Меню Рубрики

Остановка кровотечения зондом блекмора

Пищеводное варикозное кровотечение – ургентное состояние, непосредственно угрожающее жизни больного. Оно характеризуется молниеносной дестабилизацией пациента. Массивную кровопотерю из малодоступных обильно кровоточащих варикозно измененных вен пищевода помогает остановить усовершенствованный желудочный зонд, так называемый обтурационный зонд Блэкмора. Это неказистое на вид приспособление до сих пор применяется, несмотря на высокотехнологичное современное оснащение абдоминальных отделений.

Обтуратор Блекмора был введен в медицинскую практику в самом конце, практически на исходе 19 века. Зонд-баллон, предшественник современного зонда, был впервые применен Urcelay в 1893, и затем только в 1930 г. он подвергся усовершенствованиям Westphal.

Следующий шаг в усовершенствовании был сделан Sengstaken и Blakemore в 1950 г., они разработали и внедрили в клиническую практику обтурационный зонд с двумя манжетами и тремя просветами. Один из них предназначался для дренажа желудка, другие два – для накачивания манжет.

С тех пор из всех манипуляций для остановки кровотечений из пищевода самым действенным является зонд-обтуратор с пневмобаллонами.

Это устройство представляет собой трехпросветную трубку.

Основная его часть – это желудочный зонд, обычный стандартный медицинский. Зонд желудочный Блэкмора использует его, во-первых, как стержень-проводник и, во-вторых, как средство дренажа желудка.

Вдоль него закреплены последовательно две тонкостенные манжеты. Дистальная, желудочная, шарообразная манжета, раздуваясь, обеспечивает стабильность положения основного зонда. Проксимальная, пищеводная, цилинрообразная манжета осуществляет основное предназначение. Раздуваясь, она увеличивается, заполняет просвет пищевода, крепко прижимая кровоточащие варикозные узлы. От каждой из манжет вдоль основного зонда к его проксимальному концу отходит тонкая соединительная трубка. Они служат для нагнетания в манжеты воздуха.

Остановка пищеводного кровотечения с помощью зонда Блэкмора является временной мерой, позволяющей стабилизировать гемодинамику пациента и подготовить его к оперативному вмешательству, радикально повлияющему на исход кровотечения.

Процедура может быть достаточно некомфортной для пациента, поэтому нередко используется местная анестезия носоглотки. Предварительно больному подбирается оптимально соответствующий по размеру зонд Блэкмора. Техника постановки включает обязательные последовательные этапы.

Больной удобно располагается с несколько возвышенным головным концом. Обтуратор примеряют, прикладывая к пациенту и делают на нем отметку на уровне носа или губ. Зонд Блэкмора, обработанный согласно правилам антисептики, тщательно смазывается в своей дистальной половине стерильным вазелиновым маслом, при этом особое внимание уделяется обоим баллонам.

Дистальный конец зонда вводится в наружный носовой ход и энергичным, но достаточно контролируемым движением проталкивается в пищевод, затем по пищеводу в желудок до отметки. Убедившись, что зонд находится именно в желудке, приступают к заполнению дистальной шарообразной манжеты воздухом. Воздух вводится шприцем Жане в соответствующую трубку. Сообщающаяся с шаровидной манжетой трубка зажимается для предотвращения сдутия манжеты.

Зонд бережно подтягивается по направлению кнаружи до ощущения сопротивления. Ощущение сопротивления подтвердит нахождение шаровидной манжеты у выхода пищевода в желудок. Зонд Блэкмора закрепляют снаружи у лица и начинают раздувать пищеводную манжету. Она, наполняясь воздухом, прижимает кровоточащие выступающие в просвет варикозно расширенные вены пищевода.

Через основной желудочный зонд промывается желудок до чистых вод. После этого очень просто отследить по состоянию промывных вод желудка при повторных контрольных промываниях через зонд Блэкмора динамику пищеводного кровотечения. Если постановка зонда оказалась технически и клинически эффективной, промывные воды желудка останутся чистыми без примеси крови.

Зонд в желудке может находиться не дольше 72 часов. Питание пациента в это время осуществляется через тот же зонд, его кормят дробно 5-6 раз небольшими порциями жидкой пищи.

Пациент в этот момент интенсивно наблюдается, одновременно получая консервативную гемостатическую терапию, подготавливается к более радикальному хирургическому вмешательству.

Многоразовый двухбалонный зонд-обтуратор по Блэкмору широко используется в современной ургентной хирургической практике. Незатейливое на первый взгляд устройство продолжает облегчать работу врачам и спасает человеческие жизни.

источник

Данный зонд используется в экстренной ситуации для временной остановки угрожающего жизни кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (гастроэзофагеальных вариксов). Процедура является только временной мерой до определенного оперативного или эндоскопического лечения а так же проведения операции по постановке трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта.

а) продолжающееся кровотечение из гастроэзофагеальных вариксов.

Не требуется или может использоваться местно аппликационный лидокаин на слизистую носа.

4. Необходимое оборудование:

5. Позиция: лежа на спине или на боку.

6.1. Так как постановка данного зонда может закончиться летальным исходом, пациент должен находиться под постоянным мониторингом, например, в отделении интенсивной терапии, укомплектованном достаточно квалифицированным в выполнении данной процедуры персоналом.

6.2. Для уменьшения риска аспирации очень рекомендуется эндотрахеальная интубация пациента, чтобы контролировать верхние дыхательные пути.

6.3. Проведение назогастрального или орогастрального зонда (как описано выше) необходимо для опорожнения желудка от крови. После этого зонд удаляется.

6.4. Желудочный и пищеводный баллоны зонда Блэкмора раздуваются воздухом. Это необходимо для проверки наличия повреждений. Затем баллоны опорожняются.

6.5. Смажьте трубку в достаточной мере.

6.6. Попросите пациента согнуть шею и аккуратно введите трубку в его нос.

6.7. Введите трубку в носоглотку, направляя ее кзади и прося пациента сделать глоток, если это возможно.

6.8. Как только начальная часть трубки была проведена, убедитесь, что пациент может свободно разговаривать и дышать без затруднений. Плавно проведите трубку на 45 см.

