Меню Рубрики

Маточные кровотечения схемы гормонального гемостаза

1. При ювенильном кровотечении.

Гормональный гемостаз применяется при отсутствии эффекта от симптоматической терапии в возрасте старше 13 лет. Исполь­зуются эстрогены и синтетические прогестины. Прогестерон не ре­комендуется, т. к. он требует длительного применения и не при­годен при анемизации больных из-за псевдоменструации после отмены препарата. Использование ХГ показано при персистенции фолликула (ювенильные кровотечения чаще происходят на фоне атрезии фолликула) и гиперстимуляции яичников.

1. Синэстрол — 0,1 % р-р по 1 мл внутримышечно каждые 3-
4 часа или эстрон – по 10000-20000 ЕД каждые 2-3 часа до прекращения кровотечения. Гемостаз наступает в пределах 24 ч. После этого эстрогены вводят 2-3 нед. с постепенным снижением дозы на 30-50%, а затем в течение 5-7 дней вводят по 1 мл 1% р-ра прогестерона или однократно 1 мл 12,5% р-ра оксипро-гестерона капроната.

Гемостаз синтетическими прогестинами:

Применяют у девочек без выраженной анемии. Назначают, в основном, бисекурин и нон-овлон: в возрасте до 14-15 лет — по 2-3 таблетки в день; старше 16 лет — по 4-6 таблеток до оста­новки кровотечения (обычно в течение 1-3 дней). После гемо­стаза дозу постепенно уменьшают до 1 таблетки в день в течение 10-25 дней. Через 2-4 дня после отмены препарата возникает менструальноподобное кровотечение.

II. При климактерическом кровотечении.

Гормональный гемостаз применяют только в том случае, если при гистологическом исследовании соскоба не обнаружено злока­чественного новообразования матки. Его проводят синтетически­ми прогестинами, андрогенами или сочетанным введением эстро­генов, прогестерона и андрогенов.

Гемостаз синтетическими прогестинами:

назначают инфекундин по 4-6 таблеток в день до остановки кровотечения. Затем дозу уменьшают на 1 таблетку, доводя до 1 табл. в день, и продолжают прием препарата до 21-го дня, счи­тая от первого дня гемостаза или выскабливания.

Гемостаз прогестероном и андрогенами рекомендуется больным с фибромиомой матки. Прогестерон вызывает секреторные измене­ния в эндометрии, а андрогены уменьшают гиперпластические процессы. Применяемые схемы гемостаза:

1) 2 мл 12,5% р-ра оксипрогестерона капроната и 1 мл сустанона – 250 или 1 мл 10% р-ра тестэната внутримышечно;

2) ежедневно по 30 мг прогестерона и по 1 мл 5% р-ра тесто­стерона пропиопата до остановки кровотечения. Гемостаз наступа­ет обычно через 3-4 дня.

После выскабливания или гормонального гемостаза назначают андрогены по одной из схем:

1 мл сустанона – 250 внутримышечно 1 раз в 3-4 недели до наступления аменореи. Обычно аменорея наступает после 2-3 инъекций. После этого интервалы между инъекциями увеличи­вают до 8 недель. Курс лечения – 6-8 месяцев.

метилтестостерон по 50 мг/сут под язык в течение 2 нед., по 30 мг/сут – 6 нед. и по 10 мг/сут – 2 мес;

3) тестостерона пропионат по 25 мг в/м 3 раза б неделю в течение 1 месяца, по 25 мг 2 раза в неделю – 6-8 недель, по 10 мг – 2 месяца.

III. При ановуляторных дисфункциональных маточных крово­течениях.

Кратковременная персистенция фолликула – циклические кровотечения через нормальные промежутки времени при отсутствии овуляции.

Выбор метода терапии ановуляторного цикла в репродуктив­ный период зависит от эстрогенной насыщенности организма.

При умеренной или слегка сниженной эстрогенной насыщен­ности назначают циклическую терапию эстрогенами и гестагепами. Один из вариантов: начиная с первого «чистого» дня вводят по 10 000 ЕД эстрона в/м ежедневно в течение 20 дней (при 28-дневном менструальном цикле). Вместо эстрона можно использо­вать по 1 мл 0,1% р-ра синэстрола и зстрадиола дппропионатз или 0,1% р-р диэтилстильбэстрола пропионата по 1 инъекции 1 раз в 3 дня. Затем для воспроизведения второй фазы назначают
прогестерон по 1 мл 1% р-ра ежедневно в течение 7 дней. Про­гестерон можно заменить оксипрогестерона капронатом по 1-2 мл 12,5% р-ра – одна инъекция в день последнего введения эстроге­нов. Через 2-3 дня после последней инъекции прогестерона или через 8-10 дней после введения пролонгированного препарата наступает менструальноподобное кровотечение. Циклическую тера­пию проводят в течение 3-4 месяцев.

При повышенной зстрогенной насыщенности различной сте­пени проводят лечение ХГ (по 1000-1500 ЕД ежедневно с 12 по 16 день менструального цикла). После инъекций ХГ назначают прегнин по 0,01 г 2 раза в день под язык в течение 7 дней. Лече­ние гонадотропином не должно продолжаться более 3-4 месяцев.

Длительная персистенция фолликула.

Гормональный гемостаз достигается путем введения эстроге­нов, прогестерона или сочетания эстрогенов с прогестероном и гонадотропинами.

Гемостаз эстрогенами основан на том, что большие дозы эстро­генов по принципу обратной связи тормозят выделение фоллитропина гипофизом и стимулируют секрецию лютропина. Они усили­вают пролиферацию эндометрия, увеличивают плотность стенок сосудов и замедляют фибринолиз в них. Гемостаз эстрогенами применяют и при персистенции, и при атрезии фолликула. С гемостатической целью вводят большие дозы эстрогенов по следу­ющим примерным схемам:

1 мл 0,5% р-ра диэтилстильбэстрола в/м; если кровотече­ние уменьшилось или прекратилось, ежедневную дозу препарата снижают на 1/10 первоначальной, т. е. применяют 0,1% р-р ди­этилстильбэстрола;

1 мл 0,1% р-ра синэстрола пли 20 000 ЕД эстрона в/м; инъ­екции тех же доз эстрогенов повторяют каждые 4 часа до оста­новки кровотечения;

1 мл 0,1% р-ра эстрадиола дипропионата в/м каждые 2-3 часа до остановки кровотечения. При в/м введении эстрогенов гемостаз наступает через 1-2 сут. При кровотечении небольшой интенсивности можно назначать эстрогены;

этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,1 мг или стильбэстрол по 5 мг каждые 3-4 часа до остановки кровотечения. Кро­вотечение останавливается через 48-72 часа.

Гемостаз гестагенами основан на свойстве прогестерона вызы­вать отторжение функционального слоя эндометрии (медикамен­тозный кюретаж).

10 мг прогестерона вводят в/м ежедневно в течение 6-7 сут. На 3-4 сутки возможно усиление кровотечения. В следующие 2-3 дня ежедневную дозу препарата увеличивают до 25-30 мг;

60 мг прегнина в сутки под язык в течение 6-8 дней;

10 мг норколута в сутки в течение 5-6 дней.

Гемостаз эстрогенами и гестагенами.

