Меню Рубрики

Стандарт оказания неотложной помощи при маточном кровотечении

Маточное кровотечение – это кровяные выделения из половых органов, которые возникают в любые дни, кроме менструальных. Развитие опасного процесса возможно в любом возрастном периоде по многим причинам. В группу риска входят и беременные, и женщины, страдающие серьезными гормональными нарушениями, наступлением климакса. Для женщин в положении такой симптом требует срочной неотложной помощи.

Маточное кровотечение сопровождается одним или несколькими из перечисленных признаков:

  • Низкое артериальное давление.
  • Тошнота, рвотные позывы.
  • Выраженное побледнение кожных покровов.
  • Учащение и ослабление пульса.
  • Боль внизу живота тянущего или острого характера.
  • Шум в ушах, наличие головокружения.

Независимо от того есть ли беременность или нет, и какой объем кровопотери, требуется срочно обратиться в скорую помощь. По прибытию медики при помощи препаратов снизят вероятность большой потери крови и доставят в гинекологическое отделение.

Кровотечение у беременной женщины рискует стать причиной развития ранней родовой деятельности или выкидыша. При звонке в скорую медицинскую помощь требуется обязательно рассказать диспетчеру о наличии беременности.

В домашних условиях запрещено принимать какие-либо препараты. Самолечение способно усугубить положение, усилить кровотечение и стереть сопутствующую симптоматику.

Инструкция неотложной помощи при маточном кровотечении:

Действие Описание
Вызвать скорую помощь незамедлительно!
Принять положение лежа, чтобы исключить возможную потерю сознания, сильные головокружения.
Немного приподнять нижние конечности. Эта манипуляция позволит обеспечить жизненно важные органы кровью.
На низ живота приложить какой-либо холодный предмет. Это может быть лед из морозилки (обернутый тканью).
С помощью охлаждения произойдет сужение сосудов, снизится объем кровопотери.

Строение женской половой системы достаточно сложное, чтобы самостоятельно решать вопрос об остановке гинекологического кровотечения. Решить проблему в пользу выздоровления способен только квалифицированный специалист.

При поступлении в стационар врач выявит причину патологии и распишет подробный план лечения. После того, как пройдет угроза жизни, здоровья пациентки, можно спросить доктора о возможности дополнительного лечения фитопрепаратами. Любые травы, которые влияют на кровоток можно принимать только после разрешения лечащего врача.

Видео в этой статье рассказывает о том, как помочь при маточном кровотечении

Необходимая медикаментозная терапия может быть составлена только специалистом. В качестве неотложной помощи в стационаре женщине могут проводиться следующие мероприятия:

Мероприятия Описание
Первые действия Расположить пациента в горизонтальное положение. Успокоить. Приложить холодную грелку на низ живота.
Кровоостанавливающие препараты. Этамзилат натрия через капельницу или внутримышечно. Внутривенно плазма свежемороженая.
Для поддержания работы сердечно-сосудистой системы Сульфокамфокаин внутримышечно, Строфантин внутривенно, раствор кофеина.
Для восполнения объема циркулирующей крови Внутривенно физраствор+фибриноген+глюкоза+полиглюкин+ацисоль.

После проведения необходимых действий больная пребывает в операционную, где проводится операция по выскабливанию полости матки.

Ни одно кровотечение не начинается беспричинно, всегда есть процесс, который вызвал подобную патологию. Степень развития недуга зависит от того, какие нарушения в здоровье присутствуют у женщины, какое было принято лечение.

Расстройства работы половой системы:

  • низкий тонус матки;
  • эрозия шейки матки;
  • опухоли;
  • разрыв матки, образование большого рубца;
  • эндометрит;
  • разрыв кист, образованных на яичниках;
  • травмы области влагалища, шейки, матки;
  • патологии развития плода при беременности;
  • отслойка плаценты, неправильное ее расположение;
  • внематочная беременность.

Часто при обследовании пациенток, поступивших с жалобами на маточное кровотечение устанавливается, что заболевание стало последствием приема неподходящих гормональных препаратов, развитие опухолей различной этиологии, внематочная беременность или выкидыш.

  • заболевания кроветворной системы;
  • инфекционное поражение организма;
  • отклонения в работе щитовидной железы;
  • нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

Акушерские кровотечения – это серьезная проблема, с которой может столкнуться каждая женщина. Следует быть особенно внимательными при беременности, поскольку это реальная угроза жизни плода. Для оперативного принятия правильного решения необходимо знать о том, какая неотложная помощь должна быть оказана и ее алгоритм проведения.

источник

Кровотечения из матки у женщин – явление в большинстве случаев нормальное, так как каждый месяц из-за циклических изменений гормональной активности происходит отторжение эндометрия с выделением в течение нескольких дней 80—100 мл крови. Если же кровотечение случилось между менструациями, в период беременности или после менопаузы, оно является признаком какого-то заболевания и зачастую пациентка нуждается в экстренном лечении.

Основными причинами маточных кровотечений являются нарушения в гормональном балансе женского организма. При подобных расстройствах женщин могут беспокоить так называемые дисфункциональные маточные кровотечения – отличающиеся по ритму от нормальных менструаций и бывающие порой довольно обильными. У девочек с неустановившимся менструальным циклом иногда случаются ювенильные кровотечения, также возникающие из-за нарушений гормонального баланса.

Кровотечения из матки, в основном мажущего характера, могут наблюдаться при приеме оральных контрацептивов, чаще всего после проведения экстренной контрацепции, а также при введении внутриматочных спиралей (редко). После 30 лет подобные проблемы зачастую возникают из-за роста фибромиомы матки – доброкачественного образования, а в более старшем возрасте кровотечения могут стать следствием распада раковой опухоли. Кроме того, кровоточить способны полипы шейки матки и эндометрия.

У некоторых женщин кровотечение является сигналом наличия гинекологического воспалительного заболевания, например воспаления придатков матки, а также болезни, в основе которой лежит расстройство свертывающей системы крови.

Если у пациентки молодого возраста начинается маточное кровотечение, никогда нельзя исключать факта беременности. При ее наличии появление мажущих кровянистых выделений или активного кровотечения может говорить о внематочном расположении плодного яйца, об угрозе выкидыша либо о начавшемся самопроизвольном аборте. Все эти состояния чрезвычайно опасны и обусловливают необходимость экстренной помощи.

Основной симптом маточных кровотечений – выделение крови из половых путей. Количество ее может быть от минимального до большого, цвет – от буроватого до ярко-алого. При большой кровопотере вероятно появление общих признаков кровотечения: похолодания рук и ног, бледности кожи, липкого пота, потери сознания, выраженной слабости. Оценивать эти симптомы очень важно для того, чтобы определить необходимость осуществления неотложной помощи.

Неотложная помощь

В проведении неотложной помощи женщина нуждается в трех случаях: если кровотечение обильное и сопровождается общими признаками кровопотери, если независимо от объема кровопотери оно возникло на фоне предположительной беременности или сопровождается болями в животе.

Позаботившись о как можно более раннем прибытии «скорой помощи», надо получить у больной необходимую информацию, которая позволит сделать вывод о происхождении кровотечения. Если оно случилось на фоне задержки менструации, нельзя исключить беременности. Часто повторяющиеся задержки менструаций со следующими за ними обильными кровотечениями могут говорить о дисфункциональных гормональных расстройствах. Предполагаемый факт беременности и кровотечение с болью в животе могут быть признаками внематочной беременности и угрозы выкидыша.

Далее следует установить объем кровопотери – уточнить у пациентки, сколько прокладок ей пришлось сменить c начала кровотечения и какого цвета кровь: если она яркая и быстро сворачивается, кровотечение продолжается.

Чтобы оценить состояние больной, надо обязательно измерить артериальное давление и подсчитать частоту пульса. При слишком сильном падении артериального давления (ниже 80–90 мм рт. ст.) и учащении пульса свыше 100–110 ударов в минуту существует опасность развития коллапса и шока. Это требует немедленных мероприятий по восполнению объема потерянной крови и быстрых действий по доставке больной в стационар.

При наличии общих признаков кровотечения пациентку укладывают так, чтобы голова была не выше уровня тела. При потере сознания ноги следует положить на возвышение (на подушку) для притока крови к головному мозгу. Обеспечивают своевременную смену гигиенических средств (прокладок). Чтобы увеличить объем крови в сосудах, дают выпить воды или горячего чая (кофе) с сахаром. При слишком быстрых темпах кровопотери и сниженном артериальном давлении можно прибегнуть к внутривенному капельному введению 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. Повысить артериальное давление можно также внутримышечным введением 2 мл 10 %-ного раствора кофеина. Если артериальное давление ниже 80–90 мм рт. ст., в вену вводят 60–90 мг преднизолона.

Для того чтобы уменьшить кровотечение, необходимо применение кровоостанавливающих препаратов, например 1 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно или 2 мл 12,5 %-ного этамзилата в мышцу или вену.

При наличии беременности даже при минимальных выделениях крови женщине нужно обеспечить покой. В качестве экстренного лечения для предотвращения выкидыша единовременно дают 4 таблетки дидрогестерона (по 10 мг, всего 40 мг). Если кровянистые выделения сопровождаются болями в животе, внутримышечно вводят спазмолитики – 2 мл 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида или 2 %-ного раствора дротаверина гидрохлорида. Также спазмолитические средства вводят в виде ректальных свечей (с папаверином гидрохлоридом или экстрактом красавки).

Сразу же после выполнения неотложных мер женщину с маточным кровотечением госпитализируют. При обильном кровотечении, подозрении на внематочную беременность, болях в животе транспортировку проводят в положении больной лежа.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

источник

При выделениях крови из полости матки специалисты говорят о возникновении маточных кровотечений. Причин такому явлению может быть великое множество и знать их необходимо, чтобы понимать, насколько проблема требует корректировки и медицинского вмешательства.

Наличие маточного кровотечения при менструальном цикле задумано самой природой. Оно вызвано разросшимся эндометрием, который при отсутствии оплодотворения отторгается в организме и при этом кровоточит. Периодичность менструальных выделений в норме составляет от 21 до 35 дней.

Каждая менструация может продолжаться до недели. При этом данное кровотечение из полости матки не является причиной обращения за медицинской помощью. Медицинское вмешательство требуется в тех случаях, когда потеря крови из матки имеет патологическую природу.

Как и у любых других кровотечений, у маточных может быть много различных причин, в том числе и довольно опасных. Все они условно подразделяются на те, которые свидетельствуют о репродуктивных патологиях, и на те, что являются следствием проблем с другими органами женщины.

Репродуктивная природа возникающих маточных кровотечений (или генитальных) говорит о том, что в зоне риска у женщины находятся половые органы. Проблемы в данной зоне могут негативно сказываться на репродуктивной функции женщины, мешая ей забеременеть, нормально выносить и родить здорового ребенка.

В любой период беременности могут возникать маточные кровотечения. На раннем сроке они могут сигнализировать о патологической или внематочной беременности, начале процесса самоабортирования. На поздних сроках при маточных кровотечениях врачи могут сделать вывод о начинающемся процессе расслоения плаценты или о расхождении швов на прежде прооперированной матке.

Если во время родов плацента преждевременно отслаивается, матка разрывается, возникают трудности при отделении последа или травмирование родовых путей, также возникает процесс потери крови. В послеродовой период кровотечения из матки может вызывать эндометрит и прочие патологические состояния детородных органов женщины.

Если маточное кровотечение вызвано не репродуктивными функциями женщины, а различными половыми проблемами, гормональными сбоями и прочим, то его следует относить к тем, что связаны с иными проблемами с женским здоровьем.

Гормональные изменения в женском организме чаще всего приводят к возникновению маточных кровотечений. Они иначе называются дисциркуляторными и дисфункциональными. При этом дисфункциональные маточные кровотечения могут происходить одновременно с менструациями, делая их обильнее, а могут протекать в перерывах между ними.

Также кровотечения прорывного характера могут возникать тогда, когда женщина начинает прием гормональных контрацептивов. Их причиной является изменение гормонального фона женщины. Другими причинами возникновения подобных процессов могут выступать опухоли половых органов, их травмирование, всевозможные инфекционные процессы.

Но важно понимать, что маточные кровотечения могут свидетельствовать и о проблемах в совершенно других органах женского организма. Их причинами могут выступать различные инфекционные заболевания (такие, как корь или грипп, например), заболевания кровеносной системы (гемофилия), заболевания печени, аномалии щитовидной железы, проблемы в сердечно-сосудистой деятельности (атеросклероз, гипертоническая болезнь и прочее).

Наиболее распространенными гинекологическими разновидностями маточных кровотечений являются:

  • ювенильные, характеризующие старт процесса полового созревания и вызываемые различным комплексом факторов, начиная от перенесенных инфекций и заканчивая плохим питанием;
  • профузные безболезненные, возникающие по различным причинам – после аборта, при приеме гормональных контрацептивов, при влагалищных инфекционных заболеваниях;
  • ациклические, возникающие из-за миом, кист, эндометриозов и прочих болезней;
  • ановуляторные, возникающие между менструациями у подростков и женщин климактерического возраста в процессе нарушения вызревания фолликулов и выработки прогестерона, когда отсутствует процесс овуляции в ходе менструального цикла, при этом данный вид опасен провокацией онкологических заболеваний;
  • дисфункциональные, связанные с нарушениями в работе яичников и проявляющиеся в длительном отсутствии менструаций, которое заканчивается обильными кровопотерями;
  • гипотоническое, возникающее в послеродовом периоде или после перенесения абортов, вызываемое низким тонусом миометрия.

Общее состояние здоровья при возникновении любого кровотечения может пострадать. Поэтому среди симптомов маточных кровотечений выделяются и те, которые характеризуют общее самочувствие женщины.

На уровне подобных симптомов часто возникает слабость в теле и головокружения, у женщины бледнеет кожный покров, ее тошнит, может возникать рвота, учащается пульс.

Иногда пульс становится еле уловимым, снижается давление, происходят обморочные состояния. Все это свидетельствует о возникшей кровопотере в организме и требует пристального внимания и диагностики. На маточную природу кровопотери могут указывать дополнительно другие симптомы.

Например, если между обычными менструациями из влагалища выходят кровянистые выделения, а в период менструальных выделений в них возникает большое количество кровяных сгустков или они являются слишком обильными, можно предположить, что у женщины открылось маточное кровотечение.

К такому же выводу можно прийти, если месячные не характерно долго длятся -более 1 недели, или кровяные выделения возникают после половых актов. При этом, как правило, отсутствуют любые неприятные ощущения. Если женщина выявляет у себя признаки маточного кровотечения, она незамедлительно должна оказать себе первую помощь, а затем обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Сразу же после обнаружения кровяных выделений из полости матки следует незамедлительно вызывать скорую помощь либо ехать к врачу самостоятельно. Крайне важно не терять ни минуты, если такой процесс был обнаружен у беременной женщины.

Целью оказания первой помощи является замедление кровопотери или полная ее остановка. В данном случае не имеет смысла выяснять самостоятельно причину возникшего кровотечения, поскольку сделать это грамотно под силу лишь специалисту. Все, что требуется в домашних условиях – замедлить процесс потери крови, не нанеся вред собственному организму.

Первым делом женщина после обнаружения кровотечения должна лечь и расслабиться. При этом ноги необходимо расположить чуть выше уровня всего остального тела.

Для сужения кровеносных сосудов к животу следует прикладывать холодное, чтобы интенсивность кровотока уменьшилась.

Только следует помнить, что держать холодную грелку у живота постоянно нельзя, чтобы не наступило переохлаждение тканей, поэтому через каждые 15 минут холод на 5 минут следует убирать от области живота.

Также во избежание обезвоживания организма следует постоянно восполнять запасы жидкости. Женщина должна много пить травяного чая, чистой воды и прочих напитков. При этом в организме восстановится нормальный уровень давления и объем циркулирующей там жидкости. При возможности можно дать женщине кровоостанавливающее лекарство, однако этого нельзя делать при беременности и в ряде других ситуаций, поэтому к медикаментозному лечению при оказании первой помощи следует подходить осторожнее.

При этом, оказывая первую помощь себе или окружающим, важно знать, что категорически нельзя нагревать тело пациентки, принимать сокращающие матку препараты, производить любые спринцевания.

После того, как женщина с маточным кровотечением попадет в медицинское учреждение, она пройдет полное обследование для выяснения причин такой патологии и, скорее всего, останется на стационарном лечении в клинике до стабилизации ее самочувствия. Иногда врачи при открывшихся маточных кровотечениях прибегают к хирургическим методикам их остановки, например, к выскабливанию, криодеструкции, лазерному удалению маточного слоя.

Маточное кровотечение может сигнализировать как о начинающихся патологических процессах в женском организме, так и о тяжелых прогрессирующих заболеваниях, лечение которых категорически нельзя откладывать. Методы оказания первой помощи при возникновении подобной ситуации помогут медикам скорее диагностировать патологию и приступить к ее терапии.

источник

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1473н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи женщинам при аномальных кровотечениях (маточных и влагалищных) различного генеза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 24 декабря 2012 г. N 1473н

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ

ПРИ АНОМАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ (МАТОЧНЫХ

И ВЛАГАЛИЩНЫХ) РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи женщинам при аномальных кровотечениях (маточных и влагалищных) различного генеза согласно приложению.

к приказу Министерства здравоохранения

от 24 декабря 2012 г. N 1473н

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ

ПРИ АНОМАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ (МАТОЧНЫХ

И ВЛАГАЛИЩНЫХ) РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая; неотложная; экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 7

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

источник

Кровотечение – излияние крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности их стенок. Наиболее частая причина травмы (удар, укол, разрез, размозжение, растяжение).

Кровотечения бывают различной силы и зависят от вида и калибра поврежденного сосуда. Кровотечения, при которых кровь вытекает из раны или естественных отверстий наружу, принято называть наружным. Кровотечение, при котором кровь скапливается в полостях тела, называется внутренним. Особенно опасны внутренние кровотечения в замкнутые полости – в плевральную, брюшную, в сердечную сорочку, по­лость черепа. Эти кровотечения незаметны, диагностика их крайне затруднена, и они могут остаться нераспознанными.

Внутренние кровотечения бывают при проникающих ранениях, закрытых повреж­дениях (разрывы внутренних органов без повреждения кожных покровов в результате силь­ного удара, падения с высоты, сдавливания), а также при заболеваниях внутренних органов (язва, рак, туберкулез, аневризма кровеносного сосуда).

С уменьшением количества циркулирующей крови ухудшается деятельность сердца, нарушается снабжение кислородом жизненно важных органов – мозга, почек, печени. Это вызывает резкое нарушение всех обменных процессов в организме и может привести к смерти.

Различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.

Артериальное кровотечение наиболее опасно: за короткое время человек теряет боль­шое количество крови, вытекающей под большим давлением. Кровь ярко-красного (алого) цвета бьет пульсирующей струей. Этот вид кровотечения возникает при глубоких рубле­ных, колотых ранах. Если повреждены крупные артерии, аорта, в течение нескольких минут может произойти кровопотеря, несовместимая с жизнью.

Венозное кровотечение возникает при повреждении вен, в которых кровяное давление значительно ниже, чем в артериях, и кровь (она темно-вишневого цвета) вытекает медлен­нее, равномерной и непрерывной струей. Венозное кровотечение менее интенсивно, чем ар­териальное, и поэтому редко носит угрожающий жизни характер. Однако при ранении вен шеи и грудной клетки в момент глубокого вдоха в просвет вен может втягиваться воздух. Пузырьки воздуха, проникая с током крови в сердце, могут вызвать закупорку его сосудов и стать причиной молниеносной смерти.

Капиллярное кровотечение возникает при повреждении мельчайших кровеносных со­судов (капилляров). Оно бывает, например, при поверхностных ранах, неглубоких порезах кожи, ссадинах. Кровь из раны вытекает медленно, по каплям, и если свертываемость крови нормальная, кровотечение прекращается самостоятельно.

Паренхиматозное кровотечение связано с повреждением внутренних органов, имею­щих очень развитую сеть кровеносных сосудов (печень, селезенка, почки).

Остановка кровотечения. Первая медицинская помощь при кровотечениях на месте происшествия преследует цель временно остановить кровотечение, чтобы затем доставить пострадавшего в лечебное учреждение, где кровотечение будет прекращено окончательно. Первая помощь при кровотечении осуществляется наложением повязки либо жгута, макси­мальным сгибанием поврежденной конечности в суставах.

Читайте также:  Свечи нео анузол при кровотечении геморроя

Капиллярное кровотечение легко останавливается наложением на рану обычной по­вязки. Для уменьшения кровотечения на период подготовки перевязочного материала до­статочно поднять поврежденную конечность выше уровня туловища. После наложения повязки на область травмированной поверхности полезно положить пузырь со льдом.

