким риском радикального вмешательства допускается возможность иссечения язвы.

Из общего числа больных с кровотечением из язвы луковицы ДПК оперированы в неотложном порядке 37 (35,9%) больных послеоперационная летальность составила 8,1%, а общая летальность составила 3,0%.

В заключение можно сказать, что, несомненно, важную роль в успешном решении проблемы язвенных гастродуоденальных кровотечений имеют социально-экономические факторы, успешное лечение заболевания на ранних этапах его развития, профилактика осложнений. Основными направлениями в улучшении качества лечения являются разработка новых методов неоперативного гемостаза, совершенствование хирургической тактики на основе прогнозирования риска рецидива кровотечения, обеспечение адекватной интенсивной терапии и профилактики рецидива кровотечения на всех этапах лечения.

1. Благодаря применению высокоэффективных противоязвенных препаратов (блокаторов протонной помпы и Н2-блокаторов) отмечается ежегодное снижение уровня госпитализации по поводу кровотечений из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

2. Основным методом диагностики кровоточащей язвы луковицы ДПК на современном этапе является фиброгастродуоденоскопия, применяющаяся как с диагностической, так и с лечебной целью.

3. Абсолютным показанием к оперативному вмешательству при кровоточащей язве луковицы ДПК является профузное продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения в клинике и неэффективность консервативных методов у больных с массивным кровотечением.

4. Эффективность эндоскопического гемостаза в комбинации с блокаторами протонной помпы и Н2-блокаторами при кровоточащей язве луковицы ДПК составила 77,2%.

5. Широкое применение методов медикаментозного воздействия, эндоскопического гемостаза и оперативных вмешательств позволило улучшить результаты лечения, общая летальность больных кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки в период с 1999 —2003 годов составила 2,9%.

1. Соблюдение гигиенических норм труда, быта и питания.

2. Воздержание от курения и систематического употребления алкоголя.

3. Отказ (по возможности) от приема лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку желудка (в частности, нестероидных противовоспалительных средств).

4. Больные должны находиться под диспансерный наблюдением с активным проведением курсов противорецидивного лечения при обострении язвенной болезни.

5. Обследование проводится при каждом обострении и в плановом порядке – 1 раз в год при язвенной болезни желудка и 1 раз в 2 года при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

6. Минеральная вода мирнинская средней (4-6 г/л) и малой минерализации (2-4 г/л). В первые два дня по 50-60 мл 3 раза в день, в последующие 2-3 дня по 100 мл 3 раза в день, затем по 150-200 мл в день. Температура воды 36-40 С. Время приема и лечебная концентрация минеральной воды зависят от кислотообразующей функции слизистой желудка. Курс лечения соответствует 20-24 дням.

1). При пониженной секреции рекомендуется прием минеральной воды средней минерализации (4-6 г/л). Прием должен осуществляться за 15-30 минут до еды.

2). При повышенной секреции — минеральная вода малой минерализации (2-4 г/л) назначается за 1-1,5 часа до еды.

7. Витаминотерапия — витамин С, В1, В6.

1. Бучиков П.Н. «Клиническая хирургия» Якутск-2001 г.

2. Буянов В.М., Нестеренко А.Ю. «Хирургия», издание II, Москва, медицина, 1933г.

3. Винокуров М.М; «Острый холецистит», Новосибирск-2002г.

4. Воробьева А.И. «Справочник практического врача». Том I, Москва, 2003г.

5. Черноусов А.Ф. «Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки», Москва-1996г.

6. Гоголев Н.М. «Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки: пути улучшения результатов хирургического лечения», Якутск-2002г.

7. Емельянов Э.А., Софронов С.Л. «Актуальные вопросы гастроэнтрологии в условиях севера», сборник научных трудов, Якутск-2000г.

8. Емельянов Э.А., Софронов С.Л. «Хронический гастрит и язвенная болезнь в условиях севера», учебное пособие по специальности-лечебное дело, Якутск-2000г.

9. Лопухов Ю.М., Савельев В.С. «Хирургия», Москва, медицина, 1997г.

10. Меймарк И.И. «Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки», издание III, Барнаул, Алтайское книжное издательство, 1988г.

11. Пирогов Н.И. «Хирургия», научно-практический журнал-№3, 4, 5, Москва-2000г.

