Меню Рубрики

План обследования при маточном кровотечении

При обследовании женщины с аномальными маточными кровотечениями (АМК) диагноз необходимо устанавливать с учетом возраста и клинической картины, что позволит обеспечить быстроту диагностики с наименьшими экономическими затратами. В то же время клиницист должен быть в курсе распространенных причин аномальных маточных кровотечений (АМК) — не всегда клинически очевидных, но требующих исключения.

Нужно также помнить о возможности существования нескольких причин аномальных маточных кровотечений (АМК) . К примеру, при сочетании таких предпосылок к аномальным маточным кровотечениям (АМК) , как ановуляция и вторичный эндометрит, может сделать устранение только одного из факторов неэффективным. У других женщин очевидные причины хронической ановуляции могут сочетаться с гиперплазией и/или раком эндометрия. Необходимо тщательное обследование пациентки для выявления возможных множественных причин аномальных маточных кровотечений (АМК) .

Тщательный и подробный сбор анамнеза — важнейший фактор диагностического подхода. Он должен включать сведения о менструациях в общем и последних менструациях, продолжительности последнего маточного кровотечения, сексуальной активности и способах контрацепции. Следует также собрать сведения о наличии у самой пациентки или в ее семье нарушений свертываемости крови. Важные аспекты жизненного анамнеза:
• симптомы, отмечавшиеся при беременности;
• перенесенные инфекции;
• изменения волосяного покрова тела;
• сведения об избыточных менструальных кровотечениях и соматических заболеваниях;
• сведения об используемых медикаментах и результатах анализов мазков по Папаниколау.

Вопросы о состоянии различных органов и систем должны включать такие симптоматические нюансы соматических заболеваний, как снижение или прибавка массы тела, вздутие живота, сонливость, выделения из сосков.

У женщин репродуктивного возраста при наличии соответствующих признаков необходимо исключить беременность. Важными также представляются история последней беременности и используемые в настоящее время методы контрацепции.

Если беременность исключена, важнейший вопрос — характер кровотечения и его объем. Тщательный пошаговый ретроспективный опрос обычно позволяет обрисовать ясную картину характера кровотечений за последние дни, месяцы и даже годы. В неэкстренных случаях составление проспективного календаря менструального цикла является превосходным способом, дающим клиницисту документированное представление о характере проблемы. Полезно также выяснить, как организм пациентки реагирует на терапию.

Важно определить, когда впервые были замечены проблемы с кровотечениями, поскольку меноррагия, начавшаяся одновременно с менархе, вызывает у клинициста настороженность в плане возможного наличия нарушений свертываемости крови.

Самое трудное — это определить объем кровопотери, так как представление о нормальном и обильном менструальном кровотечении бывает очень субъективным. При исследовании меноррагию можно определить как ежемесячную кровоиотерю в объеме более 80 мл (при измерении методом определения щелочного гематина) в течение трех последовательных менструальных циклов. К сожалению, такой точный метод определения объема кровопотери не является ни достаточно доступным, ни экономически эффективным.

Клинически меноррагию определяют, если в самый тяжелый день менструального кровотечения у женщины возникает необходимость замены гигиенической прокладки или тампона чаще 1 раза за 2 ч или одновременного использования более одной прокладки. Необходимо обратить внимание на наличие и размер кровяных сгустков, так как нормальные менструальные выделения представляют растворенный эндометрий и кровь без сгустков. Другой объективный способ оценки проблемы — количество дней вынужденного пропуска учебы или работы за последние несколько месяцев.

Симптомы нарушений гемостаза. При меноррагии в подростковом возрасте необходимо выяснить из анамнеза, возникали ли избыточные кровотечения при проведении хирургических, зубоврачебных, акушерских процедур в прошлом, поскольку по данным исследований это может свидетельствовать о болезни фон Виллебранда. Удивительно, что в том же исследовании склонность к носовым кровотечениям и образованию кровоподтеков не признали отличительными симптомами болезни фон Виллебранда.

источник

Осмотр (обследование) направлен на выявление как гинекологических, так и соматических заболеваний. Особое внимание следует обратить на наличие гирсутизма, акне и других признаков повышенного уровня андрогенов, а также галактореи.

Исследование тазовых органов начинают с осмотра шейки матки в зеркалах на наличие полипов, признаков инфекции или воспаления. Бимануальное исследование необходимо для определения размеров матки, придатков, наличия и характера очагов болезненности.

Лабораторные исследования — важная составляющая первичной диагностики у пациенток с аномальным маточноым кровотечением (АМК). Однако это не означает, что женщине следует назначить прохождение всех возможно полезных анализов и тестов при первом ее визите: лабораторные исследования нужно проводить последовательно, основываясь на клинической картине.

Самый важный анализ для всех женщин репродуктивного возраста с аномальным маточноым кровотечением (АМК) — тест на беременность, определяющий содержание bХГЧ. Во всех случаях кровотечений, кроме самых несущественных, важно провести общий анализ крови, в том числе определить наличие значимой анемии, нарушений продукции и жизнеспособности тромбоцитов. Каждой женщине назначают анализ мазка по Папаниколау, если он не был сделан в течение последнего года и крайне тяжелое маточное кровотечение не препятствует взятию анализа.

При наличии у пациентки очевидной ановуляции или олигоовуляции анализы на содержание ТТГ и пролактина выявят незначительное расстройство функций гипофиза, которое может служить причиной аномального маточного кровотечения (АМК), являющегося одним из ранних симптомов. В силу распространенности цервикальных и маточных инфекций анализы на наличие гонореи и хламидиоза могут быть полезны, если у женщины отмечаются межменструальные мажущие кровянистые выделения, так же как и для любой женщины с риском возникновения данных инфекций.

Некоторым пациенткам потребуются дополнительные анализы. Женщины с ожирением и явным АМК подвержены повышенному риску заболевания сахарным диабетом типа 2. Некоторые авторы рекомендуют определение содержания HbAlc как хороший метод выявления сахарного диабета, не требующий голодания и повторного визита для проведения провокационного теста. Женщин с гирсутизмом или другими признаками избытка андрогенов необходимо обследовать на наличие злокачественных опухолей яичников и надпочечников и определить концентрации тестостерона и ДГЭА-С.
После исключения беременности женщинам старше 40 лет необходимо провести биопсию эндометрия с целью выявления гиперплазии или рака эндометрия.

СПКЯ и проявившаяся во взрослом возрасте ВГН иногда могут быть клинически неразличимы: оба расстройства характеризуются наличием гирсутизма, акне, нарушением менструаций, бесплодием. К сожалению, не существует надежных тестов, позволяющих выявить это гетерогенное состояние, чаще всего вызванное дефицитом 21-гидроксилазы или 11b-гидроксилазы.

Нарушения гемостаза. При впервые возникшей выраженной меноррагии показаны исследования на определение протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и времени кровотечения. Любую женщину, у которой в анамнезе есть случаи меноррагии после менархе, особенно при наличии послеродовых кровотечений, избыточного кровотечения при проведении хирургических и стоматологических процедур, необходимо обследовать на наличие наследственных нарушений свертываемости крови.

Для этого нужно провести анализы на наличие болезни фон Виллебранда: тест на антигены к ФфВ, исследование функциональной активности ФфВ (активность кофактора ристоцетина), определение содержания фактора VIII. Эти показатели часто колеблются, поэтому исследование необходимо повторить, если есть подозрение на болезнь фон Виллебранда. Данные анализов следует интерпретировать с учетом того, что у женщин с I (0) группой крови содержание ФфВ на 25% ниже, чем у женщин с другими группами крови. В некоторых клиниках проводят скрининг-тест (так называемый «анализ функций тромбоцитов») перед детализированными анализами на выявление болезни фон Виллебранда. Далее могут потребоваться дополнительные исследования, например тест на агрегацию тромбоцитов.
Если эти исследования дают отрицательный результат, можно определить содержание фактора XI и время лизиса зуглобулиновых сгустков.