6.9. Через порт, ответственный за желудочную аспирацию, производится периодическая аспирация желудочного содержимого. Наличие крови подтверждает нахождение зонда в желудке. Так же правильная позиция может быть оценена введением 20 мл воздуха с помощью шприца через зонд в желудок, при этом производя аскультацию эпигастральной области (рис. 3)

Рис. 3. Зонд Блэкмора для остановки пишеводно-желудочного кровотечения

6.10. Медленно введите 100 мл воздуха в желудочный баллон, затем порт перекрывается для предотвращения утечки воздуха. Если пациент жалуется на боли, что может подтверждать нахождение желудочного баллона в пищеводе, дальнейшее введение воздуха должно быть прекращено немедленно. В данном случае желудочный зонд должен быть спущен, а зонд проведен дальше приблизительно на 10 см, после чего введение воздуха продолжают.

6.11. При раздутом желудочном баллоне медленно оттяните зонд обратно до тех пор, как почувствуете сопротивление желудочно-пищеводного соустья. Зафиксируйте трубку к носу пациента с минимальным натяжением под подушечкой. Выполните рентгенографию грудной клетки для подтверждения правильной позиции желудочного баллона.

6.12. Введите добавочные 150 мл воздуха в желудочный баллон и вновь его перекройте.

6.13. Желудочный порт промывается физраствором. Если желудочное кровотечение отсутствует, то пищеводный баллон не раздувается.

6.14. Если кровотечение сохраняется, то порт пищеводного баллона прикрепляется к манометру давления, после чего пищеводный баллон раздувается до 25-45 мм рт. ст.

6.15. Пищеводный баллон периодически спускается в течение каждых 4 ч. для оценки продолжающегося кровотечения (путем аспирации через желудочный порт) и предотвращения ишемического некроза слизистой пищевода.

6.16. Периодически аспирация производится из желудочной и пищеводной аспирационных трубок.

6.17. Через 24 часа, если отсутствуют какие-либо признаки кровотечения, желудочный и пищеводный баллоны могут быть спущены.

6.18. Зонд Блэкмора может быть удален через добавочные 24 часа, в течение которых отсутствуют признаки кровотечения.

7. Осложнения и их лечение.

7.1. Перфорация пищевода. Обусловлена раздуванием желудочного баллона в пищеводе. Необходимо спустить желудочный баллон и удалить зонд Блэкмора. Также необходима экстренная консультация хирурга для дальнейшего оперативного лечения.

7.2. Аспирация. Данное осложнение можно предотвратить с помощью эндотрахеальной интубации. Осложнение может потребовать поддерживающего лечения (кислород, легочный туалет). Антибиотики назначаются по показаниям.

7.3. Рецидив кровотечения. Требует повторной постановки зонда Блэкмора или следующих видов вмешательств: трансюгулярный интрапеченочный портосистемный шунт, эндоскопическое или определенное хирургическое лечение.

Очистить нижний отдел толстого кишечника от каловых масс и газов.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9581 — | 7371 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Зонд Блэкмора – устройство, применяемое для остановки пищеводных кровотечений, а также для исключения обратного заброса пищи и отсасывания содержимого желудка. Процедура установки обтуратора является временным решением и предшествует оперативному или эндоскопическому вмешательству. Зонд Блэкмора-Сенгстакена устанавливается квалифицированными специалистами в условиях хирургического отделения.

Зонд Блэкмора-Сенгстакена — резиновая или силиконовая трубка длиной около 100 сантиметров, имеющая три просвета. На конце обтуратора расположен баллон шарообразной формы, который обеспечивает стабильность положения устройства. Немного выше находится цилиндрическая камера – именно она выполняет основную функцию обтуратора Блэкмора – раздуваясь, она прижимает кровоточащие сосуды. Устройство имеет два канала, которые необходимы для наполнения баллонов воздухом. При помощи третьего просвета выполняется аспирация и контролируется остановка кровотечения.

Существует несколько разновидностей обтуратора Блэкмора:

  • №18 и №23 — для остановки кровотечения;
  • №15, №18, №23 и №30 — для предотвращения заброса содержимого желудка.

Обтуратор Блэкмора выпускается в различных размерах: существуют приспособления для проведения процедуры у взрослых и детей.

Постановка зонда Блэкмора – процедура, правильность выполнения которой влияет на исход кровотечения. На подготовительном этапе необходимо смазать резиновые баллоны и дистальный конец устройства вазелином. Если у больного повышен рвотный рефлекс или наблюдается эмоциональная нестабильность, рекомендуется до начала процедуры выполнить анестезию слизистых оболочек полости рта. Для того чтобы зонд Блэкмора был установлен правильно, следует выполнять следующую последовательность действий:

  • пациенту следует набрать в рот небольшое количество воды.
  • при достижении желудка врач нагнетает не менее 60 мл воздуха с помощью шприца в дистальную шарообразную камеру;
  • трубка, сообщающаяся с шаровидной манжетой, пережимается для предотвращения сдувания;
  • следует подтянуть устройство до ощущения упора в районе купола желудка, после чего зафиксировать с помощью пластыря на верхней губе;
  • во время процедуры ассистент аспирирует кровь изо рта пациента и всех каналов обтуратора;
  • нагнетание 110-140 мл воздуха в цилиндрическую камеру для остановки кровотечения из вен пищевода;
  • пораженные сосуды пищевода прижимаются, кровотечение останавливается.

Посредством основного зонда, просвет которого служит для аспирации желудочного содержимого, производится промывание. По состоянию вод легко определить динамику кровотечения. Если постановка зонда была правильной, промывание желудка покажет отсутствие крови.

если пациент находится в бессознательном состоянии, перед началом процедуры анестезиолог выполняет интубацию трахеи, что позволяет предотвратить попадание зонда или содержимого желудка в дыхательные пути.

Максимально возможное время нахождения обтуратора Блэкмора в желудке – 3 суток. Каждые 5-6 часов воздух из цилиндрической камеры спускается и проверяется содержимое желудка. Если нет признаков повторного кровотечения, обтуратор извлекают. При длительном нахождении устройства, возможно производить через него питание: дробно, маленькими порциями. Все время за пациентом необходимо наблюдать. Одновременно проводя кровоостанавливающую консервативную терапию и подготовку к хирургическому лечению.

