Меню Рубрики

Местная анестезия не показана при кровотечении из раны

Местные анестезирующие вещества — химические соединения, обладающие свойством вызывать локальную потерю чувствительности. Каждое из известных анестезирующих средств подавляет чувствительность только при непосредственном воздействии на рецепторные образования или нервные проводники. Обезболивающее действие местноанестезирующих веществ заключается в том, что соприкасаясь с нервными элементами ими включаются в сложные биохимические процессы и препятствуют возникновению или проведению болевых импульсов с пораженного участка к коре головного мозга. В противоположность наркотическим веществам, местные анестетики не влияют на сознание, т. е. обезболивание происходит без выключения центральной нервной системы, что выгодно отличает местную анестезию от наркоза.

Для местной анестезии применяются новокаин и лидокаин.

Центральное место в лечении кровотечения занимает, конечно же, его остановка. Проблемы надежного гемостаза всегда беспокоили и будут беспокоить хирургов. Остановка кровотечения из рассеченного или пересеченного сосуда может быть выполнена прерыванием притока крови в данную зону или прямым закрытием дефекта стенки кровеносного сосуда.

Методы остановки кровотечения довольно разнообразны. Остановка кровотечения может быть выполнена механическими, физическими, химическими и биологическими, а также комбинированными методами. Выбор того или иного метода остановки кровотечения зависит от клинической ситуации и вида кровотечения.

При ранениях на месте происшествия самым простым и безопасным методом остановки наружного кровотечения является наложение давящей повязки. Этот метод остановки кровотечения обычно эффективен при капиллярном кровотечении и кровотечении из подкожных вен.

При глубоких повреждениях и ранениях сосудов используют тампонаду раны. Ее также применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях из некоторых полостей. Для усиления действия тампонирование часто сочетают с применением местных гемостатических средств.

При повреждении артерий и крупных вен конечностей кровотечение временно останавливают путем проксимального наложения кровоостанавливающего жгута. Но необходимо помнить, что наряду с высокой эффективностью этот метод сам по себе может привести к тяжелым последствиям, таким как турникетный шок и повреждение нервных стволов.

При ранениях, сопровождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия. После остановки кровотечения необходимо произвести тампонаду раны и наложить давящую повязку на рану, после чего жгут можно ослабить. Как правило, это обеспечивает стойкий гемостаз во время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка кровотечения.

Одним из традиционных способов остановки кровотечения является пальцевое прижатие сосуда. Этот прием используется как при наружных кровотечениях, так и кровотечениях, возникающих во время операции. После такой временной остановки кровотечения на поврежденный сосуд обычно накладывают кровоостанавливающий зажим, а затем перевязывают центральный и периферический конец лигатурой. Следует еще раз отметить, что нельзя накладывать кровоостанавливающий зажим вслепую, не видя сосуда. Как правило, это неэффективно и часто приводит к повреждению как самого сосуда, так и структур, располагающихся рядом с ним, что также затрудняет последующие действия хирурга.

Все способы временной остановки кровотечения основаны на том, что снижение давления и кровотока в зонах сосудистого повреждения приведет к последующему их тромбированию. Использование гипотермии раны усиливает гемостатический эффект за счет спазма сосудов и увеличения адгезии тромбоцитов к эндотелию сосуда. Применение горячих тампонов ускоряет гемостаз лишь при достижении в ране температуры, вызывающей коагуляцию тканевого белка. В противном случае это может привести только к усилению кровотечения.

В тех случаях, когда возникает кровотечение из крупного магистрального сосуда, который необходимо сохранить, следует восстановить целостность сосуда с помощью сосудистого шва либо замещения дефекта сосуда протезом или собственной веной пострадавшего.

Самым распространенным и надежным способом остановки кровотечения в хирургии до настоящего времени остается лигирование сосуда.

Все лигатуры представляют чужеродный материал, и их выбор основан на характеристиках материалов и состоянии раны. Нерассасывающиеся швы, такие как шелк и пролен, вызывают меньшую реакцию тканей, чем рассасывающиеся материалы, такие как кетгут, дексон, викрил, полисорб. Однако рассасывающиеся материалы предпочтительнее использовать в инфицированной ране. При этом предпочтение следует отдавать монофиламентным нитям или нитям, покрытым оболочкой. Присутствие нерассасывающихся материалов в инфицированной ране может приводить к их отторжению и образованию лигатурных свищей.

Аллергические реакции на лидокаин и бупивакаин — редкость. Главная опасность при их применении — дозозависимая нейро — и кардиотоксичность. Максимальная доза лидокаина при инфильтрацион­ной анестезии составляет 4,5 мг/кг, в сочетании с адреналином — 7 мг/кг. Бупивакаин не следует применять у детей. Максимальная доза у взрослых составляет 175 мг, в сочетании с адреналином — 225 мг.

Ценную альтернативу инфильтрационной анестезии, особенно при повреждениях конечностей, представляют разные варианты провод­никовой анестезии. Основным принципом в данном случае является блокада проведения по афферентным нервным волокнам, идущим от пораженной области.

Хирургическая обработка раны

Для промывания ран применяют разные растворы. Нетоксичными признаны только два из них — физиологический раствор и полокса-мер. Ни тот, ни другой не обладают заметным антибактериальным дей­ствием, но и не препятствуют заживлению раны.

После промывания раны следует иссечь все нежизнеспособные тка­ни. При открытых повреждениях мягких тканей лица это требуется редко, но часто бывает необходимо при обширных повреждениях мяг­ких тканей конечностей или туловища. Большие или значительно загрязненные раны следует ежедневно либо через день обрабатывать в операционной, особенно если размеры или выраженная болезнен­ность препятствуют проведению обработок в палате. Жизнеспособ­ность мышц оценивают по кровоточивости, сократимости, консистен­ции и цвету. В норме мышца сокращается при легком сдавлении пин­цетом, а поврежденная, но жизнеспособная мышца — зачастую только при прикосновении электродом электрокоагулятора. При остром на­рушении кровоснабжения способность к сокращению — ненадежный признак: иногда мышца сохраняет ее до 8 ч после прекращения крово­снабжения.

Хирургическую обработку раны завершают тщательной остановкой кровотечения. Это препятствует образованию гематом, которые явля­ются прекрасной средой для возбудителей раневой инфекции. Если в приемном отделении полностью остановить кровотечение не удается, хирургическую обработку раны следует проводить в операционной.

источник

  • жгут накладывается выше раны и как можно ближе к ней, чтобы ограничить участок обескровливания конечности;
  • наложение жгута на одежду или мягкую подкладку для предупреждения повреждения кожи;
  • остановка кровотечения достигается первым туром жгута, последующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии (рис. 4, а);
  • сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей; жгут обязательно фиксируется на конечности путем использования имеющихся на нем защелок или цепочки с крючком, либо на два узла (рис. 4, б);
  • при локализации раны в верхней трети конечности жгут накладывается на корень конечности в виде «восьмерки» с фиксацией концов вокруг туловища (рис. 5);
  • после наложения жгута применение (промедол 2% — 1 мл из ), транспортной иммобилизации;
  • жгут должен быть хорошо со стороны, он не закрываться повязкой или иммобилизирующей шиной (рекомендуется написать на лице раненого «ЖГУТ!»);
  • необходимо указать время жгута в документах, сроки нахождения жгута на конечности составляют 2 часа (зимой дополнительного спазма сосудов — 1,5 часа);
  • раненый со жгутом должен эвакуироваться в неотложном порядке (лучше авиационным транспортом).

Все конечности на всем протяжении представляют собой прекрасный объект для проведения огромного ряда операций в мягких тканях и на костях под местной анестезией. Здесь футлярное построение органов выявлено так типично, что использование его для получения анестезии оказывается совершенно простым и ес.

Более половины огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей, которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в п.

Деформация сегментов конечностей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, укорочение длины конечности. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияния, боль при осевой нагрузке и нарушение функции конечности.

Первая помощь. Временную остановку наружного кровотечения начинают с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах. Затем на кровоточащую рану накладывают давящую повязку. Для наложения давящей повязки ватно-марлевые подушечки ППИ накладывают на кровоточащую ран.

При оказании первой врачебной помощи проводят следующие мероприятия. Раненым с признаками шока осуществляют переливание кровезаменителей, проверяют обоснованность и правильность наложения жгута, обезболивают область перелома, в том числе проводниковыми или футлярными новокаиновыми блокадами, отсекаю.