Злокачественные образования и предрак. Биопсия эндометрия. Частота карциномы эндометрия среди женщин 40-49 лет, по некоторым данным, составляет 36 случаев на 100 000. После менопаузы риск продолжает возрастать, и в связи с этим (если исключена беременность) всем женщинам старше 40 лет с АМК показана биопсия эндометрия.

источник

Кровотечение из половых путей является симптомом многих гинекологических заболеваний и определение его причины задача не из легких. В первую очередь, диагностика включает в себя гинекологический осмотр: врач оценивает характер и интенсивность кровотечения, выясняет маточное оно или нематочное (например, обусловленное патологией влагалища, шейки матки), определяет его вид — органическое, дисфункциональное, ятрогенное или связанное с экстрагенитальной патологией. Чтобы выяснить природу маточных кровотечений, женщине необходимо пройти комплексное клинико-лабораторное обследование, которое может включать следующее:

Клинический осмотр и сбор анамнеза у врача гинеколога, с оценкой кровопотери и анализом характера менограмм (графическое отражение характера кровянистых выделений во время менструаций);

Определение уровня гормона β-ХГЧ (в пременопаузе — для исключения беременности);

Клинический анализ крови (гемоглобин и эритроциты — для диагностики анемии);

Биохимический анализ крови (уровень сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов);

Исследование системы свертывания крови;

Гормональные исследования (эстрадиол, прогестерон, ЛГ, ФСГ, гормоны щитовидной железы, онкологические маркеры);

Цветовое допплеровское картирование;

мазок из шейки матки на онкоцитологию (мазок Папаниколау);

Диагностическое выскабливание эндометрия;

Морфологическое исследование эндометрия.

Современные исследования позволяют в сравнительно короткий срок установить правильный диагноз и начать лечение заболевания, вызвавшего кровотечение. Касательно онкологической патологии — ранняя диагностика позволяет выявить процесс на начальной, поддающейся лечению стадии и предупредить опасные для жизни осложнения. Объем необходимых обследований определяет лечащий гинеколог.

Неотложная помощь при маточном кровотечении

При возникновении сильного маточного кровотечения необходимо срочно обратиться к врачу, так как обильная кровопотеря может стать причиной серьезных осложнений – тяжелой анемии или геморрагического шока. Неотложная помощь состоит в остановке маточного кровотечения и оказывается, как правило, в условиях стационара. При подозрении на внутриматочную патологию проводится гистероскопия и диагностическое выскабливание. При наличии кровоточащего полипа проводится резектоскопия (эндоскопическая операция, удаление полипа через шейку матки). При гиперплазии эндометрия проводится аблация (выскабливание полости матки). Иногда, например, при миомах, для остановки кровотечения прибегают к экстренному удалению матки (гистерэктомии).Если органические причины кровотечения отсутствуют, проводится симптоматическая гемостатическая (кровеостанавливающая) терапия или гормональный гемостаз. При наличии экстрагенитальной патологии — лечат основное заболевание.

Лечение маточных кровотечений при климаксе

Тактика лечения маточных кровотечений в пери- и постменопаузе определяется причинами, которые привели к их возникновению. Так, при дисфункциональных маточных кровотечениях основным методом лечения является заместительная гормональная терапия. Использование препаратов, содержащих аналоги женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона, позволяет отрегулировать нарушения менструального цикла во время перименопаузы и предупредить возникновение менометроррагий. При наличии органической патологии лечение главным образом заключается в устранении основного заболевания, которое нередко требует хирургического вмешательства. При онкологических заболеваниях хирургическое лечение сочетается с лучевой и химиотерапией. Аномальное маточное кровотечение в любом возрасте должно быть причиной для визита к врачу, а после менопаузы игнорировать эту проблему нельзя ни в коем случае

Ведение гравидограммы.

Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте. Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

источник

Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура — ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

  • данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
  • развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
  • уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма , протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
  • показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
  • заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
  • показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
  • состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
  • состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
  • УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
  • УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз, травматические повреждения, самопроизвольный аборт, внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.

Читайте также:  Удаление липомы с кровотечение

Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.

Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.

Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома.

Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.

После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы, полипы матки. В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника. Выявить данную патологию позволяет УЗИ, ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия.

Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности. В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.

Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла — с 5 по 25 день, последующие 3 цикла — с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 — 6 мес.

Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.

источник

Подробно о выявлении и устранении причин, вызывающих маточные кровотчения, я рассказываю на веюбинарах:

Маточные кровотечения – это выделение крови из матки и половых путей, обусловленное различными причинами. Кровотечения вызывают у женщины физические, эмоциональные, социальные и материальные проблемы, существенно снижая качество ее жизни. Каковы причины маточных кровотечений? Как их выявить и устранить?

Нормальная менструация

Не все пациентки правильно понимают, какой должна быть менструация по длительности и объему и что считается отклонением от нормы. Менструация – ежемесячное маточное кровотечение у женщины, достигшей половой зрелости. Появление менструальных кровяных выделений обусловлено отторжением внутренней оболочки матки (эндометрия), которая затем в течение менструального цикла вновь вырастает.

В норме объем менструальной кровопотери не должен превышать 60-80 мл. Наиболее обильно менструация идет в первые 2-3 дня. В этот период женщина использует до 5-6 прокладок или тампонов для умеренных выделений. Затем менструация становится скудной и потом исчезает полностью. Продолжительность менструации варьирует от 2 до 7 дней. Вне менструации кровяных выделений из половых путей быть не должно. Также ни капли крови женщина не может «проронить» после менопаузы – последней менструации в ее жизни.

В зависимости от связи с менструальным циклом маточные кровотечения условно можно разделить на три основных вида:

  1. кровотечение в менструацию – меноррагия или обильные менструальные кровотечения (чрезмерная потеря менструальной крови); при этом объем менструальной кровопотери превышает 80 мл; пациентка может жаловаться, что из нее «льет как из ведра», она постоянно «протекает», из-за этого женщина увеличивает количество используемых тампонов и прокладок до 7-10 в день и/или переходит на гигиенические средства для обильных выделений; нередко ей приходится менять прокладки или тампоны каждый час на протяжении нескольких часов; возникает необходимость замены гигиенических средств ночью; кровотечение может продолжаться более 7-10 дней, появляться сгустки в виде кусков «печени»;
  2. кровотечение вне менструации – метроррагия (ациклические кровотечения, возникающие между менструациями); при этом пациентка может ошибочно принимать кровотечение за внеочередную менструацию, пришедшую достаточно рано; в дальнейшем у женщины возникают сложности с расчетом длительности своего менструального цикла из-за постоянных кровяных выделений;
  3. кровяные выделения в постменопаузе.

Кровотечение может привести к снижению гемоглобина в крови и возникновению симптомов анемии: головокружения, шума в ушах, одышки, тахикардии, мушек перед глазами, сухости кожи, ломкости ногтей, слабости, стенокардии и пр.

Не стоит ждать, пока кровяные выделения прекратятся самостоятельно. Кровь – это великолепная среда для размножения бактерий. Кровотечение чревато присоединением не только симптомов анемии, но и воспалительного процесса. Поэтому при имеющемся кровотечении необходимо срочно обратиться к врачу для обследования и лечения.

В алгоритм обследования женщин с маточными кровотечениями, кроме традиционного гинекологического осмотра, входят следующие диагностические методы:

  • ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет оценить состояние матки и яичников;
  • гидросонография – более информативное УЗИ благодаря контрастированию полости матки жидкой средой;
  • гистероскопия – это современный эндоскопический метод, который позволяет через специальную оптическую трубочку увидеть всю внутриматочную патологию и посредством видеосистемы передать изображение на экран; во время гистероскопии имеется возможность не только обнаружить, но и удалить полип (полипэктомия), а также субмукозный узел (миомэктомия);
  • раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскобов необходимо для исключения патологии эндометрия; может быть выполнено экстренно с целью остановки кровотечения;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется для визуализации миомы больших размеров, а также узловой формы аденомиоза;
  • гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролатин) оценивается при подозрении на наличие гормональных нарушений;
  • клинический анализ крови с оценкой уровня гемоглобина назначают всем женщинам с кровотечениями для определения тяжести анемии;
  • коагулограмма и молекулярно-генетическое исследование проводится при подозрении на болезни крови (болезнь Виллебранда).

Выбор метода лечения зависит от вида патологии, вызвавшей кровотечение.

Достаточно частой причиной кровотечений является миома матки — это доброкачественная опухоль матки, которая растет из ее мышечного слоя (миометрия). Кровотечение может быть проявлением субмукозного миоматозного узла, расположенного под слизистой матки из-за увеличения площади отторгающегося эндометрия, а также стать результатом нарушения сократительной способности миометрия при множественной миоме матки.

Помимо кровотечений и симптомов анемии, у женщин с миомой матки могут присутствовать жалобы на боли, тяжесть или дискомфорт внизу живота. Некоторые пациентки отмечают нарушения мочеиспускания и запоры, если имеется множественная миома матки, оказывающая давление на мочевой пузырь и прямую кишку.

Лечение миомы матки подбирает врач. В настоящее время можно избавиться от опухоли, сохранив при этом матку. Сегодня применяются следующие органосохраняющие методы:

  • гистерорезекция (вырезание) субмукозного миоматозного узла под контролем гистероскопии; выполняется специальным инструментом — гистерорезектором;
  • э мболизация маточных артерий (ЭМА), во время которой в артерии, питающие матку, вводят специальное вещество (эмболизат), полностью блокирующее кровообращение матки; в результате отмечается мгновенная остановка кровотечения; кроме того, вследствие эмболизации резко уменьшаются миоматозные узлы, и через полгода матка восстанавливается до нормальных размеров;
  • ультразвуковая фокусированная высокоинтенсивная (ФУЗ) аблация – выпаривание ткани опухоли ультразвуковым импульсом высокой интенсивности.

Современные технологии позволяет женщине, избавившись от миомы матки и сопутствующих ей кровотечений, сохранить менструальную и репродуктивную функции. При неэффективности органосохраняющих методов или невозможности их применения у женщин с миомой матки, кровотечениями и тяжелой анемией выполняют операцию по удалению матки.

Одной из самых частых гинекологических заболеваний, вызывающих кровотечения, является эндометриоз – это гормонально зависимое заболевание, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в нетипичных местах, в частности, в миометрии. Эндометриоз матки называют аденомиозом. Он может быть диффузным (общим) и узловым (очаговым). Помимо кровотечений и симптомов анемии, при аденомиозе отмечаются выраженные боли внизу живота и бесплодие.

Лечение аденомиоза начинают с гормональной терапии. Ее подбирает врач. С этой целью применяют: гестагены последнего поколения (диеногест); комбинированные оральные контрацептивы (КОК); левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную систему (ЛНГ-ВМС). При снижении уровня гемоглобина назначается антианемическая терапия. Также для лечения аденомиоза сегодня широко используются инвазивные органосохраняющие методы: ФУЗ-аблация, ЭМА, резекция стенки матки с последующим введением ЛНГ-ВМС (при узловой форме аденомиоза).

После проведенного лечения менструальный цикл нормализуется, месячные становятся умеренными. При неэффективности гормонального или органосохраняющего лечения аденомиоза, продолжающихся кровотечениях и выраженной анемии выполняется удаление матки.

Причиной маточных кровотечений может стать патология (утолщение) эндометрия: гиперплазия (общее) либо полип (очаговое). Она возникает как у женщин в репродуктивном периоде, так и в постменопаузальном. Опасность данной патологии состоит в возможности развития предраковых изменений (атипической гиперплазии) и рака эндометрия.

Если у женщины с маточным кровотечением отсутствует какая-либо органическая патология матки (миома матки, аденомиоз, гиперплазия или полип эндометрия), устанавливается диагноз «дисфункциональное маточное кровотечение» (ДМК). Его причины зачастую кроятся в гормональных нарушениях, которые нередко отмечаются у женщин, приближающихся к периоду климактерия (40-45 лет).

Для лечения патологии эндометрия и ДМК назначают гормональную терапию. В зависимости от возраста больной, наличия у нее сопутствующей патологии врач подбирает необходимый препарат. В репродуктивном возрасте чаще предпочитают КОК, а также ЛНГ-ВМС. В пре- и постменопаузе рекомендуют так называемые «чистые» гестагены. Курс лечения обычно длится 3-6 месяцев. Гормональная терапия имеет противопоказания, поэтому перед ее применением следует обязательно проконсультироваться у гинеколога.

При неэффективности гормональной терапии, а также наличии к ней противопоказаний в качестве альтернативы оперативному вмешательству по удалению матки применяется аблация (выжигание) эндометрия путем крио-, электро-, термо-, лазерного или микроволнового воздействий. Эффективность аблации эндометрия достаточно высокая: 85-98%. Лучшие результаты отмечаются у женщин в постменопаузе. Аблация эндометрия позволяет сохранить матку и избежать ненужных операций. Помните: своевременное выявление и лечение гиперплазии и полипа эндометрия является профилактикой рака матки!

Кровяные выделения могут появиться после аборта или родов, если плацентарная ткань или плацента были уделены не полностью (остатки плацентарной ткани). В дальнейшем на этом месте образуется плацентарный полип, может присоединяться воспаление.

После установления диагноза под контролем гистероскопии проводится удаление остатков плацентарной ткани или плацентарного полипа, кровотечение прекращается. При необходимости для ликвидации воспалительного процесса женщине назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия. После комплексного лечения менструальный цикл нормализуется.

Многие женщины с целью контрацепции применяют внутриматочную спираль (ВМС). Являясь инородным телом, ВМС повышает риск возникновения воспаления и кровотечения. Поэтому на фоне ее использования необходимо обращать внимание на появление каких-либо жалоб (болей, гноевидных с запахом или кровяных выделений), и в случае их возникновения срочно обратиться к врачу. Обычно при выявлении кровотечения и болей спираль удаляют, и симптомы исчезает.

В последнее время широкое применение нашла ЛНГ-ВМС (Мирена). Она имеет резервуар с чистым гестагеном, который постепенно высвобождается в полость матки. Однако на фоне гормонсодержащей спирали иногда возникают кровяные выделения из половых путей в течение менструального цикла, наличие которых в этом случае расценивается как вариант нормы.

Маточные кровотечения могут быть вызваны наследственными заболеваниями крови. К числу таковых относится болезнь Виллебранда. Помимо маточных, у женщин с данной патологией могут отмечаться кровотечения из носа, рта, также кровоизлияния во внутренние органы, мышцы и суставы. Кроме того, достаточно часто возникают длительные кровотечения после травм, удаления зубов, различных операций.

Лечение болезни Виллебранда проводится гематологом. С этой целью применяют: специфические препараты, антифибринолитики, гемостатические средства, заместительную терапию. Женщина с данной патологией крови может использовать ЛНГ-ВМС.

У каждой десятой женщины менструации носят обильный характер безо всяких на то видимых причин: то есть обследование не выявляет никаких заболеваний, вызывающих менструальные кровотечения. Однако данное состояние признается патологией и требует лечения, ведь качество жизни женщины при этом существенно нарушается.

Для медикаментозной терапия менструальных кровотечений используют: КОК, прогестагены в лютеиновую фазу, ЛНГ-ВМС, антиагонадотропины (даназол), агонисты гонадотропин-релизинг гормона (а-ГнРГ), нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен), антифибринолитики (транексамовая кислота), этамзилат, значительно сокращающие менструальную кровопотерю. Лечение подбирает врач после комплексного обследования, а также исключения органической патологии и заболеваний крови.

Сегодня любая женщина может иметь нормальный менструальный цикл и жить без кровотечений! Цените свое здоровье! Пользуйтесь современными достижениями медицины, обращайтесь к ведущим специалистам в области гинекологии!

ВСЕ о продлении красоты, молодости и здоровья вы узнаете из моих книг:

источник

При исследовании при дисфункциональном маточном кровотечении в первую очередь следует обратить внимание на последствиях кровопотери, такие показатели общего состояния больной, как частота пульса, цвет кожных покровов, общая слабость и др., дающие представление об интенсивности кровотечения. Врач также должен выявить признаки системных заболеваний, таких, как увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.

Затем внимание должно быть обращено на признаки эндокринопатий. Следует особо отметить тучность: более чем у половины тучных больных, страдающих дисфункциональными маточными кровотечениями, после похудания восстанавливается нормальный менструальный цикл. В нашей клинике ановуляторные циклы значительно чаще наблюдались у тучных женщин. Аналогично кровотечение может возникать у больных с выраженным истощением, но в нашей практике это встречалось гораздо реже.

Следует также обращать внимание на признаки гирсутизма или вирилизации особенно если больная жалуется на бесплодие.

При исследовании живота необходимо попытаться выявить уплотнения или болезненные области, которые не наблюдаются при дисфункциональных маточных кровотечениях, не осложненных сопутствующими заболеваниями. Помимо гепатомегалии или спленомегалии врачу следует выявить опухолевидные образования, которые могут представлять собой кисты яичников, или увеличенную матку.

Тщательное исследование органов малого таза включает в себя осмотр стенок влагалища и шейки матки. Особое внимание надо обратить на характер выделений из цервикального канала. Бимануальное исследование должно быть направлено на выявление увеличения яичников, опухолевидных образований в области придатков матки, мягкости, увеличения или несимметричности матки. Результаты объективного обследования женщин, страдающих истинными дисфункциональными маточными кровотечениями, должны быть в пределах нормы, за исключением симптомов, связанных с большой кровопотерей.

Только клинический анализ крови может дать некоторое представление о выраженности и длительности кровотечения.

Эндокринные исследования и изучение показателей свертываемости крови следует проводить только в тех случаях, если, согласно данным анамнеза и результатам объективного обследования, они могут быть полезными. Измерение содержания гонадотропинов, эстрогенов и прогестерона уже ничего не может добавить к сложившемуся у врача после тщательного клинического обследования мнению.

В некоторых случаях имеет значение проведение биопсии эндометрия, но не с точки зрения терапии острой геморрагии, а для планирования дальнейшего длительного рационального лечения.

Диагностическая ценность выскабливания слизистой оболочки полости матки при ДМК вызывает сомнения. Исследование показало, что после его проведения у 86 женщин из 100, страдающих ДМК, патологии обнаружено не было (38-в фазе пролиферации, 45 — в фазе секреции и 3 — в фазе десквамации), а у остальных 14 женщин эндометрий был либо в неактивном состоянии, либо гиперактивным. В другой работе рассматривались только женщины 40-49 лет, которым произвели выскабливание слизистой оболочки полости матки по поводу дисфункционального маточного кровотечения. И здесь у 72% больных в эндометрии не было обнаружено отклонений от нормы. В третьем исследовании в состав экспериментальной группы входило 1029 женщин, более половины из них моложе 40 лет; всем им произвели выскабливание эндометрия. В 38% случаев эта операция; была проведена по поводу нарушений менструального цикла.; Через некоторое время после этого 160 женщинам по медицинским показаниям была произведена гистерэктомия (в среднем интервал между двумя операциями составлял 15,9 мес). У 9 из них диагноз, поставленный до операции на основании исследования соскоба эндометрия, не подтвердился (в 7 случаях -миома матки, в 1 — атипическая трансформация эндометрия и в 1-увеличение матки). У 25 женщин выявлены поражения, не обнаруженные при выскабливании эндометрия, произведенном в пределах 12 мес до гистерэктомии.

В 34% случаев экстренное выскабливание слизистой оболочки полости матки, произведенное по поводу маточных кровотечений, не связанных с беременностью, не выявило патологического изменения эндометрия. Ни у одной из остальных, женщин данные гистологического исследования соскоба эндометрия не помогли существенно ни в постановке диагноза, низ в выборе дальнейшего лечения.

Единственным четким показанием для проведения выскабливания эндометрия в этой группе женщин было кровотечение, возникшее после менопаузы.

«Исследования при дисфункциональном маточном кровотечении» и другие статьи из раздела Нарушения менструального цикла

источник

Аномальное маточное кровотечение (АМК) – изменение менструальной функции, обусловленное нарушением циклической продукции гормонов яичников.

Функциональные изменения, приводящие к маточным кровотечениям, могут возникать на разном уровне регуляции менструального цикла: в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе, яичниках, щитовидной железе, надпочечниках.

Читайте также:  Свечи нео анузол при кровотечении геморроя

Существуют следующие виды нарушения менструального цикла:

  • полименорея – характеризуется короткими перерывами между циклами, что приводит к частым менструациям;
  • метроррагия – межменструальные кровотечения;
  • меноррагия – характеризуется выраженной кровопотерей во время менструаций, продолжительность которых превышает физиологическую норму. Важно отметить, что менструации в таком случае появляются с регулярным интервалом;
  • менометроррагия – нерегулярные продолжительные маточные кровотечения.

Выделяют следующие формы аномального маточного кровотечения (АМК):

  • АМК ювенильного периода (от 12 до 17 лет);
  • АМК репродуктивного периода (от 18 до 45 лет);
  • АМК пременопаузального периода (от 46 до 55 лет).

Кроме того, аномальные маточные кровотечения подразделяются на овуляторные и ановуляторные. При овуляторном маточном кровотечении присутствует овуляция, однако имеющиеся гормональные нарушения приводят к укорочению/удлинению первой или второй фазы менструального цикла, что и является причиной появления кровотечения. При ановуляторном маточном кровотечении овуляция не происходит, в результате чего повышается уровень женских половых гормонов – эстрогенов. Вследствие этого увеличивается в объеме эндометрий, который в последствие отслаивается, что и вызывает аномальные маточные кровотечения.

Выделяют следующие причины возникновения АМК:

  • заболевания яичников (синдром резистентных яичников, синдром поликистозных яичников, овуляторный синдром, недостаточность лютеиновой фазы, гормонопродуцирующие опухоли яичников, кисты яичников);
  • заболевания матки (эндометриоз, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, миома матки, полипы эндометрия);
  • заболевания гипофиза (акромегалия, гипофизарный гипогонадизм);
  • заболевания надпочечников (врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Кушинга);
  • заболевания щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз);
  • заболевания свертывающей системы крови (гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Ослера-Рандю-Вебера)
  • хронические заболевания других органов (цирроз печени, пиелонефрит и другие);
  • прием некоторых лекарственных средств (например, гормональных препаратов, нейролептиков)
  • избыток или дефицит массы тела.

Согласно статистике, аномальные маточные кровотечения зачастую рецидивируют и приводят к нарушению репродуктивной функции. В свою очередь гормональные нарушения, возникающие при АМК, могут привести к развитию гиперпластических процессов, в том числе предрака и рака эндометрия. При своевременном обращении к специалисту и соблюдении всех рекомендаций врача прогноз, как правило, благоприятный.

Основным характерным симптомом является кровотечение из половых путей, которое появляется, как правило, после задержки менструации. В некоторых случаях маточное кровотечение сопровождается болями внизу живота. Длительность кровотечений может достигать 1,5 месяца, однако зачастую составляет 3 – 4 недели. Продолжительные ювенильные маточные кровотечения приводят к развитию постгеморрагической анемии, в связи с чем появляется бледность и сухость кожных покровов, общая слабость, периодическое головокружение.

