Меню Рубрики

Раны раневая инфекция кровотечение

Рана механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек с повреждением глубинных тканей.

2) зияние — расхождение краев раны. Зависит от размеров раны.

1) Операционные – наносятся преднамеренно в асептических условиях (с анестезией, наложением швов).

2) Случайные– считаются первично инфицированными, осложняются кровотечением.

В зависимости от вида ранящего предмета:

1) Резанные– наносятся острым предметом. Края ровные, зияют, имеют большую глубину, кровотечение обильное.

2) Колотые– наносятся острым и длинным предметом. Маленький диаметр наружного повреждения и глубокий раневой канал. Кровотечения нет, но кровь скапливается в тканях, полостях, образуя гематомы.

3) Рубленые– Обширное повреждение тканей с развитием некрозов. Выражен болевой синдром. Часто сопровождаются повреждение костей. Края имеют размозжённый характер.

4) Ушибленные, размозженные– наносятся тупым предметом. Края ран – неровные, размозжены, легко инфицируются.

5) Укушенные– загрязнены микрофлорой ротовой полости или инфекцией с развитием некрозов.

6) Огнестрельные– в результате огнестрельных ранений пулями, осколками снарядов и др. имеют сложную форму раневого канала, обширную зону поражения, высокую степень микробного загрязнения.

По степени инфицированности:

1) Асептические – наносятся в операционной.

2) Свежеинфицированные — все случайные, с поверхности кожи микробы попадают в рану.

3) Гнойные – развивается инфекционный процесс.

1) Непроникающие – не повреждена брюшина, плевра, твердая мозговая оболочка и т.д.

1) Простые– повреждается кожа, подкожная клетчатка, мышцы.

2) Сложные– повреждаются внутренние органы, кости.

1) первичным натяжением (без нагноения):

Условия заживления первичным натяжением:

1. Отсутствие высокой микробной загрязненности раны.

2. Отсутствие в ране инородных тел сгустков крови и нежизнеспособных тканей.

3. Достаточное кровоснабжение.

4. Точное сопоставление краев раны, отсутствие натяжения и карманов.

5. Сохранение иннервации краев раны.

6. Отсутствие метаболических нарушений (при сахарном диабете).

2) вторичным натяжением (с обязательной фазой нагноения раны и развития грануляций);

Алгоритм первой медицинской помощи при ранах:

1. Остановка кровотечения любым способом.

2. Наложение асептической повязки.

3. Обезболивание при угрозе шока
(анальгетики = анальгин + димедрол + новокаин ).

4. Транспортная иммобилизация (при обширных повреждениях мягких тканей, крупных сосудов, нервов, костей).

Рану нельзя промывать водой, прижигать антисептиками. Нельзя засыпать порошками, накладывать на нее мазь, прикладывать вату, — это способствует развитию инфекции в ране.

Принципы лечения ран.

При первой помощи остановка кровотечения, асептическая повязка. Если имеются повреждения костного аппарата — шинирование. При врачебной помощи проводят окончательную остановку кровотечения и хирургическую обработку раны.

1. Обрабатывают кожу вокруг раны раствором антисептика (фурацилина, H2O2,KMnO4).

2. Высушивают края раны стерильной салфеткой.

3. Обрабатывают края раны 5% — раствором йода, бриллиантовой зелени.

4. Закрывают рану стерильной салфеткой.

5. Закрепляют салфетку лейкопластырем.

Первичная хирургическая обработка:

При первичной хирургической обработке рана заживет первичным натяжением.

2) удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей;

3) иссечение краев раны, обработку антисептиками;

4) сопоставление краев раны (наложение швов).

Принципы лечения гнойных ран:

1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага.

2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и промывание ее растворами антисептиков.

3. Антибактериальная терапия.

4. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.

4. Цель Государственной программы «Развитие здравоохранения».

Обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.

Дата добавления: 2016-12-17 ; просмотров: 1231 | Нарушение авторских прав

источник

Рана — это повреждение тканей тела, при котором обязательно нарушается целостность кожных покровов или слизистых оболочек. В очагах массового поражения и при стихийных бедствиях ранения чаще всего наносят осколки стекол и обломки различных предметов в результате ударной волны и разрушения сооружений или зданий.

Ранение может привести к опасному для жизни кровотечению, а попадание микробов в рану, вызывающее ее нагноение, также опасно для жизни пострадавшего. Тяжелые ранения с кровотечением, переломы костей и ожоги могут привести к развитию шока и создать угрозу для жизни пострадавшего.

Кровотечение — выход крови за пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение), в полость тела или просвет полого органа (внутреннее кровотечение).

В зависимости от того, какой сосуд кровоточит, кровотечение может быть капиллярным, венозным, артериальным и паренхиматозным. При наружном капиллярном кровь выделяется равномерно из всей раны (как из губки); при венозном она вытекает равномерной струей, имеет тёмно-вишневую окраску (в случае повреждения крупной вены может отмечаться пульсирование струи крови в ритме дыхания). При артериальном изливающаяся кровь имеет ярко-красный цвет, она бьет сильной прерывистой струей (фонтаном), выбросы крови соответствуют ритму сердечных сокращений. Смешанное кровотечение имеет признаки как артериального, так и венозного.

Кровотечение поверхностное, кровь по цвету близка к артериальной, выглядит как насыщенно красная жидкость. Кровь вытекает в небольшом объёме, медленно. Так называемый симптом «кровавой росы», кровь появляется на поражённой поверхности медленно в виде небольших, медленно растущих капель, напоминающих капли росы или конденсата. Остановка кровотечения проводится с помощью тугого бинтования. При адекватной свертывающей способности крови свертывание проходит самостоятельно без медицинской помощи.

Венозное кровотечение характеризуется тем, что из раны струится тёмная по цвету венозная кровь. Сгустки крови, возникающие при повреждении, могут смываться током крови, поэтому возможна кровопотеря. При оказании помощи на рану необходимо наложить марлевую повязку. Если есть жгут, то его нужно накладывать так, чтобы затруднить поступление венозной крови к ране, в случае повреждения конечности, жгут должен быть наложен на ту её часть, которая лежит дистальней раны. (под жгут необходимо положить мягкую подкладку, чтобы не повредить кожу и записку с точным временем, когда был поставлен жгут).

Артериальное кровотечение легко распознается по пульсирующей струе ярко-красной крови, которая вытекает очень быстро. Оказание первой помощи необходимо начать с пережатия сосуда выше места повреждения. Далее накладывают жгут, который оставляют на конечности максимум на 1 час (зимой — 30 минут) у взрослых и на 20-40 минут — у детей. Если держать дольше, может наступить омертвление тканей.

Наблюдается при ранениях паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа, лёгкие, почки, селезенка), губчатого вещества костей и пещеристой ткани. При этом кровоточит вся раневая[1] поверхность. В паренхиматозных органах и пещеристой ткани перерезанные сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются самой тканью. Кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни. Остановить такое кровотечение очень трудно.

Возникает при одновременном ранении артерий и вен, чаще всего при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки, лёгкие), имеющих развитую сеть артериальных и венозных сосудов. А также при глубоких проникающих ранениях грудной и/или брюшной полости.