Во время проведения процедуры возможно возникновение побочных реакций: тошнота, рвота, боль в горле и за грудиной, возможно затруднение в откашливании мокроты. При нарушении техники выполнения возможно развитие и более серьезных последствий.

  • перфорация пищевода вследствие недостаточного продвижения шаровидной камеры и раздувания ее в пищеводе, следует немедленно спустить зонд Блэкмора и удалить его, направить пациента на срочную консультацию хирурга;
  • аспирация — попадание содержимого желудка в дыхательные пути, подобного осложнения можно избежать посредством использования эндотрахеальной интубации;
  • рецидив кровотечения требует повторного проведения зондирования или установки шунта, проведение хирургического лечения.

Несмотря на возможность возникновения осложнений, постановка зонда, выполненная квалифицированным специалистом, редко сопровождается развитием каких-либо неблагоприятных последствий.

Желудочный зонд Блэкмора обладает преимуществами:

  • возможность контроля давления в камерах;
  • оценка эффективности гемостаза;
  • быстрота проведения процедуры;
  • минимальность дискомфорта пациента;
  • гипоаллергенность.

Зонд Блэкмора – незаменимое устройство, которое помогает остановить кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка. Проведение процедуры считается простым и легко переносится большинством пациентов. Однако необходимо соблюдать меры предосторожности, чтобы эффективно остановить кровотечение и избежать развития осложнений.

источник

Зонд Sengstaken-Blakemore (SB) — экстренно устанавливаемый зонд, который временно останавливает угрожающее жизни кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. Использование зонда — временная процедура перед окончательным оперативным или эндоскопическим лечением.

1. Показания:
а. Массивное кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка

4. Оснащение:
a. Зонд Sengstaken-Blakemore
b. Шприц 60 мл с наконечником-катетером
c. Кровоостанавливающие зажимы (2)
d. Манометр
e. Зонд Levin или дренирующий зонд Salem
f. Водорастворимая смазка
g. Ножницы

5. Положение:
Лежа на спине или на боку

6. Техника:
a. Поскольку при использовании зонда SB могут развиться потенциально летальные осложнения, пациент должен находиться в палате интенсивной терапии с обученным персоналом.
b. Весьма желательна эндотрахеальная интубация, чтобы свести к минимуму риск аспирации.
c. Установите большой назогастральный зонд или орогастральный зонд для эвакуации крови из желудка, а затем удалите этот зонд.

d. Наполните воздухом пищеводный и желудочный баллоны зонда SB для проверки их целостности.
e. Обильно нанесите смазку на зонд.
f. Попросите пациента наклонить голову и мягко введите зонд в ноздрю пациента.
g. Продвигайте зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту, по возможности, глотать.
h. Как только зонд проглочен, убедитесь, что пациент может ясно говорить и дышать без затруднений, и мягко продвиньте зонд примерно до 45 см.

i. Периодически аспирируйте небольшое количество содержимого через порт желудочной аспирации. Появление крови подтверждает нахождение зонда в желудке. Можно также ввести 20 мл воздуха с помощью шприца с наконечником-катетером, аускультируя эпигастральную область.
j. Медленно введите 100 мл воздуха в желудочный баллон и зажмите порт баллона, чтобы предотвратить утечку воздуха. Немедленно прекратите надувание баллона, если у пациента появятся боли, т.к. это может указывать на нахождение баллона в пищеводе. Если это так, откачайте воздух из баллона, продвиньте зонд еще на 10 см и повторите введение воздуха.

Читайте также:  Варианты кровотечений и остановка кровотечений

к. Медленно извлекайте зонд с раздутым желудочным баллоном, пока не появится сопротивление в месте пищеводно-желудочного сфинктера. Прикрепите зонд к носу пациента с минимальным давлением через мягкую прокладку.

l. Произведите рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы убедиться в правильном положении желудочного баллона.
m. Добавьте еще 150 мл воздуха в желудочный баллон и снова наложите зажим (рис.4.3).

n. Орошайте желудочный порт изотоническим раствором NaCl. Если желудочное кровотечение остановлено, оставьте пищеводный баллон сдутым.

о. Если кровотечение имеет место, соедините порт пищеводного баллона с манометром и, накачивая, доведите давление в пищеводном баллоне до 25-45 мм рт. ст.
р. Откачивайте на время воздух из пищеводного баллона каждые 4 часа для уточнения тяжести кровотечения (аспирируя через желудочный порт) и для профилактики ишемического некроза слизистой пищевода.
q. Периодически производите отсасывание небольшого количества содержимого по желудочному и пищеводному портам зонда.

r. По истечении 24 часов без признаков кровотечения (стабильные клинические показатели и гемоглобин) откачайте воздух из пищеводного и желудочного баллонов.
s. Зонд SB может быть удален еще через 24 часа без признаков кровотечения.

7. Осложнения и их устранение:
a. Перфорация пищевода
• Может произойти из-за внутрипищеводного раздутия желудочного баллона.
• Откачайте желудочный баллон и удалите зонд SB.
• Срочная консультация хирурга для принятия решения об оперативном лечении.

b. Аспирация желудочного содержимого и крови
• Предотвращается эндстрахеальной интубацией.
• Поддерживающая терапия (кислород).
• Соответствующие антибиотики.

c. Повторное кровотечение вслед за удалением зонда SB
• Повторное введение зонда SB.
• Эндоскопическое или оперативное лечение.

источник

Зонд Блэкмора представляет собой одноразовое резиновое пищеводно-желудочное устройство. Используется данный обтуратор с целью остановки кровотечения из расширившихся вен пищевода при портальной гипертензии, а также из кардиального отдела желудка. Помимо этого, зонд Блэкмора необходим для предотвращения забрасывания содержимого желудка в область пищевода и ротовую полость. Применяется представленное приспособление лишь в хирургических отделениях медицинских учреждений. В некоторых случаях допустимо применение для отсасывания содержимого пищеварительного тракта.

Блэкмор, как уже было указано ранее, по сути является резиновой или силиконовой трубкой. Данный зонд характеризуется тремя просветами, а на конце представленного устройства располагается баллон округлой формы. Незначительно выше размещен специальный баллон, имеющий цилиндрическую форму. Два канала, которыми также обладает зонд Блэкмора, являются необходимыми непосредственно для раздувания баллонов.

Третий же просвет предусматривается в представленной конструкции для аспирации (удаления) содержимого желудка, а также обеспечения контроля в плане эффективности гемостаза. Для того чтобы понимать, как именно данный зонд может остановить пищеводное кровотечение, необходимо узнать все о технике применения устройства.

Зонд Блэкмора вводят посредством носа. После того, как указанное приспособление достигнет желудка, раздувают так называемый дистальный баллон. При этом нагнетается не менее 60 мл воздуха при помощи самого обычного шприца. Далее хотелось бы обратить внимание на следующую последовательность действий:

  1. после этого зонд потребуется подтянуть до упора;
  2. благодаря чему зонд Блэкмора будет занимать исключительно правильное положение, в то время как второй баллон окажется расположенным непосредственно в пищеводе;
  3. после этого потребуется раздуть второй (пищеводный, или проксимальный) баллон, нагнетая при этом от 100 до 140 мл воздуха;
  4. если зонд Блэкмора установить корректно и грамотно, то по нему будет прекращено выведение крови;
  5. через несколько часов потребуется спустить пищеводный баллон. Именно это даст возможность исключить возникновение пролежней пищевода, а также даст возможность более полноценно контролировать гемостаз.

В том случае, когда кровотечение из варикозно расширившихся вен пищевода не останавливается, второй из баллонов надувают повторно. Если после того, как проксимальный баллон был спущен, процесс кровотечения из пищевода и его вен не начался еще раз, в таком случае приспособление Блэкмора не убирают. Его оставляют в области желудка для обеспечения контроля гемостаза. Именно это даст возможность в случае возобновления кровотечения еще раз раздуть пищеводный баллон и, следовательно, предотвратить последующее развитие кровотечения. Чтобы лучше понимать, что именно представляет собой зонд Блэкмора, настоятельно рекомендуется обратить внимание на некоторые дополнительные введения.

Для того чтобы приспособление было в максимальной степени эффективным, специалисты рекомендуют помнить о том, как именно оно должно храниться. В частности, эксплуатироваться зонд должен исключительно при температурных показателях до +42 градусов и не менее чем −20. Может выпускаться как в детском варианте, так и в вариации для взрослых – различается по диаметру и некоторым другим характеристикам.

В процессе применения зонда могут проявляться некоторые осложнения, а именно вероятным является развитие гиперсаливации (увеличение секреции слюнных желез), усугубление дыхания.

Также пациенты могут сталкиваться с тошнотой и рвотными позывами, болезненными ощущениями в горле и даже болями за областью грудины. В некоторых ситуациях вероятно появление определенных затруднений в процессе откашливания мокроты, может даже развиться аспирационная форма пневмонии, пролежни (о том, как их избежать, было рассказано ранее) и перфорация.

Таким образом, зонд Блэкмора – это одно из незаменимых приспособлений для обеспечения остановки кровотечения пищевода. Оно является достаточно простым в процессе применения и легко переносится пациентами. Однако специалисты должны соблюдать определенные меры предосторожности, учитывая конструкцию приспособления, чтобы исключить определенные осложнения, а также обеспечить купирование кровотечений на долгие годы.

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

1.Можно ли предотвратить рак?
Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

2.Как влияет курение на развитие рака?
Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.
Исключение табака из своей жизни — лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?
Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?
Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?
Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов — гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?
Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты — вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?
Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?
Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.
Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?
Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

источник

Медетбеков К.Ш. хирург ЦРБ Карасайского р-на Алматинской области

Варикозное расширение вен пищевода развивается вследствие внутри- или внепеченочного блока портальной системы. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка является самым частым и опасным для жизни больного осложнением портальной гипертензии и развивается у 80% пациентов. Для 22–84% больных первый эпизод кровотечения является смертельным, у 50–70% пациентов в течение нескольких дней возникает рецидив, двухлетняя выживаемость после первого кровотечения не превышает 40%. Временная или окончательная остановка кровотечения из флебэктазии пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией является одной из основных задач консервативного лечения. В настоящее время у пациентов с острым кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода общепринятым лечебным мероприятием является установка зонда-обтуратора, являющегося по сути первоочередным методом лечения данной категории больных. Использование зонда-обтуратора в составе комплексной терапии позволяет в сроки от 6 ч до 4 сут у 50–90% больных добиться временного гемостаза, хотя рецидивы кровотечения в дальнейшем развиваются у 20 40% больных.

Рис.1 Схема трехпросветного пищеводного зонд-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора

1. Трубка зонда трехканальная
2. Баллон желудочный
3. Баллон пищеводный
4. Контрольный баллон раздува баллона желудочного
5. Контрольный баллон раздува баллона пищеводного
6. Желудочный зонд

Характеристика трехпросветного пищеводного зонд-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора (Рис.1):

Зонд Блэкмора представляет собой трехпросветную трубку длиной 1000мм. На конце этой трубки находится круглый баллон, чуть выше располагается цилиндрический баллон. Два канала зонда Блэкмора служат для раздувания баллонов, третий просвет служит для аспирации желудочного содержимого и контроля эффективности гемостаза.

Показанием для применения пищеводного зонда-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора является кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, особенно в экстренной ситуации, при неэффективности или невозможности применения других методов остановки кровотечения.
Впервые зонд-баллон был применен в 1893 г. Urcelay, а затем в 1930 г. его видоизменил Westphal. Позже, в 1950 г., Sengstaken и Blakemore предложили, а затем впервые в клинической практике применили пищеводный зонд с двумя баллонами и тремя просветами. Из всех мероприятий, применяемых для временной остановки кровотечения, наиболее эффективным является использование пищеводного зонда с пневмобаллонами, с помощью которого удается сдавливать кровоточащие варикозные вены в области кардии и в нижнем отделе пищевода. Один просвет предназначен для аспирации желудочного содержимого, а два других – для раздувания желудочного и пищеводного баллонов

Рис.2 Фото трехпросветного пищеводного зонд-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора

Методика применения зонда

Дистальный конец зонда и резиновые баллоны смазывают вазелиновым маслом и зонд проводят до носоглотки. В случае повышенного носоглоточного рефлекса и неустойчивой психики больного непосредственно перед проведением зонда производят анестезию слизистой оболочки носоглотки. После этого больной набирает в рот немного воды (на один глоток) и одновременно с проглатыванием быстрыми движениями зонд проталкивают. Обычно после приема одного или двух глотков воды удается без труда провести зонд в полость желудка. Через трубку желтого цвета, вмонтированную в стенке зонда, шприцем Жане в желудочный баллон нагнетают 50–70 см3 воздуха, при этом ассистент помогает зажимом перекрывать трубку и оставляет зажим на трубке для сохранения давления в баллоне. Затем зонд подтягивают до ощущения упора в области кардия желудка и фиксируют его к верхней губе лейкопластырем.

Читайте также:  Может от антибиотиков открыться кровотечение

После раздувания желудочного баллона и фиксации зонда приступают к раздуванию пищеводного баллона с помощью ассистента. Нагнетание воздуха в баллон следует всегда начинать с 30–40 см3 и через каждые 3–5 мин добавлять по 10–15 см3. Таким образом, общий объем нагнетаемого воздуха в пищеводный баллон доводят до 80–150 см3 в зависимости от состояния пищевода, его дилатации и переносимости компрессии баллона на средостение.

Нагнетая в пищеводный баллон воздух дробными порциями с промежутком 3–5 мин, создают условия для постепенного приспособления средостения к смещению его раздутым баллоном. После установления пищеводного зонда с раздутыми баллонами шприцем Жане аспирируют желудочное содержимое, а затем промывают полость желудка чистой воды. Если из зонда кровь не поступает и гемодинамические показатели остаются стабильными, значит, кровоточащие вены сдавлены и кровотечение остановлено. В этом случае зонд извлекают через 24–72 ч в зависимости от переносимости его больным, формы портальной гипертензии, массивности и продолжительности кровотечения.

За время пребывания зонда в пищеводе периодически, через каждые 5–6 ч, воздух из пищеводного баллона выпускают и проводят строгий контроль за характером желудочного содержимого. Если признаков рецидива кровотечения нет, то с повторным нагнетанием воздуха в пищеводный баллон можно не спешить. У больных циррозом печени, у которых в ходе исследования выявлены низкие показатели свертывающей системы крови, несмотря на отсутствие признаков продолжающегося кровотечения, целесообразнее держать зонд с раздутыми баллонами до 2 суток и более. Кормят больного только через зонд дробными порциями 3–5 раз в сутки по 150–200 мл жидкой пищи, богатой витаминами, углеводами, белками. За время нахождения зонда в пищеводе назначают наркотические препараты вместе с антигистаминными средствами. Перед удалением зонда баллоны опорожняют шприцем. Со спущенными баллонами зонд продолжает оставаться в пищеводе еще 1–2 ч для контроля за кровотечением, а затем больному дают сделать полный глоток вазелинового масла, после чего зонд извлекают.

Осложнения при применении зонда.

При применении зонда могут возникнуть следующие осложнения:

• гиперсаливация;
• затруднение дыхания;
• тошнота, позывы на рвоту;
• боль в горле;
• боли за грудиной;
• затруднение при откашливании мокроты;
• аспирационная пневмония;
• пролежни;
• перфорация.

Инновационный дизайн (Рис.3): на концы трубок для нагнетания воздуха в баллоны установлены клапаны от урокатетера Фолея, (можно от интубационной трубки) и подсоединен к анероидному тонометру с грушей Ристера для нагнетания воздуха.

Методика применения зонда инновационного дизайна. Техника введения в желудок инновационного трехпросветного пищеводного зонд-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора такое же. как описана выше, а различие во введении воздуха в баллоны. При этом, врач проводимы эту манипуляцию может справиться один, без ассистента. Анероидный тонометр с грушей Ристера для нагнетания воздуха вначале подсоединяют к трубке желтого цвета с клапаном и нагнетают воздух в желудочный баллон грушей Ристера. Давление в желудочном баллоне должно быть в пределах 80-100 мм.рт.ст. Тонометр с грушей Ристера отсоединяют от клапана трубки желудочного баллона, при этом клапан не выпускает воздух из баллона, давление сохраняется на определенном уровне . Затем зонд подтягивают до ощущения упора в области кардии желудка и фиксируют его к верхней губе лейкопластырем.

Анероидный тонометр с грушей Ристера для нагнетания воздуха подсоединяют к трубке красного цвета с клапаном и нагнетают воздух в пищеводный баллон грушей Ристера, создавая давление в пределах 60-80 мм.рт.ст. ориентируясь при этом на реакцию пациента и остановку кровотечения, прекращения поступления крови по желудочному зонду, после промывания желудка холодной проточной водой. Анероидный тонометр с грушей Ристера для нагнетания воздуха постоянно должен быть подсоединен к трубке красного цвета с клапаном для контроля давления в пищеводном баллоне. Вместо груши Ристера можно применит одноразовый 20 мл. шприц, установив клапан в конец трубки.

Рис.3 Схема инновационного трехпросветного пищеводного зонд-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора

1. Трубка зонда трехканальная
2. Баллон желудочный
3. Баллон пищеводный
4. Контрольный баллон раздува баллона желудочного
5. Контрольный баллон раздува баллона пищеводного
6. Желудочный зонд
7. Клапан
8. Канюля
9. Тонометр
10. Груша Ристера

Преимущество инновационного дизайна:

1. Воздух нагнетается в баллоны с помощью груши Ристера ориентируясь на давление тонометра.
2. Можно постоянно контролировать и регулировать давление в баллонах.
3. .Ориентируемся не на объем воздуха введенные в баллоны, а на давление в баллонах.
4. Манипуляция при нагнетании воздуха в баллоны проводится без ассистента.
5. Удобства техники выполнения манипуляции.
6. Экономия времени, быстрота проведения манипуляции.
7. Предупреждение неудобства из-за боли за грудиной, осложнений, таких как образования пролежни, перфораций.
8. В баллоны воздух можно нагнетать с помощью обыкновенного одноразового шприца, без ассистента.

