Меню Рубрики

Тактика лечения гастродуоденального кровотечения

Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений насчитывает в своем развитии более чем 120-летнюю историю. В НИИ СП имени Н. В. Склифосовского у истоков многолетнего опыта лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями стоял великий хирург С. С. Юдин. За период хирургической деятельности в НИИ СП с 1928-го по 1953 год им был накоплен опыт лечения 1799 больных с кровоточащими язвами, из которых 904 были оперированы.

Сергей Сергеевич отмечал в своем труде «Этюды желудочной хирургии», что «на рубеже XIX-XX веков желудочная хирургия начала развиваться чрезвычайно интенсивно». Что касается проблемы диагностики язвенной болезни, то, как отмечал С. С. Юдин, «Мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза». И только внедрение в клиническую практику фиброволоконной оптики открыло широкие возможности для диагностики источников гастродуоденального кровотечения. С этого периода хирургия осложненной язвенной болезни имела на своем вооружении мощного помощника как в вопросах диагностики, так и в деле остановки кровотечения.

Как свидетельствуют данные литературы, в спектре причин гастродуоденального кровотечения на долю язвенной болезни приходится от 40 до 62% случаев, летальность от гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии остается высокой и колеблется от 8 до 30% случаев, при этом наиболее высокий уровень летальности (от 14 до 60%) приходится на пациентов пожилого и старческого возраста и на больных, перенесших массивную кровопотерю на догоспитальном этапе.

В проблеме лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, на первом плане стоят вопросы эндоскопического гемостаза, необходимость которого выявляется уже при первичной диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Несмотря на многообразие постоянно совершенствующихся методик гемостаза, эта проблема остается недостаточно решенной и требует доработки в плане уточнения показаний к применению тех или иных методов при различных источниках кровотечения и определения дальнейшей тактики лечения (неотложная операция или продолжение эндоскопического лечения).

Из многообразия методов эндоскопического гемостаза выделяют

  • физические методы (диатермокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, аргонноплазменная коагуляция, криокоагуляция, радиоволновая терапия),
  • инфильтрационные (инъекции спирта, адреналина или их смеси в различном соотношении),
  • механическое клиппирование сосудов, аппликации клеевых композиций,
  • методы орошения источников кровотечения различными растворами, менее эффективные и редко используемые.

Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и термокоагуляция обеспечивают образование сосудистого тромбоза за счет высокотемпературной коагуляции белка. Эффективность этих методов составляет 68-96 %, а рецидив кровотечения возникает у 6-31,3% больных. Однако у данных методов имеется весьма важный недостаток: высокая вероятность перфорации полого органа вследствие термического некроза тканей. Частота этого осложнения колеблется от 5 до 10%.

Криовоздействие производится путем орошения источника кровотечения жидкостями, обладающими свойством эндотермического испарения (хлорэтил, эфир, фреон). Этот способ из-за низкой эффективности в настоящее время самостоятельно не применяется и представляет скорее исторический интерес. Изредка его используют в составе комбинированного гемостаза для подсушивания поверхности язвы перед нанесением клеевых аппликаций.

Из физических методов наибольшей популярностью в настоящее время пользуется метод аргоноплазменной коагуляции (АПК), основанный на бесконтактном воздействии на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного аргона — аргоновой плазмы. В результате происходит коагуляция биологических тканей. Преимуществом метода является бесконтактность воздействия, что исключает приваривание тканей к электроду и развитие глубоких некрозов стенки органа. По мнению одних авторов, эффективность данного метода очень высока и достигает 95-98.8%. по мнению других, этот метод гемостаза сопряжен с риском рецидива кровотечения у 12-25 % больных. Описаны случаи растяжения стенок органа при подаче аргона и возникновение эмфизем в месте контакта зонда с тканью. По причине монополярности тока при АПК противопоказанием к использованию метода является наличие имплантированного водителя сердечного ритма.

Некоторые авторы рекомендуют метод термокоагуляции, отмечая при этом его высокую эффективность. Так, согласно данным авторов, при струйном кровотечении эффективность метода составила 92,2 %, из них в 71 % случаев потребовалась однократная коагуляция, в 29 % — повторная попытка. При паренхиматозном кровотечении его эффективность равнялась 100%. При этом у 95% больных стабильный гемостаз был достигнут при однократной коагуляции.

В последние годы в клиническую практику внедрен метод радиоволновой терапии, относящийся к бесконтактным и основанный на тропности радиоволн к жидкостным средам и на их свойстве, передаваясь по электроду, образовывать вокруг рабочей части электрода поле глубиной 200 мкм, которое «выпаривает» жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя кровоточащие сосуды. Эффективность данного метода по результатам его применения оказалась различной в зависимости от типа кровотечения. Так, при кровотечении Forrest 1a (F 1a) эффективность первичного гемостаза составила 85,7%, тогда как окончательный стабильный гемостаз был достигнут только в 42,9 % случаев. При кровотечении типа F 1b эффективность первичного гемостаза составляла 100 %, окончательного — 90 %. По мнению автора, наилучшего результата ему удалось добиться при использовании сочетания радиоволновой терапии и инфильтрационного метода. Таким образом, по результатам данного исследования можно предположить наибольшую эффективность радиоволновой терапии при диапедезном типе кровотечения F 1b.

Большой интерес у клиницистов вызывает механическое клиппирование кровоточащих сосудов. Метод является безопасным и обладает высокой эффективностью, которая колеблется от 60 до 86%, но он также не получил широкого распространения, так как имеет ограниченные показания (четкая визуализация кровеносного сосуда, который подлежит клиппированию), также, как отмечают ряд авторов, его применение бывает затруднено при кровотечении из хронических каллезных язв. Однако метод продолжает совершенствоваться, разработаны вращающиеся клиппаторы, расширяющие возможности данной манипуляции и позволяющие расширить границы его эффективности.

Ранее широко применялся метод эндоскопической аппликации пленкообразующих полимеров (лифузоля, ситатизоля, клеевых композиций), идея этого метода получила дальнейшее развитие в последние годы. Предложены методики эндоскопической инсуффляции сорбционных композиций, обладающих значительным местным гемостатическим эффектом и ускоряющих репаративные процессы в области язвенных дефектов.

Наибольшее распространение в практике, как более простой в исполнении и не требующий специальной аппаратуры, имеет инфильтрационный метод. Инъекции чистого этанола в подслизистый слой желудка при кровотечении из язвы впервые применил S. Asaki, который добился первичного гемостаза у 99% больных, рецидив имел место только в 6% случаев. По мнению автора, эффект гемостаза при инъекции этанола в подслизистый слой достигается путем дегидратации и фиксации пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что приводит к вазоконстрикции и дегенерации стенки сосуда, деструкции эндотелия сосуда и тромбозу. Простота выполнения этого метода, а также отсутствие потребности в дорогостоящей аппаратуре сделали его весьма популярным.