Основным клиническим признаком, на который женщина обращает внимание, является нарушение ритма менструаций. Как правило, кровотечение возникает после задержки менструации, которая может достигать 6 – 8 недель. Несколько реже отмечаются менометроррагии – обильные кровопотери в период менструации. В большинстве случаев кровотечение начинается как умеренное, периодически уменьшается, однако в последующем снова усиливается. Продолжительность маточных кровотечений различна, в некоторых случаях достигает 1 – 1,5 месяца. Длительное маточное кровотечение приводит к развитию постгеморрагической анемии, что значительно ослабляет организм женщины.

Женщины обращаются за помощь к специалисту с жалобами на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации (от 1 до 6 недель). На фоне данного явления могут появляться следующие симптомы: общая слабость, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, головная боль.

Согласно статистике, примерно у 30% женщин, имеющих АМК пременопаузального периода, выявляется климактерический синдром. В свою очередь климактерический синдром проявляется следующими основными признаками:

  • приливы жара;
  • гипергидроз в ночное время;
  • гиперемия лица, появление красных пятен на шее;
  • болезненное нагрубание молочных желез;
  • повышение или угнетение полового влечения;
  • нарушение сна, которое проявляется ночной бессонницей и дневной сонливостью;
  • непереносимость резких запахов и громких звуков;
  • угнетенное настроение, повышенная плаксивость, тревожность, подавленность, апатия.

Изначально устанавливается характер беспокоящих жалоб, затем уточнятся дата менархе и последней менструации. В особенности важно уточнить время начала кровотечения, а также возможные факторы, предшествующие ему. После опроса врач приступает к гинекологическому обследованию, которое включает осмотр наружных половых органов и преддверия влагалища, осмотр при помощи гинекологического зеркала, влагалищное исследование (мануальное, бимануальное) и при необходимости ректальное исследование.

Далее с помощью лабораторной диагностики в сыворотке крови оценивается уровень гемоглобина и определяются показатели, отвечающие за свертываемость крови. Кроме того, при необходимости определяется уровень содержания следующих гормонов: эстрогена, прогестерона, пролактина, ЛГ (лютеинизирующего гормона), ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), кортизола, Т3 (трийодтиронина), Т4 (тироксина), ТТГ (тиреотропного гормона).

Из инструментальных методов диагностики в первую очередь выполняется УЗИ малого таза. С помощью стандартного ультразвукового исследования производится оценка структур матки, яичников, позадиматочного пространства и мочевого пузыря. Увеличение объема яичников в межменструальный период указывает на возможность ювенильных маточных кровотечений. Помимо этого, периодическое ультразвуковое исследование яичников позволяет наблюдать за ростом фолликула, благодаря чему осуществляется контроль за процессом овуляции. В редких случаях причиной маточных кровотечений может стать гормонально-активное образование яичника, которое также выявляется с помощью данного исследования.

При наличии определенных показаний выполняется гистероскопия – малоинвазивный способ обследования полости матки с помощью специального оптического прибора (гистероскопа). Помимо этого, может выполняться раздельное диагностическое выскабливание. Во время данной процедуры удаляется функциональный (поверхностный) слой слизистой оболочки матки, после чего осуществляется гистологическое исследование полученного материала.

Чтобы оценить состояние гипоталамо-гипофизарной системы, которая выполняет регулирующую функцию, могут назначаться следующие исследования:

  • рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
  • эхоэнцефалография – ультразвуковой метод диагностики, позволяющий оценить состояние структур головного мозга, а также косвенно судить о состоянии церебральных сосудов;
  • ЭЭГ (электроэнцефалография) — метод исследования, позволяющий изучить работу головного мозга с помощью регистрации электрических импульсов, исходящих от его отдельных зон и областей;
  • КТ (компьютерная томография) головного мозга – рентгенологический метод диагностики, с помощью которого выполняется серия послойных рентгеновских снимков в разных плоскостях. Данная технология дает возможность более детально изучить исследуемый орган;
  • МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга — неинвазивный метод исследования, основанный на измерении электромагнитных полей, исходящих от исследуемого органа.

При необходимости назначается УЗИ щитовидной железы и надпочечников.

Медикаментозная терапия заключается в назначении утеротоников и кровоостанавливающих лекарственных средств. При необходимости могут использоваться гормональные препараты, например, монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Длительность курса приема определяется лечащим врачом в соответствии с индивидуальными особенностями организма пациентки. В случае развития постгеморрагической анемии производится ее коррекция. Для общего укрепления организма назначается витаминотерапия. В редких случаях, когда вышеперечисленные медикаментозные средства не оказывают должного терапевтического эффекта, выполняется диагностическое выскабливание полости матки.

Помимо этого, чтобы предотвратить развитие повторных маточных кровотечений, следует помнить о поддержке нормального веса. Как известно, избыток или дефицит массы тела влияет на регулярность менструального цикла, именно поэтому при необходимости назначается соответствующая диета.

С лечебно-диагностической целью выполняется раздельное диагностическое выскабливание. Данная манипуляция обеспечивает не только остановку кровотечения, но также позволяет получить данные о гистологическом строении эндометрия. По результатам гистологического исследования назначаются лекарственные средства, действие которых направлено на нормализацию менструального цикла. В качестве симптоматического лечения используются препараты, сокращающие матку, и кровоостанавливающие средства. Гормонотерапия назначается с учетом состояния эндометрия, наличия нарушений функций яичников и полученных данных об уровне эстрогенов в сыворотке крови. При необходимости назначаются препараты железа для коррекции анемии.

Чтобы остановить кровотечение, как правило, выполняется раздельное выскабливание слизистой оболочки полости матки под контролем гистероскопии. Помимо этого, полученный в ходе процедуры материал отправляется на гистологическое исследование. В качестве симптоматического лечения назначаются кровоостанавливающие препараты и утеротоники. Для профилактики маточных кровотечений назначается гормонотерапия. Как известно, продолжительное маточное кровотечение приводит к развитию постгеморрагической анемии, которая требует коррекции. Для общего укрепления организма женщины могут назначаться витаминно-минеральные комплексы.

Поскольку зачастую пременопаузальное маточное кровотечение сочетается с климактерическим синдром, зачастую назначаются препараты для восстановления нормального функционирования ЦНС (седативные средства, транквилизаторы).

Из гемостатических (кровоостанавливающих) средств наиболее часто используется аминокапроновая кислота, которая ингибирует фибринолиз, благодаря чему достигается необходимый лечебный эффект. Действие препарата при внутривенном введении проявляется через 15 – 20 минут. Использование аминокапроновойй кислоты может сопровождаться следующими побочными эффектами:

  • головная боль, общая слабость;
  • артериальная гипотензия, снижение ЧСС (частоты сердечных сокращений);
  • периодические боли в животе ноющего характера, тошнота, рвота, диарея;
  • в некоторых случаях отмечается спутанность сознания, появление галлюцинаторных образов.

При необходимости используется окситоцин, являющийся утеротоническим средством. Препарат вызывает сокращение мускулатуры матки, которое достигается благодаря влиянию на мембраны клеток миометрия.

В дальнейшем, как правило, назначаются гормональные препараты. Выбор конкретного средства осуществляется врачом, который полагается на частный клинический случай и индивидуальные особенности организма пациентки. Цели гормонотерапии:

  • нормализация менструального цикла;
  • профилактика повторного маточного кровотечения;
  • реабилитация нарушенной репродуктивной функции, восстановление фертильности при наличии бесплодия.

При развитии постгеморрагической анемии с целью коррекции данного состояния назначаются препараты железа (мальтофер, феррум лек, ферронал, ферретаб комп), которые компенсируют недостаток вещества и повышают гемоглобин. Выпускаются в формах для перорального приема и парентерального введения. На фоне приема препаратов железа могут возникать следующие побочные эффекты: периодический дискомфорт в области живота, диспепсия, запор или диарея. Также стоит отметить, что прием препаратов железа в некоторых случаях приводит к изменению цвета фекалий, что связано с выведением не всосавшегося железа.