1. Оноприев В. И. «Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка». Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 1/2005

2. Подачин П.В. «Трехпросветный пищеводный зонд-обтуратор Сенгстакена–Блэкмора». Инфекции в хирургии, 4/2008

3. Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости» 1974г.

4. Ибадильдин А.С. «Хирургические болезни» Алматы 2010г.

источник

(Sengstaken – Blekmore) В ПИЩЕВОД

Установка зонда Сенгстакена-Блекмора является важной лечебной процедурой, осуществляется в экстренных случаях, когда кровотечение из варикозных вен пищевода угрожает жизни пациента. В настоящее время эту манипуляцию используют, как правило, временно перед эндоскопической склеротерапией или лигированием кровоточащих варикозных узлов.

Рис.36. Зонд Сенгстакена-Блекмора

· Профузное кровотечение из варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка.

Противопоказания:

· Не требуется. Иногда применяется орошение гортани 10% раствором лидокаина.

1. Зонд Сенгстакена-Блекмора.

3. Кровоостанавливающие зажимы (2 шт).

4. Анестезиновая мазь или вазелиновое масло.

9. Тонометр для измерения артериального давления.

Техника выполнения:

1. Желательно постановку зонда осуществлять в палате интенсивной терапии или в реанимации, но это не значит, что зонд нельзя установить в больницах, где нет этих подразделений.

2. Наденьте перчатки. Проведите желудочное зондирование и эвакуируйте желудочное содержимое.

3. Проверьте целостность баллонов зонда, наполняя их воздухом. Затем удалите из них весь воздух и обильно смажьте весь зонд вазелиновым маслом или анестезиновой мазью.

4. Попросите пациента наклонить голову вниз и проведите зонд через нос к глотке.

5. Попросите пациента сделать глоток, и в момент глотания проведите зонд по пищеводу до появления желудочного содержимого (крови).

6. В момент продвижения зонда по пищеводу попросите пациента не задерживать дыхание.

7. При появлении желудочного содержимого, в желудочный баллон из шприца введите около 100 мл воздуха и зажмите порт баллона, если при раздувании желудочного баллона у пациента появятся боли, это означает, что зонд находится в пищеводе. В этом случае откачайте воздух и проведите зонд дальше примерно на 10 см и наполните баллон снова.

8. Потяните зонд на себя до чувства сопротивления и добавьте еще 150 мл воздуха.

9. Пищеводный баллон соедините с манометром для измерения артериального давления.

10. Резиновой грушей тонометра нагнетайте воздух в пищеводный баллон и доведите давление в нем до 25-45 мм рт. ст. и зажмите порт баллона.

Рис.37. Тампонада варикозно расширенных вен пищевода зондом Сенгстакена-Блекмора

11. Зонд Сенгстакера-Блемора можно оставить на трое суток при продолжающемся кровотечении.

12. Если кровотечение остановилось, через сутки откачайте воздух из обоих баллонов, но при этом зонд не удаляйте.

13. Если в течение последующих 24 часов кровотечение не возобновится, зонд можно удалить.

Осложнения и их устранение:

1. Перфорация пищевода при раздувании желудочного баллона внутри пищевода. Показана операция.

2. Повторное кровотечение вслед за удалением зонда. Показано повторное введение зонда Сенгстакена – Блекмора или другие методы гемостаза (лигирование, склерозирование кровоточащих узлов).

3. Беспокойство и боли за грудиной требуют введения анальгетиков и седативных средств.

ОЦЕНКА СТАБИЛЬНОСТИ ГЕМОСТАЗА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

ПО ДАННЫМ ФГДС

ФГДС при язвенном кровотечении (ЯК) должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в пределах 2-х часов после поступления в стационар. Противопоказанием для проведения лечебно-диагностической ФГДС может быть только терминальное состояние больного.

Эндоскопическая характеристика источника ЯК наряду с клинико-лабораторными критериями тяжести кровопотери определяет высокий либо низкий риск рецидива кровотечения, что играет важную роль в выборе тактики лечения пациентов с язвенной болезнью.

При эндоскопии фиксируются следующие данные:

· количество и характер содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки (мало- или неизмененная кровь, содержимое по типу «кофейной гущи»);

· характер, локализация и размеры источника кровотечения;

· признаки продолжающегося или состоявшегося кровотечения.

При этом целесообразно использовать классификацию (1974): J. A. Forrest

I. Продолжающееся кровотечение:

I (А) – массивное (артериальное, пульсирующее);

I (В) – умеренное (диффузное подтекание крови);

II. Состоявшееся кровотечение:

II (A) – источник кровотечения покрыт рыхлым сгустком;

II (B) – видимый тромбированный сосуд в источнике кровотечения в виде «пенька» с тромбом коричневого (красного) цвета;

II (C) – мелкие точечные тромбированные капилляры коричневого цвета, не выступающие над уровнем кратера язвы («пигментное пятно»);

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-18; Нарушение авторского права страницы

источник

После любой временной остановки кровотечения, на повреждённый сосуд обычно накладывают кровоостанавливающий зажим, а затем перевязывают центральный и периферический концы лигатурами.

При кровотечении из крупного магистрального сосуда, который необходимо сохранить, следует восстановить его целостность с помощью наложения сосудистого шва.

При кровотечениях из труднодоступных зон используют селективную эмболизацию кровоточащего сосуда. С этой целью через ангиографический катетер в поражённую артерию вводят кусочки абсорбируемой желатиновой губки, металлические спирали и другие приспособления, выполняющие роль своеобразной пробки, закупоривающей повреждённый сосуд. Артериальная эмболизация в этой ситуации позволяет избежать общей анестезии и больших операций. Подобный вид остановки кровотечения предпочитают при кровотечениях, связанных с аррозией сосудов, поскольку хирургическое вмешательство в подобной ситуации чревато высоким риском осложнений.

Все способы окончательной остановки кровотечения принято разделять на механические, физические, химические и биологические.

Давящая повязка.Метод заключается в наложении на конечность в проекции раны тугой циркулярной или спиральной бинтовой повязки. Этот метод может служить способом окончательной остановки кровотечения при наружных капиллярных кровотечениях и повреждении подкожных вен.

Тампонада раны.Как способ окончательной остановки кровотечения тампонада может быть использована:

• при капиллярных наружных кровотечениях;

• при повреждении подкожных и некрупных глубоких вен, имеющих коллатерали;

• при небольших паренхиматозных кровотечениях.

При наружных кровотечениях(наличии раны) тампонада может применяться только как вынужденная мера. В отдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап хирургической обработки, например, если имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость).

При паренхиматозных кровотеченияхтампонада применяется чаще. Концы тампонов выводятся наружу через дополнительные разрезы.

При носовом кровотечении бывает необходима тампонада. Существуют передняя и задняя тампонады: переднюю осуществляют через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на рис. 5-11. Практически всегда возникает устойчивый гемостаз.

Рис. 5-11. Методика задней тампонады полости носа: а — проведение катетера через нос и выведение его через ротовую полость наружу; б — прикрепление к катетеру капроновой нити с тампоном; в — обратное выведение катетера с втяжением тампона.

Перевязка сосудов в ране.Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объёма тканей. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными зажимами. Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов — наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используют в эндоскопической хирургии.

Прошивание сосуда в ране. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью стенки раны и захватить его зажимом невозможно, применяют наложение вокруг сосуда Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити — так называемое прошивание сосуда (рис. 5-10).

Рис. 5-10. Прошивание кровоточащего сосуда

Клипирование. При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипирование — пережатие сосудов серебряными металлическими клипсами. После окончательной остановки внутриполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка с кровоточащей язвой) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезёнки). Иногда накладывают специальные швы, например на край повреждённой печени.

Перевязка сосудов «на протяжении».Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязывается выше места повреждения. Речь идёт о лигировании крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови. Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении — лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже, его применяют как вынужденную меру.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.

— Повреждённый сосуд невозможно обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка — перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы — перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и др.).

Читайте также:  Свечи нео анузол при кровотечении геморроя

— Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадёжна, так как возможны аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).

В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.

Рис. Методы окончательной остановки кровотечения из сосуда: а — наложение лигатуры; б — электрокоагуляция; в — перевязка и пересечение сосуда на расстоянии; г — перевязка сосуда на протяжении; д — обкалывание сосуда.

Наложение сосудистого шва.Это основной способ окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого применяются синтетические нити с атравматическими иглами.

Рис. 5-12. Техника сосудистого шва по Каррелю

Сосудистый шов — достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определённого инструментария. Его применяют при повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический швы. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения), в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала.

При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови). Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосуда. После наложения шов укрепляют с помощью фасции или мышцы. При реконструкции сосудов в качестве трансплантатов (протезов и шунтов) применяют обычно аутовену, аутоартерию или протезы сосудов из синтетических материалов.

Искусственная эмболизация сосудов. Метод относят к эндоваскулярной хирургии. В настоящее время для остановки лёгочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из бронхиальных артерий, сосудов мозга разработаны и внедрены методы искусственной эмболизации сосудов. По методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (полистирол, силикон), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные специалисты. Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).

Специальные методы борьбы с кровотечениями. К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.

Зонд Блэкмора.Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора Блэкмора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода — довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии.

Зонд Блэкмора, который представляет собой желудочный зонд с двумя раздувающимися через отдельные каналы баллонами, расположенными на его конце и охватывающими зонд в виде манжет. Первый (нижний, желудочный) баллон, расположенный в 5 — 6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет форму шара, второй баллон, расположенный сразу за первым, — форму цилиндра. Зонд с нераздутыми баллонами вводят в желудок до третьей метки. Затем раздувают нижний баллон путем введения 40 — 50 мл жидкости и подтягивают зонд до тех пор, пока раздутый баллон не вклинится в кардиальный отдел желудка. После этого раздувают верхний баллон, находящийся в пищеводе, путем введения 50 — 70 мл жидкости. Таким образом, вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода оказываются прижатыми раздутыми баллонами к стенкам органов и кровотечение из них останавливается.

Рис. Зонд Блэкмора при пищеводном кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода: а — до раздутия баллонов водой; б — после введения жидкости

Физические способы окончательной остановки кровотечений.

Немеханические методы остановки кровотечения применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически. В основе физических способов остановки кровотечений лежит использование различных физических факторов, приводящих к коагуляции белка или спазму сосудов. Чаще всего используются низкие и высокие температуры. Высокие температуры свёртывают белки, а низкие температуры вызывают спазм сосудов.

Местное охлаждение тканей. Местное применение холода вызывает спазм сосудов, что приводит к замедлению кровотока и тромбозу сосудов. Практически при любом виде травм можно применять пузырь со льдом. Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 — 2 часа. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При продолжающемся желудочном кровотечении можно также можно промывать желудок через зонд холодной (+4 С) водой (обычно при этом также используют химические и биологические гемостатические средства).

Местное нагревание тканей.Нагревание до температуры 50 — 55 °С также дает эффективный спазм сосудов и вызывает коагуляцию белков изливающейся крови. К кровоточащей поверхности печени или кости, прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза.

Диатермокоагуляция — наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Второй электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело).

Недостатки метода электрокоагуляции: не применим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т.д.

Также используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент — «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение. Рана, нанесенная электроножом или подвергшаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит. Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель. Эти способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозировано и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии. Лазер — сфокусированное в виде пучка электронное излучение.

Лазерный скальпель.Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотокоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.

Плазменный скальпель.Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля.

Химические и биологические методы окончательной остановки кровотечений

Принципы действия химических и биологических способов остановки кровотечений заключаются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда.

Кровоостанавливающие вещества делят на средства общего (резорбтивного) и местного действия. Общее действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное — при непосредственном его контакте с кровоточащими тканями.

Вещества для общего (резорбтивного) применения

Общее применение различных кровоостанавливающих (гемостатических) средств (под контролем свёртывающей и противосвёртывающей систем крови). Гемостатические вещества общего (резорбтивного) действия широко используются при внутренних кровотечениях. Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреждённых сосудов.

источник

Продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при неэффективности медикаментозной терапии (см. с. 289)

• Зонд Сенгстейкена-Блэкмора следует использовать только для лечения угрожающего жизни массивного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

• Баллонная тампонада не является окончательным лечеб­ным вмешательством. Планируйте в дальнейшем проведе­ние склерозирующей терапии или операции (перевязка вен или рассечение пищевода).

1. Зонд Сенгстейкена-Блэкмора (см. рис. 61.1). При наличии только трех каналов над пищеводным баллоном следует прикрепить к зонду Сенгстейкена-Блэкмора обычный назо­гастральный зонд с отверстиями для аспирации содержимо­го пищевода. Каналы зонда могут не иметь маркировки, в этом случае произведите маркировку самостоятельно. При наличии времени для снижения мягкости и облегчения ус­тановки зонда подержите его в морозильной камере холо­дильника.

2. Сфигмоманометр (для раздувания пищеводного баллона).

3. Рентгенконтрастное вещество (например, гастрографин) 10 мл и 300 мл воды или 5 % раствора глюкозы (для раздува­ния желудочного баллона).

4. Пузырный шприц (типа Жане) для аспирации из пищевод­ного канала.

Рис. 61.1 Четырехпросветный зонд Сенгстейкена-Блэкмора,

установленный для сдавления кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода. Перерисовано по ТИотрзоп Р. 1-ес(иге Мо1ез оп

1. При угнетении сознания (II степень и выше; см. с. 309) до установки зонда анестезиолог должен выполнить интубацию трахеи (для предотвращения попадания зонда в трахею и ас­пирации в легкие крови).

2. Для седации внутривенно введите мидазолам в дозе 2 мг (по­жилым 1 мг) в течение 30 с, при недостаточном эффекте каждые 2 мин вводите еще по 0,5—1 мг. Обычную дозу (2,5—

7,5 мг) используют только в том случае, если пациент силь­но возбужден и имеется возможность экстренной интуба­ции в случае необходимости.

1. Наденьте передник и перчатки.

2. Произведите местную анестезию глотки аэрозолем лидокаина.

3. Смажьте конец зонда гелем и проведите зонд между указа­тельным и средним пальцами, вставленными в заднюю часть ротоглотки. Это уменьшает вероятность скручивания зон­да. Во время процедуры попросите пациента спокойно ды­шать через рот. Роторасширитель вам, скорее всего, не по­надобится.

4. Если на любой стадии процедуры у пациента развивается расстройство дыхания, немедленно удалите зонд и повтори­те попытку его установки после интубации трахеи.

5. Во время введения зонда ассистенты должны аспирировать кровь изо рта и всех каналов зонда.

6. Продвигайте зонд вперед до развилки каналов.

7. Наполните желудочный баллон контрастным веществом (310 мл). Закройте желудочный канал пробкой или пережмите его зажимом. При наличии сопротивления наполнению бал­лона сдуйте его и проверьте положение зонда при помощи рентгеноскопии.

8. Аккуратно подтяните зонд назад до ощущения сопротив­ления.

9. Жесткая тракция желудочного баллона обычно способству­ет остановке кровотечения из варикозно расширенных вен, расположенных в нижних нескольких сантиметрах пищево­да. Если кровотечение продолжается, раздуйте пищеводный баллон:

• Присоедините просвет пищеводного баллона к сфигмо- манометру через тройник (см. рис. 61.2).

• Раздуйте баллон до 40 мм рт. ст. и пережмите зонд.

• Пищеводный баллон легко сдувается, поэтому примерно каждые 2 ч следует контролировать давление в баллоне.

10. Поместите марлевую прокладку (которую используют для фиксации эндотрахеальной трубки у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких) у угла рта пациента для предупреждения трения зондом.

Положение тройного переходника

Для заполнения Для измерения Нейтральное

пищеводного баллона давления положение

Рис. 61.2 Раздувание пищеводного баллона и измерение в нем давления.

11. Зафиксируйте зонд на щеке пациента тесемками. Фиксация грузами через конец кровати менее эффективна и может привести к смещению зонда, особенно у возбужденных па­циентов.

12. Отметьте положение зонда относительно зубов; это позво­ляет легче определять его смещение.

1. Сдувать пищеводный баллон каждый час, как иногда реко­мендуют, необязательно.

2. Отсасывайте содержимое из пищеводного канала каждые 30 мин (при необходимости чаще) для предотвращения скап­ливания секрета и снижения риска аспирации.

3. Продолжите инфузию терлипрессина или другое симптома­тическое лечение (см. с. 289).

4. Определите положение зонда при помощи рентгеноскопии.

5. Если есть возможность произвести склерозирующую тера­пию варикозно расширенных вен, зонд необходимо удалить непосредственно перед выполнением инъекции. Эндоско­пическое вмешательство возможно сразу после стабилиза­ции гемодинамики (обычно через 12ч).

6. При невозможности эндоскопической остановки кровоте­чения обсудите ситуацию с региональным гепатологическим центром и по возможности организуйте туда перевод боль­ного. В качестве альтернативы, если кровотечение рециди­вирует при сдувании баллона, начните подготовку больного к операции на пищеводе через 24 ч.

7. Не оставляйте зонд дольше чем на 24 ч из-за риска изъязв­ления слизистой оболочки пищевода.

8. Меняйте места фиксации зонда к щеке каждые 2 ч для сни­жения риска мацерации кожи, но делайте это очень акку­ратно во избежание смещения зонда.

1. Установка зонда в трахею. Будьте готовы к интубации тра­хеи и проведению ИВЛ.

2. Использование воздуха вместо контрастного вещества спо­собствует легкому сдуванию баллона и смещению зонда.

3. Плохая фиксация или смещение зонда при движении боль­ного.

4. Недостаточное планирование лечебны^ мероприятий. Об­ратитесь за советом к гастроэнтерологу относительно опре­деления окончательного лечения (инъекции или перевязка варикозно расширенных вен, операция на пищеводе, шун­тирование или эмболизация).

источник