По данным более поздних публикаций, гемостатический эффект этанола или его композиций (Этоксисклерола) обусловлен химической деструкцией тканей и последующим склерозом. При этом сообщается, что эффективность метода колеблется от 50% (при инъекции 70-процентного раствора Этанола) до 85 % (при инъекции Этоксисклерола).

Отрицательным фактором применения склерозантов является расширение зоны некроза в дне язвы, что может привести к рецидиву кровотечения или к несостоятельности швов после оперативного лечения в случае неэффективного гемостаза. А. А. Васильевой (2004) впервые в эксперименте была изучена зависимость течения репаративного процесса в язвах от характера вводимых склерозантов. Доказано, что введение 1-процентного раствора Этоксисклерола и 70-процентного этанола вызывает повреждение стенки желудка у экспериментальных животных. На третьи сутки после их введения в дне язвы определялись фибринозный некроз и инфильтрация некротических тканей распадающимися лейкоцитами. Грануляционная ткань была несформированной, содержала большое количество новообразованных сосудов и фибробластов. Только на десятые сутки под некротическими массами появлялась зрелая грануляционная ткань с фибробластами и коллагеновыми волокнами, а на край язвы наползал уплощенный эпителий, в котором формировались кисты, иногда многокамерные. Оба склерозанта замедляли процессы репарации в экспериментальных язвах. После их введения язвы становились более глубокими, увеличивались в размерах, а в некоторых наблюдениях происходила перфорация язвы или развивались инфильтраты стенки желудка.

В литературе также описаны методы подслизистой паравазальной инфильтрации неагрессивными жидкостями, которые выполняют с целью механического сдавления кровоточащего сосуда. Используют 0,9-процентный раствор хлорида натрия, 0,001-процентный раствор адреналина (Эпинефрина), 5-процентный раствор глюкозы, 5-процентный раствор аминокапроновой кислоты, 1-процентный раствор перекиси водорода.

Одним из недостатков инфильтрационного метода гемостаза с применением неагрессивных жидкостей является быстрое рассасывание образовавшегося подслизистого инфильтрата. В целом эффективность инфильтрационного гемостаза неагрессивными жидкостями колеблется от 64,5 до 85,5% и в настоящее время его используют в основном в качестве подготовительного этапа к проведению термической или химической коагуляции сосуда.

Как считают некоторые авторы, риск рецидива кровотечения бывает обусловлен большими размерами и глубиной язвы (более 2 см в желудке и 1 см в двенадцатиперстной кишке), локализацией (задняя стенка двенадцатиперстной кишки и ее залуковичный отдел, малая кривизна, задняя стенка кардиального отдела и тела желудка) и наличием рыхлого сгустка или крупного тромбированного сосуда в дне язвы.

При этом прогрессирующее нарушение метаболизма в результате гипоксии органов и тканей у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей тормозит репаративные процессы н способствует прогрессированию некробиотического процесса в хронической язве, что в сочетании с пептическим фактором желудочного секрета при язвенной болезни часто приводит к рецидиву кровотечения. Поэтому у этой категории пациентов столь важно проведение массивной антисекреторной терапии, представленной современными блокаторами протонной помпы.

Желание многих авторов обобщить накопленный клинический и эндоскопический опыт лечения пациентов с ГДЯК нашло свое выражение в разработанных в 2003-м и 2010 годах между народным медицинским сообществом клинических рекомендациях по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Под руководством членов организационного комитета была сформирована группа из 34 мультидисциплинарных экспертов из 15 стран мира — специалистов в области ведения пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, специалистов по доказательной медицине и последипломному медицинскому образованию. Разработка рекомендаций проводилась в соответствии с критериями оценки Международного опросника по экспертизе и аттестации руководств AGREE (Appraisal of Guidelines Researchand Evaluation). На большом числе наблюдений показано, что эффективность гемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением достоверно повышают комбинированные варианты.

Рандомизированные исследования подтверждают, что комбинированный гемостаз обеспечивает более стабильный результат, чем изолированные методы. Однако, анализируя литературные данные последних лет, хочется отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в литературе нет единого мнения о понятии «комбинированный гемостаз». Некоторые авторы подразумевают под комбинированным гемостазом поэтапный инфильтрационный метод с использованием различных агентов со склерозирующим (спирт) и вазоконстрикторным (адреналин) эффектами. В то время как другие авторы применяют комбинации различных по своей природе методов гемостаза: инфильтрационный в сочетании с радиоволновой терапией, инфильтрационный в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией, поэтапный гемостаз с применением этих двух методов и аппликацией клеевых или гемостатических композиций. Следует отметить, что о высокой эффективности комбинации этих методов гемостаза свидетельствуют и многолетний опыт авторов данной работы.

Публикации последних лет, посвященные хирургическому лечению гастродуоденальных кровотечений, свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне летальности у пациентов, оперированных на высоте кровотечения при неэффективности эндоскопического гемостаза при так называемых операциях отчаяния. Поэтому иллюстрацией эффективности различных методов эндоскопического гемостаза многие авторы считают снижение уровня оперативной активности при гастродуоденальных кровотечениях.

Так. авторы, имеющие опыт применения метода термокоагуляции, сообщают о снижении оперативной активности в 2,5 раза при его применении. По сообщениям авторов, активно использующих метод аргоноплазменной коагуляции, его эффективное применение в достижении стабильного гемостаза способствовало сокращению оперативной активности в 3,8 раза. Что касается метода радиоволновой терапии, то его использование, по мнению специалистов, позволило избежать неотложной операции у 83.3% пациентов.

Из всего вышеизложенного следует отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в настоящее время в литературе нет единого мнения о тактике использования того или иного метода в зависимости от типа кровотечения и его интенсивности, о кратности использования эндоскопического гемостаза и определении показаний к неотложной операции при его неэффективности. Однако, анализируя все изложенное выше, хочется выделить основные тенденции, наметившиеся в лечении гастродуоденальных кровотечении.

  1. Внедрение в медицинскую практику новых высокотехнологичных методов эндоскопического гемостаза п их комбинаций свидетельствует, по данным литературы, об их высокой эффективности в лечении гастродуоденальных кровотечений.
  1. Намечена тенденция в возможности дифференцировать применение различных по своей природе методов эндоскопического гемостаза в зависимости от типа кровотечения, определяемого по классификации Forrest. Ряд исследователей доказали наибольшую эффективность аргоноплазменной коагуляции как монометода либо в составе методов комбинированного гемостаза при кровотечении типа F 1а. Другие авторы сообщают о высокой эффективности таких методов, какрадиоволновая терапия и термокоагуляция при кровотечении типа F 1b.
  1. Высокую эффективность при интенсивном кровотечении типа Forrest 1a, по данным авторов, продемонстрировал так называемый комбинированный гемостаз, состоящий из последовательно выполняемых методов инфильтрации, аргоноплазменной коагуляции и клеевой аппликации.
  1. Ряд авторов сообщают о необходимости повторных попыток гемостаза эндоскопическим путем в целях повышения его эффективности даже при кровотечении типа F 1a, что особенно важно для больных с гастродуоденальными кровотечениями, имеющими высокий риск оперативного вмешательства.
  1. Бесспорным является положение о необходимости использования эндоскопического гемостаза у пациентов с так называемым состоявшимся кровотечением (типа F 2а, 2b, 2с) для профилактики его рецидива.

