Меню Рубрики

Кровотечения в акушерстве методичка

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

ГОУ ВПО «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА»

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ

ПРОТОКОЛ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В АКУШЕРСТВЕ

, , Обоскалова неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. Методические рекомендации. Екатеринбург 2010-38 с.

Предлагаемый протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве описывает не только современные методы хирургического и консервативного гемостаза, инфузионно-трансфузионную терапию, но определяет время, темп для проведения каждого мероприятия. Это позволяет реализовать органосохраняющую тактику при кровопотере в акушерстве, оптимизировать тактику интенсивной терапии и применения гемостатических средств. Протокол включает в себя оказание неотложной помощи при послеродовых кровотечениях, отслойке плаценты, эмболии амниотической жидкостью, приведена схема анестезиологического пособия и ведения раннего послеоперационного периода, показания к ИВЛ.

Авторский коллектив: – дмн., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, главный анестезиолог по вопросам акушерства Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга. – к. м.н., главный акушер-гинеколог Управления здравоохранения Администрации Екатеринбурга

– д. м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета

«Мероприятия в борьбе с послеродовыми кровотечениями

должны применяться в определенной последовательности,

начиная с наиболее простых и кончая более

сложными, подчас героическими»

Массивная кровопотеря и геморрагический шок в мире являются основной причиной материнской смертности в акушерстве и занимают до 25% в её структуре. Распространенность послеродовых кровотечений ( более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%. Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% — на коагулопатию. При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность преобладают: отслойка плаценты, предлежание плаценты и нарушения в системе гемостаза. Среди приоритетов в разработке протоколов по оказанию неотложной помощи в акушерстве оказание помощи при кровотечении занимает ведущее место.

При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».

Принципы организации медицинской помощи при акушерских кровотечениях

1.Транспортировка на всех этапах в положении «лежа на спине» или «лежа на боку» (особенно для беременных)

2. Обеспечение венозного доступа в периферическую вену

3. Введение раствора кристаллоидов в вену

4. Контроль АД, ЧСС, ЧД каждые 30 минут

5. Сообщение в: 1) Акушерский реанимационно-консультативный центр (АРКЦ), 2) ближайшее родовспомогательное учреждение или Перинатальный центр, куда осуществляется транспортировка пациентки

6. При послеродовом кровотечении для временной остановки кровотечения:

— Внутривенное капельное введение окситоцина 10 мг в растворе Рингера

— Холод на матку на 30-40 минут

— При отслойке плаценты — введение антифибринолитиков (транексамовая кислота — транексам 15 мг/кг м. т.) внутривенно медленно

Для всех видов кровотечений:

1. После получения информации от «Скорой помощи» — обеспечение:

— готовности персонала (2 врача акушера-гинеколога, 2 акушерки, 1 врач анестезиолог-реаниматолог, 1 медсестра анестезистка)

— набора лекарственных средств

2. Руководство оказанием помощи осуществляет заведующий родовым отделением, по дежурству – ответственный дежурный врач, при необходимости вызываются заместитель главного врача, заведующий родовым отделением

3. Организационные мероприятия:

— Осмотр пациентки, начиная с приемного покоя, проводит бригада дежурных врачей совместно с анестезиологом

— Дополнительно привлекаются: трансфузиолог, гемостазиолог, врач лабораторной диагностики, хирург и др.).

Диагностические и лечебные мероприятия осуществляются параллельно с момента обнаружения кровотечения.

Классификация, кодировка диагноза по МКБ 10

071.2Послеродовый выворот матки

071.3Акушерский разрыв шейки матки

071.4Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

О.72 Послеродовое кровотечение (после рождения плода, связанное с задержкой или приращением плаценты, задержка частей плодного яйца)

О.72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

О.72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

О.72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

О.72.3 Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

Факторы риска послеродового кровотечения

Дородовое определение групп риска развития массивной кровопотери в акушерстве. Это чрезвычайно важно, поскольку именно у этой категории пациенток требуется комплексная профилактика кровопотери. Для решения этой задачи предлагаем несколько вариантов для выявления группы риска по развитию послеродового кровотечения.