Примерные схемы гемостаза:

1 мл 0,1% р-ра синэстрола и 2 мл 0,5% р-ра прогестерона в/м ежедневно до остановки кровотечения, обычно, в течение 3-5 сут. (можно вводить в одном шприце);

препараты пролонгированного действия: 10 мг эстрадиола бензоата или эстрадиола дипропионата и 125 мг оксипрогестеро­на капроната. Кровотечение обычно прекращается после одной инъекции через 36-40 часов;

инфекундин по 3 таблетки в день до остановки кровотече­ния (в течение 1-3 дней). После чего дозу снижают на 1 таб­летку – до 1 таблетки в день, сохраняя такую дозировку до пол­ного гемостаза;

бисекурин или нон-овлон по 4-6 таблеток до остановки кровотечения, затем тактика такая же как и при использовании инфекундина.

IV. При овуляторных дисфункциональных маточных кровоте­чениях.

Укорочение фолликулиновой фазы. Заболевание возникает в результате послеродовой или послеабортной инфекции, при веге­тоневрозе, тиреотоксикозе, в климактерический период.

Можно с целью торможения овуляции применять синтетиче­ские прогестины – нон-овлон, бисекурин по обычной схеме или средние дозы эстрогенов со 2-го по 6-й день менструального цик­ла (эстрон – 5000-10 000 ЕД). При патологии климактериче­ского периода назначают метилтестостерон по 0,005 г 2 раза в день под язык на 2, 4, 6 день менструального цикла.

Укорочение лютеиновой фазы.

прогестерона 1% р-р по 1-2 мл и эстрон 10 000 ЕД (или эстрадиола бензоата 0,1% р-р по 1 мл) – 2-3 инъекции через день спустя неделю после овуляции (через 3-5 дней после подъ­ема базальной температуры);

прогестерона 1% р-р по 1 мл в течение 6-7 дней ежеднев­но от начала менструации;

1 мл 12,5% р-ра оксипрогестерона капроната однократно за 10-12 дней до ожидаемого срока менструации;

ХГ по 500-1000 ЕД в/м ежедневно в течение 4-5 дней после овуляции.

Удлинение лютеиыовой фазы (персистенция желтого тела).

1) эстрогены с 1-го по 25-й день цикла в постоянно убываю­щей дозе, например, стильбэстрол – начиная с 2,5 мг до 0,1 мг в день;

2) комбинированное применение эстрогенов и прогестерона в
соотношении 1:10с 5-го по 25-й день цикла;

3) у лиц старшего возраста – андрогены: метилтестостерон по 0,005 г 2 раза в день под язык с 14-го по 28-й день цикла.

источник

Схема терапии зависит от возраста больной, интенсивности кровотечения, выявленной патологии эндометрия и пожеланий самой пациентки. Лечение направлено на остановку кровотечения, восстановление менструальной и репродуктивной функции и профилактику онкологических заболеваний. Выделяют консервативные и хирургические методы лечения больных с ДМК. Консервативные методы включают гормональный гемостаз, гемостатические средства, утеротоники, антианемические препараты.

Гормональный гемостаз
Оральные контрацептивы. Даже случаи острого обильного кровотечения у женщин с ановуляцией поддаются лечению одним из комбинированных оральных контрацептивов, в дозе 4-6 таблеток в сутки через равные промежутки времени. Кровотечение должно при этом прекратиться спустя 12—24 ч. При прекращении кровянистых выделений из половых путей дозу орального контрацептива уменьшают по одной таблетке в сутки, снижая постепенно до одной таблетки в сутки и продолжая его назначение до 21-го дня приема. Таким образом, доза орального контрацептива должна быть адекватной, чтобы обеспечить надежный гемостаз. Больным, у которых гормональная терапия оказалась безуспешной, показана гистероскопия и биопсия эндометрия.

Эстрогены. Другая схема лечения острых профузных ановуляторных кровотечений включает конъюгированные эстрогены в дозе 25 мг в/м каждые 4 ч (до трех доз, пока кровотечение не прекратится). Одновременно начинают прием прогестагена (медроксипрогестерона ацетат в дозе 5—10 мг/сут внутрь на протяжении 10 дней). По окончании терапии происходит кровотечение, вызванное отменой гормональных препаратов.

Гестагены. Препараты можно использовать в острой ситуации для остановки обильного кровотечения (обычно применяется медроксипрогестерон по 10 мг/сут внутрь в течение 10 дней). При приеме циклами по 21 дню гестагены уменьшают среднюю кровопотерю на 15—30%. Гестагены не показаны при выраженной анемии, так как, обладая токолитическим действием, вначале приема могут вызвать усиление кровянистых выделений. При овуляторных кровотечениях они не используются.

Антигонадотропины. Даназол— производное тестостерона, действует как на систему гипоталамус—гипофиз—яичники, так и на эндометрий. Он конкурентно ингибирует рецепторы половых гормонов. Является надежным средством остановки обильного менструального кровотечения, уменьшающим кровопотерю на 60%. Использование даназола ограничивают андрогенные побочные эффекты: прибавка массы тела, развитие гирсутизма, акне и огрубление голоса.

Гонадолиберины. В отдельных случаях могут применяться аналоги рилизинг-гормон гонадотропинов (бусерелин, нафарелин, гозерелин). Снижая секрецию гонадотропинов, эти препараты вызывают медикаментозную менопаузу.

Заместительная гормональная терапия может оказаться действенным методом лечения обильного менструального кровотечения у женщин в пременопаузе.

Для остановки кровотечения очень эффективно применение внутриматочный контрацептив, выделяющего левоноргестрел, который оказывает местное воздействие на эндометрий.

Негормональный гемостаз
Ингибиторы фибринолиза (дицинон, этамзилат натрия, викасол). Часто оказываются эффективными в острой ситуации. Противопоказания к назначению: тромбоэмболии в анамнезе и снижение уровня антитромбина III. Этамзилат натрия не только уменьшает фибринолиз, но и увеличивает прочность стенки капилляров.

Утеротоники (окситоцин, питуитрин, гифотоцин, дезаминоокситоцин).

Антипростагландины (нестероидные противовоспалительные средства).

Препараты принимают только во время обильных и болезненных менструациях. Они противопоказаны при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Фитотерапия (тысячелистник, крапива, экстракт водяного перца).

Восстановление менструальной и репродуктивной функции.
С целью профилактики рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений и восстановления менструальной функции на протяжении 4—6 циклов больной необходимо принимать оральные контрацептивы. Они уменьшают кровопотерю, снижая тем самым риск железодефицитной анемии. Этим действием обладают все ОК — как с высоким, так и с низким содержанием эстрогенов. Таким образом, при дисфункциональном маточном кровотечении в детородном возрасте назначение ОК оправдано, поскольку их положительное воздействие превышает риск побочных эффектов.

Если эстрогены противопоказаны, то применяют гестагены (медроксипрогестерон по 10 мг/сут внутрь в течение 10 дней) в лютеиновую фазу менструального цикла. Гестагены предотвращают гиперплазию эндометрия на фоне ановуляции. При этом наблюдаются регулярные менструальноподобные кровотечения.

Если женщина планирует рождение ребенка, то проводят стимуляцию овуляции по одной из описанных выше схем.

Профилактика онкологических заболеваний. При атипичной или аденамотозной гиперплазии эндометрия показана гормональная терапия у женщин репродуктивного возраста и возможна в перименопаузе. В репродуктивном возрасте назначают гестагены (норколут, примолют нор, дюфастон, провера) во вторую фазу менструального цикла в течение 6 менструальных циклов. На фоне терапии через 4 мес. лечения показана аспирационная биопсия эндометрия. При положительном эффекте терапии продолжить прием гестагенов до 6 мес.