12. Пирогов Н.И. «Хирургия», научно-практический журнал-№10, Москва-2001г.

13. Пирогов Н.И. «Хирургия», научно-практический журнал-№3, 4, 11,Москва-2002г.

14. Стручков В.И., Стручков Ю.В. «Общая хирургия», Москва, Медицина, 1988г.

15. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. «Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки», Киев, здоровье, 1972г.

16. Янсон М.Р. «Хирургия-73 операций», Минск-Хэлсон-1998г.

источник

Описание анамнеза заболевания и жизни. Оценка общего состояния больного. Анализ специальных методов обследования и постановка диагноза. Изучение этиологии и патогенеза язвенной болезни, ее осложнений. Обоснование клинического диагноза, назначение лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Кафедра госпитальной хирургии, урологии

Клинический диагноз: Острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, Forrest IIC

Сопутствующий: Артериальная гипертония 2ст. СН Iст. риск 4. Остеоартроз коленных суставов

513 гр., лечебный факультет

Ф.И.О. больного — Бычкова Надежда Николаевна.

Место работы, профессия — не работает

Образование — высшее, бухгалтер.

Дата и час поступления в стационар — 16.04.14г в 14:30.

Диагноз направившего учреждения — Желудочное кровотечение.

Диагноз при поступлении — Острая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

Клинический диагноз основного заболевания — Острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, Forrest IIC.

Сопутствующие заболевания — Артериальная гипертония 2ст. СН Iст. риск 4. Остеоартроз коленных суставов.

Считает себя больной 5 часов, когда впервые появились боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка воздухом, рвота темно-коричневым содержимым в объеме примерно 300мл, после которой стало легче, общая слабость, головокружение, повышенная потливость. Самостоятельно принимала омез, денол — без эффекта. Боли в животе сохранялись, через 4 часа была повторная рвота темно-коричневым, в том же объеме. Вызвала бригаду СМП, доставлена в ГБУЗ ГКБ №1. Госпитализирована в 3 хирургическое отделение.

Через 6 часов после начала заболевания был кал черного цвета, оформленный, дважды.

Из анамнеза известно, что у больной с 1986 года хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, последнее обострение 1,5 года назад. Так же известно, что больная 6 дней принимала Найз по поводу остеоартроза коленных суставов.

Объективные данные при поступлении: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс — 88 уд в мин. АД — 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах живота. Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул был оформленный, черного цвета. Per rectum: перианальная область не изменена, тонус сфинктеров сохранен, ампула свободная, патологических образований на стенках прямой кишки не определяется, на перчатке следы кала черного цвета.

Больная Бычкова Н.Н. родилась 26.07.1960г в г.Оренбурге вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии полу и возрасту. В школу пошла в 6 лет. После школы окончила ОГАУ, бухгалтер. В данное время не работает. Замужем с 20 лет, имеет двоих детей. Условия труда и быта, материальные и жилищные условия считает удовлетворительными. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (ветряная оспа, краснуха), ОРВИ.

Вредных привычек не имеет. Лекарственная непереносимость — тетрациклин, сульфаниламиды. Наследственность отягощена по материнской линии — у матери язва 12перстной кишки. В 2008 году перенесла гистерэктомию. Переливание крови и ее компонентов в 2008 году. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию отрицает. Беременностей было 10: роды -2,аборт-5, выкидыши — 3.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,8 єС. Телосложение нормостеническое, пониженного питания. Рост 165см. Вес 60 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Видимого увеличения лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до1см, эластичные, не спаянные между собой и с окружающей тканью. Отеков нет.

5. Настоящее состояние больного

Искривлений и патологических утолщений нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Мышцы развиты симметрично, при пальпации безболезненны. Конфигурация суставов не изменена, при пальпации болезненны коленные суставы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет.

Дыхание через нос не затруднено. Отделяемого из носа нет. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет. Грудная клетка обычной формы, симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Межреберные промежутки не изменены. Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 17 в мин. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено.

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук по всем полям легких.

Аускультация: дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Осмотр: область сердца при осмотре не изменена, верхушечный толчок не виден.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой средне-ключичной линии. Сердечный толчок, дрожание в области сердца и пульсация в подложечной области не определяются.

