Меню Рубрики

Риск кровотечений по шкале has bled

Медицинские онлайн-шкалы по кардиологии, пригодные в практике практикующего специалиста в работе с его пациентами.

Шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) позволяет оценить риск летальности и развития инфаркта миокарда как на госпитальном этапе, так и в течение последующего полугодия, а также определить оптимальный способ лечения конкретного больного. Шкала разработана на основе данных более чем 11 тысяч пациентов и подтверждена в исследовании GUSTO-IIb.

Оценка результатов:

Риск смерти в стационаре — Баллы

  • Низкий ( 3 %) > 140

Риск смерти в ближайшие 6 месяцев — Баллы

  • Низкий ( 8 %) 119—263

HAS-BLED — шкала для оценки риска кровотечений. Акроним от Hypertension, Abnormal renal-liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (65 years), Drugs or alcohol concomitantly. Используется для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года.

Интерпретация результатов.

Результат в 3 балла и более ассоцирован с высоким риском развития кровотечения (3,74 кровотечения на 100 пациенто-лет).

Результат в 2 балла и менее — нет значимого повышения риска кровотечений (1,88 кровотечения на 100 пациенто-лет), но необходим тщательный контроль

CRUSADE — шкала оценки риска крупного кровотечения в стационаре при остром коронарном синдроме без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ.

Оценка риска крупного кровотечения в стационаре:

  • Очень низкий (3,1 %) ≤ 20
  • Низкий (5,5 %) 21—30
  • Умеренный (8,6 %) 31—40
  • Высокий (11,9 %) 41—50
  • Очень высокий (19,5 %) > 50

Шкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда.Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда.

Оценка результатов:

Число баллов — риск смерти или инфаркта в ближайшие 2 недели, в процентах

  • — 1 4,7%
  • 2 — 8,3%
  • 3 — 13,2%
  • 4 — 19,9%
  • 5 — 26,2%
  • 6 — 7 40,9%

Шкала CHA2DS2VASC для оценки риска инсульта при фибриляции предсердий

CHA2DS2 – congestive heart failure — сердечная недостаточность, hypertension — артериальная гипертензия, age – возраст, diabetes mellitus — сахарный диабет, stroke — инсульт

  • 0 баллов — антитромботическая терапия не рекомендуется.
  • 1 балллов — предпочтительна антикоагулянтная терапия, но возможна терапия аспирином.
  • 2 и более баллов — рекомендуется антикоагулянтная терапия.

Шкала оценки риска (шкала DAPT), основанная на одноименном исследовании (DAPT – Dual Antiplatelet Therapy, двойная антитромбоцитарная терапия), может оказаться полезной в принятии решений относительно продолжения (увеличения длительности) ДАТ у пациентов, которым проведено коронарное стентирование.

Значение 2 и более ассоциировано с благоприятным соотношением польза/риск для продления ДАТ, в то время как значение менее 2 указывает на неблагоприятный характер этого соотношения.

Шкала Goldman — оценки риска кардиальных осложнений при внесердечных операциях.

источник

Один «большой» фактор риска или ≥ 2-х «клинически значимых небольших факторов риска»

Один «клинически значимый небольшой фактор риска»

Пероральные антикоагулянты или ацетилсалициловая кислота в дозе 75 – 325 мг/сут, Пероральные коагулянты имеют преимущество перед ацетилсалициловой кислотой.

Ацетилсалициловая кислота или не применять антитромботиченские средства. Предпочтительнее не использовать антитромботиченские средства.

Антитромбоцитарные препараты, в том числе, ацетилсалициловая кислота, также широко применимы, и если есть показания к использованию ацетилсалициловой кислоты, целесообразно ее использовать в дозе 75 – 325 мг/сут. Доказано, что в меньших дозах не достигается антитромботического эффекта, а в больших – увеличивается риск развития кровотечений.

Также следует оценить риск геморрагических осложнений (таблица 4).

Значение индекса HASBLED ≥ 3 указывает на высокий риск развития кровотечения. В этом случае следует тщательно подбирать дозу антитромботического препарата, причем риск развития кровотечения при лечении антагонистами витамина К и ацетилсалициловой кислотой сопоставимы.

Артериальная гипертония (систолическое АД >160 мм рт ст)

Нарушение функции почек (диализ, трансплантация или сывороточный креатинин > 200 мкмоль/л); печени (например, цирроз или более чем двукратное увеличение билирубина, в сочетании с трехкратным увеличением АСТ, АЛТ или ЩФ.

Кровотечение (в анамнезе, или предрасположенность, геморрагические диатезы, анемия и др.)

Лабильное МНО (нестабильное, высокое или недавно достигнутое целевое МНО)

Прием некоторых лекарств или алкоголя (по 1 баллу) (антитромбоцитарные, НПВС, злоупотреблениеалкоголем)

Профилактика тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии

Повышенный риск тромбоэмболий после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее неизвестна (рис. 3).

Лечение антагонистами витамина К (МНО 2,0-3,0) следует продолжать в течение по крайней мере 3 недели до кардиоверсии. Тромбопрофилактика рекомендуется перед электрической или медикаментозной кардиоверсией у пациентов с длительностью ФП >48 ч. Терапию антагонистами витамина К следует продолжать по крайней мере в течение 4 нед после кардиоверсии, учитывая риск тромбоэмболий, связанный с дисфункцией левого предсердия и его ушка (так называемое ≪оглушение предсердий≫). При наличии факторов риска инсульта или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.

Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то кардиоверсию можно выполнить в неотложном порядке под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (с последующей инфузией или подкожным введением низкомолекулярного).

У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. нефракционированный или низкомолекулярный гепарин применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). При отсутствии факторов риска тромбоэмболий назначать пероральные антикоагулянты не следует.

У пациентов с ФП >48 ч и нарушением гемодинамики (стенокардия, инфаркт миокарда, шок или отек легких) следует провести неотложную кардиоверсию. Перед восстановлением ритма назначают нефракционированный (НФГ) или низкомолекулярный (НМГ) гепарин. После кардиоверсии назначают пероральные антикоагулянты, а лечение гепарином продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). Длительность антикоагулянтной терапии (4 нед или пожизненно) зависит от наличия факторов риска инсульта.

Обязательная 3-недельная антикоагуляция перед кардиоверсией может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. С помощью этого метода можно выявить не только тромб в ушке левого предсердия или в других участках этой камеры сердца, но и спонтанные эхосигналы или

бляшку в аорте. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, когда имеются опытный персонал и технические возможности, а также тогда, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция невозможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке. Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.

При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.

источник

Оценку риска кровотечений рекомендуется производит при назначении антитромбоэмболической терапии (и антагонистами витамина K, НОАК, аспирин/клопидогрель, и аспирина).

· При наличии 3 и более баллов, то риск кровотечения оценивается как «высокий» и требуются осторожность и регулярное наблюдение, с последующим назначением антитромботической терапии, либо ОАК, либо антитромбоцитарными препаратами. (IIa)

· При наличии факторов риска, подвергающихся коррекции( например, неконтролируемое АД; лабильное МНО у пациентов, принимающих антагонисты витамина К;) должны быть откорректированы.