Мнемотическое обозначение причин послеродовых кровотечений – « 4 Т »

«Тонус» — снижение тонуса матки;

«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;

«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;

«Тромбы» — нарушение гемостаза.

Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)

Факторы риска послеродового кровотечения

источник

Акушерские кровотечения являются основной причиной материнской

Причины акушерских кровотечений:

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Травмы мягких тканей родовых путей.

4. Гипотония и атония матки.

5. Аномалии прикрепления плаценты.

6. Коагулопатические кровотечения (ДВС-синдром).

Предлежание плаценты(placenta praevia)- патологическая локализация плаценты в области нижнего сегмента матки, когда плацента перекрывает внутренний зев и находится на пути рождающегося плода.

полное Предлежание плаценты (placenta praevia totalis), это также

— называют центральнымпредлежанием плаценты (placenta praevia

— centralis), когда плацента полностью перекрывает внутренний зев,

частичное Предлежание плаценты (placenta praevia partialis), при

— котором внутренний зев перекрыт частично.

В родах при раскрытии маточного зева более 5-6 см выделяют варианты частичного предлежания плаценты:

боковое (placenta praevia lateralis) — плацента частично закрывает

краевое (placenta praevia marginalis) — плацента краем достигает

В норме плацента располагается в области тела матки, чаще по задней ее стенке, более редким является расположение плаценты по передней стенке или в области дна. При этом нижнийкрай плаценты должен находиться выше внутреннего зева на 7 см и более. Частота этой патологии 0,5 — 1,0% от числа родов. Если край плаценты находится ниже 7 см от внутреннего зева, это называют низким расположением плаценты. Редкий, но очень опасный вариант — шеечно-перешеечная локализация плаценты, когда плацента захватывает шеечный канал, хорион глубоко врастает в толщу ткани и возникает истинное приращение плаценты.

Предлежания плаценты возникает в 25% случаев у первородящих и в 75%

— у повторнородящих. Причины предлежания плаценты могут быть

— обусловлены заболеваниями матери (неполноценность децидуальной

— оболочки) или патологией плодного яйца. Предрасполагающими факторами

— перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты, выкидыши,

— внутриматочные манипуляции в родах и послеродовом периоде в

— послеродовый эндометрит в анамнезе,

Читайте также:  Может от антибиотиков открыться кровотечение

— нарушение имплантационных, протеолитических (трофобластических)

Плацента имеет способность к миграции, ворсины хориона перемещаются в поиске мест более благоприятных для обеспечения питательной функции (динамическая или мигрирующая плацента). Поэтому при предлежании плацента часто тонкая и занимает большую, чем в норме, площадь, плацента уподобляется корневой системе растения на бесплодной почве. По этой же причине ворсины хориона в нижнем сегменте матки врастают глубже в толщу мышечной стенки матки. Описан случай прорастания ворсин сквозь всю толщу стенки матки с проникновением в параметрий. Предлежание плаценты может быть первичным, когда она сразу прикрепляется в область внутреннего зева, или вторичным, когда плацента перемещается в область нижнего сегмента.

Предлежание плаценты характеризуется кровотечением, которое появляется во второй половине беременности (чаще в 27-39 недель) или в родах без видимой причины. При прогрессировании беременности, формируется и растягивается нижний сегмент матки, плацента не может быстро приспособиться к растянутой стенке матки, ворсины теряют связь со стенкой матки, нарушается целостность маточных сосудов и межворсинчатых пространств, возникает кровотечение. Чем ниже расположено место прикрепления плаценты, тем раньше появляется кровотечение и тем сильнее оно бывает. Иногда первое кровотечение настолько интенсивно, что может привести к летальному исходу. Возможны неоднократные не обильные кровянистые выделения, иногда. «кровомазание», приводящее к анемии беременной, более благоприятные по исходу. При частичном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется в родах и усиливается во мере раскрытия шейки матки и развертывания нижнего сегмента матки, так как плацента не обладает способностью к сокращениям и при каждой схватке нарушается связь плаценты с плацентарной площадкой, расположенной в области нижнего сегмента, прогрессирует отслойка плаценты.