При огнестрельных и открытых обширных повреждениях конечностей нередко приходится производить ампутацию. В медсб (ОМО) ее делают главным образом при отрыве или явной нежизнеспособности конечности. На последующих этапах медицинской эвакуации показания к ампутации наиболее часто возникают в ре.

Различают огнестрельную (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения) и неогнестрельную травму кровеносных сосудов (неогнестрельные ранения и механические травмы). При огнестрельных ранениях сосудов в половине случаев встречается одновременное повреждение артерий и вен.

источник

Во-вторых, время, необходимое для оценки состояния пострадавших и их предоперационной подготовки, в большинстве случаев крайне ограничено, хотя у всех них имеют место более или менее выраженные функциональные и метаболические нарушения. В-третьих, в подобных ситуациях из-за состояния пациента не всегда удается собрать анамнез, а также полноценно провести лабораторные и функциональные исследования. Именно поэтому анестезиологическое обеспечение операций при травме и кровопотере должно осуществляться с особой тщательностью.

Выбор метода анестезии. При травматическом и геморрагическом шоке выбор метода анестезии зависит от локализации, характера и тяжести повреждения, фазы шока, степени кровопотери и индивидуальных особенностей организма (возраст, сопутствующие заболевания, непереносимость лекарственных средств, психическое и физическое состояние и др.). В зависимости от тяжести общего состояния и ряда других факторов используют различные методы общей или сочетанной анестезии. От регионарной анестезии в «чистом» виде лучше воздержаться, поскольку у таких пациентов, как правило, невозможно использовать полноценные дозы местного анестетика из-за вероятности развития опасной для жизни гипотонии. Уменьшение же дозы вводимого препарата снижает эффективность обезболивания. Кроме того, на фоне выраженного болевого синдрома, психоэмоционального возбуждения или, наоборот, депрессии, обусловленной введением наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе, трудно правильно выполнить как проводниковую, так и плексусную анестезию, в частности, получить парестезию при поиске нерва.

Более оправдано использование эпидуральной и проводниковой блокад в качестве одного из компонентов сочетанной анестезии. Это позволяет уменьшить поступление афферентной импульсации в ЦНС и повысить качество анестезиологической защиты. Но и в этом случае прибегать к эпидуральной блокаде целесообразно только после обнаружения и устранения источника кровотечения и дефицита объема циркулирующей крови.

При выборе общего анестетика необходимо учитывать его влияние на гемодинамику. Следует воздерживаться от использования веществ, обладающих кардиодепрессорным (барбитураты, фторотан) и вазодилятирующим (пропофол) эффектами. Если обстоятельства не позволяют применить другое анестезиологическое средство, риск анестезии существенно возрастает. Из-за опасности развития неуправляемой гипотензии пострадавшим и больным с шоком и кровопотерей противопоказано применение при нейролептаналгезии больших доз дроперидола.

С современных позиций при неотложных операциях у данного контингента пострадавших больше всего подходят атаралгезия и другие варианты многокомпонентной общей анестезии, предусматривающие достижение сильной избирательной аналгезии фентанилом и обеспечение нейровегетативного компонента защиты совместным или раздельным введением бензодиазепинов и небольших доз нейролептиков.

При небольших оперативных вмешательствах, особенно на конечностях, методом выбора является кетаминовая анестезия.

Обеспечение адекватной оксигенации — одно из важнейших условий проведения анестезии при шоке и кровопотере.

Спонтанное дыхание может быть сохранено лишь при непродолжительных (до 1-1,5 ч) операциях на костях и мягких тканях конечностей и других областей тела у пострадавших с шоком 1-й степени. Если планируется большая операция и не исключена возможность кровотечения из крупных сосудов, целесообразно предпочесть интубацию трахеи и ИВЛ.

При всех полостных операциях, а также у пациентов, находящихся в состоянии шока 2-3-й степени или терминальном состоянии, в обязательном порядке следует использовать эндотрахеальный метод с ИВЛ.

В целом считается, что общая анестезия предпочтительнее в тех случаях, когда:

— необходима продолженная вентиляционная поддержка, в том числе и после окончания операции;

— возникает неотложная хирургическая ситуация с острым дефицитом времени для проведения регионарной анестезии;

— имеется критическое сокращение ОЦК (массивная кровопотеря);

— не исключается потенциальная возможность нескольких хирургических вмешательств, а предстоящая операция носит неопределенный характер;

— есть серьезное нарушение системы гемостаза;

— необходимо придать больному на операционном столе не горизонтальное положение, а иное, невозможность сделать это при сохранении сознания;

— предполагается большая длительность предстоящей операции;

— повреждения имеют тяжелый характер, не соответствующий возможностям местной анестезии;

— нет контакта с больным, он возбужден и неадекватен.

Подготовка к анестезии и операции. Главная задача анестезиолога в предоперационном периоде заключается в осуществлении наиболее эффективных мер по возмещению кровопотери, улучшению центрального и периферического кровообращения, газообмена в легких, нормализации кислотно-основного состояния. При выборе времени для начала операции следует исходить из влияния предстоящего вмешательства на дальнейшее развитие функциональных и метаболических расстройств. Если операция не может устранить или значительно уменьшить патогенетические факторы шока, то ее выполняют после нормализации гемодинамики, газообмена и функции почек. Даже частичное восполнение кровопотери до оперативного вмешательства позволяет проводить операцию и анестезию в наиболее благоприятных условиях.

При внутреннем профузном кровотечении и прогрессивном ухудшении состояния пациента необходимо срочно начать оперативное вмешательство. Но и в этой ситуации имеющиеся обычно в распоряжении анестезиолога 20-30 мин следует использовать максимально эффективно.

В тех случаях, когда источник кровотечения хорошо доступен и кровотечение можно быстро, хотя бы временно, остановить (путем наложения зажима или лигирования), операцию начинать нельзя до устранения шока.

Основными элементами предоперационной подготовки являются инфузионно-трансфузионная терапия, кислородная терапия или ИВЛ, уменьшение боли и в целом стресс-реакции на травму. Необходимо правильно уложить пациента, освободить дыхательные пути, обеспечить ингаляцию кислорода, катетеризировать подключичную вену (при невозможности — бедренную) и мочевой пузырь. При пункции вены осуществляют забор крови для определения группы крови и резус-принадлежности.

Независимо от характера внешнего дыхания, у пострадавших в состоянии тяжелого шока всегда имеется гипоксия циркуляторного, дыхательного либо смешанного характера. При шоке 3-й степени и терминальном состоянии спонтанное дыхание должно быть как можно скорее заменено ИВЛ. У пострадавших с политравмой при ее проведении следует соблюдать большую осторожность. При множественных повреждениях иногда остаются нераспознанными переломы ребер и небольшие разрывы легочной паренхимы, которые клинически на фоне спонтанного дыхания могут не проявляться. После перевода на ИВЛ у таких пациентов создаются условия для быстрого нарастания напряженного пневмоторакса, который в сочетании с другими факторами приводит к смерти пострадавшего. Поэтому при наличии признаков пневмоторакса перед переводом на ИВЛ необходимо дренировать плевральную полость, а при малейшем подозрении на травму груди особенно тщательно следить за состоянием легких.

Для уменьшения болевого синдрома проводят различные виды блокад местными анестетиками. Учитывая повышенную чувствительность пострадавших в состоянии шока 2-3-й степени к их действию, для профилактики гипотонического эффекта дозу новокаина и лидокаина у них снижают на 15-20%. Если пострадавший принимал пищу в течение 2 ч до травмы, следует опорожнить желудок с помощью желудочного зонда, а в процессе индукции принять меры к предупреждению регургитации и аспирации.

Необходимость в премедикации решается в зависимости от общего состояния пациента, времени, прошедшего с введения последней дозы анальгетика и седативного препарата на догоспитальном этапе, а также в процессе предоперационной подготовки. Вместо обычной промедикации, используемой в плановой хирургии, целесообразно внутривенно ввести анальгетик в сочетании с малой дозой атропина (с учетом частоты пульса) непосредственно перед началом анестезии. Назначение антигистаминных средств не обязательно. При необходимости их можно ввести уже в ходе операции.