По направлению тока крови:

Кровотечение называют наружным, если кровь поступает во внешнюю среду, и внутренним, если она поступает во внутренние полости организма или полые органы

Внутреннее кровотечение — кровотечение в полости организма, сообщающиеся с внешней средой — желудочное кровотечение, кровотечение из стенки кишечника, лёгочное кровотечение, кровотечение в полость мочевого пузыря и т.д.

Наружным кровотечение называют тогда, когда кровь изливается из повреждённых сосудов слизистых, кожи, подкожной клетчатки, мышц. Кровь непосредственно попадает во внешнюю среду.

Кровотечение называется скрытым в случае кровоизлияния в полости тела, которые не сообщаются с внешней средой. Это плевральная, перикардиальная, брюшная полости, полости суставов, желудочков мозга, межфасциальные пространства и т.д. Наиболее опасный вид кровотечений.

Первичное — кровотечение возникает непосредственно после повреждения.

Вторичное раннее — возникает вскоре после окончательной остановки кровотечения, чаще в результате отсутствия контроля за гемостазом во время операции.

Вторичное позднее — возникает в результате деструкции кровеносной стенки. Кровотечение плохо поддается остановке.

Колотые раны наносятся колющим орудием (игла, штык, удар ножом и др.). Характерная их особенность — большая глубина при небольшом повреждении кожных или слизистых покровов, при этом часто повреждаются глубоко лежащие органы и ткани — сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы. Такие раны очень коварны, т.к. в первые часы не всегда дают выраженную симптоматику повреждения органов; например, при колотой ране живота возможно ранение печени, желудка. Но выделения желчи или желудочного содержимого из-за малой величины раны наружу нет, все выделяется в брюшную полость, и развернутая клиническая картина возникает через большой промежуток времени: появляются выраженные симптомы внутреннего кровотечения или перитонита. Опасны колотые раны тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносится патогенная микрофлора, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для нее хорошей питательной средой, создавая благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны наносятся острым предметом, чаще это нож, стекло. Эти раны наиболее благоприятны в плане заживления, т.к. количество разрушенных клеток невелико, края раны ровные; она зияет, создавая хорошие условия для оттока содержимого, для обработки раны.

Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом (сабля, топор). Для них характерно глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, что снижает их сопротивляемость, осложняет обработку, способствует более частому развитию инфекции.

Ушибленные раны возникают под воздействием широкого ранящего оружия большой массы или предмета, обладающего большой скоростью. Форма их неправильная (извилистая, звездчатая), края неровные. Обычно наблюдаются при автотравмах, сдавлении тяжелыми предметами, ударами тяжелыми тупыми предметами. Наличие в ранах большого количества ушибленных омертвевших тканей делает эти раны особенно опасными в отношении инфекции. Разновидностью ушибленных ран являются рваные и рвано-ушибленные раны.

Скальпированные раны — имеется отслойка кожи, с подкожной клетчаткой. Такие раны опасны из-за шока, кровопотери.

Укушенные раны наносят домашние животные (собаки, кошки), редко дикие. Раны разнообразной формы, загрязнены слюной животных. Особенно опасны раны после укусов животных, больных бешенством.

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок), расстоянием пострадавшего от источника ранения; в современных условиях при применении пуль со смещенным центром тяжести — обширностью повреждений внутренних органов, когда одна пуля поражает несколько анатомических областей. Огнестрельные раны имеют разнообразные характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

Асептичные и инфицированные раны.

Раны делятся на асептичные, инфицированные и гнойные. Асептичные — это чистые раны, все остальные — инфицированные. Если произошла задержка с первичной хирургической обработкой раны (позднее обращение, отсутствие хирурга, транспорта для доставки в больницу), развиваются инфекционные осложнения.

Операционные и травматические раны.

По обстоятельствам нанесения раны делят на хирургические (операционные) и случайные (травматические).

По отношению к полостям тела (полости груди, живота, черепа, суставов) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны более опасны в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и внутренних органов.

В зависимости от анатомического субстрата ранения различают повреждения мягких тканей, кости, крупных сосудов и нервов, сухожилий.

Ранение может осложниться развитием:

  • * кровотечения с появлением острой анемии;
  • * шоком;
  • * раневой инфекции;
  • * возможностью нарушения целостности жизненно важных органов.

источник

Раной называют нарушение целости покровов тела (кожи, слизистых оболочек) под влиянием внешнего насилия. Раны, при которых повреждены только кожа и слизистые оболочки (до фасции), называются поверхностными. Если повреждение распространяется на глубжерасположенные ткани (мышцы, сухожилия, нервы, кости и т. д.), то раны считаются глубокими. Раны, сообщающиеся с полостью, называются проникающими (раны грудной клетки, живота, головы, сустава и др.).

В зависимости от характера ранящего предмета различают резаные, колотые, рубленые, ушибленные, лоскутные, скальпированные, размозженные, укушенные, огнестрельные и другие раны.

Следует выделить особый вид поверхностных ран, которые очень часто возникают у детей, а также у взрослых в быту и на производстве: это э к с к о р и а ц и и кожи и ссадины. При первом повреждении нарушаются только верхние слои кожи, при втором — все слои. Наиболее частая локализация этих повреждений — пальцы, кисти, ладонь, области локтевых и коленных суставов. Первая помощь при таких повреждениях заключается в туалете раны с помощью мыла, воды, перекиси водорода, обработке любыми антисептическими средствами (2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, хлоргексидином, повиарголом), покрытие раны клеем БФ-6 или МК-6, введение противостолбнячной сыворотки.

РЕЗАНЫЕ РАНЫ наносятся острым предметом при небольшом усилии (ножом, бритвой, краем стекла и пр.). К этому же виду относятся и операционные раны. Эти раны могут быть линейными, лоскутными и сопровождаться потерей участка покровов. Все эти раны имеют гладкие края, а окружающие рану ткани, как правило, не повреждены. Зияние резаной раны обусловлено эластичностью покровов и зависит от строения раненой ткани и направления разреза. Меньше зияют раны, располагающиеся по ходу кожных складок, например, поперечные на лбу, шее и животе. Эти свойства кожи учитывают хирурги при операциях, особенно косметических операциях на лице, шее и других участках тела. При хорошем соприкосновении краев раны у таких больных после заживления остаются малозаметные рубцы. Резаные раны обычно обильно кровоточат вследствие того, что сосуды повреждаются острым предметом полностью, просвет их зияет, так как интима их не заворачивается вовнутрь. Боль незначительная и быстро ослабевает.

РУБЛЕНЫЕ РАНЫ по своим свойствам близки к резаным, но отличаются неровными, раздавленными краями и частичным повреждением расположенных рядом тканей. Так как одновременно с разрезом наносится удар, то эти раны часто бывают глубокими и нередко сочетаются с повреждением кости (конечностей, черепа). Кровотечение бывает довольно интенсивным, однако при значительном раздавливании тканей просвет сосудов закрывается отслаивающейся интимой, что ведет к более быстрому свертыванию крови в поврежденных сосудах. Сдавливание нервов обусловливает более выраженную боль. Если резаные или рубленые раны имеют дугообразную форму, то участки тканей, лежащие внутри дуги, могут быть частично отделены от подлежащих тканей с образованием лоскута; такие раны называются лоскутными.