В результате кровотечения, вызванного прогрессирующей отслойкой предлежащей плаценты, плод испытывает кислородное голодание. Диагноз предлежания плаценты выставляется на основании: 1) жалобы -кровянистые выделения из половых путей в последние три недели беременности или в родах, 2) высокое стояние предлежащей части плода или нечеткая ее пальпация через переднюю брюшную стенку, 3) пальпация через своды влагалища ткани тестоватой консистенции, 4) при вагинальном исследовании через канал шейки матки над внутренним зевом пальпируется губчатая ткань. Влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты выполняется только при наличии развернутой операционной, готовой к выполнению срочной операции, так как исследование может спровоцировать массивное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Особенно велика опасность кровотечения при центральном предлежании плаценты. 5) УЗИ позволяет визуализировать локализацию плаценты. Дифференциальная диагностика проводится с кровотечениями, вызванными заболеваниями шейки матки (рак шейки матки), шеечно-перешеечной локализации плаценты, отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки.

Беременная с предлежанием плаценты относится к группе высокого риска по развитию кровотечения. Тактика ведения этих беременных индивидуальная, зависит от акушерской ситуации, срока беременности, состояния родовых путей, исходы прошлых беременностей, варианта предлежания плаценты, общего состояния женщины и плода. Определяющим для выбора тактики является характер кровотечения. Применяются как консервативные методы лечения, так и срочное оперативное вмешательство. Консервативное ведение родов возможно при следующих условиях:

— неполное предлежание плаценты и отсутствие кровянистых выделений

— после амниотомии и раскрытия шейки матки более 5-6 см,

— нормальная родовая деятельность,

— отсутствие акушерских показаний для оперативного родоразрешения.

— Сильное или умеренное, но рецидивирующее кровотечение является

показанием к экстренному кесареву сечению. Выжидательная тактика допустима в стационаре при неполном предлежании плаценты во время беременности до суммарной кровопотери 250 мл. В лечении применяют токолитики, спазмолитики, антианемические средства, препараты, нормализующие маточно-плацентарный кровоток для профилактики внутриутробной гипоксии плода (курантил, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, эуфиллин). Плановое кесарево сечение выполняют в сроке 38 недель при полном или частичном предлежании плаценты и отсутствии кровотечения. После родоразрешения остается высокий риск кровотечения из-за гипотонии или атонии матки. Причинами нарушения сократительной способности матки являются патологические состояния, которые привели к предлежанию плаценты. При шеечном прикреплении плаценты показана экстирпация матки, так как попытка удалить плаценту приводит к массивному кровотечению.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты во время беременности или в 1 и 2 периодах родов при нормальной её локализации в матке. В норме плацента отделяется в третьем периоде родов после рождения плода.

Различают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты:

— по площади отслойки: полная и частичная;

— по механизму отслойки: центральная и краевая.