Введение в анестезию и ее поддержание. Ингаляция чистого кислорода через наркозный аппарат в течение 5-10 мин перед введением в анестезию показана всем пострадавшим в состоянии шока.

Вводную анестезию можно осуществить барбитуратами (тиопентал натрия, гексенал). Поскольку в большинстве случаев у пострадавших имеет место метаболический ацидоз и гиповолемия, стандартные дозы этих препаратов могут вызвать опасную гипотензию. Поэтому рекомендуется использовать 1% раствор барбитурата и вводить его медленно на фоне поддерживающей и корригирующей терапии.

Требуемая для введения в анестезию доза тиопентала натрия (гексенала) может быть существенно уменьшена с помощью предварительной инъекции 0,1-0,2 мг фентанила. Поскольку анестезиолог редко знает точную массу пострадавшего, дозу тиопентала натрия определяют приблизительно, руководствуясь клинической картиной.

Вместо барбитуратов при введении в анестезию можно применить наркотический анальгетик фентанил и кетамин. Их можно вводить в одном шприце (фентанила 5-7 мкг/кг МТ и кетамина 50-100 мг). Предварительно (за 3-5 мин) проводят прекураризацию антидеполяризующими миорелаксантами. Последние позволяют предотвратить не только мышечные фибрилляции в ответ на введение дитилина, но и ригидность поперечно-полосатой мускулатуры, вызываемую фентанилом.

Читайте также:  Неотложные состояния при маточных кровотечениях

Несмотря на укоренившееся мнение об эффективности кетамина как средства для вводной анестезии у пациентов с гиповолемией, следует иметь в виду, что на фоне кровопотери, особенно массивной, он может внезапно снижать артериальное давление, расширять сосуды и оказывать депрессивное влияние на сердечную мышцу. В этой ситуации следует усилить темп инфузионной терапии или ввести ? мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида.

Для вводной анестезии можно использовать и оксибутират натрия. В таких случаях наступление анестезии несколько затягивается.

По погружении пострадавшего в сон вводят деполяризующий миорелаксант, затем осуществляют интубацию и начинают ИВЛ. При выборе параметров ИВЛ следует учитывать, что при шоке чрезмерная гипервентиляция нежелательна, так как гипокапния вызывает спазм мозговых сосудов, что ухудшает мозговой кровоток и снижает артериальное давление.

Если при осмотре пациента ясно, что интубация не будет трудной, выключение мышечного тонуса может быть сразу обеспечено миорелаксантом недеполяризующего действия.

Поддержание анестезии осуществляют закисью азота (в соотношении с кислородом 5:2), седуксеном (10 мг), повторным введением анальгетиков (фентанил по 0,1 мг каждые 15-20 мин или при наличии признаков неадекватности аналгезии). После остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики можно использовать в небольшой дозе (2,5-5,0 мг) дроперидол. Нельзя забывать о том, что в силу своего альфа-адренолитического действия он способен уменьшить компенсаторный вазоспазм и привести к нежелательному снижению артериального давления.

Аналогичный подход должен быть и при назначении ганглиоблокаторов. Их комбинация с нейролептиками недопустима из-за опасности развития неуправляемой гипотензии.

При некомпенсированном шоке для выключения сознания вместо закиси азота применяют оксибутират натрия (100-150 мг/кг) или кетамин (50 мг каждые 15-20 мин), а ИВЛ проводят чистым кислородом.

Мышечную релаксацию во время анестезии лучше поддерживать недеполяризующими миорелаксантами. Однако при тяжелом шоке, сопровождающемся нарушением функции почек, выведение их с мочой замедляется, а продолжительность действия соответственно возрастает.

Выведение из анестезии проводится по обычной методике. Следует учитывать, что при шоке последствие введенных средств проявляется значительно чаще и сильнее, чем в обычной практике. В этой связи у таких пострадавших нельзя форсировать восстановление самостоятельного дыхания, а экстубацию можно осуществлять только при выполнении ими требований «тетрады Гейла».. Но и в этой ситуации в послеоперационном периоде требуется тщательный контроль за внешним дыханием. В тех случаях, когда к концу операции не удается нормализовать артериальное давление, либо частота пульса превышает 120 уд/мин, сохраняется анемия (гемоглобин меньше 100 г/л при гематокрите ниже 0,30 л/л), с экстубацией спешить не следует. Таким пострадавшим показана продленная ИВЛ в палате интенсивной терапии.

источник

5.2.1. Ранойназывают нарушение целостности кожи или слизистой оболочки под влиянием внешнего насилия, причем нарушение целостности может распространяться и на более глубокие ткани. Кровотечение – истечение крови из кровеносного русла.

Резаные раны – наносятся острым режущим предметом (нож, стекло). Такая рана может иметь линейный вид, лоскутный или сопровождается потерей участка тканей (скальпированная рана). Несмотря на разнообразие внешнего вида и положения, резаные раны имеют много общих черт. Так, вследствие эластичности кожи края раны расходятся, «рана зияет», причем более глубокие участки раны легко доступны осмотру и обычно трудно выяснить с повреждением каких тканей и органов мы имеем дело. Меньше всего «зияют» раны, нанесенные по ходу кожных складок (поперечные разрезы на шее и брюшной стенке).

Простая форма раны и хороший отток наружу раневого отделяемого благоприятствуют заживлению в случаях инфицирования. Этому способствует и малое повреждение краев раны режущим предметом. Поэтому такие раны, даже нанесенные в условиях отсутствия асептики, могут заживать первичным натяжением.

Важным свойством резаной раны является ее склонность к кровотечениям в связи с малым размозжением сосудов, особенно внутренней оболочки, около обрывков которой образуются первоначальные сгустки крови, останавливающие кровотечение. Имеет значение и «зияние» раны, создающее неблагоприятные условия для образования сгустков и способствующее быстрому истечению крови.

Рана резаная — нанесенная скользящим движением тонкого острого предмета; характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными параллельными краями (Рис.45).

Рана рваная – возникшая под влиянием перерастяжения тканей;

характеризуется неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной их повреждения (Рис.46).

Рубленые раны,например топором, похожи на резаные, но они более глубокие, часто сопровождаются повреждением костей, края их более травматизированы.

Рана рубленая — от удара тяжелым острым предметом; характеризуется большой глубиной (Рис.47).

Колотые раны.К ним относятся ранения гвоздем, шилом и др. колющими предметами. Колотая рана характеризуется глубоким каналом и нередко повреждением внутренних органов при незначительном наружном отверстии. При колотой ране могут повреждаться крупные сосуды, причем наружного кровотечения может и не быть, а кровь истекает в ткани и полости (грудную, брюшную). Такое кровотечение может быть не замечено при оказании первой медицинской помощи. При попадании инфекции в такую рану часто образуются гнойные затеки в глубину между тканями.

Рана колотая — нанесенная острым предметом с небольшими поперечными размерами (гвоздь, шило); характеризуется узким и длинным раневым каналом (Рис.48).

В большинстве случаев при колотых ранах необходимо срочное оперативное вмешательств, особенно когда имеются признаки повреждения сосудов, нервов, сухожилий, о наличии таких повреждений свидетельствует кровотечение (ранение сосуда), расстройство чувствительности, паралич группы мышц и отсутствие в них движений (ранение нерва), невозможность сгибания пальца (ранение сухожилия). Тем более необходимо оперативное вмешательство при колотых ранах грудной полости с повреждением внутренних органов.

Ушибленные раны, к этой группе относятся раны, нанесенные каким-либо тупым предметом (раны рваные, ушибленные, размозженные, отрывные). Основное их свойство — значительное количество нежизнеспособных тканей по краям раны, являющихся благоприятной средой для развития инфекции. Поэтому такие раны редко заживают первичным натяжением, а при хирургическом лечении края раны иссекают и удаляют все пострадавшие ткани из глубины раны.

Рана ушибленная — от удара тупым предметом с одновременным ушибом окружающих тканей (Рис.49).

Такие раны не дают больших кровотечений, даже при ранении крупных сосудов, поскольку имеется их разможжение на значительном протяжении, что способствует быстрому свертыванию крови и образованию тромбов. Болевые ощущения сильные ввиду повреждения большого количества нервных окончаний.

Рана укушенная — нанесенная зубами животного или человека; характеризуется инфицированностью, неровными, раздавленными краями (Рис.50).