Дальнейшее развитие эндоскопических технологий в этом направлении будет способствовать снижению числа экстренных оперативных вмешательств на высоте кровотечения и тем самым повышению качества лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в целом.

А. С. Ермолов, Л. Ф. Тверитнева, Ю. С. Тетерин

источник

1). Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением, не поддающимся эндоскопическому гемостазу и больные с ранним рецидивным кровотечением (все эти больные cразу направляются в операционную, где и проводим все дальнейшие лечебные мероприятия, в том числе и эндоскопический гемостаз). В этой категории больных выделяются три группы:

1 группа — больные молодого и среднего возраста, имеющие длительный язвенный анамнез, безуспешную консервативную терапию, без серьёзных сопутствующих заболеваний на фоне относительно стабильных показателей гемодинамнки. В таких случаях выполняется радикальная операция: для желудка — резекция желудка, для дуоденальной язвы — как правило, ваготомия с иссечением язвы.

Читайте также:  Удаление липомы с кровотечение

II группа (больные с крайне неустойчивыми показателями гемодинамики, тяжелой сопутствующей патологией, наличием выраженных конкурирующих заболеваний) оперативное вмешательство выполняется вынужденно с единственной целью — хирургической остановки продолжающегося или рецидивировавшего кровотечения. Объём операции минимальный — гастро — или гастродуоденотомия и прошивание кровоточащего сосуда в язве.

Первой и второй группе больных экстренное оперативное вмешательство показано:

1). В первые 2 часа от поступления при продолжающемся кровотечении и неудавшейся попытке его эндоскопического гемостаза;

2). В первые 2-5 часов от поступления, когда а) имелась массивная кровопотеря плюс нестабильный гемостаз; б) массивная кровопотеря плюс эндоскопически достигнутый временный гемостаз при артериальном кровотечении. Указанные 5 часов использовали для того, чтобы перелить кровь и восполнить ОЦК. В противном случае повторное кровотечение, наслаиваясь на уже бывшую массивную кровопотерю, приводило к срыву достигнутой нестойкой стабилизации и операция носила характер операции «отчаяния».

3). При рецидиве кровотечения в стационаре — независимо от времени начала предыдущего кровотечения. Повторную эзофагогастродуоденоскопию с целью эндоскопического гемостаза предпринимали при отказе пациента от экстренной операции, а также у самой тяжелой категории больных, когда принципиально принято решение о неоперабельности (см. ниже).

В 111 группу входят больные (у которых риск общей анестезии превышает риск операции) со следующей сопутствующей патологией:

1. Недостаточность кровообращения III степени.

2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда.

3. Острое нарушениемозгового кровообращения.

4. Гипертоническая болезнь III ст. с нарушением кровообращения 11Б-Ш степени.

5. Легочно-сердечная недостаточность с недостаточностью кровообращения 11Б- III ст.

6. Декомпенсированный цирроз печени, гепатоцеллюлярную недостаточность тяжелой степени.

7. Поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности III степени.

8. Сахарный диабет в стадии клинико-метаболической декомпенсации с кетоацидозом, диабетическая кома.

Всем больным 111 группы при клинике профузного кровотечения и неудавшейся попытки эндоскопического гемостаза — показано экстренное оперативное лечение по жизненным показаниям. Объем оперативного вмешательства минимальный.

Исключением может быть, когда больной находится в терминальном состоянии при клинике капиллярного кровотечения. В данном случае в течение одного часа от поступления больного в стационар, надо создать консилиум для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения. В рабочее время в консилиум должны входить: нач.мед, зав х\о, зав ОАРИТ, лечащий врач, терапевт (чья сопутствующая патология превалирует). По дежурству если не удается собрать вышеперечисленных специалистов в течение часа, то консилиум создается из дежурных хирургов, дежурного реаниматолога, дежурного терапевта. Цель консилиума решить вопрос об обоснованности повторной попытки остановить капиллярное кровотечение не оперативным путем (консилиум это может разрешить делать на срок не более 3 часов). А эти 3 часа использовать для коррекции жизненно важных функций организма (это можно будет назвать в последующем и предоперационной подготовкой). А если за это время кровотечение не остановилось, то выполняется операция отчаяния (в этой группе самая большая послеоперационная смертность).

Классификация язвенной болезни желудка(по H.D.Johnson 1957 год и Г.П.Шороху):

1 тип. Язвы малой кривизны тела желудка (медиогастральные язвы).

2 тип. Язвы желудка с наличием язв 12п.к.

3 тип. Язвы препилорического отдела желудка.

5 тип. Множественные язвы желудка.

Общепринятой хирургической классификации язвенной болезни 12п.к. нет.

Рекомендуемая интраоперационная тактика. При кровоточащей язве желудка:

Для 1 типа: операция выбора – резекция 2/3 желудка по Б-1.

Для 2 типа: операция выбора – резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру–Финстереру.

Для 3 типа: операции выбора – пилоросохраняющие резекции по Шалимову – Маки или по Саенко – Горбашко, или выполняется резекция 2/3 желудка по Бильрот-1.

Для 4 типа: операции выбора – проксимальная резекция желудка, лестничная резекция желудка, субтотальная резекция желудка, гастрэтомия (выбор этих операций зависит от расстояния локализации язвы от пищевода).

Для 5 типа: здесь чаще острые язвы, поэтому лечение более консервативное. Но если не удалось остановить кровотечение эндоскопически, то показано: гастротомия, прошивание или иссечение кровоточащих язв и одновременно стволовая ваготомия с пилоропластикой.

Рекомендуемая интраоперационная тактика при кровоточащей язве 12п.к.:

Операция выбора – иссечение кровоточащей язвы с дуоденопластикой и СПВ. А если язва 12 п. к-ки локализована на задней стенке и удалима свободно – то резекция 2/3 желудка по Б-1; если низкая язва 12 п. к-ки – то резекция 2/3 желудка на выключение по Гофмейстеру – Финстереру.

Прошивание кровоточащей язвы 12 п.к. или желудка делать только у ослабленных больных с выраженной сопутствующей патологией или крайне нестабильной гемодинамикой. После прошивания язвы рецидив кровотечения в стационаре около 30% и повторное оперативное вмешательство выполняется потом чаще на декомпенсированном больном, что приводит к высокой п\о летальности.

Три степени объема кровопотери:

1 ст. Легкая кровопотеря (объем кровопотери до 1000 мл): дефицит ОЦК до 20%, состояние больного удовлетворительное.

2 ст. Средняя кровопотеря (объем кровопотери до 2000 мл): дефицит ОЦК от 20 до 30%, состояние больного средней ст тяжести, компенсированный метаболический ацидоз.