В патогенезе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основными факторами являются изменения сосудов, происходящие при гестозах, гипертонической болезни, заболеваниях почек. Преждевременной отслойке плаценты всегда предшествует хроническое нарушение маточно-плацентарного кровообращения: спазм артериол и капилляров базального слоя децидуальной оболочки, стаз и агрегация эритроцитов, высвобождение кровяного тромбопластина. Фибрин откладывается в виде многочисленных микроинфарктов на материнской части плаценты, появляются ворсины бессосудистые, склерозированные, некротизированные. Выраженность сосудистых изменений в плаценте зависит от тяжести и длительности основного заболевания. Ухудшение микроциркуляции в плаценте приводит к снижению эластичности и повышению проницаемости сосудистой стенки. Повышенная проницаемость и ломкость капилляров децидуальной оболочки и плаценты приводит к кровоизлияниям и образованию гематом. Микрогематомы постепенно сливаются, увеличивающиеся в размерах гематомы разрушают базальную пластинку децидуальной оболочки и прорываются в межворсинчатое пространство, нарушается связь между плацентой и стенкой матки. Если отслойка происходит в центре плацентарной площадки, формируется ретроплацентарная гематома. При частичной отслойке плаценты гематомы небольших размеров могут оставаться не диагностированными, кровяной сгусток организовывается, на месте отслойки формируются инфаркты, которые обнаруживаются после рождения последа. Макроскопически на материнской поверхности плаценты определяется вдавление, заполненное сгустками крови. Если отслойка плаценты прогрессирует и ретроплацентарная гематома увеличивается в размерах, между материнской поверхностью плаценты и стенкой матки возрастает давление, плацентарная площадка растягивается. Изливающаяся при отслойке плаценты кровь диффузно пропитывает миометрий вплоть до висцеральной брюшины, в мышечной стенке матки происходят кровоизлияния, возникает маточно-плацентарная апоплексия. Эта патология впервые описана Кувелером (Couvelaire А., 1912 г.) и получила название «матка Кувелера». Множественные кровоизлияния, отечное набухание миометрия приводит t нарушению нервно-мышечного аппарата, сократительная способность матки резко снижается вплоть до атонии. При сильном растяжении и пропитывании кровью мышечного слоя матки в области гематомы может нарушаться целостность стенки матки. Если отслойка наступила по периферии плаценты в первом или втором периодах родов, часто происходит эмболия околоплодными водами. Эта патология возникает после вскрытия плодного пузыря, когда околоплодные воды проникают между амниотической оболочкой и стенкой матки, попадают сквозь обнажившиеся сосуды в общий кровоток. Проникновению околоплодных вод в кровяное русло способствует высокое давление в области отслойки плаценты, зияющие сосуды маточно-плацентарной площадки и родовые схватки, повышающие внутриматочное давление.

Тканевой тромбопластин, высвобождающийся из разрушенных клеток и попадающий в кровоток, маточно-плацентарная апоплексия, повреждение эндотелия сосудов на большом протяжении вызывает изменения в системе гемостаза, развивается ДВС-синдром. Коагулопатическое кровотечение возникает также в ответ на эмболию околоплодными водами. В ответ на внутрисосудистое свертывание крови при большой раневой поверхности активируется фибринолиз, повышается концентрация продуктов деградации фибриногена (ПДФ). Циркуляция ПДФ в высокой концентрации оказывает антитромбиновое действие, ингибирует адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, блокирует сокращение гладкой мускулатуры и может быть причиной гипотонии матки.

Читайте также:  Травы при кровотечениях и воспалении по женских

В патогенезе длительно текущего гестоза всегда имеет место нарушения в системе гемостаза, которые характеризуются как хронический ДВС-синдром. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, произошедшей вследствие гестоза, хроническая форма ДВС-синдрома переходит в острую форму. На фоне образования большого количества микротромбов истощается система фибринолиза, происходит обструкция микрососудов не только в плаценте, но и в жизненно важных органах. Нарушения микроциркуляции приводит к острой полиорганной недостаточности, изменения в органах (почки, легкие, головной мозг) могут носить необратимый характер.

Если отслойка плаценты произошла в течение родов, а последовый или ранний послеродовый период осложнился атонией матки, активируется фибринолиз, кровотечение усиливается

Тяжесть состояния женщины зависит от объема кровопотери и её скорости. Кровотечение — это главный признак отслойки плаценты, оно может быть внутренним, наружным, комбинированным, это зависит от локализации гематомы. Гематомы небольших размеров не имеют яркой клинической симптоматики, не приводят к нарушению состояния плода, выявляются только после рождения последа. При осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают блюдцеобразные вдавления или организованные сгустки крови. При возникновении гематомы в центре плаценты наружного кровотечения может не быть, при больших размерах гематомы выявляются признаки внутреннего кровотечения. Если отслойка происходит по периферии плаценты, кровь отслаивает плодные оболочки и возникает наружное кровотечение. Большая ретроплацентарная гематома приводит к маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера), происходит растяжение и пропитывание кровью стенки матки в области плацентарной площадки, возможно нарушение целости серозного покрова матки, кровь изливается в брюшную полость. При равной кровопотере внутреннее кровотечение наиболее опасно, чем наружное, так как чаше сопровождается гипотонией матки, геморрагическим шоком, синдромом-ДВС.

Второй важный признак отслойки нормально расположенной плаценты -болевой синдром. Боли характерны для отслойки плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы и возникают вследствие растяжения стенки матки. Интенсивность болей может быть различной. Могут возникать внезапно сильные распирающие боли в животе с ухудшением общего состояния, нарушением гемодинамики; учащение пульса, снижение АД, бледность кожных покровов. Быстро развивается картина геморрагического шока. Матка приходит в состояние повышенного тонуса, очень болезненная при пальпации. Если плацента расположена по передней стенке матки, в области ее отслойки может пальпироваться локальная болезненность или выпячивание. При отслойке плаценты на небольшом участке или по периферии с истечением крови во влагалище боли могут отсутствовать.

Развиваются симптомы гипоксии плода или плод погибает. Оа^тояние плода зависит от площади и скорости отслойки плаценты. Если произошла отслойка более 1/3 материнской поверхности плаценты, плод погибает от асфиксии. При функциональной неполноценности плаценты отслойка менее 1/3 может приводить к гибели плода. Полная отслойка плаценты приводит к быстрой гибели плода.

Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты позволяет подтвердить ультразвуковое исследование.

Акушерская тактика — быстрое и бережное родоразрешение. Выполняют кесарево сечение. Осмотр матки во время лапаротомии позволяет вовремя диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и расширить объем операции до экстирпации матки. При возникновении коагулопатического кровотечения, не поддающегося остановке и коррекции гемостаза, показана экстирпация матки. Если отслойка плаценты произошла в период изгнания плода, то возникшее в третьем периоде родов кровотечение чаще связан с нарушениями в системе гемостаза. Гипотония матки, возникшая на фоне преждевременной отслойки плаценты, чаще является следствием маточно-плацентарной апоплексии, носит необратимый характер и является показанием для экстирпации матки. Если кровотечение возникает после кесарева сечения по поводу преждевременной отслойки плаценты, показана релапаротомия и экстирпация матки.

Травмы мягких тканей родовых путей. Разрыв матки — наиболее опасное осложнение родов, сопровождается большой кровопотерей и шоком. При правильной организации родовспоможения разрывы матки недопустимы. Одна из причин разрыва матки- неполноценный рубец после предшествовавшего кесарева сечения. Разрывы влагалища в верхней 1/3 могут распространяться до околоматочной клетчатки, вызывают сильное кровотечение и образование гематом. Возможен отрыв шейки матки от тела на уровне сводов. Гематомы могут достигать больших размеров (с головку новорожденного). Разрыв шейки матки, доходящий до свода влагалища (III степень), вызывает обильное кровотечение, возможно образование гематом в параметральной клетчатке (подробнее эти вопросы изложены в лекции о родовом травматизме).

Патологическое прикрепление плаценты — плотное прикрепление (placenta adhaerens) и истинное приращены* плаценты (placenta accreta, placenta increta, placenta perareta) являются причиной кровотечения в третьем периоде родов. В развитии и формировании плаценты принимают участие ветвистый хорион и децидуальная оболочка. Децидуальная оболочка — это измененный в связи с беременностью эндометрий. Она делится на базальный, капсулярный (покрывает плодное яйцо) и париетальный (выстилает полость матки) отделы. Базальная децидуальная оболочка расположена под имплантированным плодным яйцом и состоит из компактного и губчатого слоев. Из компактного слоя децидуальной оболочки и цитотрофобласта формируется базальная пластинка плаценты, покрывающая ее материнскую часть и образующая перегородки между дольками (септы). Отдельные ворсины проникают и закрепляются глубже в губчатом слое — якорные ворсины. В норме отслойка плаценты происходит в области губчатого слоя. Плотное прикрепление плаценты происходит вследствие атрофии губчатого слоя децидуальной оболочки. Плотное прикрепление плаценты может быть полным (или тотальным) или частичным, когда отдельные дольки плаценты или значительная их часть имеют патологическое прикрепление, при этом ворсины хориона не проникают глубже компактного слоя эндометрия. При частичном или полном отсутствии губчатого слоя децидуальной оболочки происходит истинное приращение плаценты, когда ворсины хориона достигают мышечный слой стенки матки или проникают в него. Между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки. Приращение плаценты может быть полным или частичным. В зависимости от глубины прорастания ворсин в миометрий различают три варианта приращения плаценты:

— placenta accreta- губчатый слой атрофирован, ворсины контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру;

— placenta increta — ворсины хориона проникают в миометрий и нарушают его структуру;

— placenta percreta — ворсины прорастают миометрий на всю глубину до висцеральной брюшины.