Рана огнестрельная — нанесенная ранящим снарядом стрелкового оружия или боеприпасов взрывного действия (снаряды, мины, бомбы, гранаты и др. Рис.51).

Рис. 51 Огнестрельная рана

По виду ранения огнестрельные повреждения делятся на сквозные и слепые. Сквозное ранение – пуля или осколок проходят тело насквозь, имеется входное и выходное отверстие. Первое обычно меньше выходного, его края втянуты, у выходного – нередко разворочены (особенно при ранениях с повреждением кости, когда осколки кости увлекаются пулей). При сквозном ранении раневой канал может не иметь прямого направления (при ударе о кость пуля меняет направление – и пуля со смещенным центром тяжести).

Если пуля или осколок застревают в тканях, то получается слепое ранение. Инородное тело обычно удаляют во время первичной обработки раны. Если инородное тело не было удалено, то нередко оно извлекается позже, поскольку оно поддерживает нагноительный процесс или давит на жизненно важные органы. В случае глубокого расположения инородного тела, отсутствии жалоб и нагноения – его не удаляют (вокруг него образуется соединительнотканная капсула, отделяющая его от окружающих тканей). Если ранившая больного пуля или осколок поверхностно коснулись тела, то ранение будет касательным в виде полосы (входное и выходное отверстие отсутствует).

Ранения полостные(черепа, грудной и брюшной полостей) с повреждением сосудов, нервов, суставов и костей.

В огнестрельной ране различают три зоны: зона раневого канала, где находятся некротические ткани, осколки, куски одежды; зона травматического некроза, образующегося вследствие механического или термического повреждения тканей. Обе зоны, помимо некротизированных тканей содержат микробы; различают еще зону молекулярного сотрясения ткани. Поврежденная ткань обладает пониженной сопротивляемостью к инфекции и пониженной регенерацией и нередко подвержена позднему (вторичному) некрозу.

Процесс заживления — это реакция всего организма на травму, причем ведущую роль в заживлении раны имеет состояние нервной трофики. Поэтому различают два вида заживления. В случае соприкасающихся краев раны они склеиваются с образованием линейного рубца, гнойного отделяемого нет и процесс заживления заканчивается через несколько дней. Такая рана называется чистой, а заживление ее — первичным натяжением. В случае, когда края раны зияют или разошлись вследствие наличия инфекции с образованием гноя, то такую рану называют гнойной, а заживление ее вторичным натяжением. Естественно такие раны заживают более продолжительное время.

Все хирургические больные, в зависимости от течения раневого процесса, делятся на две группы. Больные, которым производят операции в асептических условиях в отсутствии гнойных процессов и заживление раны происходит первичным натяжением, это группа чистых хирургических больных. Больные с гнойными процессами, со случайными ранениями, инфицированные — заживление происходит вторичным натяжением, относятся ко второй группе — больные с гнойными хирургическими заболеваниями.

Заживление первичным натяжением. Заживление начинается вслед за ранением, с момента прекращения кровотечения. Как бы плотно не соприкасались края раны, между ними всегда остается зазор, наполненный кровью и лимфой. В тканях краев раны находится большое количество поврежденных и погибших тканевых клеток. В дальнейшем заживление идет по пути растворения и рассасывания мертвых клеток и восстановление на месте разреза происходит путем размножения местных соединительных клеток и выхождение из сосудов лейкоцитов. Благодаря этому уже в первые сутки происходит склеивание раны. Наряду с образованием новых клеток, идет рассасывание и растворение поврежденных клеток крови, сгустков фибрина и бактерий, попавших в рану.

Вслед за образованием клеток происходит и новообразование соединительных волокон, капилляров, соединяющих края раны. В результате на месте раны образуется молодая рубцовая соединительная ткань; одновременно идет разрастание эпителиальных клеток (кожи, слизистой) и через 5-7 дней эпителиальный покров восстанавливается. Любая ткань (мышца, кожа, внутренний орган) заживают исключительно путем образования соединительнотканного рубца.

В заживление раны влияет общее состояние организма. Истощение, хронические болезни, замедляют не благоприятствуют процессу заживления.

При заживлении раны первичным натяжением, ткани достаточно прочно срастаются на 7-8 день, что позволяет в эти дни снимать кожные швы.

Заживление вторичным натяжением. В ране, где имеется полость, края ее не сближены и имеется омертвевшая ткань, сгустки крови, инородные тела.

Характерной особенностью раны, заживающей вторичным натяжением, является образование грануляционной ткани, названной из-за ее зернистого вида. Грануляционная ткань образует временный покров, защищающий ткани от внешних повреждений: она задерживает всасывание токсинов и других ядовитых веществ из раны. Поэтому необходимо осторожное отношение к грануляциям, поскольку механическое (при перевязке) или химическое (антисептики) повреждения открывает незащищенную поверхность более глубоких тканей и способствует распространению инфекции.

На наружной поверхности грануляционной ткани происходит выпотевание жидкости, выход лейкоцитов, появляются новые капилляры и таким образом заполняется полость раны. Одновременно с этим происходит ее закрытие поверхности эпителием (эпителизация). Процесс заживления заканчивается покрытием эпителия поверхности раны.

5.2.2. Кровотечение –истечение крови из кровеносного русла.

1) травматические (механическое повреждение сосудистой стенки) и нетравматические (при патологических изменениях крови или сосудистой стенки);

2) первичные (возникают в момент травмы) и вторичные (появляются через некоторое время после ранения: отрыв тромба, соскальзывания лигатуры);

3) внутренние (кровь изливается в полости, полые органы и ткани), наружные (кровь вытекают во внешнюю среду);

4) по виду поврежденного сосуда (артериальные, венозные, капиллярные, смешанные и из пареихиматозных органов).

Скопление крови в брюшной полости (гемоперитонеум) связано с ранением и закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных органов, сосудов брыжейки, внематочной беременностью, разрывом яичника и т.д. Следует помнить, что при одновременном разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут маскироваться симптомами развивающегося перитонита.

Скопление крови в плевральной полости – гематоракс – обусловлено кровотечением (травма грудной клетки и легких, опухоль, туберкулез и т.д.). При инфицировании гематоракса развивается тяжелое осложнение – гнойный плеврит.

Наиболее частой причиной гемоперикарда (скопление крови в околосердечной сумке) является кровотечение при ранении и закрытых повреждениях сердца и перикарда, реже – при разрыве аневризмы сердца. Скопление в перикарде 400-500 мл. крови угрожает жизни больного (тампонада сердца).

Скопление крови в полости черепа, чаще вследствие травмы, приводит к появлению общемозговых и очаговых неврологических симптомов.

Гемартроз– скопление крови в полости сустава вследствие кровотечения (травма, гемофилия и др.). Пункция сустава является как диагностической так и лечебной манипуляцией.

Гематома – внутреннее кровотечение. В тех случаях, когда гематома сообщается с просветом артерии, развивается так называемая пульсирующая гематома, а позже при развитии капсулы, образуется ложная аневризма. Если конечность холодна на ощупь, нарушается чувствительность, отсутствует пульс на дистальных отделах артерии – необходима срочная операция для восстановления кровоснабжения.

Остановка кровотечений может быть предварительной, временной и окончательной. Поскольку последняя осуществляется в хирургическом отделении, необходима срочная доставка в больницу. Первая помощь заключается во временной остановки кровотечения, чтобы больной не погиб от кровотечения во время доставки его в медицинское учреждение.

К мерам временной остановки кровотечения относятся: прижатие сосудов кровоточащих в месте кровотечения или выше его, наложение жгута, приподнятое положение кровоточащего места, давящая повязка, тугая томпонада и прижатие артерийна протяжении.

Приподнятое положение кровоточащей области. Этот прием понижает давление в артериях и венах, способствует остановке кровотечения (удобен при кровотечении на голове, конечностях, особенно венозных).

Остановка кровотечения тугой томпонадой раны. Необходимо быстро освободить рану, кожу вокруг раны смазать йодной настойкой, наложить перевязочный материал и сверху прижать рукой. Если кровотечение не останавливается можно наложить давящую повязку (Рис.52).

Рис. 52 Наложение давящей повязки

Метод предварительной остановки кровотечения является единственным при различных кровотечениях на туловище. При артериальном кровотечении на конечностях он может быть недостаточными его нередко приходится заменять другим, тем не менее не заменим при остановке венозного кровотечения (мягкость венозной стенки, меньше давление).

Гораздо труднее принимать меры при остановке кровотечения при отсутствии стерильного материала. Нельзя придавливать кровоточащее место чем попало (носовой платок, куском материи, немытой рукой). Однако, при ранении больших артерий и сильном кровотечении, угрожающем жизни больного допустимо нарушение этих правил.

Прижатие артерии на протяжении. Применяется для остановки кровотечения на конечностях, шее и голове выше по току крови кровоточащего сосуда. Этот способ особенно ценен поскольку не нарушает асептики, не вносит в рану инфекцию, легко осуществим и не требует ничего, кроме знаний анатомии. Прижатие производится в определенных точках, где нет больших мышечных масс и артерия лежит не очень глубоко и может быть придавлена к кости (Рис.53). В этих местах обычно ощущается пульсация артерии. Прижатие производится одним или всеми пальцами или кулаком.

Рис 53. Точки прижатия артерий

Можно остановить кровотечение на предплечье или голени путем сгибания конечности (Рис 54а) в локтевом и коленном суставах, а на бедре – бедро сгибают в тазобедренном суставе, при этом в место сгибания подкладывают плотный валик для прижатия артерии (Рис.54 д, е).

Методы остановки кровотечения из сосудов конечностей путем их форсированного сгибания.

Рис 54. Схема форсированного сгибания

Остановка кровотечений из сосудов конечностей возможна при форсированном их сгибании. Чаще этот способ применяется для остановки кровотечений из сосудов руки. Его рационально применять при интенсивном кровотечении из ран, расположенных у основания конечностей. Максимальное сгибание конечности производят в суставе выше раны и фиксируют конечность бинтами в таком положении. Так, при остановке кровотечений из ран предплечья и кисти на сгибательную поверхность локтевого сустава укладывают ватно-марлевый пелот (его можно заменить небольшим валиком из материи), затем руку максимально сгибают в локте, притягивая с помощью бинта или ремня предплечье к плечу до исчезновения пульса на запястье, прекращения истечения крови из раны. В таком положении руку фиксируют бинтом (ремнем) (Рис.54 в, г). При кровотечениях из верхней части плеча и подключичной области, которое может быть смертельным, заводят оба плеча за спину со сгибанием в локтевых суставах, после чего их связывают с помощью бинта (ремня и т.п.). В этом случае сдавливаются артерии с обеих сторон (Рис.54 б).

Читайте также:  Памятка первая помощь при кровотечениях для 4 класса

Наложение жгута. Основной способ временной остановки значительного артериального кровотечения на конечностях – это перетягивание конечностей резиновой трубкой (жгутом) или резиновым бинтом выше места кровотечения.

Во избежание ущемления кожи между ходами жгута конечность обертывают полотенцем, бинтом или накладывают жгут поверх одежды. Жгут растягивают и обертывают несколько раз вокруг конечности, концы жгута завязывают или закрепляют крючком на цепочке. Жгут должен быть наложен до полной остановки кровотечения. Если жгут не достаточно сильно перетянул конечность, кожа ее приобретает синюшную окраску вследствие венозного застоя и кровотечение усиливается. При правильном наложении жгута артериальное кровотечение останавливается и конечность бледнеет. Избегают наложение жгута в средней трети плеча и нижней трети бедра.

Можно оставлять жгут на конечности не более 1часа зимой и 2 часов летом, т.к. при более длительном сдавливании конечности может наступать омертвление или стойкий паралич. Поэтому при незначительных кровотечениях применение жгута не показано.

При отсутствии жгута кровотечение на конечности можно остановить наложением закрутки или ремня.

Рис55. Использование поясного ремня в качестве кровоостанавливающего жгута:

а, б, в, г – этапы наложения жгута; д, е – подготовка двойной петли.

Основные ошибки – наложение жгута без достаточных оснований, вдали от раны, слабое сдавливание тканей конечности.

Окончательная остановка кровотечения. Делится на 4 группы:

3) химические и биологические;

1. Механические методы. Перевязка сосуда в ране и на протяжении.

Тампонада раны. Проводится при небольших ранах и сосудах мелкого калибра. Для остановки легочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из сосудов головного мозга применяется метод искусственной эмболизации сосудов с помощью лизирующихся (желатиновый, мышечный, гомогенат) и нелизирующихся (силикон, полистирол) средств.

2. Физические методы. Диатермокоагуляция (применение токов высокой частоты) – основной термический способ остановки кровотечений.

Лазер (сфокусированное в виде пучка электронное излучение), применяется в онкологии, при гемофилии).

Криохирургия– местное применение холода, используется при удалении опухолей.

3. Химические и биологические методы. По механизму действия кровоостанавливающие вещества делятся на резорбтивные и местные. резорбтивное действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное – при непосредственном контакте с кровоточащими тканями.

Вещества общего резорбтивного действия (цельная кровь, плазма, тромбоцитарная масса, фибриноген, криопреципитат и др.) используют при внутренних кровотечениях.

Гемостатики местного действия. Эффективны при паренхиматозном кровотечении (фибринная губка, биологический антисептический тампон, тромбин). Комбинированные методы применяются для усиления действия гемостаза. Для этого используют смазывание клеем сосудистого шва, при паренхиматозном кровотечении помимо швов применяют биологические тампоны и др.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8581 — | 7424 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

1. Аллергическая реакция на анестетик, вплоть до анафилактического шока. Поэтому перед анестезией необходимо хорошо изучить аллергологический анамнез.

2. Токсическое действие анестетика – при передозировке препарата.

4. Ошибочное использование вместо анестетика других растворов: гипертонического раствора (приводит к некрозу кожи), спирта (приводит к некрозу клетчатки). Для предупреждения данного осложнения хирург должен внимательно читать этикетку на флаконе, дату заготовки и концентрацию анестетика. Открытые ранее флаконы использовать запрещено.

5. При попадании анестетиков в сосуды развивается быстрая интоксикация – бледность кожных покровов, холодный пот, падение АД, потеря сознания, вплоть до остановки дыхания.

6. Постинъекционные инфильтраты и абсцессы после новокаиновых блокад – при несоблюдении правил асептики.

Наркоз – искусственно вызванное обратимое состояние, при котором временно выключены или уменьшены реакции организма на операционную травму и другие раздражители. При наркозе отключается сознание, подавляются болевые ощущения, мышцы расслабляются, исчезают или снижаются рефлексы. Сохраняются функции продолговатого мозга, поэтому сохраняются самостоятельное дыхание и работа сердца. Все препараты, используемые для наркоза, обладают терапевтическим и токсическим действиями. Токсическое действие – при передозировке анестетика. Терапевтическое действие – дозировка анестетика, при котором достигается обезболивание. Диапазоном терапевтического действия называют разность между дозами, обуславливающими терапевтический и токсический эффекты анестетиков. Чем шире диапазон терапевтического действия анестетика, тем безопасно и удобно его использование.

По способу введения анестетиков различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционный – наркоз путем введения анестетика через дыхательные пути:

Неингаляционный – наркоз путем введения анестетиков, минуя дыхательные пути: а) внутривенный; б) ректальный; в) внутримышечный; г) нейролептанальгезия; д) атаралгезия.

Различают внутривенный, внутримышечный, ректальный наркоз, нейролептанальгезию, атаралгезию.

Внутривенный наркоз – осуществляется введением анестетиков в венозное русло. Используют препараты:

Производные барбитуровой кислоты: тиопентал-натрия, гексенал. Выпускаются в виде порошка по 1 г, перед применением их растворяют в физрастворе, готовят 2 – 5% растворы. Вводятся медленно, в дозе 3 – 10 мг/кг веса больного. Барбитураты, особенно тиопентал-натрия, могут вызывать бронхоспазм, угнетение дыхательного центра. Поэтому при внутривенном наркозе обязательно иметь под рукой аппарат для ИВЛ. Используют при небольших операциях, а чаще всего как вводный наркоз перед интубационным наркозом. Длительность внутривенного наркоза 10 – 15 минут.

Пропанидид (сомбревин) – вводят медленно внутривенно в дозе 5 — 10 мг/кг массы тела. Длительность 4 – 6 минут. Используют для непродолжительных вмешательств. В последнее время используется редко из-за большой частоты аллергических реакций и анафилактического шока.

Предион (виадрил) – порошок, разводится физраствором до 0,5 – 1,5% раствора. Используют в дозе 12 – 15 мг/кг веса, длительность наркоза 40 – 60 минут.

Кетамин (калипсол, кеталар) – может применяться как внутривенно, так и внутримышечно. Дозировка – 2 мг/кг, анестезия наступает через 15 – 30 сек и сохраняется в течение 30 – 40 минут. Калипсол обладает галюциногенным действием.

Оксибутират натрия (ГОМК) – используют 20% раствор в дозе от 50 до 200 мг/кг веса больного. Анестезия наступает через 10 – 15 минут и длится 2 – 4 часа.

Внутримышечный наркоз – путем введения анестетика (чаще всего калипсол) внутримышечно, при выполнении небольших операций, особенно в детской практике. Доза калипсола для внутримышечного введения – 6-8 мг/кг массы тела.

Ректальный наркоз – путем введения анестетика (в виде свечи) ректально. Применяют при обследовании живота у детей с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Нейролептанальгезия – сочетанное введение нейролептиков и анальгетиков. Нейролептик – дроперидол, используют 5 – 10 мл 0,25% раствора. Анальгетик – фентанил, это наркотический анальгетик, превышает действие морфина в 100 раз, поэтому используют его слабую концентрацию – 0,005% раствор, вводят 1 – 2 мл. Продолжительность действия – 15 – 30 минут.

Атаралгезия – это анестезия, в основе которой лежит достижение с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств состояния атараксии («обездушивание») и выраженной анестезии. Используют атарактик – сибазон (диазепам, седуксен, реланиум) в дозе 10 – 20 мг внутривенно, и анальгетик – дипидолор, в 2 раза сильнее морфина, действует в течение 4 – 6 часов.

Масочный наркоз – используется редко, чаще как этап перед интубационным наркозом, или при невозможности интубации трахеи.

Интубационный наркоз – основан на введении паров или газообразного анестетика в дыхательные пути, непосредственно в трахею (эндотрахеальный наркоз) или в один из главных бронхов (эндобронхиальный наркоз).

Этапы интубационного наркоза: 1 – премедикация; 2 – вводный наркоз; 3 – миорелаксация; 4 – интубация трахеи; 5 – базисный наркоз; 6 – экстубация.

Премедикация: начинается накануне операции с назначения седативных препаратов, в основном это барбитураты. За 30 минут до операции назначают: атропин 1 мл – с целью снижения секреции и саливации и для профилактики рефлекторной остановки сердца; наркотические анальгетики: промедол, омнопон, морфин и другие – для уменьшения болевого порога и снижения количества анестетиков; антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, дипразин и другие – с целью предупреждения бронхоспазма, падения АД, снижения аллергических реакций. В экстренных случаях премедикация выполняется непосредственно на операционном столе путем внутривенного введения указанных препаратов.

Вводный наркоз: путем введения анестетиков (гексенал, тиопентал натрия) внутривенно (внутривенный наркоз).

Миорелаксация: расслабление мышц, достигается применением мышечных релаксантов. Различают миорелаксанты короткого действия – дитилин (листенон, миорелаксин) 1 – 2% раствор в дозе 1,5 мг/кг веса больного, длительность 4 – 5 минут; миорелаксанты длительного действия: тубокурарин, диплацин, навулон, ардуан – действие их начинается через 3 – 5 минут и длится 30 – 45 минут.

Интубация трахеи: выполняется после полного расслабления мышц и прекращения самостоятельного дыхания. Для интубации трахеи необходим ларингоскоп, которым отодвигают надгортанник, после чего показывается голосовая щель. Интубационную трубку вводят через голосовую щель в трахею, раздувают манжету, которая предупреждает попадание в дыхательные пути содержимого желудка.

Базисный наркоз: наркоз может быть поддержан внутривенными анестетиками (тогда через интубационную трубку осуществляется только ИВЛ), либо может быть осуществлен путем вдыхания анестетика через интубационную трубку.

Экстубация: интубационная трубка удаляется после восстановления самостоятельного дыхания.

Жидкие ингаляционные препараты:

Эфир для наркоза – обладает широким диапазоном терапевтического действия, малотоксичен.

Фторотан – в 4 – 5 раз превосходит действие эфира, однако настолько же и токсичен.

Газообразные ингаляционные препараты:

Закись азота («веселящий газ») – применяют в смеси с кислородом в соотношении 4 : 1, малотоксичен.

Циклопропан – используется в смеси с кислородом. В смеси с закисью азота и кислородом взрывоопасен, поэтому применение электрокоагулятора или лазера невозможно.

Стадии ингаляционного наркоза

1 стадия – стадия анальгезии: наступает через 3 – 5 минут от начала анестезии. Характеризуется снижением уровня болевых реакций и потерей сознания (так называемый «рауш-наркоз»). Дыхание спокойное, глазные и корнеальные рефлексы сохранены. В этой стадии возможно выполнение небольших операций.

2 стадия – стадия возбуждения: наступает через 6 – 8 минут, длительность 2 – 3 минуты. Характеризуется полной потерей сознания, учащением дыхания, тахикардией, повышением двигательной активности, тонус мышц повышен, зрачки расширены, реакция на свет сохранена. В этой стадии выполнение операций невозможно.

3 стадия – хирургическая: подразделяется на уровни.

Первый уровень (3/1) – возбуждение проходит, дыхание спокойное, расслабляются мышцы, зрачки сужены, пульс нормализуется.

Второй уровень (3/2) – характеризуется поверхностным дыханием, зрачки узкие, реакция на свет слабая или отсутствует, давление и пульс стабильные, мышцы расслаблены.

Третий уровень (3/3) – характеризуется учащенным дыханием, тахикардией снижением АД, отсутствием рефлексов, зрачки расширены. Дальнейшее углубление наркоза угрожает летальным исходом. Поэтому оптимальная глубина наркоза – уровни 3/1 и 3/2.

4 стадия – стадия пробуждения: характеризуется прекращением процессов торможения в коре головного мозга. Выход из наркоза напоминает процесс ввода в наркоз, но в обратном направлении.

1. Осложнения при вводе в наркоз – повреждение надгортанника, голосовых связок, интубация пищевода.

2. Внезапная остановка сердца. Причинами являются нарушения ритма сердца, асистолия, фибрилляция желудочков. При остановке сердца необходимо прекратить операцию, начать непрямой массаж сердца, внутрисердечно ввести 1 — 2 мл раствора адреналина, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, провести дефибрилляцию сердца. При неэффективности – прямой массаж сердца путем торакотомии или диафрагмотомии (если брюшная полость была уже вскрыта).

3. Острый отек легких – за счет острой левожелудочковой недостаточности. Характеризуется учащением дыхания, цианозом кожи и слизистых оболочек, появлением из трахеи пенистой жидкости. При остром отеке легких необходимо отсасывание жидкости из трахеи, ингаляция кислорода через спирт, ИВЛ, гормонотерапия, мочегонные, наркотические анальгетики.

4. Механическая асфиксия с острой гипоксией – возможна за счет обструкции трахеи или бронхов рвотными массами, сломанным зубом, зубным протезом, коронкой и другими. Характеризуется цианозом кожных покровов, кровь из раны вытекает темная, падает АД.

1. Острый инфаркт миокарда.

2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

3. Рекураризация – за счет выброса миорелаксантов из депо в кровяное русло, происходит повторное расслабление мышц диафрагмы и грудной клетки, возможна остановка дыхания.

4. Западение языка с асфиксией.

5. Синдром Мендельсона – в случае регургитации, то есть попадания кислого содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево, развивается аспирационная пневмония, тяжело поддающаяся лечению.

6. Гипостатическая пневмония, ателектаз легкого.

8. Тромбоэмболия легочной артерии – за счет отрыва тромба в системе нижней полой вены, с полной или частичной окклюзией основного ствола

Специальные методы анестезии

1. Искусственная гипотермия – позволяет выполнять операции на «открытом сердце».

2. Электроанальгезия – воздействие на головной мозг электрическим током определенных параметров.

Кровотечение – излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4 – 5 литров крови, из них 60% циркулирует по сосудам, а 40% – находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины, женщины же более приспособлены к кровопотерям.

По характеру кровотечения:

1. Артериальное – пульсирующая струя алой крови;

2. Венозное – медленное истечение темной крови;

3. Капиллярное – небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно;

4. Паренхиматозное – вид капиллярного кровотечения из паренхиматозного органа (печени, селезенки, костного мозга), но в отличие от капиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавливается.

1. Посттравматическое – в результате травмы или ран, в том числе операционных;

2. Аррозионное – за счет разъедания стенки сосуда патологическим процессом: язва желудка, распадающаяся опухоль, гнойное расплавление тканей и стенки сосудов;

3. Диапедезное – кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов — при болезнях крови (гемофилия), авитаминозе (цинга) и др.

По характеру сообщения с внешней средой: различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение.

1. Наружное – кровь истекает непосредственно во внешнюю среду, поэтому его легко диагносцировать.

2. Внутреннее – истекающая кровь не имеет сообщения с внешней средой. Разновидности: кровотечение в полости организма и в ткани.

а) в брюшную полость – гемоперитонеум, чаще всего при повреждениях паренхиматозных органов;

б) в плевральную полость – гемоторакс, чаще при переломах ребер или ножевых ранениях;

в) в полость суставов – гемартроз;

г) в полость сердечной сумки – гемоперикард, скопление значительного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление сердца — тампонаду сердца.

а) кровоизлияние – диффузное пропитывание тканей кровью;

б) гематома – скопление крови в тканях с образованием полости;

  1. Скрытое – истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно. Его разновидности:

а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, и др), проявляется рвотой «кофейной гущей» или дегтеобразным стулом, то есть «меленой».

б) легочное кровотечение – проявляется кровохарканьем;

в) кровотечение из мочевых путей – гематурия.

В определенных случаях (при профузном характере кровотечения) скрыто кровотечение становится явным.

1. Первичное – кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов;

2. Раннее вторичное – кровотечение в первые часы после травмы сосудов за счет отторжения тромба, при повышении АД, в результате соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов;

3. Позднее вторичное – кровотечение спустя несколько дней, неделю и даже более после повреждения сосуда за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.

Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.

При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по характеру кровотечения легко определить его вид.

При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом «Ваньки-встаньки».

При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при аускультации.

При желудочно-кишечном кровотечении отмечается тошнота, рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул.

Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.

Дополнительные методы диагностики кровотечений:

1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов, показателей гемоглобина, гематокрита.

2. ФГС при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

Читайте также:  Мрт малого таза при маточных кровотечениях

3. Пальцевое исследование прямой кишки: следы кала черного цвета – при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, 12 – перстная и тощая кишка), или алая кровь – при кровотечениях нижних отделов ЖКТ (подвздошная, толстая, прямая кишка).

4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия при подозрении на кровотечение из толстой кишки.

5. УЗИ: выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости.

6. Пункция заднего свода влагалища у женщин: обнаруживается кровь при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве кисты яичника.

7. Пункция плевральной полости в 7 – 8 межреберьях при гемотораксе.

8. Лапароцентез, лапароскопия: при подозрении на внутрибрюшное кровотечение.

2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения;

3. Формирование ложных аневризм;

4. Формирование ложных кист;

5. Сдавление кровью жизненно-важных органов: головного мозга, сердца, легких и др;

6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса;

7. Инфицирование гематом: излившаяся кровь является хорошей питательной средой для микроорганизмов;

8. Хроническое малокровие – анемия, при длительных небольших потерях крови: язва желудка, маточное кровотечение и др.

Методы остановки кровотечений:

Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений.

1. Наложение тугой (давящей) повязки;

2. Возвышенное положение конечности;

3. Максимальное сгибание конечности в суставе;

4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;

5. Наложение жгута Эсмарха. Требования: под жгут подкладывают подкладку, время наложения – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, к жгуту прикрепляют сопроводительную записку с указанием времени наложения. После истечения 1, 5 – 2 часов жгут снимают на 10 – 15 мин, затем накладывают снова, но уже на 60 минут летом, 30 минут зимой. В связи с тем, что жгут передавливает не только поврежденный сосуд, но и все питающие конечность сосуды, что чревато необратимыми ишемическими изменениями дистальнее жгута, в настоящее время использование жгута рассматривается как вынуждены метод при невозможности остановки кровотечениями другими способами.

7. Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции;

8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;

9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки.

1. Перевязка сосуда в ране;

2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а) при невозможности перевязки сосуда в ране, б) при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране;

3. Длительная тампонада ран;

4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);

5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический протез).

Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур.

Низких: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях; б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.

Высоких: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель.

Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-аминокапроновая кислота.

Для местного применения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, пленкой «Тахокомб»

Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно свежецитратной, еще лучше прямое переливание крови), переливание плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С», витамина «К» или викасола.

Для современной хирургии характерно широкое использование переливания крови. Переливание крови – это операция трансплантации ткани (крови) от здорового человека (донора) больному (реципиенту) с лечебной целью. Переливание крови без смертельных осложнений стало возможным после открытия групп крови (1901 г. Ландштейнер, 1906 г. Яновский) и резус-фактора (1940 г. Ландштейнер и Винер).

Имеются 4 основные группы крови: 1 – 2 – 3 – 4. Они отличаются содержанием агглютиногенов А и В и агглютининов a и b. Агглютиногены, или антигены А и В, находятся в эритроцитах. Агглютинины, или антитела a и b находятся в плазме крови. При встрече агглютиногена А с агглютинином a, а также агглютиногена В с агглютинином b происходит реакция изогемагглютинации – это склеивание эритроцитов одного человека при смешивании их с сывороткой другого человека.

Группы крови имеют следующий состав:

1 группа: Агглютиногенов нет, есть агглютинины a и b (О a b);

2 группа: содержит агглютиноген А, агглютинин bb);

3 группа: содержит агглютиноген В, агглютинин aa);

4 группа: содержит агглютиногены А и В, агглютининов нет (АВо).

Раньше придерживались закона Оттенберга, согласно которому склеиваются эритроциты перелитой донорской крови. Согласно этого закона реципиенту с первой группой разрешалось переливать донорскую кровь только 1 группы, реципиенту со второй группой донорскую кровь 2 и 1 групп, реципиенту с третьей группой – донорскую кровь 3 и 1 групп, реципиенту с 4 группой – донорскую кровь всех 4 групп. Однако в последние годы доказано, что каждая группа строго индивидуальна. Так, агглютиноген А имеет 2 подгруппы: А1 и А2, таким образом, II группа крови может быть А1b или А2b, IV группа А1Во или А2Во. К тому же стал известным обратный закон Оттенберга: при больших объемах переливания крови возможно склеивание эритроцитов реципиента. Поэтому в настоящее время разрешено переливать только одногруппную кровь.

Кровь любой группы может быть либо резус-положительной, либо отрицательной, в зависимости от присутствия резус-фактора (Rh-фактор). Около 85% людей имеют этот фактор, или резус-положительны, 15% не имеют его, или резус-отрицательны. Но в последние годы стало известно, что есть 5 основных (Д, С, с, Е, е) и множество неосновных подгрупп резус-фактора. Подгруппа Д встречается в 85%, остальные – в убывающем порядке с>Е>С>е. Поэтому имеет в клинике большое значение определение групп крови и резус-фактора.

1. Прямой метод: с использованием стандартных сывороток:

сыворотка 1 группы содержит агглютинины a и b;

сыворотка 2 группы – агглютинин b,

сыворотка 3 группы – агглютинин a;

сыворотка 4 группы (контрольная) агглютининов не содержит.

Группу крови определяют в 2 сериях, наносят сыворотки, которые смешивают с исследуемой кровью.

Стандартные сыворотки
Группы крови
Ab b a
О (ab)
А (b) + +
В (a) + +
АВ(0) + + +

2. Обратный метод: с использованием стандартных эритроцитов:

стандартные эритроциты 1-й группы агглютиногенов не содержат (0), 2-й группы – содержат агглютиноген А, 3-й группы – агглютиноген В, 4-й группы – А и В.

Стандартные эритроциты
Группы крови
А В АВ
О (ab) + + +
А (b) + +
В (a) + +
АВ(0)

3. Перекрестный метод: сочетание 1 и 2 методов.

4. С использованием цоликлонов: известны 2 цоликлона: анти-А и анти-В.

Цоликлоны
Группы крови Анти А Анти В
Оab
Аb +
Вa +
АВо + +

В чашку Петри наносят стандартную антирезусную сыворотку, смешивают с эритроцитами исследуемой крови. Чашку Петри помещают в водяную баню на 7 – 10 минут при температуре 45 – 48 градусов. Если происходит агглютинация, то кровь резус-положительна.

На дно пробирки наносят 1 каплю антирезусной сыворотки и 1 каплю исследуемой крови, их смешивают, пробирку переворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенке. Спустя 3 мин смотрят за наличием агглютинации. Для исключения ложной агрегации эритроцитов необходимо добавить 2-3 мл физиологического раствора. При наличии агглютинации кровь резус-положительна.

Это желатиновая проба, непрямая проба Кумбса, определение резус-фактора в присутствии полиглюкина, альбумина и др.

1. Заместительное действие – в случаях массивной кровопотери, хронической анемии. В этих случаях лечебный эффект связан с увеличением ОЦК, увеличением дыхательной поверхности эритроцитов, улучшением кислородного обмена.

2. Гемостатическое действие – за счет вливания с кровью факторов свертывания крови, особенно при прямом переливании крови или переливании свежезаготовленной крови.

3. Дезинтоксикационное действие – за счет вливания с кровью белков плазмы, абсорбирующих токсические вещества.

4. Иммунобиологическое действие – за счет содержания в крови антител.

5. Стимулирующее действие – за счет белков плазмы, усиливается обмен веществ, стимулируется регенерация тканей.

Показания к переливанию крови:

2. Шок (геморрагический, травматический, ожоговый).

4. Большие травматичные оперативные вмешательства.

6. Нарушения свертывающей системы крови.

7. Угнетение иммунных сил организма.

8. Нарушения трофики и регенерации тканей.

Противопоказания к переливанию крови:

1. Недостаточность кровообращения II – III ст.

2. Тромбоэмболические поражения.

3. Острые нарушения мозгового кровообращения.

5. Печеночная недостаточность.

6. Аллергические заболевания.

7. Хроническая почечная недостаточность.

Основные принципы современной трансфузиологии

1. Считается ошибочным переливание цельной крови, так как переливание крови – это, как указано выше, операция – трансплантация ткани. При переливании крови возможны сенсибилизация организма, посттрансфузионные осложнения. Поэтому выдвинута новая тактика: компонентная гемотерапия, то есть переливание только тех компонентов крови, которые нужны в каждом конкретном случае. Переливание цельной крови оправдано только в случаях массивных кровопотерь.

2. Принцип «один донор – один реципиент», то есть для лечения 1 больного необходимо использовать компоненты крови от 1 или минимального числа доноров, что уменьшает вероятность трансфузионных осложнений.

3. Переливание одногруппной крови, то есть больному переливается кровь той же группы и того же резус-фактора. Лишь в исключительных случаях резус-отрицательная кровь 1 группы может быть перелита больному с любой группой крови в количестве до 500 мл.

4. Переливание крови выполняется только врачом: лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения переливания, а во время операции – анестезиологом или хирургом, не участвующими в проведении наркоза или операции.

5. Переливаемая кровь должна быть обязательно исследована на ВИЧ, гепатит, сифилис.

Критерии годности крови к переливанию.

1. Наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре.

2. Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов консервированная кровь хранится 21 день. Срок хранения может быть удлинен при использовании новых консервантов, замораживании крови и т. д.

3. Макроскопически: кровь должна быть трехслойной: внизу — эритроциты, прослойка лейкоцитов, сверху — плазма. В плазме не должно быть хлопьев, нитей фибрина. Не должно быть гемолиза, то есть красного окрашивания плазмы. При случайном смешивании 3-х слоев необходимо отстоять кровь.

4. Сохранение герметичности флакона. Не допускается переливание крови из 1 флакона нескольким больным, при наличии трещин во флаконе, из скрытых ранее флаконов.

1. Непрямое переливание крови: вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже – внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.

2. Прямое переливание крови: непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора.

3. Обменное переливание: частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.

4. Обратное переливание собственной крови, существует в 2-х видах:

  • Аутогемотрансфузия – когда кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.
  • ·Реинфузия – переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции. Реинфузия противопоказана при повреждении желудочно-кишечного тракта с смешиванием его содержимого с изменившейся кроью.

5. Плазмаферез – изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т. д.

Порядок переливания крови

При переливании крови врач обязан провести:

1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и в истории болезни у больного и на этикетке донорской крови.

2. Пробу на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2 – 3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течение 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима.

3. Полиглюкиновый метод – в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3 – 4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.

4. Проба на резус-совместимость.

5. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают систему, вводят струйно 10 – 15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трехкратной проверки служит основанием для капельного переливания остальной дозы донорской крови.

Оформление документации при переливании крови

1. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к переливанию, переливаемая среда, ее доза и способ вливания).

2. Трансфузия записывается в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред», а в истории болезни – в виде протокола переливания крови, либо в «Листке регистрации переливания трансфузионных средств».

3. После гемотрансфузии проводится наблюдение за больным, трехкратная термометрия через каждый час, макроскопическая оценка цвета и количества мочи. Эти сведения заносятся в историю болезни в дневнике наблюдения.

4. На следующий день после гемотрансфузии берутся общий анализ крови и мочи.

К компонентам крови относятся: эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, плазма, концентрат тромбоцитов, лейковзвесь.

Эритроцитарная масса – основной компонент крови, который получают из консервированной крови путем отделения из нее плазмы. Содержит в основном эритроциты, что обуславливает ее меньшую реактогенность. Резко увеличивает кислородную емкость крови.

Показания к применению: 1. Острая кровопотеря – около 30% и более ОЦК; 2. Тяжелые формы железодефицитной анемии, не поддающиеся лечению препаратами железа; 3. Заболевания крови, сопровождающиеся подавлением эритропоэза (лейкоз, апластическая анемия, миеломная болезнь и др. ). 4. Интоксикации (отравления, ожоги, гнойно-септические состояния).

Срок хранения 21 день при температуре +4 градуса.

Отмытые эритроциты – получают из цельной крови или эритромассы путем отмывания их в изотоническом растворе или специальных средах. При этом удаляются лейкоциты, белки плазмы, тромбоциты, разрушенные клетки, вследствие этого отмытые эритроциты являются ареактогенной трансфузионной средой. Поэтому отмытые эритроциты показаны больным с осложненным трансфузионным анамнезом, больным с различными аллергическими состояниями, при гемотрансфузионном шоке. Срок хранения 24 часа при температуре +4 градуса.

Тромбоцитарная масса (ТМ) – получают путем отделения тромбоцитов из цельной крови.

Показаниями к переливанию ТМ являются:

а) тромбоцитопеническая кровоточивость;

б) ДВС-синдром в фазе гипокоагуляции;

в) вырженный гиперспленизм.

Лейковзвесь (лейкоцитарная масса) – получают из 5-8 л крови с использованием сепаратора крови для переливания больным, для возмещения дефицита лейкоцитов.

б) резистентный к лечению сепсис;

в) снижение лейкопоэза вследствие химиотерапии.

Плазма – жидкая часть крови, в состав которой входят биологически активные вещества: белки, липиды, углеводы, ферменты и др.

Виды: нативная, свежезамороженная, сухая, антигемофильная. Наиболее эффективна свежезамороженная плазма ввиду полного сохранения биологических функций.

а) ожоговая болезнь в любой стадии;

б) гнойно-септические процессы;

в) при кровотечениях с нарушением свертывания крови, особенно в акушерской практике;

г) при гемофилических кровотечениях.

Препараты крови: изготавливаются из крови.

1. Белковые препараты комплексного действия:

2. Корректоры свертывающей системы:

а) криопреципитат с целью гемостаза;

в) фибринолизин для растворения тромбов;

г) местные препараты: фибриновая пленка, гемостатическая губка, сухой тромбин;

3. Препараты иммунологического действия: это иммуноглобулины (противостолбнячный, противогриппозный, противокоревой, антистафилококковый), гамма-глобулин и др.

Это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов. Различают 6 групп КЗ:

1. Гемодинамические (противошоковые) КЗ – предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения.

а) Полиглюкин – коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле;

б) Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;

в) Желатиноль – раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле.

2. КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе, интоксикациях различного генеза.

а) Гемодез – низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез; 3 45678910Следующая ⇒

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник