Меню Рубрики

Остановка кровотечения после операции

Разрезая ткани, хирург, несомненно, столкнется с кровотечением. Кровотечение во время операции становится осложнением только тогда, когда его интенсивность невозможно контролировать обычными приемами (например, промоканием) или когда не виден его источник. Если же осложнение наступило, очень важны правильные, быстрые, точные действия хирурга и всей операционной бригады. Ни в коем случае нельзя теряться, так как временной фактор в этой области хирургии чрезвычайно важен. Промедление может привести к непоправимым последствиям.

Кровотечения, осложняющие операцию, могут быть артериальными и венозными. Артериальное кровотечение случается редко. Для его возникновения необходимо ранение крупного кровеносного сосуда. В том случае, когда источник кровотечения четко определен, его ликвидируют зашиванием раны сосудистым швом. Если же хирург диагностирует артериальное кровотечение, источник которого не совсем понятен, необходимо добиться временной остановки кровотечения. Первым действием, оказывающим помощь больному, является прижатие кровоточащего места к ближайшей кости.

Рассмотрим, к примеру, кровотечение, возникшее в области таза, которая, как известно, обильно кровоснабжается. Для временной остановки такого кровотечения необходимо прижать аорту к позвоночному столбу. При правильном проведении этого приема всякое кровотечение в тазу должно прекратиться. Прижатие аорты производится в месте, расположенном выше деления этого сосуда и ниже отхождения почечных артерий. Аорта придавливается с помощью марлевого компресса к позвоночнику до окончательного закрытия ее просвета. Если надавливать сильно, то руки устают, а пальцы немеют. Очень скоро возникает потребность в перемещении рук, что, несомненно, будет сопровождаться рецидивом кровотечения.

Прижатие аорты позволяет очистить поле операции от крови и сгустков. Затем, осмотрев рану, можно отыскать кровоточащие места, наложить на них зажимы, которые потом заменяют лигатурами.

Успех операции во многом зависит от умения хирурга (ассистента) быстро промокать кровь, заливающую операционную рану. Как правило, это делается одним четким движением. После промокания крови необходимо резко убрать тампон с операционного поля, чтобы внимательно рассмотреть источник кровотечения и наложить кровоостанавливающий зажим или лигатуру.

Лигатурой (рис. 1.28) называют нить, наложенную на кровеносный сосуд или другой полый орган для сужения его внутреннего просвета. Кровеносный сосуд или полый орган, на который наложена лигатура, называется лигируемым сосудом (органом), а сама процедура наложения лигатуры-лигированием сосуда (органа) или просто перевязкой. Применение лигатуры в хирургии связано с именем французского хирурга Амбруаза Паре (1509-1590). Он впервые вместо перекручивания или прижигания сосудов при ампутациях использовал перевязку сосудов нитями.

Кровоточащие сосуды в ране захватывают зажимами. Для перевязки сосуда ассистент вначале поднимает кровоостанавливающий зажим, устанавливает его перпендикулярно к тканям, а хирург проводит под концом зажима лигатурную нить. Затем при завязывании и затягивании первой петли узла, для предупреждения соскальзывания лигатуры, ассистент приподнимает конец зажима с сосудом над тканями (приподнимает «носик» зажима). После завязывания первой петли узла снимают кровоостанавливающий зажим и окончательно формируют узел. Излишки нити отсекают.

Изолированная лигатура сосудов делается по общим правилам оперативной хирургии. Конец сосуда фиксируется двумя пинцетами и затем завязывается. Во время изолирования этот конец удерживается с помощью кровоостанавливающего зажима ассистентом. Впрочем, такое изолирование применяется редко. Обыкновенно завязывают все то, что захвачено кровоостанавливающим зажимом. Если артерия маленькая, то в последствии осложнения, как правило, не наблюдаются. В случае манипуляции на крупном сосуде (например, a.uterina при гинекологических операциях) истинное изолирование очень необходимо.

При завязывании лигатур, наложенных на изолированные сосуды, узлы рекомендуется завязывать настолько туго, чтобы intima артерий перерезалась и тем самым обеспечивались хорошие условия для образования тромба. Теоретически это совершенно верно, но практически допускаются исключения. К примеру, при атеросклеротическом перерождении сосудов туго наложенная лигатура может «перекусить» сосуд и его придется снова перевязывать.

Независимо от того, тонкая или толстая взята нитка, при тугом накладывании лигатуры en masse может произойти перерезание тканей. Это происходит не только сразу после завязывания, но и спустя некоторое время. Возможно, что причиной этого является асептическая воспалительная реакция, которая сопровождается отеком.

При перевязывании тканей (обычно не слишком туго) большое значение имеет хороший и надежный узел. Как правило, лигатура не функционирует по двум причинам: или узел ослабевает, или произойдет прорезание ткани. Соскальзывание лигатуры во внимание не берется, поскольку оно может случиться лишь во время операции. В послеоперационном периоде такие случаи практически не отмечаются, особенно если обращать внимание на правильный выбор нитей, избегать стягивания большого количества тканей и завязывания широких ножек. Сама по себе хорошо завязанная лигатура ослабиться не может из-за воспалительной реакции, сопровождающейся отеком тканей.

По этой причине лигатура, спустя некоторое время, может стать лишь более тугой. Исключение составляют кетгутовые нити. Их размокание в ране приводит к увеличению растяжимости. При проведении хирургических манипуляций это до определенной степени даже желательно, так как «позволяет» тканям отекать от воспалительной реакции. Однако, если вместе с тканями захвачен большой сосуд, такое ослабление может привести к кровотечению. Поэтому завязывать кетгутовой нитью, особенно толстой, не рекомендуется.

Иногда наложить лигатуру не представляется возможным и приходится прошивать кровоточащее место. Для этого накладывают погружной шов, или шов, проходящий через кожу, слизистую или серозную оболочки. В обоих случаях, в сущности, получается лигатура en masse.

Обкалывание погружным швом, как правило, применяется на больших сосудах, при опасности соскальзывания простой лигатуры или перерезания сосуда вследствие хрупкости, вызванной атеросклерозом. Небольшие сосуды обкалывают лишь в тех случаях, если они слишком малы для их отдельного перевязывания, а от сдавливания кровоостанавливающим зажимом кровотечение не прекратилось.

Необходимо запомнить как общее правило, что лигатуры накладываются только на кровоточащие сосуды. Нет никакого основания для лигирования тех из них, которые не кровоточат, и кровоточить не могут. Поэтому, перевязывать следует лишь артерии. Перевязывать вены (для остановки венозного кровотечения) необходимо только в исключительных случаях: 1) с целью профилактики воздушной эмболии — вены шеи; 2) с целью предупреждения инфекционного распространения — вены таза; 3) при экстирпации почки целесообразно лигировать vena renalis; 4) при экстирпации селезенки — vena lienalis; 5) при ранении — venae iliacae internae или venae iliacae communis. В последнем случае накладывается пристеночная лигатура точно так же, как на шейных венах.

С целью гемостаза нет никакой необходимости перевязывать другие вены. Да это и понятно: если артерии, приносящие кровь к этим венам перерезаны или перевязаны, то кровь в них уже не поступает, а значит, кровотечения быть не может. Обратный ток крови в венах сопровождается кровотечением только в вышеперечисленных сосудах.

Методы остановки венозного кровотечения из перерезанных стволов особого описания не требуют: это делается по общим правилам, с помощью лигатуры или обшивания. При ранении крупных вен, начиная с vena iliaca communis, перевязывать сосуды невозможно. Если же кровотечение не останавливается от легкой тампонации, рекомендуется наложить пристеночную лигатуру, или зашить повреждение тонкой нитью сосудистым швом.

Чрезвычайно опасно фиксировать боковое повреждение вены кохеровским зажимом или любым другим инструментом с острыми колющими браншами. При этом происходит достаточно сильное повреждение и его приходится перехватывать глубже. Накладываемая лигатура может существенно уменьшить просвет сосуда. Поэтому для фиксации боковых повреждений вен предпочтительнее пользоваться специальным инструментом или, в крайнем случае, корнцангом.

После наложения шва или лигатуры просвет периферического конца вен перестает зиять и спавшаяся intima этих сосудов скоро срастается в результате асептического воспаления. Наложение лигатуры на периферический конец вены, как уже было сказано, совершенно излишне, так как приводящие артерии уже перерезаны. В противном случае завязывание центрального конца вены может только усилить кровотечение, поскольку при этом легко сдавливаются анастомозы, лежащие глубже. Кровь, которая свободно по ним протекала вверх в систему venae cavae, направляется в боковые ветви, которые начинают кровоточить, если в них нет заслонок (например, тазовые вены).

Нежелательно и обшивание вен. Это чревато проколом небольшой веточки. Хотя кровотечение и не начнется, но может инициироваться образование тромба, а впоследствии phlegmatia alba dolena, т.е. тромб уже большой вены.

Все же, при необходимости наложения лигатуры, очень важно помнить: чем тоньше накладываемая лигатура, тем лучше (остается инородное тело меньшего объема). Но, в то же время, тонкие нити нередко рвутся. Поэтому очень важно найти нить, толщина которой оптимально соответствовала бы оперативному приему. В этом проявляется грамотность хирурга.

Во время лапароскопического вмешательства, кроме прочих правил гомостаза, очень важно оценить кровопотерю. Для этого необходим некоторый опыт. С одной стороны, увеличение видеоизображения создает обманчивое впечатление обильного кровотечения, хотя оно незначительно.

С другой — кровотечение во время лапароскопии, даже самое небольшое, никогда не следует недооценивать. Неадекватная оценка объема кровопотери и излишняя самонадеянность могут привести к потере драгоценного времени. Будет упущен шанс для своевременного перехода к лапаротомии.

При остановке кровотечения во время лапароскопических операций распространенными ошибками являются «слепое» клипирование, захватывание тканей зажимом или коагуляция без четкого визуального контроля.

Остановку кровотечения следует производить только при несомненной визуальной идентификации и аккуратного отведения источника кровотечения от окружающих тканей. Обеспечить адекватный гемостаз можно только после того, как источник кровотечения обнаружен. Для его остановки целесообразно пользоваться инструментами, включающими в себя одновременно и коагулятор, и отсос.

Так как при продолжающемся кровотечении времени для смены отсоса на кровоостанавливающий инструмент недостаточно, возможен вариант введения отсоса через дополнительный прокол. Попытка произвести такую смену инструментов чревата повторным заливанием кровью операционного поля. Если кровотечение настолько обильное, что закрывает лапароскопический обзор, то телескоп необходимо незамедлительно очистить и ввести в другом направлении или на большем расстоянии от места операции. В этой ситуации наиболее удобен изогнутый телескоп или телескоп с боковой оптикой. Во время смены инструмента или очистки оптики место кровотечения необходимо тампонировать тканями или марлей. Затем, подведя отсос и коагулятор непосредственно к месту кровотечения, тампон отводят и «открывают» источник кровотечения. Включая отсос, одновременно пытаются захватить поврежденный сосуд. Если это удалось, не спешите его коагулировать. Сначала тщательно эвакуируйте кровь из зоны кровотечения отсосом. Только затем, под визуальным контролем, коагулируйте сосуд.

Маленькие сосуды коагулируют монополярным коагулятором или остроконечными электрощипцами. Применение клипс в данной ситуации нецелесообразно, поскольку их необходимо вдавливать в ложе кровотечения. В данном случае лигатура, наложенная с помощью изогнутой иглы, более эффективна. В арсенале хирурга также есть гемостатическая губка или фибриновый клей, особенно полезные при диффузном кровотечении.

Если кровотечение не может быть остановлено в определенные сроки, то необходимо перейти к лапаротомии.

Для того, чтобы операционное поле при открытых хирургических вмешательствах оставалось всегда доступным, необходимо избегать нагромождения инструментов в ране. Наложение зажима на главную кровеносную ветвь должно сопровождаться снятием инструментов с более мелких сосудов.

Снимать зажим с сосуда нужно одновременно с завязыванием первой петли узла лигатуры. Во время завершения лигирования нужно удерживать зажимом конец сосуда на случай разрыва нити при завязывании.

Очень важно уметь четко и быстро снимать зажимы. При этом положение инструмента должно оставаться неизменным (то есть таким, в каком они находились до этого). Очень часто, особенно начинающие хирурги, перехватывают или перекладывают зажим из одной руки в другую (правой (ведущей) рукой его снять легче и удобнее). При этом ткани, захваченные зажимом, могут оборваться. Чтобы этого не произошло, все внимание должно быть сосредоточено на сдавливающем ткани инструменте. Растягивание замка должно производиться легко и уверенно обеими руками. Тому, кто ищет, как растянуть замок зажима, прежде чем его снять, необходимо рекомендовать заранее познакомиться с его устройством.

Того, кто делает это двумя руками, не надо вообще подпускать к операционному столу. Хирург обязан знать устройство всех инструментов, которыми он пользуется. При минимальных стараниях нетрудно научиться быстро и легко, без смещения, снимать зажимы обеими руками. Самое простое тренировочное упражнение: откройте зажимом коробок спичек, выньте все спички, составьте из них «колодец», затем снова сложите спички в коробок и закройте его. Проделайте данное упражнение вначале правой, затем левой рукой. Сначала это будет трудно, но дорогу осилит идущий!

источник

После удаления многокорневых элементов (первых и вторых моляров, зубов мудрости) нередко отмечается обильное и длительное кровотечение. Возможно ли справиться с проблемой самостоятельно или необходимо повторно обратиться к врачу? Ответ на вопрос будет рассмотрен в статье.

Кровотечение после удаления зуба – нормальное явление. Повторное появление крови через несколько часов после операции – не признак для паники. Симптом может наблюдаться на протяжении 12 часов после извлечения зуба до формирования защитного сгустка в лунке.

В некоторых случаях кровотечения наблюдаются более 1–2 суток. Причиной этому могут стать несколько факторов, которые подразделяются на первичные и вторичные. К первичным причинам длительного кровотечения из лунки относят заболевания пациента, которые отражаются на времени свертываемости биологической жидкости: гипертония, гемофилия.

Вторичное кровотечение связано с отсутствием формирования в лунке защитного сгустка. Оно возникает из-за несоблюдения больным профилактических мероприятий в послеоперационном периоде.

Почему долгое время не прекращается кровоточивость десны? Среди распространенных причин проблемы также следует отметить:

  • Высокое артериальное давление. У пациентов, страдающих от гипертонии, риск сильного кровотечения после хирургических вмешательств увеличивается многократно.
  • Прием антикоагулянтов (ацетилсалициловой кислоты, Аспирина). Средства разжижают биологическую жидкость и препятствуют образованию защитного сгустка в лунке, образовавшейся после удаленного элемента. Риск усиления кровотечения увеличивается даже в том случае, если человек принимал антикоагулянты за несколько дней до вмешательства.
  • Повышение выработки эстрогенов в организме. Состояние характерно для женщин в середине менструального цикла. Хирургические вмешательства стараются отложить на время до или после овуляции. Эстроген – природный антикоагулянт, который разжижает кровь и препятствует ее нормальному свертыванию.
  • Усиленное полоскание или чистка ротовой полости после удаления зуба. Перечисленные мероприятия приводят к вымыванию кровяного сгустка из раны. В этом случае в 99% случаев отмечается длительное кровотечение и инфицирование операционного поля.
  • Сложная экстракция элементов. Процедура провоцирует повреждение сосудов, питавших зуб.
  • Неполное удаление зуба, препятствующее формированию тромба в лунке. Ситуация наблюдается при неполном удалении корней элемента.

Многие люди начинают паниковать из-за опасения умереть, если не удается остановить кровь после удаления зуба, но на самом деле риск летального исхода при удалении элемента стремится к нулю. Смерть пациентов гораздо чаще наступает от анафилактического шока на используемые средства анестезии.

Негативные последствия экстракции элементов редко встречаются у здоровых людей. Патологиям больше подвержены пациенты, имеющие пристрастие к алкогольным напиткам, наркотическим средствам и страдающие от хронических заболеваний внутренних органов.

Пациентов часто интересует вопрос о том, как долго идет кровь после удаления зуба. В норме сильное выделение биологической жидкости из лунки отмечается 15–20 минут, при сложных хирургических операциях – до 40 минут. В последнем случае стоматолог принимает меры для остановки кровотечения в условиях клиники.

Тревожный симптом после операции – повторное обильное кровотечение, при котором ротовая полость наполняется биологической жидкостью каждые 2–3 минуты. Дополнительные признаки, требующие немедленного обращения к врачу или вызова скорой помощи, – головокружение, затрудненное дыхание, онемение одного из участков челюсти, повышение температуры, сильные головные боли.

Что делать, если из десны выделяется сукровица? В домашних условиях можно воспользоваться подручными средствами.

  1. Сначала необходимо приложить тугой марлевый тампон к десне, выполненный из стерильного бинта. Зубы плотно смыкают, чтобы тампон плотно фиксировался в ротовой полости. Турунду нужно крутить чистыми руками или использовать для процедуры стерильные перчатки.
  2. Принимают горизонтальное положение на 15–20 минут и прикладывают к проблемной стороне холодный компресс. Холод позволяет уменьшить выделение сукровицы и снять отечность мягких тканей. Процедуру выполняют с интервалами 3–4 раза за 5 минут. Для замораживания очага поражения можно использовать пакетики со льдом, снег.
  3. Если причиной нарушения стало увеличение артериального давления, то принимают кровоостанавливающее средство.
  4. Еще один способ быстро устранить выделения крови – помещение в лунку гемостатической губки. От нее отрезают фрагмент размером 2 см на 2 см и закладывают на место удаленного зуба при помощи пинцета. Важно перед процедурой простерилизовать руки и инструменты, которыми будут выполняться манипуляции. После этого к проблемной стороне челюсти прикладывают холодный компресс (как описано ранее). При появлении пульсирующих болей после операции рекомендуется принять противовоспалительный препарат (кроме Аспирина и Кетанова).
Читайте также:  Памятка первая помощь при кровотечениях для 4 класса

Для экстренной остановки кровотечения принимают препарат Дицинон, относящийся к группе гемостатиков. Эффект от его применения наблюдается через 30 минут и длится на протяжении 3–4 часов. Разовая дозировка средства для взрослых пациентов – до 2 таблеток. Противопоказаниями для использования Дицинона является нарушение свертываемости крови, склонность к тромбозу и тромбофлебиту.

В домашних условиях для остановки крови после удаления зуба можно воспользоваться проверенными методами народной медицины:

Прикладывание к больной десне тампона, смоченного в растворе перекиси водорода (3%-ом). Тампон удерживают во рту не более 10–15 минут, чтобы исключить раздражение и ожог слизистых оболочек. Препарат характеризуется антисептическими и ранозаживляющими свойствами. Компресс на основе перекиси водорода разрешается прикладывать к проблемному участку не чаще 3 раз в день.

Прикладывание чайного пакетика к лунке. Продукт содержит дубильные вещества, которые закупоривают кровеносные сосуду и тем самым облегчают симптоматику проблем после удаления зуба. Можно смочить ватный тампон в теплом чае и приложить его к лунке на 30 минут.

Травяные отвары. Многие растительные компоненты обладают природными противовоспалительными, антимикробными и регенерирующими свойствами. Их разрешается использовать для остановки кровотечения после удаления зубов как у взрослых, так и у детей. Для приготовления отваров чаще всего используют ромашку, шалфей и крапиву. Лекарства используют только в теплом (не горячем) виде. Раствором орошают ротовую полость не реже 6 раз в день после того, как вырвали зуб.

Использование смеси на основе воска. Для приготовления лекарства смешивают персиковое масло (20%), пчелиный воск (70%) и салициловую кислоту (5%). Все ингредиенты подогревают на водяной бане до получения однородной консистенции и остужают. Перед каждым нанесением средство повторно стерилизуют на водяной бане и остужают. Масса на основе воска создаст защитную пленку на поверхности лунки и ускорит процессы регенерации десны. Обычно кровоточивость десен после использования смеси исчезает через 2–3 минуты.

Если не останавливается кровь после удаления зуба, а способы народной медицины не приносят результата, то следует срочно обратиться к врачу. В клинике пациенту может быть предложено несколько способов для устранения проблемы.

Для остановки кровотечения стоматолог проведет несколько поэтапных процедур: очищение альвеолярной лунки, проверку раны на остатки корней зуба и обломков стоматологических инструментов, обработку лунки антисептическими растворами, наложение тампона на проблемный участок. Если проблема наблюдается через 15–20 минут после проведенных манипуляций, то врач может остановить кровь другими способами:

Электрокоагуляция – прижигание поврежденных сосудов. Электрокоагуляция запрещается пациентам, страдающим от нарушений свертываемости крови, гипертонии и системных заболеваний.

Наложение шва . Процедура допустима только при сухой лунке. Без швов рана будет затягиваться дольше. После проведенного вмешательства пациенту будет необходимо на протяжении 5–7 дней обрабатывать шов антисептиками.

Перевязывание сосудов . Способ остановки кровотечения подходит только тем пациентам, у которых имеется гипертония. При нарушении струи биологической жидкости текут пульсирующе. После перевязывания сосудов врач выполняет наложением швов на края раны.

Сдавливание проблемного участка . Метод практикуется при сильном повреждении тканей десны или перегородки корней зубы. В мягких тканях устанавливаются стоматологические щипцы, которые уменьшают выделение крови.

Накладывание турунды, смоченной раствором йода . Если проблема наблюдается после удаления многокорневого элемента, то турунда закладывается в каждый корневой канал. Для предупреждения выпадения турунды края раны сшиваются.

Способ борьбы с проблемой определяется самим врачом исходя из причины появления кровотечения и его интенсивности. После проведенных манипуляций стоматологи чаще всего назначают пациентам курс антибиотикотерапии. Препараты позволяют исключить осложнения после проведенного оперативного вмешательства и процедур по остановке кровотечения.

В послеоперационном периоде пациент должен придерживаться профилактических мероприятий, направленных на предупреждение разрушения защитного сгустка в лунке и инфицирования проблемной области.

В течение 7–10 дней после экстракции элемента запрещается:

  • удалять марлевый тампон из лунки ранее, чем через 15–20 минут;
  • активно полоскать ротовую полость антисептическими растворами в течение первых суток с момента проведения операции;
  • употреблять холодную, горячую, сладкую или кислую пищу;
  • курить и пить алкогольные напитки;
  • посещать сауну или принимать горячую ванну;
  • чистить зубы на больной стороне;
  • высасывать кровь из лунки и трогать сгусток руками, языком.

Для того чтобы предупредить кровотечение после удаления зуба, грамотные действия должны быть проведены со стороны стоматолога и самого пациента. Врачу перед операцией необходимо выявить возможные риски развития проблемы у больного. Если у пациента имеется склонность к развитию гипертонии, то после вмешательства ему накладывают несколько швов на область повреждения десны. Подобную процедуру стоматолог должен сделать при удалении нескольких элементов или крупных единиц (моляров). Швы позволят избежать попадания инфекции в лунку и ускорят процессы регенерации мягких тканей.

Пациент со своей стороны также должен придерживаться профилактических рекомендаций:

  • отказаться от употребления твердой и грубой пищи в первые дни после вмешательства;
  • не принимать горячие ванны;
  • отменить прием Аспирина и других медикаментозных средств, способствующих разжижению крови;
  • исключить усиленные физические нагрузки;
  • контролировать показатели артериального давления и принимать специальные препараты при их отклонении от нормы.

Кровотечение десен после удаления зубов – нормальное явление. Но оно не должно отмечаться слишком долго. После устранения пораженной единицы симптом в норме наблюдается до 24 часов и до 3 дней после экстракции зуба мудрости. Допускается незначительное выделение сукровицы после операции. Справиться в домашних условиях с незначительным кровотечением можно с помощью марлевых тампонов, прикладывания холодных компрессов к больной стороне и средств народной медицины. Если проблема не исчезает или симптом приобретает все большую интенсивность, то необходимо обратиться в стоматологическую клинику или вызвать врача.

Сколько идет кровь после того, как выдернули зуб? В норме симптом исчезает через 30 минут после вмешательства. Выделения крови могут наблюдаться и более длительное время при несоблюдении пациентом профилактических правил. Основной причиной осложнения обычно является инфицирование лунки из-за повреждения или несвоевременного образования в ней тромба.

источник

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ (ХИРУРГИЯ)

Остановка кровотечения является весьма важным вмеша­ тельством для хирурга, потому что кровотечение может наблю­ даться при самых разнообразных обстоятельствах, оно может быть при различного рода ранениях, гнойных процессах, опе­ ративных вмешательствах.

В зависимости от повреждения того или другого отдела кро­веносной системы различают: артериальное, венозное, паренхи­ матозное, капиллярное и смешанное кровотечение.

Остановка кровотечения может быть временной и посто­ янной.

Как правило, надо стремиться к постоянной остановке кро­ вотечения, но она не всегда удается, поэтому нередко прихо­ дится прибегать к временной остановке.

Временная остановка кровотечения в ряде случаев может быть достигнута простым прижатием кровоточащего сосуда в ране стерильным марлевым тампоном. К этому приему неред­ ко приходится прибегать во время операции. Иногда сдавлива­ ют пальцами кровоточащий сосуд на протяжении. Когда там­ пон для остановки кровотечения приходится в ране держать длительное время, то для увеличения давления на кровоточа­ щее место над введенным тампоном редкими швами зашивают кожу.

В дальнейшем временно наложенные швы снимаются, из­влекается тампон и производится окончательная остановка кровотечения.

Для временной остановки кровотечения на конечностях иногда накладывается резиновый жгут, а лучше накладывать резиновый бинт: он эластичен и нежнее сдавливает ткани. На кожу под жгут обычно подкладывается какая-либо мягкая ткань — марля, полотенце.

Жгут накладывается при артериальном кровотечении выше кровоточащего места и с такой силой, чтобы прекратилась пуль­ сация артерий. Слабое натягивание жгута может не остановить артериальное кровотечение, а вызвать лишь сдавление вен, что поведет к венозному застою и усилению кровотечения из

по врежденных вен. Очень сильное затягивание, особенно круглого жгута, может вызвать чрезмерное сдавление сосудов и нервов и повлечь за собой паралич конечности или ишемические рас­ стройства в ней с последующей гангреной.

Перетягивание конечности резиновой лентой или жгутом непрерывно может продолжаться не более двух часов.

После временной остановки кровотечения необходимо про­ извести окончательную, а именно перевязать кровоточащий сосуд. Перевязка может быть произведена в месте поврежде­ ния сосуда или на протяжении.

Чаще всего приходится производить остановку кровотече­ ния в ране, т. е. на месте повреждения сосуда. Кровоточащий сосуд захватывается с по­ мощью кровоостанавливаю­ щего зажима и перевязы­ вается шелковой или кетгу­ товой лигатурой.

Кровоостанавливающий зажим накладывается на сосуд обязательно в пер­пендикулярном направле нии к тканям, причем необ­ ходимо захватывать зажи­ мом по возможности мень­ ше окружающей ткани (рис. 4). Косое захватывание кро­ воточащего места зажимом неправильно, так как при этом берется много окру­ жающей ткани, а перевязка

большого участка тканей Рис.4. Наложение кровоостанавливаю
ведет к некрозу, что может щего зажима,

препятствовать первично­ му заживлению раны. Под кончик кровоостанавливающего за­ жима подводится лигатура. На небольшие сосуды, которые обычно повреждаются при рассечении кожи и подкожной клет­ чатки, необходимо накладывать лигатуры из тонкого шелка (шелк № 2) или лучше из тонкого кетгута. При перевязке более крупных сосудов могут применяться более толстые шелковые и кетгутовые лигатуры.

Перед перевязкой сосуда необходимо приподнять крово­останавливающий зажим кончиком кверху, чтобы лигатура легла под кончик зажима; в противном случае лигатура затянется на кончике зажима. Чтобы предупредить соскальзывание лигатуры с крупного сосуда, лигатуру следует накладывать на неко тором расстоянии от конца поврежденного сосуда, по возмож ности выделив его из окружающих тканей, и обязательно в этих

случаях наложить вторую, дополнительную лигатуру прокси­мальнее первой.

Иногда при операциях в ригидных инфильтрированных тка­ нях наложенные лигатуры соскальзывают, тогда приходится под кончиком кровоостанавливающего зажима иглой провести шелковую или кетгутовую лигатуру и наложенный шов завя­ зать с одной и с другой стороны кончика зажима.

Бывают случаи, когда из-за ригидности тканей не удается наложить кровоостанавливающий зажим, он соскакивает. В та­ ких случаях производится круговое обшивание кровоточащего места шелковым или кетгутовым швом, который затягивается, и кровотечение из поврежденного места останавливается.

Кровотечение из мелких сосудов может быть остановлено с помощью термокаутера или электроножа. Кровоточащее место прижигается, и кровотечение останавливается.

Нередко во время операций приходится прибегать к предва­ рительной перевязке сосуда перед его пересечением. Для этого сосуд, подлежащий перевязке, осторожно выделяется из окру­ жающих тканей, под него подводится изогнутый зажим, слегка раздвигаются бранши зажима, в образовавшийся просвет под сосуд с помощью иглы Дешана подводятся две лигатуры, ко­ торые завязываются одна от другой на расстоянии не менее как 0,5 см, между лигатурами пересекается сосуд.

Выделение сосуда производится потому, что лигатура, нало­ женная на сосуд вместе с прилежащими тканями, может соскользнуть с сосуда вследствие его сокращения при пере­ сечении.

Во время перевязки сосудов большого и малого сальника, брыжейки сосуды обычно не выделяются, а перевязываются вместе с жировой тканью, поэтому необходимо оставлять за ли­ гатурой более длинный конец сосуда.

Паренхиматозное кровотечение можно останавливать биоло­ гическими методами. К кровоточащему месту прикладываются различные кровоостанавливающие препараты – гемостол, ви вакол, кровоостанавливающая губка, биологический антисепти­ ческий тампон (БАТ) Ленинградского института переливания крови. Препараты прижимаются марлевыми тампонами в тече­ ние 3—5 мин, и таким образом обычно удается остановить па­ ренхиматозное кровотечение.

В некоторых случаях к кровоточащему месту прикладывают кусочек мышцы или жировой ткани и плотно прижимают. Же­ лательно эти ткани пришить к кровоточащему месту и тем са­ мым остановить кровотечение.

Особенно трудно бывает остановить кровотечение, возник­ шее после какого-либо механического повреждения или опера­ тивного вмешательства, при гемофилии или при кровоточивости на почве желтухи. В этих случаях наряду с местными гемо

статическими средствами приходится прибегать к общим. В на­ стоящее время наилучшими гемостатическими средствами счи­ тается переливание свежей крови или свежей плазмы (односуточной давности) и применение витамина К. Для борьбы с кровотечениями при гемофилии в последнее время начала при­ меняться специальная антигемофильная плазма 1 , изготавли­ваемая Ленинградским институтом переливания крови.

При наличии гемофилического кровотечения наряду с мест­ ными мероприятиями делают переливание 100—120 мл свежей консервированной крови, т. е. только что заготовленной, а еще л учше – свежецитратной. Такая кровь необходима потому, что антигемофилический фактор довольно быстро разрушается при хранении крови и переливание консервированной крови более длительных сроков хранения не эффективно при гемофилии. Вместе с переливанием крови назначается витамин К, обычно в виде препарата викасола. Последний выпускается таблетка­ ми, содержащими по 0,01 и 0,015 препарата, или же в 0,3%-ном растворе, запаянном в стеклянных ампулах по 5 мл.

Таблетки даются внутрь по одной 2 – 3 раза в день, рас­ твор викасола вводится внутримышечно по 1–2 ампулы в сут­ ки. Если при гемофилическом кровотечении викасол можно да­вать через рот, то при наличии желтухи, вызванной задержкой желчи в протоках и непоступлением ее в кишечник, викасол нужно вводить внутримышечно, так как всасывание витамина К из кишечника происходит только при наличии желчи в ки­ шечнике.

При кровотечениях после травмы у больных с геморрагиче­ ским диатезом или капилляротоксикозом вместе с применением упомянутых средств рекомендуется применять рутин в виде таб­ леток, обычно содержащих по 0,02 препарата по две таблетки 2 – 3 раза в день вместе с большими дозами аскорбиновой кис­ лоты. Рекомендуется давать пить крепкий чай, в котором со­ держится витамин Р, уменьшающий проницаемость и ломкость капилляров.

Если ранен или пересечен крупный сосуд, крупная артерия или вена, то можно наложить на дефект в сосуде сосудистые швы. Швы необходимо накладывать в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения сосуда.

Для наложения сосудистого шва употребляются круглые сосудистые иглы, глазные пинцеты и сосудистые зажимы. Швы накладываются тонким шелком № 00 или № 0 или тонкими кап­ роновыми нитями. Несколько игл со вдетыми в них шелковыми

капроновыми нитями должны заготавливаться заранее и

гается ма получается сразу из взятой консервированной крови, подвер- впени замораживанию, а затем высушивается. При таком способе загото- антигемофилический фактор не разрушается.

храниться у дежурной сестры в сосуде со стерильным вазелино­ вым маслом, чтобы в любой момент можно было ими пользо­ ваться.

Удобнее всего для сосудистого шва пользоваться мелкими атравматическими иглами, и эти иглы хранить также в вазели­новом масле.

Необходимо иметь также сосудистые зажимы Гепфнера, на бранши которых надеваются резинки. Сосудистые зажимы очень нежно сдавливают стенки сосуда, не повреждая его ин­ тимы. Можно проводить оперативное вмешательство и без

Читайте также:  Кровотечение изо рта у кошки причины

Рис. 5. Наложение фиксационных швов на концы сосуда.

сосудистых зажимов, для этого под оба конца разорванного со­ суда на расстоянии 3 – 4 см от места ранения подводят толстые шелковые лигатуры, и в нужный момент ими сдавливается сосуд.

Показанием к наложению сосудистого шва является ранение крупных сосудов или иссечение аневризмы.

Техника операции. При полном перерыве сосуда оба его конца временно перетягиваются лигатурами или сжимают­ ся пальцами ассистента, затем каждый конец выделяется из окружающих тканей на 3 – 4 см и на выделенные концы можно наложить сосудистые зажимы, при отсутствии которых сосуды стягиваются временно наложенными лигатурами до конца опе­ рации.

При выделении сосуда не следует повреждать отходящие от него боковые ветви. После освежения концов сосуда мышечная оболочка и интима сокращаются, вследствие чего образуется избыток адвентиции. Так как основным условием успеха сосу­ дистого шва является соприкосновение интимы сосуда, то из­ лишек адвентиции необходимо отсечь, затем приступать к на­ ложению швов.

Существует несколько способов наложения сосудистого шва. Опишем наиболее распространенный способ Карреля. Сблизив

концы сшиваемого сосуда, накладывают на равных расстояниях один от другого три фиксационных узловатых шва (рис. 5), с помощью которых стягиваются концы сосудов. Концы нитей растягиваются ассистентом. В промежутках между фиксацион­ ными швами стенку сосуда сшивают частыми стежками непре­ рывного шва (рис. 6). Расстояние между вколами должно рав­ няться 1 мм, швы необходимо накладывать так, чтобы они захватывали только адвентицию и мышечный слой, не повре­ ждали бы интиму и не выступали бы в просвет сосуда. В про­ свете сосуда около швов может возникнуть тромб.

Рис. 6. Сосудистый шов по Каррелю.

После наложения шва снимают зажимы сначала с перифе­ рического конца артерии, а затем с центрального; при наложе­ нии швов на вену зажимы с концов сосуда снимают в обратном порядке.

Если между швами просачивается кровь, то сосуд в месте шва можно на некоторое время прижать тампоном, смоченным физиологическим раствором. Если кровотечение не останавли­ вается, то на кровоточащий участок можно дополнительно на­ ложить два-три узловатых шва.

Е. И. Сапожников предложил после освежения отрезков поврежденной артерии, хорошо мобилизовав оба ее конца, сде­ лать на них надсечки через все слои стенки размером в 2 мм. и вывернуть стенку сосуда в виде манжетки (рис. 7). Затем концы сосуда сближаются и образованные манжетки сшивают­ся между собой узловатыми швами или по типу рантовидного шва. После сшивания манжеток интима обоих отрезков доволь­ но широко соприкасается. Этим методом можно пользоваться лишь при небольших дефектах сосудов — не более 4 см.

Нити от наложенных швов не следует срезать, пока не бу­ дет уверенности в полном отсутствии кровотечения по линии

шва. При кровотечении в каком-либо участке шва можно по­ ложить кусочек жировой ткани и привязать его оставленными нитями от швов. Кровотечение обычно останавливается, после чего оставшиеся нити от швов можно срезать.

источник

Оперативное вмешательство сопровождается наруше­нием целостности тканей, что ведет одновременно и к повреждению сосудов. В результате возникает кровотече­ние, т. е. выход крови из кровеносных сосудов во внешнюю среду или в ткани и полости организма.

В зависимости от вида основного поврежденного сосуда кровотечение может быть артериальным, венозным, ка­пиллярным, паренхиматозным.

В зависимости от причины, вызвавшей кровотечение, оно может быть травматическим и нейротрофическим.

В зависимости от места излияния крови кровотечение может быть наружным и внутренним.

С учетом времени появления кровотечение может быть первичным или вторичным.

Способы остановки кровотечения. Они могут быть са­мопроизвольными и искусственными. Последние в свою очередь подразделяют на временные и постоянные.

Временная остановка кровотечения. Для временной ос­тановки кровотечения используют следующие методы: на­ложение жгута или гемостатического пинцета, пальцевое прижатие сосудов, наложение давящей повязки.

Наложение жгута с целью остановки кровотечения возможно только на определенных участках тела – конеч­ности, хвосте. Остановка кровотечения достигает­ся круговым сдавливанием мягких тканей вместе с крове­носными сосудами резиновым жгутом или подручными средствами (мягкой веревкой, полотенцем, резиновым или полотняным бинтом и др.).

Во избежание чрезмерного сдавливания тканей и паре­за (паралича) нервов жгут накладывают в областях, где сосуды и нервы хорошо защищены мышечной тканью (об­ласть голени и предплечья). При необходимости наложения жгута в области нижней трети пясти (плюсны) под пего подкладывают слой ваты или полотенце. Кожу и воло­сяной покров в области наложения жгута предварительно очищают (щеткой, тампоном) от видимых загрязнений. Сдавливают ткани конечности выше места кровотечения.

Жгут накладывают следующим способом. Одной рукой захватывают конец жгута, а другой — его среднюю часть. Жгут растягивают, обводят вокруг конечности и затягива­ют до прекращения кровотечения из раны или исчезнове­ния пульса в периферическом отделе конечности. Следую­щие два-три циркулярных тура жгута делают рядом с пер­вым, не ущемляя между ними складок кожи. В заключение закрепляют концы жгута крючком, цепочкой или узлом и записывают, время наложения жгута. Летом или при разме­щении животных в теплых помещениях жгут можно остав­лять на конечности не более чем на 1,5-2 ч, а на холоде в зимнее время — 45-60 мин. Жгут снимают медленно, в несколько приемов, посте­пенно ослабляя туры бинта. Быстрое снятие жгута, наложенного при обширных размозжениях мышечной ткани, может привести к шоку в результате всасывания токсичес­ких продуктов распада тканей.

Наложение давящей повязки. Для остановки кровотече­ния давящую повязку наиболее часто используют при ра­нениях и операциях в области копыта, венчика и реже на других частях тела. В результате наложения повязки сдавли­ваются просветы поврежденных сосудов, повышается внутритканевое давление в кровоточащей ране. Выражен­ный эффект эта повязка дает при венозном и капиллярном кровотечениях. Давящую повязку накладывают поверх обыч­ной и на мягких тканях удерживают не более 2 ч. В зимних условиях ее накладывают на более короткий промежуток времени и не допускают обледенения. На копыте давящую повязку снимают через сутки, в некоторых случаях допус­кается ее снимать и через 5–7 суток.

Пальцевое прижатие кровеносных сосудов используют при кровотечении из крупных артерий и вен для кратковре­менного сдавливания сосуда (до 15 мин, так как более про­должительное сдавливание очень утомительно). И это вре­мя используется для подготовки наложения жгута или при­менения других способов остановки кровотечения. Сосуд прижимают пальцами к костному выступу. У мелких животных иногда прибегают к круговому сдавливанию ко­нечности пальцами рук (собаки, кошки, козы, овцы).

Окончательная остановка кровотечения. Методы окон­чательной остановки кровотечения можно разделить на 4 группы: 1) механические; 2) термические; 3) медикамен­тозные (химические); 4) биологические,

Механические методы остановки кровотечения. Наибо­лее распространенными из них являются тампонада ран, скручивание сосуда, зажатие сосуда кровоостанавливаю­щими зажимами, перевязка сосуда в ране и на протяже­нии, обкалывание сосуда и наложение сосудистого шва.

Скручивание сосуда (торзирование) наиболее часто применяют при остановке кровотечения из небольших со­судов. При этом чаще пользуются кровоостанавливающи­ми зажимами Кохера и Пеана. Культю кровото­чащего сосуда захватывают зажимом и скручивают вокруг продольной оси до тех пор, пока он не отделится. В резуль­тате указанных приемов сосуд сдавливается, внутренняя его оболочка скручивается, заворачивается в просвет сосу­да и облегчает образование тромба.

Лигирование (перевязка) сосуда – наиболее распрост­раненный и надежный метод остановки кровотечения. Он состоит в перевязывании ниткой кровоточащего сосуда. Сначала сосуд захватывают в ране пинцетом и слегка его подтягивают, а затем ниже пинцета накладывают лига­туру, завязывая ее хирургическим узлом. Концы ниток ос­тавляют (длиной 0,5 см). Если сосуд невозможно выделить из тканей, то для удобства и надежности наложения лига­туры его обкалывают иглой с ниткой, захватывая часть окружающих тканей.

Термические методы остановки кровотечения основаны на применении холода или тепла. Низкие температуры вы­зывают кратковременное сужение сосудов (1–2 ч), а высо­кие обладают свойством свертывать кровь и тканевые бел­ки (коагуляция). Холод в виде обливаний, примочек и оро­шений холодной водой, наложения резинового пузыря со льдом, холодной глины, охлаждающих компрессов приме­няют при кровотечениях в толщу тканей, полости.

Для воздействия на кровоточащую ткань теплом повер­хность раны или стенку анатомической полости орошают горячими (50–60 °С) растворами антисептических средств (при кровотечениях из паренхиматозных органов, матки и др.), прикладывают к кровоточащей поверхности салфет­ки, смоченные горячим изотоническим раствором хлори­да натрия, или прижигают раскаленным металлом (термо­каутеры Пакелена, Дешери и др.).

Химические методы остановки кровотечения основаны на свойстве химических (медикаментозных) препаратов суживать просвет сосудов или повышать свертываемость крови.

Из кровоостанавливающих средств местного действия применяют антипирин (20%-ный раствор), перекись водо­рода (3%-ный раствор), скипидар, йодоформ. Их применя­ют для смачивания тампонов, орошений или присыпки.

Из кровоостанавливающих средств общего действия чаще используют следующие препараты.

Адреналин (1:1000) применяют при внутренних и на­ружных кровотечениях, кроме легочных (расширяет сосуды легких). Его вводят лошадям и крупному рогатому скоту внут­ривенно в дозе 1-3 мл, под кожу — 2–5 мл; мелкому рогато­му скоту, свиньям и собакам внутривенно – 0,2–0,5 мл.

Кальция хлорид используют в виде 10%-ного водного раствора. Его вводят внутривенно по 150–200 мл лошади и крупному рогатому скоту. Эрготин (10%-ный раствор экстракта спорыньи) инъе­цируют подкожно в дозе для лошадей 5–10 мл, для соба­ки — 0,5-1 мл.

Эфедрин назначают подкожно для лошади и крупного рогатого скота по 0,05–0,5 г, для собаки – по 0,01–0,05 г.

Натрия хлорид применяют в виде 10%-ного раствора в дозе 100–150 мл для крупных животных. Выраженное кро­воостанавливающее действие наступает через 30–45 мин после вливания раствора в вену.

Гидрохлорид эпсилон – аминокапроновую кислоту применяют внутривенно в виде 5–10%-ного раствора круп­ному рогатому скоту, лошадям, собакам в дозе 0,03–0,05 г/кг массы животного за 15 мин до операции.

Ихтиол в виде 3–5%-ного раствора вводят подкожно по 1,5–2,5 мл на 10 кг массы животного за 15 мин до опе­рации.

Биологические методы остановки кровотечения. Они ока­зывают в первую очередь общее действие, повышая свер­тываемость крови. Для этого используют переливание не­больших количеств совместимой крови: 400–500 мл – ло­шади и крупному рогатому скоту.

Для остановки носовых, маточных кровотечений, кро­вотечений паренхиматозных органов назначают викасол (витамин К). Местно применяют лошадиную сыворотку, пропиты­вая ею тампоны. Также используют гемостатические губки, прижимая их к кровоточащей поверхности.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Кровотечение считается распространенным осложнением хирургического вмешательства при геморрое. Ситуация, когда кровит после операции геморроя, может быть вызвана несколькими причинами, она возникает в реабилитационный период и требует адекватной терапии.

Кровотечение считается распространенным осложнением хирургического вмешательства при геморрое.

При использовании метода Миллигана-Моргана часто после операции на геморрой идет кровь. Повреждение деформированных вен без наложения швов может стать причиной кровотечения при любом воздействии на стенку прямой кишки. Давление каловых масс, напряжение брюшного пресса и даже кашель на протяжении 4-5 недель способны вызывать повреждение прооперированного участка.

Кровить может и после малоинвазивного вмешательства. Операция в прямой кишке провоцирует ее пересыхание, что ведет к повреждению. В этом случае боль и кровотечение вызывает появление анальных трещин. Кровить начинает при первой дефекации после вмешательства.

Помимо раздражения прооперированного участка каловыми массами, причиной кровотечения после операции на геморрой может стать некачественное спаивание сосудов.

При использовании метода Миллигана-Моргана часто после операции на геморрой идет кровь.

Восстановительный период после операции в среднем равен 3-5 неделям. Его длительность зависит от типа хирургического вмешательства и общего состояния пациента. Сильные боли проходят в первую неделю после вмешательства. Способность спокойно сидеть и двигаться в классическом случае возвращается неделей после.

Соблюдение рекомендаций лечащего врача относительно питания и отказа от тяжелых физических нагрузок позволяет сократить время, необходимое для заживления ран от операции, полного восстановления.

Максимально быстро справиться с кровотечением после операции помогают свечи. Они не оказывают дополнительной нагрузки на ослабленный хирургическим вмешательством организм. Лекарственные средства в форме свечей обеспечивают быструю доставку действующего вещества к кровоточащему участку для его заживления. При высоком риске занесения инфекции лечащий врач может назначить кровоостанавливающий препарат в форме таблеток или мази.

Максимально быстро справиться с кровотечением после операции помогают свечи.

Обращение к народной медицине при геморрое после операции допустимо для остановки слабых кровотечений, предупреждения развития осложнений.

Ректальные свечи в послеоперационный период применяются для:

  • предупреждения запора путем размягчения каловых масс;
  • ускорения регенерации поврежденных тканей;
  • предупреждения развития воспалительных процессов.

Популярностью пользуется Троксевазин, Релиф. При застойных явлениях может быть прописан Нигепан или Гепатромбин Г, если исключен вариант усиления кровотечения из-за разжижения крови.

Для остановки сильного кровотечения от операции назначают однократный прием сильнодействующих препаратов в виде таблеток или инъекций, например, Этамзилат или Викасол.

Рецепты народной медицины для остановки слабых кровотечений из анального отверстия популярны из-за простоты использования и отсутствия побочных действий. Лечиться этим методом можно только с разрешения врача.

Снять боль от операции и справиться с выделениями могут компрессы изо льда и подмывание холодной водой. Если в воду добавить отвар коры дуба или ромашки, то обработка обеспечивает дополнительно еще и подсушивающий, противовоспалительный эффект.

После лигирования геморроидальных узлов или классической операции в восстановительный период больному рекомендуется придерживаться правильного питания, направленного:

  1. На насыщение организма всеми необходимыми микроэлементами.
  2. На максимальное размягчение стула, что позволяет предупредить повреждение стенок прямой кишки после дефекации.

Рекомендации врачей часто совпадают: при соблюдении диеты, богатой растительной клетчаткой, выпивайте не менее 1 стакана чистой негазированной воды в день. В рационе обязательно должны присутствовать каши, супы, мясо, приготовленное на пару, отварные или тушеные овощи.



Для профилактики осложнения после операции больному необходимо отказаться от физических нагрузок, возвращаясь к привычной жизни только в полном соответствии со схемой, разработанной наблюдающим врачом.

Сделал операцию по удалению внутреннего геморроя уже 7 недель назад. С самого начала восстановительного периода были назначены облепиховые свечи и Постеризан. Спустя столько дней со времени операции начало кровить. Хирург прописал дополнительно смазывать раны Бетадином для ускорения заживления.

На 10 сутки после классической операции неудачно сходила в туалет. Из-за попыток тужиться появились сгустки крови, через 2 дня, в течение которых применялись облепиховые свечи, открылось сильное кровотечение. Врач объяснил, что проблема была в твердом стуле, затем из-за страха перед очередным кровотечением после операции было неполное опорожнение кишечника, что только усугубило ситуации. В первые дни до восстановления работы пищеварительной системы был рекомендован прием вазелинового масла в качестве смазки, прописаны свечи Постеризан и мазь Левомеколь.

На 15 день после операции, помимо слизи и крови в кале, начала беспокоить молочница. Для лечения были прописаны свечи Натальсид, но от терапии Клотримазолом хирург посоветовал отказаться и рекомендовал обратиться к гинекологу после заживления ран от операции.

источник

Кровотечение — это одно из самых опасных для жизни организма осложнений. Оно может быть следствием случайного ранения или повреждения во время операции артерий, вен и паренхиматозных органов; аррозии крупного сосуда в гнойной ране или язве; разрыва аневризматически расширенной артерии или венозного варикозного узла; а также повышенной ломкости или проницае­мости стенок кровеносных сосудов, особенно в условиях нарушения со стороны свертывающей системы крови.

Читайте также:  Удаление липомы с кровотечение

Проблема диагностики и остановки кровотечения сложна и многогранна, ей посвящены многочисленные монографии, поэтому я ставлю перед собой лишь небольшую, но важную и совершенно конкретную задачу — дать советы хирургу, как ему следует действовать во время операции, осложнившейся кровотечением. Тем более, что эти действия в руководствах почему-то не описывают.

Если хирург обрабатывает рану или производит операцию на конечности, то в этом случае он сразу и сравнительно легко может контролировать артериальное кровотечение и кровотечение из центрального конца вены с помощью жгута или пальцевого прижатия сосуда (при венозном кровотечении из дистального конца вены жгут следует наложить на конечность дистальнее раны). Затем широко раскрытую помощником рану тщательно осушивают от крови с помощью электроаспиратора или марлевых салфеток.

Перед тем, как распустить жгут, ко всей раневой поверхности прижимают свежие слафетки и, постепенно ослабляя жгут, наблюдают, в каком месте раны они начинают пропитываться кровью прежде всего. Это уже ориентировочно покажет вам место кровоточащего сосуда. Хирург держит наготове кровоостанавли­вающий зажим, а помощник быстро снимает салфетку с крово­точащего участка. Если место кровотечения обнаружено, а сам кровоточащий сосуд не виден, то зажим накладывают en masse. После этого, постепенно снимая салфетку с остальной части раны, устанавливают места других кровоточащих участков и на них также накладывают зажимы.

Если при этом сильное кровотечение возобновилось и вы не успели обнаружить его источник, жгут следует затянуть и всю процедуру проделать вновь до тех пор, пока не добьетесь полной остановки кровотечения.

Теперь предстоит проделать второй этап гемостаза — обнару­жить и перевязать непосредственно сам кровоточащий сосуд. Дело в том,что пересеченный сосуд сокращается и в результате этого обычно погружается в глубину мышечного массива. Поэтому зажим, наложенный en masse, может не пережать сам сосуд, а только прижать к нему мышцу, что временно остановит крово­течение. Если мы после этого наложим лигатуру на всю захва­ченную зажимом массу тканей, сам кровоточащий сосуд окажется как бы только тампонированным этими тканями. В любой момент мышцы могут сместиться, просвет сосуда откроется и кровотечение возобновится. Правда, в этом случае чаще всего кровь не изливается непосредственно в рану, а образуется межмышечная гематома, но гематома — это тоже весьма неприятное осложнение. Поэтому хирургу очень желательно увидеть сам кровоточащий сосуд и изолированно перевязать его.

С этой целью перед снятием зажима, наложенного en masse, ассистент должен двумя тупферами произвести достаточно сильную ретракцию мышц, как можно ближе к участку, где заложен зажим. Хирург правой рукой снимает зажим, а левой с помощью маленького плотного тупфера сдвигает ткани, стремясь увидеть сосуд. После того, как сосуд обнаружен, его захватывают зажимом и перевязывают, или коагулируют.

К сожалению, в некоторых случаях, несмотря на все стара­ния, выделить и изолированно перевязать сосуд не удается. Тогда применяют метод «обкалывания» сосуда. Для этого на ткани вокруг кровоточащего сосуда накладывают кисетный или П-образный шов. При этом иглу следует вводить поглубже с тем, чтобы при затягивании шва последний обязательно захватил бы и сосуд. Естественно, что при накладывании зажима и шва en masse следует следить, чтобы в него не попали нервы и другие не подлежащие перевязке образования.

В тех случаях, когда в ране кровоточат лишь мелкие сосуды, обычно нет необходимости накладывать жгут. Хирург на секунду прижимает марлевым тупфером кровоточащее место, затем быстро убирает тупфер, в этот момент ассистент отчетливо видит кровоточащую точку, захватывает ее пинцетом и электрокоагулирует. Таким же образом последовательно поступают с остальными мелкими кровоточащими сосудами.

Вы, несомненно, неоднократно наблюдали, что после рассече­ния тканей мелкие сосуды в результате их спазма в ответ на гравму обычно сразу не кровоточат. Как правило, этот период длится несколько секунд, но иногда затягивается надолго, особенно если хирург при выполнении местной анестезии в раствор добавляет адреналин. Поскольку спазм мелких сосудов иногда держится до момента зашивания раны, у больного после операции может образоваться гематома. Поэтому использовать местно спазмогенные препараты вряд ли стоит рекомендовать, а перед за­шиванием раны необходимо тщательно проконтролировать гемостаз.

В случае ранения магистрального сосуда на него с целью восстановить кровоток должен быть наложен сосудистый шов. Поэтому, чтобы не раздавить стенку сосуда для его пережатия следует использовать только атравматические зажимы, сжимая их минимально — на один-два зубчика кремальеры.

Если вы не владеете техникой наложения сосудистого шва или протезирования сосуда, то можно выполнить временное протези­рование, для чего в оба конца пересеченной артерии вставляет­ся полихлорвиниловая трубка от системы для переливания крови. Трубка берется намного длинее, чем дефект в артерии, тогда можно из нее сделать петлю. Благодаря этому, трубку легче вставить в концы артерии и временно фиксировать там наружными лигатурами (рис. 15).

Значительно сложнее бывает справиться с кровотечением, на­ступившим во время хирургического вмешательства в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, особенно у тучных больных, когда угол операционного действия мал, а глубина раны большая. При начавшемся массивном кровотечении прежде всего необходимо быстро взять в руку большую салфетку и вслепую сильно прижать ее к предполагаемой области кровотечения. Обычно после нескольких неудачных попыток все-таки удается если не прекратить, то хотя бы значительно уменьшить кровоте­чение.

Рис. 15. Временный шунт в дефекте артерии.

Пока таким образом кровотечение временно остановлено, в случае, если хирургический доступ мал или неудачен, помощник должен быстро расширить рану, а анестезиолог ввести необходи­мое количество релаксантов и провести управляемую гипотонию. Должен быть подготовлен и проверен в работе электроаспиратор, а также обязательно предусмотрена возможность реинфузии крови больному. Необходим запас крови, ее препаратов или кровезаме­нителей для быстрого их переливания. Следует также проверить качество освещенности операционного поля, а в случае необходи­мости включить в хирургическую бригаду дополнительного ассистента. Только после такой подготовки, проведенной очень четко и быстро, можно приступить к надежной окончательной ос­тановке кровотечения.

Помощники максимально широко, а главное, равномерно откры­вают рану на всю глубину. Это делают с помощью брюшных зеркал, длина которых должна приблизительно соответствовать глубине раны. Слишком длинные зеркала употреблять невыгодно, т.к. они искусственно углубляют рану. Чтобы предупредить выскальзывание кишечных петель, под зеркала подкладывают, мар­левые салфетки. Таким образом, удается раскрыть рану во все юроны, кроме той стороны, где хирург или его помощник прижимают кровоточащий сосуд. Включают электроаспиратор ( ели есть такая возможность, то лучше два), хирург и его помощники держат наготове различные кровоостанавливающие инструменты: обычные зажимы, зажим для глубоких полостей (кстати, очень удобный для этой цели), зажим Федорова, окончатый зажим. Такое разнообразие инструментов необходимо потому, что неизвестно, какой из них в данной ситуации окажется наиболее эффективным.

Наконец, когда всё и все готовы, можно начать освобождать прижатый сосуд. Тут возможны два варианта. При одном — хирург начинает медленно сдвигать салфетку, прижатую к кровоточаще­му участку, пока не появится струя крови, ориентируясь на которую, на сосуд пытаются наложить зажим. При другом — хирург резким движением убирает салфетку, что в некоторых случаях позволяет кровоточащий сосуд увидеть более отчетливо. Однако при любом варианте следует помнить, что та сторона раны, где располагалась рука хирурга, прижимающая кровоточащий сосуд, не открыта зеркалами, и если рука будет убрана полностью, то внутренности моментально закроют место кровотечения. Поэтому рука должна продолжать оттеснять внутренности до тех пор, пока она не будет заменена брюшным зеркалом.