В пременопаузе возможно назначение прогестагенов в контрацептивном режиме (с 5-го по 25-й день цикла) на 6 мес. Через 4 мес. на фоне лечения проводится аспирационная биопсия эндометрия. При отсутствии атипичной или аденамотозной гиперплазии лечение может быть продолжено до 6 мес. в прежнем режиме.

Аденоматозная гиперплазия эндометрия в перименопаузе требует назначения более высоких доз и желательно парентерального введения «чистых» гестагенов (17-оксипрогестерона капронат, депо-провера, депостат).

Лечение больных репродуктивного и перименопаузального возраста с атипичной или аденоматозной гиперплазией эндометрия возможно люлиберинами (бусерелин, нафарелин, гозерелин) в течение 6 мес.

По окончанию лечения больным с атипичной или аденоматозной гиперплазией эндометрия обязательно проводится гистероскопия и биопсия эндометрия.

Хирургические методы лечения:

Криодеструкция полости матки проводится
криоаппликатором с помощью аппарата, работающего на закиси азота. За счет отрицательных температур (-80 °С) при экспозиции 2 мин происходит деструкция и последующий некроз функционального слоя эндометрия. В дальнейшем происходит регенерация эндометрия и менструальный цикл восстанавливается.

Читайте также:  Памятка первая помощь при кровотечениях для 4 класса

Абляция эндометрия. Для резекции эндометрия используется диатермия, лазер, радиочастотная абляция, термическая абляция. У большинства больных после абляции эндометрия менструации отсутствуют. Поэтому этот метод предпочтителен у женщин в преи постменопаузе.

Аднексэктомия выполняется при гормоно-продуцирующих опухолях яичников у женщин в преи постменопаузе.

Экстирпация матки с придатками выполняется у женщин в преи постменопаузе при неэффективности гормонального лечения.

После удаления яичников необходимо решить вопрос о назначении заместительной гормонотерапии.

источник

ДМК протекают по типу овуляторных и ановуляторных кровотечений.

Клиническими критериями диагностики ДМК являются аменорея, сменяющаяся метроррагией, и бесплодие.

При гинекологическом осмотре выявляют кровянистые выделения различной степени выраженности. Структурные изменения матки и придатков отсутствуют.

Лабораторные методы диагностики ДМК направлены на:

— оценку степени кровопотери по шоковому индексу Альговера;

— оценку степени тяжести анемии по уровню гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, наличию анизоцитоза, пойкилоцитоза в крови;

— определение уровня половых гормонов — эстрогенов по тестам функциональной диагностики (абсолютная или относительная гиперэстрогения);

— оценку состояния толщины эндометрия и размеров фолликулов яичников (по данным УЗИ);

— цитологическую и гистологическую оценку состояния эндометрия (за исключением ДМК в ювенильном периоде).

Схема лечения ДМК в ювенильном периоде

1-й этап лечения — остановка кровотечения (гормональный гемостаз). 2-й этап лечения — регуляция и восстановление менструального цикла.

Гормональный гемостаз осуществляется применением: -эстрогенов (общая доза фолликулина 80 000-100 000 ЕД внутримышечно, с последующим снижением дозы препарата ежедневно на 10 000-20 000 ЕД до 10 000 ЕД в течение 14-15 дней, затем 1 мл 1 % раствора прогестерона в течение 7 дней);

— контрацептивных монофазных эстроген-прогестагенных препаратов (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) по схеме: 1-й день — 5-6 таблеток, 2-й день — 4-5 таблеток. 3-й день -3-4 таблетки, 4-й день — 2-3 таблетки, затем по 1 таблетке в лень до 21-го дня.

Чистые гестагены при анемии применять не рекомендуется.

Формирование регулярного менструального цикладостигается применением в течение 6-8 мес.:

— контрацептивных монофазных эстроген-прогестагенных препаратов (ригевидон. минизистон. микрогинон. марвелон) в циклическом режиме с 5-го по 26-й день менструального цикла или низкодозированных монофазных эстроген-прогестагенных средств (фемоден, силест, мерсилон, логест) с 1-го по 21-й день менструального цикла;

— многофазных контрацептивных эстроген-прогестагенных препаратов (антеовин, тризистон, триквилар, три-регол) в контрацептивном режиме.

— восстановление регулярного менструального цикла;

— нормализация показателей гемоглобина, устранение анемии.

Гормональный гемостаз в репродуктивном периоде

Рекомендуется использовать контрацептивные монофазные эстроген-прогестагенные препараты (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) по схеме: 1-й день- 5-6таблеток, 2-й день — 4-5 таблеток, 3-й день — 3-4 таблетки, 4-й день — 2-3 таблетки, затем по 1 таблетке в день до 21-го дня.

При наличии противопоказаний к использованию эстрогенов назначают чистые гестагены (норколут, норэтистерон, дюфастон, медроксипрогестерона ацетат, оргаметрил) по схеме: 1-й день — 5-6 таблеток, 2-й день — 4-5 таблеток, 3-й день — 3-4 таблетки, 4-й день — 2-3 таблетки, затем по 1 таблетке в день до 21-го дня.

Для формирования правильного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста проводят гормональную терапию в течение 6-8 мес.:

— контрацептивными монофазными эстроген-прогестагенными средствами (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) в циклическом режиме с 5-го по 26-й день менструального цикла или низкодозированными монофазными эстроген-прогестагенными препаратами (фемоден. силест. лог ее г) с 1-го по 21-й день менструального цикла:

— многофазными эстроген-прогестагенными препаратами (ангсовин, тризистон, триквилар, три-регол) в контрацептивном режиме.

При наличии противопоказаний к приему эстрогенов назначают чистые гестагены (норколут, норэтистерон, дюфастон, медроксипрогесгерона ацетат, оргаметрил), которые следует принимать начиная с 11-го или 14-го дня менструального цикла в течение 10 дней.

— регулярный двухфазный менструальный цикл;

— нормализация уровня гемоглобина, устранение анемии;

Гормональный гемостаз в климактерическом периоде

Женщинам в возрасте до 50 лет рекомендуют принимать контрацептивные монофазные эстроген-прогестагенные препараты (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) по схеме: 1-й день- 5-6 таблеток, 2-й день- 4-5 таблеток, 3-й день- 3-4 таблетки, 4-й день — 2-3 таблетки, затем по 1 таблетке в день до 21-го дня.

При наличии противопоказаний к приему эстрогенов женщинам старше 50 лет назначают чистые гестагены (норколут, норэтистерон. дюфастон. медроксипрогестерона ацетат, оргаметрил) по схеме: 1-й день — 5-6 таблеток, 2-й день — 4-5 таблеток, 3-й день — 3-4 таблетки. 4-й день — 2-3 таблетки, затем по 1 таблетке в день до 21-го дня, после перерыва в 7 дней прием препарата продолжают в циклическом (женщины моложе 50 лет) или постоянном (женщины старше 50 лет) режиме.

С целью формирования правильного менструального цикла женщинам моложе 50 лет необходимо принимать в течение 6-8 мес.:

— контрацептивные монофазные эстроген-прогестагенные средства (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) в циклическом режиме с 5-го по 26-й день менструального цикла;

— монофазные эстроген-прогестагенные препараты (антеовин, тризистон. триквилар. три-регол) в контрацептивном режиме.

При наличии противопоказаний к приему эстрогенов, а также больным старше 50 лет назначают чистые гестагены (норколут, норэтистерон, дюфастон. медроксипрогестерона ацетат, оргаметрил) по 10-20 мг/сут, которые следует принимать начиная с 11-го или 14-го дня менструального цикла в течение 10 дней (женщины моложе 50 лет) или в непрерывном режиме (женщины старше 50 лет).

— регулярный менструальный цикл у женщин моложе 50 лет:

— отсутствие маточных кровотечений;

— нормализация содержания гемоглобина, устранение анемии.

92. Контрацептивные препараты – чистые гестагены.

Чисто прогестагенные контрацептивы. Индекс Перля равен 0,3. По форме введения их делят на:

— имплантационные (подкожный имплант норплант);

— инъекционные (пролонгированный инъекционный контрацептив Депо-Провера в дозе 150 мг, медроксипрогестерон ацетата внутримышечно 1 раз в 3 мес.);

— оральные («мини-пили» — микролют, микронор, оврет, экслютон по 1 таблетке ежедневно без перерыва).

Прогестагенные препараты можно использовать в период лактации и при наличии противопоказаний к приему эстрогенов.

План обследования больных с заболевания шейки матки.

Обследование больной проводят по определенному плану, который зависит от имеющейся у нее патологии.

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

Цель исследования: исключить злокачественное заболевание шейки матки. Проводят:

— осмотр шейки матки с помощью зеркал;

— цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки;

— исследование на скрытые инфекции, включая герпетические и папилломавирусные инфекции;

— кольпоскопия простая и расширенная

— выскабливание цервикального канала и гистологическое исследование соскоба.

Цель исследования: диагностировать опухоль шейки матки, определить ее локализацию, связь с органами брюшной полости, стадию процесса.

— осмотр шейки матки с помощью зеркал;

— бимануальное ректовагинальное исследование;

— цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки;

— исследование на наличие герпетических и папилломавирусных инфекций;

— кольпоскопию простую и расширенную;

— прицельную биопсию с гистологическим исследованием;

— раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, гистологическое исследование соскобов.

источник

25. Гормональный гемостаз комбинацией эстрогенов и гестагенов:

· Быстро останавливает маточное кровотечение

· Патогенетически обоснован при атрезии фолликулов

· Кровотечение отмены не бывает слишком сильным

o Может быть использован у больных с ТЭЛА в анамнезе

26. Дисфункциональное маточное кровотечение в ювенильном периоде чаще возникает при:

  • Персистенции фолликулов
  • Гиполютеинизме
  • Органической патологии матки
  • Атрезии фолликулов

27. В перименопаузальном периоде РДВ наиболее часто используется для остановки маточного кровотечения потому, что:

  • В этом возрасте преобладает органическая патология матки над функциональной
  • Гормональный гемостаз не эффективен в возрасте, близком к естественной менопаузе
  • Гормональные препараты, используемые для гемостаза проти­вопоказаны из-за высокой частоты сопутствующих экстрагенитальных заболеваний этого возраста
  • В этом возрасте не бывает дисфункциональных маточных кро­вотечений

28. При дисфункциональных маточных кровотечениях в эндометрии могут быть обнаружены:

  • Гиперплазия эндометрия
  • Изменения, соответствующие фазе пролиферации
  • Неполноценные секреторные изменения
  • Атрофия эндометрия

29. Из названных ниже лекарственных препаратов для гормонального гемостаза может быть использован:

30. Для патогенетической терапии гиперпластических процессов эндометрияу женщин репродуктивного возраста используют:

  • Эстроген-гестагснные препараты
  • Антигонадотропные препараты
  • Гестагены по 2-ю фазу
  • Андрогены

31. Длительное применение эстроген-гестагенных препаратов в репродуктивном возрасте может привести к:

  • Тромбоэмболическим осложнениям
  • Лекарственному гепатиту
  • Аллергическим реакциям
  • Гиперторможению гонадотропной функции гипофиза

32. Гормональные препараты практически не применяются при дисфункциональных маточных кровотечениях у девочек моложе 13 лет, потому, что в этом возрасте:

  • Гормональный гемостаз не эффективен
  • Высока частота побочных эффектов связанных с негативным воздействием препаратов на метаболизм
  • Любое кровотечение из половых путей имеет исключительно органический генез
  • Высок риск гиперторможения гонадотропной функции гипо­физа и негативного действия на процессы полового созревания

33. В остановке менструального кровотечения принимают участие следующие механизмы:

  • Эстроген-зависимая пролиферация эндометрия
  • Уменьшение физиологического отека эндометрия
  • Прокоагулянтный эффект эстрогенов
  • Возрастание концентрации гестагенов в сыворотке крови и ранней фолликулярной фазе

34. Маточное кровотечение может возникать:

  • При терапии гестагенами в высокой дозе в непрерывном режиме
  • Вскоре после начала длительного курса терапии аналогами гонадолиберинов
  • Во время терапии неодикумарином
  • Во время терапии Даназолом

35. Величина М-эхо матки в норме у пациенток в постмено-паузальном периоде составляет:

36. УЗИ критериями диагностики гиперплазии эндометрияу женщин репродуктивного возраста являются:

  • Овоидиая форма эндометрия
  • М-эхо больше 15 мм в I фазу менструального цикла
  • Наружные контуры М-эхо четкие, ровные
  • Неоднородная структура

37. Маточное кровотечение может возникать:

  • При болезни Виллебранда
  • Циррозе печени
  • Тромбостении Гланцмана
  • Остром лейкозе

38. Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия в период постмепонаузы является:

  • Опухолью
  • Индуцированной особенностью адаптации организма
  • Вариантом нормы
  • Предраком эндометрии

39. Фоновыми заболеваниями эндометрия являются:

  • Железистая гиперплазия
  • Эндометриальный полип
  • Жлезисто-кистозная гиперплазия
  • Атипическая гиперплазия

40. Наиболее характерными эхографическими признаками рака эндометрия являются:

  • Неоднородность внутренней структуры образования, неровность контуров
  • Более высокая эхогенность по сравнению с миометрием
  • М-эхо более 20 мм.
  • Повышенная звукопроходимость и наличие жидкостых включе­ний неправильной формы

41. Основной путь метастазировапия при раке эндометрия:

42. Риск малигнизации атипической гиперплазии эндометрия наи­более высок в:

43. 1 патогенетический вариант рака эндометрия развивается на фоне:

  • Гипертонической болезни
  • Сахарного диабета
  • Нарушения липидного обмена
  • Атрофии эндометрия

44. К предраку эндометрия относится:

  • Аденоматоз и аденоматозный полип эндометрия
  • Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическими и нейроэндокриннообменнмми нарушениями
  • Рецидивирующая гиперплазия эндометрия в пери- постмено­паузе
  • Метаплазия эпителия

45. Основными симптомами рака эндометрия являются:

  • Увеличенные размеры и мягкая консистенция матки
  • Боли внизу живота неясного характера
  • Слизистые выделения из половых путей
  • Ациклические кровянистые выделения из половых путей

46. Факторами риска развития аденокарциномы у пациенток в менопаузе являются:

  • Ожирение
  • Сахарный диабет
  • Гипертоническая болезнь
  • Атеросклероз

47. Отличительными чертами внутриэпителиального рака шейки матки являются:

  • Отсутствие инвазии в подлежащую строму
  • Отсутствие распространения раковых комплексов в подлежа­щую ткань
  • Сохранение мембраны
  • Отсутствие клеточного атипизма

48. После криодеструкции больной необходимо рекомендовать:

  • Половой покой 1,5 мес
  • Отказ от осмотра при помощи зеркал без экстренных показаний
  • Отказ от спринцеваний в течение 1,5 мес

o Постельный режим в течение суток после процедуры

49. У больной репродуктивного возраста — тяжелая степень дисплазии многослойного плоского эпителия. Рубцовой деформации шейки матки нет. Преимущественным методом лечения является:

50. Для получения материала с шейки матки для цитологического исследования используют:

· Соскоб деревянным шпателем

· Забор материла эндобрашем (endobrush)

· Соскоб ложечкой Фолькмана

51. При расширенной кольпоскопии могут быть использованы:

  • Раствор адреналина
  • Раствор молочной кислоты
  • Раствор салициловой кислоты
  • Раствор уксусной кислоты

52. В пробе Шиллера слабо окрашивается:

· Участки с локальным воспалением

53. Для нормальных сосудов шейки матки характерно:

· «исчезают» временно при обработке уксусом

· Расстояние между видимыми сосудами одного порядка примерно одинаковое

· Равномерно и последовательно древовидно ветвятся

54. В связи с папилломавирусной инфекцией развивается:

55. Для многослойного плоского эпителия шейки матки характерно:

· Перед менструацией может приобретать цианотичный оттенок

  • При обработке раствором уксусной кислоты бледнеет
  • В пробе Шиллера не окрашивается

56. Дисплазия может «скрываться» за:

· Участками сосудистой атипии

· «немыми» йоднегативными зонами

57. Рак шейки матки у детей:

· Имеет дезонтогенетическое происхождение

o Является следствием внутриутробного инфицирования

58. Ороговение эпителия шейки матки наступает при:

o На поверхности крупных наботовых кист

59. Контактные кровотечения могут иметь место при:

· Полипах слизистой канала шейки матки

60. Лейкоплакию следует дифференцировать от:

61. Для пунктации (основа лейкоплакии) характерно:

o Имеет сосудистый рисунок в виде ветвящихся сосудов

o Не имеет четких контуров участка

· Легко покрывается ороговевшими клетками

62. При расширенной кольпоскопии необходимо:

· Оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища

· Выявить локализацию и границы очагов поражения

· Дифференцировать доброкачественные изменения шейки матки от атипических и подозрительных на злокачественный рост

· Выделить участки для взятия биопсии

63. Лейкоплакия может располагаться на:

64. Для шейки матки во время беременности характерно:

· Размягчение и некоторое увеличение, появление очагов децидуоза

· Повышение васкуляризации и стромальный отек

65. К дискератозам относят:

Читайте также:  Кровотечение после пимафуцина при беременности

o Эндометриоз шейки матки

66. При раке шейки матки для выработки тактики ведения необходимо выполнить:

67. Признаками преинвазивного рака шейки матки являются:

  • Нарушение нормального расположения слоев эпителия шейки матки (утрата «слоистости»)
  • Ядерная и цитоплазматическая атипия всех слоёв эпителия шейки матки
  • Акантоз
  • Инвазия опухоли в подлежащую строму

68. Для лечения крауроза и лейкоплакии вульвы применяют:

69. Результат пробы с Пергоналом отслеживают:

o На основании динамики содержания ЛГ и ФСГ в крови

· На основании возрастания концентрации эстрадиола в крови

o Изучая динамику содержания 17КС п моче

70. Отсутствие наступления беременности при стимуляции овуляции кломифеном у больных со склерополикистозными яичниками может быть связано с:

  • Невыявленной гиперпролактинемией, гипотиреозом, дефицитом 21-гидроксилазы
  • «паразитарными» пиками гонадотропинов
  • Непроходимостью маточных труб
  • НЛФ

71. При применении 150мг кломифена (вместо 100 мг)в сутки увеличивается частота такого негативного эффекта (эффектов) как:

o Негативного действия на эндометрий

72. Стимуляции овуляции без предварительной гормональной коррекции не подлежат больные:

  • С первичным гипотиреозом
  • С адреногенитальным синдромом
  • С гиперпролактинемией
  • С болезнью Иценко-Кушинга

73. При гипоталамо-гипофизарной недостаточности для стимуляции овуляции используют:

74. Что можно считать факторами, ухудшающими прогноз наступления временности:

  • Возраст старше 35 лет
  • Заболевания мужа в анамнезе
  • Сочетание предполагаемого трубно-перитонеального фактора и эндокринного фактора в генезе бесплодия у женщин
  • Воспалительные заболевания гениталий у женщин в анамнезе

75. Бесплодие всегда носит необратимый характер при:

  • Синдроме Шерешевского-Тернера
  • Синдроме резистентных яичников
  • Синдроме Рокитанского-Кюстнера
  • IV степени распространения наружного генитального эндометриоза

76. Патогенетической сутью адреногенитального синдрома является:

o Первичная гиперпродукция АКТГ гипофизом

o Дефект чувствительности ткани надпочечников к АКТГ

o Опухоль или гиперплазия корикотрофов гипофиза

· Ферментативный дефект синтеза кортизола с накоплением предшественников биосинтеза

77. Стимуляторами выработки андрогенов в теке являются:

78. Поликистозные изменения яичников могут развиваться в исходе:

79. Для уточнения генеза гиперандрогении (надпочечники-яичники) используют:

o Определение уровня 17-гидрокси,прогестерона в крови

o Определение уровня андростендиона в крови

80. Противопоказаниями к клиновидной резекции яичников при поликистозе являются:

· Повышенный уровень пролактина

o Уровень ФСГ более 10 МЕ\л

81. Для лечения гиперпролактинемии используют:

82. Геморрагические выделения из соска молочной железы могут возникать при:

o Фиброзно-кистозной мастопатии

83. Эффект стимуляторов овуляции оценивают на основании мониторинга:

  • Роста доминантного фолликула (фолликулов) по УЗИ
  • Содержания ЛГ в сыворотке крови
  • Содержания эстрадиола в сыворотке крови
  • Содержания ФСГ в сыворотке крови

84. Показанием для лапароскопии при бесплодии является:

· Подозрение на поликистозные яичники

· Подозрение на спаечный процесс в малом тазу

85. Показаниями к инсеминации являются:

  • Аспермия, Азооспермия, Тератоспермия
  • Расстройства эякуляции
  • Носительство супругом доминантнонаследуемых генетических заболеваний
  • Носительство супругом рецессивнонаследуемых генетических заболеваний

86.Предменструальный синдром приходится дифференцировать с.

  • Нефротическим синдромом
  • Маниакально-депрессивным психозом
  • Вертебро-базилярной недостаточностью
  • Нейро-циркуляторной дистопией

87. При применении экстракорпорального оплодотворения увеличивается частота:

  • Многоплодной беременности
  • Шеечной беременности
  • Трубной беременности
  • Невынашивания беременности

88. Организационно-технические условия, необходимые для проведения стимуляции овуляции в лечебном учреждении:

  • Возможность оказания экстренной круглосуточной гинеколо­гической помощи в данном лечебном учреждении
  • Возможность круглосуточного УЗИ мониторинга растущего фолликула
  • Возможность осуществлять ежедневный лабораторный конт­роль, в том числе определение эстрадиола в крови.
  • Высокая хирургическая квалификация врача, осуществляюще­го стимуляцию овуляции.

89. Гормонпродуцирующими клетками яичника являются:

90. При осмотре больной с инсулинорезистеитностью можно обнаружить:

· Увеличение яичников в объеме

· Гиперпигментацию кожных покровов

91. Наиболее тяжелые формы спаечного процесса в полости малого таза развиваются при:

92. Воспалительные заболевания внутренних половых органон часто являются причиной женского бесплодия, так как они:

  • Нарушают проходимость маточных труб
  • Могут способствовать к формированию сенсибилизации к эяку­ляту
  • Сопровождаются формированием спаечного процесса в малом тазе и брюшной полости
  • Всегда сопровождаются нарушением функции яичников

93. Для генитального хламидиоза характерно поражение:

94. Проходимость маточных труб можно оценить при:

  • Лапароскопии, хромосальпингоскопии
  • Гистеросальпингографии
  • Кимопертубации
  • Гистероскопии

95. При осмотре шейки матки в зеркалах можно сделать заключение о наличие:

· Родившемся подслизистом миомаюзном узле

· Полипе цервикального канала

· Остроконечных кондилом шейки матки

96. Физическое и умственное переутомление оказывает влияние на репродуктивную регуляцию посредством:

  • Изменения регуляции в центрах вегетативной нервной системы
  • Воздействия на ядра ствола мозга
  • Изменяя внутричерепное давление
  • Влияния на нейросекрецию нейронов внегипоталамических отделов и гипоталамуса

97. В течение первой фазы менструального цикла имеет место:

· Роста когорты фолликулов, включая доминантный

· Повышения концентрации эстрадиола в крови

o Снижении митотической активности клеток эндометрия

98. Эхографическую картину абсцесса яичника необходимо дифференцировать с:

  • Дермоидной кистой
  • Фолликулярной кистой
  • Солидной опухолью
  • Эндометриоидной кистой

99. Показаниями для проведения диагностической лапароскопии у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза являются:

  • Необходимость уточнения диагноза, степени тяжести и распро­странения процесса с целью разработки оптимальной тактики веде­ния больного
  • Подозрение на наличие осложнений воспалительных заболе­ваний придатков матки (гнойный сальпингит, перфорация тубоовариального абсцесса или пиосальпинкса, вторичный аппендицит)
  • Отсутствие клинического эффекта, комплексной противовос­палительной терапии в течение 24-72 часов от начала внутривенно­го введения АБ
  • Подозрение на формирование множественных внутрибрюшных абсцессов

100. Хронический эндометрит характеризуется:

  • Рецидивирующим течением
  • Гиперандрогенией
  • Нарушением менструальной функции
  • Гиперпролактинемией

101. Характерными клиническими проявлениями хронического эндометрита являются:

  • Мажущие кровянистые выделения из половых путей до или после менструации
  • Диспареуния
  • Межменструальные тазовые боли
  • Гноевидные бели

102. Аменорея может возникать при компенсированной форме:

103. Лабраторными критериями дифференциальной диагностики кандидоза и кандидозоносительства при микроскопии мазков выделений из половых путей являются:

o Повышенный уровень лейкоцитов

· Признаки деления псевдомииелия

104. Хронические тазовые боли могут иметь место при:

  • Хроническом аднексите.
  • Варикозном расширение вен малого таза.
  • Наружном генитальном эндометриозе
  • Острохондрозе.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8564 — | 8142 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Цели лечения дисфункциональных маточных кровотечений

Общие цели лечения маточных кровотечений пубертатного периода:

  • остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;
  • стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия;
  • антианемическая терапия;
  • коррекция психического состояния больных и сопутствующих заболеваний.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации служат:

  • обильное (профузное) маточное кровотечение, не купируемое медикаментозной терапией;
  • угрожающее жизни снижение гемоглобина (ниже 70-80 г/л) и гематокрита (ниже 20%);
  • необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Медикаментозное лечение дисфункциональных маточных кровотечений

Существуют доказательства низкой эффективности этамзилата в рекомендуемых дозах для остановки профузных маточных кровотечений.

I этап. У больных с маточным кровотечением на первом этапе лечения целесообразно использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (транексамовой или аминокапроновой кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счёт уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту назначают внутрь в дозе 4-5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4-5 г препарата в течение первого часа, затем капельное введение по 1 г в час в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свёртывания, а при одновременном применении эстрогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозе 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й день менструации, что уменьшает объём кровопотери на 50%.

Достоверно доказано, что существенное уменьшение кровопотери у больных с меноррагиями происходит при применении НПВП, монофазных комбинированных оральных контрацептивов и даназола. Даназол у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода используют очень редко из-за выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма).

НПВП (мефенамовая кислота, ибупрофен, нимесулид) за счёт подавления активности циклооксигеназы типа 1 и 2 регулируют метаболизм арахидоновои кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объём кровопотери во время менструации на 30-38%.

Ибупрофен назначают по 400 мг каждые 4-6 ч (суточная доза — 1200-3200 мг) в дни меноррагий. Для мефенамовой кислоты стартовая доза составляет 500 мг, затем по 250 мг 4 раза в день. Нимесулид назначают по 50 мг 3 раза в день. Повышение суточной дозы может вызвать нежелательное увеличение протромби-нового времени и содержания лития в сыворотке крови.

Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов.

В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Метилэргометрин (метилэргобревин) можно назначать в сочетании с этамзилатом, однако при наличии или при подозрении на существование полипа эндометрия либо миомы матки от назначения метилэргометрина лучше воздержаться из-за возможности усиления кровяных выделений и возникновения болей внизу живота.

В качестве альтернативных методов могут быть использованы преформированные физические факторы: аутомаммонизация, вибромассаж околососковой зоны, электрофорез с кальция хлоридом, гальванизация области верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляция шейки матки импульсными токами низкой частоты, локальная или лазерная терапия, иглорефлексотерапия.

Показания к гормональному гемостазу:

  • отсутствие эффекта от симптоматической терапии;
  • анемия средней или тяжёлой степени на фоне длительного кровотечения;
  • рецидивирующие кровотечения в отсутствие органических заболеваний матки.

Низкодозированные КОК с прогестагенами 3-го поколения (дезогестрел 150 мкг или гестоден 75 мкг) — наиболее часто используемые препараты у больных с профузными и ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены — стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используют только монофазные КОК.

Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Наиболее популярна следующая схема; 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем 1 таблетка 3 раза в день 3 дня, затем 1 таблетка 2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначают в течение 3 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приёма, 7 дней перерыв). Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления уровня гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьёзных побочных эффектов — повышение артериального давления, тромбофлебиты, тошнота и рвота, аллергия. Кроме того, возникают сложности подбора подходящей антианемической терапии.

Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК (марвелон, регулон, ригевидон, жанин) по полтаблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза. Основанием этому служат данные о том, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3-4 ч после приёма препарата внутрь и существенно уменьшается в последующие 2-3 ч. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза меньше традиционно используемой дозы данного препарата. В последующие дни суточную дозу КОК снижают по 1/2 таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки целесообразно продолжить приём препарата с учётом уровня гемоглобина. Как правило, продолжительность первого цикла приёма КОК не должна быть меньше 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза. В первые 5-7 дней приёма КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который рефессирует без кровотечения при продолжении лечения.

В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточного кровотечения препарат назначают по стандартной схеме приёма КОК (21-дневные курсы с 7-дневными перерывами между ними). У всех больных, принимавших препарат по описанной схеме, отмечена хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов.

Существуют доказательства низкой эффективности применения малых доз гестагенов на фоне профузного маточного кровотечения и во 2-ю фазу менструального цикла при меноррагиях.

У больных с обильным кровотечением эффективен приём высоких доз прогестагенов (медроксипрогестерон по 5-10 мг, микронизированный прогестерон по 100 мг или дидрогестерон по 10 мг) каждые 2 ч или 3 раза в сутки до прекращения кровотечения. При меноррагиях медроксипрогестерон может быть назначен по 5-10-20 мг в сутки во 2-ю фазу (в случаях с НЛФ) или по 10 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла (в случаях овуляторных меноррагий). У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во 2-ю фазу менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использование микронизированного прогестерона в суточной дозе 200 мг 12 дней в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами. С целью последующей регуляции менструального цикла гестагены [прогестерон (утрожестан) по 100 мг 3 раза в сутки, дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 раза в сутки] назначают во 2-ю фазу цикла в течение 10 дней.

Читайте также:  Как можно лечить носовое кровотечение

Доказана высокая эффективность остановки кровотечения с помощью антиго-мотоксических препаратов. Траумель С (2,2 мл) и овариум композитум (2,2 мл) вводят в одном шприце внутримышечно каждые 4 ч. Внутрь назначают гинеко-хель и валерианахель в виде спиртового раствора (по 20 капель каждого раствора на 50 мл воды 3 раза в сутки). Остановка кровотечения происходит спустя 12-18 ч от начала применения антигомотоксических препаратов.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза — показание для проведения гистероскопии с целью уточнения состояния эндометрия.

Всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения железа сульфата в комбинации с аскорбиновой кислотой, который обеспечивает поступление в организм больной 100 мг двухвалентного железа в сутки (сорбифер дурулес). Суточную дозу железа сульфата подбирают с учётом уровня гемоглобина в сыворотке крови. Критерием правильного подбора и адекватности ферротерапии при железодефицитных анемиях служит наличие ретикулоцитарного криза, т.е. повышение количества ретикулоцитов в 3 раза и более на 7-10-й день приёма железосодержащего препарата. Антианемическую терапию назначают на период не менее 1-3 мес. С осторожностью следует применять соли железа у пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ. Кроме этого, вариантом выбора могут быть фенюльс, тардиферон, ферроплекс, ферро-фольгамма, мальтофер.

При рецидивирующих или длительных (более 2 мес) маточных кровотечениях, выявлении патогенной микрофлоры или условно-патогенной микрофлоры в недопустимых концентрациях после раздельного диагностического выскабливания проводят антибактериальную терапию с учётом чувствительности флоры влагалища или цервикального канала к антибиотикам. Группа макролидов: рокситромицин (рулид) по 150 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, джозамицин (вильпрофен) по 150 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, или группа фторхинолонов: офлоксацин по 200 мг

2 раза в сутки 7-10 дней, или группа цефалоспоринов: цефтриаксон (лендацин) по 1 г 2 раза в сутки 5 дней, или группа пенициллинов: амоксиклав по 625 мг

3 раза в сутки 7 дней, или метронидазол (метрогил) 0.5% 100 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня. Кроме этого, обязательно назначение противопротозойных или противогрибковых средств [флуконазол (дифлюкан, микосист) 150 мг однократно, нистатин 500 000 ЕД 4 раза в сутки 10-14 дней, кетоконазол (низорал) по 200 мг в сутки 7 дней]. В качестве альтернативной терапии могут

быть использованы комплексные антигомотоксические препараты (гинекохель 3 раза в сутки по 10 капель 3-6 мес, траумель С по 1 таблетке 3 раза в сутки 3 мес, мукоза композитум 2,2 мл внутримышечно 2 раза в неделю 3 мес, метро-аднекс-инъель по 2,2 мл внутримышечно 2 раза в сутки 3 мес.

II этап лечения маточных кровотечений пубертатного периода включает терапию, направленную на регуляцию менструального цикла и профилактику рецидива кровотечения, коррекцию нарушений физического и психического состояния с учётом индивидуальных особенностей, типов и форм маточных кровотечений пубертатного периода.

  • Коррекция пищевого поведения (калорийное и разнообразное питание в достаточном количестве).
  • Соблюдение режима труда и отдыха, закаливание.
  • Коррекция осанки (при необходимости).
  • Санация очагов инфекции.
  • Немедикаментозная противорецидивная терапия: иглорефлексотерапия, маг-нитотерапия, электропунктура.
  • Витаминотерапия.
  • Комплексная антигомотоксическая терапия.
  • Терапия, направленная на улучшение функций ЦНС.

Витаминотерапия: витаминно-минеральный комплекс; циклическая витаминотерапия: глутаминовая кислота по 0,5-1 г 2-3 раза в сутки ежедневно, витамин Е по 200-400 мг в сутки ежедневно, фолиевая кислота по 1 мг 3 раза в сутки 10-15 дней в предполагаемую 2-ю фазу цикла, аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в сутки 10-15 дней в предполагаемую 2-ю фазу цикла, магне В6 по 1 таблетке 2-3 раза в сутки в течение 3 мес 2 раза в год.

Комплексная антигомотоксическая терапия. Её проводят с учётом определения регулирующей системы, играющей ведущую роль в патогенезе, регулирующих систем, участвующих в патогенезе заболевания у конкретного пациента, и распределения патологических симптомов между этими системами, а также выявления основной «дренажной» системы, которая нарушена в наибольшей степени.

Коэнзим композитум, убихинон композитум, тонзилла композитум, овариум композитум по 2.2 мл внутримышечно 2 раза в неделю 2,5-3 мес, гинекохель по 10 капель 3 раза в сутки, гормель СН по 10 капель 3 раза в сутки.

При нарушении «дренажной» функции ЖКТ (запоры, диарея, метеоризм и другие проявления — нукс вомика-гомаккорд по 10 капель 3 раза в сутки, мукоза композитум по 2,2 мл внутримышечно 2 раза в неделю, главным образом при нарушении функций толстой кишки; дуоденохель — при нарушении функций тонкой кишки; гастрикумель — при нарушении функций желудка. При нарушении «дренажной» функции почек: популюс композитум СР, ренель, берберис-гомаккорд, солидаго композитум С, эскулюс композитум. При нарушении «дренажной» функции печени: хепель, гепар композитум, курдлипид, хеледониум гомаккорд, нукс вомика-гомаккорд, лептандра композитум. При нарушении «дренажной» функции кожи: псоринохель Н, траумель С, кутис композитум. Ведущим антигомотоксическим препаратом для удаления гомотоксинов из патологического очага за счёт управления гуморальным интерстициальным транспортом и восстановления нормального состояния лимфатической системы служит лимфомиозот по 10 капель 3 раза в сутки.

Терапия, направленная на улучшение функций ЦНС: винпоцетин (кавинтон) по 1-2 мг/кг в сутки, циннаризин в суточной дозе 8-12.5 мг 1 -2 раза в сутки, пентоксифиллин (трентал) по 10 мг/кг в сутки, глицин по 50-100 мг 2-3 раза в сутки 1-2 мес, пирацетам (ноотропил) по 50-100 мг 1-2 раза в сутки от 2-3 нед до 2 мес. фенитоин (дифенин) по 1-2 таблетке в сутки 3-6 мес. карбамазепам (финлепсин) по 1/2 таблетки 2 раза в сутки 2-4 нед.

Антигомотоксические препараты: валерианахель по 10 капель 3 раза в сутки — при преобладании симптомов психоэмоционального возбуждения, нервохель — при доминировании депрессии по 1 таблетке 3 раза в сутки, церебрум композитум 2,2 мл внутримышечно 2 раза в неделю 3 мес, вертигохель по 10 капель 3 раза в сутки.

Оценка эффективности лечения дисфункциональных маточных кровотечений

Не менее важная составляющая проведённой терапии маточных кровотечений — оценка и выявление природы низкой эффективности предлагаемых способов лечения. При оценке возможных вариантов клинических исходов в катамнезе наиболее приемлемым из них считают не только прекращение кровотечения, но и установку регулярных менструальных циклов.

Получены доказательства того, что наибольшая вероятность рецидивов наблюдалась в тех случаях, когда у больных кровотечение возникало на фоне гипоэстрогении. Наивысшая оценка терапевтического решения получена при назначении негормональной терапии, при которой вероятность наиболее благоприятных исходов (по данным катамнеза) — от 75% до 90% при всех типах маточных кровотечений пубертатного периода.

Клиническая значимость гормональной терапии проявляется на достаточном уровне только при приёме КОК и только при гиперэстрогенном типе при отсутствии рецидивов. У больных с нормоэсгрогенией при этом виде терапии отмечают наивысший риск нерегулярных менструальных циклов. У пациенток с гипоэстрогенией на отдалённых этапах после проведённого лечения КОК высока вероятность нерегулярных циклов и рецидивов.

Наименее удачным для лечения больных с учётом разных типов функциональных нарушений менструального цикла в пубертатном периоде было применение прогестагенов. Наибольшая вероятность рецидивов отмечена у группы пациенток с гиперэстрогенией.

С учётом типичных и атипичных форм маточного кровотечения пубертатного периода получены доказательные данные о том, что у пациенток с атипичными формами вероятность рецидивов кровотечения была невелика. В случае применения негормональной терапии не отмечалось не только ни одного рецидива, но и не выявлено случаев нерегулярных циклов. Достаточно высокой была и эффективность применения КОК и прогестагенов.

В случае типичной формы маточного кровотечения эффективность всех видов лечения в сравнении с атипичной формой была значительно снижена. Наименее эффективным было применение прогестагенов (высокая вероятность рецидивов). Отдалённые результаты применения КОК показали наибольшую вероятность нерегулярных циклов.

Негативные и не вполне удовлетворительные эффекты проведённой терапии связаны не только с применением конкретных терапевтических мероприятий. С клинической точки зрения, она может быть неэффективна вследствие случайных неконтролируемых факторов, которые вполне могут определить резистентность больного к выбранным методам лечения. В то же время нельзя отрицать и того, что, оценивая собственный опыт, врач должен выяснить влияние на качество лечения факторов, которые можно контролировать, в том числе факторов, которые связаны с неполным знанием о причинах и механизмах развития данной патологии, а также о факторах, основанных на ошибочной трактовке клинических проявлений и «общепринятых» заблуждениях относительно применения того или иного метода лечения. Одними из факторов, которые поддаются контролю, служат клинические и параклинические признаки, определяющие тип маточных кровотечений пубертатного периода. В соответствии с общими принципами формирования функциональных нарушений, использование средств со специфическим воздействием на какой-либо из элементов «разрегулированной» функциональной системы нецелесообразно. Любая процедура по восстановлению саморегуляции должна органично взаимодействовать со всеми компонентами системы, а не избирательно с каким-либо из них. Даже специфическое внешнее воздействие обязательно вызывает неспецифическую системную реакцию, также можно получить эффект, усугубляющий нарушения согласованной деятельности всей системы. Именно поэтому начинать восстановительные мероприятия следует с применения наименее специфических, позитивно влияющих на весь организм воздействий. На практике врач должен решить двоякую задачу. При возникшем маточном кровотечении, угрожающем вызвать серьёзные осложнения, клиницист обязан в первую очередь специфическими методами устранить причину этого «симптома-мишени». Однако в дальнейшем, даже если лечебный метод оказался высокоэффективным для проведения гемостаза, его применение скорее не вполне оправдано. Наглядной иллюстрацией преимущества неспецифического подхода служит проведённый анализ вероятности вариантов исхода при различных типах и формах маточных кровотечений пубертатного периода в случаях применения различных терапевтических подходов.

Хирургическое лечение дисфункциональных маточных кровотечений

Выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки (раздельное) под контролем гистероскопа у девочек проводят очень редко. Показаниями к хирургическому лечению служат:

  • острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;
  • наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/ или цервикального канала.

В случае необходимости удаления кисты яичника (эндометриоидной, дермоидной, фолликулярной или кисты жёлтого тела, персистирующей более 3 мес) или уточнения диагноза у больных с объёмным образованием в области придатков матки показана лечебно-диагностическая лапароскопия.

Показания к консультации других специалистов

  • Консультация эндокринолога необходима при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипо- или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).
  • Консультация гематолога — при дебюте маточных кровотечений пубертатного периода с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, выявлении удлинения времени кровотечения.
  • Консультация фтизиатра — при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклического характера кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, отсутствия патогенного инфекционного агента в отделяемом урогенитального тракта, относительного или абсолютного лимфоцитоза в общем анализе крови, положительных результатов туберкулиновой пробы.
  • Консультация терапевта — при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, лёгких, сердечно-сосудистой системы и пр.
  • Консультация психотерапевта либо психиатра — всем больным с маточных кровотечениями пубертатного периода для психотерапевтической коррекции с учётом особенностей психотравмирующей ситуации, клинической типологии, реакции личности на болезнь.

Примерные сроки нетрудоспособности

При неосложнённом течении заболевание не вызывает стойкой нетрудоспособности. Возможные сроки нетрудоспособности (от 10 до 30 дней) могут быть обусловлены выраженностью клинических проявлений железодефицитной анемии на фоне длительного или обильного кровотечения, а также необходимостью госпитализации для проведения хирургического или гормонального гемостаза.

Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла, затем можно ограничить частоту контрольного обследования до 1 раз в 3-6 мес. УЗИ органов малого таза следует проводить не реже 1 раза в 6-12 мес, электроэнцефалографию — через 3-6 мес. Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценки интенсивности кровотечения, что позволит определить эффективность проводимого лечения.

Больные должны быть информированы о целесообразности коррекции и поддержании оптимальной массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела), нормализации режима труда и отдыха.

  • Нормализация режима труда и отдыха.
  • Полноценное питание (с обязательным включением в рацион мяса, особенно телятины).
  • Закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание, танцы, йога).

Большинство девочек-подростков благоприятно реагируют на медикаментозное лечение, и в течение первого года у них формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации. Прогноз при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне патологии системы гемостаза или системных хронических заболеваний зависит от степени компенсации существующих нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы маточных кровотечений пубертатного периода в возрасте 15-19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия.

источник