Меню Рубрики

Неотложная помощь при кровотечениях в последовом периоде

Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:

— аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):

— неполное предлежание плаценты;

— задержка в полости матки последа вследствие спазма внут­реннего зева;

— разрывы мягких родовых путей;

Независимо от причины кровотечения в последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, кото­рую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Присту­пать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и про­должающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наруж­ными приемами). Операция показана также и при отсутствии кро­вотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода.

Последовательность действий акушера при кровотечении в по­следовом периоде:

— оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери пе­ред началом операции;

— начать внутривенное введение утеротоников и анестетиков;

— обработать руки врача-акушера и наружные половые органы роженицы;

— провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа;

— при выведении руки из полости матки внутривенно одномо­ментно ввести окситоцин или метилэргометрин (1 мл в 20 мл изо­тонического раствора);

— осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения;

— оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

— возместить кровопотерю путем введения кристаллоидов, желатиноля, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита);

— продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в те­чение не менее 1 ч после операции;

— осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери;

— перевести родильницу в послеродовое отделение после нор­мализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.

— Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа выполняют следующим образом:

— после подготовки операционного поля под внутривенным наркозом вводят правую руку во влагалище и полость матки;

— пилящими движениями правой руки отделяют плаценту от стенки матки и левой рукой извлекают послед наружу, потягивая за пуповину, не выводя правую руку из полости матки;

— проводят обследование полости матки, удаляют сгустки кро­ви, обрывки оболочек и плацентарной ткани;

— оценивают целость стенок матки и ее тонус (при хорошем то­нусе стенки матки обхватывают руку);

— выводят правую руку из полости матки;

— осматривают мягкие родовые пути, ушивают повреждения. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

— осложнения последового периода;

— нарушение сократительной активности матки (самая частая причина);

— разрывы мягких родовых путей (матки, стенок влагалища, промежности);

— врожденные и приобретенные коагулопатии.

Для остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют ручное обследование полости матки, которое обяза­тельно проводят на фоне введения утеротоников.

Последовательность действий врача-акушера при кровотечении:

— оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери;

— наружный бережный массаж матки с последующей местной гипотермией (лед на низ живота);

— внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30—40 капель в минуту);

— одномоментное внутривенное введение метилэргометрина (1 мл в 20 мл изотонического раствора);

— ручное обследование полости матки под внутривенным нарко­зом анестетиками короткого действия;

— осмотр мягких родовых путей, ушивание разрывов, введение в шейку матки 1 мл окситоцина (энзапроста или метилэргометрина);

— повторная оценка общего состояния родильницы, показателей гемодинамики и объема кровопотери;

— возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показа­телей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; со­отношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).

При продолжающемся кровотечении необходимо использовать рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву или Квантилиани, наложение — шва по Лосицкой). Отсут­ствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышаю­щая 2 % от массы тела родильницы, требуют чревосечения с целью удаления матки (без придатков) как источника кровотечения.

Ручное обследование полости матки проводят в малой операци­онной под внутривенным наркозом после соответствующей подго­товки, на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.

Показаниями к операции ручного обследования полости матки являются:

— сомнение в целости последа;

— задержка доли плаценты и 2/3 плодных оболочек;

— проведенные в родах акушерские операции (наложение щип­цов, наружно-внутренний поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции);

— гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде;

— разрыв шейки матки III степени;

— преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы в периоде изгнания.

Алгоритм выполнения этой операции следующий.

1. Левой рукой раздвигают половые губы, сложенную в виде конуса кисть правой руки вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левой рукой фиксируют матку через стерильную подклад­ную на передней брюшной стенке.

2. Рука в полости матки обследует стенки матки на всем их протяжении и удаляет обнаруженные сгустки крови, обрывки пла­центарной ткани и оболочек.

3. Перед выведением руки из полости матки оценивают целость стенок матки и ее тонус. При нормальном тонусе стенки матки плотно охватывают руку акушера. Перед выведением руки одномо­ментно следует внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин (1 мл в 20 мл изотонического раствора).

4. Проводят осмотр мягких родовых путей с помощью! зеркал и ушивание разрывов.

5. Оценивают общее состояние родильницы и объем кровопотери; возмещают кровопотерю.

6. При обнаружении разрыва матки срочно выполняет чрево­сечение, во время которого решают вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8581 — | 7425 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Кровотечения последового и послеродового периодов.

Результат нарушения отделения и выделения плаценты: нарушения изгнания последа; нарушения сократительной способности матки; изменение коагуляции. Послеродовой гемостаз – сложная система, состоит из 2 компонентов:

Механический гемостаз – обеспечивается сильной ретракцией миометрия, в результате скручивания и пережатия спиралевидных сосудов матки. Эффективность его зависит от сократительной способности матки, которая не может существовать бесконечно долго

Коагуляционный гемостаз – в условиях пережатия сосудов происходит замедление кровотока в них, формируются агрегаты клеток, высвобождается кровяной тромбопластин, активируется свертывающая система крови и в зоне плацентарной площадки происходит тромбоз. При формировании стабильного тромба тонус матки не играет решающего значения, но для стабилизации тромба надо 2 – 3часа. Если за это время матка расслабляется, то тромбы рыхло связываются с сосудистой стенкой, могут вымываться, и кровотечение возобновляется.

Т. о., механический коагуляционный гемостаз поддерживаются друг другом и обеспечивают остановку кровотечения. Нормальное сокращение матки возможно после полного изгнания всех элементов плодного яйца. Нормальный послеродовой период обеспечивает адекватный послеродовой гемостаз.

2-е осложнение послеродового периода:

а) плотное прикрепление плаценты

б) истинное приращение плаценты

а) эта патология связана с морфологическими изменениями губчатого слоя базального отдела децидуальной оболочки, которая является эндометрием, формируется при беременности. В ней выделяют базальный слой (прилежит к плаценте) + капсулярный отдел (покрывает плодное яйцо) + париетальный отдел (покрывает часть полости матки, не занятой плодным яйцом). В децидуальной оболочке – 2 слоя: губчатый – образует на плаценте секты, базальная пластинка – это материнская часть плаценты. В области базальной пластинки вскрываются сосуды матки и образуются лакуны, в которых плавают ворсины хориона (обмен матери и плода). В плаценте выделяют 2 группы ворсин: одни обеспечивают обмен веществ и погружены в материнскую кровь, другие прорастают вглубь базальной пластинки (обеспечивают фиксацию пластинки –»якорные ворсинки»).

При истончении базального слоя децидуальной оболочки больше четверти ворсин прорастают в базальную пластинку, не достигая миометрия> формируется плотное прикрепление плаценты. Морфологические изменения базальной пластинки являются результатом большого числа беременностей, внутриматочных вмешательств, воспалительных изменений миометрия.

Полное – в последовый период не происходит самостоятельного отделения плаценты в течение 30 минут.

Частичное – какая-то часть плаценты отделяется, вскрывается часть сосудов плацентарной площадки, что ведет к кровотечению. Оставшаяся неотделенная часть плаценты препятствует механическому гемостазу. Признаки отделения плаценты отрицательные.

Профилактика послеродовых кровотечений (ППК) – во 2 периоде родов вводят мощный стимулирующий препарат. Сейчас даже 30 минут не ждут.

Во всех, случаях, независимо от кровотечения, проводится операция ручного отделения и выделения последа.

б) оно наблюдается при тяжелых изменениях морфологии губчатого слоя базальной децидуальной оболочки. Когда ворсины хориона полностью прорастают базальную пластинку и вступают в контакт с миометрием – плацента »акрета». Если ворсины хориона прорастают в толщу мышцы – плацента »инкрета». Ворсина могут прорастать всю толщу миометрия вплоть до брюшины – плацента »per крета».

Аналогична, зависит от полного или частичного приращения. Окончательный диагноз и дифдиагноз между плотным прикреплением и истинным приращением ставится во время ручного отделения последа. Если при плотном прикреплении плацента отделяется с трудом, но полностью, то при приращении она отрывается кусками, при усилении попыток отделить плаценту, рука погружается в миометрий вплоть до перфорации матки. Следствием приращения плаценты является усиление кровотечения во время операции, т. к. повреждается миометрий.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Причины, диагностика, лечение и профилактика.

Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Задержка в полости матки частей детского места.

Атония и гипотония матки.

Травма мягких тканей родового канала.

Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).

Гипотония матки — это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки — это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом — массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока.

Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).

Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.

— Опорожнение катетером мочевого пузыря.

— Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке.

— Одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины). Для закрепления эффекта остановки кровотечения можно применить шов по В.А. Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом), ввести в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром (холодовый раздражитель), ввести лед в прямую кишку, пузырь со льдом на низ живота.

— Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позволяет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вмешательству.

После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые сосуды с обеих сторон, выжидают некоторое время. В 50% случаев матка сокращается (наступает гипоксия миометрия и мышца матки рефлекторно сокращается), кровотечение останавливается, матка сохраняется. Однако в половине случаев этого не происходит, особенно, если есть признаки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы — ампутация или экстирпация матки. Объем операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-25; Нарушение авторского права страницы

источник

Если после завершения родов из половых путей родильницы начинает интенсивно выделяться кровь в количестве, превышающем 0,5% веса женщины, говорят о послеродовом кровотечении. Подобные кровотечения систематизируют как ранние и поздние. В случае возникшего кровотечения либо сразу после родов, либо во время двухчасового промежутка после их завершения (ранний послеродовый период), говорят о раннем. Кровотечение, которое возникло в период с момента окончания раннего послеродового периода к истечению 42-х суток, называется поздним.

Читайте также:  Свечи нео анузол при кровотечении геморроя

Физиологическая кровопотеря после родового акта составляет 0,5% в пересчете на массу тела женщины или примерно 400 мл. При наличии сопутствующей акушерской или общей патологии (гестоз, низкий гемоглобин, коагулопатия) допустимой кровопотерей после завершения родов считается 0,3% от веса родильницы.

После изгнания плода начинается 3 период родов, который называется последовым и характеризуется отделением последа (детское место). Продолжительность третьего периода составляет около 30 минут, чаще 10 – 12. На месте отделения последа в маточной полости образуется большая раневая поверхность. Для затягивания раны требуется время, а процессу регенерации сопутствуют выделения – лохии. Послеродовые выделения – это раневой секрет, состоящий в первые 2 суток из крови и частиц децидуальной оболочки.

Интенсивные кровяные выделения после родоразрешения наблюдаются двое, максимум трое суток. При появлении обильных, с кровяными сгустками либо длительных кровянистых выделений по истечении 3 дней необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

В дальнейшем лохии становятся кровянисто-серозными, бурыми, затем желтовато-серозными, а их объем ежедневно уменьшается. К 10 – 12-м суткам после родов лохи светлеют и становятся белыми. Выделения прекращаются полностью к 6 послеродовой неделе. По мере инволюции матки изменяется и состав послеродовых выделений. Основными компонентами лохий выступают лейкоциты, слизистый секрет, кровяная сыворотка, отмершие клетки слизистой матки, тканевая жидкость. Количество выделений за весь послеродовый период колеблется в пределах 500 – 1500 мл.

Появлению кровотечения после родов способствует множество факторов:

  1. Нарушенная сократимость матки.Гипотоническое кровотечение обусловлено сниженным тонусом и сократимостью матки. При полной утрате тонуса матки и ее способности сокращаться матка становится «парализованной», а кровотечение из органа называется атоническим. Нарушение тонуса и сократимости матки происходит в двухчасовой промежуток после родов, чему содействует следующие факторы:
    • чрезмерное растяжение миометрия (многоплодная беременность, избыток околоплодных вод, крупный плод);
    • усталость миометрия (затяжные роды, некорректное использование утеротоников, стремительные роды);
    • перенесенные или приобретенные воспалительные и дегенеративные процессы миометрия.
  2. Нарушение отделения и/или выделения плаценты:
    • неверное ведение последового периода (попытка рождения последа путем тракции за пуповину, наружный массаж матки без признаков отделения последа и прочие);
    • локальное приращение плаценты (часть последа отделилась, а остальная нет вследствие истинного приращения, что препятствует маточным сокращениям и провоцирует кровотечение);
    • задержка плацентарной дольки, частиц децидуальной оболочки, обрывков плодных оболочек, кровяных сгустков в маточной полости;
    • дискоординация родовых сил.
  3. Повреждение родовых путей:
    • влагалищные разрывы;
    • шеечные разрывы;
    • разрыв матки (самопроизвольный, в результате медицинских манипуляций или по рубцу).
  4. Нарушенная свертываемость крови:
    • прием антикоагулянтов;
    • развитие ДВС-синдрома;
    • врожденные коагулопатии (гемофилия и другие).

К предрасполагающим факторам кровотечения после родов относятся:

  • фибромиома матки;
  • возраст (моложе 18 и старше 35);
  • аномалии развития матки;
  • хронический эндометрит;
  • паритет (большое количество родов);
  • множество абортов в прошлом;
  • слабость схваток, потуг;
  • аномалии плаценты (ее отслойка, предлежание);
  • хронические соматические болезни (почек, сердца, печени);
  • гестоз.

Симптоматика кровотечения определяется временем его возникновения (раннее, позднее). В свою очередь, ранние послеродовые кровотечения подразделяется на гипо- и атонические, которые различаются по клиническим признакам.

Данный вид кровотечения возникает в двухчасовой промежуток после родов. Именно поэтому ранний послеродовый период женщина проводит в род. зале под контролем мед. персонала.

После родов женщина находится на родовом столе первые 2 часа. Спать в это время родильнице нельзя (кровотечение начинается внезапно и бывает настолько массивным, что вызывает потерю сознания).

Нарушение сократимости матки вызывает 2 типа кровотечений:

  1. Атоническое.Выделения из родовых путей интенсивные с самого начала кровотечения и похожи на струю воды из-под крана. При пальпации матки выявляется ее дряблость без четких границ органа (матка после родов не сократилась и находится выше пупка). Визуально отмечается бледность кожи и слизистых, низкое артериальное давление, учащение пульса. Лечебные мероприятия (наружный и внутриматочный массаж матки) остаются без эффекта. Атоническое кровотечение чревато развитием грозных осложнений (ДВС-синдром, геморрагический шок, смерть пациентки) и требует скорейшей гистерктомии.
  2. Гипотоническое.Характер кровяных выделений волнообразный. Отмечается периодическое сокращением матки, которое сменяется ее расслаблением и толчкообразным излитием крови (порции по 100 – 300 мл). В определенный момент интенсивность кровяных выделений усиливается, матка перестает сокращаться, кровотечение продолжается, состояние родильницы ухудшается, то есть гипотоническое кровотечение переходит в атоническое. Перечисленные факторы требуют перевода женщины в операционную.

Классификация кровотечения по величине кровопотери:

  • умеренное – объем крови равен 0,5 – 1% веса родильницы (больше 400 и меньше 600 мл);
  • массивное – объем крови равен 1 – 1,8% (больше 600 и меньше 1000 мл);
  • критическое – объем потерянной крови превышает 2% веса (1001 – 1500 мл).

Обильное выделение крови в позднем послеродовом периоде, как правило, обусловлено задержкой в матке плацентарной дольки, частиц децидуальной или плодных оболочек либо старых кровяных сгустков. Выше перечисленное способствует инфицированию раны в матке и началу воспалительного процесса. Реже позднее кровотечение провоцируется соматическими заболеваниями, которые ослабляют иммунитет и нарушают репаративные процессы в слизистой матки.

Задержка долей плаценты либо кровяных сгустков препятствуют послеродовой инволюции матки, а сами «остатки» служат питательным субстратом для инфекционных агентов. Распад омертвевших тканей вызывает их отторжение от маточной стенки и последующее кровотечение.

Чем продолжительней период между родами и началом кровотечения, тем выше риск возникновения послеродовых септических осложнений.

Начинается позднее послеродовое кровотечение неожиданно. Выделения, как правило, обильные, но могут быть умеренными, периодически появляясь и исчезая. Гинекологический осмотр позволяет пропальпировать увеличенную матку, размеры которой не соответствуют дню послеродового периода. Степень плотности органа может быть различной: от мягкой, расслабленной до неравномерной (частично плотная, частично мягкая). Выявление болезненности матки свидетельствует о развитии эндомиометрита. Шейка матки сформирована, но шеечный канал пропускает палец за внутренний зев. В случае сомкнутого внутреннего зева, пальпируемой увеличенной, плотной и болезненной матки, наличии признаков интоксикации говорят о возникновении лохиометры.

Послеродовое кровотечение легче предупредить, чем лечить. С целью профилактики кровотечений после родоразрешения выполняется ряд следующих мероприятий:

  • Двухчасовое наблюдение.Родильница после родоразрешения на 2 часа остается в род. зале на родовом столе. В указанный промежуток времени ведется мониторинг состояния родильницы: оценивается цвет кожных покровов, величина кровяного давления, сердцебиение, частота дыхания, характер и объем выделений из половых путей.
  • Опорожнение мочевого пузыря.Является обязательным условием после завершения родов. Урина выводится металлическим катетером, оценивается ее объем, цвет. Полный мочевой пузырь прижимает матку, и мешает ей сокращаться.
  • Осмотр последа.После отхождения последа проводят его внимательный осмотр: оценивается целостность плаценты, наличие добавочной дольки, которая оторвалась в процессе отделения и задержалась в матке, плодные оболочки. При сомнении в полном отхождении последа показан ручной контроль матки.
  • Местная гипотермия.После отхождения последа на нижнюю половину живота помещают пузырь со льдом, что усиливает маточные сокращения.
  • Введение утеротоников.Выполняется в виде внутривенного капельного вливания немедленно после рождения плаценты (окситоцин, эрготал, эрготамин).
  • Осмотр половых путей.Входит в обязательную программу ведения раннего периода. Осматриваются шейка матки, влагалищные стенки и промежность, устанавливается их целостность или повреждение, при диагностике разрывов — ушивание.

Поэтапная терапия гипотонического кровотечения:

  • Выполнение мероприятий по ведению двухчасового периода после родоразрешения.Выведение мочи катетером, гипотермия живота, осмотр половых путей, при необходимости наложение швов на разрывы, введение сокращающих.
  • Наружный массаж матки.Акушер массирует матку через переднюю стенку живота. Массаж проводится аккуратно и дозировано для предупреждения заброса тромбопластических компонентов в кровь женщины и возникновения ДВС-синдрома.
  • Наложение зажимов на шейку, введение тампона, пропитанного эфиром, в задний влагалищный свод
  • Ручной контроль матки.Выполняется для исключения повреждения матки, ликвидации кровяных сгустков и возможных не выделившихся долей плаценты. В заключение обследования полости матки проводится ее массаж на кулаке.
  • Механические методы. Если после принятых мер кровотечение продолжается, проводят прижатие брюшной аорты кулаком к позвоночнику и клеммирование параметрия в боковых сводах влагалища.
  • Инфузионная терапия.Внутривенно струйно вводится двойная доза утеротоников с последующим переходом на их капельное введение. Также переливаются декстраны (плазма, альбумин), коллоидные и кристаллоидные растворы, препараты крови.
  • Оперативное вмешательство.Выполняется лапаротомия под ЭТН. Объем операции определяется причиной и типом кровотечения. При гипотоническом кровотечении выполняется ампутация матки с сохранением придатков. Пангистерэктомия (экстирпация матки) осуществляется при отслойке плаценты, матке Кувелера (полностью пропитанный кровью орган), предлежании плаценты и в случае массивной кровопотери, которая осложнилась ДВС-синдромом.

При появлении интенсивных и/или продолжительных кровяных выделений в позднем периоде придерживаются следующей схемы оказания мед. помощи:

  • госпитализация в экстренном порядке;
  • гипотермия живота;
  • внутривенные инфузии;
  • введение утеротоников;
  • выскабливание (крайне осторожное) полости матки;
  • продолжение внутривенных вливаний и введения сокращающих;
  • антибиотикотерапия;
  • витамины и железосодержащие препараты.

Массивная кровопотеря после родов чревата возникновением ДВС-синдрома, почечной недостаточности и летальным исходом. Перенесенная массивная кровопотеря может привести к послеродовому некрозу гипофиза и развитию синдрома Шихана.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

6,151 просмотров всего, 6 просмотров сегодня

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Послеродовое кровотечение – кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарево сечение [1,2].

КОД(Ы) МКБ-10:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Код операции
О67 Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках. 68.30

39.7944

Надвлагалищная абдоминальная ампутация матки

Другие и неопределенные абдоминальные гистерэктомии

Полная абдоминальная экстирпация матки

Другие и неопределенные полные абдоминальные гистерэктомии

Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий

Другая и неуточненная экстирпация матки

Эндоваскулярная эмболизация сосудов тазовых органов, маточных артерий

О67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови О67.8 Другие кровотечения во время родов О67.9 Кровотечение во время родов неуточненное О70 Разрывы промежности при родоразрешении О71 Другие акушерские травмы. Включено: повреждение инструментами О71.1 Разрыв матки в родах О71.2 Послеродовой выворот матки О71.3 Акушерский разрыв шейки матки О71.4 Акушерский разрыв верхнего отдела влагалища О71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов при родоразрешении О71.7 Акушерская гематома таза О72 Послеродовое кровотечение. Включено: кровотечение после рождения плода или ребенка О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение О72.3 Послеродовый коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 год).

Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, фельдшеры, ВОП.

Категория пациентов: роженицы и родильницы в послеродовом/послеоперационном периодах.

Шкала уровня доказательности: Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Уровень доказательности Классификация рекомендаций
I Доказательства, полученные по меньшей мере от одного тщательно рандомизированного контролируемого исследования A Высокий уровень доказательности для применения клинических превентивных действий
II -1 Данные из хорошо разработанных контролируемых исследований без рандомизации B Хороший уровень доказательности для применения клинических превентивных действий
II — 2 Данные, полученные из хорошо разработанных когортных исследований (проспективных или ретроспективных) или исследования случай-контроль, предпочтительно полученных из нескольких научных медицинских центров или нескольких исследовательских групп C Данное доказательство конфликтует и не позволяет дать конкретную рекомендацию за или против применения клинических превентивных действий
II — 3 Доказательства, полученные посредством сравнения количества или места локализации с или без вмешательства. Очевидные результаты в неконтролируемых исследованиях (такие как результаты лечения пенициллином в 1940-е годы) также могут быть включены в эту категорию D Хороший уровень доказательности, не рекомендующий применение клинических превентивных действий
III Мнения авторитетных специалистов, основанные на клиническом опыте, наглядных исследованиях или отчеты экспертных комитетов E Высокий уровень доказательности, против применения клинических превентивных действий
L Недостаточный уровень доказательности (в качестве или количестве) для того, чтобы дать рекомендации, однако другие факторы могут повлиять на принятие решений

Раннее послеродовое кровотечение:

· в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение:

· по истечении 24 часов до 42 дней послеродового периода.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Таблица-1. Факторы риска по ПРК (УД-IIA) (Приложение 1)

Низкий Средний Высокий
Одноплодная беременность Многоплодная беременность Предлежание плаценты, низкая плацентация
Отсутствие в анамнезе операций на матке Наличие в анамнезе операций на матке Подозрение на приращение плаценты
В анамнезе менее 4-х влагалищных родов В анамнезе 4 и более родов Заболевания крови (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, вызванная преэклампсией/гестационной гипертензией), анемия с уровнем Hb менее 90г/л
Отсутствие болезней свертывающей системы крови Хориоамнионит Кровотечение из половых путей при поступлении
Отсутствие ПРК в анамнезе Наличие ПРК в анамнезе Установленная коагулопатия
Домашние роды Миома матки больших размеров Антенатальная гибель плода
Прогнозируемый вес 4000,0 грамм и более
Многоводие
Многоплодная беременность
Ожирение (ИМТ более 35 при первом посещении ЖК)
Аномалии развития матки
Возраст более 35 лет

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
боли внизу живота;
• общая слабость и головокружение.

Физикальное обследование:
Оценка состояния родильницы:
· пульс более 100 ударов в 1 минуту;
· АД менее/равно 100/60 мм рт ст;
· сатурация O2 менее 95%;
· снижение тонуса матки.
Осмотр шейки матки на зеркалах:
· разрывы родовых путей.
Определение объема кровопотери:
· кровотечение из половых путей в последовом/раннем послеродовом/послеоперационном периоде в объеме 500 мл и более при влагалищных родах;
· 1000 мл и более-при кесаревом сечении, и/или клинические признаки гипоксии тканей и органов;
NB! С целью ранней диагностики ПРК проводить тщательный мониторинг за родильницей (Приложение 2).

Читайте также:  Как можно лечить носовое кровотечение

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – снижение Нt ниже 10% от исходного уровня.
• коагулограмма снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;

Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:
Приложение 3 – Алгоритм диагностики и лечения ПРК

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
При любой степени рискаопределите группу крови и резус фактор.

Если риск высокий:
· просмотрите протокол ПРК;
· убедитесь в наличии 2 доз ЭМ и CЗП в кабинете/центре крови;
· уведомите анестезиологов;
· уведомите руководство медицинской организации.

Оцените появление дополнительных факторов риска во время родов:
· затянувшиеся роды;
· применение окситоцина;
· обильное кровотечение;
· хориоамнионит;
· гипертермия;
· вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы;
· кесарево сечение, особенно экстренное;
· эмболия околоплодными водами.
NB! Если обнаружено 2 и более факторов риска – риск считается высоким:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови (в том числе Hb, Ht, тромбоциты);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ органов малого таза;
· ЭКГ;
· допплерометрия (при подозрении на приращение плаценты).

Профилактика послеродовых кровотечений:

I. Активное ведение третьего периода родов:
· рутинно использовать 10 ЕД окситоцина внутримышечно (УД — IА) в течение первой минуты после рождения новорожденного.
При высоком риске ПРК:
· или в/в инфузия окситоцина 5 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 (УД — IIВ). Скорость инфузии определять по тонусу матки, продолжительность инфузии – не менее 2-х часов;
· или введение карбетоцина 100 мкг внутривенно при кесаревом сечении после извлечения новорожденного (УД — IВ);
· или введение карбетоцина 100 мкг внутримышечно при вагинальных родах после рождения последа (УД — IВ);
· контролируемое потягивание за пуповину при рождении последа с одновременным контрдавлением на матку во время схватки (рукой отодвигается тело матки от лонного сочленения в направлении пупка);
· наружный массаж матки не менее 15 секунд каждые 15 минут в течении первого часа после родов, каждые 30 минут в течении второго часа;
· раннее грудное вскармливание.

II. Постоянная оценка количества теряемой крови:
· оценка объема кровопотери до рождения последа;
· оценка объема кровопотери после рождения последа;
· использование информативных методов определения объема кровопотери при помощи градуированных емкостей, взвешивание материалов, пропитанных кровью (1грамм=1 мл).

III. Постоянная оценка жизненных показателей: АД, ЧСС, ЧД, почасовой диурез.

IV. Продолжать мониторинг в течение первых 24 часов после родов с обязательным документированием в истории родов (Приложение 2).

Получить консультацию по медтуризму

Динопрост (Dinoprost)
Метилэргометрин (Metilergometrin)
Мизопростол (Misoprostol)
Окситоцин (Oxytocin)
Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Протромбиновый комплекс) (Coagulation Factor II, VII, IX and X in combination (Prothrombin complex))
Эргометрин (Ergometrine)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
Физикальное обследование:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни (раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде);
· оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД;
· определение объема кровопотери;
· определение тонуса матки;

Медикаментозное лечение:
· катетеризация периферической вены и инфузия кристаллоидов в соотношении 3:1 к объему кровопотери со скоростью 1000,0 мл за 15-20 минут;
· согревание женщины;
· ингаляция увлажненного кислорода
· информирование родильного дома

Тактика лечения

Медикаментозное лечение:

ШАГ 1 – Первоочередные мероприятия по борьбе с ПРК

Активируется контрольный лист ПРК (Приложение 4)

· оценка состояния и гемодинамических показателей родильницы каждые 5-10 минут (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез) с обязательным документированием в истории родов;
· мобилизация персонала: опытного акушера-гинеколога, второй акушерки, анестезиолога, анестезистки, лаборанта;
· катетеризация и опорожнение мочевого пузыря;
· катетеризация 2-х периферических вен катетерами №14-16: одна вена для инфузии окситоцина струйно; вторая вена – для взятия крови на анализы (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания, коагулограмма, на совместимость с препаратами крови) и последующей инфузии кристаллоидов со скоростью 1000,0 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери;
· согревание женщины: одеяло, смена влажного белья на сухое;
· подача увлажненного кислорода;
· определение объема кровопотери каждые 5-10 минут;
· заказать 2 дозы ЭМ и СЗП;
NB! Первоочередные мероприятия должны быть проведены в течение 5-10 минут!
NB! При эффективности первоочередных мероприятий и стабилизации состояния – продолжить интенсивный послеродовый уход и наблюдение (Приложение 5)

ШАГ 2 – Этиотропное лечение

Таблица – 2. Правило 4 «Т»

• наружный массаж матки;
• утеротоники;
• бимануальная компрессия матки;
• баллонная тампонада матки;
• хирургический гемостаз.

• осмотр на зеркалах и ушивание разрывов и гематом родовых путей;
• выворот матки анестезия, релаксация и репозиция матки в условиях операционной;
• разрыв матки – лапаротомия.

• ревизия полости матки, ручное отделение и удаление задержавшихся частей последа при подозрении на остатки последа и его приращение

• массивная трансфузия ЭМ, СЗП, тромбоцитарной массы, концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного VII фактора свертываемости

• при продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери 1000,0 мл и более – хирургический гемостаз;
• своевременный хирургический гемостаз! «Лучше раньше, чем позже!»;
• лапаротомия – это не всегда гистерэктомия!;
• проверить наличие ЭМ и СЗП! Готовность к возможной массивной трансфузии ЭМ и СЗП
• при массивном кровотечении начать гемотрансфузию ЭМ, опираясь на клинические симптомы и объем кровопотери, не обязательно дожидаясь результатов лабораторных исследований!.

Атония матки является наиболее частой причиной ПРК (70%). Для лечения атонии матки могут быть использованы утеротонические препараты в следующей последовательности [4,5]:

Таблица – 3. Утеротонические препараты (УД-IIA)

Параметры Окситоцин Мизопростол Эргометрин
Метилэргометрин (после регистрации в РК)
Энзапрост
Начальная доза и способ введения 10 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 в/в струйно за 10 минут 800-1000 мкг ректально Однократно 0,2 мг в/м 250 мкг
в/м или в миометрий!
Повторные дозы 10-20 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 в/в капельно
за 1 час с учетом тонуса матки
До 3-х раз в течении 2 часов
Эффективность повторных доз –маловероятна
Каждые 20 минут до 3-х раз
Эффективность повторных доз –
маловероятна
Максимальная доза Не более
80 ЕД за 3 часа
1000 мкг 0,6 мг Не более
3 доз
Опасные побочные эффекты Тошнота , рвота, гипонатремия,
снижение АД,
учащение пульса
Тошнота, рвота, понос, озноб, дрожь, головная боль Тошнота, рвота,
значительная гипертензия
Тошнота, рвота, понос, лихорадка, головная боль, озноб, дрожь, гипертензия, бронхоспазм
Противопоказания
Предупреждения
Гиперчувствительность Гиперчувствительность Гипертензия, гипертензивные состояния при беременности, сердечная патология Гиперчувствительность Болезни печени, астма, гипертензия, сердечная и легочная патология Гиперчувствительность

Бимануальная компрессия матки может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную.

Баллонная тампонада матки:
Баллонная тампонада может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную.

Техника:
• разместите резервуар на стойке;
• заполните резервуар и трубку тёплым стерильным раствором;
• закройте клемму на трубке;
• введите баллонный катетер в полость матки рукой;
• соедините баллонный катетер с трубкой резервуара и откройте клемму;
• пополните убывающий раствор в резервуаре;
• удерживайте заполненный баллонный катетер в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре;
• поэтапно снижайте высоту размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, которое возникает в связи с восстановлением сократительной функции матки);
• удалите баллонный катетер.

В зависимости от степени кровопотери различают следующие гемодинамические нарушения:

Таблица – 4. Клинические симптомы в зависимости от степени кровопотери

Параметры Гиповолемия Геморрагическийшок легкой степени Геморрагическийшок средней степени Геморрагический
шок тяжелой степени
Кровопотеря
(% от ОЦК)
15-30 30-40 40-50 >50
Частота пульса
(в мин)
>100 ≥120 >140
Систолическое АД (мм.рт.ст.) Нормальное, но возможно ортостатическое снижение
Частота дыхания (в мин.) 14-20 20-30 30-40 >40
Диурез (мл/ч.) 20-30 ≤10 Анурия
Состояние ЦНС Возможно беспокойство Беспокойство или возбуждение Возбуждение или угнетение Сопор
Реакция АД на инфузию кристаллоидов (20 мл/кг) Быстрая или проходящая Непродолжительная Очень кратковременная Нет реакции
Коагулопатия Нет Возможна Есть Есть, возможны симптомы ДВС
Температура тела (С°) ≥36

При продолжающемся кровотечении:
Проводить интенсивную трансфузионную терапию совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Таблица – 5. Принципы нормализации объема циркулирующей крови

Кровопотеря (мл) До 1000 1000-2000 2000-3000 >3000
Кровопотеря (% от ОЦК) 15-20 20-40 40-50 >50
Инфузионная
терапия и компоненты крови
Кристаллоиды коллоиды Кристаллоиды Коллоиды
ЭМ
СЗП – при коагулопатии
Кристаллоиды
Коллоиды
ЭМ
СЗП
Кристаллоиды Коллоиды
ЭМ
СЗП
Тромбоцитарная масса
Концентрат протромбинового комплекса
Криопреципитат
• общий объем инфузии – в начальной фазе — 3:1 к объему кровопотери;
• соотношение кристаллоидов и коллоидов 2:1;
• соотношение ЭМ:СЗП:Тромбоциты 4:4:1 к общему объему трансфузии компонентов крови (тромбоциты по мере возможности и/или необходимости);
• при коагулопатическом кровотечении, после возмещения фибриногена, тромбоцитов и других факторов свертывания, рассмотреть возможность введения рекомбинантного активированного VIIфактора свертываемости;
• после каждого литра перелитых трансфузионных сред – определять ЦВД и диурез;
• все растворы при инфузионно-трансфузионной терапией должны быть обязательно согреты.

Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови [6]:
· остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови;
· хроническая анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, и выраженных признаках анемического синдрома (слабость, головная боль, тахикардия и одышка в покое, головокружение).

NB! Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим показание для гемотрансфузии [7]!

Показания для переливания СЗП:
• коагулопатия разбавления во время обильного кровотечения, когда применяется массивная инфузионно-трансфузионная терапия;
• снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;
• при острой массивной кровопотере;
• ДВС-синдром;
• геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза.

Показания для введения криопреципитата:
• массивное кровотечение;
• ДВС синдром;
• снижение уровня фибриногена менее 2 г/л.

Показания для переливания тромбоцитов:
• продолжающееся коагулопатическое кровотечение, а также перед или во время операции при количестве тромбоцитов менее 50×109/л;
• клинические проявления геморрагического синдрома, уровень тромбоцитопении 50×109/л и менее;
• депрессия кроветворения (апластическая анемия, миелодиспластический синдром и другие), снижение уровня тромбоцитов ниже 20×109/л.

Показания для введения транексамовой кислоты:
• массивное кровотечение;
• обстоятельства, при которых активируется фибринолитическая система – ЭОВ, ПОНРП, антенатальная гибель плода, травмы родовых путей.

Немедикаментозное лечение

ШАГ 3 — Методы временной остановки кровотечения.

Хирургическое вмешательство:

ШАГ 4 – Лапаротомия, поэтапный хирургический гемостаз

Перевязка маточных и яичниковых артерий по О’Лири

Компрессионные гемостатические швы



Другие виды лечения

• чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий.

Показания для консультации специалистов:

• ангиохирург – при необходимости перевязки внутренних подвздошных артерий;

• консультация профильных специалистов в зависимости от наличия экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

• после хирургического вмешательства;

• необходимость продолжения массивной инфузионно-трансфузионной терапии;

• необходимость продолжения интенсивного наблюдения и интенсивной терапии.

Индикаторы эффективности лечения.
· снижение частоты массивных послеродовых кровотечений;
· уменьшение количества гемотрансфузий;
· снижение количества гистерэктомий.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение в послеродовом периоде под контролем лабораторных показателей;
· лечение постгеморрагической анемии;
· консультация ВОП, профильных специалистов

Показания для плановой госпитализации:

· заблаговременная госпитализация в 37 недель беременных с высоким риском ПРК в учреждения III уровня.

Показания для экстренной госпитализации:

· кровотечение в родах и послеродовом периоде.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения 2014, 44 стр 2) Руководство по применению алгоритма диагностики и лечения акушерских кровотечений в больнице (Руководство Литовского университета наук здоровья и Центра исследования кризисов 2014 г., 49 стр) 3) Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. SOGC clinical practice guideline, №235,2009 4) Избранные вопросы перинатологии: Университет наук здоровья Литвы 2012 г., 652 стр 5) Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage: An Evidence-Based Review by U.S. 6) Приказ № 666 МЗ РК от 06.11.2009г «Об утверждении Номенклатуры правил заготовки, переработки, хранения реализации крови и её компонентов, а также Правил хранения, переливания крови и её компонентов и препаратов». 7) Приказ № 501 МЗ РК от 26.07.2012 г. «О внесении изменений в приказ № 666», п. 79

Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков:
1) Исенова Cауле Шайкеновна – директор Департамента акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
2) Исина Гульжан Муратовна – зав. отделением НЦАГиП, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
3) Садуева Куралай Абдикеримовна – зав. отделением городского перинатального центра г. Алматы акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
4) Хамзина Галия Айнабековна – зав. отделением НЦАГиП, к.м.н. акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов:
1) Омарова Гульжахан Кашкинбаевна – зав. курсом № 1 кафедры акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н.
2) Кожахметов Али Нурбатырович – руководитель отдела НЦАГиП, д.м.н., анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории.
3) Рута Йоланта Надишаускене – заведующая клиникой акушерства и гинекологии Университета наук здоровья Литвы, Руководитель Перинатального центра, Руководитель центра репродуктивного здоровья, д.м.н., профессор, акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

Приложение 2

Оценка в раннем послеродовом/послеоперационном периоде (в первые 24 часа)

Объем оперативного вмешательства Показания
Перевязка маточных артерий по О’Лири
Компрессионные гемостатические швы на матку
Атоническое кровотечение без признаков ДВС-синдрома, матки Кювелера, и отсутствии эффекта от введения простагландинов, и/или швов по О’Лири.
Ампутация матки без придатков Некорригируемый выворот матки.
Истинное приращение нормально расположенной плаценты.
Экстирпация матки без придатков Атоническое кровотечение с признаками ДВС синдрома или наличием травм шейки матки, матка Кювелера, разрыв матки.
Истинное приращение низко расположенной плаценты.
Экстирпация матки с пере­вязкой внутренних под­вздошных артерий Атоническое кровотечение и признаки ДВС-синдрома.
Коагулопатическое кровотечение.
Мониторинг после родов/операции Каждые 15 минут в первый час Каждые 30 минут в течении второго часа 3 ч 4 ч 8 ч 12 ч 16 ч 20 ч 24 ч
Дата
Время
Состояние родильницы
Кровотечение (0++++)
Матка плотная/
дряблая
Артериальное давление
Пульс
Мочеотделение
Вульва

Приложение № 1
(должно быть в каждой истории родов)

Факторы риска и профилактика ПРК

Оценка факторов риска при поступлении
Низкий Средний Высокий
□ Одноплодная беременность □ Многоплодная беременность □ Предлежание плаценты, низкая плацентация
□ Отсутствие в анамнезе операций на матке □ Наличие в анамнезе операций на матке □ Подозрение на приращение плаценты
□ В анамнезе менее 4-х влагалищных родов □ В анамнезе 4 и более родов □ Заболевания крови (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, вызванная преэклампсией/гестационной гипертензией), анемия с уровнем Hb менее 90г/л
□ Отсутствие болезней свертывающей системы крови □ Хориоамнионит □ Кровотечение из половых путей при поступлении
□ Отсутствие ПРК в анамнезе
□ Домашние роды
□ Наличие ПРК в анамнезе □ Установленная коагулопатия
□ Миома матки больших размеров □ Антенатальная гибель плода
□ Прогнозируемый вес 4000,0 грамм и более
□ Многоводие
□ Многоплодная беременность
□ Ожирение (ИМТ более 35 при первом посещении ЖК)
□ Аномалии развития матки
□ Возраст более 35 лет
При любой степени риска –
определите группу крови и резус фактор.
Если риск высокий:
□ просмотрите протокол ПРК
□ убедитесь в наличии 2 доз ЭМ и CЗП в кабинете/центре крови
□ уведомите анестезиологов
□ уведомите руководство медицинской организации
Оцените появление дополнительных факторов риска во время родов:
□ затянувшиеся роды
□ применение окситоцина
□ хориоамнионит
□ гипертермия
□ применение препаратов, расслабляющих тонус матки (сульфат магния, эпидуральная анестезия)
□ вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы
□ кесарево сечение, особенно экстренное
□ эмболия околоплодными водами
Если обнаружено 2 и более факторов риска – риск считается высоким
Активное ведение третьего периода родов
□ 10 ЕД окситоцина — внутримышечно в течение первой минуты после рождения плода.
□ В/в инфузия окситоцина 5 ЕД/500 мл физиологического раствора. Скорость инфузии ______ Продолжительность инфузии ______
□ Введение карбетоцина 100 мкг внутривенно после извлечения плода (при кесаревом сечении
□ Введение карбетоцина 100 мкг внутримышечно после рождения последа (при вагинальных родах)
□ Контролируемое потягивание за пуповину при рождении последа
□ Наружный массаж матки не менее 15 секунд
□ Раннее кормление грудью
Постоянная оценка кровопотери
□ метод определения кровопотери (мерной кружкой, взвешивание пропитанных кровью материалов 1 г = 1 мл)
□ Количество кровопотери ___________
Постоянная оценка жизненных показателей
□ ЧСС
□ АД
□ Сатурация О2
Если общая кровопотеря > 500 мл при влагалищных родах или >1000 мл при к/с, или жизненные показатели изменились на >15 %, или пульс >100, АД

Пациентка ______________________________________ № Истории родов ____________ Дата____________201___г. Степень риска _____________________

Приложение 3

Алгоритм диагностики и лечения акушерского кровотечения

Приложение № 4
(должно быть в каждой истории родов после ПРК и каждой укладке по оказанию помощи при ПРК)

Контрольный лист при ПРК
общая кровопотеря >500 мл при влагалищных родах или >1000 мл при к/с, или жизненные показатели изменились на >15 %, или пульс >100, АД

Мобилизация Действуйте Думайте
Акушерка 1 или врач акушер-гинеколог, принимавший роды, становится лидером команды
• активируется протокол и контрольный лист ПРК
Лидер команды через санитарку вызывает:
• акушера — гинеколога
• вторую акушерку или мед. сестру
• лаборанта
• анестезиолога
• анестезистку
• акушерку или мед. сестру из другого отделения
Акушерка 1:
• Наружный массаж матки
• Катетеризация мочевого пузыря (катетером Фоллея), почасовое измерение количества мочи
• Ингаляция О2 (≥10 л/мин.) чтобы сатурация была >95 % Катетеризация периферической вены катетером № 16 или 14 и подключение инфузии с окситоцином (10 ед./500 мл 0,9 % раствора NaCl– струйно за 10 минут), следующая доза окситоцина – 10-20 ЕД в/в кап за 1 час, скорость инфузии в зависимости от тонуса матки
Акушерка 2 или анестезистка:
• Катетеризация второй периферической вены (катетером № 16 или 14):
• взятие анализов – ОАК (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания), коагулограмма, совместимости с 2 ед. ЭМ и СЗП
• инфузия кристоллоидов со скоростью 1000 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери
• наблюдение за жизненными показателями, сатурациeй, сознанием,
• постоянная оценка и регистрация объема кровопотери каждые 5-10 минут,
• согревание женщины – смена влажного белья, одеяло
Врач акушер-гинеколог 3
• заказать 2 дозы ЭМ и СЗП
При стабилизации —
• интенсивный послеродовой уход и наблюдение
Думайте о возможной этиологии, правило 4Т:
Тонус – атония матки (70 %)
Травма — разрывы родовых путей, гематомы, выворот матки, разрыв матки (20 %)
Ткань — остатки последа, приращение плаценты (10 %)
Тромбин – коагулопатия (1 %)
Если кровотечение продолжается или жизненные показатели не стабилизируются перейти к этиотропной терапии (ШАГ 2)

ШАГ 2 ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Мобилизация Действуйте Думайте
Ответственный дежурный врач:
• отвечает за соблюдение действий по протоколу ПРК
• назначает регистратора
Второй акушер-гинеколог:
• связь с кабинетом/центром крови
• контакт с семьей родильницы
Акушерка 2:
• вызывает анестезиолога
• информирует операционный блок
• вызывает опытного акушера гинеколога (зам. главного врача)
Регистратор:
• регистрирует кровопотерю и объем инфузионно-транфузионной терапии
Санитарка:
• проводит сбор и подсчет кровопотери – мерной кружкой, взвешиванием
Лидер команды:
назначает дополнительный медикамент для сокращения матки:
• Мизопростол 800-1000 мкг;
• Энзопрост 250 мкг в/м (если нет противопоказаний). Возможный повтор Энзопроста до 3 раз каждые 20 мин.;
• Метилэргометрина — 0,2 мг в/м
Бимануальная компрессия матки
не опаздывайте с действиями (см. на правую графу) пока ждете эффекта от медикаментов
Первый анестезиолог:
• переливает ЭМ, опираясь на клинические симптомы и эффект лечения, не ожидая результатов лабораторных исследований;
• оценивает и громко информирует жизненные показатели каждые 5-10 мин.
Первая акушерка:
• приносит комплект для лечения акушерских кровотечений;
• продолжает вводить инфузию с окситоцином в другую вену;
• согревает женщину;
• наружная компрессия аорты (если нужно);
• транспортировка в операционную (если нужно).
Вторая акушерка:
• получает компоненты крови из кабинета/центра крови;
• обогревает средства для инфузии и компоненты крови;
• вводит катетер Фоллея, если еще не введен;
• приносит портативный источник света и помогает (если нужно) перевезти в операционную.
Акушер-гинеколог 3 или трансфузиолог:
• определяет запасы свежезамороженной плазмы СЗП, ЭМ и тромбоцитов;
• рассматривает возможность размораживания СЗП (около 30 мин.), если уже перелито >2 ед. ЭМ Рассмотрите возможность оттаивания СП (около 30 мин.), если уже перелито >2 ед. ЭМ
Заранее последовательно обдумайте вмешательства по возможной этиологии:
Влагалищные роды
1T- Атония матки или кровотечение из нижнего сегмента – бимануальная компрессия, баллон Вакгі
2T- Травма
• разрывы родовых путей — осмотр и ушивание
• гематома влагалища >3 см — вскрытие и ушивание, начиная с области неповрежденных тканей
выворот матки — анестезия, релаксация и репозиция
• разрыв матки-лапаротомия
3T- Ткань
• остатки последа, приращение плаценты — ревизия матки и удаление остатков последа рукой
4T- Тромбин
• нарушение свертывания крови — массивная трансфузия ЭМ, СЗП, тромбоцитарной массы.
К/С
• компрессионные гемостатические швы, напр. B-Lynch или др.
• гемостатические швы по О`Лири
Если жизненные показатели ухудшаются и не соответствуют объему кровопотери:
• возможный разрыв матки или широкой связки с внутренним кровотечением — лапаротомия.
При стабилизации проводите интенсивное послеродовое наблюдение.

Утеротонические препараты при лечении атонии матки

Медикамент Доза Метод введения Частота Побочные действия Противопоказания Хранение Назначено
Окситоцин Начальная:
10 ЕД в физиологическом растворе 500,0 мл
Повторная:
10-20 ЕД в физиологическом растворе 500,0 мл
Максимальная:
80 ЕД за 3 часа
в/в струйно за 10 минут

в/в капельно
за 1 час с учетом тонуса матки

Не более
3 часов Тошнота, рвота, гипонатремия,
снижение АД,
учащение пульса Гиперчувстви
тельность Комнатная температура Мизопростол 800-1000 мкг ректально Однократно Тошнота, рвота, понос, озноб, дрожь, головная боль Гиперчувстви
тельность Комнатная температура Метилэргометрин 0,2 мг в/м Каждые 2 часа, до 3-х доз
Эффективность повторных доз –маловероятна Тошнота, рвота,
значительная гипертензия Гипертензия, гипертензивные состояния при беременности сердечная патология Гиперчувстви
тельность В холодиль
нике,
в темном месте Энзапрост 250 мкг в/м или в миометрий! Каждые 20 минут до 3-х раз
Эффективность повторных доз –маловероятна Тошнота, рвота, понос, лихорадка, головная боль, озноб, дрожь, гипертензия,
бронхоспазм Болезни печени, астма, гипертензия, сердечная и легочная патология Гиперчувстви
тельность В холодиль
нике
Читайте также:  Кровотечение изо рта у кошки причины

ШАГ 3, 4
При продолжающемся кровотечении или объеме кровопотери >1000 мл, нестабильных жизненных показателях или подозрении на ДВС-синдром
Транспортировка в операционную

Мобилизация Действуйте Думайте
Акушер-гинеколог 1:
□ вызывает опытного гинеколога-хирурга
□ вызывает персонал операционного блока
□ вызывает второго анестезиолога
□ если необходимо – проводит перераспределение персонала
Регистратор:
□ продолжает регистрацию кровопотери, объема инфузионно-трансфузионной терапии
Первый анестезиолог:
Готовит оборудование для мониторинга жизненных показателей
Трансфузиолог и анестезистка:
□ готовят кровь и кровезаменители
Перераспределитесь ролями и назначьте лидера
Лидер команды (консультант или анестезиолог — реаниматолог):
□ Определяет и заказывает объём компонентов крови для массивного переливания ЭМ, СЗП и тромбоцитарную массу (см. на правую колонку).
□ организует транспортировку в операционную если еще не находитесь там.
□ Повторяйте лабораторные исследования крови каждые 60 мин.
Анестезиолог (по показаниям):
□ газовый состав артериальной крови,
□ мониторинг центральной гемодинамики,
□ вазопрессоры
□ интубирование
Первая медицинская сестра или акушерка:
□ громко информирует о жизненных показателях и количестве общей кровопотери каждые 5-10 мин.,
□ при возможности согревает теплым одеялом верхнюю часть тела,
□ использует обогреватели для крови и компонентов.
Вторая медицинская сестра:
□ продолжает введение лекарств, крови, забор анализов по назначению.
Третья медицинская сестра:
□ документирует
Интенсивная реанимационная трансфузионная терапия, опирающаяся на жизненные показатели и кровотечение
Главное условие — высокое соотношение СЗП к ЭМ и тромбоцитам — 4:4:1

Эмболизация маточных артерий — только при благоприятной клинической ситуации и технических возможностях
Лапаротомия
— компрессионные швы
— максимальная деваскуляризация сосудов таза
— гистерэктомия
Предотвращение гипотермии
Эмболия околоплодными водами:
— максимальное интенсивное респираторное, вазопрессорное, трансфузионное лечение
Неподдающаяся лечению коагулопатия:
— после 8-10 ед. ЭМ и возмещения факторов свертывания, подумать о назначении фактора VII
После стабилизации: усиленное послеродовое наблюдение в отделении интенсивной терапии

Кровь и ее компоненты

Компоненты крови Эффективность Назначено
Эритроцитарная масса (ЭМ)
(необходимо 10 — 30мин. для проведения проб на совместимость)
Если нет возможности ждать — перелейте кровь
О (первая) Rh (отрицательная)
Лучшее средство для кровезамещения

450 мл (1 доза) ЭМ — обычно увеличивает Ht на 3 %

Свежезамороженная плазма (СЗП)
(приблизительно 35-45 мин. для оттаивания) Желательно начинать трансфузию СЗП, если уже перелито >2 доз ЭМ
1 доза СЗП обычно повышает фибриноген на 0,1 г/л Тромбоциты (TP)
Время доставки в операционную зависит от местных условий Показано при тромбоцитопении 50 х10 9
4-6 ед. тробоцитарного концентрата обеспечивает временное повышение тромбоцитов на 20-60 х10 9 Криопреципитат (КРИО)
(приблизительно 35-45 мин. для оттаивания) Показано при гипофибриногенемии

Приложение 5
(заполняется после всех случаев ПРК)

Лист интенсивного наблюдения после ПРК

Данные отмечаются Х, Если отмечен 1 красный квадрат или 2 желтых – немедленно сообщите врачу!

источник