Причины патологического прикрепления плаценты:

1. Структурно-морфологические изменения в эндометрии!

— атрофия децидуальной оболочки,

— дегенерация децидуальной оболочки после перенесенного эндометрита,

— патологические изменения микроциркуляции на фоне экстрагенитальной патологии,

— перенесенные оперативные вмешательства на матке, повторные выскабливания слизистой оболочки матки,

Читайте также:  Памятка первая помощь при кровотечениях для 4 класса

— аномальное расположение плаценты (шеечно-перешеечная локализация).

2. Повышенная ферментативная активность ворсин хориона и/или снижение

антипротеолитической активности децидуальной ткани против инвазии

хориона в мышечный слой матки.

Клиника. При полном прикреплении или приращении плаценты после рождения плода в течение более 30 мин отсутствуют признаки отделения плаценты от стенки матки. При частичном прикреплении или приращении плаценты ведущим симптомом является маточное кровотечение, которое начинается после отделения части плаценты.

Тактика. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода или при начавшемся кровотечении и кровопотере более 250-300 мл приступают к операции ручного отделения плаценты от стенки матки и выделения последа из полости матки. Только при выполнении этой операции возможно отдифференцировать две формы аномалии прикрепления плаценты. При плотном (полном или частичном) прикреплении плаценты плацента рукой отслаивается от стенки матки. В случае истинного приращения попытки отделения плаценты безуспешны и эта операция является диагностическим методом, указывающим на необходимость срочного удаления матки. Попытки насильственного удаления приращенной плаценты приводит к нарушению целости межворсинчатых пространств, разрывам плацентарной ткани, травматизации матки и вызывает массивное маточное кровотечение. Грубое обращение с маткой при попытке удалить плаценту по частям осложняется массивным кровотечением, геморрагическим шоком и синдромом-ДВС. Гипотония матки — снижение тонуса матки в последовом или раннем послеродовом периоде. Атония матки — отсутствие тонуса миометрия. Причины гипотонии и атонии матки:

— Функциональные нарушения сократительной способности миометрия,

— Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки,

— Перерастяжение миометрия из-за многоводия, крупного плода,

— Не рациональное использование в родах утеротонических средств,

— Дистрофические изменения миометрия после выскабливания слизистой

— Рубцовые изменения после операций на матке (кесарево сечение,

— энуклеация миоматозного узла),

— Воспалительные процессы в матке (хориоамнионит),

— Аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление, приращение), ,

— Задержка в полости матки последа или его частей,

— Маточно-плацентарная апоплексия при преждевременной отслойке

— нормально расположенной плаценты.

Гипотония матки в третьем периоде родов может быть причиной нарушения отделения плаценты и следствием патологии прикрепления плаценты.

Клиника. Кровотечение начинается в последовом или раннем послеродовом периоде. Выделяют два варианта развития гипотонического кровотечения:

1. Кровотечение с самого начала обильное, кровопотеря массивная. Матка

2. дряблая, атоничная, вяло реагирует на введение утеротонических средств

3. и мероприятия для остановки кровотечения. Быстро прогрессирует

4. гиповолемия, развивается геморрагический шок и ДВС-синдром. В

5.жизненно важных органах развиваются необратимые изменения.

6. Начальная кровопотеря небольшая. Чередуются состояния гипотонии с

7. восстановлением тонуса миометрия. Матка кратковременно реагирует на

8. консервативные мероприятия для остановки кровотечения. Кровь

9. выделяется порциями по 150-250 мл. В связи с небольшими повторными

10. кровопотерями организм временно адаптируется к развивающейся

11. гиповолемии: артериальное давление остается в норме, незначительная

12.тахикардия. Матка перестает отвечать на лечебные мероприятия,

13. кровотечение усиливается, состояние женщины может быстро ухудшаться

14. с нарастанием клиники геморрагического шока и присоединением ДВС-синдрома.

Лечение заключается в восстановлении функциональной способности миометрия. По возможности, следует устранить причину гипотонии матки. При задержке последа или его частей в матке срочно проводят ручное отделение плаценты от стенки матки и выделение последа из полости матки, затем — контрольное ручное обследование полости матки для исключения нарушения целости матки. При затруднениях отделения плаценты (приращение плаценты) попытки ее отделить прекращают. В этом случае показано срочное удаление матки — ампутация или экстирпация й[атки.

Если причина гипотонического кровотечения в задержке в полости матки отделившегося последа, необходимо убедиться, что плацента отделилась и попытаться наружными приемами выделить послед. При неудачной попытке повторно наружные приемы использовать нельзя, так как грубые манипуляции усугубляют нарушения сокращений миометрия. В этом случае показано ручное выделение последа из полости матки.

При кровотечении в раннем послеродовом периоде проводятся мероприятия:

— катетером опорожняют мочевой пузырь,

— внутривенно вводят сокращающие матку средства (окситоцин,

— на низ живота кладут пузырь со льдом,

— при продолжающемся кровотечении проводят контрольное ручное

— обследование полости матки и наружно-внутренний массаж матки.

Контрольное ручное обследование полости матки позволяет выявить причины кровотечения (разрыв матки, задержку частей последа в матке) и выполнить наружно-внутренний массаж. Эффект этой операции тем выше, чем раньше она выполнена.

— осматривают мягкие ткани родовых путей с целью диагностики их

— при неэффективности проведенных мероприятий производят лапаротомию и удаляют матку,

— интенсивное лечение акушерского кровотечения и геморрагического шока

— проводят совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Нельзя прибегать повторно к мероприятиям, которые оказались неэффективными, это приводит к увеличению кровопотери и неоправданной затрате времени. Нельзя интенсивно массажировать матку, это приводит к механическому повреждению миометрия, способствует нарушению невно-мышечного механизма сокращения, высвобождению тканевого тромбопластина и нарушению коагуляционных свойств крови.

При гипотонических кровотечениях, вызванных приращением плаценты, р преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, передозировкой окситоцина консервативные методы остановки кровотечения неэффективны. Но кровотечение быстро останавливается консервативными методами или при помощи наружно-внутреннего массажа матки (при условии их своевременного выполнения), если причиной кровотечения является перерастяжение матки (многоплодие, крупный плод), частичное плотное прикрепление плаценты, задержка в полости матки частей плаценты.

Эффективность консервативных мероприятий, направленных на усиление сокращений миометрия, зависит от промежутка времени от момента возникновения кровотечения до начала лечения: чем быстрее начато лечение, тем больше его эффективность.

Кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде могут быть вызваны нарушениями свертывающей системы и связаны с эмболией околоплодными водами, антенатальной гибелью плода, гестозом, отслойкой нормально расположенной плаценты, развитием геморрагического шока. При нарушении гемостаза вторично может развиться гипотония матки. То есть, гипотония является причиной массивного кровотечения и, напротив, массивное кровотечение может быть причиной гипотонии матки.

Кровопотеря до 250 мл соответствует объему крови, содержащейся в межворсинчатых пространствах, и не отражается на общем состоянии родильницы, не требует включения компенсаторных механизмов организма. При кровопотере более 0,5% массы тела оценивается как патологическая, при этом происходит спазм периферических сосудов и аутогемодилюция. При патологическом фоне (гестоз) компенсаторные механизмы быстро истощаются, нарастает несоответствие объема ОЦК ёмкости сосудистого русла, появляются признаки декомпенсированной кровопотери, наступает геморрагический шок.

Факторы, повышающие чувствительность к кровопотере:

— врожденные дефекты системы гемостаза,

— экстрагениталыше заболевания (патология печени, инфекция,

— заболевания сердечно-сосудистой системы),

Профилактика гипотонического кровотечения:

— рациональное использование утеротонических средств,

— бережное активно-выжидательное ведение последового периода,

— выделение группы риска по развитию гипотонического кровотечения и

источник