Читайте также:  Сильное кровотечение во время месячных и сильная боль

КОЛОТЫЕ РАНЫ возникают при ранениях колющими предметами (шилом, штыком, гвоздем, рапирой, острым колом и т. д.). Характерной особенностью их является наличие глубокого раневого канала при небольшом наружном отверстии. Края раны сдавливаются и повреждаются тем больше, чем толще было орудие или оно имело неправильную форму (например, обломок палки, конец металлической ограды и т. д.). По внешнему виду раны зачастую трудно судить о глубине и направлении раневого канала, вместе с тем эти ранения нередко проникают в полость грудной клетки или живота и вызывают ранения внутренних органов или кровеносных сосудов. Так как раневой канал после извлечения ранящего предмета имеет не прямую, а извилистую форму, то даже при значительном кровотечении кровь из раны не выделяется, а при полостных ранениях — поступает в полость. Это всегда следует иметь в виду при оказании первой помощи и как можно раньше направлять таких больных в хирургическое лечебное учреждение. Наличие узкого извилистого хода при развитии нагноения препятствует выделению гноя из раны, что влечет за собой образование гнойных затеков между мышцами и по ходу сосудисто-нервных пучков. Развитие гнойной инфекции в такой ране протекает весьма неблагоприятно. Поэтому оперативное вмешательство следует проводить в первые часы после травмы, особенно при ранениях крупных сосудов или проникающих ранениях брюшной или грудной полости.

На повреждение нервов и сухожилий указывают нарушение чувствительности дистальнее места повреждения и отсутствие движений в том или ином отделе конечности или всей конечности. Обильное кровотечение из раны, резкая бледность кожи, частый нитевидный пульс указывают на повреждение крупного сосуда. Большие затруднения в ранней диагностике возникают при колотых проникающих ранах брюшной полости. При таких повреждениях лишь одно подозрение на возможность проникающего ранения является основанием для оперативной ревизии раны в ранние сроки.

К благоприятным особенностям резаных, рубленых и колотых ран следует отнести значительно лучшую регенерацию тканей, чем при ранах с большой зоной повреждения, а тем более при огнестрельных ранах. Поэтому такие раны не нуждаются в пластическом закрытии.

УШИБЛЕННЫЕ и РАЗМОЗЖЕННЫЕ РАНЫ возникают вследствие воздействия тупых предметов (удар движущимися деталями станков, падающим грузом, падений с высоты, движущимися машинами, особенно при ДТП). Последний вид травмы наиболее неблагоприятен, так как наряду с обширностью повреждения имеет место дополнительное загрязнение ран дорожной пылью, грунтом и др., что значительно ухудшает прогноз и увеличивает сроки лечения. Края таких ран на значительном протяжении ушиблены, размяты, бледного или серовато-фиолетового цвета из-за нарушения периферического кровотока. Как правило, размозженные ткани малочувствительны вследствие ушиба, разрыва или размозжения нервных волокон, иннервирующих эти участки. Все эти изменения приводят к резкому снижению жизнеспособности ткани, что является благоприятным условием для развития раневой инфекции. Гнойный процесс протекает долго, пока не наступит отторжение всех омертвевших тканей.

При действии силы под острым углом к поверхности тела нередко происходит смещение части покровов вместе с подлежащими тканями, что приводит к образованию полостей (так называемых раневых карманов), которые в последующем заполняются кровью и лимфой. Такие раны вначале мало зияют вследствие потери тканями эластичности, однако в дальнейшем, при омертвении краев раны, могут значительно увеличиваться.

Кровотечение вследствие раздавливания сосудов не бывает обильным. Вместе с тем при сопутствующих разрывах внутренних органов оно может быть массивным, угрожающим жизни.

К тяжелым повреждениям относятся РВАНЫЕ и УКУШЕННЫЕ РАНЫ. Они возникают при случайном захватывании частей тела вращающимися частями машин, причем участок разорванного кожного покрова с подлежащими тканями может полностью отторгнуться от тела. При оказании первой помощи отделившиеся участки кожи необходимо направлять вместе с больными в лечебное учреждение (особенно при отрывах кожи волосистой части головы, при так называемом скальпировании). Эти лоскуты после соответствующей обработки используются для закрытия ран.

Укушенные раны чаще наносятся домашними животными (собаками, кошками, лошадьми, свиньями), реже крысами, змеями и как исключение — человеком. Чаще страдают пальцы кисти, стопа, голень. Для этих ран характерны следы зубов, размозжение глубоко расположенных тканей, повреждение нервов, сухожилий, костей. При обработке требуются широкое рассечение и хорошее дренирование таких ран. Необходимо сразу же начинать специфическую профилактику бешенства и столбняка (даже при отсутствии абсолютных показаний). При укусах дмеями первая помощь должна быть направлена на уменьшение количества яда в ране, замедление всасывания яда в ткани. Для этого проводят отсасывание крови и тканевой жидкости из ранки, охлаждение конечности, иммобилизацию. Пострадавших Необходимо быстро госпитализировать для проведения специфической терапии.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ возникают в результате ранения дробью, пулями, осколками мин, гранат и артиллерийских снарядов, шариковых бомб, различных видов боевых ракет. Огнестрельные раны могут быть различными по форме и тяжести, что значительно затрудняет их классификацию. Огнестрельный снаряд разрушает на своем пути ткани, создавая зону первичного некроза. Особенностью огнестрельной раны является обширное повреждение тканей, окружающих раневой канал. Снаряд, проходя через ткани, образует пульсирующую временную полость, существующую в течение нескольких миллисекунд. В результате в ране возникают обширные морфологические изменения (кровоизлияния, некрозы и т. д.), которые составляют так называемую зону молекулярного сотрясения. Эти особенности огнестрельной раны требуют при хирургической обработке широкого рассечения тканей по ходу раневого канала с тщательной ревизией окружающих тканей.

Первая помощьпри ранениях включает остановку кровотечения, закрытие раны стерильной повязкой, а при ранениях с большей зоной повреждения или переломом кости — иммобилизацию конечности транспортными шинами или подручными средствами.

А р т е р и а л ь н о е кровотечение распознается по характерному ритмичному выбрасыванию из раны ярко-красной (алой) крови. Наиболее опасно кровотечение из магистральной артерии (сонной, бедренной, плечевой и др.).

Венозное к р о в о т е ч е н и е характеризуется медленным выделением темно-красной крови. При повреждении крупных вен возникает угроза воздушной эмболии.

Различают к а п и л л я р н о е кровотечение, возникающее в основном при ссадинах и поверхностных ранах, и п а р е н х и м а т о з н о е — и з ран печени, селезенки и других внутренних органов.

Остановка кровотечения является одним из основных жизненно необходимых мероприятий как при оказании первой помощи на месте происшествия, так и в специализированном стационаре. Способы остановки крови делятся на временные и окончательные. Среди временных способов чаще применяется стерильная давящая повязка, которая эффективна при венозном, капиллярном, смешанном и даже артериальном кровотечении из небольших сосудов. Вначале необходимо наложить на рану ватно-марлевую салфетку (одну или несколько, в зависимости от размера раны) и равномерно давить сверху ладонью и пальцами в течение 5-6 мин. При этом сдавливаются кровоточащие сосуды и уменьшается приток крови к области раны, в самой ране кровь задерживается и начинает свертываться. После сдавливания раны рукой интенсивность кровотечения значительно снижается, после чего можно туго прибинтовать повязку длинным бинтом. Если кровоточащая рана глубокая, то полость раны тампонируют стерильным бинтом с помощью пинцета, сверху накладывают ватно-мар-левую тугую повязку. После наложения повязки необходимо придать поврежденному участку конечности или тела возвышенное положение.

При артериальном кровотечении из магистрального сосуда как временная мера применяется пальцевое прижатие артериального ствола на протяжении, предельное сгибание конечности в суставах, наложение жгута, пережатие сосуда кровоостанавливающим зажимом в ране. Пальцевое прижатие осуществляется в тех местах, где артериальный ствол можно легко прижать к кости (рис. 1 7 7). Сонную артерию прижимают к позвоночнику впереди грудиноключично-сосцевидной мышцы, височную артерию — к нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, подключичную артерию — к ребру в надключичной области (эту артерию можно также пережать между ключицей и I ребром при максимальном отведении назад и опускании плеча), плечевую артерию -к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы, бедренную артерию — к лобковой кости ниже паховой связки.

Круговое сдавливание конечности жгутом является надежным способом временной остановки артериального кровотечения. При этом необходимо помнить, что наложение жгута без показаний опасно, неправильное наложение усиливает кровотечение. После правильного наложения жгута кровотечение останавливается не сразу. Жгут накладывают в определенных местах (рис. 1 7 8), желательно в непосредственной близости к ране, между жгутом и кожей должна быть прокладка, жгут должен оставаться на виду, обязательно должна быть сделана запись времени наложения жгута в сопровождающих документах или непосредственно на коже анилиновым («химическим») карандашом (выше наложенного жгута). Продолжительность сдавливания конечности жгутом не должна превышать 1 г /2-2 ч. После наложения жгута необходимо быстро доставить больного в стационар для окончательной остановки кровотечения, в пути надо постоянно следить за жгутом и повязкой (опасность повторного кровотечения!), в холодную погоду согревать конечность (опасность отморожения!), избегать стимулирующих препаратов (опасность повышения артериального давления!), снятие или смену жгута должен осуществлять опытный медработник (угроза смертельного кровотечения, токсемии!).

Если условия позволяют наложить кровоостанавливающий зажим на поврежденную крупную артерию в ране, то необходимо воспользоваться этой менее опасной, чем наложение жгута, манипуляцией; при этом рану дополнительно тампонируют стерильными салфетками и закрывают давящей повязкой. Зажим хорошо укрепляют бинтом и ватно-марлевой повязкой. Конечность обязательно иммобилизуют транспортной шиной, пострадавшего срочно госпитализируют в положении лежа в хирургический стационар.

Окончательную остановку кровотечения производят при первичной хирургической обработке раны, включающей перевязку сосудов с помощью лигатуры или восстановление целости сосуда путем наложения швов или пластического замещения дефекта-

177. Типичные места для пальцевого прижатия артерий на протяжении.

1 — височной: 2 — нижнечелюстной; 3 — общей сонной; 4 — подключичной; 5 —

подмышечной; 6 -плечевой; 7 -лучевой; 8 -бедренной; 9 -подколенной; 10 —

178. Места наложения кровоостанавливающего жгута.

источник

Целевые установки: научить студентов принципам профилактики развития раневых инфекционных осложнений, ранней ориентировочной диагностике основных видов раневой инфекции.

Рана (vulnus) — нарушение целостности покровных тканей организма (кожа или слизистые оболочки) с возможным повреждением глубжележащих тканей (подкожная клетчатка, мышцы, фасции) и органов полостей тела (брюшной или грудной полости, черепа и т.д.) в результате механического, физического или химического воздействия. Признаки раны:

  • ? зияние краев;
  • ? кровотечение;
  • ? боль;
  • ? нарушение функции поврежденных органов.

Анатомия раны: стенки и дно раны, раневая полость (пространство, ограниченное дном и стенками раны), раневой канал (если глубина раневой полости превосходит ее поперечник) — рис. 10.1.

Рис. 10.1. Резаные раны правой кисти [1]

По происхождению — преднамеренные (в том числе операционные) и случайные.

По глубине повреждения тканей раны бывают поверхностные (ссадина, царапина) и глубокие. Раны, не проникающие глубже кожи, называют поверхностными; повреждение всех слоев кожи и подлежащих тканей, а иногда и органов относят к глубоким ранам. Ссадина — неполное (поверхностное) повреждение кожи или слизистых оболочек плоским предметом на широком протяжении (рис. 10.2).

Рис. 10.2. Ссадина кожи [2]

Царапина — линейное поверхностное повреждение кожи или слизистых оболочек острым предметом в виде тонкой линии (рис. 10.3).

Рис. 10.3. Царапины предплечья [3]

По характеру повреждения тканей — резаные, колотые, рваные, ушибленные, укушенные, отравленные, огнестрельные, смешанные.

Резаные раны возникают вследствие воздействия острого режущего предмета (скальпель, нож, стекло и т.д.). Такая рана имеет ровные края, зияет и значительно кровоточит, в основном имеется повреждение мягких тканей. Разновидностью резаной раны является скальпированная рана, когда режущий предмет движется по касательной к телу и отслаивает кожу с подкожной клетчаткой от подлежащих тканей.

Колотые раны образуются от воздействия острыми колющими предметами (нож с узким лезвием, штык, отвертка, гвоздь, шило и т.д.). Колотая рана имеет малое входное отверстие, узкий и длинный раневой канал, при этом нередко повреждаются внутренние органы, крупные сосуды без видимого наружного кровотечения.

Рваные раны возникают от перерастяжения тканей, неправильная форма краев, отслойка или отрыв тканей от подлежащих слоев, значительная зона повреждения окружающих тканей.

Ушибленные раны возникают от удара тупого предмета (палка, камень, доска, молоток и т.д.). К этому же виду повреждений можно отнести рваные и размозженные раны. Характерно небольшое кровотечение, обширные повреждения мягких тканей в области раны и вокруг нее, с последующим омертвением краев раны и развитием инфекции.

Рубленые раны образуются при ударе острым и тяжелым предметом (топор, сабля, мачете и т.д.). Ровные края, ушиб и размозжение мягких тканей, возможны глубокие повреждения подлежащих тканей, органов, костей.

Укушенные раны наносятся зубами человека или животного, неправильной формы. Характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного, могут быть заражены вирусом бешенства.

Отравленные раны содержат яд вследствие укуса змей, скорпиона или внесения отравляющих веществ ранящим предметом.

Огнестрельные раны возникают в результате применения огнестрельного оружия и отличаются от всех других ран наличием трех зон повреждения (рис. 10.4; 10.5), анатомической сложностью раневого канала и высокой степенью инфицированности. Внутренняя зона повреждения представляет собой первичный раневой канал, в котором могут быть сгустки крови, инородные тела, осколки снарядов, куски одежды. Раневой канал окружен зоной контузии (первичного травматического некроза). В этой зоне ткани подвергаются механическому или термическому воздействию ранящего снаряда, вследствие чего происходит омертвение тканей. Третья зона (молекулярного сотрясения) содержит мельчайшие множественные капиллярные кровоизлияния с постепенным переходом измененных тканей в здоровые. Ткани этой зоны отличаются пониженной сопротивляемостью к инфекции и могут некротизироваться. Поэтому эту зону называют еще «кладовой» вторичного некроза.

Читайте также:  Сильное кровотечение во время месячных сгустки крови что делать

Рис. 10.4. Схема огнестрельной раны: 1 — первичный раневой канал (внутренняя зона повреждения), 2 — зона контузии (первичного травматического некроза), 3 — зона молекулярного сотрясения («кладовая» вторичного некроза)

Рис. 10.5. Сквозное пулевое ранение бедра с переломом кости. Виден раневой канал, стенками которого является зона первичного некроза, вокруг зона формирования вторичного некроза [4]

Особую группу составляют раны, нанесенные термоядерным оружием, сочетающим действие трех физических факторов: механического (взрывная волна), термического и лучевого.

При ранении в области полостей тела — проникающие и не проникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов.

В зависимости от отношения раневого канала к полостям тела выделяют проникающие и непроникающие ранения.

Проникающая рана сообщается между внешней средой и полостью тела (плевральной, брюшной, полостью черепа, сустава). При этом всегда нарушается целостность оболочки, выстилающей эту полость (париетальная брюшина, париетальная плевра, твердая мозговая оболочка, капсула сустава).

Проникающие ранения могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов. Так, при ранении грудной клетки возможно повреждение легкого с возникновением пневмоторакса (скопление воздуха в плевральной полости), гемоторакса (скопление крови в плевральной полости) или гемопневмоторакса. Это приводит к спадению легкого на стороне повреждения, одышке, сердечно-легочной недостаточности. При проникающем ранении брюшной полости могут быть повреждение полых (желудок, петли кишок) или паренхиматозных органов (печень, селезенка), что неизбежно приводит к развитию перитонита (воспаление брюшины) или кровотечения.

По степени инфицированности раны бывают условно асептические (послеоперационные), свежеинфицированные (все случайные раны до развития признаков воспаления), гнойные (рис. 10.6). Для гнойной раны характерны гиперемия и отек краев раны, фибринозно-гнойное отделяемое из раны, иногда наличие в ней некротических тканей.

Рис. 10.6. Гнойная рана [5]

Основные факторы, способствующие развитию раневой инфекции:

  • ? степень микробной обсемененности раны выше критического уровня 5 х 10 э на 1 г ткани;
  • ? вид микрофлоры (сапрофиты, условно патогенная, патогенная);
  • ? степень вирулентности микрофлоры;
  • ? снижение защитных сил организма (шок, кровопотеря);
  • ? локализация раны (степень кровоснабжения тканей);
  • ? время, прошедшее после травмы (обычно более 6 часов);
  • ? устойчивость тканей к инфекции. Малоустойчива к инфекции жировая клетчатка, наиболее устойчив апоневроз.

Алгоритм оказания первой медицинской помощи при ранении следующий.

  • 1. Устранить угрожающие жизни осложнения раны (кровотечение, открытый или напряженный пневмоторакс, травматический шок).
  • 2. Асептическая повязка на рану, чтобы предотвратить ее дальнейшее инфицирование. При оказании первой помощи категорически запрещается промывание раны водой, извлечение из раны инородных тел, накладывание ватных повязок и повязок с антисептическими растворами и мазями.
  • 3. Иммобилизация поврежденной части тела по показаниям (позвоночник, конечности и пр.).

Артериальное кровотечение в зависимости от его интенсивности останавливают путем наложения жгута или максимальным сгибанием конечности в суставе; венозное — наложением давящей повязки. При угрозе травматического шока вводят анальгетики (глава 7). У раненых с закрытым пневмотораксом накладывают на область ранения асептическую повязку, открытом пневмотораксе — окклюзионную повязку, клапанный пневмоторакс превращают в открытый путем пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии с оставлением иглы на период транспортировки (глава 15).

При проникающей ране передней брюшной стенки с выпадением внутренних органов наружу последние в брюшную полость не вправляют. Кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком, на рану накладывают асептическую (защитную) повязку, которая предотвращает инфицирование и возможную эвентрацию (выпадение) кишечных петель или их ущемление при транспортировке. Если в ране брюшной или грудной полости находится торчащее инородное тело, его не извлекают, фиксируют бинтами или косынкой, чтобы оно не смещалось, асептическую повязку на рану накладывают вокруг торчащего инородного тела (рис. 10.7).

Рис. 10.7. Фиксация торчащего инородного тела при проникающем ранении груди [6]

В зависимости от характера ранения после оказания первой помощи пострадавшего необходимо срочно направить на амбулаторное или стационарное лечение (рис. 10.8).

Рис. 10.8. Транспортная иммобилизация при ранениях в грудь (а), живот и таз (б) — [7,8]

Все случайные раны являются свежеинфицированными. Они содержат различные микроорганизмы, являющиеся возбудителями гнойной (стафилококк, стрептококк, протей и пр.) и гнилостной инфекции (неспорообразующие анаэробы — бактероиды, пептострептококки; спорообразующие анаэробы — возбудители газовой гангрены), столбняка. При генерализации раневой инфекции развивается сепсис. Опасными для жизни являются анаэробные спорообразующие инфекции — столбняк и газовая гангрена.

Столбняк — острая инфекция, которая характеризуется гипертонусом скелетных мышц, периодически возникающими генерализованными судорогами, повышенной рефлекторной возбудимостью, явлениями интоксикации, высокой летальностью.

Возбудителем столбняка является грамположительная спорообразующая столбнячная палочка. Споры столбнячной палочки устойчивы к факторам внешней среды и годами сохраняют в почве жизнеспособность. Естественный специфический иммунитет к столбняку отсутствует. Заболевание развивается при попадании ее в рану в значительном количестве и при высокой вирулентности возбудителя, при наличии анаэробных условий (отсутствие кислорода). Размер входных ворот значения не имеет. Это могут быть любые самые незначительные повреждения кожи и слизистых оболочек — небольшие ссадины, проколы швейной иглой, ожоги, отморожения, криминальные аборты и пр., которым зачастую не придают значения. Более глубокие ранения увеличивают шансы заражения столбняком. Столбнячная палочка выделяет очень сильный экзотоксин (тетанотоксин), состоящий из двух фракций — тетаноспазмина, вызывающего судороги, и тетаноли- зина, разрушающего эритроциты. Тетанотоксин распространяется через кровь и по эндоневральным пространствам к двигательным центрам спинного мозга. Инкубационный период составляет от 4 до 15 дней. Чем тяжелее форма столбняка, тем короче инкубационный период. Во время инкубационного периода отмечаются неопределенные ощущения напряженности, головная боль, бледность, обильное потоотделение, боль в области раны. В конце инкубационного периода за 1—2 дня до первых клинических признаков заболевания можно выявить судорожный синдром Лори — Эпштейна: при сдавливании конечности проксимальнее зоны повреждения отмечаются подергивания мышечных волокон в ране, а при постукивании молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные мышцы сокращаются, а рот резко закрывается.

После окончания инкубационного периода появляются первые признаки заболевания. Быстро наступает ригидность жевательных мышц, которая вызывает тризм — невозможность широко раскрыть рот при попытке выпить воды или принять пищу (рис. 10.9).

Рис. 10.9. Тризм жевательных мышц [9]

Мимическая мускулатура, сокращаясь, придает лицу типичное выражение — «сардоническая улыбка» — рис. 10.10.

Рис. 10.10. «Сардоническая» улыбка [10, 11]

В дальнейшем в процесс вовлекаются мышцы затылка, потом длинные мышцы спины и живота. Спастическое сокращение мышц может привести к возникновению опистотонуса (резкое переразгибание туловища и конечностей) — рис. 10.11. Сила судорожных сокращений мышц иногда бывает настолько выраженной, что сопровождается их разрывом и переломом костей. Если в процесс вовлекаются дыхательные мышцы, диафрагма, акт дыхания и легочная вентиляция резко нарушаются, что может привести к смерти от асфиксии.

Рис.10.11. Опистотонус [12]

Сознание у больного полностью сохранено. Повышается температура тела, иногда до 42 °С, учащается пульс до 120 уд. в мин. Любые раздражители (свет, звук, боль) вызывают судороги, которые сопровождаются затруднением мочеиспускания, дефекации, тахикардией, выраженными болями в мышцах.

Различают легкую, среднюю и тяжелую формы столбняка. При легкой форме отмечаются мышечные боли, затрудненное глотание, невозможность закрыть рот, как при вывихе нижней челюсти, сардоническая улыбка, отсутствие судорог. При средней форме тяжести присоединяется еще опистотонус, склонность к судорогам, изолированные тетани- ческие приступы. Тяжелая форма характеризируется генерализованными тетаническими судорогами, расстройствами дыхания вследствие спазма межреберных мышц, диафрагмы и мышц гортани. Если нарушения со стороны дыхания отсутствуют, то примерно через неделю интенсивность судорог снижается. Если больной перенес период судорог, то возможно ожидать его полное выздоровление без последствий. Клинические проявления столбняка в случае выздоровления продолжаются 3—4 недели и более, но на 10—12-й день от начала заболевания отмечается заметное улучшение и, как правило, исчезает опасность смерти. Перенесенный столбняк не оставляет длительного иммунитета.

Осложнения столбняка подразделяются на ранние и поздние. Наиболее частыми ранними осложнениями являются пневмония, асфиксия. При приступах судорог могут быть переломы костей и разрывы мышц. Поздние осложнения — это последствия перенесенного столбняка: тахикардия, гипотония, слабость, потливость, контрактура суставов, деформации позвоночника.

Экстренная профилактика столбняка проводится при всех повреждениях с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II—IV степени, внебольничных абортах и родах, гангрене и некрозах любой локализации и типах, абсцессах, проникающих ранениях живота с повреждением полых органов, укусах животных, удалении у пациентов старых инородных тел.

Различают специфическую и неспецифическую профилактику столбняка. Специфическая профилактика проводится перед хирургической обработкой ран, она направлена на повышение иммунитета к столбнячному токсину путем проведения активно-пассивной иммунизации. Активная иммунизация — введение адсорбированного столбнячного анатоксина, пассивная — введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) или противостолбнячного человеческого иммуноглобулина. Для экстренной профилактики столбняка ранее не иммунизированным пациентам вводят 450—600 ME ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) или 3000 ME ПСС (противостолбнячная сыворотка); в другой участок тела и другим шприцем вводят 1,0 мл адсорбированного очищенного анатоксина, его введение в дозе 0,5 мл повторяют через 30 дней и через 9 месяцев. Согласно инструкции перед введением противостолбнячной сыворотки ставят внутрикожную пробу с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 для выявления чувствительности к чужеродному белку. Для постановки проб используют шприцы с ценой деления 0,1 мл и тонкими иглами. Разведенную сыворотку вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека или покраснения, появляющегося на месте введения, менее 1 см. Пробу считают положительной, если отек или покраснение достигает в диаметре 1 см и более.

При отрицательной внутрикожной пробе противостолбнячную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл (используют стерильный шприц, вскрытую ампулу закрывают стерильной салфеткой). При отсутствии реакции через 30 мин вводят, используя стерильный шприц, всю назначенную дозу сыворотки подкожно (с профилактической целью), внутривенно или в спинномозговой канал (с лечебной целью).

При положительной внутрикожной пробе или при возникновении анафилактической реакции на подкожную инъекцию 0,1 мл противостолбнячной сыворотки дальнейшее ее введение противопоказано. В этом случае показано введение ПСЧИ.

Ранее иммунизированным вводят 0,5 мл анатоксина.

Неспецифическая профилактика заключается в радикальной хирургической обработке раны и создании неблагоприятных условий для развития инфекции (раскрытие карманов для аэрации раны, иссечение некротизированных тканей).

Плановая профилактика столбняка (активная иммунизация) проводится у людей, чья работа связана с повышенным травматизмом: введение 1 мл столбнячного анатоксина дважды с интервалом 1 — 1,5 мес. Через год, а затем каждые 5 лет проводят ревакцинацию 0,5 мл анатоксина.

Первая медицинская помощь у пациента с признаками столбняка

заключается в организации безопасной госпитализации больного в реанимационное отделение. Необходимо вызвать для транспортировки больного реанимационный транспорт (реанимобиль, санитарный самолет или вертолет) с дыхательной аппаратурой и средствами, необходимыми для лечения столбняка. Транспортировка должна производиться при соблюдении максимального покоя и при постоянном наблюдении за больным с участием реаниматолога. Лечение следует начинать немедленно, еще на догоспитальном этапе. Используется противостолбнячная сыворотка в дозе 100000 ME внутримышечно с предварительной десенсибилизацией. Параллельно вводят противостолбнячный анатоксин по 0,5—1 мл. Каждый из препаратов вводят разными шприцами в разные участки тела. При частых и сильных судорогах с расстройствами дыхания применяют большие дозы нейроплегических препаратов в сочетании с внутримышечной инъекцией барбитуратов. Рекомендуемая нейроплегическая смесь для взрослых: 2,5%-ный раствор аминазина — 2 мл, 2%-ный раствор омнопона (промедола) — 1 мл, 2%-ный раствор димедрола — 1 мл. Целесообразно в последующем в стационаре эту смесь вводить 4—5 раз в сутки в сочетании с барбитуратами (до 2 г/сут). Детям до года вводят 0,5%-ный раствор седуксена, 0,5 мл, более старшим — от 1 до 2 мл, натрия оксибутират (0,5 мл/кг), барбитураты короткого действия (гексенал — 1%-ный раствор, 15 мг/кг, аминазин — 2,5%-ный раствор, 0,02 мл/кг). Можно использовать пенициллин в разовой дозе 30000 ЕД/кг, тетрациклин (5 мг/кг) или левомицетин. Лечение столбняка проводится в реанимационном отделении.

Газовая гангрена — анаэробная клостридиальная инфекция ран (табл. 9.1), характеризующаяся быстроразвивающимся и прогрессирующим некрозом преимущественно соединительной и мышечной ткани с образованием отека и газов в пораженных тканях, тяжелой интоксикацией.

Возбудители газовой гангрены

Clostridium perfringes (Cl. welch ii)

Быстрое газообразование, распад мышц, интоксикация

источник

Проблема лечения ран имеет многовековую историю. ещё доисторический человек лечил раны и повреждения полученные на охоте или во время военных действий. В трудах Гиппократа (4 вех до нашей эры) имеются указания о вредном влиянии загрязнения раны на ее заживление. В этой связи он рекомендовал очищать их путей промывания вином, морской водой, кипяченой дождевой водой. Успешно лечили раны и врачи Древней Индии, которые обобщили свой опыт в «Книге жизни».

Известный врач Авицена создал труд «Канон медицины». Этими фундаментальными трудами пользовались древние врачеватели в течение многих веков.

В 1860г. Французский хирург Амбруаз Паре высказал мысль о заразности раневого отделяемого и стал применять при гнойных ранах сулему, розовое масло, мазь со скипидаром. Развитию хирургии во многом способствовали многочисленные войны. Однако, несмотря на большой опыт военных хирургов результаты лечения ран оставались неудовлетворительными. Главным бичом при этом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет все усилия хирургов и заставлявшая прибегать к первичным ампутациям при ранении конечностей. 0днако уже в это время ряд хирургов: Дезо, Ларрей и др. предложили вместо ампутации рассекать раны и иссекать омертвевшие и размозженные ткани.

Читайте также:  Сильное кровотечение во время месячных после родов

В 1863г. Н. И. Пирогов в своем труде «Начала общей военно-полевой хирургии» рекомендовал принцип «сберегательного лечения ран». который заключался в резком сокращении показаний к первичной ампутации конечностей и удалению инородных тел из раны, зондированию и исследованию ран пальцами. Им предложена иммобилизация конечности для задания покоя раны и рассечение раны, как метода лечения гнойных осложнений.

Научно-обоснованные представления о роли микроорганизмов в раневом процессе дал Луй Пастер (I857-1863). Это открытие соз­дало предпосылки для разработки Листером (1867г.) антисептического метода в хирургии. Для воздействия на возбудителей гнилостной инфекции Листер использовал карболовую кислоту. Кроме этого ряд хирургов использовал спирт, йодную настойку, хлорную известь.

Несмотря на явную эффективность применение антисептиков в лечении ран, процент неудовлетворительных результатов оставался высоким. мысль о необходимости удаления микробов из раны механическим путем постоянно преследовала хирургов.

В 1836г, А.Чаруковский в своей книге «Военно-походная медицина» пишет, что рану надо очистить от сгустков крови, удалить инородные тела. хорошо «уровнять и сблизить края раны».

В 1898г. Фридрих предложил иссечение краев, стенок и дна раны с целью удаления имеющейся инфекции вместе с тканями» в которые она внедрилась, с последующим наложением швов на рану. То есть был предложен метод первичной хирургической обработки «свежих» ран (через 6-8 часов после ранения). Конец 19 века помимо рождения антисептики, асептики, обезболивания, ознаменовался открытиями рентгена, физиотерапии, учения о фагоцитозе (Мечников), идентификацией возбудителей при различных заболеваниях (Кох, 1882), учением о гуморальном иммунитете (Эрлих).

Начало I Мировой войны внесло существенные коррективы в лечение ран. Асептика и антисептика мирного времени оказалась не очень эффективной из-за распространения раневой инфекции. Появилась необходимость активного хирургического лечения огнестрельных ран. Райт предложил подле обработки рану рыхло тампонировать тампонами с гипертоническим раствором. Метод Карреля заключался в дренировании раны трубками с боковыми отверстиями для ее промывания.

Наиболее широкое распространение во время и после

I Мировой войны получил метод первичной хирургической обработки ран, что способствовало значительному увеличению процента заживления ран первичном натяжением и снижению сроков нетрудоспособности.

Огромный опыт советской медицины в Великой Отечественной войне позволил поднять вопросы лечения ран на более высокий научный уровень.

Под термином «хирургическая обработка раны» стали обозначать только те вмешательства, которые выполняют режущими инструментами с обезболиванием. Все другие манипуляции над раной (промывание, смазывание краев йодом и т.д.) стали обозначать как «туалет раны»

Если хирургическое вмешательство является первым после ране­ния, то его называют «первичной хирургической обработкой». В случае, когда в ране развились инфекция и операция предпринима­ется по вторичным показаниям — её обозначают как «вторичную хирур­гическую обработку»

Основной целью хирургической обработки стала не «стерилизация раны хирургическим путем» (как считал Фридрих), а удаление субстрата для развития инфекции — размозженных и некротических тканей.

В зависимости от сроков вмешательства различают раннюю хирур­гическую обработку (первые 24 часа до видимого развития инфекции), отсроченную хирургическую обработку (24-48 часов) и позднюю хирур­гическую обработку (свыше 48 час. при явных нагноениях в ране). Наиболее оптимальным сроком для выполнения первичной хирургической обработки с наложением первичного шва является 6-12 часов с момен­та получения ранения. Доказано, что первые 6 часов микробная флора попавшая в рану никак себя не проявляет (так называемый «скрытый период» в развитии раневой инфекции) и только через 6 часов инфекционный процесс начинает заявлять о себе внешними признаками болезни. Кроме того, несомненным в развитии раневой инфекции игра­ет количество микроорганизмов (10 5 на 1 гр. ткани), вид микроба, вирулентность, состояние иммунитета и еще ряд многих факторов.

РАНА — это повреждение тканей с нарушением целостности покровов (кожи или слизистой), а также глублежащих тканей или органов, вызванное Физическими идя механическими воздействиями. Рана всегда сопровождается сотрясением и ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен,

Анатомия ран включает в себя следующие понятия:

1. Входное отверстие или ворота раны, края или стенки раны, дно, выходное отверстие при сквозных ранениях.

2. Содержимое раны (разрушенные ткани, инороднее тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат).

4. Зона коммоции (сотрясения), постепенно переходящая в здоровые ткани.

По характеру ранящего оружия раны делятся на

По степени бактериальной загрязненности:

I) Асептические, т.е. нанесенные в стерильных условиях операционной. В таких ранах микробы присутствуют в очень небольшом количестве и, как правило, заживают первичным натяжением.

2) Инфицированные — к ним относят все случайные раны.

3) Контаминированные — когда в результате условно чистых операций в рану попадают микробы во время операции из патологиче­ского очага (острый аппендицит, перитонит). Эта раны представляют определенный фактор риска в плане послеоперационных нагноений.

4) Гнойные — при вскрытии гнойных очагов (абсцесс, флегмона и т.д.).

Раны бывают проникающие и непроникающие в полость (грудную, брюшную, полость черепа и суставов).

Клиника ран складывается из местных и общих симптомов, К местным симптомам «свежей» раны относятся: боль, кровотечение и зияние. Общие симптомы соответствуют тому, что превалирует на фоне раны: травматический шок, анемия и др.

Согласно современным представлениям боль, особенно острая, является «Функцией организма, которая мобилизует самые разнообраз­ные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредных повреждающих факторов.» Однако чрезмерно выраженная боль способна вызывать паралич центральной нервной системы с последую­щим расстройством деятельности других систем и органов. Это и бу­дет характеризовать травматический шок.

Симптом боли и ее интенсивность зависит от раздражения боле­вых рецепторов, расположенных в различных тканях и органах.

Однако, расположение этих рецепторов в различных областях человеческого тела неравномерно. Больше всего их в кончиках паль­цев, на лице, промежности, наружных половых органах, слизистых оболочках. Богато снабжены болевыми рецепторами стенки сосудов, сухожилия, мозговые, синовиальные оболочки, плевра, брюшина и над­костница. Мало болевых рецепторов в подкожной клетчатке.

Чувствительность к боли зависит не только от количества болевых рецепторов, но и от возраста, пола. Дети чувствительнее взрослых, женщины как правило, терпеливее по сравнению с мужчина­ми. Имеет значение и состояние психики в момент травмы. Этим объясняется ослабление болевых ощущений во время эффектов, гнева. Например, в пылу сражения человек может не заметить ранения и наоборот, при состоянии депрессии, нервного истощения ощущение боли возрастает.

Кровотечение — представляет собой излияние крови из повреж­денного кровеносного сосуда. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра поврежденного сосуда, анатомического вида, количества поврежденных сосудов в ране, степени кровенаполнения сосудов, свертывающей и антисвертывающей системы крови и от характера ра­нения.

При артериальном кровотечении кровь бьет Фонтанирующей струёй, имеет пульсирующий характер. Цвет крови ярко-красный. Кровотечение из крупного артериального ствола при несвоевременно оказанной медицинской помощи приводит к массивной кровопотере и смерти пострадавшего.

Степень кровопотери при ранениях зависит не только от харак­тера самой paны, но и от приспособительных механизмов организма, ведущих к самостоятельной остановке кровотечения (спазм сосудов. вворачивание интимы сосуда внутрь, образование тромба, падение артериального давления), а также от своевременной и полноценной хирургической помощи. При потере большого количества крови (около 25% всего объема) в течение короткого времени может развиться геморрагический шок, а потеря около 50% объема крови может оказаться смертельной.

Зиянием называется расхождение краев раны. Оно завесит от свойства раненой ткани и направления раны. Опыт показывает, что различные ткани зияют различно.

Зияние кожи зависит от сокращения входящих в ее состав эластических волокон, сокращающихся при повреждении. Имеют зна­чение также и те мышечные волокна, которые состоят в интимной связи с кожей. Изучение кожной поверхности человеческого тела привело Лангера к созданию схем, благодаря которым можно заранее представить, на каком участке будет наибольшее зияние и наоборот учитывать направление лангеровских линий необходимо для того, чтобы рациональнее выполнять операционные разрезы и избегать натяжения краев раны при наложении кожных швов. Зияние фасций зависит от их интимной связи с мышцами и степени сокращения пос­ледних.

Значительное зияние мышц наблюдается при поперечном их повре­ждении, и напротив, мышца поврежденная по ходу ее волокон, прак­тически не зияет. Аналогичное явление наблюдается и при поврежде­нии сухожилий. Костная ткань не зияет, расхождение же костных отломков при полных переломах объясняется тягой прикрепленных к ним мышц.

Зияние внутренних паренхиматозных органов зависит от их строения,.

Зияние полых органов (желудочно-кишечный тракт, мочевой пу­зырь, сосуды и др.) находится в зависимости от повреждения слоя, оболочки. Например, при разрыве мышечной оболочки кишки или же­лудка происходит зияние (выворачивание) слизистой. При полном повреждении артерии внутренняя оболочка (интима) заворачивается внутрь просвета сосуда. Теперь подробнее разберем различные виды ран.

Резаные раны наносятся острым инструментом (нож, стекло, скальпель). Резанные раны отличаются гладкими краями и гладкой раневой поверхностью, окружающая рану ткань практически не повреждена зияние такой раны небольшое, но зависит от направления разреза, строения раненой ткани и др. Кровотечение при резанных ранах обычно сильное, так как сосуды при этом повреждаются на всем протяжении, просвет их зияет. Боль бывает незначительной и быстро ослабевающей.

Рубленные раны по своим свойствам близки к резанным, но при этом наблюдается повреждение и имбибиция кровью тканей, прилежа­щих к краям раны. Рубленные раны как правило глубокие, они нано­сятся топором, шашкой и т.д. Кровотечение также наблюдается обильное, но не длительное. Последнее объясняется раздавливанием краев сосуда и завертыванием интимы в просвет сосуда, что способ­ствует гемостазу. Боль при рубленных ранах более значительна, что объясняется не только разрезом нервов, но и их сдавленном.

Колотые раны наносятся колющим оружием (штык, гвоздь, шило и др.). Участок повреждения тканей у них невелики Края раны сдав­ленные, зияние невелико, наружное кровотечение незначительное, но может быть внутреннее кровотечение. Боль также незначительная, так как при этом повреждается небольшое количество нервов. Необ­ходимо помнить, что колотые раны нередко бывают проникающими.

Ушибленные раны и размозженные очень схожи между собой. Основной отличительной стороной является степень повреждения краев раны. Она зависит от воздействия тупой силы: удар палкой, бревном, раздавливание колесом, падение с высоты и др. При этом края раны страдают на значительном протяжении, что зависит от нарушенного здесь кровоснабжения. В дальнейшем окружающие ткани омертвевают и отторгаются. Края ушибленных и размозженных ран

неправильные. Кровотечение при этих ранах, вследствие раздавливания и перекручивания сосудов, относительно небольшое, но если ушибленная (размозженная) рана сопровождается разрывом паренхима­тозного органа, то кровотечение может быть смертельным. Болевые ощущения могут быть выраженными вследствие обширности площади повреждения нервов.

Рваные раны образуются вследствие натяжения покровных тканей, а также от косо действующего внешнего насилия или укуса крупных животных, тогда рваная рана одновременно является и укушенной. Рваные раны могут быть при попадании частей тела во вращающиеся машины..

Одной из разновидностей рваной раны является скальпированная рана. Она возникает чаще всего вследствие попадания и захватывания волос во вращающиеся детали машины. При таком виде раны наблюдает­ся значительное кровотечение и зияние. Необходимо знать, что по­мимо больного в медицинское учреждение надо доставить и скальп. Вследствие хорошего кровоснабжения головы возможно приживление этого скальпа.

Укушенные раны (токсические раны) возникают вследствие укуса животным или человеком. Эти раин отличаются высоковирулентной раневой инфекцией и нередко осложняются обширными некрозами, флегмонами. Особенно большое количество микробов находится в зуб­ном налете. Укусы дикими животными или больными домашними животными чреваты развитием бешенства. Змеиные укусы особенно опасны вследствие возможности развития нейротоксических и гемолитических осложнений.

Огнестрельные раны возникают в результате картечного, пуле­вого, осколочного и других огнестрельных ранений. Они бывают сквозными, слепыми, касательными. Сквозные раны имеют входное и выходное отверстие. Выходное отверстие, как правило, бывает больше входного. иногда с развороченными краями.

В огнестрельной ране следует различать раневой канал с зоной прямого разрушения тканей, вокруг этой зоны имеется зона контузии, т.е. зона ушибленных тканей и к периферии от нее зона коммоции, т.е. зона тканей пострадавших от сотрясения, постепенно переходя­щая в здоровые ткани.

Поражающее действие огнестрельного оружия зависит от его баллистических характеристик и переданной энергии. Например, при больших калибрах ранящего снаряда и большой величиной пере­дающей энергии будет наблюдаться конусовидно расширенный раневой канал в результате эффекта «внутритканевого взрыва». При этом выходное отверстие значительно превышает входное. Регенерация тканей при огнестрельных ранениях очень замедленная, при этом часто наблюдаются также осложнения как флегмоны, затеки, газовая гангрена, остеомиелит.

Заживление ран может быть:

Первичное заживление происходит при условии адаптации краев раны, отсутствия инфекции в ране. Вторичное заживление раны наб­людается при зиянии краев раны, наличии погибших тканей и инфек­ции в ране, посредствам образования грануляций, т.е. при нагное­нии под струпом обычно заживают небольшие поверхностные раны и ожоговые раны.

Дата добавления: 2014-01-04 ; Просмотров: 611 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник