Меню Рубрики

Кровотечения у беременных на догоспитальном этапе

Неотложная помощь на догоспитальном этапе Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде. Особенностями акушерских кровотечений являются: массивность и внезапность их по

Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде.

Особенностями акушерских кровотечений являются:

  • массивность и внезапность их появления;
  • как правило, при акушерских кровотечениях страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном объеме;
  • кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом;
  • особенности патофизиологических изменений в организме беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов, поздним гестозом;
  • для акушерских кровотечений характерны острый дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии;
  • нередко возникает опасность развития развернутой картины синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и массивного кровотечения.

Основные причины нарушения гемодинамики при акушерских кровотечениях — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия (КЩР), гормональных соотношений, ферментных процессов.

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде — 20–25%, как конкурирующая причина — 42%, а как фоновая — до 78% случаев. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов, при этом 2–4% акушерских кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и раннем послеродовом периоде, около 1% случаев возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты.

Возможными причинами кровотечения в акушерской практике являются: прерывание беременности всех сроков, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, разрыв мягких родовых путей в родах, гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или в послеродовом периоде.

Среди причин маточных кровотечений, связанных с беременностью, одно из первых мест занимает самопроизвольный аборт — прерывание беременности в первые 22 нед. Его причинами могут быть различные патологические состояния организма женщины.

Среди анатомических факторов следует выделить инфантилизм, нарушение развития матки, истмико-цервикальную недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте или родах, опухоли.

К функциональным факторам относятся инфекционные заболевания, перенесенные в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, различные фрустрирующие ситуации, экстрагенитальная патология.

Помимо этого, причинами самопроизвольного аборта могут стать нарушения системы мать–плацента–плод и хромосомные нарушения.

Особенностями неотложного состояния при самопроизвольном аборте являются:

  • боли в нижних отделах живота;
  • кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения;
  • повышение тонуса матки;
  • наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (целиком или частично).

Основные направления терапии зависят от стадии самопроизвольного аборта: угрожающий аборт, начавшийся, аборт в ходу, неполный или полный самопроизвольный аборт.

  • Беременные с любой клинической формой прерывания беременности должны лечиться в стационаре.
  • В случае угрожающего и начавшегося (при незначительном кровотечении) аборта — постельный режим; средства, способствующие снижению сократительной активности матки (метацин, партусистен, гинипрал, фенотерол, магния сульфат — кормагнезин, магния сульфат), и гормональная терапия по показаниям (дюфастон или утрожестан, дексаметазон или метипред). Лечение проводится под динамическим контролем УЗИ (оборудование фирм SHIMADZU, SIEMENS, TOSHIBA).
  • При аборте в ходу и неполном аборте — выскабливание матки; при массивном кровотечении — гемотрансфузия.

Лечебно-тактические мероприятия при самопроизвольном аборте на догоспитальном этапе (рис. 1):

  • Оценка общего состояния беременной, степени анемизации, геморрагического шока по индексу Алговера (шоковый индекс) и кровопотери.
  • Выяснение срока беременности и акушерской ситуации.
  • Экстренная доставка беременной с самопроизвольным абортом в гинекологическое отделение (доставка больных в стационар производится в горизонтальном положении).
  • Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока. Для лечения гиповолемического шока необходимо ввести: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; затем 400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиноля. Скорость внутривенного введения растворов — вначале 20 мл/мин, затем — дробно по 100–150 мл под контролем состояния легких и величины АД. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком. Инфузионная терапия осуществляется до момента поступления в стационар. При наличии полного аборта вводят сокращающие матку средства: 1 мл окситоцина внутривенно струйно с 10 мл изотонического раствора хлористого натрия или 1 мл метилэргометрина (метилэргобревин) внутривенно струйно.

    Внематочная (эктопическая) беременность — беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

    По локализации — внематочная беременность может быть в маточной трубе, яичнике, шейке матки, в рудиментарном роге при однорогой матке, в брюшной полости. По клиническому течению — прогрессирующая и нарушенная в случае разрыва плодовместилища наружного (разрыв трубы, яичника) или внутреннего (трубный аборт).

    Факторами риска развития эктопической беременности являются: перенесенные ранее аднексит, эндомиометрит, аборты; нарушение гормональной функции яичников; генитальный инфантилизм; эндометриоз; перенесенные операции на внутренних половых органах.

    Ведущий симптом — мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации, боли внизу живота или признаки острого живота.

    Дифференциальная диагностика: эктопическая беременность; полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании — осмотр при помощи зеркал); трофобластическая болезнь — диагноз уточняют при УЗИ (в полости матки разрастания, напоминающие гроздья винограда); дисменорея.

    Лечебно-тактические мероприятия при нарушенной внематочной беременности:

    • оценка общего состояния больной и степени кровопотери;
    • уточнение гинекологического и акушерского анамнеза;
    • срочная госпитализация в гинекологическое отделение; транспортировку осуществляют в горизонтальном положении с опущенным головным концом. При транспортировке следует добиваться поддержания артериального давления на уровне 80–100 мм рт. ст. При массивной кровопотере госпитализация осуществляется реанимационно-хирургической бригадой.

    Неотложная терапия на догоспитальном этапе включает инфузионную терапию: внутривенное введение 400 мл полиоксидина или 400 мл декстрана (декстрана, полиглюкина, реополидекса), внутривенно введение 500 мл 5% раствора глюкозы и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Терапия глюкокортикоидами и ингаляция кислорода и воздуха через аппараты КИ-3М или «пневмокомп» (Мединтех-М) по показаниям.

    Предлежание плаценты — патология плаценты, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева, т. е. оказывается на пути прохождения ребенка.

    Предрасполагающие факторы: рубец на матке; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки.

    Ведущий и единственный симптом: повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Кровотечению, как правило, предшествуют неоднократные кровянистые выделения из половых путей, усиливающиеся по мере увеличения срока беременности. Обильное кровотечение начинается внезапно, наличие болей не характерно. Кровотечение за короткий промежуток времени угрожает стать массивным — 1000–2000 мл. У беременной (роженицы) быстро нарастают симптомы геморрагического шока, так как устойчивость организма беременной к кровопотере резко снижена из-за предшествующих кровопотерь и нередко развивающейся постгеморрагической гипохромной анемии (гемоглобин меньше 100 г/л).

    Дифференциальная диагностика: шеечная беременность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрыв матки; заболевания крови; разрыв варикозно расширенных вен влагалища.

    Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе (рис. 2):

    • Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов).
    • Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности).
    • Выявление изменения формы матки, определение ее тонуса, болезненности, характера предлежащей части с помощью осторожного наружного обследования. Влагалищное исследование возможно только при развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.
    • Оценка состояния плода (шевеление, сердцебиение).
    • Оценка степени и характера кровотечения из родовых путей. В родах при доношенной беременности кровопотеря 350–400 мл считается предельно допустимой (пограничной), так как она может быть компенсирована за счет адаптационных возможностей организма женщины; кровопотеря более 0,5% от веса беременной или роженицы считается патологической и требует проведения лечебных мероприятий.

    При незначительных кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечения не требуется. При обильных кровянистых выделениях необходимо немедленно начинать инфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК и стабилизацию состояния женщины. Высокая молекулярная масса, длительная циркуляция в крови декстранов делают их предпочтительными при массивной кровопотере: полиглюкин 400 мл внутривенно, желатиноль 400 мл внутривенно; возможно применение производных этих препаратов. Более эффективно применение растворов крахмала (инфукол ГЭК, рефортан ГЭК, стабизол ГЭК, HAES). Препарат последнего поколения рефортан ГЭК — гидроксиэтилкрахмал для внутривенных вливаний в количестве 500 мл 6% раствора длительно циркулирует в сосудистом русле, имеет исключительно внутрисосудистое распределение, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, наименее опасен в смысле коагулопатий.

    Для уменьшения сократительной активности матки показано внутримышечное введение спазмолитиков (дротаверин, но-шпа, спазоверин, спаковин): 10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 2% раствора папаверина.