Остановка венозного кровотечения осуществляется наложением давящей повязки (рис. 10). Для этого поверх раны накладывают не­сколько слоев марли, тугой комок ваты и плотно за­бинтовывают. Сдавленные повязкой кровеносные сосуды быстро закрываются свернувшейся кровью, поэтому данный способ остановки кровотечения может быть окончательным. При сильном венозном кровотечении на период подготовки давящей повяз­ки кровотечение можно временно остановить при­жатием кровоточащего сосуда пальцами ниже места ранения.

Для остановки артериального кровотечения необходимы энергичные и быстрые меры. Если кровь течет из небольшой артерии, хороший эффект дает давящая повязка.

Рис. 10.Наложение давящей повязки

Рис.11. Места пережатия артерий:

1 – бедренной, 2 – подмышечной, 3 – подключичной,

Для остановки кровотечения из крупного артериального сосуда используют прием прижатия артерии выше места повреждения. Этот способ прост и основан на том, что ряд ар­терий можно полностью перекрыть, прижимая их к подлежащим костным образованиям в типичных местах (рис. 11, 12).

Длительная остановка кровотечения при помощи пальцевого прижатия артерии невоз­можна, так как это требует большой физической силы, утомительно и практически исклю­чает возможность транспортировки.

Надежным способом остановки сильного кровотечения из артерии конечности явля­ется наложение кровоостанавливающего жгута (стандартного или импровизированного).

Жгут накладывают поверх рукава или брюк, но не на голое тело: можно повредить кожу. Держат жгут взрослого человека не более 2 ч (зимой – не более 1ч), более продолжительное сдавливание сосудов может привести к омертвению конечности. Под жгут обя­зательно подкладывают записку с точным (до минуты) указанием времени его наложения (рис. 13)

Рис. 12.Пальцевое пережатие артерий

Рис. 13. Правильное наложение жгута

Если жгут наложен правильно (рис. 14), кровотечение прекращается немедленно, ко­нечность бледнеет, пульсация сосудов ниже жгута исчезает. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мышц, нервов, сосудов и стать причиной паралича конечности. При слабо наложенном жгуте создаются условия для венозного застоя и усиления крово­течения.

Если нет специального жгута, можно использовать подручные средства: ремень, ко­сынку, кусок материи, платок и т. п. Жгут из подсобных материалов называется закруткой. Для наложения закрутки необходимо свободно завязать применяемый для этого предмет на требуемом уровне. Под узел следует провести палочку и, вращая ее, закручивать до полной остановки кровотечения, затем палочку фиксировать к конечности (рис. 15). Наложение за­крутки болезненно, поэтому под нее надо обязательно подложить вату, полотенце или кусок ткани, сложенной в 2-3 раза. Все ошибки, опасности и осложнения, отмеченные при нало­жении жгута, полностью относятся и к закрутке.

Рис. 14. Места наложения жгута при кровотечении из артерий:

1 – голени, 2 – голени и коленного сустава, 3 – кисти, 4 – предплечья и локтевого сустава, 5– плеча,6 – бедра

Для остановки кровотечения на время транспортировки применяют прижатие артерий путем фиксации конечностей в определенном положении. При ранении подключичной артерии остановить кровотечение можно максимальным отведением рук назад с фиксацией их на уровне локтевых суставов (рис 16, а). прижатие подколенной и бедренной артерии показано на рис. 16, а, б, в.

Рис. 15. Наложение закрутки

Рис.16. Фиксация конечностей

Останавливая кровотечение из ран на предплечье (плече, бедре или голени), в локтевой сгиб (подмышечную впадину, паховую складку или подколенную ямку) кладут валик из ваты или туго свернутой ткани, сгибают до отказа руку в локтевом суставе (или соответственно в плечевом, прижимая ее к тулови­щу, а ногу – в тазобедренном или коленном суставе) и закреп­ляют в таком положении с помощью бинта, платка, ремня, поло­тенца (рис. 17). Оставлять конечность в таком положении мож­но, как и жгут, не более чем на 2 ч.

Этот способ непригоден при переломах костей или силь­ных ушибах.

Рис. 17.Остановка кровотечения из раны на предплечье

Первую помощь приходится оказывать не только при кровопотерях из ран, но и при иных видах кровотечений.

Кровотечение из носа.При ушибе носа, а иногда без видимой причины, при некоторых инфекционных заболе­ваниях, повышенном артериальном давлении, малокровии ит. д. нередко возникают кровотечения из носа.

Первая медицинская помощь. Прежде всего необхо­димо прекратить промывание носа, сморкание, откашли­вание крови, попадающей в носоглотку, сидение с опущен­ной головой и т. д., так как эти меры только усиливают кровотечение. Следует больного посадить или уложить с приподнятой головой, освободить шею и грудь от стес­няющей одежды, дать доступ свежему воздуху. Больному рекомендуется дышать открытым ртом. Большинство но­совых кровотечений при спокойном положении больного прекращаются. Можно положить холод (пузырь или поли­этиленовый мешок со льдом, холодные примочки) на область переносицы. Остановке кро­вотечения в большинстве случаев способствует сжатие носа на 15 – 20 мин, особен­но после введения в ноздрю комочка ваты (можно смочить его раствором перекиси водоро­да или сосудосужающим средством, например раствором нафтизина). Если кровотечение вскоре не остановится, необходимо вызвать врача или направить больного в медицинское учреждение.

Кровотечение после удаления зуба.После удаления зуба или после его повреждения (выбитые зубы) возможно кровотечение из зубного ложа (лунки), особенно при высасыва­нии пострадавшим крови из лунки, полоскании рта, а иногда при недостаточной свертывае­мости крови. Если возникающее при удалении зуба кровотечение не останавливается, стало более обильным или возобновилось, следует принять меры к его остановке.

Первая медицинская помощь. Необходимо сделать небольшой валик из стерильной ва­ты или марлевой салфетки, заложить его между верхними и нижними зубами соответствен­но месту удаленного зуба, после чего больной плотно сжимает зубы. Валик по толщине дол­жен соответствовать промежутку между зубами и при смыкании челюстей будет надавли­вать на место кровотечения.

Кровохарканье, или легочное кровотечение.У больных туберкулезом и при некото­рых других заболеваний легких, а также при пороках сердца отделяется мокрота с прожил­ками крови (кровохарканье), происходит откашливание крови в значительном количестве или обильное (легочное) кровотечение. Кровь во рту может быть также из десен или сли­зистой, при рвоте вследствие желудочного кровотечения. Легочное кровотечение обычно не угрожает жизни, но производит тягостное впечатление на больного и окружающих.

Необходимо успокоить больного, указав на отсутствие опасности для жизни. Затем следует уложить его в постель с приподнятой верхней частью туловища. Для облегчения дыхания расстегивают или снимают сдавливающую одежду, открывают форточку. Больно­му запрещают говорить и пить горячее, он не должен кашлять, если это возможно, дают ус­покаивающие кашель лекарства из домашней аптечки. На грудь больного надо положить пузырь со льдом, к ногам – грелки или горчичники. При жажде следует давать пить малень­кими глотками холодную воду или концентрированный раствор поваренной соли (1 ст. л. соли на 1 стакан воды).

Для оказания первой помощи вызывают врача. Только врач, определив тяжесть крово­течения и характер заболевания, может диктовать дальнейшие действия.

Кровавая рвота. При язве желудка, двенадцатиперстной кишки и некоторых других заболеваниях желудка, а также при варикозном расширении вен пищевода нередко возни­кает рвота темными сгустками цвета кофейной гущи, а иногда и несвернувшейся яркой кровью. Рвота кровью может быть однократной, небольшим количеством и многократной, обильной, угрожающей жизни больного.

Симптомы. При желудочном кровотечении кровь выделяется с рвотными массами. В некоторых случаях кровь из желудка и двенадцатиперстной кишки поступает в кишечник и выявляется лишь по наличию черных испражнений. При обильных кровотечениях возни­кают признаки острого малокровия: головокружение, слабость, бледность, обморочное со­стояние, ослабление и учащение пульса.

Первая медицинская помощь. Больной подлежит немедленной госпитализации (в хи­рургическое отделение). До транспортировки больному необходим полный покой, прида­ние лежачего положения, запрещение каких-либо движений, помещение пузыря со льдом на подложечную область. Не следует кормить больного, но можно давать чайными ложками холодное желе. Транспортировку производят в лежачем положении на носилках с большой осторожностью, даже если кровавая рвота прекратилась; при коллапсе принимают меры на месте происшествия до выхода больного из тяжелого состояния.

Кишечное кровотечение. При язвах кишечника и некоторых его заболеваниях может наступить значительное кровотечение в просвет кишечника. Оно сопровождается общими признаками потери крови, а позже – появлением черных испражнений.

Из расширенных вен области заднего прохода при геморрое и других заболеваниях прямой кишки возможны при испражнении выделения неизмененной или смешанной с ка­лом крови. Такие кровотечения обычно необильны, но нередко повторяются многократно.

Первая медицинская помощь. При кишечном кровотечении необходимы полный по­кой, придание лежачего положения, помещение льда на живот. Не следует кормить больно­го, давать ему слабительные средства и ставить клизмы.

При значительных кровотечениях из заднего прохода рекомендуется положить пу­зырь со льдом на крестцовую область.

Кровь в моче (гематурия). Повреждение почки и мочевых путей (разрывы), тубер­кулез почки и мочевого пузыря, камни в мочевых путях, опухоли и ряд других заболеваний могут сопровождаться появлением примеси крови в моче или выделением ее через мочевые пути в значительном количестве, иногда в виде сгустков или даже чистой крови.

Первая медицинская помощь. Необходим постельный режим, лед на нижнюю часть живота и поясничную область. Ввиду того, что кровь в моче нередко является признаком серьезного заболевания, больной подлежит, даже после остановки кровотечения, госпита­лизации для специального обследования.

Маточное кровотечение. Многие заболевания женских половых органов (выкиды­ши, нарушения менструального цикла, воспалительные процессы, опухоли матки) сопро­вождаются маточным кровотечением во время менструаций или в перерыве между ними.

Первая медицинская помощь. Больной следует придать горизонтальное положение или, еще лучше, приподнять ножной конец кровати, положить пузырь со льдом на нижнюю часть живота. На постель надо положить клеенку и поверх нее – для впитывания крови – сложенное в несколько раз полотенце. Больной следует дать холодное питье. Вопрос о по­мещении в больницу (родильный дом, гинекологическое отделение больницы) решает врач. При обильных и длительных кровотечениях направление в больницу должно быть срочным.

Внутреннее кровотечение при внематочной беременности. Опасные для жизни внутренние (в брюшную полость) кровотечения возникают при беременности, развившейся не в матке, а в маточной трубе, что бывает чаще всего после воспалительных заболеваний труб и абортов. Внематочная беременность осложняется разрывом трубы и кровотечением.

Симптомы. Внутреннее кровотечение возникает внезапно, на

2 – 3 месяце беременнос­ти. Оно сопровождается скудными кровянистыми выделениями из половых путей, схватко­образными болями внизу живота; возникает головокружение, холодный пот, бледность, учащенное дыхание, слабый пульс, иногда рвота и обморочное состояние. Наличие бере­менности подтверждают предварительная задержка менструаций, пигментация сосков и припухлость молочных желез.

Первая медицинская помощь. Больная должна лежать со льдом на животе. Необходи­мо обеспечить максимально срочную доставку в хирургическое отделение.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Маточное кровотечение – истечение крови из матки наружу через влагалище. Случается у женщин любого возраста по разным причинам. Своевременно оказанная помощь при маточном кровотечении во многих случаях может спасти жизнь, так как длительное истечение крови способно вызвать летальный исход.

Выделяют две большие группы кровотечений из матки:

Генитальное маточное кровотечение могут вызвать следующие причины:

  • Воспаления придатков или матки.
  • Аденомиоз, эндометриоз.
  • Различные новообразования.
  • Патология послеродового периода: неправильное наложение швов, снижение тонуса матки, части плаценты в полости матки, воспаление полости матки, сниженный иммунитет.
  • Аборты.
  • Нарушение процесса созревания фолликулов.
  • Патология плодного яйца.
  • Инфекционные болезни (корь, грипп, сепсис).
  • Нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе, влияющие на работу яичников.
  • Заболевания щитовидной железы и надпочечников.
  • Заболевания крови (васкулит, гемофилия).
  • Патология печени и нарушение выработки в ней протромбина.

В последних двух пунктах помимо маточных, могут иметь место выделения крови из носа, непрекращающиеся кровотечения при порезах, кровоточивость слизистой рта, кровоизлияния и синяки на теле.

Увеличение объема вытекающей крови (более 80 мл). При менструации кровопотеря обычно значительно меньше.

Увеличение продолжительности кровотечения (более 7 дней). Менструация – от 3 до 7 дней.

Частые выделения крови после полового акта.

Длительное выделение крови после срочных родов или после аборта с ухудшением общего состояния: повышением температуры, болями в животе, слабостью.

Кровотечения в период климакса, когда менструаций уже нет.

Дисфункциональные – при нарушении работы яичников.

Органические – при патологии непосредственно в репродуктивных органах. А также – при системных заболеваниях (печени, крови).

Ятрогенные – вследствие приема гормональных и негормональных противозачаточных препаратов, введении внутриматочных спиралей, бесконтрольном применении антикоагулянтов.

Послеродовое: незначительное выделение крови из влагалища в течение первой недели после рождения. Как правило, проходят самостоятельно.

Кровотечения, возникающие в первое десятилетие: встречаются редко. Причина – наличие гормонально-зависимых опухолей в яичниках, выделяющих большое количество гормонов. Это называется «ложным» половым созреванием.

Ювенильные, возникающие в период полового созревания (до 18 лет).

Кровотечения репродуктивного возраста. Связаны, обычно, с беременностью, родами, дисфункцией и органическими поражениями репродуктивных органов.

Кровотечения при климаксе. Связаны со снижением выработки гормонов или болезнями половых органов.

Основные симптомы маточного кровотечения – это:

  • Интенсивное выделение крови из влагалища.
  • Головокружение, тошнота, часто – рвота.
  • Общая слабость, астения.
  • Бледность кожи и слизистых.
  • Понижение артериального давления.
  • Сердцебиение – частое, пульс – слабого наполнения.

Самостоятельно остановить маточное кровотечение не получится, но некоторые меры до приезда врачей или транспортировки женщины в больницу необходимо принять:

Положить больную на твердую ровную поверхность, ноги приподнять.

На живот – лед или холодный компресс.

Обеспечить обильное питье – чистая вода, чай, морс.

Хорошо помогают настои и отвары трав, обладающих гемостатическим эффектом: пастушья сумка, крапива, кровохлебка.

Категорически нельзя греть живот, принимать горячую ванну.

Запрещено спринцеваться, даже кровоостанавливающими составами – это может вызвать обратный эффект.

Прием медицинских препаратов без врачебных рекомендация запрещен.

Есть много трав и растений, обладающих кровоостанавливающим эффектом. Применять их можно как в свежем, так и в сушеном виде.

Общий рецепт: 6 столовых ложек травы залить литром кипятка, дать настояться, процедить и принимать по 0,5 стакана в течение дня.

Кровоостанавливающие травы при маточных кровотечениях:

  • Тысячелистник,
  • Родиола розовая,
  • Мята перечная,
  • Малина (лист),
  • Крапива (кроме корней),
  • Хвощ полевой,
  • Огуречные плети,
  • Калина (кора),
  • Пастушья сумка.

Остановит кровь и настойка или экстракт корня бадана, настойка водяного перца, а также отвар неспелых апельсинов. Варить их надо нечищеными.

  1. Окситоцин,
  2. Дицинон,
  3. Этамзилат,
  4. Аминокапроновую кислоту.

Первый делается внутривенно, разводится глюкозой. Противопоказан для домашнего применения, так как имеет множество противопоказаний.

Второй и третий препарат вводятся внутривенно, способствуют улучшению свертываемости крови.

Уколы аминокапроновой кислоты делаются внутривенно в условиях медучреждения или под наблюдением медика.

К ним относят витамин К, в достаточном объеме содержащийся в препарате Викасол, и кальция глюконат. Оба средства чаще назначаются в качестве профилактики – Викасол при наличии склонности к сильным кровотечениям, а кальций – при плохой свертываемости и для улучшения общего состояния сосудов.

источник

Стандарт специализированной медицинской помощи женщинам при аномальных кровотечениях (маточных и влагалищных) различного генеза

Стандарт специализированной медицинской помощи женщинам при аномальных кровотечениях (маточных и влагалищных) различного генеза

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1473н

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ

ПРИ АНОМАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ (МАТОЧНЫХ

И ВЛАГАЛИЩНЫХ) РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая; неотложная; экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 7

N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле

N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле

N92.3 Овуляторные кровотечения

N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде

N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций

N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные

N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища

N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное

N95.0 Постменопаузные кровотечения

N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия

N71.1 Хроническая воспалительная болезнь матки

N71.9 Воспалительная болезнь матки неуточненная

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача-
акушера-гинеколога
первичный

Осмотр (консультация)
врачом-анестезиологом-
реаниматологом первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
гематолога первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
эндокринолога первичный

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Цитологическое
исследование аспирата из
полости матки

Морфологическое
исследование препарата
тканей шейки матки

Цитологическое
исследование препарата
тканей влагалища

Цитологическое
исследование препарата
тканей матки

Исследование уровня
фибриногена в крови

Исследование уровня
свободного тироксина (T4)
сыворотки крови

Исследование тиреотропина
сыворотки крови

Исследование уровня
хорионического
гонадотропина в крови

Микроскопическое
исследование влагалищных
мазков

Микроскопическое
исследование отделяемого
из влагалища на
чувствительность к
антибактериальным и
противогрибковым
препаратам

Определение основных
групп крови (A, B, 0)

Определение резус-
принадлежности

Определение подгруппы и
других групп крови
меньшего значения A-1, A-
2, D, Cc, E, Kell, Duffy

Определение антигена к
вирусу гепатита B (HBsAg
Hepatitis B virus) в
крови

Определение антител
классов M, G (IgM, IgG) к
вирусному гепатиту C
(Hepatitis C virus) в
крови

Определение антител
классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу иммунодефицита
человека ВИЧ-1 (Human
immunodeficiency virus
HIV 1) в крови

Определение антител
классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу иммунодефицита
человека ВИЧ-2 (Human
immunodeficiency virus
HIV 2) в крови

Микробиологическое
исследование отделяемого
женских половых органов
на хламидии (Chlamydia
trachomatis)

Микробиологическое
исследование отделяемого
женских половых органов
на уреаплазму (Ureaplasma
urealyticum)

Микроскопическое
исследование отделяемого
женских половых органов
на аэробные и
факультативно-анаэробные
микроорганизмы

Исследование сосудисто-
тромбоцитарного
первичного гемостаза

Исследование
коагуляционного гемостаза

Коагулограмма
(ориентировочное
исследование системы
гемостаза)

Общий (клинический)
анализ крови развернутый

Анализ крови
биохимический
общетерапевтический

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковое
исследование матки и
придатков
трансабдоминальное

Ультразвуковое
исследование матки и
придатков
трансвагинальное

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ежедневный осмотр врачом-
акушером-гинекологом, с
наблюдением и уходом
среднего и младшего
медицинского персонала в
отделении стационара

Прием (осмотр,
консультация) врача-
гематолога повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
эндокринолога повторный

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Морфологическое
исследование препарата
тканей матки

Морфологическое
исследование препарата
тканей шейки матки

Исследование
коагуляционного гемостаза

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковое
исследование матки и
придатков
трансабдоминальное

Ультразвуковое
исследование матки и
придатков трансвагинальное

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения,
требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Раздельное диагностическое
выскабливание полости
матки и цервикального
канала

Пункция заднего свода
влагалища

Разделение внутриматочных
сращений

Тотальная внутривенная
анестезия

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Алкалоиды белладонны,
третичные амины

Факторы свертывания
крови

Эптаког альфа
[активированный]

Факторы свертывания
крови II, IX и X в
комбинации

Пероральные препараты
трехвалентного железа

Железа [III] гидроксид
полимальтозат

Парентеральные
препараты
трехвалентного железа

Железа [III]
гидроксида сахарозный
комплекс

Другие
антианемические
препараты

Кровезаменители и
препараты плазмы
крови

Адренергические и
дофаминергические
средства

Гестагены и
эстрогены,
фиксированные
комбинации

Пенициллины,
устойчивые к бета-
лактамазам

Комбинации
пенициллинов, включая
комбинации с
ингибиторами бета-
лактамаз

Амоксициллин +
[Клавулановая кислота]

Цефалоспорины 1-го
поколения

Цефалоспорины 2-го
поколения

Цефалоспорины 3-го
поколения

Цефалоспорины 4-го
поколения

Производные уксусной
кислоты и родственные
соединения

Производные
пропионовой кислоты

Другие препараты для
общей анестезии

Эфиры аминобензойной
кислоты

Анальгетики со
смешанным механизмом
действия

Наименование компонента
крови

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Свежезамороженная плазма,
полученная методом афереза,
карантинизированная

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный показатель
частоты предоставления

Основной вариант стандартной диеты

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

Читайте также:  Местная анестезия не показана при кровотечении из раны

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

источник

Вопросы этиологии и патогенеза дисфункциональных маточных кровотечений. Тактика оказания неотложной помощи при дисфункциональных маточных кровотечениях на догоспитальном этапе. Действия фельдшера при оказании скорой и неотложной помощи пациенткам.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дисфункциональные маточные кровотечения — это функциональные маточные кровотечения, возникшие не за счет структурных изменений матки, а в результате функциональных нарушений нейро-эндокринной регуляции работы половой системы женщины. (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухина И.Б., 2009.).

Уже после развития этих функциональных нарушений со стороны матки возникают ответные нарушения ее структуры. (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2006).

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) среди остальной патологии репродуктивной системы женщины встречаются очень часто — в 11,3 — 28,0 % всех гинекологических заболеваний (Дубоссарская З.М., 2005 г.).

Дисфункциональные маточные кровотечения существенно уменьшают уровень здоровья женщины, а значит, во-первых, ухудшают качество ее жизни и трудоспособность; во-вторых, приводят к гиперпластическим процессам маточной стенки, лежащим в основе опухолевой трансформации составляющих ее клеток (Коханевич Е.В., 2006 г.).

По данным (Коханевич Е.В., 2006 г.), дисфункциональные маточные кровотечения могут возникнуть в любом возрасте, но с различной частотой встречаемости. Принимая за 100% всю заболеваемость данной нозологической группы, на ювенильный возраст приходится около 30% случаев, на репродуктивный и климактерический период соответственно 20% и 50%.

У девочек и девушек до 18 лет этиологическим фактором, потенциальным этиологическим фактором дисфункциональных маточных кровотечений большинство исследователей считают незрелость и связанную с этим лабильность центральных и периферических механизмов регуляции половой системы.

Причиной маточных кровотечений у женщин детородного возраста чаще всего являются нарушения гипоталамо-гипофизарных механизмов с вовлечением в процесс периферических эндокринных желез женской половой сферы — яичников (Дубоссарская З.М., 2005 г.).

Хотя в официальном определении дисфункуциональных маточных кровотечений подчеркивается первичность именно функциональных расстройств, тем не менее, многие исследователи не исключают возможности того, что первоначальная гиперплазия эндометрия может выступать в качестве причины дальнейших нейро-эндокринных нарушений (Дубоссарская З.М., 2005 г.).

При доброкачественном течении заболевания отмечается большое разнообразие фрагментов патогенеза (Коханевич Е.В., 2006 г.).

Установлена причинно-следственная связь между структурой слизистой оболочки матки и качественным и количественным составом продукции эндокринных желез женской половой сферы, когда на состояние эндометрия влияет динамика изменения концентрации женских половых гормонов во внутренней среде организма. Выявлена зависимость интенсивности и продолжительности таких кровотечений от состояний свертывающей и противосвертывающей систем. Установлена патогенетическая значимость не только эндокринной, но и паракринной регуляции процессов пролиферации и дифференцировки клеточных сообществ эндометрия (Коханевич Е.В., 2006 г.).

Дисфункциональные маточные кровотечения у пожилых женщин, по результатам многочисленных исследований, связаны прежде всего с опухолевой трансформацией клеток слизистой оболочки матки, их повышенной пролиферативной активностью, инвазивным ростом, сопровождающимся деструкцией сосудистых стенок микрорусла эндометрия (Манухин И.Б., 2005 г.).

Также у женщин климактерического периода жизни установлена статистически достоверная связь между частотой встречаемости дисфункциональных маточных кровотечений и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди последних прежде всего следует отметить ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертонию, которые являются причинами смерти в 63% случаев у женщин рассматриваемой возрастной категории, тогда как у мужчин — в 53% (Кулаков В.И., 2001 г.).

Очевидно, что при дисфункциональных маточных кровотечениях нельзя ограничиваться только констатацией факта кровотечения и мерами по его остановке. Полноценная помощь заболевшей женщине заключается в выявлении причины расстройства, коррекции и профилактике вызвавших метроррагию нарушений.

Таким образом, в настоящее время проблема дисфункциональных маточных кровотечений остается актуальной и представляет интерес как для исследовательской и практической деятельности медицинских специалистов, так и для работников социально-экономической сферы современного общества.

Цель исследования: Разработать алгоритмы оказания фельдшерской помощи при дисфункциональных маточных кровотечениях на догоспитальном этапе.

В связи с поставленной целью, необходимо решить следующие задачи:

1. Проанализировать литературные источники по вопросам этиологии, патогенеза, методов диагностики дисфункциональных маточных кровотечений.

2. Изучить тактику оказания неотложной помощи при дисфункциональных маточных кровотечениях на догоспитальном этапе.

3. Проанализировать действия фельдшера при оказании скорой и неотложной помощи пациенткам с дисфункциональными маточными кровотечениями.

Объект исследования — деятельность фельдшера в рамках оказания помощи при дисфункциональных маточных кровотечениях.

1. Теоретический анализ специальной литературы (сравнительно-сопоставленный).

2. Методы математической и статистической обработки данных.

Деятельность фельдшера при оказании неотложной помощи при дисфункциональных маточных кровотечениях.

Предмет исследований: карты вызова, оформленные фельдшером в процессе оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

фельдшер помощь маточный кровотечение

Дисфункциональные маточные кровотечения — это маточные кровотечения, возникающие в результате нарушений нейро-эндокринной регуляции менструального цикла.

Особенностью данного определения является тот факт, нарушения структуры эндометрия не рассматриваются в качестве причин данной патологии.

В настоящее время многие специалисты не согласны с такой трактовкой, т.к. во многих случаях дисфункциональные маточные кровотечения возникают на фоне таких болезней половой сферы женщины, которые обязательно сопровождаются структурными изменениями (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.). В качестве примера можно привести воспалительные или опухолевые заболевания женских половых органов, когда имеет место увеличение матки, одно- или двустороннее увеличение кистозно измененных яичников (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.).

Для дисфункциональных маточных кровотечений характерна высокая частота встречаемости и вариабельность заболевших женщин по возрастной характеристике.

По данным Стародубова В.И., Калининской А.А., Шляфера С.И. (2007) г., 10-18% всех гинекологических заболеваний приходятся на долю описываемой патологии. У девочек регистрируется примерно одна треть случаев от этого количества, у женщин детородного возраста — 20%, в условиях менопаузы — 60%.

Манухин И.Б. и соавт. (2005 г.) объясняет это низкой резистентностью нейро-эндокринных регуляторных механизмов в этом возрасте, особенно в условиях влияния различных болезнетворных факторов.

К таким болезнетворным воздействиям можно отнести физические этиологические факторы, химические и биологические, а также психогенные и социальные. Авторы особенно подчеркивают роль микробной агресии и значение психо-эмоционального перенапряжения в этом возрасте. Также указывается на то, что максимально подвержен неблагоприятному воздействию окружающей среды именно гипоталамус, функцией которого является трансформация нервного сигнала в эндокринный с образованием рилизинг-факторов: либеринов и статинов, контролирующих биосинтез тропных гормонов гипофиза. Особенно важную роль это обстоятельство играет в ювенильном возрасте, когда подобные нарушения функций гипоталамуса приводят к особенно тяжелым и продолжительным маточным кровотечениям (Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.).

У пожилых женщин в патогенезе дисфункциональных маточных кровотечений подчеркивается значение нарушений механизма обратной связи, когда теряется должная реакция гипоталамо-гипофизарной системы на концентрацию в крови женских половых гормонов, синтезированных в яичниках (Дубоссарская З.М., 2005 г.).

В детородном возрасте основная роль в возникновении данной формы патологии отводится воспалительным заболеваниям женской половой сферы, и отдельно подчеркивается значение такого заболевания как сальпингоофорит. Большинство исследователей считает, что в этом возрасте воздействия внешней среды на гипоталамо-гипофизарные центры менее результативны, а устойчивость (резистентность) достаточно высока (Дубоссарская З.М., 2005 г.).

При рассмотрении особенностей патогенеза дисфункциональных маточных кровотечений у женщин репродуктивной группы, исследователи делают вывод о том, что ведущая роль здесь принадлежит изменению реактивности рецепторных полей матки и яичников к гормональным сигналам. В свою очередь изменение реактивности рецепторов происходит из-за физико-химических нарушений в очаге воспаления: повышения осмотического и онкотического давления, гиперконцентрации протонов водорода, отека, изменения характера обмена веществ (Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.).

Таким образом, в разных возрастных категориях существуют свои особенности патогенеза дисфункциональных маточных кровотечений. Реакция на внешние и внутренние воздействия также различна.

В целом, среди этиологических факторов дисфункциональных маточных кровотечений отмечают важную роль инфицирования, негативных психогенных стимулов, воздействия химических агентов (например, профессиональных вредностей).

Среди предрасполагающих факторов выделяют возраст, плохие условия проживания и труда, отягощенный анамнез.

Под отягощенным анамнезом понимают перенесенные острые и имеющиеся хронические заболевания, среди которых особо выделяют дисфункции периферических желез внутренней секреции, а именно щитовидной железы и надпочечников, болезни печени, острые вирусные и бактериальные инфекции, наличие хронических очагов (например, тонзиллит, пиелонефрит и т.п.), а также хронические воспалительные заболевания женских половых органов (Дубоссарская З.М., Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.)

Подавляющее большинство исследователей считает, что все причины и способствующие условия способны нарушать нормальное функционирование гипоталамо-гипофизарной системы, механизма обратной связи, гормон-секретирующую функцию яичников и функции эндометрия, что и приводит к нарушениям менструального цикла, аменоррее и маточным кровотечениям (Дубоссарская З.М., Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.).

На основании подробного анализа причин и условий возникновения дисфункциональных маточных кровотечений, формулируются принципы профилактики, в которых учитываются возрастные особенности, данные анамнеза, условия жизни и труда и прочие факторы. (Дубоссарская З.М., Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.).

Важность такой профилактической работы не является преувеличением. Многие авторы приводят в качестве примеров случаи дисфункциональных маточных кровотечений, начавшихся в подростковом возрасте и сохранявшихся в течение всей жизни больных. Эти женщины практически всегда, возможно, с небольшими перерывами, вынуждены принимать гормональные препараты, периодически подвергаться диагностическим выскабливаниям матки. Среди них наиболее высокий процент развития онкологических заболеваний женских половых органов (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.).

Исходя из сказанного выше, можно заключить, что эффективное радикальное лечение впервые возникших дисфункциональных маточных кровотечений является самым успешным средством профилактики рака тела матки, кроме того, сохраняет качество жизни и фертильность женщины. (Радзинский В.Е., 2003 г.).

Несмотря на многолетнюю историю изучения данного вопроса, до настоящего времени так и не создана единая классификация дисфункциональных маточных кровотечений. Все специалисты, работающие в этой области, пользуются обычным разделением всей массы случаев на 2 группы: ановуляторных и овуляторных маточные кровотечения.

Анговуляторные маточные кровотечения происходят в условиях остановки овариального цикла, овуляторные — без такой остановки. Считается, что удельный вес последних в гинекологии незначителен (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009 г.).

Ключевыми механизмами ановуляторных маточных кровотечений является или персистенция фолликулов, или их атрезия (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009 г.).

В патогенезе овуляторных расстройств лежит, во-первых, укорочением первой или второй фазы менструального цикла; во-вторых, удлинением фазы развития желтого тела.

Частота встречаемости ановуляторных и овуляторных кровотечений неравномерна. Большая часть случаев связана именно с персистенцией или атрезией фолликулов (Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б., 2013 г.).

Персистенция — это отсутствие овуляции зрелого фолликула, который при этом продолжает синтезировать эстрогены.

В норме это явление (ановуляторный цикл) встречается приблизительно 1-2 раза в год в детородном возрасте; более часто у девочек, в климактерическом периоде, во время лактации. Судьба таких фолликулов следующая: после 7-10 суток персистенции, они подвергаются обратному развитию (Радзинский В.Е., 2003 г.).

Основными критериями при постановке дигноза дисфункционального маточного кровотечения являются, во-первых, динамика базальной температуры; во-вторых, определение симптома зрачка; в-третьих, результаты кольпоцитограммы. При обследовании женщины фиксируется сохраненная пролиферативная активность клеточных компараментов с торможением их секреторной способности (Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б., 2013 г.).

Исследование базальной температуры будет иметь диагностическую значимость только в том случае, если оно проводится в течение 3-4 месяцев и результаты анализируются в динамике. На их основании делается вывод о наличии или отсутствии стойкой ановуляции. Коррекции требует только стойкая ановуляция в сочетании с кратковременной персистенцией фолликулов (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.).

При дисфункциональных маточных кровотечениях отсутствует овуляция. Такая форма расстройств получила название ановуляторной и для нее существуют две основные причины, связанные с состоянием фолликулов: 1) персистенция; 2) атрезия.

Персистенция фолликулов заключается в том, что при достижении зрелости такой фолликул не вступает в дальнейшие стадии менструального цикла — не овулирует. Фолликул или фолликулы остаются на прежнем месте, но при этом продолжает синтезировать эстрогены, которые, являясь митогенными стимуляторами для эндометрия, вызывают его усиленную пролиферацию (гиперплазию), но не отторжение. Поэтому менструального кровотечения не наступает. Разрастание эндометрия продолжается 6-8 недель, после чего интенсивность образования эстрогенов уменьшается. Только после этого начинается реакция отторжения эндометрия и кровотечение, которое в силу объема разроссшегося эндометрия весьмя обильно и продолжительно (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.).

Атрезия отличается от персистенции тем, что процесс дифференцировки фолликулов не завершен и фолликул подвергается обратному развитию, так и не достигнув полной зрелости. Незрелость фолликулов является причиной их функциональной несостоятельности и неспособности к синтезу и секреции эстрогенов в полном объеме. Однако, низкие концентрации эстрогенов также являются стимуляторами пролиферации эндометрия. Поэтому в таких случаях также сначала наблюдается аменоррея, а затем интенсивное отторжение эндометрия и длительное кровотечение. Только, в отличие от патологии на фоне персистенции фолликулов, процесс существенно растянут во времени. Продолжительность аменорреи и следующего за ней маточного кровотечения достигает нескольких месяцев (Радзинский В.Е., 2003 г.).

В патогенезе дисфункциональных маточных расстройств имеют значение не только стойкие гипоконцентрации эстрогенов. Также важную роль играют нарушения микроциркуляции в эндометрии, которые выражаются в ваходилатации микрососудов, снижении в них линейной скорости кровотока, ишемизации данного слоя маточной стенки и формировании в ней дефицита кислорода с некрозом отдельных участков. Результатом является прогрессирующее нарушение функций с нарастающим торможением секреторной активности слизистой и уменьшением сократительной способности маточной стенки. Таким образом, создаются условия для продолжительного и обильного кровотечения, приходящего на смену столь же длительной аменоррее (Дубоссарская З.М., 2005 г.).

Фрагменты патогенеза ановуляторного дисфункционального маточного кровотечения активируются на всех уровнях половой системы. В процесс вовлечены как центральные структуры (гипоталамус и гипофиз), так и местные (яичники и матка). Но, по данным большинства авторов, ведущая роль отводится во-первых, нарушениям со стороны гипоталамуса и гипофиза, а именно торможению образования и освобождения ЛГ; во-вторых, сбою работы механизма обратной связи, когда деятельность высших ненйро-эндокринных структур перестает контролироваться уровнем продукции периферических желез внутренней секреции в крови (Манухин И.Б. соавт., 2005 г., Коханевич Е.В., 2006 г).

Основные клинические проявления ановуляторных маточных кровотечений проистекают из механизма развития данной формы патологии. Задержка фазы овуляции приводит задержке наступления менструального кровотечения на продолжительный срок. Затем, после длительного перерыва начинается длительная стадия отторжения с выраженной кровопотерей, которая, в свою очередь, становится причиной анемизации и нарушения функций всех органов и систем.

Кровопотери маточного происхождения становятся причиной ишемии и гипоксии других органов, а, значит, могут осложниться полиорганной недостаточностью на организменном уровне. Поэтому, большое значение приобретает вопрос продолжительности и интенсивности таких кровотечений.

Дисфункциональное маточное кровотечение ановуляторного типа может продолжаться от 2 недель до нескольких месяцев (2-3 и больше). Установлено, что на фоне атрезии отторжение эндометрия длится дольше, чем в условиях персистенции фолликулов.

Другая зависимость отмечается для количества потерянной крови: выше при персистенции фолликулов и ниже для случаев с атрезией.

Хроническая постгеморрагическая анемия является ожидаемым последствием и осложнением дисфункциональных маточных кровотечений. У женщин на фоне кровопотерь развивается выраженный дефицит железа, уменьшение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови (Коханевич Е.В., 2006 г.). К таким расстройствам присоединяются нарушения системы гемостаза с соответствующей симптоматикой.

Нарушения со стороны системы крови требуют специальной коррекции, однако, они полностью зависят от течения основного заболевания. Успешное лечение гинекологической проблемы восстанавливает эритропоэз и клеточный состав циркулирующей крови (Славянова И.К., 2010 г.).

Бесплодие при дисфункциональных маточных кровотечениях. Бесплодие одновременно является симптомом и следствием расстройств менструального цикла данного рода. Невозможность зачать ребенка отмечается как в стадию аменорреи, так и в фазу кровотечения (Савельева Г.М., 2006 г.).

Однако в репродуктивном периоде у женщин непосредственной причиной самих нейро-эндокринных расстройств, влекущих расстройства менструального цикла, являются воспалительные заболевания женских половых органов. Поэтому, утверждение, что именно дисфункциональное маточное кровотечение сопровождается бесплодием, несколько условно. Более точная формулировка выглядит следующим образом: невозможность зачатия — это следствие основной патологии, которая повлекла за собой как маточное кровотечение, так и бесплодие (Савельева Г.М., 2006 г.).

Кроме воспалительной патологии женских половых органов, причиной дисфункциональных маточных кровотечений является также миома матки. Гиперплазия эндометрия в этих случаях формируется за счет повышенного биосинтеза эстрогенов, характерного для данного заболевания.

При дисфункциональных маточных кровотечениях больные предъявляют жалобы на нарушения менструального цикла, которые выражаются в периодических задержках месячных и продолжительных кровотечениях из половых путей, следующих за этими задержками. В ряде случаев кровянистые выделения продолжаются непрерывно, без деления на периоды с кровотечением и без него. Все это является типичными симптомами данной нозологической формы (Радзинский В.Е., 2003 г.).

К дагностическим тестам, которые применяются в практической гинекологической деятельности следует отнести анализ динамики базальной температуры, определение симптома зрачка и КПИ.

Оценка динамики базальной температуры заключается в построении кривой по результатам определений показателя. При дисфункциональных маточных кровотечениях эта кривая имеет монофазный характер.

Симптом зрачка выражен до «+++» — «++++».

КПИ составляет 70-80% со значительным натяжением шеечной слизи (Радзинский В.Е., 2003 г.).

Наиболее важный диагностический и лечебный прием — выскабливание эндометрия. При выполнении процедуры достигается несколько целей. Среди них (Радзинский В.Е., 2003 г.):

v Диагностика дисфункционального маточного кровотечения.

v Выявление рака эндометрия.

При микроскопии взятого биологического материала обнаруживают повышенную пролиферативную активность клеток слизистой оболочки эндометрия и отсутствие признаков их секреторной функции. В ряде случаев среди морфологически распознаваемых клеток препарата присутствуют атипичные клеточные компараменты, что является признаком опухолевой трансформации

Выскабливание эндометрия применяется только у женщин репродуктивного и климактерического возраста, но не используется для диагностики у пациенток до 18 лет (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009 г.).

В настоящее время информативным диагностическим тестом является биохимический анализ крови, при постановке которого определяется уровень тропных гормонов гипофиза и эстрогенов. Также в моче определяется уровень прегнандиола (Дубоссарская З.М., 2005 г.).

Дифференциальная диагностика дисфункциональных маточных кровотечений.

Маточные кровотечения как симптом характерны для многих заболеваний. Среди них (Кулаков В.И., 2006 г.):

v Заболевания системы крови.

v Дисфункция щитовидной железы и коры надпочечников.

v Органические заболевания половых органов.

Дифференциальная диагностика с указанными нозологическими группами и отдельные заболеваниями проводится с учетом возраста больной.

Заболевания крови часто осложняются кровотечениями, в том числе маточными. К таким заболеваниям относится болезнь Верльгофа (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009 г.). При этом заболевании резко снижено количество тромбоцитов в циркулирующей крови, поэтому в симптоматике преобладают явления, связанные с нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Характерны частые кровотечения из носа и десен, наличие мелких синяков и ушибов. В общем анализе крови присутствует тромбоцитопения.

Больные с диагностическими данными, свидетельствующими о заболевании системы крови подлежат обследованию, лечению и наблюдению у гематолога.

Еще одно заболевание терапевтического профиля, для которого характерны маточные кровотечения — вирусный гепатит А. при этой патологии имеет место нарушение гормонсинтетической функции печени в результате поражения печеночной паренхимы (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009 г.).

При дисфункциональных маточных кровотечениях необходимо исключить заболевания щитовидной железы и надпочечников. Функции этих желез внутренней секреции регулируются на уровне гипофиза и гипоталамуса. Поэтому, при центральном нарушении образования рилизинг-факторов и тропных гормонов возможно появление соответствующей симптоматики со стороны зависимых органов и систем органов (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009 г.).

С учетом возрастной характеристики пациенток, дифференциальную диагностику дисфункциональных маточных кровотечений необходимо проводить со следующими заболеваниями:

1. У девочек и девушек до 18 лет — туберкулез половых органов, гранулезоклеточная опухоль яичников, рак шейки и тела матки.

2. Репродуктивный возраст — беременность, осложнившаяся начинающимся абортом, абортом в ходу, неполным абортом, плацентарным полипом, пузырным заносом, хорионэпителиомой, миомой матки, особенно субмукозной, раком тела и шейки матки, полипами и эрозиями шейки матки.

3. Климактерический период — рак тела и шейки матки, гранулезо- и мегаклеточные опухоли яичника, эрозии и полипы шейки матки (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009 г.).

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений.

Планирование лечебных мероприятий, выбор медикаментозных средств и их назначение находится в компетенции врача.

Все лечебные мероприятия можно разделить на общие и местные.

Целями общего лечения является снятие психо-эмоционального перенапряжения, борьба с инфекцией и интоксикацией, восстановление объема циркулирующей крови.

Нормализация психо-эмоционального статуса необходимо для коррекции нейро-эндокринных регуляторных механизмов (Славянова И.К., 2010 г.).

Борьба с инфекцией и дезинтоксикационные мероприятия, а также восстановление объема циркулирующей крови направлены на оптимизацию функций органов и систем, в том числе и половой сферы.

Читайте также:  Кровотечение после пимафуцина при беременности

Для восстановления объема циркулирующей крови применяют внутривенное капельное переливание крови и ее компонентов, а также плазмозамещающих жидкостей.

Назначают препараты железа и витамины.

Применяют физиотерапевтические процедуры, к которым относятся гальванический воротник по Щербаку, электростимуляция шейки матки (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.).

Проводят исследование состояния свертывающих и противосвертывающих механизмов и делают необходимые корректирующие назначения.

Перечисленные общие мероприятия способны нормализовать менструальную функцию в самом начале заболевания без применения экзогенных гормональных препаратов и эффективны в половине случаев (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г., Славянова И.К., 2010 г.).

Для остановки кровотечения и восстановления овуляторных циклов или прекращения менструальной функции (в климактерическом возрасте) применяют симптоматическую терапию.

Рассматривается 2 ее варианта: 1) с использованием гормональных препаратов; 2) с применением контрактильных средств.

Второй вариант, предполагающий задействование таких лекарственных средств, как окситоцин, препараты спорыньи, кальция хлорид, не является оптимальным, т.к. стимуляция сократительной способности миометрия проводится в условиях гиперплазии слизистой оболочки. Кроме того, эти медикаменты не оказывают положительного влияния на менструальную функцию (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009 г.).

Оптимальные решением проблемы является гормональная терапия (Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б., 2013 г.). Такая тактика обеспечивает как остановку дисфункционального маточного кровотечения, так и нормализацию менструального цикла.

В целях остановки кровотечения назначают большие дозы эстрогенов, прогестерон и синтетические прогестины. Их введение продолжается и после остановки кровотечения для поддержания достаточной концентрации в крови этих соединений и профилактики рецидива кровотечения (Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б., 2013 г.).

Восстановление нейро-эндокринных механизмов регуляции и нормализацию функций яичников осуществляют за счет применения гонадотропинов, комбинированного применения эстрогенов и прогестерона, а также с помощью кломифена — препарата, стимулирующего продукцию ЛГ и вызывающего овуляцию (Радзинский В.Е., 2003 г.).

Задачами среднего медицинского персонала при лечении больных с дисфункциональными маточными кровотечениями является точное выполнение врачебных назначений, а также точный контроль состояния пациенток (Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б., 2013 г.).

ГЛАВА 2. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Подстанция № 7 скорой медицинской помощи Юго-Западного административного округа г. Москвы расположена по адресу: г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 10. Подстанция работает ежедневно и круглосуточно.

Подстанция № 7 СМП Юго-Западного административного округа г. Москвы является основным структурным подразделением Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы, где размещены бригады скорой помощи и санитарный автотранспорт.

Работа станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы регламентирована пакетом нормативных документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приложение А).

Подстанции скорой медицинской помощи дислоцируются по всей территории города с учетом численности населения планировочных зон. При этом учитываются места массового скопления людей, потоки их передвижения, интенсивность движения транспорта по основным магистралям.

В настоящее время Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы насчитывает в своем составе 58 подстанций. В 1994 году для повышения качества оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению в максимально короткие сроки были разработаны и внедрены принципы территориально-зонального метода обслуживания. Созданы Региональные объединения Станции, каждое из которых состоит из нескольких близко расположенных подстанций, одна из которых является головной.

Для исследования нами были использованы следующие материалы:

1. Медицинская документация:

— годовые отчеты о работе Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы;

— карта вызова скорой медицинской помощи.

2. Пакет нормативных документов, регламентирующих работу скорой медицинской помощи Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приложение А).

В настоящее время персонал оперативного отдела ежесуточно принимает от 10 до 12,5 и более тысяч обращений, из них в 8-10 тыс. случаев на данные вызовы направляются бригады СМП.

В 2011 г. в оперативном отделе принято 3488201 обращений, в 2012 г. — 3735789 обращений, в 2013 г. — 3992130 (прирост за три года составил 20%) (диагр. 1).

Диаграмма 1 — Динамика количества обращений в оперативный отдел за период с 2011 по 2013 гг.

Обращения в отдел акушерства и гинекологии составили за 2011, 2012, 2013 годы соответственно 296119, 304693 и 334982 раза (диагр. 2).

Диаграмма 2 — Динамика количества обращений акушерско-гинекологического профиля за период с 2011 по 2013 гг.

Среди обратившихся за экстренной акушерско-гинекологической помощью в 2011 году было 19% пациенток ювенильного возраста, 33% — репродуктивного и 52% в климактерическом периоде. За 2012 год среди обратившихся присутствовало 60938,6 лиц до 18 лет, 91407,9 женщин репродуктивного возраста и 152346,5 пациенток старше 50 лет. В 2013 году в соответствии с возрастной группой обратилось 66996,4, 100494,6 и 167491,0 женщин (диагр. 3).

Диаграмма 3 — Возрастная характеристика женщин, обратившихся за экстренной акушерско-гинекологической помощью в 2011, 2012, 2013 гг.

Количество выездов бригад «03» в 2011 г. составило 2486107, в 2012 г. — 2647865, в 2013 г. — 2883197 (прирост составил 22%) (рис. ). Среднее время прибытия бригад на вызовы в 2011 г. составляло 32 мин., в 2012 г. — 20,5 мин., в 2013 г. — 18 мин. (уменьшение за три года на 44%) (диагр. 4).

Диаграмма 4 — Динамика количества выездов по Станции за период с 2011 по 2013 гг.

На вызовы акушерско-гинекологического профиля в 2011 году было совершено 140224 выезда, в 2012 — 118,600, в 2013 — 163553 выездов (диагр.5).

Диаграмма 5 — Динамика количества выездов по отделу акушерства и гинекологии за период с 2011 по 2013 гг.

Количество выездов по отделу акушерства и гинекологии было следующим: до 18 лет — 28044,8 (2011 г.), 29720,0 (2012 г.), 32710,6 (2013 г.); репродуктивный возраст — 42067,2 (2011 г.), 44580,0 (2012 г.), 49065,9 (2013 г.); климактерический период — 70112,0 (2011 г.), 74300,0 (2012 г.), 81776,5 (2013 г.) (диагр. 6).

Диаграмма 6 — Динамика выездов по отделу акушерства и гинекологии в соответствии с возрастом

Направления на госпитализацию по Станции получило следующее количество пациентов: 1239153 человека в 2011 г., 1267106 и 1395756 человек в 2012 и 2013 гг. (диагр. 7).

Диаграмма 7 — Динамика количества пациентов, направленных на госпитализацию по Станции в 2011 — 2013 гг.

По отделу акушерства и гинекологии в 2011, 2012 и 2013 гг на госпитализацию было направленно соответственно 56325,14, 57595,73 и 63443,45 пациенток (диагр. 8).

Диаграмма 8 — Количество пациентов, направленных на госпитализацию по отделу акушерства и гинекологии за период с 2011 по 2013 гг.

Диаграмма 9 — Количество пациентов, направленных на госпиталиацию с диагнозом «Дисфункциональные маточные кровотечения» за период с 2011 по 2013 гг.

С диагнозом «Дисфункциональные маточные кровотечения» на госпитализацию в 2011 году было направлено 12954,78 пациенток, в 2,012 г — 10943,19 женщин и в 2013 году — 15226,46 пациентки (диагр. 9).

В соответствии со стандартом медицинской помощи больным:

— С нозологической формой «Дисфункциональные маточные кровотечения»;

— Осложнения: геморрагический шок;

— Условия оказания: скорая медицинская помощь;

Проводились следующие диагностические мероприятия:

— Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии;

— Визуальное исследование в гинекологии;

— Измерение частоты дыхания;

— Измерение артериального давления на периферических артериях;

— Исследование уровня общего гемоглобина в крови с помощью анализаторов.

Фельдшер помогает врачу в определении показателей частоты дыхания, пульса, артериального давления на периферических артериях, уровня общего гемоглобина в крови.

Время поступления вызова на пульт: 14.45.

Время прибытия бригады к пациенту: 14.15.

Повод для вызова: обострение хронического заболевания.

Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи: подстанция

Состав бригады скорой медицинской помощи: врач, один фельдшер, водитель.

Наличие клиники опьянения: нет.

Анкетные данные пациента (измененные):

— Семейное положение — вдова

— Профессия — библиотекарь, трудовой стаж 5 лет

Жалобы: на кровотечение из половых путей, которое усилилось сегодня, постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, нарушение менструального цикла.

Анамнез: Родилась в Московской области 20 марта 1991 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась на библиотечном факультете института культуры. После чего работала 5 лет библиотекарем. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Перенесенные заболевания: Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 2009 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1910 году перенесла послеродовой эндометрит.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь не употребляет.

Аллергологический анамнез: Отмечает повышенную чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда.

Эпидемиологический анамнез: Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

Акушерско-гинекологиченский анамнез: Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные. Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью. Имела 2 беременности. Первая закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность закончилась медицинским абортом по социальным показаниям. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.

Течение данного заболевания: Считает себя больной с начала апреля этого года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (20-е апреля). Наступившая менструация была обильная и длительная. Беспокоили постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. Обильные кровянистые выделения сохранялись до сегодняшнего дня. Сегодня утром (8 мая) их интенсивность увеличилась. Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.

Объективные данные (по карте вызова).

— Общее состояние удовлетворительное. — Поведение спокойное.

— Сознание ясное. — Менингеаьные знаки: нет.

— Зрачки: нормальные. — Нистагм: нет.

— Реакция на свет: есть. — Кожные покровы бледные.

— Акроцианоз: нет. — Мраморность: нет.

— Дыхание: везикулярное. — Хрипы: нет.

— Тоны сердца: ритмичные, ясные. — Шумы: нет.

— Пульс: учащенный, ритмичный.

— Язык: влажный, чистый. — Живот: мягкий, безболезненный.

— Симптомы раздражения брюшины: нет. — Печень не увеличена.

— Мочеиспускание: без особенностей. — Стул: без особенностей.

— Рабочее АД: 120/80 мм.рт.ст. — АД: 90/65 мм.рт.ст.

— Пульс 102 ударов в минуту. — ЧСС 102 в минуту.

Дополнительные объективные данные. Локальный статус (Status Genitalis): Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по

женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

Диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита. Дисфункциональное маточное кровотечение.

Дифференциальный диагноз с обоснованием: Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла — метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита. Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить. Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.

— Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему: Вазопрессорные средства: Допамин, в/в капельно, 10 мкг/кг/мин.

— Средства, влияющие на кровь: Растворы и плазмозаменители: Декстроза 400,0 мл; Гидроксиэтил-крахмал 400,0.

— Средства, влияющие на кровь: Средства, влияющие на систему свертывания крови: Этамзилат в/в 500 мг (1500 мг).

Диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита. Дисфункциональное маточное кровотечение.

Эффективность мероприятий при осложнении: Улучшение.

— Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии;

— Визуальное исследование в гинекологии;

— Измерение частоты дыхания;

— Измерение артериального давления на периферических артериях;

— Исследование уровня общего гемоглобина в крови с помощью анализаторов.

Лечение. Лекарственные препараты:

— Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему: Вазопрессорные средства: Допамин, в/в капельно, 10 мкг/кг/мин.

— Средства, влияющие на кровь: Растворы и плазмозаменители: Декстроза 400,0 мл; Гидроксиэтил-крахмал 400,0.

— Средства, влияющие на кровь: Средства, влияющие на систему свертывания крови: Этамзилат в/в 500 мг (1500 мг).

Эффективность проведенных мероприятий:

— АД 110/70 мм.р.ст. — ЧСС 84 в минуту

— Пульс 84 ударов в минуту. — Т 37,1°C

Согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений: Получено.

(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)

(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)

предоставившего информацию и получившего

согласие на медицинское вмешательство)

Результат оказания скорой медицинской помощи: Улучшение.

Больной нуждается: В госпитализации

Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи: перенесен на носилках.

Результат выезда: Выполненный выезд: оказана помощь, доставлен в больницу, время приема больного: «15» час. «15» мин

Диагноз приемного отделения: Обострение хронического сальпингоофорита. Дисфункциональное маточное кровотечение.

Километраж выезда _________________________________________

Врач (фельдшер) _____________________________________________

Карта проверена (результат экспертной оценки): __________________

Старший врач смены _________________________________________

Заведующий подстанцией _____________________________________

1. Анализ литературных источников показал, что дисфункциональные маточные кровотечения являются частой гинекологической патологией, которая существенно снижает уровень здоровья и фертильность женщины, ухудшает ее качество жизни и трудоспособность.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут возникнуть во все периоды жизни женщины: ювенильный (20%), репродуктивный (30%), климактерический (50%).

Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями, обратившиеся за скорой и неотложной медицинской помощью, подлежат обязательной немедленной госпитализации.

Диагностика и выбор метода лечения являются функцией врача. Средний медицинский персонал может только осуществлять лечение по назначению и под контролем врача.

2. Оказание скорой и неотложной помощи при дисфункциональных маточных кровотечениях на догоспитальном этапе основывается на строгом выполнении стандартов оказания скорой медицинской помощи больным с дисфункциональным маточным кровотечением (Код по МКБ-10: Е-28), где обозначен перечень диагностических и лечебных мероприятий

3. Действия фельдшера при оказании скорой и неотложной помощи пациенткам с дисфункциональными маточными кровотечениями заключаются в помощи врачу и выполнении поставленных им задач: определении показателей частоты дыхания, пульса, артериального давления на периферических артериях, уровня общего гемоглобина в крови, введении назначенных лекарственных препаратов, контроле общего состояния, помощи при транспортировке.

Для разработки алгоритма оказания фельдшерской помощи при дисфункциональных маточных кровотечениях на догоспитальном этапе цель исследования), задачи в дипломной работы были выполнены.

1. При анализе литературных данных было установлено, что дисфункциональные маточные кровотечения возникают за счет функциональных нарушений нейроэндокринной регуляции женских половых функций с высокой частотой встречаемости (11,3 — 28,0 % всех гинекологических заболеваний) во всех возрастных группах. Основными причинами в детородном возрасте являются нарушения в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники», до 18 лет — незрелость этой системы, в климактерическом периоде — опухолевый рост.

Дисфункциональные маточные кровотечения на догоспитальном этапе требуют скорой (неотложной) врачебной и фельдшерской помощи.

2. Действия медицинского персонала бригады скорой и неотложной медицинской помощи регламентированы Стандартом оказания скорой помощи больным с дисфункциональными маточными кровотечениями (Код по МКБ-10: Е-28).

Диагностические мероприятия: сбор анамнеза и жалоб в гинекологии; визуальное исследование в гинекологии; пальпация в гинекологии; измерении частоты дыхания и артериального давления; исследовании пульса; и уровня общего гемоглобина в крови с помощью анализаторов.

Лечебные мероприятия: 1) средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему с вазопрессивным действием: Допамин, в/в капельно, 10 мкг/кг/мин; 2) средства, влияющие на кровь: плазмозаменителей (Декстроза 400,0 мл; Гидроксиэтил-крахмал 400,0) и гемостатиков (Этамзилат в/в 500 мг (1500 мг)).

Показана немедленная госпитализации, для которой осуществляется транспортировка больной в гинекологическое отделение.

3. Действия фельдшера заключаются в помощи врачу и четком выполнении поставленных им задач. Алгоритм действий:

· Определение частоты дыхания, пульса, артериального давления, уровня общего гемоглобина в крови.

· Введение назначенных лекарственных препаратов.

· Контроль общего состояния.

· Помощь при транспортировке.

Алгоритм действий в отсутствии врача:

· Уложить больную, из-под головы убрать подушку и подложить ее под ноги.

· На низ живота положить пузырь со льдом.

· Взять кровь для определения группы и резус-фактора.

· При значительной кровопотере сделать пункцию вены и настроить в/в введение 5% раствора глюкозы (или 0,89% NaCl, или плазмозаменителей — полиглюкина или реополиглюкина).

· Контроль общего состояния.

· Контроль количества кровянистых выделений, обеспечить возможность врачебной оценки кровопотери (пеленки не выбрасывать).

· При повреждении наружных половых органов (особенно клитора), наложить прижимающую повязку.

Таким образом, цель дипломной работы достигнута.

При оказании фельдшером скорой помощи больным с дисфункциональными маточными кровотечениями, помогая врачу или в его отсутствие, следовать алгоритму Стандарта оказания скорой помощи больным с патологией данного вида (Код по МКБ-10: Е-28).

Практическая значимость заключается в более глубоком понимании вопроса, использовании выводов и рекомендаций в будущей профессиональной деятельности.

1. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В. Коханевич. М.: Триада X, 2006. — С. 346373.

2. Гинекология. Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. — ГЭОТАР-Медиа. — 2009. — 1088с.

3. Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Акад. РАМН Г.М. Савельевой, акад. РАМН Г.Т. Сухих, проф. И.Б. Манухина. — м.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 704с.

4. Гинекология: практикум: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Изд-во РУДН, 2003.

5. Гинекология: учеб. для студентов / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Брусенко. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004, 2006.

6. Дубоссарская З.М. Теория и практика гинекологической эндокринологии / З.М. Дубоссарская. Днепропетровск: Лира ЛТД, 2005. -417с.

7. Калининская А.А., Шляфер С.И., Дзугаев А.К. Объем и характер работы скорой медицинской помощи в Российской Федерации и пути ее реорганизации // Здравоохранение Российской Федерации. 2005. № 4. С. 38-

8. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Вып.2 / гл. ред. В.И. Кулаков. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

9. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. / В.И. Кулаков. М., 2001; с. 167-198.

10. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии./ И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян— М: МИА, 2005. 240 с.

11. О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году (по материалам Минздравсоцразвития России) // Здравоохранение. 2008. № 10. С. 15-31.

12. Постановление Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 г. № 913 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год» // Здравоохранение. 2009. № 2. С. 151-162.

13. Приказ Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» // Здравоохранение. 2005. № 2. С. 63-68.

14. Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Г.М. Савельева. М.: МИА, 2006. — С. 518-526.

15. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: учеб. Пособие / И.К. Славянова. — 6-е изд., доп. и перераб. — Ростов н/Д: Феникс, 2010. — 395с. — ил. — (Медицина).

16. Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития: Монография. М.:ОАО «Издательство «Медицина», 2007. 264 с.

источник