Границы относительной тупости сердца :

На 0.5 см кнаружи от левого края грудины

На 1см кнаружи от левого края грудины

1 см кнаружи от правого края грудины

На 2,5 см кнаружи о края грудины

Читайте также:  Может от антибиотиков открыться кровотечение

На 2 см, кнутри от левой средне -ключичной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Правая — левый край грудины

Левая -2 см от края относительной сердечной тупости

Вывод: границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Поперечник сердца — 10 см. Ширина сосудистого пучка — 5 см.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС -88 уд./мин, АД- 130/90 мм.рт.ст., шумы не выслушиваются.

Пульс: ритмичный, хорошего наполнения, симметричный 88 уд. в мин. Дефицита пульса нет.

Пульсация на периферических артериях сохранена.

Система органов пищеварения.

Со стороны полости рта, пищевода: боли и затруднений при глотании нет, дисфагии, слюнотечения, запаха изо рта, срыгивания нет.

Живот: боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка воздухом, двукратная рвота темно-коричневого цвета объемом 300мл, не связанная с приемом пищи, после рвоты легче, отсутствие аппетита. Стул оформленный, черного цвета, дважды.

Язык бледно-розового цвета, влажный, чистый. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.

Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, нет.

Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налета и некроза нет.

Исследование живота: Живот обычной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости не определяются. Симптома флюктуации нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация: Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, болезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось.

Аускультация живота. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.

Исследование печени и желчного пузыря. Видимое увеличение печени и желчного пузыря не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологрудинной линии справа у верхнего края VI ребра, по левой передней подмышечной линии — на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии — на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии — на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье — отрицательные.

Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно размеры селезенки: длинник — 6,5 см, поперечник — 5 см.

Per rectum: перианальная область не изменена, тонус сфинктеров сохранен, ампула свободная, патологических образований на стенках прямой кишки не определяется, на перчатке следы кала черного цвета.

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Менструации с 14 лет, регулярные, продолжительность 4-5 дней. Менопауза с 2012г. Беременностей 10: Роды-2, аборты-5, выкидыши — 3. Выделений нет.

Признаков нарушения функции желез внутренней секреции (увеличения конечностей, пигментации кожи, ожирения, пучеглазия, жажда, полиурия) не отмечается. Щитовидная железа — при осмотре не увеличена, не пальпируется. Стрии, отеки, тремор рук, ног, языка, дрожь в теле, симптомы Мебиуса, Штельвага — не отмечаются.

Субъективные данные: память не нарушена, сон спокойный. Головных болей нет.

Объективные данные: состояние больной спокойное, внимание не нарушено. В пространстве и во времени ориентирована. Критика окружающего мира, мимика, жесты сохранены. Умственное развитие соответствует возрасту. Расстройства речи не наблюдается. Эйфории нет. Активные и пассивные движения сохранены, тонус мышц хороший. Рефлексы и чувствительность сохранены. Сознание ясное, адекватное. Болевая, температурная и тактильная чувствительности не изменены.

Зрение нормальное. Слух хороший. Обоняние, вкус, осязание сохранены.

6. Местные признаки заболевания

При глубокой пальпации болезненность в эпигастральной области. При ректальном исследовании перианальная область не изменена, тонус сфинктеров сохранен, ампула свободная, патологических образований на стенках прямой кишки не определяется, на перчатке следы кала черного цвета.

7. Обоснование предварительного диагноза

Жалоб больной на боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка воздухом, рвота темно-коричневым содержимым в объеме примерно 300мл, после которой стало легче, общая слабость, головокружение, повышенная потливость, стул оформленный черного цвета.

Анамнестических данных: Считает себя больной 5 часов, когда впервые появились боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка воздухом, рвота темно-коричневым содержимым в объеме примерно 300мл, после которой стало легче, общая слабость, головокружение, повышенная потливость. Самостоятельно принимала омез, денол — без эффекта. Боли в животе сохранялись, через 4 часа была повторная рвота темно-коричневым, в том же объеме. Вызвала бригаду СМП, доставлена в ГБУЗ ГКБ №1. Госпитализирована в 3 хирургическое отделение.

Через 6 часов после начала заболевания был кал черного цвета, оформленный, дважды.

С 86г хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, последнее обострение 1,5 года назад. Принимала 6 дней Найз.

Гениалогического анамнеза: наследственность отягощена по материнской линии.

Объективного исследования: болезненность при пальпации в эпигастральной области. При ректильном исследовании на перчатке кал черного цвета.

Ставим предположительный диагноз: Острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

8. Данные специальных методов обследования

источник

Образование язвы в двенадцатиперстной кишке и осложнение кровотечением либо перфорацией не связано с возрастом или полом человека, мало зависит от индивидуальных физиологических особенностей. Исследователи пришли к выводу, что у лиц пожилого и преклонного возраста не срабатывают механизмы самопроизвольной остановки кишечного кровотечения. При развитии кровотечения при язве двенадцатиперстной кишки госпитализация в хирургический стационар является непременным условием.

Для лиц молодого возраста риск развития кровотечения высок, также требуется госпитализация. Даже незначительная язва желудка и 12-перстной кишки вызывает в организме динамические изменения, постепенно ухудшающие общее состояние, приводящие к необратимым последствиям.

Кровотечение при язве 12-перстной кишки протекает в две клинические стадии. Симптомы делятся на ранние и поздние, зависят от времени, прошедшего с начала кровотечения и объёма потери жидкости.

К ранним признакам начавшегося кровотечения из двенадцатиперстной кишки относят:

  1. Резко наступающая слабость, сонливость у человека. Симптом должен насторожить незамедлительно.
  2. Необоснованное чувство тревоги, страха.
  3. Выраженная головная боль, головокружение.
  4. Повышенная потливость, бледность кожных покровов до желтушности.
  5. Понижение артериального давления по сравнению с обычным для пациента.
  1. Характерный признак развёрнутой картины кровотечения – обильная рвота с примесями крови. Эпизод рвоты практически постоянно бывает однократным. В рвотных массах имеются сгустки свежей либо свернувшейся крови.
  2. Через пару часов после окончания рвоты появляется стул чёрного цвета. В подобном случае необходимо провести дифференциальную диагностику с черным стулом, который наблюдается при употреблении в пищу определённых продуктов, лекарственных препаратов, богатых железом.
  3. Потеря пациентом сознания, развитие судорожного синдрома.

Кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки могут быть острыми и внезапными и угрожать жизни пациента, либо хроническими и развиваться крайне медленно, не приводя к развитию острого состояния.

Общие клинические симптомы напрямую зависят от объёма потерянной крови. Если кровоточащая язва желудка небольшая, у пациента кружится голова, бледнеют кожные покровы, видимые слизистые. Развивается постепенная слабость, недомогание, снижается артериальное давление до коллапса. Если кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обильное, интенсивное, стул становится дёгтеобразным чёрного цвета. В артериальной крови снижается количество эритроцитов, изменяется показатель гематокрита.

Подобное состояние характеризуется одновременно наличием кровотечения и клинической картины прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Обычно при простом язвенном кровотечении боль в животе постепенно снижается с нарастанием картины кровопотери. Клинические симптомы перфорации отличаются сохранением интенсивных болевых ощущений.

Прободение язвы может начаться немедленно после развития клиники кровотечения либо спустя несколько часов или даже дней. В указанных случаях диагностика содержит ряд затруднений. Пациент может быть ослаблен, находиться в бессознательном состоянии.

При развитии перфорации после кровотечения у пациента вновь появляется ощущение боли, сравнимое с болью от удара ножом либо кинжалом. Больной ложится на бок, свернувшись калачиком, подтягивает ноги к передней стенке живота, стремится меньше шевелиться, облегчая невыносимое ощущение боли.

При осмотре и пальпации брюшной стенки наблюдается резко выраженное напряжение мускулатуры, создание мышечной защиты (дефанс), при прободении язвы двенадцатиперстной кишки начинает стекать содержимое кишечника по правой боковой области живота, вызывающее боль в правой подвздошной области, симулируя симптомы острого аппендицита. Важно не допустить диагностической ошибки. В первые часы после начала заболевания у пациента возможно появление рвоты. При разлитии кишечных масс и формировании клиники перитонита рвота приобретает многократный неукротимый характер.

Частота сердечных сокращений резко увеличивается, пульс слабого наполнения и напряжения. В крови появляется лейкоцитоз, увеличивается скорость оседания эритроцитов. Появляются характерные перкуторные и аускультативные симптомы прободения и перитонита.

Постепенно организм вырабатывает ответные приспособительные реакции, минимизируя вред от кровопотери. В кровеносном русле увеличивается объем циркулирующей крови, обусловленный массивным выбросом крови из органов-депо. Описанная картина появляется по прошествии суток после начала кровотечения.

Происходит массивный выброс в кровеносное русло жидкости и разжижение крови (гемодилюция) с целью восполнения объёма. В крови происходит снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. При длительном хроническом кровотечении изменяется форма эритроцитов, содержание гемоглобина, уменьшается содержание сывороточного железа.

По истечению трёх дней после начала кровотечения в организме происходит активация функции выработки эритроцитов. В костном мозге начинают усиленно синтезироваться эритроциты. Прекращаются спастические симптомы, уменьшается боль в животе.

При развитии кровотечения из двенадцатиперстной кишки, независимо от состояния пациента и объема кровопотери, обязательна госпитализация в стационар хирургического профиля. Единственным действенным методом радикального лечения является оперативное вмешательство. Прежде чем воздействовать на язву, проводится консервативное гемостатическое лечение. Если кровотечение осложнено перфорацией язвы, это состояние становится абсолютным показанием к немедленному оперативному вмешательству.

Если язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки долго не лечилась, это может неминуемо привести к развитию кровотечения, так как язвенные процессы могут разрушить сосудистые стенки. Возникновение подобного осложнения – только вопрос времени.

Чтобы кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки не привела к необратимым последствиям, необходимо тщательнейшим образом подойти к лечению язвенной болезни и в дальнейшем коренным образом изменить образ жизни. Современные медицинские технологии, внедряемые в хирургическую практику, способны остановить кровотечение без проведения хирургического вмешательства. Однако если заболевание зашло далеко, оперативное лечение станет единственно возможным для спасения жизни пациента.

Если не продолжать лечение язвенной болезни после остановки кровотечения, рецидив заболевания наступит неизбежно. Повторное кровотечение может протекать тяжелее и повлечь гибель пациента.

Неотложная помощь пациенту заключается в создании полного покоя и неподвижного положения на горизонтальной поверхности. Ножной конец необходимо слегка приподнять, чтобы обеспечить прилив крови к головному мозгу и избежать потери сознания.

На этапе госпитального лечения пациенту вводят назогастральный зонд и проводят извлечение желудочно-кишечного содержимого. С помощью зонда контролируют продолжающееся кровотечение в кишечник.

В качестве неотложной помощи пациенту вводятся кровоостанавливающие препараты – викасол, глюконат кальция. Для остановки кровотечения может быть проведено промывание желудка через назогастральный зонд ледяной водой, баллонная компрессия желудка и двенадцатиперстной кишки. Внутривенно капельно пациенту вводится эпсилон-аминокапроновая кислота. Можно ввести местно её же, а также тромбин, специальные препараты – ингибиторы ферментов. Эти препараты способны приостановить кровь и способствовать образованию тромбов в просвете повреждённого сосуда.

Для радикального решения вопроса в настоящее время широко используются в хирургической практике эндоскопические методы терапии – электрокоагуляция повреждённого сосуда или фотокоагуляция с помощью лазерной аппаратуры. С помощью эндоскопической аппаратуры на поверхность кровоточащей язвы наносят специальные кровоостанавливающие полимерные вещества, которые образуют тонкую плёнку на стенках и препятствуют дальнейшей кровопотере.

Если кровотечение носит выраженный характер, площадь язвы весьма велика, консервативное лечение может оказаться безрезультатным. Известен перечень абсолютных показаний к проведению развёрнутого оперативного вмешательства при язвенном кровотечении:

  1. Массивная кровопотеря.
  2. Значительная анемизация пациента.
  3. Развитие клинической картины геморрагического шока – стремительное снижение артериального давления, бледность кожных покровов, учащённый пульс и дыхание, снижение уровня гемоглобина ниже 70 граммов в литре.
  4. Показаниями к срочному вмешательству является неэффективность консервативной терапии в течение 48 часов.

Если нет уверенности, что кровотечение надёжно остановлено, пациентам проводится плановое оперативное лечение, особенно если кровотечение случается уже не первый раз.

В послеоперационном периоде осуществляется восполнение объёма циркулирующей крови, нормализация уровня гемоглобина, нормализация гемодинамических показателей организма.

источник