    С целью профилактики внутриутробной гипоксии плода рекомендуется 20 мл 40% глюкозы и 2–3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, ингаляция воздушно-кислородной смеси 40–60%.

    Гемостатическая терапия — дицинон или амбен 2–4 мл внутривенно.

    Транспортировка больной должна осуществляться в горизонтальном положении, при доношенном сроке беременности — с приподнятой головной частью туловища для уменьшения дыхательной недостаточности.

    Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар, располагающий реанимационным и оперативным отделениями. Персонал акушерского стационара в обязательном порядке заблаговременно извещают о поступлении тяжелой больной. По прибытии в стационар больная должна быть передана непосредственно дежурному врачу.

    Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в первом или втором периоде родов (т. е. до рождения ребенка).

    Предрасполагающие факторы: поздний гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; травмы живота.

    Клинические проявления: сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах; чувство напряжения матки; кровотечение — наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы до 500–1500 мл), комбинированное; слабость, головокружение, недомогание; бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия; значительное снижение или исчезновение движений плода.

    Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза за счет уменьшения сократительной способности матки, так как мышцы стенки пропитаны кровью, и за счет развития ДВС-синдрома.

    Объем общей кровопотери при ПОНРП способен колебаться в пределах от 600 до 2500 мл, малый объем внешней кровопотери может не соответствовать тяжести состояния больной. При ПОНРП может развиться синдром полиорганной недостаточности таких жизненно важных органов, как печень, почки, легкие, сердце, мозг, который выражается в эндогенной интоксикации организма, резкой гипоксии и развитии дисциркуляторных нарушений в легких, почках, плаценте, матке.

    У плода быстро нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает.

    ПОНРП дифференцируют с предлежанием плаценты, разрывом матки и другими состояниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит). При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны для пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке.

    Тактика врача СМП при ПОНРП (рис. 3):

    • Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов). Следует отметить, что АД на фоне гестозов второй половины беременности может быть снижено до нормальных цифр, что маскирует истинный характер кровопотери.
    • Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности, характер появления болей в матке, их локализация). Необходимо выявить изменения формы матки, определить ее тонус, болезненность, наличие симптомов раздражения брюшины, степень и характер кровотечения из родовых путей.
    • Оценка состояния плода (шевеление, сердцебиение).
    • Проведение на догоспитальном этапе беременной (роженице) с ПОНРП инфузионной терапии, направленной на поддержание функции жизненно важных органов и ЦНС (аналогичной терапии при предлежании плаценты).

    Пациентку с ПОНРП необходимо немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар.

    Причины: массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, длительное (более 2 нед) пребывание мертвого плода в матке, гестоз, разрыв матки, кесарево сечение.

    Ведущие симптомы: нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока, неэффективность мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки, появление кровоподтеков в местах инъекций; кровь, вытекающая из родовых путей или в рану при операции кесарева сечения, образует рыхлые сгустки (в тяжелых случаях не свертывается); матка плотная, хорошо контурируется.

    Неотложная терапия направлена на предотвращение или выведение из геморрагического шока. Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе направлены на экстренную доставку беременных (рожениц) в акушерский стационар, оборудованный лабораторией для исследования показателей свертывающей системы крови и располагающий возможностями для динамического исследования коагулограммы, а также реанимационным отделением и квалифицированными кадрами для осуществления лечения оперативными методами.

    Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, частотой пульса, дыхания. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада. Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция. Акушерский стационар должен быть заранее оповещен о прибытии тяжелобольной беременной или роженицы.

    Основные направления терапии:

    • Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6% и 10% HAES-steril) из расчета 10–20 мг/кг/ч, волекама от 500 до 1000 мл, растворов декстрана не более 400 мл.
    • Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и перехода ее во 2-ю фазу ДВС.
    • Использование ингибиторов протеаз (апротекс, контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 мг/кг/ч с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегантного действия.
    • Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон или этамзилат) 4 мл, 0,5 г активного вещества, внутривенно.
    • Использование транексамовой кислоты (трансамча, цикло-Ф) — антиплазминового препарата в дозе 500–750 мг на физиологическом растворе.
    • Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов (глюкоза 10–20%, 400 мл). Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
    • При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении показана глюкокортикоидная терапия — преднизолон не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сут.

    Геморрагический шок — клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. К развитию геморрагического шока приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. кровопотеря более 20% ОЦК (компенсированная стадия); кровотечение считается массивным, если превышает 30–35% ОЦК — 1500 мл (декомпенсированная обратимая стадия); кровопотеря свыше 50% ОЦК — декомпенсированная необратимая стадия, подобное кровотечение угрожает жизни.

    Особенности геморрагического шока при акушерской патологии:

    • Часто сопровождается развитием синдрома ДВС.
    • При предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией, артериальной гипотензией, гипохромной постгеморрагической анемией.
    • Нередко развивается на фоне предшествующей тяжелой формы гестоза беременных.
    • При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты характеризуется гиповолемией на фоне хронического сосудистого спазма, хронической формы синдрома ДВС.
    • При геморрагическом шоке, развившемся вследствие гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, характерен кратковременный период неустойчивой компенсации, после которого быстро наступают необратимые изменения, характеризующиеся стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточностью и синдромом ДВС с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов свертывания крови и резкой активацией фибринолиза.
    • При разрыве матки характерны симптомы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.
    Читайте также:  При приеме регулона кровотечения не останавливается

    Лечение геморрагического шока акушерской этиологии начинается на догоспитальном этапе. Основные мероприятия по его лечению сводятся к следующему: проведение акушерских пособий и операций местного гемостаза; оказание анестезиологического пособия, устранение дыхательной недостаточности; проведение инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восстановление состава, свойств и ОЦК; устранение расстройств кислотно-основного состояния (КОС).

    Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с опущенной головной частью, в пути проводят введение инфузионных растворов. Для уменьшения дыхательной недостаточности проводят ингаляцию кислорода через аппарат КИ-3М или АН-8М; пациентке может быть дан наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2, при необходимости — интубация и искусственная вентиляция легких.

    Инфузионно-трансфузионная терапия проводится по индивидуальной программе для каждой больной с учетом особенностей геморрагического шока, характерного для акушерской патологии; сопутствующих заболеваний (сердца, почек и т. д.); наличия признаков гестоза.

    Лечение геморрагического шока предполагает введение противошоковых растворов: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; скорость введения 20 мл/мин, а при улучшении состояния — дробное введение по 100–150 мл под контролем состояния легких. Необходимо помнить, что введение избыточного количества кровезаменителей на основе декстрана может привести к усилению нарушений в свертывающей системе крови — гемодилюционной коагулопатии, в результате чего кровотечение из половых путей и матки усиливается; pеополиглюкин 400 мл + желатиноль 400 мл; 5% раствор глюкозы 500 мл и 6 ЕД инсулина или 10% раствор глюкозы и 7 ЕД инсулина; 5 мл 5% раствора унитиола; 100 мг ККБ; 4–6 мл дицинона или этамзилата натрия.

    Для улучшения почечного кровотока — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 5 мл трентала.

    Для борьбы с ацидозом — 5% раствор бикарбоната натрия 100 мл.

    Для снятия периферической вазоконстрикции — 2 мл 2% раствора но-шпы.

    В острой фазе геморрагического шо-ка — глюкокортикоиды.

    Для выведения жидкости — лазикс 40-80мг, маннитол 2 г/кг массы. Большие дозы диуретиков у беременных используют редко ввиду их влияния на ОЦК, перфузию плаценты и на внутриутробный плод.

    В инфузионной терапии можно применить солевые растворы электролитов: трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин — 250 мл или лактосол 500 мл.

    При стойкой утрате сосудистого тонуса на фоне восполнения кровопотери внутривенно медленно вводят допамин 1 мл в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, или 0,3 — 0,5 мл мезатона, или 0,3 — 0,5 мл 2% раствора норадреналина.

    В острой фазе геморрагического шока можно использовать глюкокортикоиды: преднизолон 30–60 мг, дексазон — 408 мг, гидрокортизон 125–250 мг внутримышечно или внутривенно.

    Периферическую вазоконстрикцию снимают введением 2 мл 2% раствора но-шпы.

    Объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от объема кровопотери, показателей гематокрита, длительности шока. При кровопотере в объеме 1 л объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови в 1,5 раза; при кровопотере 1,5 литра — в 2 раза; при кровопотере 2 л — в 2,5 раза. 75% от потерянного объема должны быть восстановлены в первые 1–2 ч от начала кровотечения.

    Перед началом инфузии необходимо провести катетеризацию (катетеры фирм Urecath, KD-Fix) мочевого пузыря и оценить цвет мочи, наличие добавочных примесей (крови), количество мочи до, во время и после инфузионно-трансфузионной терапии.

    А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
    Л. Ю. Смирнова, кандидат медицинских наук
    Л. О. Протопопова
    З. З. Хашукоева
    РГМУ, МГМСУ, Москва

    источник

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

    от 24 июня 2009 года N 843-мпр

    ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ И НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

    С целью совершенствования оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, на основании решения коллегии министерства здравоохранения Иркутской области от 29 мая 2009 г. N 2, руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 7 октября 2008 года N 13-пп,

    1) Порядок оказания медицинской помощи при кровотечениях в период беременности, родов и послеродовом периоде (Приложение 1).

    2) Алгоритм оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях на госпитальном этапе (Приложение 2).

    3) Порядок оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и послеродовом периоде (Приложение 3).

    2. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя начальника управления организации медицинской помощи Голенецкую Е.С.

    Приложение 1. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

    Приложение 1 к приказу
    министерства здравоохранения
    Иркутской области
    от 24 июня 2009 года N 843-мпр

    Настоящий Порядок определяет оказание медицинской помощи пациенткам с кровотечениями в период беременности, родов, послеродовой период, поздними послеродовыми кровотечениями до 6 недель после родов.

    1. Классификация кровотечений по МКБ-10 (XV класс).

    Беременность, роды, послеродовой период:

    О.00. Внематочная (эктопическая) беременность.

    О.03. Самопроизвольный аборт.

    Спонтанный аборт (выкидыш) или неполное отхождение продуктов плодного яйца.

    О.07. Неудачная попытка аборта.

    Перфорация матки, если имела место внутриматочная процедура.

    О.08. Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярной беременностью.

    О.08.1. Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью.

    О.20. Кровотечение в ранние сроки беременности.

    О.44.1. Предлежание плаценты с кровотечением.

    О.45. Преждевременная отслойка плаценты с кровотечением.

    О.45.0. Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови.

    О.46. Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках.

    О.46.0. Дородовое кровотечение с нарушением свертываемости.

    О.67. Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов.

    О.70. Разрывы промежности при родоразрешении.

    О.71. Другие акушерские травмы.

    О.71.0. Разрыв матки до начала родов.

    О.71.1. Разрыв матки во время родов.

    О.71.2. Послеродовой выворот матки.

    О.71.3. Акушерский разрыв шейки матки.

    О.71.4. Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища.

    О.71.7. Акушерская гематома таза.

    О.72. Послеродовое кровотечение (после рождения плода, связанное с задержкой или приращением плаценты, после рождения, задержка частей плодного яйца).

    О.72.0. Кровотечение в третьем периоде родов.

    О.72.1. Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде.

    О.72.2. Позднее или вторичное послеродовое кровотечение.

    О.72.3. Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз.

    2. Симптомы акушерских кровотечений:

    — Выделение крови или сгустков крови из влагалища.

    — Нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения, мелькание мошек перед глазами, помутнение зрения и др.).

    — Бледность кожных покровов и слизистых.

    — Гемодинамическая нестабильность (нарушение сердечного ритма — тахикардия, аритмия, снижение артериального давления).

    — Боли в области матки, нижних отделах живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе. Иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область. Распирающие боли во влагалище и промежности.

    — Обнаружение свободной жидкости (крови) в животе (брюшной полости).

    — Признаки нарушения состояния плода (изменения шевелений или их отсутствие, нарушение сердечного ритма плода, внутриутробная гибель).

    3. Лечение пациенток с акушерскими кровотечениями осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, который продолжается в лечебно-профилактических учреждениях в стационарных условиях, далее — в амбулаторно-поликлинических условиях.

    4. Оказание первой помощи осуществляется лицами, находящимися рядом с больной, лицами, обязанными ее оказывать по закону или специальному правилу (спасатели, бортпроводники, водители). Первая медицинская помощь оказывается лицами, имеющими медицинское образование.

    5. Оказание медицинской помощи женщинам с кровотечениями на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) или медицинскими работниками амбулаторно-поликлинического звена.

    — жалобы пациентки (кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности или их отсутствие); слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, сердцебиение, помутнение зрения; боли в нижних отделах живота, диффузные боли в животе; иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище;

    — особенности анамнеза (дата последней менструации, определение срока беременности, особенности акушерско-гинекологического анамнеза).

    5.2. Объективное обследование:

    — окраска и температура кожных покровов, состояние видимых слизистых, наличие геморрагической сыпи;

    — оценка характеристики пульса, АД, аускультация сердца.

    Вычисление индекса Альговера (частное от деления частоты пульса на величину систолического давления).

    Шоковый индекс 0,8 указывает на потерю ОЦК — 15%; 1,0 — 30% ОЦК; индекс 2,0 — 70% ОЦК (шоковый индекс при преэклампсии тяжелой степени оцениваться не должен).

    При прогрессивном снижении АД и нарастающем пульсе (> 120 уд./мин.) больная признается гемодинамически нестабильной.

    5.3. Оценка тяжести состояния.

    Оценка тяжести состояния с определением стадии геморрагического шока должна проводиться всем женщинам на каждом этапе оказания помощи на основе комплекса критериев:

    — выраженность клинических симптомов;

    — наличие экстрагенитальной и генитальной патологии;

    — наличие других осложнений беременности (анемия, осложненные и оперативные роды, инфекционно-воспалительные процессы);

    6. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи.

    6.1. Установка факта кровотечения, его источника и интенсивности.

    6.2. Установление гемодинамической стабильности/нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, частота дыхательных движений, шоковый индекс).

    При гемодинамической нестабильности:

    — вызов бригады скорой помощи;

    — установка внутривенного катетера, инфузионная терапия, внутривенная инфузия 0,9% раствора хлорида натрия — 400,0 струйно (болюсно в течение 15 минут);

    — продолжить в/в введение раствора хлорида натрия 0,9% 400,0 + ГЭК 6% — 400,0 (на все время ожидания скорой помощи);

    — при послеродовом кровотечении — компрессия брюшной аорты, прижатие матки к лону;

    — при невозможности вызова бригады скорой помощи — обеспечение транспортировки в ЛПУ;

    — инфузия кристаллоидных растворов во время транспортировки в ЛПУ.

    7. Объем медицинской помощи персоналом скорой медицинской помощи.

    7.1. Установка факта кровотечения, его источника и интенсивности.

    7.2. Установление гемодинамической стабильности/нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, частота дыхательных движений, шоковый индекс).

    7.3. При гемодинамической нестабильности:

    — установка внутривенного катетера, в/в инфузия 0,9% раствора хлорида натрия — 400,0 струйно в течение 15 минут. Продолжение в/в введения кристаллоидных растворов и ГЭК 6% — 10% — 400 — 600 мл;

    — при послеродовом кровотечении: компрессия брюшного отдела аорты; в/в введение 10 — 15 ЕД окситоцина;

    — оксигенотерапия, вентиляция мешком АМБУ;

    — при отслойке плаценты и выраженном болевом синдроме — обезболивание;

    — ручное обследование послеродовой матки только при массивном послеродовом кровотечении у родильниц.

    8. Госпитализация в акушерский стационар или гинекологическое отделение; в многопрофильный стационар с отделением реанимации и операционным блоком.

    9. Работник ФАПа при акушерских кровотечениях в экстренном порядке вызывает бригаду скорой медицинской помощи и информирует ЦРБ о сложившейся ситуации.

    10. При транспортировке пациентки с акушерскими кровотечениями медицинский персонал скорой медицинской помощи информирует медицинский персонал ЦРБ, городских больниц о транспортировке пациентки.

    11. Во время транспортировки медицинский персонал обеспечивает интенсивное наблюдение за пациенткой: измерение АД, пульса, частоту дыхательных движений каждые 15 минут.

    В сопроводительном письме отмечаются: показатели гемодинамики, инфузионная и другая терапия с указанием времени введения лекарственных препаратов, изменение показателей гемодинамики в течение наблюдения.

    8. Госпитальный этап (акушерско-гинекологический стационар, ЦРБ, многопрофильная городская больница, областная больница, перинатальный центр) оказания медицинской помощи.

    8.1. Больные с акушерскими кровотечениями госпитализируются до 22 недель беременности в гинекологическое отделение, с 22 недель — в акушерский стационар.

    8.2. При поступлении в стационар в срочном порядке осматриваются ответственным дежурным акушером-гинекологом в приемном отделении. Санитарная обработка частичная.

    8.4. Информация о поступлении пациентки передается заведующему отделением, заместителю главного врача ЛПУ.

    8.5. Врачи — акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматолог (по показаниям) оценивают витальные функции, выполняют лабораторные исследования для подтверждения и уточнения диагноза, определяют состояние плода (аускультация, кардиотокография (КТГ), при наличии возможности — УЗИ и допплерометрия).

    8.6. Врачом-акушером-гинекологом устанавливается диагноз, определяется тактика и проводится лечение, направленное на остановку кровотечения, стабилизацию гемодинамики и показателей гемостаза.

    8.7. Врач-акушер-гинеколог ЛПУ I и II уровня немедленно информирует специалистов дистанционного консультативного центра ОПЦ, уточняет диагноз и акушерскую тактику, проводит постоянный мониторинг, согласовывает выезд бригады специалистов на себя. Врач-акушер-гинеколог учреждения III уровня информирует специалистов дистанционного консультативного центра ОПЦ, осуществляет постоянный мониторинг.

    8.8. Порядок оказания помощи при акушерских кровотечениях включает в себя болюсную инфузионную терапию (при нестабильной гемодинамике) с одновременной транспортировкой в операционную, медикаментозную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию, применение аппаратной реинфузии аутоэритроцитов, хирургические методы остановки кровотечения.

    8.9. Производится мобилизация всей дежурной бригады. Осуществляется катетеризация 1 — 2 периферических вен (диаметр не менее 14 — 16 G) или центральной (предпочтительно яремной) вены (при массивном кровотечении, тяжелом состоянии). Осуществляется интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия: первые 400 мл кристаллоидного раствора переливаются струйно (при послеродовом кровотечении — с окситоцином 5 ЕД) с одновременным ручным обследованием стенок полости матки и наружным массажем матки. Инфузия 0,9% раствора хлорида натрия — 800 мл + 10 ЕД окситоцина (0,9% раствора хлорида натрия — 800 мл + 10 ЕД энзапроста) в/в капельно продолжается в течение следующего часа. При острой прогрессирующей кровопотере объемом более 500 мл одновременно начать инфузию ГЭК (130/04) 6% — 400 мл. При продолжающемся кровотечении в послеродовой период осуществляется инфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 (со скоростью 100 мл/мин.) в сочетании с утеротониками (окситоцин 10 ЕД + энзапрост 10 ЕД) + ГЭК (130/04) 6% (допустимое среднее АД — 60 мм рт.ст.).

    8.10. Хирургическая тактика ведения определяется основной причиной кровотечения и включает в себя: экстренное родоразрешение (по акушерской ситуации — акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец, кесарево сечение), кюретаж матки или ее ручное обследование и наружно-внутренний массаж матки с бимануальной компрессией, управляемую маточную баллонную тампонаду полости матки, наложение клемм по Генкелю-Тиканадзе (по Бакшееву), лапаротомическое (лапароскопическое) перевязывание маточных артерий, наложение гемостатических компрессионных швов на матку (B-Lynch и модификации), двустороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий, эмболизацию маточных артерий, гистерэктомию (тотальную/субтотальную). Зашивание разрывов матки, шейки матки, влагалища, промежности при родовом травматизме. При массивных кровотечениях необходимо использование аппарата для реинфузии аутоэритроцитов (технология cell save).

    8.11. При коагулопатических кровотечениях (1500 — 2000 мл, шоковый индекс 1,0 — 1,5) необходимо введение рекомбинантного фактора VII (Новосевен). Трансфузия свежезамороженной плазмы осуществляется струйно в объеме 20 мл/кг массы тела. Введение ингибиторов фибринолиза (при необходимости сохранения беременности в 1 триместре — препараты транексамовой кислоты 1 г, во 2 и 3 триместрах также применим апротинин — от 300000 ЕД, после родоразрешения при гиперфибринолизе и шоке — до 1000000 ЕД). Инфузионная терапия кристаллоидами при почасовом диурезе менее 30 — 40 мл/час и ЦВД менее 8 — 12 см водного столба (2 л) осуществляется со скоростью 100 мл/мин., коллоиды (ГЭК 130/04 — 6% — не более 1,5 л). При достижении нормальных показателей диуреза и ЦВД скорость инфузии 20 — 40 мл/мин. Поддержание АД систолического осуществляется на уровне 90 мм рт.ст. Гелофузин используется без ограничений, возможно введение перфторана. Критериями стабильности гемостаза являются уровень протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов с отчетливой тенденцией к повышению.

    8.12. Если кровопотеря достигла 2000 мл (Hb ниже 80, Ht — 23%) — после биологической пробы переливание одногруппных эритроцитов в соотношении 3 (СЗП):1 (эр. масса). При снижении тромбоцитов до 50 — 100 x 10/9 /л трансфузия концентрата тромбоцитов 4 — 6 доз (в присутствии гематологической бригады). При выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) переливание — СЗП не менее 20 мл/кг. Контроль коагуляции, гемодинамики. Допамин 20 мкг/кг/мин. по показаниям. При неэффективности указанных мероприятий, а также признаках коагулопатии — рассмотреть вопрос об эмболизации (при невозможности — экстирпации матки).

    Читайте также:  Сонник беременным к чему снится кровотечение

    8.13. При предлежании плаценты и купировании кровотечения во время беременности пациентки должны с I и II уровня ЛПУ направляться в ОПЦ при сроке гестации с 26 недель.

    Приложение 2. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

    Приложение 2 к приказу
    министерства здравоохранения
    Иркутской области
    от 24 сентября 2009 года N 843-мпр

    2. Объективное обследование: оценка общего состояния женщины, объема кровопотери; оценка характеристики пульса, АД, аускультация сердца; вычисление шокового индекса Альговера, аускультация легких, подсчет частоты дыхательных движений; пальпация и перкуссия живота; пальпация матки, плода; определение формы, тонуса, болезненности матки; положения, предлежания, расположения предлежащей части; выслушивание сердцебиения плода; определение ритма, частоты, звучности тонов.

    3. Осмотр акушера-гинеколога: осмотр шейки матки в зеркалах и влагалищное исследование.

    4. Инвазивные методы исследования: амниотомия (при подозрении на ПОРП); пункция брюшной полости через задний свод влагалища (при внематочной беременности), осмотр шейки матки в зеркалах в послеродовом периоде, оценка состояния мягких тканей родового канала (для исключения травм родового канала как источника кровотечений). Ручное обследование стенок полости послеродовой матки (для исключения разрыва матки). Ректальное или ректо-вагинальное исследование (исключения материнского травматизма IV степени).

    5. Лабораторно-инструментальные и дополнительные методы обследования:

    — установление мочевого катетера, оценка почасового диуреза;

    — анализ крови cito (гемоглобин, гематокрит, количество лейкоцитов);

    — забор крови для определения группы крови и Rh-фактора + определение экспресс-методом cito;

    — проба Ли-Уайта, времени свертывания, прикроватный тест cito;

    — уровень глюкозы в крови cito;

    — забор крови для исследования на ВИЧ, сифилис, гепатит B и C (RW, ВИЧ, HbsAg, HCV);

    — развернутый клинический анализ крови (время свертывания, время кровотечения, гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, цветовой показатель, средний объем эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина, определение количества лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, число тромбоцитов, ширина распределения тромбоцитов, СОЭ);

    — коагулограмма (гемостазиограмма) (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген, антитромбин-III, агрегатограмма, продукты деградации фибриногена и др.);

    — биохимическое исследование крови по показаниям (белок общий и фракции, электролиты, билирубин и фракции, креатинин, мочевая кислота, глюкоза, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ и др.);

    — УЗИ органов брюшной полости, матки и малого таза;

    — УЗИ матки и плода во время беременности;

    — допплерометрическое исследование кровообращения в фетоплацентарной системе;

    — консультации смежных специалистов (по показаниям: анестезиолог-реаниматолог, сосудистый хирург, трансфузиолог, терапевт, окулист, уролог, гематолог и др.);

    — диагностика врожденных и приобретенных нарушений свертывания в специализированной лаборатории;

    — исследования по специальным показаниям (эхокардиография, рентгенографическое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

    источник

    Всего 3 лекции)

    НП в акушерстве и гинекологии.

    Оказание неотложное помощи при физиологических и патологических родах на догоспитальном этапе.

    1. Диагностирование родовой деятельности

    Признаки начала родовой деятельности:

    — регулярные схватки (пальпаторная оценка хар-ра родовой деятельности – начало, частоту, силу, болезненность)

    — потужная деятельность, промежность выпячивается

    Помимо характера родовой деятельности определяем отхождение околоплодных вод, определить состояния внутриутробного плода – выслушиваем с помощью акушерского стетоскопа сердцебиение.

    2. Определение тактики ведения физиологических родов на догоспитальном этапе.

    Роды вне стационара чаще возникают при недоношенной беременности, у многорожавших при доношенной беременности (в данной ситуации они протекают быстро и стремительно). Для приема родов целесообразно использовать акушерский комплект, одноразовый. В машине должен быть бикс со стерильными пакетами для первичной обработки новорожденного, пакеты содержат катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ватные тампоны, пипетки для выполнения профилактики офтальмоблинореи, 3 зажима Кохера, пинцет анатомический, ножницы.

    Должны быть следующие лекарственные средства – спирт этиловый 95%, йодонат 1%, 30% р-р сульфацила натрия (альбуцид), р-р калия перманганата 0,032%, аппарат амбу (для ИВЛ).

    Необходимо закончить роды, если 2 период родов, и если на машине в экстр ситуации: женщине придается удобная поза – на спине, с согнутыми в коленях и широко разведенными ногами, тазовый конец приподнимают подкладывают под него подушку, валик, наружные половые органы роженицы и руки врача обрабатывают; наружные половые органы можно обработать йодонатом, гибитаном, руки – гибитаном, первомуром.

    Лечебно-тактические мероприятия для работников скорой мед.помощи.

    1. решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в род дом.

    2. оценить данные общего и акушерского анамнезов

    3. определить течение настоящей беременности (угроза прерывания, общая прибавка массы, динамика АД, динамика лабораторных показателей)

    4. проанализировать данные общего и местного обследования

    6. провести наружное акушерское исследование (приемы леопольда), произвести аускультацию плода

    7. оценить характер выделений, при необходимости провести влагалищное исследование

    8. поставить диагноз родов

    9. при наличии условий и возможностей транспортировки – госпитализация в стационар, если нет возможностей приступаем к ведению родов, необходимо сменить белье, провести минимальную санитарную обработку пациентки.

    Если в родах у пациентки угрожающей разрыв промежности, чтобы избежать травмы делают эпизиотомию или перенеотомию. Производят осмотр родившегося ребенка по шкале Апгар – крик, цвет кожи, движение, сердцебиение и рефлексы.

    0-3 б – тяжелая асфиксия – требуется реанимация

    На обе ручки ребенка браслеты – пол ребенка, дату и имя матери.

    После того как родился плод начинается 3 период родов – рождение последа. Роженице вывести мочу катетером, ч/з 10-15 минут признаки отделения плаценты (удлинение пуповины, изменение формы матки, при надавливании ребром ладони над лобком пуповина не втягивается)

    В 3 периоде мы наблюдаем за кровопотерей, норма до 300 мл, т.е. 0,3% от массы тела.

    Осмотр плаценты – сначала с материнской стороны, затем плодовую поверхность.

    Если отсутствует доля – требуется ручное обследование полости матки.

    Осмотреть источники кровотечения, проводится туалет наружных половых органов, их дезинфекция, осматривается вход во влагалище и промежность, имеющиеся ссадины и трещины обрабатываются йодом, разрывы сшить в условия стационара. Если кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в стационар или наложением давящей повязки, возможна тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками, и немедленно доставить в стационар. После родов роженицу переодеть в чистое белье, уложить на носилки, укрыть, ребенка запеленать в теплое. Необходимо следить за пульсом, АД, состоянием матки и характером выделений, на матку холод, пациентку можно напоить горячим чаем. Родившийся послед, родильницу, ребенка доставляют в стационар.

    3. Осуществление контроля состояние матери и плода.

    За роженицей во всех периодах родов ведется пристальное наблюдение, также проводится наблюдение за плодом и последующим новорожденным, оценивается его жизненные функции и …

    Факторы риска у беременной:

    1. При беременности двойней эклампсия и преэклампсия встречается чаще.

    2. При беременности двойней преждевременные роды, особенно при спонтанном разрыве оболочек, в 7 раз чаще

    3. Повышен риск ПОНРП особенно на фоне гестозов после рождения одного из близнецов

    4. Высокий риск развития высокого гипотонического кровотечения

    5. Высока материнская смертность при многоплодной беременности (8 раз выше), что обусловлено кровотечениями, травмами и при наличие пороков сердца.

    1. При беременности двойней чаще в 3 раза выше чем одним плодом

    2. Плод из двойни более уязвим при любом способе родоразрешения, повышении риск повреждения ЦНС вследствие асфиксии

    3. Прогноз для плодов ухудшается при необходимости произвести поворот плода на ножку извлечь одного из них или обоих.

    4. При родах по месту вызова перед медработником скорой помощи возникает задача обеспечение первичного ухода за новорожденным, он включает в себя следующие мероприятия:

    — обеспечить и поддерживать чистоту дыхательных путей, отсасывая содержимое из дыхательных путей с помощью груши сразу после прорезывания головки плода, очистить глотку и нос после его рождения, при этом во избежание аспирации содержимого желудка ребенку придают дренажное положение т.е. лицом вниз со слегка опущенной головкой, при отсасывании соблюдают указанную выше последовательность (т.е. сначала глотка потом нос)

    — поместить ребенка ниже уровня плаценты и пережать пуповины после первого вдоха, т.е. через 30-40 сек после рождения, при родах на дому пуповину следует перевязать и перерезать на расстоянии не менее 20 см от пупочного кольца, окончательную обработку проводят в стационаре.

    — вытереть ребенка теплым полотенцем и поместить возле источника тепла.

    4. осуществление лечении внутриутробной гипоксии плода.

    Это не самостоятельное з/б а следствие различных патологических процессов, в организме плода и плаценте, по длительности течения гипоксия м.б. острой и хронической. Острая чаще развивается чаще в родах, хроническая во время беременности.

    Факторы способствующие развитию гипоксии многочисленны:

    1. з/б матери, чаще это СС, легочные, анемии, интоксикация,

    2. нарушение плодово-плацентарного кровообращения, это гестоз, перенашивание, угроза преждевременных родов, патология плаценты, пуповины, аномалия родовой деятельности,

    3. это з/б плода, это гемолитическая болезнь, анемия, инфицирование, врожденные пороки развития, длительное сдавление головки во время родов.

    Механизмы развития гипоксии также многочисленны. Это нарушение доставки кислорода к матке, ухудшение обменных функций плаценты, недостаток гемоглобина в организме матери, СС недостаточность и нарушение кровотока. Организм плода обладает выраженными компенсаторными способностями за счет увеличения ЧСС до 150-160 уд в мин, большой кислородной емкости крови плода, особым строением гемоглобина плода, а также особенностями кровообращения и обмена веществ плода.

    Уменьшение насыщения крови кислородом приводит к изменению процессов обмена веществ у плода. В начале за счет компенсаторных возможностей все органы и системы работают с большей активностью, но затем наступает их угнетение, что при усугублении течении заболевания приводит к необратимым изменениям. В ходе приема родов необходимо прослушивать сердцебиение плода.

    Признаками возникновения гипоксии являютсся – изменение ЧСС, изменение тонов, появление аритмии. Последствием гипоксии во время родов может стать заглатыванием ребенком околоплодных вод, что ведет к нарушению деятельности дыхательных органов новорожденного. Самостоятельно зафиксировать гипоксию плода можно по его двигательной активности. Вначале учащение и усиление шевеления плода. При длительной или прогрессирующей гипоксии происходит ослабление движения плода. Уменьшение шевелений до 3 в течение 1 часа является признаком страдания и поводом к срочной консультации и проведения доп. обследования.

    5. Проведение реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденного.

    Это пат состояние развивается вследствие острой или хронической кислородной недостаточности и метаболического ацидоза, что проявляется расстройствами деятельности жизненно-важных систем.

    2. Остаточные явления внутриутробной асфиксии и родовых поражений,

    3. Пнемопатия новорожденных

    4. Бронхолегочная дисплазия (БЛД) и синдром вильсона – микити у детей в возрасте с низким сроком гестации.

    5. Симтомитическая асфиксия при различных патологических процессах (аномалия развития, пневмония, др. инфекции)

    Степень асфиксии оценивается по шкале апгар на 1 минуте, различают:

    Легкая асфиксия 4-6 баллов

    Тяжелая асфиксия 1-3 балла

    Клинические симптомы – отсутствие дыхания или отдельные нерегулярные и неэффективные дыхательные движения при наличии сердечной деятельности.

    Реанимационные мероприятия при угнетении жизнедеятельности новорожденного на догоспитальном этапе:

    1. Оборудование и медикаменты:

    — кислород, наркозный мешок, маски разных размеров, глоточные возуховоды, интубационные трубки, детский ларингоскоп.

    — катетеры для пупочных сосудов, р-ры натрия гидрокарбонат 4-5%, глюкоза 10-20%, адреналина гидрохлорид 0,1%, атропина сульфат 0,1%, глюконат кальция 10%, дистиллированная вода, альбумин, дексаметазон, фуросемид.

    — осмотреть гортань через ларингоскоп и отсосать содержимое, провести интубацию новорожденного и провести ИВЛ

    — произвести наружный массаж сердца при ЧСС менее 80, для этого надавливать на середину грудины двумя пальцами со скоростью 100-125 ударов в минуту, с короткими паузами 5-7 сек для вдоха

    — катетеризировать пупочную вену и ввести гидрокарбонат натрия из расчета 2-3мг на кг массы тела ребенка

    — поддерживать метаболиз глюкозы путем непрерывной инфузии 10% раствора глюкозы в дозе 3-4 мл на кг массы в 1 час в сочетании с 3-4 мл 10% р-ра глюконата кальция, на каждые 100 мл р-ров глюкозы.

    — если на фоне лечение депрессия новорожденного нарастает и ЧСС уменьшает до 50 в мин и менее необходимо ввести через пупочный катетер 1-2 мл 0,1% адреналина гидрохлорида.

    — проведение транспортировки родильницы и новорожденного. Необходимо убедиться, что матка сократилась хорошо и кровопотеря не превышает физиологическую. Транспортировка в горизонтальном положении. В случае отказа передать вызов в женскую консультацию на активный патронаж. При угрожающей гипоксии плода беременной или роженицы проводят ингаляцию кислородно-воздушной смесью, в/в 3-5 мл 5% аскорбиновой кислоты + 40% 20 мл глюкозы. Вводят 5 мл 5% р-ра унитиола(улучшает кровообращение) в 40% глюкозы. Транспортировка в ближайший акушерский стационар.

    Тема: НП в акушерстве на догоспитальном этапе.

    1. Оказание НП при акушерских кровотечениях (см классификацию в акушерстве)

    Это те кровотечения, которые возникают при беременности, родах и послеродовом периоде.

    Показатели варьируются от 3 до 8 % по отношению к общему числу родов и при этом 2-4% связаны с гипотонией матки, м.б. и в последовом и послеродовом периоде. Около 1% при ПП и ПОНРП.

    I. не связанные с плодным яйцом (полип шейки матки, рак ШМ, разрыв варикозно расширенного сосуда вульвы)

    II. Связанные с плодным яйцом

    1) в 1 половине беременности (до 20 недель) – самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, шеечная беременность, пузырный занос

    2) во 2 половине беременности (после 20 недель), в 1 и 2 периодах родов – предлежание плаценты и ПОНРП, разрыв мягких тканей родовых путей,

    3) в 3 периоде родов – нарушение отслойки плаценты и разрывы мягких тканей родовых путей

    III. По объему кровопотери (стадии)

    2) синдром массивной кровопотери

    В зависимости от объема кровопотери выделяют 4 степени тяжести:

    1. Объем кровопотери до 15% и сопровождается лишь тахикардией

    2. Объем кровопотери до20-25%, наряду с тахикардией появляется ортостатическая гипотензия

    3. Объем составляет 30-35%, увеличение ЧСС, АГ, олигурия

    4. Объем более 35% кроме перечисленных симптомов сопровождается коллапсом, нарушением сознания вплоть до его потери, опасно для жизни.

    Особенности акушерских кровотечений:

    1. Массивность и внезапность появления.

    2. Как правило, страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и непозволяет дожидаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно трансфузионной терапии в полном объеме.

    3. Кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом.

    4. Особенности пато-физиологических изменений в организме беременных приводят к быстрому истощению компенсаторно защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов поздним гестозом.

    5. Для акушерских кровотечений характерно острый ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная форма гипоксии.

    6. Нередко возникает опасность развития развернутой картины ДВС синдрома и массивного кровотечения.

    Это самопроизвольно прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока. Согласно определению ВОЗ аборт это самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 гр., что соответствует сроку гестации менее 22 недель.

    Стадии самопроизвольного аборта – угрожающий, начавшийся, в ходу, полный, не полный, м.б. инфицированный и не инфицированный.

    Основные клинические симптомы.

    Боли в нижних отделах живота, повышенный тонус матки, кровянистые выделение, которые могут принимать характер кровотечения, наличие структурных изменений в шейки матки.

    Читайте также:  Свечи нео анузол при кровотечении геморроя

    Обязательно диф. диагностика с:

    — кровотечениями не связанными с плодным яйцом

    — с эктопической внематочной беременностью (задержка менструаций)

    — трофобластическая болезнь, т.е. пузырный занос

    Основные направления терапии зависят от стадии самопроизвольного аборта (1 и 2 можем сохранить, остальные – удаление плодного яйца).

    Беременной с любой формой выкидыша должны лечиться в стационаре. В случае угрожающего и начавшегося (при незначительном кровотечении) аборта – постельный режим, средства способствующие снижению сократительной способности матки, гормональные (дюфастон). При аборте в ходу и неполном аборте выскабливание полости матки, маточносокращающие, антибактериальная терапия

    Мероприятия на догоспитальном этапе: решить вопрос о госпитализации, узнать период беременности, хар-р кровотечения (цвет консистенция, м.б. сгустки, кол-во), болевой синдром, связь с родовой деятельностью, иные факторы (было ли раньше кровотечение), провоцирующие моменты (стрессы, травмы, з/б), оценка общего состояние, степень анемизации, геморрагического шока (АД,ЧСС, объем кровопотери), экстренная доставка в гинекологическое отделение в горизонтальном положении с опущенным головным концом, для лечения гиповолемического шока вводят полиаксидин, воликам, полиглюкин, реаполиглюкин, желатин-ноль. Скорость введения р-ров в начале 20 мл в минуту, затем дробно по 100-150 мл под контролем АД, одновременно вводятся препараты повышающие свертываемость крови (дицинон, этамзилат). Инфузионную терапию проводят до момента поступления в стационар. При наличие полного аборта в/в струйно вводят 1 мл эргаметрина в 10 мл физ р-ра или 40% глюкозы, или окситоцина. Позвонить в стационар.

    Причины: выскабливание, воспалительные з/б, дистрофия слизистой оболочки матки, аномалии развития, низкая активность трофобластов.

    Ведущий и единственный симптом – повторяющиеся маточные кровотечение во 2 половине беременности. Обильное кровотечение может возникать внезапно, наличие болей нехарактерно. У беременной или роженицы быстро нарастают симптомы геморрагического шока. Диф диагностика проводится с шеечной беременностью, ПОНРП, разрыв матки, разрыв варикозно расширенных сосудов вульвы, м.б. з/б крови.

    Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе:

    — определение состояние пациентки (АД, пульс, кожные покровы)

    — выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности)

    — выявление изменений формы матки (центральная отслойка плаценты)

    — определение тонуса (при ПОНРП гипертонус), болезненность, хар-р предлежащей части

    — оценка состояния плода (сердцебиение и шевеления)

    — оценка степени и хар-ра кровотечения (в родах, при доношенной беременности, кровопотеря 350-400 мл считается предельно допустимой или пограничной, т.к. она м.б. компенсирована за счет адаптационных возможностей организма женщины).

    При незначительных кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечение не требуется. При обильных выделениях – инфузионная терапия направлена на восполнение ОЦК, и стабилизацию состояния женщины.

    Высокая молекулярная масса, длительная циркуляция в крови декстранов делают их предпочтительными при массивной кровопотери: полиглюкин 400 мл в/в, желатин-ноль 400 мл в/в, возможно применение производных этих препаратов, но более эффективно применение растворов крахмала (стабизол). Для уменьшения сократительной способности матки введение спазмолитиков (папаверин, но-шпа, сульфат магния) с целью профилактики внутриутробной гипоксии плода рекомендуется в/в введение 20 мл 40% глюкозы + 2-3 мл 5% аскорбиновой кислоты. Ингаляция воздушно-кислородной смесью. Препараты повышающие свертываемость крови (дицинон), транспортировка осуществляется лежа на боку с приподнятым головным концом.

    Причины – в норме в послеродовом периоде. Это патология, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты в 1 или 2 периоде родов до рождения плода, чаще возникает на фоне ангиопатий. М.б. при многоплодии, при многоводии, при короткой пуповине, травмы.

    — Кровотечение м.б. наружное и внутреннее, и м.б. комбинированное

    — резкое изменение в/у состояния плода вплоть до его гибели

    Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза, за счет уменьшение сократительной способности матки т.к. мышцы стенки пропитаны кровью и за счет развития ДВС синдрома. Объем общей кровопотери способен колебаться от 600 мл до 2,5 литров. Малый объем внешней кровопотери может не соответствует состоянию больной. У плода нарастают симптомы в/у гипоксии.

    Оказание НП: определение тяжести общего состояния

    — выяснение акушерской ситуации (срок, родовая деятельность, характер боли, состояние матки, тонус, форму, болезненность), характер кровотечений из НПО. Она д.б. немедленно госпитализирована в стационар, на догоспитальном этапе проводится инфузионная терапия и оценка состояние плода и оказание помощи плоду.

    Кровотечения в последовом периоде

    это м.б. связано с нарушением отслойки плаценты. Если кровотечение отсутствует на дому ничего не делаем.

    Гипотоническое кровотечение – связано с нарушением сократительной способности матки. Причины – перерастяжение матки, многоводие, многоплодие, крупный плод, рубцовые изменения матки, длительные затяжные роды, структурные изменения (опухоли, выскабливания).

    1. Максимально быстрая остановка кровотечения

    2. Предупреждение развития массивной кровопотери

    4. Недопущение снижение АД ниже критического уровня

    Вывести мочу катетером, наружный массаж матки, пузырь со льдом на 30-40 минут с интервалами, в/в капельно окситоцин 1 мл в 400 мл глюкозы или физ р-ра, в/в струйно метилэргометрин 1 мл в 40% 20 мл глюкозе, восполнение ОЦК, осмотр родовых путей на наличие травм, ручное обследование полости матки только по жизненным показаниям, препараты повышающие свертываемость крови.

    2. Эклампсия – это последняя стадия позднего гестоза, которая проявляется судорожным припадком, каждая стадия длится 30 сек в среднем.

    — предсудорожный период (фибриллярные подергивания мышц, лица, взгляд фиксирован)

    — период тонических судорог (с лица переходит на все тело, женщина вытягивается, дыхание прекращается, лицо синеет)

    — период клонических судорог (сокращение скелетной мускулатуры, судороги ослабевают, появляется хриплое дыхание и розовая пена изо рта)

    — разрешение припадка (женщина не помнит про припадок, м.б. впасть в кому)

    1. Придать женщине горизонтальное положение

    2. Между коренными зубами завести шпатель или роторасширитель, зафиксировать язык

    3. Вводим препараты седуксен, реланиум, дроперидол промидол по 2 мл (нейролептаналгезия), можно в/ или в/м

    4. Кормагнезин или сульфат магния в/в

    7. Можно вводить глюкозоновокаиновую смесь

    Неотложные состояния в гинекологии – острый живот.

    Острый живот в гинекологии – это сложный симптомо — комплекс, в котором ведущим признаком является внезапно возникшие боли в животе, сопровождается перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

    Гинекологические з/б протекающие с симптомами острого живота можно разделить на 3 группы:

    1. Связаны с внутрибрюшным кровотечением, и наружным кровотечением:

    Эти состояния протекают по виду острой кровопотери.

    2. Процессы связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом:

    — перекрут ножки опухоли – нарушение гемодинамики

    Коллапс – в более поздние часы наблюдается интоксикация, связанная с некрозом ткани.

    3. Воспалительные процессы внутренних половых органов:

    — тубовариальное воспалительное образование

    — первичный перитонит при гонореи

    Развивается вторичный перитонит, превалируют общие реакции организма в виде интоксикации, нарушения водно-электролитного баланса.

    Острые состояния в гинекологии.

    Эктопическая беременность – это беременность при которой имплантация произошла вне полости матки.

    — вторичная, вследствие изгнания плодного яйца из маточной трубы

    3. Яичниковая – развивается на поверхности яичника, развивается интрафолликулярно.

    4. Другие формы внематочной беременности (шеечная, комбинированная, в роге матки, межсвязочная)

    — Миграция оплодотворенной яйцеклетки (яйцеклетки не может пройти через маточную трубу, яйцеклетка попадает в противоположенную трубу)

    — Беременности с помощью ЭКО.

    Клиника: внезапно возникают резкие боли внизу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, в прямую кишку, протекает часто на фоне потери сознания.

    Объективно: падение АД, пульс частый, бледная, живот болезненный со стороны разрыва, симптом Щеткина-Блюмберга (ЩБ) слабоположительный.

    Перкуторно: признаки свободной жидкости в брюшной полости.

    Бимануально: матка незначительно увеличена, мягковатая, более подвижная, чем обычно (плавающая), определяется пастозность в области придатков, задний свод уплощен или выпячен, резко болезненный при пальпации, при попытки сместить матку за шейку кпереди вызывает резкую боль.

    Характерно приступообразная боль внизу живота, появляется кровянистые выделения, в виде кофейной гущи, м.б. наблюдаться обморочные состояния.

    Бимануально – матка мягковатая, слегка увеличена, опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное, крик Дугласа и болезненность при изменении положении матки менее выражены, чем при разрыве трубы. Не редко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки, т.е. слепок матки.

    Гистологически: выделившаяся децидуальная оболочка или соскоб слизистой матки – элементы децидуальной оболочки без элементов хориона. Проводится диагностика на основании жалоб (задержка менструаций, определить признаки беременности), в анамнезе наличие воспалительных з/б или операции на органах малого таза. Диф. диагностика проводится с перекрутом яичника или аппендицитом, при этом язык сухой, обложен налетом, ЩБ «+». Не бывает при аппендиците, аминореи, обмороков, анемии, в анализе крови признаки воспалительного процесса, при прерывание маточной беременности будет наружное кровотечение.

    При апоплексии яичника или в середине цикла или в лютеиновую фазу, наружного кровотечения не будет вообще. Из дополнительных методов исследования определяем уровень ХГЧ, при нормальной беременности уровень ХГЧ увеличивает каждые 2 дня. В моче только в 50% случаев. При уровне ХГЧ 6000 МЕ на мл маточную беременность выявляют на УЗИ. Лучше проводить трансвагинальное УЗИ – более информативно.

    Пункция полости через задний свод – если обнаруживаем кровь – внематочная беременность.

    Ляпороскопия и пульдоскопия.

    Гистологически – децидуальная оболочка без ворсин хориона.

    Неотложная госпитализация с сиреной, лежа, с приподнятым головным концом, препараты повышающие свертываемость крови, восполнение ОЦК, можно холод на низ живота, обязательно сообщить в хирургический стационар, контроль гемодинамики в течении транспортировки.

    Это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождается нарушением целостности его тканей и кровотечении в брюшную полость. Встречается в 2% случаев чаще у женщин репродуктивного возраста.

    Причины — воспалительные процессы

    Провоцирующие факторы – травма, физическое напряжение резкий подъем тяжести, половой акт. Чаще кровотечения из правого яичника.

    Различают болевую, анемическую и смешанную форму апоплексии. При апоплексии яичника нет задержки менструации и нет признаков беременности. Кровотечения м.б. внутреннее. Начало чаще внезапное.

    Некоторые женщины чувствуют овуляцию.

    Резкие боли внизу живота с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы, поясничную область, ногу на стороне поражения, сильная боль может приводить к сердечной недостаточности, могут наблюдаться признаки заражения брюшины, могут приводить к тошноте и рвоте, могут присоединяться признаки внутреннего кровотечения по типу коллапса и шока. При анемической форме — внутрибрюшное кровотечение, при болевой – болевой фактор, а кровотечение м б незначительным, при смешанной – может наблюдаться и то и другое.

    При обследовании пациентки на дому: при пальпации болезненность м.б. разлитой или выраженной с 1 стороны, напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность на стороне апоплексии, перитонеальные симптомы отсутствуют или выражены слабо.

    При бимаунальном осмотре – болезненность при смещении матки за шейку, но матка не увеличена, плотная, влагалищные своды болезненны при пальпации (в брюшной полости кровь) температура тела нормальная реже может повышаться до субфебрильных цифр, лейкоцитоз и СОЭ несколько повышено, по УЗИ наличие разрыва яичника в 94%, при ляпараскопии в 94% апоплекия яичника

    Госпитализация: лежа с опущенным головным концом, контроль гемодинамики, повышение свертываемость крови, восполнение ОЦК, холод на низ живота, доставить в стационар.

    Лечение – консервативное и оперативное.

    Консервативное – при незначительном кровотечении: викасол, антианемическая терапия, противовоспалительная терапия, д.б. покой, холод на низ живота, комплекс витаминов, общеукрепляющие.

    Если кровотечение массивное – удаление яичника или клиновидная резекция. Восполнение ОЦК.

    Чаще всего когда опухоль на длинном основании, изменяя положение тела и изменяется соотношение органов, в результате опухоль может разворачиваться.

    Это осложнение существующие кисты или кистомы яичника. В понятие «ножка опухоли яичника» входит анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка, собственная связка яичника, подвешивающая связка яичника. Они образуют анатомическую ножку опухоли, а в ножке этой опухоли проходят кровеносные сосуды и лимфатические сосуды и нервы.

    Причины: резкое изменение положения тела, повышение давления крови в венах ножки кисты и самом образовании, резкое вращение туловища, усиленная перистальтика кишечника, переполнение мочевого пузыря, переход кисты из малого таза в брюшную полость. Изменения в кисте при перекруте зависят от быстроты поворота по оси, от степени перекрута и нарушения питания, перекурт м б полным – 360 о , неполный или частичный меньше 360 о .

    Клинически проявляется – боли, особенно в нижних отделах приступообразного характера, иррадиирующие в ноги и поясницу, боль может сопровождаться симптомами шока. Тошнота рвота рефлекторного характера, задержка стула и газов, температур м.б. нормальной и субфебрильной, при пальпации живота – живот вздут, симптомы раздражения брюшины, в крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ.

    Бимануально – в области придатков определяется опухолевидное образование, тугоэластической консистенции, ограничено подвижно, резко болезненное при пальпации и смещении, увеличение размера происходит вследствие отека и венозного полнокровия при обследовании в динамике, а матка и придатки с противоположной стороны без изменений.

    Лечение – при подозрении на перекрут ножки опухоли больная д.б. немедленно госпитализирована в стационар, госпитализация щадящая, лечение оперативное. По ходу госпитализации не вводим наркотические обезболивающие.

    Пиосальпингс, пиовар, тубоовариальное образ-е.

    Возникновение гноя в маточной трубе происходит в результате воспаления придатков и приводит к расплавлению тканей яичника с развитием тубоовариального воспалительного образования. Расплавляясь маточная труба увеличивается в размерах, утолщается в следствии инфильтрации. Гной может проникать до серозного покрова трубы приводя к сращению ее с соседними органами и в первую очередь с яичниками, в результате образуется гнойно-воспалительное з/б пиосальпингс и пиовар.

    Пиосальпингс обычно окружен обширными спайками с соседними органами. Сначала гной жидкий, содержит микробы септической группы или гонококки, со временем становится густым и стерильным, может происходить перфорации образования в результате протеолитического действия гноя на капсулу. Гной попадая в брюшную полость вызывает перитонит. В острой стадии симптомы острого живота – сильные боли, температура озноб, тошнота, рвота, рефлекторная задержка стула и мочеиспускания, частый пульс соответствует температуре тела. Воспалительная кровь.

    При пальпации живота – напряжение мышц брюшной стенки в нижних отделах, болезненность. Бимануально – обследование затруднено из-за регидности. Определяют опухолевидное образование, ретортообразное (по типу трапеции) с плотной капсулой и нечеткими границами из-за сращения с окружающими органами. Состояние тяжелое. После острой стадии наступает временное улучшение. Однако под влиянием провоцирующих факторов развивается обострение — рецидив. Возникает угроза разрыва пиосальпингса (пиовара) с излитием гноя в брюшную полость с развитием гнойного перитонита. Резко возрастает лейкоцитоз до 20 тыс, выражены сдвиг влево, СОЭ до 60-70 мм в час.

    Диагноз м.б. поставлен на основании наличия в анамнезе воспалительного процесса придатков матки с частыми обострениями, внезапное острое начало, на основании признаков начинающегося перитонита, данных бимануального исследования, данным дополнительных методов исследования (УЗИ, ляпароскопия).

    Лечение – госпитализация в стационар срочная, чем раньше поставлен диагноз лучше прогноз, строгий постельный режим, диета д.б. щадящая, своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, консервативная терапия, консультация смежных специалистов – хирургия это диф.диагноз, уролога при подозрении на МКБ, опухоли мочевого пузыря, гнойный чистит пиелонефрит. Консервативная терапия заключается в противовоспалительной терапии + профилактика дисбактериоза и кандидоза, холод на низ живота, инфузионная терапия, иммуннокоректоры, стимулирующая терапия, десенсибилизирующая терапия.

    Оперативное лечение проводится при безуспешности консервативной терапии при прогрессировании течения з/б, при угрозе перфорации, начавшихся явлениях гнойного или разлитого перитонита.

    Дата добавления: 2017-02-24 ; просмотров: 1039 | Нарушение авторских прав

    источник