Меню Рубрики

Причины возникновения желудочного кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови в полость желудка и кишечника с последующим ее выделением только с калом или с калом и с рвотой. Оно не является самостоятельным заболеванием, а осложнением множества – более ста – различных патологий.

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это опасный симптом, говорящий о том, что нужно срочно найти причину кровотечения и устранить ее. Даже если выделяется совсем небольшое количество крови (а бывают даже ситуации, когда кровь не видна без специальных исследований), это может быть в результате совсем маленькой, но быстро растущей и крайне злокачественной опухоли.

Обратите внимание! ЖКК и внутреннее кровотечение – не одно и то же. В обоих случаях источником кровотечения может служить желудок или различные отделы кишечника, но при ЖКК кровь выделяется в полость кишечной трубки, а при внутреннем кровотечении – в брюшную полость. ЖКК можно в некоторых случаях лечить консервативно, тогда как внутреннее кровотечение (после ранения, тупой травмы и так далее) лечится только оперативно.

Массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта вызывают в организме следующие изменения:

  • уменьшается объем крови, при этом диаметр сосудов остается тем же;
  • на стенки сосудов кровь уже не давит, как раньше, поэтому артерии уже не могут так хорошо обеспечивать движение крови – скорость кровообращения снижается;
  • снижение скорости кровотока в центре тела означает слишком медленное движение крови в области капилляров и более мелких сосудов (микроциркуляторного русла), задача которых – обеспечение тканей кислородом и нужными веществами, забор из них отработанных продуктов;
  • замедление кровотока в области микроциркуляторного русла приводит к развитию здесь застоя (здесь и так сосуды мелкие и скорость движения крови низкая всегда);
  • при застое в микроциркуляторном русле происходит склеивание в них эритроцитов. Если начинать лечение на этой стадии, то кроме переливания крови и кровезаменителей, нужно вводить солевые растворы и кроворазжижающие препараты (гепарин). Иначе сгустки, образованные в капиллярах, будут массово идти в общее русло и могут, собравшись, закупорить какую-то более крупную артерию;
  • обмен между закупоренными склеенными клетками кровь капиллярами и тканями становится очень трудным и может прекратиться вовсе. Такая ситуация наблюдается почти во всех тканях. Первой страдает микроциркуляция в коже, подкожной клетчатке, потом постепенно «отключаются» и внутренние органы. Сердце и головной мозг долго работают в «экономном режиме», но если кровь теряется быстро, или общий объем кровопотери превышает 2,5 литра, то «отключаются» и они;
  • нарушение микроциркуляции в печени приводит к тому, что она перестает обезвреживать токсины из крови, плохо вырабатывает факторы свертывания крови. В результате кровь становится жидкой и не сворачивается. Это очень опасное состояние. На этой стадии одного переливания крови мало – нужно уже вводить факторы свертывания крови. Они содержатся в плазме крови (ее заказывают на станции переливания) и в отдельных препаратах.

Причин, вызывающих острое желудочно-кишечное кровотечение, настолько много, что их делят сразу по двум классификациям. Одна из классификаций обозначает род причин, вторая – причины в зависимости от локализации в желудочно-кишечной «трубке».

Итак, в зависимости от рода причин, ЖКК может быть вызвано:

  1. Воспалительными, эрозивными и язвенными образованиями ЖКТ, в результате которых «разъедаются» сосуды, питающие ту или иную структуру. Не все эти патологии возникают из-за нарушения диеты или заражения Хеликобактер пилори. Эрозивно-язвенные поражения возникают при любой тяжелой болезни (это называется стресс-язвами). Их вызывают ожоги крепкими спиртными напитками, кислотами и щелочами, выпитыми по ошибке или умышленно. Также часто эрозии и язвы возникают вследствие приема обезболивающих препаратов и гормонов-глюкокортикоидов.
  2. Опухолями ЖКТ любой степени злокачественности.
  3. Ранениями и травмами ЖКТ.
  4. Болезнями свертывания крови.
  5. Повышением давления в сосудах ЖКТ. Это, в основном, бывает только при синдроме портальной гипертензии, вызванной циррозом, тромбами в воротной вене или сдавлении ее извне.

В зависимости от локализации, выделяют кровотечения из верхних отделов (до окончания 12-перстной кишки) и кровотечения из нижних отделов (начиная с тонкого кишечника) ЖКТ. Верхние отделы страдают чаще: на них приходится около 90% ЖКК, на нижние, соответственно, приходится чуть больше 10% случаев.

Если рассматривать частоту поражения отдельных органов, то кровотечения из желудка – это каждое второе ЖКК, кровотечение из 12-перстной кишки встречается в каждом третьем случае. Толстая и прямая кишка – это каждое 10 кровотечение, пищевод – каждое двадцатое. Тонкий кишечник у взрослых кровоточит редко – в 1% случаев.

Причины ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – это:

  • эрозивный эзофагит, чья основная причина – прием через рот кислот или щелочей;
  • эрозивный и геморрагический гастриты, в том числе, возникшие при приеме обезболивающих препаратов;
  • язвенная болезнь желудочной или 12-перстной локализации;
  • повышенное давление в венах пищевода (синдром портальной гипертензии). Он развивается при циррозе печени, тромбах в печеночных или других венах, сообщающихся с воротной веной, сдавление воротной вены на уровне сердца – при констриктивном перикардите или на любом другом уровне – при опухолях и рубцах близлежащих тканей;
  • проникающие ранения грудной клетки или верхних отделов живота;
  • синдром Мэллори-Вэйса;
  • полипы желудка;
  • травмы пищевода или желудка инородными телами или жесткой (металлической) медицинской аппаратурой при проведении обследования;
  • кровотечения из дивертикулов («карманов») и опухолей пищевода, желудка или 12-перстной кишки;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • аорто-кишечные свищи;
  • ранения желчных путей (в основном, при операциях и манипуляциях), при которых кровь вместе с желчью попадает в 12-перстную кишку.

Причины желудочно-кишечного кровотечения из нижних отделов – это:

  • тупые травмы живота;
  • ранения живота;
  • опухоли;
  • тромбоз мезентериальных сосудов;
  • заражение глистами;
  • повышение давления в венах прямой кишки, что вызывается портальной гипертензией, имеющей те же причины, что и в случае с пищеводом;
  • неспецифический язвенный колит;
  • болезнь Крона;
  • анальные трещины;
  • геморрой;
  • дивертикулы;
  • инфекционные колиты;
  • туберкулез кишечника.

Причины желудочно кишечного кровотечения, могущие вызвать истечение крови из любого отдела желудочно-кишечного тракта – это поражение сосудов при:

  • системной красной волчанке;
  • авитаминозе C;
  • узелковом периартериите;
  • атеросклерозе;
  • болезнь Рандю-Ослера;
  • ревматизме;
  • врожденных мальформациях, телеангиэктазиях и других пороках развития сосудов,
  • нарушения свертывающей системы (например, гемофилия);
  • снижение уровня тромбоцитов или нарушение их строения (тромбоцитопатии)

Кроме острых кровотечений, бывают ЖКК хронического характера. Это означает, что в определенной локализации имеются поврежденные сосуды небольшого калибра, откуда периодически «подтекают» небольшие, не угрожающие жизни, объемы крови. Основные причины хронических кровотечений – это язвы желудка и 12-перстной кишки, полипы и опухоли.

Первые признаки кровотечения – это слабость, которая нарастает с разной скоростью (зависит от скорости кровопотери), головокружение, потливость, ощущение учащенного сердцебиения. При выраженной кровопотере человек становится неадекватным, а потом постепенно засыпает, бледнея. Если кровь теряется быстро, человек испытывает сильное чувство, страха, бледнеет, теряет сознание.

Эти симптомы характерны для любого острого кровотечения с потерей более 300 мл крови, а также для любых состояний, которые могут закончиться шоком (интоксикация, прием антибиотиков на фоне значительной бактериальной инфекции, прием продукта или лекарства-аллергена).

Именно о ЖКК стоит думать по имеющимся симптомам:

  • цирроза или тромбоза печеночных вен. Это желтый цвет сухой кожи, похудание рук и ног при увеличении живота, в которой скапливается жидкость, покраснение ладоней и стоп, кровоточивость;
  • болезней свертывания. Это кровоточивость при чистке зубов, кровоточивость из места инъекций и так далее;
  • гастритов, дуоденитов и язвенной болезни. Это боли в верхних отделах живота сразу после еды (характерно для поражения желудка) или через 2-4 часа после нее (характерно для поражений 12-перстной кишки), тошнота, отрыжка;
  • инфекционного заболевания кишечника. Это повышение температуры, тошнота, рвота, озноб, слабость. При этом человек может вспомнить, что ел что-то «опасное»: сырую воду, беляш на автовокзале, трехдневный салат с майонезом, торт или пирожное с кремом. Нужно сказать, что инфекционные гастроэнтероколиты не вызовут обильного ЖКК, разве что, это будет дизентерия, при которой (но не в самом начале болезни) в нижних отделах кишечника образуются язвы.

Никаких проявлений не имеет большинство опухолей, дивертикулов или полипов ЖКТ. Поэтому если желудочно-кишечное кровотечение развилось остро, на фоне полного здоровья (или можно вспомнить только чередование запоров и поносов, необъяснимую потерю веса), нужно думать именно об этом.

Почему мы сразу не описываем появление крови, ведь ЖКК обязательно ею сопровождаются? Да, действительно, кровь обладает слабительным эффектом, она не останется в просвете ЖКТ и не всосется обратно. Она не станет застаиваться, разве что ЖКК совпало с острой кишечной непроходимостью (например, перекрытием кишечника опухолью), что может совпасть крайне редко

Но для того, чтобы кровь «показалась» наружу, должно пройти время, пока она преодолеет расстояние от поврежденного сосуда до прямой кишки или до рта. Сразу описывать появление крови можно только при кровотечении из сигмовидной или прямой кишки. Тогда первыми симптомами будут не слабость и головокружение, а дефекация, когда в каловых массах обнаружилась алая кровь (чаще всего это геморрой или анальная трещина, поэтому дефекация будет болезненной)

Дальнейшие симптомы желудочно-кишечного кровотечения различаются в зависимости от того, сосуды какого отдела оказались повреждены.

Так, если источник кровотечения находится в верхних отделах желудка, и объем теряемой крови превышает 500 мл, то будет рвота с кровью:

  • алой кровью – если источником является артерия в пищеводе;
  • похожей на кофейную гущу (бурой) – когда источник находится в желудке или 12-перстной кишки, и кровь смогла смешаться с желудочным соком и окислиться;
  • темной (венозной) кровью – если источник – расширенная вена пищевода.

Кроме этого, при любом объеме кровопотери из верхнего отдела кал тоже будет окрашен кровью: он приобретет более темный цвет. Чем больше будет потеряно крови, тем стул будет более черным и более жидким. Чем больше объем кровотечения, тем раньше появится этот стул.

ЖКК из верхних отделов ЖКТ приходится отличать от состояний, когда кровь попала из дыхательных путей. Нужно запомнить: кровь из дыхательных путей будет выделяться с кашлем, она содержит очень много пены. Стул при этом практически не темнеет.

Бывают также состояния, источник кровотечения находился во рту, в носу или в верхних дыхательных путях, кровь была проглочена, после чего наблюдалась рвота. Тогда пострадавшему нужно вспоминать, был ли факт травмы носа, губ или зубов, было ли проглочено инородное тело, был ли частый кашель.

Для кровотечений из тонкого и толстого кишечника рвота с кровью не характерна. Они характеризуются только потемнением и разжижением стула. Если кровотечение:

  • из прямой кишки или анального сфинктера – на поверхности кала появится алая кровь;
  • из слепой кишки или восходящей ободочной – кал может быть как темным, так и выглядеть как коричневый кал, перемешанный с темно-красной кровью;
  • из нисходящей ободочной, сигмовидной или прямой кишки – кал обычного цвета, в нем видны прожилки или сгустки крови.

Чтобы знать, как оказывать помощь при желудочно-кишечном кровотечении в конкретном случае, разработана классификация, в которой учитывается несколько показателей, их изменения разделены на 4 степени. Для определения нужно знать пульс, артериальное давление, а с помощью анализов крови определить гемоглобин и гематокрит (процентное соотношение жидкой части крови и ее клеток), по данным которых рассчитывается дефицит циркулирующей крови (ДЦК):

  • Количество сердцебиений – в пределах 100 в минуту, артериальное давление в норме, гемоглобин более 100 г/л, ДЦК 5% от нормы. Человек в сознании, испуган, но адекватен;
  • Количество сердцебиений 100-120 в минуту, «верхнее» давление 90 мм рт.ст., гемоглобин 100-80 г/л, ДЦК 15%. Человек в сознании, но вял, бледен, отмечается головокружение. Кожа бледная.
  • Пульс чаще 120 в минуту, плохо прощупывается. «Верхнее» давление 60 мм рт.ст. Сознание спутанное, больной все время просит пить. Кожа бледная, покрыта холодным потом.
  • Пульс не прощупывается, давление не определяется или однократно прощупывается в пределах 20-30 мм рт.ст. ДЦК 30% или больше.

Кровотечение у детей – это очень серьезная причина для обращения в лечебное учреждение. «Само» оно не пройдет, даже если ребенок вырвал с кровью, а после этого ведет себя обычно, играет и просит есть. Перед обращением вспомните, не мог ли он есть шоколад, гематоген или красящие в красный цвет продукты (свеклу, пирожные с красным красителем). Исключите также травмы в полости рта и носа (их видно невооруженным глазом).

Причин ЖКК у детей довольно много. В поисках диагноза врачи в первую очередь обращают внимание на возраст ребенка: есть заболевания, наиболее характерные для того или иного возрастного периода:

Возраст Заболевания
2-5 сутки жизни Геморрагическая болезнь новорожденных – дефицит витамина K. Характеризуется темным обильным стулом 3-4 р/дн
До 28 суток жизни Язвы желудка (чаще), 12-перстной кишки (реже), язвенно-некротический колит новорожденных
С 14 суток до 1 года жизни Язвы 12-перстной кишки (чаще), язвы желудка (реже)
1,5-4 месяца Инвагинация кишечника
1-3 года Ювенильные полипы кишечника, дивертикул Меккеля, болезнь Дьелафуа, семейный полипоз толстой кишки (у 5% нелеченных детей он к 5 годам трансформируется в рак)
Старше 3 лет Варикозно расширенные вены пищевода
5-10 лет Синдром портальной гипертензии, неспецифический язвенный колит
10-15 лет Синдром Пейтца-Егерса, когда в кишечнике обнаруживается множество мелких полипов. При этом кожа, губы, веки имеют характерный признак – множественные коричневые пятна

В любом возрасте ребенка, начиная с периода новорожденности, может возникнуть:

  • гастрит: причиной может стать тяжелое заболевание, гипоксия (например, у новорожденных);
  • эзофагит. Наиболее часто он возникает у детей с укорочением пищевода, ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
  • удвоение желудка;
  • удвоение тонкой кишки;
  • синдром Меллори-Вэйса;
  • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • эозинофильная гастроэнтеропатия;
  • пороки развития сосудов ЖКТ: гемангиомы и сосудистые мальформации.

Диагностика и неотложная помощь детям оказывается по тому же принципу, что и взрослым.

Алгоритм при желудочно-кишечном кровотечении следующий:

  1. Вызвать «Скорую помощь».
  2. Уложить больного, поднять ноги, вернув максимально возможное количество крови из депо в венах в кровеносное русло.
  3. Обеспечить приток свежего воздуха.
  4. Положить холод на живот. Обязательно на одежду, чтобы не вызвать обморожения. Держать 15-20 минут, снять на 10 минут, потом положить снова.
  5. Из лекарств внутрь можно дать только 50 мл раствора аминокапроновой кислоты и/или 1-2 ч.л. хлористого кальция.
  6. Пить и есть не давать: это может еще больше усиливать кровотечение.
  7. В туалет ходить – на судно, памперс или какую-то емкость, чтобы вставать ему не пришлось. При этом тужиться позволять нельзя.

С момента поступления больногоему оказывают помощь: вливают коллоидные растворы кровезаменителей (растворы желатины или крахмалов), определив группу крови – переливают кровь и плазму (при необходимости). Это объясняется тем, что в случае необходимости операции в операционную, даже в экстренном случае, нужно взять только подготовленного больного. У такого больного больше шансов выжить.

Читайте также:  Памятка первая помощь при кровотечениях для 4 класса

Обязательно вводятся кровоостанавливающие препараты («Транексам», «Тугина», «Викасол», «Этамзилат») в вену, дается «Аминокапроновая кислота» в рот. При обнаружении эрозивно-язвенных поражений в вену вводятся также препараты, снижающие кислотность («Контралок», «Квамател» или «Ранитидин»).

Все это время его обследуют в приемном отделении или отделении реанимации (второй вариант – если больного привезли в очень тяжелом состоянии, с 3-4 степенью кровотечения):

  • берут из пальца общий анализ крови или смотрят только «красную кровь» (эритроциты и гемоглобин);
  • берут из вены кровь на гематокрит, определяя процентное соотношение жидкой части крови и ее форменных элементов, и кровь на коагулограмму (состояние свертывающей системы;

по этим показателям судят о степени ЖКК и вырабатывают тактику дальнейших действий;

  • выполняют ФЭГДС – осмотр желудка и 12-перстной кишки с помощью оптоволоконной техники с целью определения источника кровотечения. Если такой источник будет обнаружен в пищеводе, желудке или 12-перстной кишке, его стараются прижечь прямо во время процедуры. Если это удается, оперативного вмешательства не предпринимают;
  • при необходимости, и если состояние больного позволяет, при неинформативном ФЭГДС могут выполнить ангиографию.

Далее смотрят по результатам обследования, максимально готовят больного к операции и выполняют ее одним из методов: или открытой операцией, или введением закупоривающего сосуд фрагмента при помощи внутрисосудистого метода, или клипированием (наложением клипс) под контролем эндоскопа или лапароскопа.

При синдроме портальной гипертензии стараются остановить кровотечение консервативным методом: постановкой специального зонда Блэкмора и интенсивной медикаментозной кровоостанавливающей терапии. Если это не помогает, выполняют шунтирующие операции – направляют кровь из вен с высоким давлением в вены с более низким.

источник

Патологическое состояние, характеризующееся истечением крови из поврежденных сосудов желудка в просвет органа.

Несмотря на высокую успешность лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки данное заболевание остается главной причиной развития желудочных кровотечений. Основными триггерными факторами язвенной болезни и желудочных кровотечений являются высокая стрессовая напряженность в обществе, низкая медицинская грамотность населения, некорректный прием нестероидных противовоспалительных средств.

Значительно повышают вероятность развития неязвенных поражений слизистой желудка лекарственные эрозии, стрессы, синдром Меллори-Вейса. К формированию кровоточащих язв может приводить хроническая почечная недостаточность, ишемия слизистой желудка на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, цирроз печени, злокачественные новообразования, химические и физические ожоги слизистой желудка. Вызывать развитие кровотечений из пищеварительного тракта могут черепно-мозговые травмы, шок, тяжелое общее переохлаждение, сепсис, тяжелый психоэмоциональный стресс, инфаркт миокарда, гиперпаратиреоз, терминальная онкопатология.

Сопутствующими факторами, значительно повышающими вероятность летальности,считается возраст пациента старше 60 лет,гипотензия, нарушение сердечного ритма, хроническая декомпенсированная сердечная недостаточность, а также нарушение функции печени, почек, легких,продолжительное лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Установлено, что у лиц, не прошедших курс антихеликобактерной терапии, риск повторного кровотечения в течение последующих двух лет составляет практически 100%.

Клиника заболевания зависит от интенсивности и продолжительности кровотечения. Кратковременные невыраженные кровотечения могут проявляться исключительно головокружениями,возникающими при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, слабостью. При средней интенсивности кровопотери отмечается скоплении крови в полости желудка и ее частичное попадание в двенадцатиперстную кишку. Под воздействием желудочного сока гемоглобин окисляется и превращаясь в гематин.

При достаточном скоплении крови в просвете желудка, возможно возникновение рвоты кровянистым содержимым, цвет которого напоминает кофейную гущу. При интенсивном кровотечении, отмечается быстрое заполнение кровью желудка, в этом случае гемоглобин не успевает окислиться, в результате чего рвотные массы содержат большое количество алой крови. Попавшая в двенадцатиперстную кишку кровь, проходя через весь пищеварительный тракт, также подвергается изменениям и окрашивает стул в черный цвет.

Кроме рвоты кофейной гущей и меленой, хроническое кровотечение проявляется слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, бледностью кожи и слизистых. При массивной кровопотере может возникать нарушение сознания и развитие геморрагического шока. При профузном кровотечении либо несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью возможно наступление смерти больного.

Заподозрить желудочное кровотечение позволяют жалобы пациента на слабость, утомляемость, бледность. На начальном этапе назначается проведение клинического анализа крови, эзофагогастродуоденоскопияи ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Для консервативной остановки кровотечения назначают гемостатические лекарственные средства, для коррекции постгеморрагической анемии применяются препараты железа. При возникновении острого массивного кровотечения требуется обязательная госпитализация в стационар с использованием хирургического гемостаза.

При поступлении в отделение пациенту обеспечивают полный покой, надежный венозный доступ, интенсивное восполнение объема циркулирующей крови кристаллоидными, коллоидными растворами и препаратами крови, а на область желудка помещают пузырь со льдом. После относительной стабилизации состояния проводится экстренная остановка гастродуоденального кровотечения посредством клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии. Если причиной кровотечения является язва желудка, проводится ее иссечение, а в некоторых случаях – резекция желудка.

После остановки кровотечения назначаются антисекреторная и симптоматическая терапия, направленная на профилактику возникновения повторных желудочных кровотечений.

Профилактика желудочных кровотечений заключается в предупреждении заболеваний, которые могут стать причиной развития данного осложнения.

источник

Желудочное кровотечение – это истечение в просвет желудка крови из поврежденных сосудов. Данное патологическое состояние занимает лидирующую позицию среди всех причин экстренной госпитализации в хирургические стационары.

Известно более ста патологий, способных привести к развитию желудочного кровотечения. Наиболее часто встречающейся из них является язвенная болезнь желудка – кровотечение возникает примерно у 20% пациентов с язвой желудка в анамнезе в отсутствие адекватного лечения.

В случае обильного желудочного кровотечения обязательна госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Желудок – полый мышечный органом, располагающийся между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Функцией желудка является накопление пищевой массы, ее механическая и химическая обработка, всасывание некоторых веществ, продвижение далее по пищеварительному тракту. Кроме того, желудок осуществляет продукцию гормонов и биологически активных веществ, выполняет защитную и экскреторную функции. Объем пустого желудка составляет примерно 0,5 л, после принятия пищи желудок может растягиваться до 1–4 л. Размер органа варьирует в зависимости от степени его наполнения, а также от типа телосложения человека. Стенка желудка образована серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочками. Желудок состоит из входного отдела, дна желудка, тела желудка, привратника. В месте перехода пищевода в желудок располагается венозное сплетение. При некоторых патологических процессах вены расширяются и легко травмируются, что становится причиной кровотечения, иногда весьма значительного.

Помимо язвенной болезни желудка, к основным причинам желудочного кровотечения относят неязвенные поражения слизистой оболочки желудка, хроническую почечную недостаточность, хронический стресс, нерациональный прием некоторых лекарственных средств. Более редкими причинными факторами являются: ишемия слизистой оболочки желудка на фоне сердечно-сосудистой патологии, злокачественные опухоли, цирроз печени, туберкулез и сифилис желудка, термические и химические ожоги слизистой оболочки желудка.

К факторам риска относятся:

Лечение легких и среднетяжелых желудочных кровотечений, при которых не происходит значительного ухудшения состояния пациента, проводится в амбулаторных условиях или в гастроэнтерологическом отделении.

Желудочные кровотечения подразделяются на два основных вида:

  • острые – развиваются быстро, пациенту требуется экстренная медицинская помощь;
  • хронические – развиваются медленнее, постепенно приводят к анемизации больного.

По степени выраженности бывают явными и скрытыми.

По тяжести кровопотери желудочные кровотечения могут быть:

  • легкими (состояние удовлетворительное, пациент в сознании);
  • среднетяжелыми (пациента беспокоят головокружения);
  • тяжелыми (больной сильно заторможен, не реагирует на окружающую обстановку).

В зависимости от этиологического фактора выделяют язвенные и неязвенные желудочные кровотечения.

Наличие тех или иных признаков желудочного кровотечения зависит от его длительности и интенсивности.

Если желудочное кровотечение происходит из мелких кровеносных сосудов желудка, а объем кровопотери не превышает 20% от общего объема циркулирующей крови, состояние пациента может оставаться удовлетворительным на протяжении длительного периода.

Неинтенсивные кратковременные желудочные кровотечения могут проявляться слабостью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, головокружением при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, бледностью кожных покровов, холодным липким потом.

При развитии среднетяжелых желудочных кровотечений в полости желудка скапливается кровь, которая частично попадает в двенадцатиперстную кишку. Гемоглобин под воздействием желудочного сока превращается в гематин. При скоплении определенного объема крови у пациента возникает рвота кровянистым содержимым, цвет которого из-за примеси гематина напоминает кофейную гущу.

При выраженных признаках кровопотери пациента транспортируют на носилках с опущенным головным концом.

При интенсивных желудочных кровотечениях полость желудка заполняется кровью быстро, гемоглобин при этом не успевает окисляться и в рвотных массах присутствует большое количество неизмененной крови алого цвета. Кровь, которая попадает в двенадцатиперстную кишку и проходит через пищеварительный тракт, окрашивает кал в черный цвет. У больных наблюдается снижение артериального давления, сухость слизистых оболочек, шум в ушах, частый слабый пульс, заторможенность. При обильной кровопотере – нарушения сознания (в том числе кома), геморрагический шок, нарушение функции почек. При профузном кровотечении и/или несвоевременном обращении за медицинской помощью высок риск летального исхода.

На фоне сепсиса и/или шока у больных могут появляться стрессовые язвы желудка, в патогенезе которых основная роль принадлежит ишемии слизистой оболочки, нарушению слизистого барьера желудка и повышенной секреции соляной кислоты. У 4–15% пациентов со стрессовыми язвами желудка наблюдаются массивные кровотечения.

Диагностика желудочного кровотечения основывается на данных, полученных в ходе сбора жалоб, анамнеза, объективного осмотра, инструментальных и лабораторных исследований.

При подозрении на желудочное кровотечение назначается общий анализ крови (определяется уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов, снижение уровня гемоглобина), анализ кала на скрытую кровь, коагулологическое исследование крови, изучается характер рвотных масс.

В ходе фиброгастродуоденоскопии осматриваются слизистые оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, это позволяет обнаружить источник кровотечения. В случае невозможности ее проведения для определения этиологического фактора может проводиться рентгенологическое исследование желудка с контрастированием.

У пожилых пациентов даже при проведении хирургического лечения желудочных кровотечений высок риск рецидива.

При подозрении на наличие сосудистой патологии показана ангиография. Для подтверждения диагноза могут понадобиться радиоизотопное сканирование (при невозможности обнаружить место кровотечения другими методами), а также магниторезонансная томография и УЗИ органов брюшной полости.

Лечение легких и среднетяжелых желудочных кровотечений, при которых не происходит значительного ухудшения состояния пациента, проводится в амбулаторных условиях или в гастроэнтерологическом отделении. Больным показан строгий постельный режим, на подложечную область помещается пузырь со льдом. Для остановки кровотечения назначаются гемостатические препараты. С этой целью в желудок посредством зонда вводят адреналин и норадреналин. При небольших кровотечениях применяют аппликации медицинского клея на пораженный участок. Для очищения кишечника от кровавых масс показаны очистительные клизмы. Для коррекции постгеморрагической анемии назначают препараты железа.

В случае обильного желудочного кровотечения обязательна госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. При выраженных признаках кровопотери пациента транспортируют на носилках с опущенным головным концом. Объем циркулирующей крови восстанавливается коллоидными, кристаллоидными растворами, препаратами крови, которые вводят внутривенно. После относительной стабилизации состояния больного осуществляется экстренная остановка желудочного кровотечения методами клипирования, лигирования пораженных сосудов или прошивания кровоточащих язв желудка посредством гастродуоденоскопии.

Оперативное вмешательство показано в случаях, если не удается остановить кровотечение при помощи других методов, при сильных желудочных кровотечениях, сопровождающихся значительным снижением уровня артериального давления, повторных кровотечениях, развитии осложнений.

Известно более ста патологий, способных привести к развитию желудочного кровотечения.

По показаниям применяются следующие методы хирургического лечения желудочного кровотечения:

  • ушивание пораженного участка;
  • удаление части желудка;
  • пластика места перехода желудка в двенадцатиперстную кишку;
  • вмешательство на блуждающем нерве.

Операция может проводиться открытым или лапароскопическим (предпочтительно) доступом.

Сроки реабилитации после хирургического лечения желудочного кровотечения варьируют в зависимости от метода оперативного вмешательства. Швы обычно снимают на 8-й день после операции, пациента выписывают из стационара примерно на 14-е сутки. В реабилитационном периоде пациенту показана щадящая диета, лечебная физкультура. Большие физические нагрузки противопоказаны на протяжении последующего месяца.

Желудочные кровотечения могут осложняться геморрагическим шоком, постгеморрагической анемией. У пожилых пациентов даже при проведении хирургического лечения желудочных кровотечений высок риск рецидива.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения. В случае незначительных желудочных кровотечений при своевременном оказании пациенту медицинской помощи прогноз обычно благоприятный. При развитии профузных кровотечений прогноз ухудшается. Летальность при желудочных кровотечениях составляет 4–25%.

С целью профилактики развития желудочных кровотечений рекомендуется:

  • своевременное и адекватное лечение заболеваний, способных приводить к желудочным кровотечениям;
  • отказ от самолечения, бесконтрольного применения лекарственных средств;
  • рациональное питание;
  • отказ от вредных привычек;
  • избегание переохлаждения;
  • укрепление иммунитета.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Существует три основных механизма развития такого состояния:

  1. Повреждение кровеносного сосуда в слизистой желудка или кишечника. Основные причины – механическое или химическое повреждение, воспалительный процесс, язвенная болезнь, чрезмерное растяжение стенок желудка.
  2. Снижение свертываемости крови.
  3. Просачивание крови сквозь стенки сосудов.

Всего причин, которые могут вызвать желудочное кровотечение, более двух сотен. И хоть большинство случаев связаны и наличие патологий верхних отделов пищеварительного тракта, привести к такому состоянию могут и другие заболевания.

Группа заболеваний Заболевания и состояния, которые могут спровоцировать желудочные и кишечные кровотечение
Язвенные поражения ЖКТ – на них приходится наибольший процент кровотечений пищеварительного тракта
  1. Непосредственно язвенная болезнь пищевода, желудка или 12-перстной кишки, вызванная бактерией хеликобактер пилори или возникшая как осложнение гастрита или дуоденита.
  2. Язва на фоне хронического стресса.
  3. Разрушение слизистой оболочки в результате приема некоторых медикаментов (гормоны, нестероидные противовоспалительные, салицилаты и пр.)
  4. Эрозивный гастрит.
  5. Спровоцированные нарушениями в работе эндокринной системы.
Неязвенные заболевания пищеварительной системы
  1. Опухоли (доброкачественные и злокачественные).
  2. Варикозное расширение вен в области желудка и кишечника, которое часто возникает в связке с заболеваниями печени.
  3. Анальные трещины.
  4. Геморрой.
  5. Дивертикулиты.
  6. Заболевания печени и желчного пузыря.
Заболевания крови и системы кроветворения К этой группе относятся тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, лейкоз, апластическая анемия и ряд других заболеваний.
Проблемы с сосудами и сердцем
  • Закупорка вен при образовании рубцов.
  • Атеросклероз.
  • Системная красная волчанка.
  • Сердечная недостаточность.
  • Гипертоническая болезнь – острое состояние криза.

Также привести к развитию такой патологии могут туберкулезное или сифилитическое поражение желудка, ожоги, ишемия слизистой желудка – но эти случаи единичны.Повышенная склонность и большой риск существует у лиц, которые злоупотребляют алкоголем: за счет изменения в сосудах органов пищеварения.

Также к факторам риска относятся:

  1. Авитаминозы, особенно нехватка витамина К может вызвать слабое кровотечение.
  2. Шоковое состояние.
  3. Заражение крови.
  4. Пожилой возраст и наличие большого количества хронических заболеваний.
  5. Грыжа пищевода.
  6. Черепно-мозговая травма.
  7. Пониженное артериальное давление в сочетании с тахикардией.

Обычно желудочные и кишечные кровотечения возникают при наличии нескольких факторов из приведенного в таблице списка.

Профузное желудочное кровотечение различить с кишечным достаточно непросто из-за схожести их признаков, соседнего расположения органов и принадлежности к единой системе.

Читайте также:  Кровотечение изо рта у кошки причины

Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10) кровоизлияния желудка и кишечника объединены в одну группу К92.

По локализации кровопотерь:

  • Возникшие в верхнем отделе кишечника (12-перстной кишке),
  • Возникшие в нижнем отделе кишечника (тонкой, толстой, прямой кишке).
  • Имеющие явные признаки присутствия,
  • Скрытые, незаметные для пострадавшего.
  • В острой форме,
  • В хронической форме.
Признак классификации Виды кровотечений
По причине возникновения Язвенные (самые часто встречающиеся)
Неязвенные
По характеру кровотечения Острые
Хронические
По клиническим проявлениям Явные
Скрытые
По течению и продолжительности Однократные
Рецидивирующие

Кишечное кровотечение представляет собой истечение крови в отдел тонкого или толстого кишечника. Характерными для патологии клиническими проявлениями называют появление в каловых массах некоторого количество свежей крови, общий вид и цвет которой может варьироваться от алой до коричневой — данный аспект обусловлен областью локализации кровотечения.

Незначительные кишечные кровотечения не требуют проведения активного лечения и могут исчезать самостоятельно. В случае массивных кровотечений, обусловленных развитием признаков геморрагического шока пациент нуждается в немедленной госпитализации. Таким больным назначается введение кровезаменителей или препаратов крови. Им обеспечивается постоянный контроль показателей гемодинамики.

При умеренно выраженных кровотечения, лечение начинают с устранения их причин. При кишечных кровотечения, возникших в результате дивертикулеза кишечника самым эффективным, является введение вазопрессина через катетер после ангиографии. В связи с предрасположенностью к рецидивированию катетер из брыжеечного сосуда удаляют не ранее, чем через 48 часов.

Острое кровоизлияние или обострение хронического может произойти в любом месте в самый неожиданный момент, отчего необходимо знать правила экстренной помощи пострадавшему. Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении включает в себя:

  • обеспечение человеку горизонтального положения так, чтобы нижние конечности находились выше остальной части тела;
  • прикладывание к области предполагаемого источника холодного компресса. Такая процедура должна продолжаться не более двадцати минут, после чего делают небольшой перерыв и снова прикладывают холод;
  • приём внутрь лекарственных препаратов – только в случае крайней необходимости;
  • исключение употребления пищи и жидкости;
  • полный запрет на промывание желудка и осуществление очистительной клизмы.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения в условиях медицинского учреждения состоит из:

  • внутривенных инъекций кровезамещающих препаратов – для нормализации объёмов крови;
  • переливание донорской крови – в случаях массивных кровоизлияний;
  • введение кровоостанавливающих медикаментов.

В случаях неэффективности медикаментозной терапии могут понадобиться эндоскопические хирургические вмешательства, которые направлены на:

  • лигирование и склерозирование повреждённых сосудов;
  • электрокоагуляцию;
  • обкалывание кровоточащих сосудов.

Нередко прибегают к открытой операции по купированию кровоизлияний.

Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении позволяет минимизировать риски развития осложнений и смертности. При позднем обращении за врачебной профессиональной помощью смертность составляет почти 30%.

Патологическому состоянию обычно предшествуют множественными заболеваниями внутренних органов с явной или скрытой фазой. Пациентам с отягощенным клиническим анамнезом следует знать, как оказать адекватную доврачебную помощь при ухудшении общего состояния.

Код МКБ-10: K92.2 (Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное)

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – синдромальный диагноз, объединяющий осложнения более ста заболеваний желудочно-кишечного тракта. Массивные кровотечения указанного происхождения нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

Согласно национальным и международным рекомендациям раннее назначение (до ФГДС), например, ингибиторов протонной помпы при язвенных кровотечениях или синтетических аналогов вазопрессина при варикозной геморрагии существенно снижает частоту рецидивов, потребность в операции и проведении лечебной эндоскопии, а в целом способствует улучшению результатов лечения.

Клинически важно выделять кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (около 80% случаев среди всех ЖКК), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Из них большая часть (приблизительно 75%) относится к язвенным или неварикозным источникам. Это хроническая язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки и синдром Меллори-Вейсс, то есть, разрыв слизистой оболочки кардиоэзофагеального перехода.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка встречаются в 15-20% случаев.

Они отличаются особой тяжестью и нередко неблагоприятными исходами. Приблизительно в 20% случаев источник кровотечения располагает ся в нижних отделах ЖКТ — тощей, подвздошной или толстой кишках.

Это либо обнажение и/или аррозия крупных сосудов при повреждениях эпителия слизистой оболочки вследствие изменения баланса между защитным барьером слизистой оболочки и внутрипросветной кислотно-пептической агрессией, а также инфицирования Helicobacter pylori; либо нарушение целостности сосудистой стенки при резком повышении внутрисосудистог о давления или массивной травме ЖКТ. Патогенетический механизм ЖКК обусловлен двумя основными факторами.

Согласно первому механизму развиваются кровотечения из язв и эрозий желудка и пищевода, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при ишемическом и неспецифическом язвенном колитах, других инфекционных и идиопатических поражениях кишечника. Резкое повышение давления в сосуде, приводящее к его разрыву, является основным механизмом развития кровотечения при варикозно расширенных венах пищевода, желудка и геморроидального сплетения, а также при дивертикулезе.

После транспортировки пациента в стационар начинают проведение процедур. Если потери биологической жидкости значительны, то назначают капельное введение плазмы или крови.

  • Плазма: 50—10 мл, реже 400 мл.
  • Кровь: 90—150 мл.
  • Если кровотечение обильное: 300—1000 мл.

Помимо капельного переливания, используют внутримышечное введение белка крови, показанием к подобным процедурам является артериальная гипертензия. При высоком уровне АД переливание крови капельным образом нецелесообразно.

  • пациенту необходим полный покой;
  • соблюдение постельного режима.

Больной должен находиться в постели, не испытывать никаких эмоциональных или физических нагрузок, способных ухудшить его состояние.

Практикуется и введение гомеостатических препаратов, способных остановить или замедлить потерю биологической жидкости:

  • Сернокислый Атропин.
  • Раствор Бензогексония.
  • Рутин, Викасол.

Раствор Бензогексония вводят только в том случае, если уровень артериального давления не снижен, он помогает уменьшить перистальтику кишечника, снизить тонус сосудов, приостановить потери крови.

Наравне с медикаментами человеку дают глотать гемостатическую губку, измельченную на куски.

Если резко понизилось артериальное давление, применяют препараты для повышения его уровня: Кофеин, Кордиамин. Если давление ниже 50 мм, то переливание крови приостанавливают до тех пор, пока уровень давления не стабилизируется.

Обязательно госпитализируется тот пациент, у которого обнаружено желудочное кровотечение. Неотложная помощь по возможности оказывается бригадой «Скорой помощи» и больного забирают в стационар. В медицинской практике существует две тактики лечения данных состояний:

  • консервативный способ (без операции);
  • хирургическое вмешательство.

Решение о том, к каким мерам прибегнуть, принимает только врач. После тщательного обследования пациента, установления тяжести недуга и локализации кровотечения подбирается наиболее эффективная схема лечения.

Такой метод применяется, если у пациента небольшое желудочное кровотечение. Лечение производится несколькими способами. Для этого осуществляется введение через рот специальных эндоскопических инструментов.

  • Обкалывание растворами «Норадреналина» и «Адреналина» кровоточащего места. Процедура вызывает, как выше говорилось, спазм сосудов.
  • Лазерная коагуляция. Прижигаются кровоточащие участки слизистой оболочки. При данном методе используется лазер.
  • Электрокоагуляция. Еще один метод прижигания.
  • Прошивание. При данном способе применяются нити или специальные металлические клипсы.
  • Аппликация. В данном случае используют медицинский специальный клей.

Патологическое состояние, возникающее на фоне истечения крови в просвет кишечника из нижних отделов пищеварительной системы.

Врачебная тактика, объем манипуляций зависят от интенсивности кровотечения и состояния, к нему приведшего.

Незначительные хронические кровопотери возможно лечить консервативно у того специалиста, в компетенцию которого входит заболевание, явившееся причиной данного состояния.

Обильная рвота с кровью, спутанность и потеря сознания требуют незамедлительного вызова «Скорой помощи» и госпитализации пациента.

В этом случае может использоваться как консервативное, так и радикальное лечение. До приезда медицинских работников, больному может понадобиться неотложная медицинская помощь, при желудочном кровотечении нужно сделать следующее:

  • больного следует уложить на твёрдую ровную поверхность, не давать ему двигаться;
  • обеспечить пониженное положение головы;
  • к животу нужно приложить холод.

Давать какие-либо препараты или промывать желудок строго запрещено, это может привести к серьёзным осложнениям, не исключён и летальный исход.

Терапия консервативными методами подразумевает следующие медицинские мероприятия:

  • введение кровоостанавливающих препаратов;
  • вливание в желудок посредством зонда адреналина;
  • переливание крови или кровозаменительных препаратов.

Все препараты в рамках лечения желудочного кровотечения вводятся только внутривенно.

Остановить кровотечение в желудке в некоторых случаях можно во время эндоскопического метода диагностики. В таком случае имеют место следующие медицинские мероприятия:

  • если диагностировано кровотечение при язве лёгкой или средней степени, может проводиться обкалывание места кровотечения адреналином или норадреналином;
  • прижигание лазером кровоточащих сосудов на участках слизистой оболочки;
  • сшивание металлическими клипсами, нитями или при помощи медицинского клея.

Следует отметить, что такие методы лечения применимы только при небольших кровотечениях.

Операбельное устранение такого патологического процесса показано в следующих случаях:

  • повторное кровотечение;
  • обильная потеря крови;
  • при неэффективности консервативных методов лечения.

Для остановки кровотечения в желудке могут использовать такие методики операбельного вмешательства:

  • иссечение части желудка или всего органа, в зависимости от тяжести клинического проявления;
  • ушивание поражённого участка;
  • эндоваскулярная операция.

Показания для проведения экстренного хирургического вмешательства:

  • Язва. При условии, что остановить кишечное кровотечение не удается или после остановки возник рецидив состояния. Наибольшей эффективностью отличаются процедуры, проведенные в первые двое суток с момента обращения в медицинское учреждение.
  • Цирроз печени. При условии, что болезнь носит запущенный характер, и лечение ее с помощью консервативной медицины не привело к желаемым результатам.
  • Тромбоз. В совокупности с синдромом острого живота.
  • Опухоли онкологического и иного характера. При условии, что остановить кровотечение не удается.

Если причину кровотечения установить так и не удалось, то операцию проводят в срочном порядке. При ее проведении хирург вскрывает брюшную полость и пытается самостоятельно установить причину потери крови. Если очаг обнаружить не удается, то проводят резекцию – удаление части кишечника.

Есть и другие менее травматичные методы оперативного лечения:

  • Склерозирование — введение в кровоточащий, лопнувший или поврежденный сосуд специального вещества, который его «склеивает» и тем самым останавливает потерю биологической жидкости.
  • Эмболию артерий — перевязывание ее специальными коллагеновыми или иными кольцами, в результате чего кровотечение останавливается, поскольку на конкретном участке приток крови к органу ограничен.
  • Электрокоагуляцию – прижигание лопнувшего или поврежденного сосуда горячим электродом.

Но если в процессе вскрытия брюшной полости хирург обнаружил опухоль или полип, он вырезает образование, а полученный материал отправляет на гистологическое исследование. Дальнейшее лечение пациента будет зависеть от результатов гистологии.

Обильное кровотечение в желудке может вызвать нарушение функционирования всего организма в целом.

  1. развитие геморрагического шока;
  2. выраженную анемию;
  3. острую почечную недостаточность;
  4. полиорганную недостаточность.

Предотвратить развитие осложнений может своевременное обращение за медицинской помощью. Промедление в некоторых случаях стоит пациенту жизни.

При игнорировании симптоматики или несвоевременно начатой терапии кровотечение желудочно-кишечного тракта может привести к ряду серьёзных осложнений, среди которых развитие:

  • геморрагического шока из-за потери большого количества крови;
  • анемии ;
  • острой почечной недостаточности ;
  • полиорганной недостаточности;
  • преждевременных родов – если пациенткой является беременная женщина.

источник

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это вытекание крови из поврежденных заболеванием кровеносных сосудов в полости органов желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечное кровотечение – часто встречающееся и серьезное осложнение широкого перечня патологий органов ЖКТ, представляющее угрозу для здоровья и даже жизни больного. Объем кровопотерь может достигать 3-4 литров, поэтому такое кровотечение требует экстренной медицинской помощи.

В гастроэнтерологии желудочно-кишечное кровотечение занимает по распространенности 5 место после аппендицита, панкреатита, холецистита и ущемления грыжи.

Источником кровотечения может стать любой отдел ЖКТ. В связи с этим выделяются кровотечения из верхних отделов ЖКТ (из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) и нижних отделов ЖКТ (тонкого и толстого кишечника, прямой кишки).

Кровотечения из верхних отделов составляют 80-90%, из нижних отделов – 10-20% случаев. Если рассматривать более подробно, то на долю желудка приходится 50% кровотечений, на долю двенадцатиперстной кишки – 30%, ободочной и прямой кишок – 10%, пищевода – 5% и тонкого кишечника – 1%. При язве желудка и двенадцатиперстной кишки такое осложнение, как кровотечение, встречается в 25% случаев.

По этиологическому признаку различают язвенные и неязвенные ЖКК, по характеру самого кровотечения – острые и хронические, по клинической картине – явные и скрытые, по продолжительности – однократные и рецидивирующие.

В группу риска входят мужчины возрастной группы 45-60 лет. 9% людей, доставляемых в хирургические отделения службой скорой помощи, поступают туда с желудочно-кишечным кровотечением. Количество его возможных причин (заболеваний и патологических состояний) превышает 100.

Все желудочно-кишечные кровотечения подразделяются на четыре группы:

Кровотечения при заболеваниях и поражении ЖКТ (язвенная болезнь, дивертикулы, опухоли, грыжи, геморрой, гельминты и т. д.);

Кровотечения вследствие портальной гипертензии (гепатиты, цирроз печени, рубцовые стриктуры и т. д.);

Кровотечения при повреждениях сосудов (варикозно расширенные вены пищевода, склеродермия и т. д.);

Кровотечения при заболеваниях крови (апластическая анемия, гемофилия, лейкозы, тромбоцитемия и т. д.).

В первой группе выделяют язвенные и неязвенные ЖКК. К язвенным патологиям относятся:

Язва двенадцатиперстной кишки;

Хронический эзофагит (воспаление слизистой пищевода);

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь пищевода (развивается в результате систематического спонтанного заброса в пищевод содержимого желудка);

Эрозивный геморрагический гастрит;

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (патологии толстого кишечника, сходные по симптомам, но имеющие различную этиологию).

Также существуют следующие причины, приводящие к острым язвам ЖКТ:

Медикаментозные (длительный приём глюкокортикостероидов, салицилатов, НПВС и др.);

Стрессовые(механические травмы, ожоги, попадание в ЖКТ инородных тел, эмоциональный шок после травм, операций и т. д.);

Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона (выделение биологически активного вещества гастрина аденомой (опухолью) поджелудочной железы) гипофункция паращитовидных желез);

Послеоперационные (ранее проведенные операции на ЖКТ).

Эрозиями слизистой оболочки желудка;

Синдромом Меллори-Вейсса (разрыв слизистой оболочки на уровне пищеводно-желудочного соединения при рецидивирующей рвоте);

Дивертикулами отделов ЖКТ (выпячивание стенок);

Геморроем (воспаление и патологическое расширение вен прямой кишки, образующих узлы);

Доброкачественными опухолями ЖКТ (полипы, липома, невринома и т. д.);

Злокачественными опухолями ЖКТ (рак, саркома);

Паразитарными поражениями кишечника;

Инфекционными поражениями кишечника (дизентерия, сальмонеллез).

Кровотечения вследствие портальной гипертензии

Причиной желудочно-кишечные кровотечения второй группы могут стать:

Компрессия воротной вены и её ответвлений рубцовой тканью либо опухолевым образованием.

В третью группу входят желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные повреждениями стенок кровеносных сосудов. Их причиной являются следующие заболевания:

Атеросклероз сосудов внутренних органов;

Аневризмы сосудов (расширение просвета сосуда с одновременным истончением его стенок);

Варикозное расширение вен пищевода или желудка (нередко образующееся вследствие нарушения функций печени);

Системная красная волчанка (иммунное заболевание, поражающее соединительную ткань и капилляры;

Склеродермия (системное заболевание, вызывающие склерозирование мелких капилляров);

Геморрагический васкулит (воспаление стенок сосудов внутренних органов);

Болезнь Рандю – Ослера (врожденная аномалия сосудов, сопровождающаяся образованием множественных телеангиэктазий);

Узелковый периартериит (поражение артерий внутренних органов);

Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки кишечника;

Читайте также:  Свечи нео анузол при кровотечении геморроя

Сердечно-сосудистые патологии (сердечная недостаточность, септический эндокардит (поражение клапанов сердца), констриктивный перикардит (воспаление околосердечной сумки), гипертония).

Четвертая группа желудочно-кишечных кровотечений связана с такими заболеваниями крови, как:

Гемофилия и болезнь фон Виллебранда генетически обусловленные нарушения свертываемости крови);

Тромбоцитопения (дефицит тромбоцитов – клеток крови, отвечающих за её свертываемость);

Острые и хронические лейкозы;

Геморрагические диатезы (тромбастения, фибринолитическая пурпура и др. – склонность к рецидивирующим кровотечениям и кровоизлияниям);

Апластическая анемия (нарушение функции кроветворения костного мозга).

Следовательно, ЖКК могут возникать как из-за нарушения целостности сосудов (при их разрывах, тромбозах, склерозе), так и из-за нарушений гемостаза. Нередко оба фактора сочетаются между собой.

При язвах желудка и двенадцатиперстной кишки кровотечение начинается в результате расплавления сосудистой стенки. Обычно это происходит при очередном обострении хронически протекающего заболевания. Но иногда встречаются так называемые немые язвы, которые не дают знать о себе до кровотечения.

У грудных детей часто причиной кишечных кровотечений становится заворот кишок. Кровотечение при нем достаточно скудное, более выражена основная симптоматика: острый приступ боли в животе, запор, неотхождение газов. У детей в возрасте до трех лет подобные кровотечения чаще обусловлены аномалиями развития кишечника, наличием новообразований, диафрагмальной грыжей. У детей более старшего возраста наиболее вероятны полипы толстой кишки: в этом случае выделяется немного крови в конце дефекации.

Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения следующие:

Бледность кожи, посинение губ и кончиков пальцев;

Выраженность данных симптомов может варьироваться в широких пределах: от легкого недомогания и головокружения до глубокого обморока и комы, в зависимости от скорости и объема кровопотери. При медленном слабом кровотечении их проявления незначительны, наблюдается небольшая тахикардия при нормальном давлении, поскольку успевает произойти частичная компенсация потери крови.

Симптомы ЖКК обычно сопровождаются признаками основного заболевания. При этом могут наблюдаться болевые ощущения в разных отделах ЖКТ, асцит, признаки интоксикации.

При острой кровопотере возможен кратковременный обморок, обусловленный резким падением давления. Симптомы острого кровотечения:

Слабость, сонливость, сильное головокружение;

Потемнение и «мушки» в глазах;

Одышка, выраженная тахикардия;

Слабый пульс и низкое давление.

Симптомы хронического кровотечения сходны с признаками анемии:

Ухудшение общего состояния, высокая утомляемость, снижение работоспособности;

Бледность кожи и слизистых;

Самым характерным симптомом ЖКК является примесь крови в рвоте и стуле. Кровь в рвоте может присутствовать в неизмененном виде (при кровотечениях из пищевода в случае варикоза его вен и эрозий) или в измененном виде (при язвах желудка и 12-перстной кишки, а также синдроме Мэллори-Вейсса). В последнем случае рвота имеет цвет «кофейной гущи», из-за смешивания и взаимодействия крови с соляной кислотой содержимого желудочного сока. Кровь в рвоте имеет ярко-красный цвет при профузных (массивных) кровотечениях. Если кровавая рвота происходит снова через 1-2 часа, скорее всего, кровотечение продолжается, если спустя 4-5 часов – это больше свидетельствует о повторном кровотечении. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ рвота не наблюдается.

В стуле кровь присутствует в неизмененном виде при разовой кровопотере, превышающей 100 мл (при истечении крови из нижней части ЖКТ и при язве желудка). В измененном виде кровь присутствует в стуле при длительных кровотечениях. В этом случае спустя 4-10 часов после того, как началось кровотечение, появляется дегтеобразный стул темного, почти черного цвета (мелена). Если в течение суток в ЖКТ поступает менее 100 мл крови, визуально изменения стула не заметны.

Если источник кровотечения находится в желудке или тонком кишечнике, кровь, как правило, равномерно смешана с каловыми массами, при истечении из прямой кишки кровь имеет вид отдельных сгустков поверх кала. Выделение алой крови свидетельствует о наличии хронического геморроя или анальной трещины.

Нужно принимать во внимание, что стул может иметь темный цвет при употреблении черники, черноплодной рябины, свеклы, гречневой каши, приеме активированного угля, препаратов железа и висмута. Также причиной дегтеобразного стула может стать заглатывание крови при легочном или носовом кровотечении.

Для язвы желудка и 12-перстной кишки характерно уменьшение язвенных болей во время кровотечения. При сильном кровотечении стул становится черным (мелена) и жидким. Во время кровотечения не возникает напряжение мышц живота и не появляются прочие признаки раздражения брюшины.

При раке желудка наряду с типичными симптомами этого заболевания (боли, похудение, отсутствие аппетита, изменение вкусовых предпочтений) наблюдаются рецидивирующие, слабые кровотечения, дегтеобразный стул.

При синдроме Меллори-Вейсса (разрыве слизистой) возникает обильная рвота с примесью алой неизмененной крови. При варикозе вен пищевода кровотечение и его клинические симптомы развиваются остро.

При геморрое и анальных трещинах алая кровь может выделяться в момент дефекации или после нее, а также при физическом напряжении, с калом не смешивается. Кровотечению сопутствуют анальный зуд, жжение, спазмы анального сфинктера.

При раке прямой и ободочной кишки кровотечения длительные, неинтенсивные, темная кровь смешивается с калом, возможны примеси слизи.

При язвенном колите и болезни Крона наблюдаются водянистые испражнения с примесью крови, слизи и гноя. При колите возможны ложные позывы на дефекацию. При болезни Крона кровотечения преимущественно слабые, но риск обильного кровотечения всегда высок.

Профузное желудочно-кишечное кровотечение имеет четыре степени тяжести:

Состояние относительно удовлетворительное , больной в сознании, давление в норме или немного понижено (не ниже 100 мм рт. ст.), пульс слегка повышен, так как кровь начинает сгущаться, уровень гемоглобина и эритроцитов в норме.

Состояние среднетяжелое , отмечается бледность, ускорение сердечного ритма, холодный пот, давление опускается до 80 мм рт. ст., гемоглобин — до 50% от нормы, понижается свертываемость крови.

Состояние тяжелое , отмечается заторможенность, отечность лица, давление ниже 80 мм рт. ст., пульс выше 100 уд. в мин., гемоглобин – 25% от нормы.

Кома и необходимость реанимационных мероприятий.

Любое подозрение на ЖКК является неотложным поводом для вызова скорой помощи и доставки человека в медучреждение на носилках.

До приезда врачей нужно принять следующие меры по оказанию первой помощи:

Уложить человека на спину, немного подняв ноги, и обеспечить полный покой.

Исключить приём пищи и не давать пить – это стимулирует активность ЖКТ и, как следствие, кровотечение.

Положить на область предполагаемого кровотечения сухой лед или любой другой холодный предмет – холод суживает сосуды. Прикладывать лед лучше по 15-20 минут с 2-3-минутными перерывами, чтобы не допустить обморожения. Дополнительно можно глотать мелкие кусочки льда, но при желудочном кровотечении лучше не рисковать.

Можно дать принять 1-2 чайные ложки 10%-ного раствора хлорида кальция или 2-3 измельченные таблетки Дицинона.

Запрещается ставить клизму и промывать желудок. При обмороке можно попытаться привести в чувство с помощью нашатырного спирта. При нахождении в бессознательном состоянии следить за пульсом и дыханием.

Желудочно-кишечное кровотечение может привести к таким опасным осложнениям, как:

геморрагический шок (как последствие обильной кровопотери);

полиорганная недостаточность (стрессовая реакция организма, заключающаяся в совокупной недостаточности нескольких функциональных систем).

Несвоевременная госпитализация и попытки самолечения могут привести к летальному исходу.

Желудочно-кишечные кровотечения необходимо отличать от легочных носоглоточных кровотечений, при которых кровь может заглатываться и оказаться в ЖКТ. Аналогично при рвоте кровь может попасть в дыхательные пути.

Различия между кровавой рвотой и кровохарканьем:

Кровь отходит вместе с рвотой, а при кровохарканье – во время кашля;

При рвоте кровь обладает щелочной реакцией и имеет ярко-красный цвет, при кровохарканье – кислой реакцией и имеет темно-бордовый цвет;

При кровохарканье кровь может пениться, при рвоте этого нет;

Рвота обильна и краткосрочна, кровохарканье может длиться несколько часов или дней;

Рвота сопровождается темным стулом, при кровохарканье этого нет.

Профузные ЖКК нужно дифференцировать с инфарктом миокарда. При кровотечениях решающим признаком является наличие тошноты и рвоты, при инфаркте – загрудинных болей. У женщин репродуктивного возраста необходимо исключить внутрибрюшное кровотечение из-за внематочной беременности.

Диагноз ЖКК устанавливается на основании:

Анамнеза жизни и анамнеза основного заболевания;

Клинического и ректального осмотра;

Общего анализа крови и коагулограммы;

Инструментальных исследований, среди которых главная роль принадлежит эндоскопическому обследованию.

При анализе анамнеза получают сведения о перенесенных и имеющихся заболеваниях, употреблении определенных медикаментозных препаратов (Аспирина, НПВС, кортикостериодов), которые могли спровоцировать кровотечение, наличии/отсутствии алкогольной интоксикации (которая является частой причиной синдрома Меллори-Вейсса), возможном влиянии вредных условий труда.

Клиническое обследование включает осмотр кожных покровов (окраска, наличие гематом и телеангиэктазий), пальцевое исследование прямой кишки, оценку характера рвотных и каловых масс. Анализируется состояние лимфоузлов, размеры печени и селезенки, присутствие асцита, опухолевых новообразований и послеоперационных рубцов на брюшной стенке. Пальпация живота проводится крайне осторожно, чтобы кровотечение не усилилось. При кровотечениях неязвенного происхождения болевая реакция при пальпации живота отсутствует. Увеличение лимфоузлов является признаком злокачественной опухоли или системного заболевания крови.

Желтизна кожи в сочетании с асцитом может свидетельствовать о патологии билиарной системы и позволяет рассматривать в качестве предполагаемого источника кровотечения варикозные вены пищевода. Гематомы, сосудистые звездочки и другие виды кожных кровоизлияний говорят о возможности геморрагического диатеза.

При осмотре невозможно установить причину кровотечения, но можно примерно определить степень кровопотери и тяжести состояния. Заторможенность, головокружение, «мушки перед глазами», острая сосудистая недостаточность свидетельствуют о гипоксии мозга.

Важное значение имеет исследование пальцем прямой кишки, которое помогает проанализировать состояние не только самой кишки, но и рядом расположенных органов. Болевые ощущения при осмотре, наличие полипов или кровоточащих геморроидальных узлов позволяют рассматривать эти образования как наиболее вероятные источники кровотечения. В этом случае после ручного исследования проводится инструментальное (ректоскопия).

Лабораторные методы включают:

Общий анализ крови (анализ уровня гемоглобина и других основных клеток крови, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ). В первые часы кровотечения состав крови изменяется незначительно, наблюдается только умеренный лейкоцитоз, иногда малое повышение тромбоцитов и СОЭ. На второй день кровь разжижается, падает гемоглобин и эритроциты (даже если кровотечение уже прекратилось).

Коагулограмма (определение срока свертываемости крови и т. д.). После острых профузных кровотечений заметно повышается активность свертываемости крови.

Биохимический анализ крови (содержание мочевины, креатинина, печеночные пробы). Обычно мочевина повышается на фоне нормального уровня креатинина. Все анализы крови обладают диагностической ценностью только при рассмотрении в динамике.

Инструментальные методы диагностики включают:

Рентгенологическое исследование определяет язвы, дивертикулы, другие новообразования, не эффективно для выявления гастрита, эрозий, портальной гипертензии, при кровотечениях из кишечника.

Энд оскопия превосходит по точности рентгеновские методы и позволяет выявлять поверхностные поражения слизистых оболочек органов. Разновидностями эндоскопии являются фиброгастродуоденоскопия, ректоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, которые в 95% случаев позволяют определить источник кровотечения.

Радиоизотопные исследования подтверждают наличие кровотечения, но малоэффективны в определении его точной локализации.

Спиральная контрастная компьютерная томография позволяет определить источник кровотечения при его нахождении в тонком и толстом кишечнике.

Пациенты с острым ЖКК поступают в реанимационное отделение, где в первую очередь предпринимаются следующие меры:

катетеризация подключичной или периферических вен с целью быстрого восполнения объема циркулирующей крови и определения центрального венозного давления;

зондирование и промывание желудка холодной водой для удаления скопившейся крови и сгустков;

катетеризация мочевого пузыря с целью контроля диуреза;

очистительная клизма для удаления крови, излившейся в кишечник.

Консервативное лечение показано при:

геморрагических диатезах, васкулитах и других заболеваниях, обусловленных нарушениями механизмов гемостаза, так как в этом случае кровотечение станет более интенсивным при оперативном вмешательстве;

тяжелых сердечно-сосудистых патологиях (порок сердца, сердечная недостаточность);

тяжелом основном заболевании (лейкозы, неоперабельные опухоли и т. п.).

Консервативная терапия включает три группы лечебных мероприятий, направленных на:

Восстановление нормального объема циркулирующей крови (инфузионная терапия).

Для воздействия на систему гемостаза применяются Этамзилат, Тромбин, Аминокапроновая кислота, Викасол. Базовым препаратом является Октреотид, понижающий давление в воротной вене, уменьшающий секрецию соляной кислоты, повышающий активность тромбоцитов. Если возможен оральный приём препаратов, назначаются Омепразол, Гастроцепин, а также уменьшающие крово­снабжение слизистых оболочек Вазопрессин, Соматостатин.

При язвенных кровотечениях внутривенно вводятся Фамотидин, Пантопразол. Остановить кровотечение может введение во время эндоскопической процедуры вблизи язвы жидкого Фибриногена или Дицинона.

Инфузионная терапия начинается с вливания растворов рео­логического действия, стимулирующих микроциркуляцию. При кровопотере 1 степени внутривенно вводятся Реополиглюкин, Альбумин, Гемодез с добавлением растворов глюкозы и солей. При кровопотере 2 степени вливаются плазмозамещающие растворы и донорская кровь той же группы и резус-фактора в расчете 35-40 мл на 1 кг веса тела. Соотношение плазменных растворов и крови 2:1.

При кровопотере 3 степени пропорции вливаемых растворов и крови должны быть 1:1 или 1:2. Объем инфузий необходимо четко рассчитывать, так как чрезмерное введение препаратов может спровоцировать рецидив кровотечения. Общая доза инфузионных растворов должна превосходить количество потерянной крови примерно на 200-250%.

При кровотечениях 1 степени тяжести необходимости в хирургическом вмешательстве нет.

При кровотечении 2 степени тяжести проводится консервативное лечение, и если его удалось остановить, необходимость операции отпадает.

При кровотечениях 3 степени тяжести, профузных и рецидивирующих, хирургическое лечение часто оказывается единственно возможным способом спасти пациента. Экстренная операция необходима в случае прободения язвы и отсутствии возможности остановить кровотечение консервативными (эндоскопическими и прочими) методами. Операцию необходимо проводить на ранних стадиях кровотечения, так как при поздних вмеша­тельствах прогноз резко ухудшается.

При кровоточащих язвах желудка и 12-перстной кишки проводится стволовая ваготомия с частичной резекцией желудка, гастротомией с иссечением язвы или про­шиванием поврежденных сосудов. Возможность летального исхода после хирургического вмешательства составляет 5-15%. При синдроме Мэллори—Вейса применяется тампонада с помощью зонда Блэкмора. При её неэффективности проводится ушивание слизистой оболочки в месте разрыва.

В 90% случаев остановить ЖКК можно консервативными методами

Прием пищи допускается только через один-два дня после прекращения выраженного желудочно-кишечного кровотечения. Блюда должны быть охлажденными и иметь жидкий или полужидкий вид: протертые супы, пюре, кашки, йогурты, желе, кисель.

По мере улучшения состояния рацион расширяется: в него постепенно добавляются мясное суфле, яйца всмятку, омлет, отварные овощи, паровая рыба, печеные яблоки. Рекомендуются замороженные сливки, молоко, сливочное масло.

Когда состояние пациента стабилизируется (примерно на 5-6 день), пища принимается каждые два часа. Суточный объем пищи не должен превышать 400 мл.

Для уменьшения геморрагического синдрома следует употреблять продукты, богатые витаминами С, Р (фруктовые и овощные соки, отвар шиповника) и К (сливочное масло, сливки, сметана). Животные жиры повышают свертывае­мость крови и способствуют более быстрому формированию сгустка при язвенной болезни.

Автор статьи: Горшенина Елена Ивановна | Врач-гастроэнтеролог

Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело» получен в РГМУ им. Н. И. Пирогова (2005 г.). Аспирантура по специальности «Гастроэнтерология» — учебно-научный медицинский центр.

источник