Для общего укрепления организма женщины назначаются витаминно-минеральные комплексы, которые содержат все необходимые микроэлементы.

При появлении симптомов, указывающих на аномальное маточное кровотечение, следует незамедлительно обратиться за помощью к специалисту. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением в домашних условиях, поскольку данные действия могут привести к значительному ухудшению самочувствия. При своевременном обращении к специалисту и тщательном соблюдении всех рекомендаций лечащего врача прогноз заболевания, как правило, благоприятный.

С профилактической целью следует регулярно посещать гинеколога (2 раза в год), а также тщательно вести менструальный календарь, который поможет на ранних этапах самостоятельно выявить аномальное маточное кровотечение. Также не стоит забывать о важности своевременного лечения гинекологических заболеваний, которые также могут привести к развитию кровотечения. Особое внимание следует уделить своему рациону питания, поскольку избыток или, наоборот, дефицит массы тела приводит к нарушению регулярности менструального цикла. Необходимо употреблять достаточное количество фруктов и овощей, содержащих витамины и микроэлементы. Следует исключить употребление консервированных, острых продуктов питания, жирной и жареной пищи. Также рекомендуется избавиться от вредных привычек, в частности от курения, употребления спиртных напитков и наркотических веществ. Регулярные занятия спортом, безусловно, укрепляют организм женщины, однако следует помнить, что чрезмерные физические нагрузки могут навредить, поэтому важно не переусердствовать. Кроме того, необходимо исключить психоэмоциональные нагрузки, которые также оказывают неблагоприятное воздействие.

источник

Российский Государственный Медицинский Университет.

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), приводящие нередко в последующем к стойким нарушением менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленном заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей.
ЮМК могут сопровождаться вторичной постгеморрагической анемией, нарушениями свертывающей и антисвертывающей систем крови, и поэтому важным в практическом отношении является выяснение причин маточного кровотечения и предупреждение его рецидива в последующем.

1. Гормональные нарушения — дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).
2. Нарушения свертывающей и антисвертывающей системы крови (болезнь Виллебранда, тромбостения, тромбоцитопеническая пурпура, гипофибриногенемия, гипопроконвертинемия).
3. Гормонопродуцирующие опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа).
4. Туберкулезное поражение внутренних половых органов.
5. Рак тела и шейки матки.

Предрасполагающими причинами ДМК могут быть стрессы, физические травмы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, острые и хронические инфекции, интоксикации, гипо- и авитаминозы, нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечников.

Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) в период полового созревания представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще — по типу атрезии фолликулов, реже — по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрагения (в первом — относительная, во втором — абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия (последующим кровотечением. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе.

Значительный удельный вес среди больных ЮМК составили девочки в возрасте 12-14 лет. Меньшее число пациенток наблюдалось среди 10- (2,1%) и 17-летних (1,2%) и единичные среди 9-летних (0,05%). Подавляющее большинство (99,8%) — это учащиеся школ и средних учебных заведений.
У 12% пациенток ЮМК возникло на фоне стрессовых состояний: ссоры с родителями, в школе, уход отца, алкоголизм в семье.
При анализе перенесенных заболеваний у девушек с ЮМК ведущее место занимают инфекционные заболевания: корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, хронический тонзиллит, ангины, ОРВИ.
Анализ перенесенных острых и хронических заболеваний у девушек с ЮМК показал, что среди заболеваний большой удельный вес принадлежит простудным заболеваниям, в том числе у большинства детей и чаще в пубертатном возрасте отмечаются тонзиллиты (42%) и острые респираторные заболевания (61,3%). Интересно отметить, что 8% пациенток, поступивших в стационар по поводу ЮМК, накануне переболели ангиной или ОРВИ с высокой температурой.
Приведенные данные обследования девочек с ЮМК, так же как и многочисленные данные литературы подтверждают, что при становлении репродуктивной системы ее функция еще не является прочной, постоянной, и поэтому воздействие любых неблагоприятных факторов, а особенно инфекционных и хронических заболеваний, может приводить к срывам в функциях репродуктивной системы, прежде всего в менструальной.
Аллергическими заболеваниями (экссудативный диатез, нейродермит, экзема) страдали 21,8% девочек с ЮМК. Пищевая аллергия наблюдалась у 4%, медикаментозная — у 1,3%.
При паротите и краснухе происходит поражение фолликулярного аппарата яичников. Показано, что длительное влияние инфекции приводит к истощению резервных возможностей и угнетению функции яичников.
Нередко ЮМК сопровождается кистозным увеличением и кистами яичников. Преобладающее большинство из них составляют фолликулярные кисты (82,6%), кисты желтого тела (17,4%).

Основной жалобой при поступлении в стационар являлось кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Для большинства обследуемых (60,3%) было характерно наличие умеренных кровянистых выделений, реже наблюдались обильные (18,7%) и длительные, мажущие (21%).

Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождались изменениями общего состояния, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдались головокружения, общая слабость, кратковременная потеря сознания в виде обморочного состояния. На боли внизу живота жаловались 13,4% обследуемых, без сопутствующих жалоб поступило 38,7% пациенток.
Более детальное изучение характера кровотечения позволило выявить, что большинство пациенток (71,5%) поступило впервые и лишь 28,5% — повторно.

У 2/3 пациенток кровотечение продолжалось 20-30 дней. У 1/7 продолжительность кровотечения была в пределах 10 дней. 20% составили девочки с кровотечением более 30 дней. Колебания продолжительности кровотечения — от 10 до 91 дня.
По результатам гинекологического обследования выявлено, что 69,6% обследуемых ранее не лечились; 30,4% — лечились до поступления в стационар, из них амбулаторно — 20,7%, в стационаре — 9,8%; негормональными препаратами — 19,1%, гормональными — 11,3%.

К факторам высокого риска ЮМК можно отнести осложненный акушерско-гинекологический анамнез, патологию беременности, патологию родов, перенесенные ребенком инфекционные заболевания: корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ, тонзиллиты.

В качестве факторов повышенного риска можно рассматривать хронические заболевания родителей, относительно большой возраст родителей, нарушение режима дня и питания у девочек.

1. Оценка степени развития вторичных половых признаков.
2. Оценка степени физического развития.
3. Инструментальные методы исследования:

  • рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
  • эхоэнцефалография
  • компьютерная томография при подозрении на опухоль гипофиза;
  • рентгенография кистей рук (определение костного возраста), эхография надпочечников и щитовидной железы.

4. Гинекологическое обследование:

  • ректально-абдоминальное обследование;
  • вагиноскопия;
  • УЗИ органов малого таза (позволяет определить размер матки, объем яичников, оценить их структуру).

5. Лабораторные исследования:

  • клинический анализ крови с гемосиндромом;
  • биохимический анализ крови, коагулограмма;
  • определение в крови и моче уровня гормонов фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) пролактина, эстрагенов, прогестерона, кортизола, 17-КС в суточной моче.

6. Консультация специалистов (невропатолога, эндокринолога, окулиста — глазное дно, цветные поля зрения).

Вторичные половые признаки

Для развития вторичных половых признаков характерна строгая последовательность появления, что служит одним из критериев правильности течения периода полового созревания. Первый визуально обнаруживаемый признак полового созревания — увеличение молочных желез, затем появление оволосения на лобке, потом в подмышечных впадинах. На этом фоне наступает менархе.
В группе пациентов с ЮМК первая менструация среди обследуемых отмечена в 9-летнем возрасте, а средний возраст менархе как в группе здоровых, так и у пациенток с ЮМК сместился в сторону более раннего — 11,8+0,2 года в сравнении с данными 10-20 летней данности. Раннее менархе (9-12 лет) наблюдается у 66,4%, в пределах возрастной нормы (13-14 лет) — у 31,8%.

Эхографические параментры состояния внутренних половых органов и данные гистероскопии

Эхографическое исследование является важным методом в оценке внутренних половых органов у девочек, страдающих ЮМК. При УЗИ влагалище и матка у них по форме и эхоструктуре, а также по расположению в полости малого таза были такими же, как и у здоровых. Эхографические размеры матки при динамическом наблюдении существенных изменений не претерпевали. Отмечается достаточная зрелость матки во всех возрастных группах, как у здоровых, так и у пациенток с ЮМК. Определенный интерес представляет эхографическое исследование динамики развития яичников и фолликулов в них у пациенток с ЮМК. Результаты исследования свидетельствуют об изменениях среднего объема яичников в течение заболевания. Отмечается незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями и первой после гемостаза менструацией во всех возрастных группах. На эхограмме у 13,5% пациенток с ЮМК визуализировались одно-два кистозных образования округлой формы различного диаметра, хорошо проводящие звук, с четкими контурами, располагающиеся в одном или сразу в обоих яичниках. Яичник был увеличен в объеме по сравнению с таковым в здоровой группе девочек того же возраста.
У 15,3% пациенток с ЮМК при УЗИ определялось эхонегативное образование в одном из яичников диаметром от 3 до 6 см, с четкими контурами, высоким уровнем звукопроводимости. Объем выявленных образований составил от 5,82 смЗ (объем нормальных яичников — до 39,3 смЗ). Данные образования были расценены как фолликулярные кисты.

Читайте также:  Варианты кровотечений и остановка кровотечений

Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с ЮМК являются:

  • выраженная эстрагенизация;
  • незначительное увеличение яичников;
  • эхонегативное, округлой формы образование от 1,5 до 2,5 см в диаметре, с четкими контурами, в одном или обоих яичниках.

Наличие фолликулярных кист у обследуемых с ЮМК характеризуется:

  • невыраженной эстрагенизацией;
  • увеличением яичника;
  • на УЗИ — эхонегативным образованием округлой формы, с четкими контурами, в одном из яичников, диаметром от 3 до 6 см.

Кроме того, фолликулярные кисты могут выявляться при динамическом наблюдении в течении 6-16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4-6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак.

Данные УЗИ были подтверждены гистероскопией. У пациенток с ЮМК выявили различные гиперпластические процессы:

  • железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
  • полип эндометрия;
  • аденомиоз.

У 42,4% пациенток с ЮМК при ультразвуковом сканировании определялись полиповидные разрастания эндометрия: различной формы образования, четко отграниченные от стенок полости матки. Иногда кажется, что полипы обведены тонкой линией; типичным является и наличие вокруг образований эхонегативного ободка. У больных с полиповидной формой гиперплазии эндометрия при гистероскопии полость матки на всем протяжении была заполнена разрастаниями эндометрия бледно-розового цвета, более интенсивными в дне. У 15,2% других пациенток при гистероскопии выявлены бахромчатые участки эндометрия бледно-розового цвета, располагающиеся в дне матки, ближе к устьям маточных труб, а на остальном протяжении эндометрий был тонким, бледным, что свидетельствовало об очаговой гиперплазии. У 6% больных были обнаружены бахромчатые разрастания эндометрия, располагающиеся на всем протяжении, что было расценено как его диффузная гиперплазия.
У 30,3% пациенток с ЮМК при гистероскопии выявили внутренний эндометриоз матки — аденомиоз. У этих больных эндометрий был тонким, рельеф стенок матки — неровным, в виде «хребтов» или выбуханий без четких контуров. При первичном визуальном осмотре у 15,2% пациенток определялись эндометриоидные ходы в виде «глазков», а у остальных «глазки» были обнаружены при контрольной гистероскопии. Обращает на себя внимание, что при гистероскопии у этих пациенток стенки матки были ригидными, плохо растяжимыми при введении жидкости. При раздельном диагностическом выскабливании (РДВ) стенки матки были повышенной плотности, шероховаты.

Результаты наших исследований показали, что среди пациенток с рецидивирующим ювенильным маточным кровотечением у трети был диагностирован внутренний эндометриоз, который чаще встречался в первый гинекологический год (10-14 лет).
Сопоставление результатов эхографии и гистероскопии свидетельствует об информативности данных методов в диагностике внутриматочной патологии, особенно при комплексном их применении.

Особенности гормонального статуса

Физиологическое состояние в пубертатный период существенно меняется год от года, поэтому представляет интерес анализ гормонального статуса девочек с ЮМК в зависимости от возраста. Эти исследования будут способствовать совершенствованию патогенетически обоснованной терапии. Попытка выяснения причин возникновения ЮМК требовала оценки функциональной активности гипофиза, яичников, надпочечников и щитовидной железы.
Концентрация прогестерона у пациенток с ЮМК в препубертатном и пубертатном возрасте (10-13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девушек 14-16 лет. Здесь продукция прогестерона существенно снижена, по сравнению с таковой у здоровых девушек того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников.

Все пациентки в зависимости от уровня коэффициента ФСГ/ЛГ были разделены на 3 группы — с высоким, низким и нормальным ФСГ/ЛГ.

1-я группа — страдающие ЮМК пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ. Для этой группы характерным является то, что гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Даже если абсолютный уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, преобладание продукции ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большее количество эстрагенов. Соотношение эстрадиол/прогестерон повышается. Высокий коэффициент соотношения эстрадиол/прогестерон является не только результатом повышения уровня эстрагенов крови, но и следствием недостаточной функции желтого тела, выражающейся в низком содержании прогестерона в крови.

У пациенток 2-й группы по сравнению со здоровыми сверстницами был пониженный коэффициент ФСГ/ЛГ. Анализ данных гормонального профиля девочек этой группы позволяет заключить, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных регулирующих механизмов, а именно: гипофиз вырабатывает больше ЛГ, чем ФСГ. В яичниках под влиянием такой гиперактивности гипофиза усиливается выработка эстрагенов, что приводит к состоянию гиперэстрагении при недостаточной выработке прогестерона (недостаточность функции желтого тела), а при повышенной — к состоянию с пониженным соотношением эстрадиол/прогестерон — гипоэстрагении. При этом ювенильные маточные кровотечения протекают по типу атрезии фолликула и неполноценного желтого тела.

Данные, представленные нами по относительному уровню гормонов, показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрагения.

При выборе метода учитываются интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, коагулологическое состояние крови, наследственность, предполагаемая причина кровотечения. Прежде всего следует остановить кровотечение. В последующем необходимо проводить лечение, направленное на регуляцию менструального цикла.

С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре всем больным назначается симптоматическая терапия, включающая одно из средств, сокращающих матку: эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь; прегнантол по 0,02 г 3 раза в день внутрь; маммофизин по 0,6-1,0 мл 2 раза в день внутримышечно; питуитрин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь; котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день.

Кровоостанавливающие средства: викасол 1,0 мл внутримышечно или викасол по 0,15 г 3 раза в день внутрь; глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь, 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл внутривенно капельно.

Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорутин по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты — 1,0 мл внутримышечно. Рутин по 0,02 г 3 раза в день внутрь.

Антианемическая, гемостимулирующая терапия: гемостимулин по 0,5 г 3 раза в день внутрь; феррокаль по 50 мг 3 раза в день внутрь, ферроплекс по 2 драже 3 раза в день внутрь, мальтофер по 100 мг в день.

Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж.

Седативная терапия: препараты брома или валерианы, настойка пустырника по 20 капель 3 раза в день внутрь; триоксазин по 0,15 г 2 раза в день внутрь, седуксен в возрастной дозировке по 1/2-1 таблетке в день или тазепам по 1/2-1 таблетке в день внутрь.

Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные ЮМК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.

Показаниями к иглорефлексотерапии являются ЮМК без анемии и с легкой степенью анемии в 10-13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14-17 лет. Повторные, рецедивирующие ювенильные кровотечения с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенной наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, ДМК у матерей девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых являются противопоказаниями к применению иглорефлексотерапии.
Всем пациенткам, поступившим с маточным кровотечением, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.

При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма из расчета 10 мл (ЕД)/кг; криопреципитат в дозе около 15 мл (ЕД)/кг 1 раз в сутки 2-3 дня до полной остановки маточного кровотечения. Одновременно этим больным для улучшения функции тромбоцитов необходимо вводить жженую магнезию 3,0-4,0 мл в сутки, АТФ — 1,0 мл внутримышечно до 10 дней.

При тромбостениях: жженая магнезия 3,0-4,0 мл в сутки; дицинон 1,0 мл внутримышечно до 10 инъекций; 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно 200,0 мл 1 раз в сутки 2-4 дня подряд; больным с тромбоцитопенической пурпурой — преднизолон из расчета 2-8 мг/кг в сутки.
При более редких формах геморрагических диатезов (гипофибрино-генемия, гипопроконвертинемия) наряду с гормонотерапией назначается внутривенно струйно кровь — 10 мл/кг 1 раз в сутки в течении 1-2 дней до полной остановки кровотечения.
Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с ювенильными маточными кровотечениями. Однако через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у девочек всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола до 340 (259-468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 нмоль/л, что свидетельствует об активации гонадальной функции. Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7-36) МЕ/л и ЛГ до 9,9 (1,6-58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы нормы во всех возрастных группах.
При применении иглорефлексотерапии у 61,7% обследуемых с ювенильными маточными кровотечениями через 3 месяца после лечения повышалась функция яичников и цикл становился овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9-19,9 нмоль/л).
По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21-23-му дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21-23-му дню цикла увеличивается в 1,7 раза.
При неэффективности симптоматической терапии в течении 4-6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2-3 дней — у девочек с анемией средней тяжести и 6-12 часов — у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз синтетическими прогестинами на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения прогестинов: по 2-3 таблетки в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки, и продолжительностью курса лечения 21 день, или по две таблетки в день в течении 10 дней. Последняя схема лечения прогестинами чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема — у пациенток с тяжелой анемией — в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени. В последнее время для лечения ЮМК применяется дюфастон. Он отличается от ранее описанных прогестеронов тем, что в терапевтических дозах не подавляет овуляцию. Кроме того, от других прогестеронов его отличает хорошая переносимость и отсутствие андрогенных эффектов. Дозировка: 10 мг 1-2 раза в день с 5 по 25-й день цикла непрерывно Длительность лечения 6-9 месяцев.

При гормонотерапии выявляются значительные морфологические изменения в яичниках и эндометрии. По данным УЗИ, гормональное лечение приводит к уменьшению объема яичников в 1,2 раза по сравнению с таковым во время кровотечения, утолщению эндометрия в 3,2 раза по сравнению с таковыми во время кровотечения и в 9,7 раза по сравнению со здоровыми девочками во время менструации. При неэффективности гормональной терапии и продолжающихся кровяных выделениях показана гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. При гистероскопии в матке может быть:

1. железистокистозная гиперплазия эндометрия;
2. полип эндометрия;
3. аденомиоз.

Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, что если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с этим показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковым у здоровых. При этом величина показателя составляет 48±0,6% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением и трехкратными переливаниями крови 60-65% оптической плотности.
Включение реополиглюкина, АТФ, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при ЮМК является патогенетически обоснованным, так как оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности их организма.
Если на фоне маточного кровотечения развивается ДВС-синдром, необходимо вводить гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и внутривенно — свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2-3 приема).
У больных с рецидивирующими кровотечениями при отсутствии эффекта от гормональной терапии показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Профилактика рецидивов ЮМК

После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется:

1. Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия.

2. Девочкам 10-13 лет — циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов:

  • фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день в течении 10 дней;
  • Vit «E» по 0,1 г 10 дней, через день;
  • глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 10 дней;
  • Vit «B6» — 5% р-р 1,0 мг per OS натощак ежедневно, 10 дней;
  • аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней;
  • Vit «E» по 0,1 г 10 дней, ежедневно;
  • Vit «B1» — 5% р-р 1,0 мг per OS, 10 дней;

3. Девочкам 14-17 лет — синтетические прогестины:

  • 1-я схема — с 5-го дня цикла по 1 таблетке 21 день — 2-3 цикла;
  • 2-я схема — с 16-го дня цикла по 2 таблетки 10 дней — 2-3 цикла, Дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 5 по 25 день цикла 3-6 месяцев. Дюфастон является ретропрогестероном, молекулярная структура которого и фармаковоздействие сходны с эндогенным прогестероном.

Особенно ценным при применении препарата Дюфастон у подростков является то, что он не обладает эстрагенным, анаболическим, андрогенным и другими нежелательными свойствами, не подавляет овуляцию. В то же время дюфастон, способствуя полноценному отторжению слизистой оболочки матки, спасает девочек от ювенильного кровотечения, болезненных менструаций и от тревожного ожидания менструального кровотечения.

Достоинство препарата Дюфастон — отсутствие побочных эффектов, таблетированная форма препарата, достаточно высокая усвояемость его в желудочно-кишечном тракте и четкость ответной реакции эндометрия на введение препарата — позволяют широко рекомендовать его для терапии ювенильных маточных кровотечений у девочек пубертатного возраста в периоде становления менструальной функции.

Дюфастон также используют для лечения девочек с эндометриозом, назначая его по 10 мг с 5 по 25 день цикла непрерывно в течении 6-9 месяцев.

Таким образом Дюфастон является препаратом, предпочтительным для лечения нарушения менструальной функции у девочек, особенно в течение первых 2-3 лет после менархе.

4. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.

5. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №10, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

6. После выписки из стационара пациентки находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога.

7. Менструальный цикл устанавливается сразу после симптоматического лечения в стационаре у 69,9% пациенток, у 3% — после повторного симптоматического лечения, у 27% менструальный цикл не установился к моменту вступления в брак (это, в основном, девушки с рецидивирующими кровотечениями и получавшие в качестве гормональной терапии синтетические прогестины).

8. Из вышедших замуж 93,7% имели беременности, 6,25% — первичное бесплодие. Своевременными родами закончилось 64% беременностей, прерыванием беременности на ранних сроках (до 6 недель) — 12%, мертворождением — 4%, медицинскими абортами по собственному желанию — 20%. У 12% обследуемых во второй половине беременности наблюдалась угроза прерывания, у 36% — токсикозы 1 -и и 2-й половины беременности.

Алгоритм обследования девочек с ювенильными маточными кровотечениями

Первый этап — стационар. Он включает сбор анамнеза, тщательный осмотр пациентки с обращением внимания на развитие вторичных половых признаков, данные антропометрии, строение наружных и внутренних половых органов. Желательно определение размеров матки и яичников с помощью УЗИ, определение свертывающей и антисвертывающей системы крови, биохимии крови. В стационаре производится R-графия турецкого седла и снимок кистей рук, а также исследование суточной мочи на 17 KS, определение в крови гонадотропных и половых гормонов. Производится электроэнцефалография, эхоэнцефалография. Определяется сахар в крови и в моче. Окулист осматривает глазное дно и цветные поля зрения.
При обследовании девушек с ЮМК считаем необходимым особенно тщательный анамнез не только у самой обследуемой, но и у ее матери. Это позволяет правильнее оценить роль врожденных факторов, перенесенных заболеваний и стрессовых воздействий в возникновении ЮМК. Такой фактор, как носовые кровотечения, кровоподтеки, заболеваемость у родителей выявляются только во время беседы с матерью. Характер и особенности перенесенных в детстве заболеваний, течение родов, состояние новорожденной и многие другие сведения мы могли получить только от матерей. Очень важную информацию дает оценка телосложения, степень развития вторичных половых признаков, в том числе и у матери.
Второй и третий этап — лечебные мероприятия и дополнительные методы обследования помогают уточнить причину ЮМК.

Алгоритм обследования девочек с ЮМК

источник