· Шкалу HAS-BLED следует использовать для определения модифицируемых факторов риска, которые можно корректировать, а не для отмены терапии ОАК. (IIa)

· Риск кровотечений при применении антитромбоцитарных ЛС (комбинация аспирина и клопидогреля и , особенно у пожилых пациентом, Монотерапия аспирином) должен быть рассмотрен так же, как и в случае применения ОАК.(IIa)

Какие имеются рекомендации по профилактике тромбоэмболий у пациентов с неклапанной ФП?

Рекомендации Класс У
Антитромботическая терапия по профилактике тромбоэмболий рекомендована всем пациентам с ФП, кроме пациентов (и мужчин, и женщин) с низким риском (возраст * . I A
У пациентов с бальной оценкой по шкале CHA2DS2-VASc равной 1 следует рассмотреть терапию ОАК, основанную на оценке риска кровотечений и предпочтении пациента, с применением: · установленной дозы антагонистов витамина K (МНО 2-3); или · прямого ингибитора тромбина(дабигатран); или · пероральными ингибиторами Ха фактора (например, ривароксабан, апиксабан) IIA A
При отказе пациента от приема ОАК ( и антагонистов витамина K, и новых оральных антикоагулянтов- НОАК), следует рассмотреть назначение антитромбоцитарных средств, с использованием комбинированной терапии аспирином 75-100мг + клопидогрель 75мг в сутки (при наличии низкого риска кровотечений) или менее эффективный прием 75-325мг аспирина в сутки. IIA B

Какие имеются рекомендации по профилактике тромбоэмболий в период «пери-кардиоверсии»?

· Пациентам с ФП длительностью ≥48ч, или если давность ФП неизвестна, рекомендована терапия ОАК (варфарин с МНО 2-4, или дабигатран) в течение 3 нед. и более до и в течение 4 нед. и более после кардиоверсии, независимо от метода кардиоверсии (электрическая или пероральная/парентеральная фармакологическая кардиоверсия). (IB)

· У пациентов, с факторами риска инсульта или рецидиве ФП, терапия варфарином в установленной дозе (МНО 2-3) или НОАК должна быть продолжена пожизненно, независимо от видимого сохранения синусового ритма после кардиоверсии. (IB).

· При возникновении ФП можно контролировать ЧСС до 24 ч, ожидая спонтанного восстановления синусового ритма.

· Если ФП продолжается >2 сут требуется антикоагулянтная терапия в течение 3 нед до кардиоверсии и 4 нед после, независимо от способа кардиоверсии.

· Если ФП продолжается >2–7 сут, то предпочтительнее восстанавливать синусовый ритм с помощью электрической кардиоверсии.

· При отсутствии очевидной причины ФП нужно оценить уровень тиреотропного гормона в плазме.

· При восстановлении синусового ритма нужно помнить о возможности синдрома бради–тахикардии, особенно у пожилых, при головокружении или обмороках в анамнезе, невысокой ЧСС.

· Применение нескольких ААП может увеличить риск проаритмогенных эффектов и требует оценки отношения польза/риск.

· При ЧСС >250 в мин обычно имеется дополнительный путь проведения, ускоренное проведение через АВ узел или гипертиреоз.

· При пароксизмальной, особенно частой и длительной, ФП профилакическое лечение антикоагулянтами проводится аналогично постоянной форме.

· У пациентов до 60 лет без сердечно–сосудистых заболеваний риск нет необходимости в профилактике тромбоэмболий.

· В случае повышенного риска травматизма на производстве или во время спортивных состязаний, приема нестероидных противовоспалительных препаратов длительный прием непрямых антикоагулянтов нежелателен.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник

Лечение подразумевает установление причины аритмии, восстановление синусового ритма или контроль ЧСС при сохранении фибрилляции предсердий (ФП), а также профилактику системных тромбоэмболий.

Лечение пациента с фибрилляцией предсердий (ФП):
Установление причины аритмии
Выбор стратегии — контроль частоты или контроль ритма сердца
Профилактика системных тромбоэмболий

Во время фибрилляции предсердий (ФП) в ушке ЛП может возникать стаз крови, что ведет к образованию тромбов и системным эмболиям. Особое внимание следует обратить на риск развития инсульта. Также возможны тромбоэмболии сосудов конечностей и органов брюшной полости.

Было обнаружено, что при фибрилляции предсердий (ФП) увеличиваются уровни фибриногена и D-димера в плазме крови. Содержание этих веществ нормализуется после кардиоверсии, поэтому предполагается, что ФП сама по себе может вызывать состояние гиперкоагуляции.

Показано, что варфарин (антагонист витамина К), как и новые ингибиторы тромбина (такие как дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (такие как апиксабан и ривароксабан), заметно снижает риск эмболии. Аспирин гораздо менее эффективен, чем варфарин (риск инсульта на фоне приема аспирина снижается всего на 19% против 70%). Недавно проведенный анализ поставил под сомнение факт, что аспирин, являющийся столь же частой причиной кровотечения, как и варфарин, способен предотвращать развитие системных тромбоэмболии.

Вероятность системных тромбоэмболии вследствие фибрилляции предсердий (ФП) можно уменьшить при помощи:
Антагонистов витамина К (например, варфарина)
Ингибиторов тромбина (например, дабигатрана)
Ингибиторов фактора Ха (например, апиксабана)
Аспирина (гораздо менее эффективен, чем все вышеперечисленные средства)

Следует заметить, что, хотя ишемический инсульт у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в значительной части случаев является следствием эмболии из ЛП, до 25% инсультов у таких пациентов развиваются вследствие цереброваскулярной болезни или наличия атероматозных бляшек в сонных артериях либо в проксимальном отделе аорты.

Читайте также:  Варианты кровотечений и остановка кровотечений

Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).

При фибрилляции предсердий (ФП), обусловленной ревматическим поражением митрального клапана, риск инсульта резко увеличивается (в 15 раз). Строго показано назначение варфарина.

При фибрилляции предсердий (ФП) «неревматической» этиологии (главным образом на фоне сердечной недостаточности или артериальной гипертензии) риск инсульта оценивается как умеренно высокий (5-кратное увеличение) с частотой возникновения около 5% в год. Наличие в анамнезе системной эмболии также ассоциировано с высоким риском. С другой стороны, у пациентов с идиопатической формой ФП риск эмболии составляет менее 1 % в год.

На риск системных эмболических осложнений, вероятнее всего, не влияет форма течения ФП — пароксизмальная или персистирующая.

Для оценки риска инсульта при неклапанной ФП были предложены две балльные системы, учитывающие ряд факторов риска.

С — сердечная недостаточность;
Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе;
А — возраст 75 лет и старше;
D — сахарный диабет;
S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. (Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

Каждому из этих факторов риска присваивается по 1 баллу, за исключением последнего — ему присваиваются 2 балла, поэтому после буквы S стоит цифра 2. Для каждого больного вычисляется набранная сумма баллов.

При помощи полученных сумм баллов 0, 1 и 2-6 оценивают риск инсульта как низкий, средний и высокий соответственно. Вопрос о назначении антикоагулянтов следует рассмотреть при наличии >2 баллов. Если число баллов

Как указано выше, С — сердечная недостаточность; Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе; А — возраст 75 лет и старше; D — сахарный диабет; S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе.
При наличии каждого из этих факторов риска начисляется по 1 баллу, кроме возраста >75 лет и наличия инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, которым присваиваются по 2 балла.

Дополнительные факторы риска, которые учитываются в данной шкале: V — сосудистые заболевания (ИМ, осложненная бляшка в аорте, заболевание периферических артерий); А — возраст 65-74 года; S — пол (женский). При наличии каждого из этих дополнительных факторов начисляется по 1 баллу.

Если число баллов равно 0, это свидетельствует об очень низком риске и отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов. При 1 балле по данной шкале риск расценивается как промежуточный (1,3% в год), в связи с чем рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения непрямых антикоагулянтов.

Если получено 2 балла и более, то риск инсульта является высоким (2,2% в год при 2 баллах и повышается примерно до 10% в год при сумме баллов более 5), поэтому в таких случаях существует строгое показание для назначения непрямых антикоагулянтов.

источник

Фибрилляция предсердий (ФП) является важным состоянием, которое поражает от 1 до 2% населения, что приводит к значительной заболеваемости и смертности. У большого количества пациентов ФП не диагностируется и поэтому им не проводят соответствующего лечения, а часть пациентов, которым правильно поставили диагноз, не получает оптимального лечения для снижения риска развития инсульта.Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) являются относительно недавними дополнениями к вариантам лечения пациентов с ФП и в настоящее время рекомендованы Национальный институтом здоровья и качества медицинской помощи (NICE) в качестве альтернативы варфарину для профилактики инсульта у некоторых пациентов. Эти рекомендации помогут вам распознать различные проявления фибрилляции предсердий, безопасно и эффективно лечить пациентов.

Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой суправентрикулярную аритмию, характеризующуюся полным отсутствием скоординированных предсердных сокращений. Это наиболее распространенная устойчивая сердечная аритмия, поражающая 1-2% населения, и, как ожидается, по крайней мере удвоится в распространенности в ближайшие 50 лет. С возрастом риск развития ФП составляет примерно 25% у тех, кто достиг 40 лет.

ФП является важным состоянием, поскольку оно ассоциируется со значительно повышенной заболеваемостью и смертностью :

    Симптомы: учащение или нерегулярная частота сердечных сокращений или и то, и другое могут вызывать такие симптомы, как сердцебиение и одышка, которые могут быть неприятными и приводят к снижению толерантности к физическим нагрузкам и ухудшению качества жизни. Многие пациенты не испытывают симптомов Риск инсульта: один из пяти инсультов возникает вследствие ФП. Инсульты, ассоциированные с ФП, связаны с более тяжелой нетрудоспособностью Сердечная недостаточность: может быть как следствием, так и причиной возникновения ФП. Симптоматическая сердечная недостаточность выявляется у 30% пациентов с ФП, а ФП обнаруживают у 30-40% людей с сердечной недостаточностью Показатели смертности: выше у пациентов с ФП, особенно при наличии сопутствующих заболеваний.

Лечение ФП должно быть сосредоточено на пациентах с целью как контроля симптомов (если они есть), так и снижения риска неблагоприятных исходов (в частности, инсульта) путем оценки риска и надлежащего использования методов лечения, основанных на доказательствах.

Существует множество факторов риска и причин развития ФП, но в развитых странах у большинства пациентов ФП возникает на фоне сердечно- сосудистых заболеваний (ССЗ). Таким образом, многие факторы риска ФП ассоциируются с сердечно-сосудистыми заболеваниями и включают мужской пол, старший возраст, курение, диабет, ожирение и гипертонию.

Важно установить, есть ли другая причина ФП, потому что модифицируемые причины повлияют на лечение. Факторы, которые следует учитывать, включают:

    Предыдущий инфаркт миокарда Сердечную недостаточность Заболевания щитовидной железы Злоупотребление алкоголем или препаратами Заболевания клапанов сердца (особенно митрального) Отягощенный семейный анамнез.

Эхокардиографические предикторы ФП включают:

    Большие предсердия Снижение функции желудочков Увеличение толщины стенки левого желудочка.

Клиническая картина ФП значительно варьируется. Многие пациенты бессимптомны или сообщают о нечетких неспецифических симптомах. Это может означать, что у многих пациентов ФП диагностируется только после того, как у них развиваются серьезные осложнения, такие как инсульт или сердечная недостаточность. Вы должны рассматривать ФП у пациентов, которые поступают с:

    Одышкой Сердцебиением Обмороками/головокружением Дискомфортом за грудиной Инсультом/транзиторной ишемической атакой.

Нередко бессимптомная ФП обнаруживается во время рутинного обследования медицинским персоналом, например, при заборе крови при хронических заболеваниях или при измерении пульса при оценке острой болезни. Если для измерения артериального давления используется автоматизированный (осциллометрический) сфигмоманометр, то перед использованием следует пальпаторно оценить пульс пациента, чтобы исключить нерегулярность пульса. Это связано с тем, что эти устройства не валидированы для использования у пациентов с нерегулярным пульсом.

Были призывы ввести национальную программу скрининга ФП, поскольку скрининг на ФП у людей в возрасте 65 лет и старше соответствовал бы критериям Национального скринингового комитета Великобритании. Существуют опасения, что пациенты с ФП, обнаруженные при скрининге, могут иметь более низкие профили риска инсульта (и, следовательно, получат меньше пользы от выявления), чем пациенты, у которых ФП диагностируется с помощью внепланового обследования. Однако, когда профили риска у пациентов с ФП, диагностированной с помощью систематического скрининга, сравнивались с таковыми при ФП, диагностированной во время внепланового осмотра, они оказались сопоставимыми.

Неправильный пульс, обнаруженный при пальпации, и последующая характерная картина на электрокардиограмме (ЭКГ), являются типичными для диагностики и первоначальной оценки ФП. Также важно установить, является ли состояние пациента стабильным или нестабильным, симптоматическим или бессимптомным и что может вызывать ФП.

Несколько людей, которые поступили с ФП, могут быть клинически нестабильными. Анамнез и обследование сердечно-сосудистой системы должны идентифицировать пациентов, которые могут нуждаться в срочной оценке на вторичном звене медицинской помощи. Нестабильные пациенты включают больных с:

    Гипотензией Признаками декомпенсированной застойной сердечной недостаточности Неконтролируемой стенокардией.

У стабильных пациентов с подозрением на ФП после обнаружения нерегулярного пульса необходимо провести ЭКГ. ЭКГ- признаки, которые считаются диагностическими для ФП, включают отсутствуют Р-волн и их замену волнами фибрилляции. Также обычно наблюдается нерегулярный желудочковый ответ в виде вариабельного времени между комплексами QRS.


Фибрилляция предсердий: отсутствие Р волн и нерегулярный желудочковый ответ

Пациенты с подозрением на пароксизмальную форму ФП могут иметь нормальную ЭКГ. Для этих пациентов следует использовать 24-часовой амбулаторный ЭКГ-мониторинг, если время между симптоматическими эпизодами составляет менее 24 часов. ЭКГ-регистратор событий может понадобиться пациентам, у которых время между симптоматическими эпизодами составляет более 24 часов.

В зависимости от клинической ситуации могут потребоваться дальнейшие вмешательства. Они могут включать:

    Лабораторные анализы
      Оценку функции щитовидной железы Общий анализ крови Креатинин сыворотки Анализ мочи на наличие протеинурии Анализы на сахарный диабет (HbA1c)

    Трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ)

      Если есть подозрение на наличие основного структурного или функционального заболевания сердца (например, сердечная недостаточность или сердечный шум) Если рассматривается стратегия контроля частоты сердечных сокращений, включающая кардиоверсию Если исходная эхокардиография важна для долгосрочного лечения

    Транспищеводная эхокардиография (ТПЭ)

      Если ТТЭ демонстрирует аномалии, которые требуют дальнейшей оценки Если ТТЭ является технически сложной или сомнительного качества, и существует необходимость исключить сердечные аномалии Если рассматривается кардиоверсия с использованием ТПЭ.

Основные принципы лечения ФП основаны на том, чтобы предложить пациенту индивидуальный пакет помощи. NICE предполагает, что он должен включать:

    Осведомленность об инсульте и меры по его профилактике
      Примеры осведомленности об инсульте включают информацию о симптомах инсульта и о том, как ФП может привести к инсульту Меры по профилактике инсульта включают проведение антикоагулянтной терапии при ФП

    Контроль ритма Оценка симптомов для контроля ритма К кому следует обращаться за советом, если необходимо Психологическая поддержка при необходимости Обновленное и всестороннее образование и информация о:

      Причине, последствиях и возможных осложнениях ФП Контроле частоты сердечных сокращений и ритма Сетях поддержки антикоагулянтной терапии (таких как сердечно-сосудистые благотворительные организации).

Приоритеты и стратегии для отдельных пациентов будут различаться. Некоторые из них получат пользу от кардиоверсии и восстановления синусового ритма, тогда как для многих пациентов вполне приемлемо состояние ФП при условии, что контролируется частота сокращений желудочков и проводится профилактика инсульта.

Нет никаких текущих доказательств того, что контроль ритма превосходит контроль частоты сердечных сокращений в профилактике инсульта или снижении смертности. Важные соображения касаются того, контролируются ли симптомы, а риск инсульта сводится к минимуму.

Если на любом этапе лечения не удается контролировать симптомы или требуется более специализированное лечение, необходимо немедленно направить (не более четырех недель) пациента к кардиологу.

Контроль частоты сердечных сокращений должен быть стратегией первой линии для лечения симптомов у пациентов с ФП, и пароксизмальной (снижение частоты сокращения желудочков во время пароксизмов), и персистирующей форм. Пациентам следует назначить стандартный бета-блокатор (не соталол) или снижающий частоту блокатор кальциевых каналов в качестве начальной монотерапии для снижения частоты сердечных сокращений и контроля симптомов ФП. Вы должны основывать выбор препарата на симптомах, частоте сердечных сокращений, сопутствующих заболеваниях и предпочтениях пациента.

Для пациентов, которые ведут малоподвижный образ жизни и имеют не пароксизмальную форму ФП, вы можете рассматривать монотерапию дигоксином как лечение первой линии. Это объясняется тем, что дигоксин эффективен только для контроля частоты сокращений желудочков в состоянии покоя. Если симптомы пациента не контролируются при монотерапии, и вы считаете, что они вызваны плохим контролем частоты сокращений желудочков, рассмотрите комбинированную терапию двумя препаратами из следующих:

    Бета-блокатор Дилтиазем (нелицензированный для показаний в Великобритании) Дигоксин.

Если пациент по-прежнему симптоматичен при комбинированной терапии, следует рассмотреть возможность лечения для контроля ритма. Оно может быть медикаментозное или электрическое или и то, и другое. Медикаментозное лечение для долгосрочного контроля ритма может потребоваться людям с пароксизмальной формой ФП, чтобы максимизировать время при синусовом ритме или после кардиоверсии у людей, у которых, как считается, может возникнуть рецидив, чтобы увеличить вероятность сохранения синусового ритма.

Если требуется лечение препаратами для контроля ритма, в первую очередь следует использовать стандартный бета-блокатор (не соталол). Если это не позволяет контролировать ритм, тогда препаратами выбора терапии второй линии являются дронедарон, амиодарон, флекаинид или пропафенон. Обычно их применение начинают кардиологи. Некоторых пациентов (с нечастыми пароксизмами и несколькими симптомами) можно лечить, избегая провоцирующих факторов (таких как кофеин или алкоголь), или с помощью стратегии «таблетка в кармане».

Для некоторых пациентов приемлемым может быть проведение электрической кардиоверсии. Пациентам с ФП с высокой частотой сердечных сокращений, которые гемодинамически нестабильны (тахикардия, гипотензия, признаки кардиогенного шока), может потребоваться срочная кардиоверсия. Для пациентов с симптоматической ФП, у которых симптомы возникли течение 48 часов, также может быть приемлемым проведение ранней электрической кардиоверсии. Если симптомы присутствуют более 48 часов и рассматривается кардиоверсия, пациент должен принимать терапевтическую дозу антикоагулянта не менее трех недель до кардиоверсии.

Читайте также:  Кровотечение после пимафуцина при беременности

Если стратегии контроля ритма не были успешными или не приемлемыми для пациента, можно рассмотреть абляцию предсердий или «водитель ритма и абляцию» (постановку кардиостимулятора с абляцией АВ-узла).

Профилактика инсульта является ключом к улучшению исходов у пациентов с ФП. Риск инсульта и кровотечений необходимо оценивать у ВСЕХ пациентов с симптоматической или бессимптомной ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной формой). Оценка риска также должна проводиться для пациентов с трепетанием предсердий или пациентов с постоянным риском аритмий после кардиоверсии.

Антикоагулянтная терапия значительно снижает риск развития инсульта вследствие ФП, но может привести к геморрагическому инсульту и другим выраженным побочным эффектам. Использование двух систем оценки позволит вам помочь пациентам оценить риски и преимущества антикоагулянтной терапии и принять решение о лучшем метода лечения. Они включают :

    CHA2DS2-VASc для оценки риска инсульта Шкалу HAS-BLED для оценки риска кровотечений при проведении антикоагулянтной терапии

До недавнего времени шкала CHADS2 в общем была посвящена оценке риска развития инсульта у людей с ФП. Этот инструмент выделяет один балл за каждый пункт: хроническую сердечную недостаточность, гипертонию, возраст старше 75 лет и сахарный диабет; а также два балла за наличие в анамнезе инсульта или транзиторной ишемической атаки. Тем не менее, как NICE, так и Европейское общество кардиологов теперь рекомендуют использовать инструмент CHA2DS2-VASc. В этой модифицированной версии инструмента CHADS2 включает дополнительные факторы риска (сосудистые заболевания, возраст 65-74 лет и пол), которые помогают идентифицировать людей с низким риском развития инсульта, которые не получат пользы от лечения антикоагулянтами (таблица 1). Шкала CHA2DS2-VASc использует восемь критериев для оценки за 9-балльной системой.

Возраст ≥75 лет

Возраст 65-74 года

CHA2DS2-VASc Оценка
Хроническая сердечная недостаточность или фракция выброса левого желудочка ≤40% 1
Артериальная гипертензия 1
Сахарный диабет 1
Инсульт или транзиторная ишемическая атака 2
Пол (женщины) 1
Сосудистые заболевания 1
Примечание: увеличение показателя представляет собой повышения риска развития инсульта.

Оценку можно использовать для оценки риска тромбоэмболического инсульта в год при условии, что пациент не принимает антикоагулянтной терапии (таблица 2). Обратите внимание, что эти факторы риска не являются модифицируемыми.

CHA2DS2-VASc Скорректированный уровень тромбоэмболии в год (%)
0,0%
1 1,3%
2 2,2%
3 3,2%
4 4,0%
5 6,7%
6 9,8%
7 9,6%
8 6,7%
9 15,2%

Принимая во внимание риск кровотечения (см. ниже), вы должны назначить антикоагулянтную терапию:

    Всем пациентам, у которых показатель по шкале CHA2DS2-VASc составляет 2 или выше Мужчинам, у которых показатель по шкале CHA2DS2-VASc 1 (хотя обратите внимание, что у этих пациентов риски и польза от проведения антикоагулянтной терапии могут быть сопоставимыми).

И наоборот, мужчинам, у которых оценка по шкале CHA2DS2-VASc составляет 0, и женщинам с показателем ≤1 (т.е. людям в возрасте до 65 лет без каких-либо факторов риска, кроме пола) не следует назначать антикоагулянтную терапию, так как риск развития инсульта у них низкий.

NICE рекомендует использовать шкалу HAS-BLED для :

    Оценки риска кровотечения у людей, которые начинают или начали терапию антикоагулянтами Определения, коррекции и контроля модифицируемых факторов риска:
      Неконтролируемой гипертензии Сниженной функции почек Низкий контроль показателя МНО Одновременный прием препаратов, например, одновременное применение аспирина, нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) или селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) Злоупотребление алкоголем.

Используя инструмент HAS-BLED, существует повышенный риск кровотечения в год, если оценка 3 или выше при приеме антикоагулянта (таблица 4).

Обратите внимание, что снижение риска кровотечения у пациента посредством модификации перечисленных выше факторов риска означает, что оценка по HAS-BLED уменьшается на один балл (на каждый измененный фактор риска). Например, контроль гипертонии, улучшение функции почек, перевод пациентов, принимающих варфарин с низким контролем МНО, на NOAC, перевод пациентов, которые принимают препараты, которые увеличивают риск кровотечения, на альтернативные лекарственные средства, и снижение уровней злоупотребления алкоголем, уменьшат показатель HAS-BLED на 1 балл.

Характеристика Показатель, если присутствует
Гипертензия (систолический АД ≥160 мм рт.ст.) 1
Поражение функции почек
Поражение функции печени
1
1
Перенесенный инсульт 1
Кровотечение 1
Вариабельный показатель МНО 1
Старший возраст (≥65 лет) 1
Прием препаратов (например, аспирин/НПВС) Злоупотребление алкоголем 1
*Проверено только в популяции, принимающей антагонисты витамина К.
Шкала HAS-BLED Кровотечения/100 пациентов в год
1,13
1 1,02
2 1,88
3 3,72
4 8,7
5 12,5
6-9 Недостаточно данных

Шкала HAS-BLED не должна использоваться, чтобы препятствовать пациентам принимать антикоагулянты. Вместо этого ее следует использовать для оценки того, как можно снизить риск кровотечения, и использовать в комбинации с CHA2DS2-VASc как способ сбалансировать преимущества и риски. При обсуждении рисков и преимуществ антикоагулянтов для пациентов с ФП важно помнить :

    Для большинства людей преимущества антикоагулянтной терапии перевешивают риски Для людей с повышенным риском кровотечения преимущества антикоагулянтов могут не всегда перевешивать риск кровотечения, и важно проводить тщательный мониторинг риска кровотечения.

Не отказывайтесь от антикоагулянтной терапии только потому, что человек рискует упасть. В одном из исследований было высказано предположение о том, что человек, принимающий варфарин, должен будет падать примерно 295 раз в год, чтобы риск субдурального кровоизлияния перевешивал преимущества варфарина. Если антикоагулянтная терапия считается наилучшим вариантом для пациента, вы должны обсудить, является ли наиболее подходящим антагонист витамина К (например, варфарин) или новый пероральный антикоагулянт (NOAC) (см. ниже).

Если ваш пациент получит пользу от антикоагулянтов, но пероральные антикоагулянты противопоказаны или не переносятся, то он может быть подходящим кандидатом для окклюзии ушка левого предсердия и вам следует обратиться за консультацией к специалисту.

После того, как вы объяснили последствия ФП, пациент должен решить:

    Хотят ли они начать антикоагулянтную терапию для профилактики инсульта Какой антикоагулянт они хотят принимать.

Легко понять, как это решение может запутать пациентов. Мы пытаемся предотвратить инсульт, используя препараты, которые могут вызвать инсульт. Важно, чтобы ваш пациент полностью осознавал риски и преимущества, чтобы он мог принять правильное решение. Пациент может предпочесть отказаться от помощи для принятия решения пациентом и ему может потребоваться некоторое время, чтобы рассмотреть варианты, прежде чем принимать решение.

Как только пациент решил, что антикоагулянтная терапия является наилучшим вариантом профилактики инсульта, ему необходимо рассмотреть, какие именно антикоагулянты следует принимать.

До 2010 года антагонисты витамина К (такие как варфарин) были единственными доступными пероральными антикоагулянтами. В настоящее время в Великобритании лицензированы три NOAC (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) для профилактики инсульта и системной эмболии у взрослых с неклапанной фибрилляцией предсердий с по меньшей мере одним дополнительным фактором риска, определяемым как :

    Предшествующие инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия Сердечную недостаточность Возраст 75 лет или старше Возраст 65 лет и старше с диабетом, ишемической болезнью сердца или гипертонией.

Несмотря на незначительные различия в показаниях отдельных препаратов (например, вариации в определениях приема при сердечной недостаточности и группы, для которых они противопоказаны), пациенты с фибрилляцией предсердий, которые ранее принимали варфарин, теперь должны рассматриваться как кандидаты для новых препаратов. Эдоксабан, еще один NOAC, в настоящее время пересматривается NICE с ожидаемым результатом осенью 2015 года.

Нет доказательной базы или рекомендации, которая советует прием одного NOAC больше чем другого для конкретных групп пациентов. Некоторые комментаторы, однако, начинают делать предложения, например, в этом BMJ Современный обзор по антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий. В таблице 5 приведены показания, способы введения и распространенные побочные эффекты трех NOAC, доступных в настоящее время в Великобритании.

Профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной ФП и по крайней мере одним из следующих факторов риска:

    Предшествующие инсульт,
    ТИА или системная эмболия ФВЛЖ Симптоматическая сердечная недостаточность (NYHA класс 2 или выше) Возраст ≥75 лет или ≥65 у пациентов с диабетом, ишемической болезнью сердца или гипертензией
    Стандартная доза: 150 мг 2 раза в день Пациенты возрастом 75-80 лет: используйте стандартную дозу, но назначайте 110 мг два раза в день для отдельных пациентов, у которых тромбоэмболический риск низкий, а риск кровотечения высок Также рассмотрите более низкую дозу 110 мг два раза в день для пациентов с умеренной почечной недостаточностью или повышенным риском кровотечения Пациенты >80 лет (повышенный риск кровотечения) или тех, кто одновременно принимает верапамил: 110 мг два раза в день длительно
Анемия, боль в животе, диарея, диспепсия, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, кровотечение из мочеполового тракта (пациенты могут заметить кровь в моче), тошнота и кровотечение из носа Ривароксабан

Профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной ФП и по крайней мере одним из следующих факторов риска:

    Застойная сердечная недостаточность Артериальная гипертензия Возраст ≥75 лет Сахарный диабет Предшествующий инсульт или ТИА
20 мг раз в день во время приема пищи Кровотечение, анемия, тошнота, повышение уровня трансаминаз Апиксабан

Профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной ФП и по крайней мере одним из следующих факторов риска:

    Предшествующий инсульт или ТИА Возраст ≥75 лет Артериальная гипертензия Сахарный диабет Симптоматическая сердечная недостаточность

2,5 мг два раза в день у людей >80 лет с массой тела ≤60 кг

Носовые кровотечения, ушиб, гематурия, гематома, кровоизлияние в глаза и кровотечение из желудочно-кишечного тракта

Обновленные рекомендации NICE по лечению фибрилляции предсердий не делают различий между любыми отдельными NOAC и между NOAC и варфарином. В своем консенсусном документе о локальном внедрении рекомендаций NICE по использованию NOAC, NICE создает следующие пункты в отношении выбора антикоагулянтов для отдельных пациентов:

    Пациенты со своим клиницистом должны принимать активное участие во время принятия решения о вариантах лечения антикоагулянтами и соглашаться с наиболее подходящей для них терапией Три NOAC, которые в настоящее время лицензированы в Великобритании, должны быть доступны для назначения в соответствии с их лицензированными показаниями и должны автоматически включаться в локальные рецептурные справочники Необходимо пересмотреть местные соглашения по использованию антитромботических методов лечения фибрилляции предсердий и разработать политику, направленную на интеграцию NOAC в методы оказания помощи Назначение NOAC на первичном звене оказания медицинской помощи требует локальных рекомендаций. Не все врачи общей практики могут быть экспертами в области антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий. По мере того как эпидемия фибрилляции предсердий продолжает увеличиваться, для достижения лидерства среди препаратов потребуются локальные антикоагулянтные «чемпионы».

На самом деле выбор антикоагулянта обусловлен в основном локальными органами, назначающими препараты, причем стоимость часто является важным фактором. Позиция многих экономически развитых стран заключается в том, что варфарин будет первой линией терапии. NICE предлагает, что введение лечения NOAC может быть полезным, начиная с групп пациентов, которые, скорее всего, получат выгоду, включая пациентов, которые:

    Пациенты, которые не могут принимать антагонисты витамина К Не могут стабилизироваться на антагонистах витамина К с неудовлетворительным временем в терапевтическом диапазоне (ВТД) (например, Принимают аспирин для профилактики инсульта.

Кроме того, NOAC можно назначать пациентам с недавно диагностированной фибрилляцией предсердий, если это предпочтительный вариант после обсуждения альтернатив с пациентом. Важно помнить, что у нас гораздо больше опыта использования варфарина для профилактики инсульта при ФП, и для большинства пациентов это безопасно и эффективно.

Также важно отметить, что NOAC частично выводятся почками (почти 80% дабигатрана выводится почками). Пациентам с выраженной почечной недостаточностью может потребоваться снижение дозы и тщательный мониторинг функции почек. Следует искать дополнительную информацию и рекомендации по безопасному назначению антикоагулянтов у пациентов с почечной недостаточностью и вы должны проверить сводные характеристики действующего вещества по поводу конкретных деталей.

NICE заявляет, что вы НЕ должны предлагать монотерапию аспирином исключительно для профилактики инсульта пациентам с фибрилляцией предсердий. Использование антикоагулянтов снижает частоту инсульта примерно на 50% в этой популяции по сравнению с аспирином. Аспирин больше не считается рентабельной альтернативой антикоагулянтной терапии варфарином или NOAC, и дальнейшее использование аспирина является препятствием для профилактики инсульта с помощью пероральных антикоагулянтов.

Важно идентифицировать пациентов с ФП, которые уже принимают аспирин для профилактики инсульта и обсуждать с ними риски и преимущества приема аспирина в сравнении с началом антикоагулянтной терапии или отсутствием приема чего-либо. Это можно было бы сделать проактивно, используя опрос или внепланово через ежегодный осмотр ваших пациентов с ФП.

Конечно, многие пациенты будут принимать аспирин для показаний, отличных от ФП (например, для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний). Если у этих пациентов развивается ФП, антикоагулянтную терапию все еще можно рассматривать, но повышенный риск кровотечения следует тщательно обсуждать и документировать.

Читайте также:  Памятка первая помощь при кровотечениях для 4 класса

Все пациенты с ФП (независимо от приема антикоагулянтов) должны регулярно проходить повторный осмотр для оптимизации их лечения. Во время этих обзоров вы должны проверить симптомы и осложнения ФП (например, сердечную недостаточность) и оптимизировать снижение риска инсульта.

Пациенты с ФП, которые не принимают антикоагулянты, должны пройти повторный осмотр, если изменения обстоятельств могут повлиять на риск инсульта или кровотечения в соответствии с CHA2DS2-VASc и HAS-BLED. Они должны быть пройти повторный осмотр, когда они достигнут возраста 65 лет, или если в любом возрасте у них возникнет одно из следующего:

    Сахарный диабет Сердечную недостаточность Заболевания периферических артерий Ишемическая болезнь сердца Инсульт, транзиторная ишемическая атака или системный тромбоэмболизм.

Для пациентов, не принимающих антикоагулянты, потому что риск кровотечения был слишком высоким, следует помнить, что некоторые факторы риска кровотечения являются модифицируемыми и могут измениться. Эти пациенты должны проходить повторный осмотр по крайней мере ежегодно, чтобы пересмотреть риски и преимущества антикоагулянтной терапии.

Антикоагулянтная терапия эффективна только в том случае, если ее принимают регулярно и в соответствии с назначением. Согласие пациентов имеет первостепенное значение для обеспечения оптимальной профилактики инсульта. Все люди, принимающие антикоагулянты при ФП, должны проходить повторный осмотр не реже одного раза в год. Это следует делать чаще, если возникают клинически значимые события, которые влияют на антикоагулянтную терапию или риск кровотечения. В это время необходимо учитывать необходимость антикоагулянтной терапии и качество антикоагуляции.

При приеме варфарина эффективность антикоагуляции легко проверить путем измерения МНО и расчета времени в терапевтическом диапазоне (ВТД) с использованием уравнения Rosendaal. Это лучше всего сделать с помощью компьютеризированного программного обеспечения для поддержки принятия решений. Впрочем, при его отсутствии можно определять терапевтический контроль, используя долю анализов, результаты которых соответствуют терапевтическому диапазону.

ВТД следует рассчитывать на период применения не менее шести месяцев. На низкий контроль антикоагуляции может указывать:

    Два значения МНО >5 или одно значение МНО >8 за последние шесть месяцев Два значения МНО Значение ВТД Приверженность к терапии Когнитивные функции Заболевания Взаимодействие между препаратами Факторы образа жизни, такие как соблюдение диеты и потребление алкоголя.

Любые выявленные факторы могут быть, по возможности, модифицированы для улучшения контроля антикоагулянтной терапии. Если контроль улучшить не удается, вы должны переоценить риски и преимущества антикоагулянтной терапии и рассмотреть альтернативы варфарину: NOAC или отсутствие терапии.

Вы также должны регулярно проводить повторный осмотр пациентов, принимающих NOAC, обычно ежегодно. При применении NOAC невозможно контролировать эффективность антикоагуляции и необходим тщательный расспрос, чтобы установить, регулярно ли пациент принимает препарат. Европейская ассоциация сердечного ритма рекомендует следующее для пациентов, принимающих NOAC.

Проверять при каждом посещении:

    Соблюдение назначений (пациент должен принести оставшиеся препараты) Тромбоэмболические события Кровотечения Другие побочные эффекты Одновременный прием препаратов и безрецептурные препараты.

Вы должны также оценить когнитивные функции и факторы образа жизни при каждом осмотре.

    Мониторинг уровня антикоагуляции не требуется Ежегодно — уровень гемоглобина, функция почек и печени Функция почек:
      Раз в шесть месяцев, если клиренс креатинина = 30-50 мл/мин, >75 лет или у ослабленных пациентов Раз в три месяца, если клиренс креатинина = 15-30 мл/мин

    Функции почек и печени, если возникает какое-либо состояние, которое может оказать влияние.

источник

Фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия. Антитромботическая терапия.

Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии. При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости. При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.

Идентификация клинических факторов риска инсульта привела к разработке различных схем оценки риска его развития.

Самый простой метод для быстрой начальной оценки риска инсульта – это индекс CHA2DS2-VASc.

C (congestive heart failure) = сердечная недостаточность 1 балл
H (hypertension) = артериальная гипертония 1 балл
A (age) = возраст ≥ 75лет 2 балла
D (diabetes mellitus) = сахарный диабет 1 балл
S2 (stoke) = перенесенный инсульт или транзиторные ишемические атаки или тромбоэмболии 2 балла
V (Vascular disease) = сосудистые заболевания, к примеру заболевания периферических артерий (атеросклероз сосудов нижних конечностей), инфаркт миокарда, атеросклероз аорты 1 балл
A (Age 65–74 years) = возраст от 65 до 74лет 1 балл
Sc (Sex) = пол женский 1 балл

Шкала CHA2DS2-VASc и рекомендации по терапии.

Индекс CHA2DS2-VASc Риск инсульта в % Риск Антикоагулянтная терапия Рекомендации
низкий Антитромботическая терапия не показана или Аспирин Аспирин 75-325 мг/сут или не назначать антитромботические средства.
Предпочтительно не применять антитромботические препараты.
1 1.3 средний Пероральные антикоагулянты или аспирин Оральные антикоагулянты: варфарин под контролем МНО в рамках 2,0 – 3,0; дабигатран
или Аспирин 75-325мг ежедневно. Пероральные антикоагулянты имеют преимущество перед аспирином.
2 2.2 высокий Пероральные антикоагулянты Пероральные антикоагулянты: варфарин под контролем МНО в рамках 2,0 – 3,0; дабигатран, апикасабан, ривороксабан
3 3.2
4 4.0
5 6.7
6 9.8
7 9.6
8 6.7
9 15.2

Многочисленные клинические исследования убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП в профилактике инсультов.

Антагонисты витамина К (варфарин).

Применение антагонистов витамина К привело к снижению относительного риска ишемического инсульта на 67%.

Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП требует поддержания оптимального международного нормализованного отношения (МНО) в рамках 2,0-3,0.

Одной из важных проблем, возникающих при применении антагонистов витамина К, является высокая вариабельность МНО в организме человека, в результате их взаимодействия с пищей, лекарствами и алкоголем. Если МНО находится ниже целевого диапазона (

источник

Пациентка: М., 85 лет

Основной: ОНМК по ишемическому типу в ПКБ от 24.06.19 острейший период, кардиоэмболический вариант, левосторонний гемипарез, умеренное оглушение, дизартрия

Фон: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолическая форма, с высоким риском ТЭО (CHADS2VASc 5 баллов). Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 2 степени, риск 4 (очень высокий).

Осложнение основного: ХСН с сохраненной фракцией выброса (56%), II А стадия, ФК (?)

Сопутствующее: Хронический гастродуоденит, ремиссия

CHADS2VASc : Женский пол (+1), Возраст более 75(+2), АГ (+1), СН клиника/снижение ФВ (+1)

• Шкалу CHADS2 рекомендуется использовать для первоначальной оценки риска инсульта у больного с неклапанной ФП. Если сумма баллов по шкале CHADS2 равна, по крайней мере, двум, то такому пациенту, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется терапия антагонистами витамина К (целевой диапазон МНО 2,0-3,0).

HAS-BLED — шкала для оценки риска кровотечений (1 балл: возраст больше 65. Но приём ЛП усиливающих крт ?)

1. гипертония – неконтролируемая, систолическое АД больше 160 мм.рт.ст. – 1 балл

2. Нарушение функции печени – цирроз, нарушения в печеночных пробах: билирубин больше 2 норм+ АЛТ/АСТ/ЩФ больше 3 норм. – 1 балл

3. Нарушение функции почек – диализ, трансплантация почки, креатинин больше 200 мкмоль/л. – 1 балл.

4.Инсульт в анамнезе – особенно лакурарный – 1 балл

5. Кровотечения – большие кровотечения в анамнее (интракраниальное, либо требующее госпитализации, либо со снижением Hb>2 г/л, требующее гемотрансфузию), анемия или предрасположенность к кровотечениям — 1балл.

  1. Атеротромботический (клиническое/инструментальное подтверждение стеноза инсульт-связанной артерии. Полушарное поражение. Отсутствие данных об очагах эмболии.
  2. Кардиоэмболический;
  3. Лакунарный (Окклюзия перфорантных ветвей. Включает только двигательные, чувствительные либо атактические расстройства в конечностях по типу гемисиндрома. Малый размер очага (менее 1,5 см)=> не наблюдают расстройств высших психических функций и/или расстройств уровня бодрствования.;
  4. Другой установленной этиологии;
  5. Неустановленной этиологии.

Особенности жалоб и анамнеза:

Жалобы: активно не предъявляет.

Аnamnesis morbi: Сбор анамнеза на месте затруднителен, ввиду выраженной дизартрии. Со слов сына известно, что пациентка заболела остро, около 19:30. В дебюте заболевание проявлялось слабостью в конечностях (неспособность к передвижению, слабость левых отделов), нарушением речи на фоне полного благополучия. Сын вызвал 03.

• Данных за перенесенных ранее НМК/ транзиторных состояний нет.

• Анамнез отягощен по сопутствующей патологией: ИБС, НРС по типу постоянной формы ФП, мультифокальный атеросклероз, ГБ 3 стадии, риск 4.

• Наследственный анамнез не отягощён. Вредных привычек нет.

• Операции: Транскатетерная тромбоэкстракция, тромбоаспирация из ОБА, ПБА, ГБА, ПкА, ПББА, ЗББА справа. Балонная ангиоппластика ПБА, ГБА, ПкА, ПББА, ЗББА

Факторы риска: возраст, сопутствующая кардиальная патология

Самообслуживание, постоянный прием препаратов (какие?)

При поступлении в ОАРИТ:

Общее состояние: тяжелое, обусловленное церебральной недостаточностью

Сознание : легкое оглушение (ШКГ 12 баллов), частично ориентирована

D=S=3 мм., фотореакция живая и содружественная, роговичный рефлекс (+). Очаговая неврологическая и общемозговая симптоматика : левосторонний гемипарез, дизартрия, парез взора влево, симптом Бабинского слева.

Общий осмотр Кожный покров чистый, физиологичной окраски и влажности. Периферические ЛУ не увеличены. Признаки нарушения микроциркуляции и периферические отёки отсутствуют. СБП 3 сек. T=36.6С.
ССС Ps=65-74 в 1 мин., АД 160/70 mm. Hg. НРС, по типу ПФ ФП. Тоны сердца аритмичные, приглушены. Патологический шум отсутствует
ДС ЧДД 16 в 1 мин., экскурсия ГК симметрична. Дыхание жёсткое, проводится во все отделы, симметрично, хрипы не выслушиваются.
ЖКТ Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Признаков диспепсии нет. Перистальтика активная. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме.
МВС Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, безболезненное.

Дата поступления:24.06.2019 г. 20:27, по СМП (меньше 6 часов от начала)

NB! Рефлекс Бабинского: Врач проводит рукояткой молоточка вдоль латерального края стопы. Проведение должно быть лёгким, не вызывающим болевых ощущений. При положительном симптоме Бабинского в ответ на раздражение происходит веерообразное разгибание пальцев стопы. В норме возникает подошвенный рефлекс, проявляющийся в непроизвольном сгибании большого пальца. Рефлекс Бабинского свидетельствует о поражении системы центрального двигательного нейрона. Является самым часто проверяемым пирамидным знаком.

NB! Клиническая картина ИИ характеризуется очаговыми неврологическими симптомами и зависит от бассейна нарушения кровообращения мозга

• Каротидный бассейн-моно/гемипарезами, чувствительными нарушениями, расстройствами речи, нарушением зрения;

• Вертебро-базилярный бассейн — вестибулярные и мозжечковые расстройства (системное головокружение, тошнота, атаксия).

Неврологический статус:

Сознание : легкое оглушение (ШКГ 12 баллов), частично ориентирована

Менингеальные знаки: ригидности мышц шеи нет

ЧМН: D=S=3 мм., парез взора в лево, центральный прозопарез с лева. Девиация языка в право

Бульбарный синдром: умеренная дизартрия

Небный и глоточный рефлексы (+), хоботковый (-)

Двигательная сфера: ограничение движения в левых конечностях

Мышечная сила: руки П и Л (5/0-1), ноги П и Л (5/2-3)

Чувствительная и координаторная сфера: не оценить

Согласно клиническим рекомендациям по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте у пациентки имеются противопоказания к проведению реперфузионых методик возраст 85 лет, неуточненый инсульт в анамнезе( по РКТ ГМ по КТ-картине признаки ДЭ. Кистозные изменения в левой лобной доле (последствие ОНМК?)).

Оценка статуса:

24.06.2019 21:55 Лист клинических шкал NIHSS (неврологический статус).Поступление: Итог 12 баллов (средняя степень тяжести)

ШКГ: 13 баллов (умеренное оглушение)

24.06.2019 21:57 Скрининговое тестирование функции глотания

Особенности лабораторных и инструментальных исследований (при поступлении):

1.ОАК: ↓HCT 37.50 % (39.70 -54.00) , ↓PLT172.00 10Е9/л (180.00 — 320.00)

2.БХ: ↑Мочевина крови 9.29 ммоль/л (1.70 — 8.30), ↑Креатинин крови 119.00 мкмоль/л

(53.00 — 106.00) , ↑Глюкоза 6.66 ммоль/л (4.00 –6.10)

3.Коагулолограмма:↓АЧТВ 19.10 сек (22.10 — 28.10), ↓ПТИ55.10 % (70.00 — 130.00)

4.КТ ГМ и костей черепа (без контрастного усиления): признаки

ДЭ. Кистозные изменения в левой лобной доле до 2 см.(последствие ОНМК?).

Умеренная смешанная гипотрофическая гидроцефалия.

5.УЗДГ БЦА: БЦА проходимы. В проекции СА препятствий кровотоку не выявлено. В проекции ВСА СЛЕВА множественные кальцинированные гетерогенные бляшки. Атеросклероз артерий шеи.

6.ЭКГ: фибрилляция, атипичное трепетание предсердий с ЧСЖ ср 70 в мин, ЭОС влево, ГЛЖ, без ОКС

7. Консультация аритмолога, невролога, реаниматолога

Лейкоциты (WBC) 6.90 10Е9/л (4.00 — 10.00)

Лимфоциты # (Lym) 2.70 10Е9/л (1.00 — 3.20) > Лимфоциты % (Lym) 39.90 % (19.00 — 37.00) Гранулоциты # (Gran) 3.50 10Е9/л (1.70 — 7.60) Гранулоциты % (Gran) 51.20 % (48.00 — 78.00) Средние лейкоциты # (Mid) 0.70 10Е9/л (0.30 — 1.10) Средние лейкоциты % (Mid) 8.90 % (3.00 — 11.00) Эритроциты (RBC) 4.54 10Е12/л (3.50 — 4.70) Гемоглобин (HGB) 132.00 г/л (120.00 — 140.00) Индекс распред. эритроцитов (RDW-CV) 16.00 % (12.00 — 14.00) > Индекс распред. эритроцитов (RDW-SD) 65.30 фл (36.50 — 45.90) Тромбокрит (PCT) 0.16 % (0.11 — 0.28) P-LCR 24.90 %

источник