Меню Рубрики

Неотложка при кровотечении у беременных

Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния бере­менной и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.

1. При незначительной кровопотери (до 250 мл), отсутствии симп­томов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой де­ятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель — выжидательная тактика.

2. При остановке кровотечения — УЗС, подготовка легких плода. Цель выжидательной тактики — пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода.

3. При прогрессировании неконтролируемого кровотечения (более 250 мл), которое сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода — срочное родоразрешение.

1. Кровопотеря до 250 мл, отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель:

• токолитическая терапия по показаниям;

• ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2-х суток);

• мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода;

• при прогрессировании кровотечения (ОК более 250 мл) — родо­разрешение путем операции кесарева сечения.

2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной бе­ременности — независимо от степени предлежания срочное родоразре­шение путем операции кесарева сечения.

3. Кровопотеря до 250 мл при доношенной беременности:

При условии развернутой операционной уточняется степень предлежания:

• при частичном предлежании плаценты, возможности достиже­ния амниотических оболочек и головном предлежании плода, активных сокращениях матки, выполняется амниотомия. При остановке крово­течения роды ведутся через естественные родовые пути. При возобнов­лении кровотечения — кесарево сечение;

• при полном или неполном предлежании плаценты, неправиль­ном положении плода — кесарево сечение;

• при неполном предлежании, мертвом плоде возможна амнио­томия, при остановке кровотечения — родоразрешение через естествен­ные родовые пути.

4. Кровопотеря более 250 мл при доношенной беременности неза­висимо от степени предлежания — срочное кесарево сечение.

3. Полное предлежание без кровотечения — госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение в сроке 37-38 недель.

Алгоритм оказания неотложной помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

1. При прогрессирующей преждевременной отслойке плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении сим­птомов геморрагического шока, ДВС-синдроме, признаках дистресса плода, независимо от срока беременности — срочное родоразрешение путем кесарева сечения. При наличии признаков матки Кувелера — экс­тирпация матки без придатков.

2. Восстановление кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.

3. При непрогрессировании отслойки плаценты возможно дина­мическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведение терапии для созревания легких плода) в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифицированных врачей акушеров- гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗС в динамике.

4. При преждевременной отслойке плаценты во втором периоде ро­дов проводят амниотомию, при головном предлежании плода прибега­ют к наложению акушерских щипцов, при тазовом — экстракции плода за тазовый конец.

Алгоритм оказания неотложной помощи при кровотечении, связанном с задержкой, патологией прикрепления или ущемлением плаценты

1. Катетеризация периферической или центральной вены в зависи­мости от величины кровопотери и состояния женщины.

2. Опорожнение мочевого пузыря.

3. Проверка признаков отделения плаценты и выделения последа ручными приемами.

4. При ущемлении последа наружный массаж матки, наружные приемы выделения последа.

5. При задержке частей плаценты или оболочек — ручное обследо­вание полости матки под в/в наркозом.

6. При нарушении механизма отделения плаценты и отсутствии кровотечения – ожидание в течение 30 мин., затем ручное отделение плаценты и выделение последа.

7. При появлении кровотечения — срочное ручное отделение пла­центы и выделение последа под в/в наркозом.

3. Введение утеротонических препаратов.

4. При истинном приращении или прорастании плаценты — лапаротомия, экстирпация матки без придатков.

5. Оценка объема кровопотери и восстановление ОЦК.

Алгоритм оказания неотложной помощи при кровотечении в раннем послеродовом периоде

1. Общий осмотр родильницы:

• оценка величины кровопотери;

• оценка состояния родильницы: жалобы, АД, частота пульса, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, количество мочи, нали­чие и стадия геморрагического шока.

2. Срочное лабораторное обследование: уровень гемоглобина, гематокрит, время свертывания крови, коагулограмма, группа крови, ре­зус-фактор, биохимия крови.

3. Катетеризация периферической или центральной вены в зависи­мости от кровопотери и состояния женщины.

4. Опорожнение мочевого пузыря.

5. Введение утеротоников: 10-20 ЕД окситоцина в/в капельно на 400 мл физиологического раствора.

6. Проведение ручного обследования полости матки под в/в наркозом.

7. Осмотр родовых путей и восстановление их целостности

10. При возобновлении кровотечения и величине кровопотери 1,5% и более от массы тела — оперативное лечение: экстирпация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий,

Алгоритм оказания неотложной помощи при кровотечении в позднем послеродовом периоде

1. Оценка величины кровопотери.

2. Катетеризация периферической или центральной вены.

3. Инструментальная ревизия полости матки под в/в наркозом.

6. При величине кровопотери 1,5% и более от массы тела — опера­тивное лечение: экстирпация матки без придатков, перевязка внутрен­них подвздошных артерий.

Алгоритм оказания неотложной помощи при HELLP-синдроме

1. Госпитализация в палату интенсивной терапии для стабилиза­ции кардиоваскулярной системы с последующим быстрым родоразрешением.

2. Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации: если шейка Матки зрелая и нет противопоказаний к самостоятельным ро­дам, экстренное родоразрешение проводят через естественные родовые пути, в случае неготовности родовых путей производят оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

3. Проведение интенсивной терапии тяжелой преэклампсии, осу­ществление дыхательной поддержки (ИВЛ по показаниям, кислородотерапия).

4. Лечение ДВС-синдрома (переливание СЗП, тромбоцитарной массы (при тромбоцитопении

источник

Неотложная помощь на догоспитальном этапе Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде. Особенностями акушерских кровотечений являются: массивность и внезапность их по

Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде.

Особенностями акушерских кровотечений являются:

  • массивность и внезапность их появления;
  • как правило, при акушерских кровотечениях страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном объеме;
  • кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом;
  • особенности патофизиологических изменений в организме беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов, поздним гестозом;
  • для акушерских кровотечений характерны острый дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии;
  • нередко возникает опасность развития развернутой картины синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и массивного кровотечения.

Основные причины нарушения гемодинамики при акушерских кровотечениях — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия (КЩР), гормональных соотношений, ферментных процессов.

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде — 20–25%, как конкурирующая причина — 42%, а как фоновая — до 78% случаев. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов, при этом 2–4% акушерских кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и раннем послеродовом периоде, около 1% случаев возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты.

Возможными причинами кровотечения в акушерской практике являются: прерывание беременности всех сроков, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, разрыв мягких родовых путей в родах, гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или в послеродовом периоде.

Среди причин маточных кровотечений, связанных с беременностью, одно из первых мест занимает самопроизвольный аборт — прерывание беременности в первые 22 нед. Его причинами могут быть различные патологические состояния организма женщины.

Среди анатомических факторов следует выделить инфантилизм, нарушение развития матки, истмико-цервикальную недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте или родах, опухоли.

К функциональным факторам относятся инфекционные заболевания, перенесенные в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, различные фрустрирующие ситуации, экстрагенитальная патология.

Помимо этого, причинами самопроизвольного аборта могут стать нарушения системы мать–плацента–плод и хромосомные нарушения.

Особенностями неотложного состояния при самопроизвольном аборте являются:

  • боли в нижних отделах живота;
  • кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения;
  • повышение тонуса матки;
  • наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (целиком или частично).

Основные направления терапии зависят от стадии самопроизвольного аборта: угрожающий аборт, начавшийся, аборт в ходу, неполный или полный самопроизвольный аборт.

  • Беременные с любой клинической формой прерывания беременности должны лечиться в стационаре.
  • В случае угрожающего и начавшегося (при незначительном кровотечении) аборта — постельный режим; средства, способствующие снижению сократительной активности матки (метацин, партусистен, гинипрал, фенотерол, магния сульфат — кормагнезин, магния сульфат), и гормональная терапия по показаниям (дюфастон или утрожестан, дексаметазон или метипред). Лечение проводится под динамическим контролем УЗИ (оборудование фирм SHIMADZU, SIEMENS, TOSHIBA).
  • При аборте в ходу и неполном аборте — выскабливание матки; при массивном кровотечении — гемотрансфузия.

Лечебно-тактические мероприятия при самопроизвольном аборте на догоспитальном этапе (рис. 1):

  • Оценка общего состояния беременной, степени анемизации, геморрагического шока по индексу Алговера (шоковый индекс) и кровопотери.
  • Выяснение срока беременности и акушерской ситуации.
  • Экстренная доставка беременной с самопроизвольным абортом в гинекологическое отделение (доставка больных в стационар производится в горизонтальном положении).
  • Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока. Для лечения гиповолемического шока необходимо ввести: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; затем 400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиноля. Скорость внутривенного введения растворов — вначале 20 мл/мин, затем — дробно по 100–150 мл под контролем состояния легких и величины АД. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком. Инфузионная терапия осуществляется до момента поступления в стационар. При наличии полного аборта вводят сокращающие матку средства: 1 мл окситоцина внутривенно струйно с 10 мл изотонического раствора хлористого натрия или 1 мл метилэргометрина (метилэргобревин) внутривенно струйно.

    Внематочная (эктопическая) беременность — беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

    По локализации — внематочная беременность может быть в маточной трубе, яичнике, шейке матки, в рудиментарном роге при однорогой матке, в брюшной полости. По клиническому течению — прогрессирующая и нарушенная в случае разрыва плодовместилища наружного (разрыв трубы, яичника) или внутреннего (трубный аборт).

    Факторами риска развития эктопической беременности являются: перенесенные ранее аднексит, эндомиометрит, аборты; нарушение гормональной функции яичников; генитальный инфантилизм; эндометриоз; перенесенные операции на внутренних половых органах.

    Ведущий симптом — мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации, боли внизу живота или признаки острого живота.

    Дифференциальная диагностика: эктопическая беременность; полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании — осмотр при помощи зеркал); трофобластическая болезнь — диагноз уточняют при УЗИ (в полости матки разрастания, напоминающие гроздья винограда); дисменорея.

    Лечебно-тактические мероприятия при нарушенной внематочной беременности:

    • оценка общего состояния больной и степени кровопотери;
    • уточнение гинекологического и акушерского анамнеза;
    • срочная госпитализация в гинекологическое отделение; транспортировку осуществляют в горизонтальном положении с опущенным головным концом. При транспортировке следует добиваться поддержания артериального давления на уровне 80–100 мм рт. ст. При массивной кровопотере госпитализация осуществляется реанимационно-хирургической бригадой.

    Неотложная терапия на догоспитальном этапе включает инфузионную терапию: внутривенное введение 400 мл полиоксидина или 400 мл декстрана (декстрана, полиглюкина, реополидекса), внутривенно введение 500 мл 5% раствора глюкозы и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Терапия глюкокортикоидами и ингаляция кислорода и воздуха через аппараты КИ-3М или «пневмокомп» (Мединтех-М) по показаниям.

    Предлежание плаценты — патология плаценты, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева, т. е. оказывается на пути прохождения ребенка.

    Предрасполагающие факторы: рубец на матке; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки.

    Ведущий и единственный симптом: повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Кровотечению, как правило, предшествуют неоднократные кровянистые выделения из половых путей, усиливающиеся по мере увеличения срока беременности. Обильное кровотечение начинается внезапно, наличие болей не характерно. Кровотечение за короткий промежуток времени угрожает стать массивным — 1000–2000 мл. У беременной (роженицы) быстро нарастают симптомы геморрагического шока, так как устойчивость организма беременной к кровопотере резко снижена из-за предшествующих кровопотерь и нередко развивающейся постгеморрагической гипохромной анемии (гемоглобин меньше 100 г/л).

    Дифференциальная диагностика: шеечная беременность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрыв матки; заболевания крови; разрыв варикозно расширенных вен влагалища.

    Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе (рис. 2):

    • Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов).
    • Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности).
    • Выявление изменения формы матки, определение ее тонуса, болезненности, характера предлежащей части с помощью осторожного наружного обследования. Влагалищное исследование возможно только при развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.
    • Оценка состояния плода (шевеление, сердцебиение).
    • Оценка степени и характера кровотечения из родовых путей. В родах при доношенной беременности кровопотеря 350–400 мл считается предельно допустимой (пограничной), так как она может быть компенсирована за счет адаптационных возможностей организма женщины; кровопотеря более 0,5% от веса беременной или роженицы считается патологической и требует проведения лечебных мероприятий.

    При незначительных кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечения не требуется. При обильных кровянистых выделениях необходимо немедленно начинать инфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК и стабилизацию состояния женщины. Высокая молекулярная масса, длительная циркуляция в крови декстранов делают их предпочтительными при массивной кровопотере: полиглюкин 400 мл внутривенно, желатиноль 400 мл внутривенно; возможно применение производных этих препаратов. Более эффективно применение растворов крахмала (инфукол ГЭК, рефортан ГЭК, стабизол ГЭК, HAES). Препарат последнего поколения рефортан ГЭК — гидроксиэтилкрахмал для внутривенных вливаний в количестве 500 мл 6% раствора длительно циркулирует в сосудистом русле, имеет исключительно внутрисосудистое распределение, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, наименее опасен в смысле коагулопатий.

    Читайте также:  Кровотечение после пимафуцина при беременности

    Для уменьшения сократительной активности матки показано внутримышечное введение спазмолитиков (дротаверин, но-шпа, спазоверин, спаковин): 10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 2% раствора папаверина.

    С целью профилактики внутриутробной гипоксии плода рекомендуется 20 мл 40% глюкозы и 2–3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, ингаляция воздушно-кислородной смеси 40–60%.

    Гемостатическая терапия — дицинон или амбен 2–4 мл внутривенно.

    Транспортировка больной должна осуществляться в горизонтальном положении, при доношенном сроке беременности — с приподнятой головной частью туловища для уменьшения дыхательной недостаточности.

    Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар, располагающий реанимационным и оперативным отделениями. Персонал акушерского стационара в обязательном порядке заблаговременно извещают о поступлении тяжелой больной. По прибытии в стационар больная должна быть передана непосредственно дежурному врачу.

    Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в первом или втором периоде родов (т. е. до рождения ребенка).

    Предрасполагающие факторы: поздний гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; травмы живота.

    Клинические проявления: сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах; чувство напряжения матки; кровотечение — наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы до 500–1500 мл), комбинированное; слабость, головокружение, недомогание; бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия; значительное снижение или исчезновение движений плода.

    Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза за счет уменьшения сократительной способности матки, так как мышцы стенки пропитаны кровью, и за счет развития ДВС-синдрома.

    Объем общей кровопотери при ПОНРП способен колебаться в пределах от 600 до 2500 мл, малый объем внешней кровопотери может не соответствовать тяжести состояния больной. При ПОНРП может развиться синдром полиорганной недостаточности таких жизненно важных органов, как печень, почки, легкие, сердце, мозг, который выражается в эндогенной интоксикации организма, резкой гипоксии и развитии дисциркуляторных нарушений в легких, почках, плаценте, матке.

    У плода быстро нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает.

    ПОНРП дифференцируют с предлежанием плаценты, разрывом матки и другими состояниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит). При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны для пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке.

    Тактика врача СМП при ПОНРП (рис. 3):

    • Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов). Следует отметить, что АД на фоне гестозов второй половины беременности может быть снижено до нормальных цифр, что маскирует истинный характер кровопотери.
    • Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности, характер появления болей в матке, их локализация). Необходимо выявить изменения формы матки, определить ее тонус, болезненность, наличие симптомов раздражения брюшины, степень и характер кровотечения из родовых путей.
    • Оценка состояния плода (шевеление, сердцебиение).
    • Проведение на догоспитальном этапе беременной (роженице) с ПОНРП инфузионной терапии, направленной на поддержание функции жизненно важных органов и ЦНС (аналогичной терапии при предлежании плаценты).

    Пациентку с ПОНРП необходимо немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар.

    Причины: массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, длительное (более 2 нед) пребывание мертвого плода в матке, гестоз, разрыв матки, кесарево сечение.

    Ведущие симптомы: нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока, неэффективность мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки, появление кровоподтеков в местах инъекций; кровь, вытекающая из родовых путей или в рану при операции кесарева сечения, образует рыхлые сгустки (в тяжелых случаях не свертывается); матка плотная, хорошо контурируется.

    Неотложная терапия направлена на предотвращение или выведение из геморрагического шока. Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе направлены на экстренную доставку беременных (рожениц) в акушерский стационар, оборудованный лабораторией для исследования показателей свертывающей системы крови и располагающий возможностями для динамического исследования коагулограммы, а также реанимационным отделением и квалифицированными кадрами для осуществления лечения оперативными методами.

    Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, частотой пульса, дыхания. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада. Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция. Акушерский стационар должен быть заранее оповещен о прибытии тяжелобольной беременной или роженицы.

    Основные направления терапии:

    • Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6% и 10% HAES-steril) из расчета 10–20 мг/кг/ч, волекама от 500 до 1000 мл, растворов декстрана не более 400 мл.
    • Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и перехода ее во 2-ю фазу ДВС.
    • Использование ингибиторов протеаз (апротекс, контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 мг/кг/ч с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегантного действия.
    • Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон или этамзилат) 4 мл, 0,5 г активного вещества, внутривенно.
    • Использование транексамовой кислоты (трансамча, цикло-Ф) — антиплазминового препарата в дозе 500–750 мг на физиологическом растворе.
    • Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов (глюкоза 10–20%, 400 мл). Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
    • При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении показана глюкокортикоидная терапия — преднизолон не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сут.

    Геморрагический шок — клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. К развитию геморрагического шока приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. кровопотеря более 20% ОЦК (компенсированная стадия); кровотечение считается массивным, если превышает 30–35% ОЦК — 1500 мл (декомпенсированная обратимая стадия); кровопотеря свыше 50% ОЦК — декомпенсированная необратимая стадия, подобное кровотечение угрожает жизни.

    Особенности геморрагического шока при акушерской патологии:

    • Часто сопровождается развитием синдрома ДВС.
    • При предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией, артериальной гипотензией, гипохромной постгеморрагической анемией.
    • Нередко развивается на фоне предшествующей тяжелой формы гестоза беременных.
    • При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты характеризуется гиповолемией на фоне хронического сосудистого спазма, хронической формы синдрома ДВС.
    • При геморрагическом шоке, развившемся вследствие гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, характерен кратковременный период неустойчивой компенсации, после которого быстро наступают необратимые изменения, характеризующиеся стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточностью и синдромом ДВС с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов свертывания крови и резкой активацией фибринолиза.
    • При разрыве матки характерны симптомы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.

    Лечение геморрагического шока акушерской этиологии начинается на догоспитальном этапе. Основные мероприятия по его лечению сводятся к следующему: проведение акушерских пособий и операций местного гемостаза; оказание анестезиологического пособия, устранение дыхательной недостаточности; проведение инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восстановление состава, свойств и ОЦК; устранение расстройств кислотно-основного состояния (КОС).

    Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с опущенной головной частью, в пути проводят введение инфузионных растворов. Для уменьшения дыхательной недостаточности проводят ингаляцию кислорода через аппарат КИ-3М или АН-8М; пациентке может быть дан наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2, при необходимости — интубация и искусственная вентиляция легких.

    Инфузионно-трансфузионная терапия проводится по индивидуальной программе для каждой больной с учетом особенностей геморрагического шока, характерного для акушерской патологии; сопутствующих заболеваний (сердца, почек и т. д.); наличия признаков гестоза.

    Лечение геморрагического шока предполагает введение противошоковых растворов: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; скорость введения 20 мл/мин, а при улучшении состояния — дробное введение по 100–150 мл под контролем состояния легких. Необходимо помнить, что введение избыточного количества кровезаменителей на основе декстрана может привести к усилению нарушений в свертывающей системе крови — гемодилюционной коагулопатии, в результате чего кровотечение из половых путей и матки усиливается; pеополиглюкин 400 мл + желатиноль 400 мл; 5% раствор глюкозы 500 мл и 6 ЕД инсулина или 10% раствор глюкозы и 7 ЕД инсулина; 5 мл 5% раствора унитиола; 100 мг ККБ; 4–6 мл дицинона или этамзилата натрия.

    Для улучшения почечного кровотока — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 5 мл трентала.

    Для борьбы с ацидозом — 5% раствор бикарбоната натрия 100 мл.

    Для снятия периферической вазоконстрикции — 2 мл 2% раствора но-шпы.

    В острой фазе геморрагического шо-ка — глюкокортикоиды.

    Для выведения жидкости — лазикс 40-80мг, маннитол 2 г/кг массы. Большие дозы диуретиков у беременных используют редко ввиду их влияния на ОЦК, перфузию плаценты и на внутриутробный плод.

    В инфузионной терапии можно применить солевые растворы электролитов: трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин — 250 мл или лактосол 500 мл.

    При стойкой утрате сосудистого тонуса на фоне восполнения кровопотери внутривенно медленно вводят допамин 1 мл в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, или 0,3 — 0,5 мл мезатона, или 0,3 — 0,5 мл 2% раствора норадреналина.

    В острой фазе геморрагического шока можно использовать глюкокортикоиды: преднизолон 30–60 мг, дексазон — 408 мг, гидрокортизон 125–250 мг внутримышечно или внутривенно.

    Периферическую вазоконстрикцию снимают введением 2 мл 2% раствора но-шпы.

    Объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от объема кровопотери, показателей гематокрита, длительности шока. При кровопотере в объеме 1 л объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови в 1,5 раза; при кровопотере 1,5 литра — в 2 раза; при кровопотере 2 л — в 2,5 раза. 75% от потерянного объема должны быть восстановлены в первые 1–2 ч от начала кровотечения.

    Перед началом инфузии необходимо провести катетеризацию (катетеры фирм Urecath, KD-Fix) мочевого пузыря и оценить цвет мочи, наличие добавочных примесей (крови), количество мочи до, во время и после инфузионно-трансфузионной терапии.

    А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
    Л. Ю. Смирнова, кандидат медицинских наук
    Л. О. Протопопова
    З. З. Хашукоева
    РГМУ, МГМСУ, Москва

    источник

    Порядок оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях во второй половине беременности, родах и послеродовом периоде

    Порядок оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях II половины беременности, включая все её этапы

    1. Определяет оказание медицинской помощи пациенткам с акушерскими кровотечениями второй половины беременности, роженицам и родильницам с ранними и поздними послеродовыми кровотечениями до 6 недель после родов.

    2. Лечение больных с АК осуществляется в рамках последовательного процесса. На догоспитальном этапе большое значение имеет диагностика факта и сроков беременности, установление причины АК, быстрое восстановление гемодинамических показателей, меры по остановке кровотечения и транспортировка больной в ЛПУ.

    3. Порядок обследования и лечения больных с АК осуществляется в соответствии с принципами оказания медицинской помощи на всех этапах:

    3.1. Диагностика и лечение беременных (рожениц, родильниц) с АК на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой помощи (врачебной или фельдшерской), врачами акушерами-гинекологами амбулаторно-поликлинических учреждений с наличием лабораторно-функциональной диагностики и врачами любых специализаций и включает коррекцию жизненно важных функций и обеспечение максимально быстрой транспортировки в акушерское отделение или многопрофильный стационар с наличием в штате хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога, а также кабинета переливания крови.

    3.2. В зависимости от сроков беременности больные с АК госпитализируются (по возможности) в акушерские стационары второго или третьего уровня (при недоношенной беременности, требующей экстренного родоразрешения) с отделением или койками неонатологической реанимации; при отсутствии такой возможности – в многопрофильный стационар с наличием в штате хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога, а также банка крови с возможностью вызова акушера-гинеколога и неонатолога.

    3.3. Больные с АК при поступлении в стационар в срочном порядке осматриваются и физикально обследуются дежурным акушером-гинекологом (хирургом) и анестезиологом-реаниматологом, определяется состояние плода (аускультация плода и УЗИ (при наличии условий и аппаратуры), выполняются лабораторные исследования для подтверждения или уточнения диагноза, определяется тактика и проводится лечение, направленное остановку кровотечения, стабилизацию гемодинамики и показателей гемостаза. При гемодинамической нестабильности и тяжёлом состоянии больных их транспортировка осуществляется в операционную, минуя приёмное отделение.

    3.4. Порядок оказания помощи при послеродовых кровотечениях включает в себя медикаментозную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию, применение реинфузии аутоэритроцитов, кюретаж матки или её ручное обследование, тампонаду полости матки баллоном (не марлей!), лапаротомическое (лапароскопическое) перевязывание маточных артерий, наложение гемостатических компрессионных швов на матку, перевязка внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных артерий (при наличии рентгеновской операционной), гистерэктомия.

    3.5. При невозможности быстрого медикаментозного и хирургического купирования массивного акушерского кровотечения для оказания помощи могут привлекаться хирург общего профиля, сосудистый хирург или онкогинеколог (при их наличии).

    3.6. При купировании кровотечения во время беременности и отсутствии опасности повторных эпизодов беременные могут быть выписаны домой под амбулаторное наблюдение врача акушера-гинеколога женской консультации (в зависимости от этиологии).

    При сроках беременности >37 недель и остановившемся кровотечении начинается подготовка к родам и родоразрешение в плановом порядке в зависимости от диагноза и сопутствующей патологии.

    При рецидивах кровотечений ставится вопрос о досрочном родоразрешении;

    источник

    Около 20–30% женщин при ожидании ребенка сталкиваются с вагинальными кровотечениями. Каждый второй такой случай заканчивается прерыванием беременности. Связано это с тем, что зачастую женщины кровотечение при беременности принимают за внезапные месячные, особенно на ранних сроках.

    Читайте также:  Варианты кровотечений и остановка кровотечений

    Появляющаяся из влагалища кровь при беременности должна быть поводом для обращения за консультацией. В большинстве случаев данное явление чревато осложнением, самым страшным из которых является самопроизвольное прерывание гестации. Однако еще до обращения к специалисту женщина может провести самодиагностику, определить возможное кровотечение во время беременности на ранних сроках.

    Для этого необходимо обратить внимание на следующие моменты:

    1. Маточное кровотечение при беременности всегда сопровождается болезненными ощущениями, при попадании инфекции выделения приобретают темную окраску.
    2. Со временем интенсивность кровотечения нарастает.
    3. Появляются дополнительные симптомы: рвота, тошнота, учащенное сердцебиение.
    4. При кровотечении стремительно ухудшается состояние: головокружение, холодный пот, кожные покровы бледные, возможна потеря сознания.

    Кровотечение во время беременности могут провоцировать различные по происхождению и характеру причины. При этом патология развивается на любом из этапов беременности. Однако большему риску подвержены женщины на ранних и поздних сроках гестации. Если в начале гестации незначительное кровотечение у беременных зачастую обусловлено процессом имплантации и не рассматривается как серьезная угроза, то на позднем сроке даже мажущие выделения становятся поводом для беспокойства врачей.

    Для определения точной причины, фактора, спровоцировавшего нарушение, проводится комплексное обследование беременной. Среди возможных причин выделяют:

    • угрозу выкидыша;
    • внематочную беременность;
    • отслойку плаценты.

    Возникшее внезапно кровотечение при беременности на ранних сроках, причины его развития врачи зачастую связывают с возможной угрозой прерывания гестации. Невозможность имплантации, генетическая несовместимость, резус-конфликт нередко становятся причиной прерывания только начавшейся беременности. В большинстве таких случаев самопроизвольное прерывание наблюдается на сроке до 5 недель. При этом сама женщина может и не подозревать о беременности, принимая кровянистые выделения за внеочередные месячные.

    Однако нередко прерывание гестации сопровождается появлением дополнительных симптомов, которые заставляют женщину насторожиться и обратиться к врачу.

    Влагалищные выделения при этом сопровождаются:

    • сильной тошнотой;
    • рвотой;
    • схваткообразными болями внизу живота, в поясничной области, крестце;
    • незначительным подъемом температуры тела;
    • головной болью и головокружениями.

    Неожиданно появившаяся из половых путей кровь во время беременности всегда становится причиной паники для будущей мамы. Данная ситуация требует диагностики и врачебного наблюдения. Как утверждают специалисты, самой частой причиной этой симптоматики является частичное или краевое предлежание плаценты. В таких случаях детское место располагается близко к зеву матки или частично переходит на него. От избыточного напряжения происходит надрыв ткани плаценты, что и провоцирует появление крови из влагалища.

    Среди возможных причин, провоцирующих частичную отслойку плаценты, врачи называют:

    • гинекологические заболевания;
    • половые инфекции;
    • многоводие;
    • патологии сердечно-сосудистой системы;
    • физические нагрузки;
    • стрессовые ситуации;
    • повышенный тонус матки;
    • обострение хронических заболеваний.

    На поздних сроках кровотечения при беременности встречаются реже, однако полностью их исключить нельзя (кровотечение и при беременности). Даже незначительные кровомазания не должны оставаться без внимания женщины. В подобных случаях, чтобы снизить риски преждевременных родов, женщине устанавливают полный покой и постельный режим.

    Рассказывая про возможные причины кровотечения при беременности на поздних сроках, специалисты называют множество факторов, выступающих в качестве провоцирующих.

    Среди основных причин необходимо отметить:

    • преждевременное старение плаценты;
    • гипоксию плода;
    • гестоз;
    • обострение хронических патологий.

    В отдельных случаях появление крови из половых путей в период ожидания ребенка может быть вариантом нормы. Так, некоторые женщины отмечают наличие месячных даже при подтвержденном факте беременности. Наблюдается подобное на малых сроках и связано с не до конца установленным гормональным фоном. Однако ко 2-3-му месяцу беременности подобное заканчивается. Такое кровотечение при беременности на ранних стадиях развития эмбриона не сопровождается другой симптоматикой, не отражается на самочувствии женщины и является допустимым вариантом нормы.

    В большинстве случаев красные, кровянистые выделения на начальных сроках гестации провоцируются прогестероновой недостаточностью. Данное состояние является предвестником возможного самопроизвольного прерывания гестации. Если у женщины внезапно при беременности пошла кровь из половых путей, необходимо срочно обратиться к медикам, вызвать скорую помощь. Однако не во всех случаях кровянистые выделения сопровождаются болью и неприятными ощущениями.

    Появление кровомазаний может быть обусловлено наличием ряда других патологий:

    • эрозии шейки матки;
    • миомы матки;
    • фибромы.

    Если при беременности идет кровь, независимо от обильности и продолжительности данного явления необходимо срочно обращаться к врачу. Чем раньше женщина посетит больницу, тем выше шансы на благополучный исход.

    Выбор схемы терапии напрямую зависит от причины, вызвавшей нарушение:

    • если кровь является следствием наличия полипа в маточной полости, то медикаментозное лечение не требуется;
    • при угрозе выкидыша женщину направляют в стационар, где проводят комплексные мероприятия по предупреждению самопроизвольного прерывания беременности;
    • при выявлении эрозивных повреждений на шейке матки врачи занимают выжидательную тактику.

    Квалифицированную помощь при кровотечении из половых путей может оказать только врач. Поэтому основной задачей на догоспитальном этапе является быстрая доставка женщины в стационар. Однако важную роль играет и оказание первой помощи. Самостоятельно остановить кровотечение при внематочной беременности не удастся, однако снизить риски его последствий можно.

    Когда внезапно открылось кровотечение при беременности, необходимо действовать следующим образом:

    1. Уложить беременную в постель.
    2. После опорожнения мочевого пузыря положить лед на низ живота.
    3. Не предлагать пищу и питье (возможно, возникнет необходимость экстренной операции).
    4. Транспортировка беременной осуществляется на носилках и с приподнятым головным концом.

    В большинстве случаев таблетки при кровотечении при беременности бессильны. Использовать их можно при непродолжительных кровомазаниях.

    В качестве лекарственных средств используют:

    Если кровотечение при беременности долго не прекращается и усиливается, врачи в стационаре проводят кровоостанавливающую комплексную терапию, используя:

    1. Растворы декстрана, ГЭК, желатиноль – для восстановления объема крови.
    2. Магния сульфат – 25%-й раствор, Папаверин – для снижения сократительной активности матки.
    3. Аскорбиновую кислоту, Пентоксифиллин – для профилактики гипоксии плода.

    источник

    Частым осложнением при беременности является кровотечение. Будущие мамы панически боятся такого симптома, хотя не всегда кровянистые выделения сигнализируют о скором выкидыше. Различается характер выделений, дополнительные проявления. Консультироваться с доктором нужно даже при небольших выделениях крови, это важно для здоровья, развития малыша и жизни мамы. Информация о проблеме поможет лучше изучить свой организм, своевременно обнаружить опасные признаки.

    Серьёзную угрозу для плода и женщины представляет кровотечение. При таком состоянии нужно срочно обращаться к медикам. Не имеет значения цвет выделений или их консистенция. Почти 20% беременных женщин сталкивается с такой проблемой. Без медицинской помощи она способна привести к смерти.

    • замершая беременность;
    • пузырный занос;
    • гинекологические заболевания;
    • варикозное расширение вен влагалища;
    • отслойка плаценты;
    • механические травмы живота;
    • слишком активное половое сношение;
    • внематочная беременность;
    • внедрение яйцеклетки в маточную стенку;
    • пониженное содержание гормона – прогестерона;
    • выкидыш;
    • преждевременные роды;
    • аномалии развития плода;
    • многоплодная беременность;
    • разрыв матки.

    Иногда основаниями кровотечения становятся медицинские манипуляции, выполненные недостаточно аккуратно. В результате выделяется небольшое количество крови, например, околоплодная жидкость.

    Медицинская классификация основывается на причинах возникновения кровотечений:

    • физиологические (развиваются из-за перестройки работы внутренних органов и систем, не опасны для эмбриона или женщины);
    • патологические (сигнализируют о неправильном протекании беременности, есть угроза здоровью, требуется врачебная помощь).

    Симптомы кровотечений зависят от причин их развития. Кровянистые выделения на начальных этапах часто бывают физиологического происхождения, не сопровождаются дополнительными негативными симптомами. Кровотечение при эрозии, полипах цервикального канала, миомы также не сопровождаются дополнительными ухудшениями состояния здоровья. Продолжительными и обильными будут выделения при недостатке прогестерона. По признакам они похожи на месячные.

    При выкидыше женщину беспокоят:

    • головокружение;
    • общая слабость;
    • тошнота;
    • боль в виде схваток в области поясницы;
    • небольшое увеличение температуры.

    Кровотечение при выкидыше бывает разного характера, могут наблюдаться сгустки. При внематочной беременности, разрыве матки есть серьёзная опасность для женщины. Возникает вероятность внутреннего кровотечения, значительно позже начинается выделение из наружных половых органов. Начало характеризуется острой болью в животе с отдачей в анальную зону. Значительная потеря крови способна привести к шоковому состоянию и смерти.

    Выделения крови на поздних сроках вынашивания ребёнка не всегда проявляются яркими симптомами. Например, при предлежании плаценты только кровотечение выдаёт это тяжелое состояние. Отслойка плаценты сопровождается плохим самочувствием, напряжением мышц матки, болезненностью в животе.

    До 15 недель могут проходить кровоизлияния разного характера. Большинство женщин принимают выделения тёмного цвета на второй неделе беременности за менструацию. Но это результат внедрения плодного яйца в маточную стенку. Происходит небольшое отторжение слизистого слоя, что провоцирует выделения крови. Подобное имплантационное кровотечение иногда происходить позднее, например, на 5 неделе. Оно не опасно, большой потери крови не наблюдается.

    На ранних сроках выделение крови может быть связано с неаккуратным сексуальным сношением. Если такие ситуации частые, к ним присоединяются другие неприятные ощущения, то возникает риск прерывания вынашивания.

    До 28 недель есть серьёзная опасность самопроизвольного аборта – выкидыша. Причины могут быть разными:

    • осложнения после инфекционных патологий;
    • аномальное строение детородных органов;
    • травмы;
    • болезни органов эндокринной системы;
    • постоянные стрессы;
    • наследственные патологии эмбриона;
    • непосильные физические нагрузки;
    • маточные кровотечения до 8 недель.

    На ранних сроках есть опасность гибели плода (замершая беременность). Кровопотери маленькие, присоединяются боли в нижней части живота. При таком диагнозе обязательна госпитализация с выскабливанием.

    В конце первого месяца есть вероятность появления небольших выделений. Это может быть не связано с развитием патологии. Возможно, в это время должны были начаться месячные. Гормоны, которые регулируют протекание беременности, естественным образом прекратят процесс менструации. Продолжаться выделение в определённое время может до второго триместра. Женщина не будет догадываться о своей беременности.

    На раннем сроке идёт закладка системы кроветворения, возможен иммуноконфликт между плодом и матерью. Есть риск кровотечения, как сигнала скорого выкидыша. При усилении кровотечения, появления сгустков и болей нужно срочно доставить женщину в больницу для предотвращения самопроизвольного аборта.

    На втором месяце возможно развитие внематочной беременности, кровотечение будет основным симптомом. Из-за непроходимости маточных труб плодное яйцо не имеет возможности проникнуть в полость матки. Остаётся развиваться в трубе. Это опасное состояние не лечится, решается оперативным вмешательством.

    Появление крови бывает из-за усиления кровоснабжения растущёй матки. Это возможно при варикозе её вен, формировании полипов цирвикального канала. Дискомфорта беременная женщина не чувствует, лечение до родов не проводится.

    Самостоятельно определить причину появления кровянистых выделений на ранних сроках вынашивания невозможно. Нужно немедленно обращаться к доктору.

    Первые 12 недель вынашивания представляют угрозу для здоровья и развития эмбриона, поздние сроки беременности характеризуются рисками для здоровья женщины.

    Часто появление крови во второй половине беременности связано с патологией плаценты. Почти у 5% женщин наблюдается неправильное предлежание плаценты. Оно возникает после 28 недели или с началом родов. Характеризуется неожиданным началом. При полном отсутствии боли происходит выделение алой крови. Иногда отмечается рецидив с выделением крови в виде нескольких капель. Неполное предлежание можно обнаружить на УЗИ, поэтому нужно обязательно посещать плановые осмотры.

    Ещё одна причина развития кровотечения на поздних сроках вынашивания – отслойка плаценты. Это тяжёлое осложнение имеет несколько причин:

    • обострение пиелонефрита;
    • резус-конфликт плода и матери;
    • воспаление эндометрия в хронической фазе;
    • тяжёлая форма беременности;
    • декомпенсация гипертонии.

    Отслойка плаценты способна привести к гибели плода и развитию тяжелой степени анемии у женщины. Несвоевременное обращение за помощью может привести к удалению матки.

    Некоторые причины появления крови из половых органов не связаны с наступлением беременности. Они должны быть выявлены и предотвращены ещё до зачатия.

    Новообразования в репродуктивных органах способны вызвать выделения крови. Например, полипы шейки матки имеют рыхлую структуру. Минимальное воздействие на них вызывает капиллярное кровотечение. Злокачественные опухоли также вызывают подобные симптомы. Выделения будут мажущие, коричневого оттенка. Это повод обратиться к врачу.

    После проведения трансвагинального УЗИ могут появиться кровянистые выделения разного оттенка. Если они не проходят через 1-2 дня, нужно пожаловаться доктору. Есть вероятность получения микротравм при осмотре или наличия крови в матке ещё до осмотра. Нужно выяснить причину, принять необходимые меры.

    Ещё одной причиной, не имеющей отношения к вынашиванию ребёнка, являются инфекционные болезни половой системы. Кровотечения бывают симптомами:

    • полового герпеса;
    • сифилиса;
    • хламидиоза;
    • цитомегаловирусной инфекции;
    • трихомониаза;
    • вирусного гепатита.

    Заражение инфекциями, которые передаются половым путём, увеличивают риск самопроизвольного аборта. Нужно своевременно проходить диагностику и лечение.

    В период беременности есть несколько состояний, когда нужно немедленно вызывать скорую помощь. Промедление или стеснение будет стоить гибели плода или смерти женщины.

    Срочно набрать 112 или 103 при таких симптомах:

    • внезапное напряжение мышц живота;
    • в животе сильная боль (неожиданная или нарастающая);
    • усиленное газообразование в кишечнике;
    • рвота;
    • тошнота;
    • запоры;
    • сильная слабость, потеря сознания;
    • озноб, резкое снижение артериального давления;
    • повышение температуры, лихорадочное состояние, частый пульс;
    • мелькание или пелена перед глазами;
    • боль в голове в области висков или затылка;
    • повышение артериального давления;
    • повышенная возбудимость, нервозность;
    • судороги.

    У беременных женщин часто обостряются хронические заболевания. Некоторые требуют врачебного контроля. Вызывать медиков нужно, если ухудшается состояние женщины с почечными коликами, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, отёком Квинке.

    К приезду медиков нужно подготовиться. Им понадобится набор документов из женской консультации, последние анализы. Необходимо рассказать о времени появления негативных симптомов, наличие дополнительных признаков. Если беременная не в состоянии это сделать, то члены семьи или родственники должны объяснить врачам состояние женщины.

    При обильной кровопотере нужно следовать такому плану:

    • вызвать скорую помощь по сотовому телефону 112 или 103;
    • лечь в постель, ноги приподнять с помощью подушки или одеяла;
    • выпить 2 таблетки Но-шпы и экстракт валерианы (другое успокоительное средство на основе трав);
    • на низ живота положить холод (бутылка со льдом, замороженные продукты), предварительно обернуть тканью.

    Не надо подмываться или пользоваться тампонами. Врачам будет легче определить причину кровотечений по цвету и объёму выделений. Не надо пить гормональные препараты на основе прогестерона. Это может остановить кровотечение, но затруднит диагностику.

    Для установления причины появления крови во время вынашивания ребёнка женщины проходят диагностическое обследование. Комплекс мероприятий включает:

    • классические анализы мочи и крови;
    • анализ мазка на флору из влагалища;
    • ультразвуковое обследование органов малого таза;
    • анализы крови на ВИЧ, венерические заболевания;
    • лапароскопию (при подозрении на внематочную беременность);
    • обследование крови на ХГЧ при подозрении на выкидыш;
    Читайте также:  Удаление липомы с кровотечение

    Также определяется группа крови и резус-фактор для выявления наличия резус-конфликта.

    План лечения составляется исходя из причины заболевания и этапа развития патологии. Если начинается выкидыш, то медики стараются остановить кровотечение, сохранить плод. По результатам УЗИ определяют жизнеспособность плода, его возможность дальнейшего нормального развития.

    При благоприятных прогнозах выписывают:

    • кровоостанавливающие средства – Дицинон;
    • спазмолитики для уменьшения тонуса мышц матки – Но-шпа;
    • ректальные суппозитории с Папаверином;
    • гормональные средства – Дюфастон;
    • для поддержания здоровья – витамины Актиферрин, фолиевую кислоту, Аскорутин, Йодомарин, Мальтофер.

    Если случился выкидыш, делают медицинское выскабливание слизистого слоя полости матки для полного удаления плодного яйца. Неудалённые остатки будут гнить, что вызовет заражение организма. Обязательно проводят выскабливание при пузырном заносе, замершей беременности. Мускулатуры матки сокращают гормональным средством Окситоцин. Кровянистые выделения после всех манипуляций заканчиваются в течение 7 дней.

    При диагностировании отслойки плаценты срочно делают кесарево сечение на любом сроке вынашивания. Одновременно ведётся специальная терапия, направленная на восполнение потерь организмом крови и питательных веществ.

    Во время предлежания плаценты кровопотери небольшие. Применяют средства для снятия спазмов, Магнезия капельно, средства предупреждающие формирование тромбов – Курантил, Трентал, витаминные комплексы.

    Кровотечение при предлежании плаценты может длиться долго, до начала родовой деятельности. Женщина всё это время будет лежать в стационаре. На сроке 38 недель ей сделают кесарево сечение.

    При сохранении плода после кровотечения необходим психологический покой. Следует воздерживаться от сексуальных контактов. Большинство медикаментов, которые назначали в стационаре, нужно принимать длительное время после возвращения домой. Это поможет избежать рецидивов патологии.

    В восстановительный период хорошо принимать настойку пустырника или валерианы. Только эти травы успешно используются в акушерской практике. Другие неэффективны или вредны в период вынашивания.

    Самостоятельно применять рецепты народной медицины опасно, даже если это чай из трав. Некоторые травы повышают тонус матки, провоцируют преждевременное начало родов.

    Продолжительность кровотечения зависит от оснований её появления. Например, имплантационное кровотечение продолжается от 2 часов до 2 суток.

    Продолжительные кровоизлияния бывают при предлежании плаценты. Процесс обычно затягивается на несколько недель. Обычно женщину оставляют на сохранение в стационаре. Этот сложный случай требует постоянного контроля медиков.

    источник

    05.02.2017 | Выпуск №7, февраль 2017 г. | 2017-02-05 05 февраля 2017

    Акушерские кровотечения – одна из ведущих причин материнской смертности во всем мире. По данным ВОЗ, частота встречаемости акушерских кровопотерь достигает 2,5–8 % по отношению ко всему количеству родов. До 5 % случаев кровотечений возникают вследствие атонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах.

    При этом причиной летального исхода являются не сами кровотечения, а их последствия – массивные кровопотери, провоцирующие развитие геморрагического шока. В связи с этим особую актуальность приобретает осведомленность медицинских работников об алгоритме действий в случае возникновения акушерских кровопотерь, порядке и объеме оказываемой пациенткам помощи и средствах, применяемых при этом.

    Журнал «Слово о здоровье» побывал на одном из мастер-классов по акушерским кровотечениям, которые проводит компания «Ферринг Фармацевтикалз» для врачей роддомов Киева и Украины, и готов поделиться с вами актуальной и полезной информацией по тактике и алгоритму действий врачей и медицинского персонала при акушерских кровотечениях.

    Во время мастер-класса врачи имели возможность просмотреть видео, решить практические тестовые задачи, поучаствовать в применении предложенных методик, ознакомиться с методическими материалами.

    Ведущие мастер-класса продемонстрировали высокий уровень изложения материала, подачу актуальной и доказательной информации об интенсивной терапии, которая базируется на данных систематического осмотра, мета-анализе и последних рандомизированных исследованиях.

    Общие сведения по организации медицинской помощи при акушерских кровопотерях

    Различают следующие виды кровопотерь:

    1. Дородовые кровотечения:
    • I триместра (самопроизвольный аборт, эктопия плодного яйца);
    • II триместра (предлежание или преждевременная отслойка плаценты, разрывы матки).
    1. Родовые кровотечения:
    • период раскрытия шейки и изгнания: отслойка, предлежание плаценты, а также разрыв матки или ее шейки;
    • третьего периода: задержка отхождения последа, защемление его частей, травматизация родовых путей.
    1. Послеродовые кровопотери: гипотония матки, задержка отхождения плаценты, травматизация родовых путей или коагулопатии.

    Оказание специализированной помощи пациенткам с акушерскими кровопотерями проводится в родовспомогательных учреждениях второго и третьего уровней перинатальной помощи, где обеспечено круглосуточное дежурство врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и неонатологов, а также на пути к ним.

    Полный состав бригады, оказывающий помощь пациентке с акушерским кровотечением, должен состоять из:

    • акушера-гинеколога (в некоторых случаях требуется присутствие двух врачей);
    • анестезиолога;
    • лаборанта;
    • трансфузиолога (его обязанности может выполнять второй врач при наличии соответствующей подготовки);
    • акушерки;
    • анестезистки;
    • санитарки.

    На сбор бригады медперсонала, оценку тяжести кровотечения и определение тактики действий отводится 1–2 минуты. Все действия по оказанию помощи проводятся после получения информированного согласия пациентки. В случае отсутствия сознания у женщины из-за массивного кровотечения или геморрагического шока при продолжающейся кровопотере и неэффективности консервативных методов лечения решение о хирургическом вмешательстве принимается тремя специалистами при согласовании с администрацией родовспомогательного медучреждения в телефонном режиме.

    Прогнозирование кровопотерь у рожениц и родильниц

    Большинство акушерских кровотечений возникает спонтанно, и спрогнозировать их чаще всего не удается. Выделяют четыре фактора риска, которые определяют вероятность развития кровотечения. Данная методика предусматривает прогнозирование послеродовых кровотечений, на которые приходится львиная доля акушерских кровопотерь.

    Оценка факторов риска послеродовых кровотечений проводится в момент постановки на учет в женской консультации по поводу беременности, при оформлении отпуска по беременности и родам, а также за 2–3 недели до предполагаемой даты родов.

    К факторам риска относят 4 Т:

    1. Тонус. Имеется в виду снижение сократительной способности миометрия вследствие перерастяжения матки, инфекционного процесса, медикаментозного истощения миометрия или индуцированного гипотонуса.
    2. Ткань. Нарушение отхождения долек плаценты, кровяных свертков в матке.
    3. Травма. Выворот матки, разрывы шейки матки, ее тела, промежности, а также варикозно измененных вен в паховой области.
    4. Тромбин. Наиболее редкий фактор риска, провоцирующий кровотечения и нарушения коагуляции (ДВС-синдром, врожденные или ассоциированные с беременностью нарушения свертываемости).

    Кроме того, риск дородовых и послеродовых кровотечений значительно повышается, если у пациентки имеются предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), многоводие или преэклампсия/эклампсия.

    Алгоритм действий при дородовых кровотечениях и кровопотерях в I и II периодах родов

    Кровотечения, не сопровождающиеся значительным снижением ОЦК, предполагают следующие действия:

    • Госпитализация и нахождение беременной в медицинском учреждении в течение 24 часов с момента окончания кровопотери.
    • Проведение лабораторных исследований (кровь – общий анализ, группа, резус, кровь на совместимость). Тест Бетке. Резус-отрицательным беременным показано введение антирезусного иммуноглобулина.
    • Мониторинг состояния беременной (АД, пульс, ЧДД, сознание, цвет кожных покровов) 1 раз в 15 минут.
    • Женщинам со сроком гестации 24–34 недели показано назначение антенатальных стероидов.
    • Назначение токолитиков во время малого кровотечения при развитии сократительной деятельности миометрия с подтвержденным сонографически предлежанием плаценты. Противопоказано при подозрении на ПОНРП.
    • Назначают антианемическую терапию.
    • У пациенток при продолжающемся кровотечении с предлежанием плаценты показано выполнение кесарева сечения независимо от срока беременности. При остановке кровопотери выполняют плановое кесарево сечение на 36–37-й неделе гестации.
    • У пациенток со стабильным состоянием при подозрении на ПОНРП и повторным малым кровотечением показана индукция родовой деятельности по достижении 35-й недели гестации.

    При потерях больших объемов крови показаны те же мероприятия, дополненные подготовкой двух доз эритроцитарной массы.

    Возникновение геморрагического шока при массивных кровопотерях должно быть оперативно ликвидировано выполнением ряда действий:

    • уведомление администрации медучреждения;
    • начало документальной фиксации ситуации;
    • АВС-реанимация с соблюдением важных моментов: поворот влево на 15 для предупреждения аорто-кавальной компрессии и подача 100 % кислорода. Приоритет в данной ситуации – стабилизация состояния матери.
    • Обеспечение венозного доступа (катетеризация периферических вен катетерами G16, G18), забор крови на исследования (общий анализ, коагулограмма, совместимость, по возможности – проведение прикроватного теста).
    • Катетеризация мочевого пузыря.
    • Заказ 4–6 единиц эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (вводить в соотношении 1:1).
    • Во время ожидания препаратов крови восстанавливать ОЦК инфузией раствора Рингера (первые 15 минут – 1-й л, следующие 30 минут – 2-й л). Все растворы для внутривенных вливаний обязательно подогреваются!
    • По показаниям, в частности, при ПОНРП, применяют опиаты.
    • Оценка витальных функций и регистрация их показателей.
    • При наличии дистресса плода или внутриутробной гибели – ургентное кесарево сечение, а при возникновении кровотечения в периоде изгнания или в процессе кесарева сечения – максимально быстрое завершение процесса рождения плода (наложение акушерских полостных щипцов, ручное отделение плаценты, ревизия и ушивание полости матки).
    • Назначение утеротонических препаратов.

    Алгоритм действий при кровотечениях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде

    Первоочередным действием является установление и поддержание контакта с пациенткой в случае, если она в сознании. Следует относиться к роженице или родильнице доброжелательно и внушать ей оптимизм. Не допускать развития паники у женщины. Весь медицинский персонал должен быть спокойным и собранным, особенно врач акушер-гинеколог: он должен отдавать команды четко и внятно, контролируя их выполнение средним медперсоналом.

    Если роды ведет акушерка, первым ее действием должен быть вызов врача в родильный зал. Затем, если пациентка без сознания, провести АВС-реанимацию. Далее измерить АД и оценить пульс. В случае отсутствия последнего начать кардиореанимацию.

    Затем переходят к катетеризации. Катетеризуют 2 периферические вены. Первым средством для инфузии является раствор Рингера (1-й литр – 15 минут, 2-й литр – 30 минут). Рекомендовано использование катетеров достаточного диаметра для массивных инфузий (G14- G16). Катетер ставят в мочевой пузырь.

    Обеспечивают правильное положение пациентки с приданием возвышенного положения ногам и согревание. До прихода лаборанта акушерка забирает 20 мл крови для исследования. В этот период при профузном кровотечении и быстропрогрессирующем ухудшении состояния пациентки может применяться наружный массаж матки и абдоминальная компрессия аорты.

    Акушер-гинеколог оценивает тяжесть ситуации, после чего принимает решение о вызове в родзал анестезиолога и лаборанта. Проводится бимануальный массаж тела матки. Показано введение 10 ЕД окситоцина в капельницу. Скорость вливания до 60 капель в минуту.

    Интенсивность кровотечения определяется путем взвешивания пеленок, лежащих под женщиной. Условно принятое соотношение 1 мг и 1 мл крови позволяет переводить массу пропитанного кровью подкладного материала в объем кровопотери. При этом необходимо вычесть массу сухой пеленки, а показатели кровопотери суммировать при каждом довзвешивании подкладного материала. Проблему адекватности оценки кровопотери решает использование пеленок с мерным карманом.

    Врач-анестезиолог собирает анамнез, после чего переходит к подаче кислородной смеси и пульсоксиметрии для определения сатурации кислорода, а также рассчитывает дозу наркоза, исходя из массы тела пациентки.

    После введения пациентки в состояние наркоза акушер-гинеколог проводит ручную ревизию полости матки, оценивая целостность и тонус ее стенок, наличие защемленных долек плаценты или сгустков крови. Осматриваются родовые пути в зеркалах, оценивается их целостность. Исключается травматизация шейки матки и промежности, определяется правильность положения матки.

    После исследования образца крови роженицы/родильницы принимается решение о переливании препаратов крови (в зависимости от веса женщины и % кровопотери и уровня Hb).

    При наличии гипотонуса матки на фоне всех проведенных мероприятий показано введение 2 линии утеротоников – карбетоцин 100 мкг (Пабал), простагландины. При отсутствии эффекта, на фоне утеротоников, показана баллонная тампонада полости матки. В случае массивного кровотечения предпочтительнее вводить карбетоцин (быстрое сокращение матки (1–2 мин) и высокая интенсивность сокращения. В начале кровоостанавливающих мероприятий вводят 1 г транексамовой кислоты (начало действия через 15–20 минут после введения), при необходимости повторить через 30 мин еще1 г.

    При продолжающемся кровотечении прибегают к лапаротомии с использованием органосохраняющих технологий, при неэффективности – к гистерэктомии без придатков. Последним этапом остановки атонического акушерского кровотечения является билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий.

    Если диагностирован выворот матки, необходимо провести репозицию органа под внутривенным обезболиванием, после чего прибегнуть к ручному отделению плаценты, ввести утеротоники и провести антибиотикопрофилактику. Если репозицию матки выполнить не удалось, проводят гистерэктомию.

    При наличии травм родовых путей нужно провести ушивание повреждений. Разрыв матки – прямое показание к ургентной лапаратомии.

    В дальнейшем проводят регулярную оценку и документальную фиксацию объективного состояния пациентки. Ведется мониторинг температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, состояния кожных покровов, сознания, уровня гемоглобина, деятельности систем мочевыделения. Обеспечивают адекватную гидратацию: внутривенные вливания проводят в течение 24–48 часов после стабилизации состояния пациентки со скоростью 1 л в 4–6 часов.

    При кровотечении на фоне эндометрита необходимо срочное назначение антибактериальных препаратов первой линии после инфузии раствора Рингера. Ревизию полости матки проводить только по жизненным показаниям после введения антибиотиков, избегая инструментальной ревизии.

    Расхождение швов на матке после кесарева сечения – показание к ургентной лапаратомии.

    Подготовка медицинского персонала

    Своевременность и правильность оказания медицинской помощи женщине, а значит, и сохранение ее жизни зависит от знания и выполнения медработниками своих обязанностей.

    1. Акушерка:
    • общение с родными роженицы/родильницы;
    • приподнять ноги;
    • согревание пациентки;
    • вызов акушера-гинеколога, санитарки;
    • контроль температуры тела, АД и пульса роженицы/родильницы;
    • катетеризация 2 периферических вен и мочевого пузыря;
    • забор крови для исследований.
    1. Санитарка:
    • вызов анестезиолога и лаборанта;
    • взвешивание подкладного материала, информирование об объеме кровопотери;
    • обеспечение шовным материалом и инструментами.
    1. 3. Акушер-гинеколог:
    • общение с пациенткой;
    • контроль выполнения указаний;
    • оценка витальных функций пациентки;
    • оценка массивности кровопотери;
    • назначение лабораторных исследований;
    • ручная ревизия полости матки;
    • назначение утеротоников (поэтапное);
    • осмотр родовых путей в зеркалах;
    • применение временных способов остановки кровотечения;
    • проведение хирургического гемостаза.
    1. Второй акушер-гинеколог:
    • включение аппарата нагрева плазмы при кровопотере более 1%;
    • определение группы крови;
    • переливание препаратов крови;
    • контроль объема кровопотери, документальная фиксация.
    1. 5. Врач-анестезиолог:
    • сбор анестезиологического анамнеза;
    • расчет объема инфузии и трансфузии;
    • подача кислорода;
    • обеспечение обезболивания.
    1. 6. Анестезистка:
    • ведение листа назначений;
    • выполнение назначений анестезиолога.

    источник