Если первая попытка не удалась, следует все подготовить и попытаться вновь захватить сосуд или хотя бы область кровотечения, а затем, осторожно препарируя ткани, все-таки найти раненый сосуд и изолированно тщательно перевязать его. При этом следует внимательно смотреть, чтобы в лигатуру или шов не попали бы нервы и другие важные образования, располагающиеся вблизи него.

Несколько лет назад мне пришлось оперировать не в нашей больнице очень тучную больную с хроническим калькулезным холециститом. Операция протекала тяжело, т. к. больная была ранее неоднократно оперирована на органах верхнего этажа брюшной полости. Методом «от дна» был удален желчный пузырь. По ходу операции ассистент ошибочно снял зажим с неперевязанной пузырной артерии. Началось значительное кровотечение. Глубокая рана, малый угол операционного действия, помощники, с которыми я не привык работать, — все это создавало трудности и остановке кровотечения.

После нескольких неудачных попыток область кровотечения, наконец, была захвачена зажимом для глубоких полостей где-то в воротах печени. Для надежности гемостаза я наложил под зажимом П-образный шов, который завязал при удалении зажима. Изолированно кровоточащий сосуд выделить мне не удалось. По-видимому, он сократился и ушел в глубину жировой клетчатки печеночно-двенадцатиперстной связки. Кровотечение было надеж­но остановлено, однако на вторые сутки у больной было установлено наличие механической желтухи. Рентгеноконтрастное исследование, выполненное с помощью РПХГ, показало полную блокаду правого печеночного протока. Во время повторной опе­рации с него была снята лигатура, в общий желчный проток поставлен дренаж по Керу. Больная поправлялась трудно и долго.

Особенно массивные кровотечения сопровождают ранения нижней полой и воротной вены, аорты, подвздошных вен и артерий. В некоторых случаях кровотечение через операционную рану удается остановить только временно, путем прижатия рукой или грубого захвата зажимом en masse. А ведь при ранении этих сосудов нужно не только просто остановить кровотечение, но наложить сосудистый шов или даже вшить протез, чтобы восстановить магистральный кровоток. Поэтому, если известно, какой сосуд ранен, то после временной остановки кровотечения необходимо открыть сосуд на протяжении как центральнее, так и дистальнее места ранения, для того, чтобы наложить на него атравматические кровоостанавливающие зажимы или использо­вать для пережатия турникеты, и лишь затем вновь ревизовать место ранения. Только в спокойной обстановке без кровотечения, заливающего операционное поле, можно осуществить адекватную операцию по восстановлению магистрального кровотока.

В некоторых случаях, когда хирург не владеет техникой сосудистого шва, а временное протезирование невозможно, он может наложить на концы пересеченного магистрального сосуда атравматические зажимы и вызвать на себя ангиохирурга. Для того, чтобы за это время не наступила критическая ишемия конечности или органа, получающего кровь от пересеченного сосуда, можно рекомендовать создание местной гипотермии путем обкладывания конечности или органа пузырями со льдом (для внутренних органов — с помощью стерильных полиэтиленовых пакетов, наполненных крошеным льдом).

Приведу совершенно необычный случай транспортировки больного по железной дороге за 200 км с наложенными на пере­сеченную аорту зажимами (полностью опубликовано в журнале-«Хирургия» N 11 за 1963 г.).

Больной 47 лет поступил 24.01.62 г. в 2 часа ночи. Накануне в 12 часов дня он был оперирован в больнице одного из городов. Челябинской области по поводу, якобы, забрюшинной опухоли. При попытке выделить заднюю стенку опухоли началось сильное кровотечение. Хирургу с большим трудом удалось справиться с кровотечением, оставив на концах сосудов кровоостанавливающие зажимы.

В сопровождении двух медицинских сестер больной поездом доставлен в Челябинск. В направлении было указано, что повреждена правая наружная подвздошная артерия. Однако, когда я снял швы с раны (была выполнена средняя срединная лапаротомия) и отделил уже достаточно прочно припаявшиеся к инструментам и тампонам тонкую кишку и сальник, то увидел, что не подвздошная артерия, а брюшная аорта была полностью пересечена на 3 см выше ее бифуркации. Оба конца аорты были закрыты зажимами и под ними перевязаны толстым шелком. Я также обнаружил и удалил округлое образование размерами 10х12х6 см, имевшее сообщение с правой общей подвздошной веной. После удаления этого образования на дефект в стенке вены длиной 1,5 см наложил боковой шов. Затем дистальный конец аорты и обе общие подвздошные артерии перекрыл Г-образными зажимами, после чего снял зажимы и лигатуры, наложенные оперировавшим хирургом. Удалил тромб из центрального конца аорты и после отсасывания сгустков из подвздошных артерий получил из них ретроградный кровоток.

Размятые концы аорты были иссечены, после чего образовался дефект между аортой и подвздошными артериями длиной 5 см. В него я вшил самодельный протез из айвалоновой губки, подкрепленный капроном (фабричные протезы в то время не выпускали). Кровоток был полностью восстановлен, что подтверждалось наличием пульсации артерий стоп. Гистологическое исследование подтвердило наше предположение относительно аневризмы аорты.

Конечно, ни в коем случае не нужно было транспортировать такого больного по железной дороге, а следовало вызвать ангиохирурга на себя с помощью санитарной авиации. Тем не менее, нельзя не отметить, что в этой крайне сложной ситуации хирург окончательно не растерялся и нашел выход из создавшегося положения.

Возможны случаи, когда после тщательного гемостаза кровотечение, казалось бы, надежно остановлено, и хирург зашивает «сухую рану», но в послеоперационном периоде вновь развивается массивное кровотечение. Причины этому могут быть следующие: сдавление крупных сосудов мощными ретракторами или ранорасширителями; сложное положение больного на операционном столе, когда раненые сосуды оказываются прижатыми перерастянутыми тканями самого больного; ненадежное тромбирование крупного сосуда, ну и, наконец, неадекватный контроль гемостаза перед концом операции, когда у больного сохраняется низкое артериальное давление.

Больная С. была оперирована 25.02.91 по поводу эхинококка хвоста поджелудочной железы. Она жаловалась на боли в левой половине живота, где у нее пальпировалось умеренно болезненное, округлое образование размерами 10х12 см, плотное, с гладкой поверхностью. По данным ультразвукового исследования образова­ние располагалось в области хвоста и тела поджелудочной железы. Реакция с эхинококковым диагностикумом оказалась положитель­ной.

Средне-срединным доступом была вскрыта брюшная полость, после рассечения желудочно-поперечноободочной связки легко обнаружено образование, располагавшееся тотчас ниже поджелудочной железы в забрюшинном пространстве. На эхинококк оно не и походило и было совершенно неподвижным. С большими труднос­ти образование частично тупым, частично острым путем было выделено и удалено. Удаление его сопровождалось значительным кровотечением, а в последний момент со стороны аорты дополнительно ударила мощная струя крови. Последняя била из культи довольно крупного сосуда, отходящего от аорты, по-видимому, к удаленному образованию. На сосуд был наложен зажим, и сосуд перевязан. Перевязаны были еще две крупные вены. Путем обкалывания и электрокоагуляции было остановлено паренхиматозное кровотечение на участках тела и хвоста поджелудочной железы, примыкавших к опухоли. Кровотечение было полностью остановлено, полость, образовавшаяся в забрюшинном пространстве, была тампонирована, поставлен дренаж целью контроля гемостаза и рана ушита.

Артериальное давление к концу операции было 80/60мм. рт. ст., хотя кровопотеря была замещена с избытком. Срочное гистологическое исследование показало, что была удалена аденома мозгового слоя надпочечника. Поэтому больной сразу были назначены гормоны. В результате этого артериальное давление вскоре подняли до нормальных цифр. Однако через 3 часа оно начало резко снижаться, появилась резкая тахикардия, при перкуссии в брюшной полости определялась жидкость. Хотя по дренажу кровь не выделялась, было ясно, что у больной возоб­новилось кровотечение.

Больная взята на операционный стол. В животе было обнаружено около двух литров крови, которую удалось реинфузировать. Кровотечение происходило из двух позвоночных артерий и вены, отходящей от левой почечной вены, по-видимому, надпочечниковой.

Полагаю, что если бы мы прежде, чем закрывать рану, дождались нормализации артериального давления, то смогли увидеть кровотечение из оставшихся неперевязанными сосудов.

источник