3 ст. Тяжелая кровопотеря (объем кровопотери свыше 2000 мл): дефицит ОЦК более 30%, состояние больного тяжелое, метаболический и дыхательный ацидоз.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9697 — | 7549 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Сегодня проблема терапии гастродуоденального кровотечения в хирургии является одной из самых важных, так как выступает тяжелым осложнением язвенной болезни и диагностируется у 20 % пациентов с данным заболеванием. В современной медицине недостаточно разработана тактика лечения пациентов с данной патологией. К тому же используемые методы эндоскопического гемостаза небезопасны, недостаточно эффективны и надежны, в результате этого существует высокий риск развития смертельного исхода человека до и после оперативного вмешательства. У мужчин данная патология встречается в три раза чаще, чем у женщин.

Гастродуоденальное кровотечение опасная болезнь, при которой кровь из пораженного патологическим процессом участка (желудка или двенадцатиперстной кишки) или поврежденного сосуда попадает в просвет ЖКТ. Такое опасное явление может наблюдаться при развитии язвенной болезни, синдроме Крона, острых кишечных инфекциях, патологиях поджелудочной железы и желчного пузыря, а также заболеваниях крови. При этом кровотечение может образоваться на разных участках тракта, начиная с верхнего отдела пищевода и заканчивая прямой кишкой. Но чаще всего (60 % случаев) источником кровотечений выступают желудок и двенадцатиперстная кишка.

Язвенные гастродуоденальные кровотечения всегда являются опасными симптомами и состоянием, что провоцирует угрозу жизни пациента, возникновение летального исхода. Поэтому рекомендуется внимательно изучить причины развития и клиническую картину заболевания, чтобы при проявлении первых признаков незамедлительно обратиться в медицинское учреждение.

В 70 % случаев острые гастродуоденальные кровотечения развиваются в результате язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, эрозивного гастрита. С одинаковой частотой патология формируется из-за раковой опухоли или варикозного расширения вен в желудке в результате синдрома гипертензии. Редко заболевание наблюдается при патологиях кровеносной системы, травмах, синдроме Рендю-Ослера и прочих.

В медицине существует более восьмидесяти причин развития данного заболевания. Их условно подразделяют на три большие группы:

  1. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Главным симптомом при язвенной болезни является скрытое кровотечение, а обширные язвенные гастродуоденальные кровотечения выступают осложнением данной болезни. Возникновение такой патологии нередко провоцируется сильными физическими нагрузками в период обострения основного заболевания, стрессами, курением и употреблением алкоголя, лечением болезни препаратами, что содержат ацетилсалициловую кислоту. Кровотечения могут развиваться в результате язвенной болезни различного происхождения, распадающейся злокачественной опухоли, эрозивных гастритов, дуоденитов, а также при травмах живота, сильной рвоте, варикозном расширении желудочных вен, сердечной недостаточности.
  2. Заболевания сердечно-сосудистой системы. В некоторых случаях острые гастродуоденальные кровотечения возникают вследствие инфаркта миокарда, болезни Рандю-Ослера, периартериита, септического эндокардита, васкулита и цинге.
  3. Заболевания крови. Патология может возникнуть в результате тромбодитоений, передозировки антикоагулянтов, апластической анемии, врожденных патологий кровеносной системы.
  • Люди пожилого возраста.
  • Лица, употребляющие НПВП, антикоагулянты и глюкокортикостероиды длительный период времени.
  • Злоупотребляющие никотином и алкоголем.

В некоторых случаях патология носит скрытый характер. При кровоточивости пораженных слизистых оболочек крови наблюдается очень мало, обычно ее можно обнаружить только при исследовании кала. В таких случаях преобладает симптоматика основной болезни, например язвы или гастрита. Но бывает и так, что патология не проявляет признаков, поэтому обнаружение крови в кале при анализе выступает главным симптомом заболеваний органов ЖКТ.

Большую опасность представляет хроническое гастродуоденальное кровотечение, которое протекает длительный период времени, провоцируя развитие анемии. Опасность таких явлений в том, что они могут имитировать симптоматику многих иных заболеваний, которые не имеют отношения к ЖКТ.

Самыми типичными проявлениями патологии выступают выделения крови с рвотой или испражнениями (черный кал) и острая сосудистая недостаточность. При этом у пациента наблюдается слабость, обморочное состояние, бледность кожи, нарушение зрения и слуха, падение кровяного давления, тахикардия, одышка, учащенное сердцебиение. Симптоматика усиливается при принятии человеком вертикального положения тела. В некоторых случаях патология развивается настолько быстро, что смерть может наступить от шока раньше, чем проявится симптоматика.

В результате варикозного расширения вен возможно развитие кровотечения. В этом случае цвет крови при рвоте будет измененным из-за взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой. При таком взаимодействии образуется солянокислый гематин коричневого цвета, поэтому рвотные массы будут напоминать кофейную гущу. В случае отсутствия в желудочном соке соляной кислоты рвотные массы будут содержать примесь неизмененной алой крови.

Гастродуоденальное кровотечение из двенадцатиперстной кишки или иных отделов кишечника проявляет симптомы в виде черного дегтеобразного кала (мелены). Такое явление наблюдается в результате формирования из гемоглобина сернистого железа под влиянием пищеварительных ферментов, которые воздействуют на кровь при ее передвижении по кишечнику. Мелена может наблюдаться и по причине того, что не вся кровь вышла наружу вместе с рвотными массами, а часть ее попала в кишечник. Иногда обильные кровотечения, которые возникают в верхних отделах кишечника, стремительно по нему перемещаются, поэтому у человека могут быть испражнения кровью в неизмененном ее виде.

В медицине выделяют несколько степеней тяжести патологии в зависимости от величины кровопотери:

  1. Легкая степень, при которой наблюдается незначительная потеря крови (около полулитра). Состояние пациента удовлетворительное, наблюдается умеренная тахикардия, кровяное давление находится в пределах нормы.
  2. Средняя степень тяжести характеризуется умеренной кровопотерей, при которой человек теряет от семисот до одного литра крови. У пациента наблюдается вялость, головокружение, тошнота, снижение кровяного давления, бледность кожи, тахикардия, обморок.
  3. Тяжелая степень обуславливается обильной потерей крови – около полутора литров. В данном случае кожный покров становится бледным, наблюдается холодный пот, жажда, человек постоянно зевает, пульс увеличивается, а кровяное давление падает.
  4. Крайне тяжелая кровопотеря, при которой человек теряет около двух литров крови. Состояние пациента очень тяжелое, происходит длительная потеря сознания, пульс и артериальное давление нельзя определить.

В хирургии постоянно разрабатываются пути оптимизации диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. Большое значение здесь имеет определение клинических стадий заболевания и степень активности кровотечения. Комплексный подход к проблеме дает возможность выбрать более эффективные методы лечения пациентов.

При госпитализации пострадавшего диагностические мероприятия начинаются с оценки степени тяжести потери крови, затем проводится эзофагогастроскопия. Но ее проведение часто усугубляет положение пациента, так как провоцируется образование новых разрывов, позывов к рвоте или увеличение уже имеющего разрыва. Поэтому процедуру выполняют после введения препаратов против рвоты и внутривенного введения небольшой дозировки анестезии для расслабления человека.

Всегда диагностика гастродуоденальных кровотечений должна преследовать несколько целей:

  1. Установление точной локализации кровотечения. При подтверждении кровотечения из пищеварительного тракта пациента переводят в хирургическое отделение и проводят дальнейшую диагностику.
  2. Определение продолжительности данной патологии.
  3. Выявление причины болезни и степени ее проявления.
  4. Дифференциация патологии с инфарктом миокарда, легочным кровотечением и прочими заболеваниями, имеющими схожую симптоматику.

Затем тактика при гастродуоденальных кровотечениях сводится к тому, что врач назначает следующие исследования:

  • Лабораторные анализы крови и мочи.
  • ФГДС, что дает возможность определить источник и характер кровотечения.
  • Радионуклидное исследование.
  • Колоноскопия.
  • ЭКГ.
  • Зондовая проба, которая предполагает длительное промывание желудка чистой водой. Если не удается достичь чистой воды, это говорит о непрекращающемся кровотечении.

Правильно разработанная и проведенная оптимизация диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений дает возможность снизить риск развития рецидивов и спасти жизнь человека. При обнаружении патологии проводится незамедлительное ее устранение. При проявлении признаков патологии нельзя заниматься самолечением, необходимо в срочном порядке обратиться в медицинское учреждение для прохождения обследования и остановки кровотечения.

Лечение гастродуоденального кровотечения будет зависеть от состояния пациента, эндоскопической картины, степени кровопотери, ее длительности, расположения источника патологии, а также возраста человека. Госпитализировать пациента в хирургическое отделение необходимо на носилках.

Тактика терапии обязательно включает эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях для остановки потери крови и профилактики рецидива. Затем проводится интенсивное лечение, что направлено на стабилизацию состояния человека, коррекция гемодинамических показателей и хирургическое вмешательство. Наибольший риск развития рецидива (94 %) приходится на первые четыре дня после остановки кровотечения. В это время врач должен осуществлять контроль над пациентом, предотвращать развитие кровотечения.

Обычно рецидив патологии возникает в 30 % случаев. Поэтому разумно выполнять повторную эндоскопию через сутки после первичной процедуры. Такой подход дает возможность снизить риск развития летального исхода в несколько раз.

До оперативного вмешательства проводят следующие мероприятия:

  1. Экстренно госпитализируют пациента в отделение хирургии на носилках.
  2. Проводят комплексную гемостатическую терапию. Пациент при этом должен соблюдать постельный режим, ему проводят промывание желудка, вводят зонд Блекмура, по которому в желудок будет поступать адреналин или норадреналин.
  3. Проводят лечебную эндоскопию путем обкалывания язвы раствором адреналина, а также электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, прошивание сосуда клипсой из металла.
  4. Вводят искусственный эмбол через бедренную артерию с целью эмболизации сосуда, что кровоточит.
Читайте также:  Памятка первая помощь при кровотечениях для 4 класса

Показаниями к экстренным операциям выступают:

Плановое оперативное вмешательство обычно проводится на вторые сутки после остановки кровотечения. Подготовка к операции должна включать в себя комплекс консервативных лечебных мероприятий. Главными задачами хирургического лечения выступают: достижение гемостаза, ликвидация причины кровотечений, резекция желудка или ваготомия двенадцатиперстной кишки.

В тяжелых случаях гастродуоденальных кровотечений хирургия предполагает проведение иссечения кровоточащего участка на передней стенке органа, а на задней стенке его прошивают. При ваготомии дополнительно проводят пилоропластику. В случае кровотечения из вен желудка или пищевода их прошивают со стороны эпителия при помощи специальных щипцов. При злокачественных опухолях или метастазах прибегают к паллиативной резекции.

При гастродуоденальном кровотечении по назначению врача необходимо придерживаться специальной диеты, проводить профилактику стрессовых язв. Врач может назначить антациды, ингибиторы протеиновой помпы и прочие препараты для предупреждения развития кровотечений в будущем.

После операции осуществляется лечение в зависимости от степени кровопотери, объема хирургического вмешательства и наличия сопутствующих патологий. Пациенты должны соблюдать в течение пяти дней постельный режим. В этот период им проводят переливание плазмы крови, вводят протеин и альбумин, глюкозу, витамин С и прочие препараты. Также проводят противоязвенное лечение под наблюдением гастроэнтеролога при помощи таких препаратов, как «Амоксициллин» и «Метронидазол». Назначает врач и антибактериальные препараты для предупреждения развития инфекционных процессов. При гастродуоденальных кровотечениях клинические рекомендации направлены на соблюдение диеты Мейленграхта.

В период реабилитации пациенты должны соблюдать щадящую диету и умеренные физические нагрузки на протяжении восьми месяцев после оперативного вмешательства. Для тех, кто был прооперирован по поводу гастродуоденальных кровотечений, рекомендации сводятся к прохождению контрольных обследований каждые полгода. Необходимо проводить лечение, направленное на предупреждение развития рецидивов. При осложнении язвенной болезни решается вопрос о плановом хирургическом вмешательстве.

Среди факторов, которые оказывают влияние на риск развития кровотечений, выделяют возраст пациентов, наличие сопутствующих патологий, тяжесть кровопотери, размер язвы и ее месторасположение. Многие медики утверждают, что риск развития кровотечений высокий у людей, которым больше шестидесяти лет. Неблагоприятный прогноз будет при возникновении коллапса у человека перед поступлением в медицинское учреждение, а также развитие анемии.

С целью предупреждения развития кровотечений рекомендуется проводить своевременное лечение язвенной болезни и прочих патологий, которые могут их спровоцировать. Такие пациенты должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога. Обычно обострение заболеваний наблюдается осенью и весной, поэтому в это время рекомендуется проходить плановые обследования, сдавать необходимые анализы. Со временем такие процедуры можно проводить один раз в год.

При отсутствии рецидивов патологии на протяжении двух лет непрерывного лечения терапия назначается один раз в два года в течение одного месяца. Такой подход позволяет снизить риск развития кровотечений до минимума.

Также необходимо постоянно следить за состоянием ЖКТ, применять лечебные диеты № 1 и № 5. Это даст возможность постепенно уменьшить степень термического, механического и химического щажения эпителия желудка и кишечника.

Гастродуоденальные кровотечения являются опасными состояниями, что провоцируют возникновение летального исхода. Современная медицина сегодня владеет недостаточно разработанными методами лечения пациентов с таким заболеванием. Все эти методы являются недостаточно эффективными, поэтому риск развития летального исхода существует всегда. Для предупреждения развития патологии необходимо соблюдать все назначения и рекомендации медиков, вести здоровый образ жизни и исключить вредные привычки. Комплексный подход к данной проблеме поможет решить трудные задачи, поставленные перед хирургами во время терапии такой опасной патологии.

источник

Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) в первую очередь определяется высоким уровнем общей летальности, который достигает 10—14%.

Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств число больных с ЯГДК из года в год увеличивается и составляет 90—103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C.P., 2000).

Об увеличении числа язвенных кровотечений свидетельствует и наш собственный опыт: из общего числа 1220 больных с острым ЯГДК, находившихся на лечении в клинике за анализируемый период (1990—2001 гг.), 720 (59,0%) пациентов поступили за последние 6 лет, т.е. количество больных, поступивших за аналогичный временной интервал, увеличилось в 1,4 раза.

Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с выраженной возрастной и сопутствующей патологией (по нашим данным, средний возраст больных составил 54,1 ± 2,5 года, причем практически треть больных — 401 (32,9%) — были люди старше 60 лет). У мужчин ЯГДК отмечено в 3 раза чаще, чем у женщин, — 914 (74,1%) и 306 (25,9%) соответственно.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, составляет 42— 47% всех случаев острых гастроинтестинальных кровотечений (по нашим данным — 45,9%). В настоящей статье не обсуждаются так называемые «вторичные язвы», причиной которых чаще всего является прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Классификация источника кровотечения по J.A. Forrest (1974 г): F Iа — продолжающееся струйное кровотечение; F lb — продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания кровотечение; F lla — видимый крупный тромбированный сосуд; F lIb — плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток; F IIс — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен; F III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

По степени тяжести кровотечения наиболее рациональной является классификация, использующая 3-степенную градацию, выделяющая легкую, среднюю и тяжелую степень кровотечения, учитывающая при этом как объем перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного. Мы в нашей работе пользовались классификацией А.И. Горбашко (1974 г).

Реакция больного на кровопотерю, с одной стороны, определяется массивностью самого кровотечения, т.е. объемом потерянной крови и временем, за которое это произошло, а с другой стороны — исходным состоянием и реакцией на кровопотерю основных систем организма самого больного.

Существенным моментом для понимания патофизиологических основ этого процесса, а следовательно, и для формирования грамотной инфузионно-трансфузионной терапии послужило развитие учения о диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС) какуниверсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым ЯГДК.

Понятно, что существовавшие у пациента функциональные либо органические расстройства со стороны сердечнососудистой, дыхательной, выделительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответствующей коррекции и учитываются при принятии решения об оперативном лечении либо при подготовке к нему.

Развитие желудочной хирургии (Басов В.А., 1842; Rydygier, 1882 и др.) послужило основой для первых попыток остановить профузное желудочно-кишечное кровотечение оперативным путем. В 1880 г. Eiselberg впервые выполнил иссечение кровоточащей язвы желудка и ушивание образовавшегося отверстия.

В 1882 г. van Kleef впервые произвел успешную резекцию пилорического отдела желудка с иссечением язвы, осложненной кровотечением. Finsterer с 1918 года активно занимался разработкой проблемы острых г-д кровотечений; к 1931 г. им были оперированы 93 больных с летальностью 20,4%.

С.С. Юдин и Б.А. Петров с 1930 года стали на путь активной хирургической тактики в лечении острых ЯГДК. В декабре 1952 г. Weinberg, впервые выполнил органосохраняющую операцию — прошивание кровоточащего сосуда и пилоропластику с ваготомией при ЯГДК.

Наша клиника на протяжении нескольких последних десятилетий являлась пионером научных исследований, основоположником ведущих тактических принципов в обсуждаемом разделе неотложной хирургической гастроэнтерологии.

В октябре 1967 года, одними из первых в стране, сотрудниками клиники была выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнике-Микуличу и иссечением кровоточащей язвы (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. с соавт., 1969), положившая начало органосберегающей хирургии ЯГДК.

Тщательный анализ непосредственных и отдаленных результатов данных вмешательств свидетельствует о том, что органосохраняющие операции с ваготомией, применительно к запросам неотложной хирургии, имеют существенные преимущества перед обширной резекцией желудка.

Одной из первых в стране клиника начала изучение и внедрение в клиническую практику методов эндоскопической диагностики, остановки и профилактики язвенных кровотечений. Разработка метода прогнозирования риска рецидива кровотечения, основывающаяся на экспертном анализе клинико-эндоскопических данных, позволила упорядочить процесс определения показаний к срочному оперативному вмешательству, заложить основы сближения взглядов сторонников «консервативно-выжидательной» и «активно-агрессивной» хирургической тактики.

Клинические проявления острых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания) и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей или видоизмененной кровью, мелена или гематохезия).

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике.

Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — черного жидкого либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), безусловно, является ведущим методом диагностики источника, типа и характера кровотечения.

Организованное в нашей клинике круглосуточное дежурство эндоскопистов позволило выполнить неотложную ЭГДС в первые часы с момента поступления больных в стационар у 98,9% больных, что существенно повысило диагностическую ценность исследования, предоставило клиницисту важные морфологические критерии для определения риска рецидива кровотечения.

Источником кровотечения у 847 (69,4%) больных явилась дуоденальная язва, у 293 (24,0%) — язва желудка, у 34(2,8%) — сочетайная форма язвенной^ болезни, у 46 (3,8%) — рецидивная пептическая язва.

Продолжающееся кровотечение было диагностировано у 20,8% больных; остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение — у 78,1% больных. ЭГДС позволила уточнить диагноз, обнаружить сочетанные осложнения у 38,3% больных (стеноз у 18,7%, пенетрацию у 19,6% и сочетание стеноза и пенетрации у 10,0%).

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, как метод экстренной диагностики ЯГДК, отошло на второй план; в основном оно применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентген-анатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Селективная ангиография при ЯГДК имеет достаточно ограниченное использование и применяется в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием, в ситуациях, когда диагноз не удается установить другими методами либо как диагностический этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на эмболизацию кровоточащей артерии.

Лабораторные методы диагностики (исследование гемоглобина, гематокрита, дефицита глобулярного объема и объема циркулирующей крови, гемокоагуляции, биохимических показателей) предоставляют очень важные объективные сведения о степени тяжести кровотечения и вызванных им нарушениях.

В основе неоперативного лечения ЯГДК лежит сочетанное применение методов лечебной эндоскопии и современных средств консервативной терапии язвенной болезни.

Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки и профилактики кровотечения; нами наиболее широко применялись моноактивная диатермокоагуляция, инъекции абсолютного этанола и его растворов.

В последние годы возможности осуществления полно-ценного локального гемостаза существенно расширились за счет внедрения видеосистем, сверхширококанальных эндоскопов, методов клипирования, аргоноплазменной коагуляции, использования разработанного и апробированного в нашей клинике «эндопинцета». Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии, при продолжающемся ЯГДК, составила 95,3%.

К современным средствам медикаментозного лечения относятся
антисекреторные препараты из группы ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов; антихеликобактерные препараты; средства, ускоряющие регенеративные процессы и обладающие цитопротективным действием.

Они позволяют создать благоприятные условия для прекращения процессов деструкции в язвенном кратере, в сочетании с эндоскопическими способами добиться адекватного гемостаза без оперативного вмешательства в 70—75% всех случаев язвенных кровотечений, отодвинув операцию на этап плановой хирургии.

У больных, подлежащих неотложному оперативному лечению, временный гемостаз позволяет выиграть время и адекватно подготовить их к неотложной операции.

У больных со значительной угрозой рецидива кровотечения, которые не подлежат оперативному лечению вследствие крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска, неоперативный гемостаз с использованием активной динамической эндоскопии позволяет предотвратить рецидив кровотечения и, по нашим данным, добиться устойчивого гемостаза без операции у 133 (76,9%) из 173 этих предельно тяжелых больных.

Хирургическая тактика у больных с ЯГДК, разработанная и используемая в нашей клинике, основывается на дифференцированном подходе, сочетающем в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показа-ний к неотложному оперативному вмешательству.

Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов.

Экстренную операцию выполняли больным с профузным продолжающимся кровотечением; больным с массивным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения в клинике.

Срочную операцию считали показанной больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами была недостаточно надежной, и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения.

Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производили в течение 12— 24 часов от поступления — времени, необходимого для подготовки больного к операции.

Выбор метода операции и решение о возможности выполнения неотложного оперативного вмешательства прежде всего зависели от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и, без-условно, от локализации и характера кровоточащей язвы.

Стволовую ваготомию с пилоропластикой, в сочетании с прошиванием (иссечением) кровоточащей язвы, а при пенетрации — с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией), считали методом выбора при кровоточащей дуоденальной язве, в том числе у больных с высокой степенью операционного риска, и выполнили ее у 153 (42,9%) больных.

Читайте также:  Как можно лечить носовое кровотечение

К выполнению лапароскопической стволовой ваготомии и пилоропластики из мини-доступа при расположении источника кровотечения в луковице двенадцатиперстной кишки приступили в последние годы; эта операция находится в стадии клинического изучения.

Антрумэктомию с ваготомией при дуоденальной язве считали показанной у больных со сравнительно небольшой степенью операционного риска.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию), как правило, производили при желудочной локализации язвы; в общей сложности выполнили 149 (41,7%) таких операций.

Послеоперационный период у больных, перенесших прошивание кровоточащей язвы и органосберегающие операции с ваготомией, имеет ряд особенностей и должен планироваться в соответствии с современными требованиями хирургической гастроэнтерологии.

После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии (эту группу, как правило, составляют больные высокого операционно-анестезиологического риска) — в ближайшем послеоперационном периоде больному назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии.

После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога, который определяет необходимость проведения поддерживающей медикаментозной терапии язвенной болезни, направленной на снижение числа рецидивов язвенной болезни и предотвращение повторных кровотечений.

После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка.

Уже на этапе оперативного вмешательства, при диагностике суб- или декомпенсированного стеноза либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики, за область связки Трейца устанавливали тонкий зонд для энтерального питания.

Кроме того, в послеоперационном периоде применяли препараты группы прокинетиков. Существенным моментом послеоперационного ведения являлось принятие решения о необходимости поддерживающей антисекреторной терапии, а также о проведении эрадикационной антихеликобактерной терапии.

Из общего числа больных с ЯГДК в неотложном порядке было оперировано 357 (29,3%) больных. Послеоперационная летальность на 357 неотложных операций составила 9,0% (32 летальных исхода) (табл. 2). За период 1990—1995 гг. было выполнено 182 неотложные операции с летальностью 9,3%; за период 1906—2001 гг. — 175 операций с летальностью 8,6%.

Таблица 2. Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с ЯГДК

Среди погибших больных преобладали пациенты с исходным крайне тяжелым состоянием, обусловленным тяжелой степенью кровопотери и/или сопутствующей патологией. Общие послеоперационные осложнения, развившиеся у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой терапевтической патологией, послужили причиной послеоперационной летальности у 21 (65,6%) больного.

Среди хирургических причин летальных исходов наиболее часто отмечалась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки либо наложенных соустий, а также послеоперационный панкреонекроз. Такие осложнения послужили причиной летальных исходов у 11 (34,4%) больных.

Летальных исходов после малоинвазивных лапароскопических операций не было.
Общая летальность среди 1220 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за анализируемый период составила 5,8%, за последний 6-летний период она снизилась до 4,9%.

Достижения клиники 1960—1980-х годов явились хорошей основой для настоящей работы коллектива, позволив утвердить активную дифференцированную тактику, разработанную в клинике; пополнить современными средствами диагностику, следовательно, и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Основными направлениями в улучшении качества лечения подобных больных являются: разработка новых методов неоперативного (эндоскопического и медикаментозного) гемостаза, совершенствование хирургической тактики на основе объективизации прогнозирования риска рецидива кровотечения и оценки степени операционно-анестезиологического риска; совершенствование техники и методов неотложных хирургических вмешательств, обеспечение адекватной интенсивной терапии и профилактики рецидива кровотечения на всех этапах лечения.

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, СА. Чернякевич

источник

Все больные с желудочно-кишечными кровотечениями подлежат госпи­тализации в хирургический стационар независимо от степени тяжести кровоте­чения, общего состояния, причины, обусловившей возникновение кровотече­ния.

При поступлении необходимо выполнять ФГС как можно раньше от момента поступления. Перед ФГС при необходимости следует тща­тельно отмыть желудок ледяной водой зондом максимального диаметра, ибо сгустки крови в желудке мешают осмотру слизистой оболочки и могут быть ошибочно приняты за опухоль. За­прещается возврат больного для отмывания желудка из эндоскопического ка­бинета назад в приемный покой или в отделение. При выявлении эндоскопи­стом продолжающегося кровотечения об этом необходимо лично поставить в известность дежурного хирурга для избежания лишних транспортировок боль­ного и потерь драгоценного времени.

Противопоказания к ФГС: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние.

При наличии технических возможностей, необходима хотя бы временная остановка кровотечения при выполнении ФГС:

1) электростимуляция кровоточащего сосуда, участка слизистой;

клепирование или лигирование кровоточащего сосуда;

обкалывание адреналином или 70° спиртом на растворе новокаина во­круг зоны кровотечения;

распыление пленкообразующих веществ — ферракрил, трансалеча и др.;

местная гипотермия — хлорэтил, углекислый газ;

Полный физический и психический покой (то есть строгий постельный режим) — 5 суток после полной остановки кровотечения. Все лечебные и диаг­ностические процедуры, транспортировки должны проводиться больному в по­ложении лежа.

Локальная гипотермия желудка с помощью пузырей со льдом.

Диета Мейленграхта с первых суток поступления в стационар при из­брании консервативной тактики ведения больного.

Очищение кишечника от крови — сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после поступления больного в стационар до появления стула ко­ричневого цвета.

Местное воздействие на кровоточащий участок — прием антацидов (альмагель по 1 столовой ложке 6 раз в сутки или его аналоги).

6. Парентеральное введение препаратов:

а) раствор кваматела 20 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 3-х су­ток, затем перейти на прием per os кваматела 40 мг в сутки (или его аналоги — Н-блокаторы или Н2-блокаторы).

б) этамзилат натрий 12,5% — 2,0 внутримышечно 4 раза в сутки (или дицинон 2% — 2,0);

в) платифиллин 0,2%-1,0 подкожно 2 раза в сутки;

7. Восполнение ОЦК — инфузионная терапия в зависимости от объема кровопотери (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, растворы глюкозы, со­левые растворы). Переливание эритромассы, плазмы, перфторана показано только при кровопотере тяжелой степени (дефицит ОЦК более 30%, Нв крови ниже 50 г/л).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

Признана активно-индивидуализированная тактика, которая определяется с учетом данных ФГС и оценки тяжести состояния больного.

Экстренные операции производятся у больных с профузным, продол­жающемся кровотечением сразу же при поступлении больного в стационар., то есть больной с продолжающимся кровотечением должен быть подан из эндо­скопического кабинета (или приемного отделения) сразу в операционную.

Экстренная операция также показана при любом рецидиве кровотечения, в том числе легкой степени, возникшем несмотря на проводимое консерватив­ное лечение, во время пребывания больного в стационаре.

Срочные операции выполняются в течение первых 4-6 часов пребывания больного в стационаре после короткого периода интенсивной предоперацион­ной подготовки по следующим клинико-эндоскопическим критериям:

Гемостаз считать неустойчивым, когда: в дне язвы четко определяется тромбированный сосуд с тромбом красного, коричневого или вишневого цвета; наличие рыхлого или пульсирующего сгустка крови; наличие свежей крови, со­держимого цвета «кофейной гущи» в желудке или двенадцатиперстной кишке; тромб или сгусток смывается струйкой воды.

Гемостаз считать устойчивым, когда: отсутствует свежая кровь, содержи­мое цвета «кофейной гущи» в желудке или двенадцатиперстной кишке; дно яз­вы покрыто фибрином белого или грязно-серого цвета; наличие плотно фикси­рованного тромба белого цвета; в дне язвы гемосидерин; тромб не смывается струйкой воды и не удаляется при механическом воздействии.

Клинические критерии: возраст пациента, язвенные кровотечения в анам­незе, тяжесть кровопотери, давность от начала кровотечения, характер сопутст­вующих заболеваний, характер проводимой консервативной терапии.

Анатомо-морфологические критерии: локализация язвы, размеры, со­стояние краев язвы.

Высокий риск рецидива кровотечения: кровотечение тяжелой и средней степени тяжести; эндоскопически — признаки неустойчивого гемостаза; возраст пациентов от 30 до 60 лет и старше; перенесенные ранее обострения язвенной болезни, осложненные кровотечением; хронические пенетрирующие язвы; осо­бенно задней стенки двенадцатиперстной кишки и малой кривизны; размеры язвы 1 см и более; кровотечение с давностью до 2-х суток.

Низкий риск развития рецидива кровотечения в больнице: кровотечение легкой и средней степени тяжести с давностью свыше 2-х суток, признаки эндоскопически устойчивого гемостаза; локализация язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки; возраст больных до 30 лет; отсутствие язвенного анамнеза.

Таким образом, срочная операция показана больным с тяжелой и со сред­ней степенью кровопотери при давности кровотечения до 2-х су­ток и признаками неустойчивого гемостаза, а также больным, которые по раз­ным причинам отказались от экстренной операции. Всем остальным больным показана консервативная терапия по вышеописанным принципам.

Для исключения рецидива кровотечения нужно установить постоянный зонд в желудок или выполнить повторную ФГС.

Операция в плановом порядке после полной остановки кровотечения по­казана при незажившей язве и при наличии других осложнений (пенетрация, стеноз) через 18-21 день.

Наиболее оптимальной операцией при кровотечении из язвы желудка признана резекция желудка с сохранением пилорического жома. При невоз­можности ее выполнения, показана резекция по Бильрот-I. Операция иссечения язвы должна быть признана порочной (так как по времени ее выполнения она нисколько не короче, зато приводит к частым осложнениям в послеоперацион­ном периоде и именно из-за этого и гибели больного, а не из-за тяжести его со­стояния при поступлении).

Операция — гастротомия — прошивание язвы должна выполняться в ис­ключительно редких случаях при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

При кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки наиболее опти­мальной операцией признана стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу с иссечением язвы или выведением ее за контур две­надцатиперстной кишки (экстерриторизацией).

При невозможности ее выполнения (огромные, каллезные язвы, пенетрация в соседние органы) показана резекция желудка по Гофмейстер-Финстереру или при низких язвах на «У»-образно выключенной петле с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки по Е.М.Благитко. Резекция желудка «на выключе­ние» не обеспечивает гемостаза и поэтому запрещена.

При выполнении любых операций показана установка назоеюнального зонда (на 30 см ниже связки Трейтца) для последующего раннего кормления (со 2-х суток). В послеоперационном периоде показана антибактериальная терапия, анальгетики, инфузионная терапия, прозерин, витамин В12, сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после операции, электростимуляция кишеч­ника. Вставать можно со 2-3 суток после операции. На 12-14 сутки после опе­рации обязательна контрольная рентгеноскопия желудка.

Кровотечение при раке желудка

Ведущее место в диагностике рака имеет ФГС, ибо при ней кроме де­тального осмотра опухоли, установления ее размеров, возможна гистологиче­ская верификация. Следует помнить, что за опухоль может быть принят сгусток крови в желудке.

Не всегда кровотечения свидетельствуют о запущенности рака. Вопрос о радикальности операции и ее объеме может решиться только во время опера­ции.

Всем больным, поступающим в стационар с кровотечением при раке же­лудка, назначается консервативная гемостатическая терапия в полном объеме (см. — язвенная болезнь). Если кровотечение удалось остановить, то проводится обследование, позволяющее уточнить диагноз, распространенность процесса, наличие метастазов (УЗИ, рентгенография легких, рентгеноскопия желудка, ла­пароскопия).

При продолжающемся кровотечении больного следует оперировать. Только при прямых противопоказаниях (резко выраженная легочно-сердечная недостаточность, наличие отдаленных метастазов и при наличии гистологиче­ского подтверждения рака!) от операции следует отказаться и продолжить кон­сервативную терапию.

Если во время операции опухоль признана нерезектабельной, имеются отдаленные метастазы, то операцию следует закончить прошиванием кровото­чащего участка, по возможности — прошиванием тканей вокруг опухоли, пере­вязкой левой желудочной артерии. В ряде случаев (небольшая опухоль при на­личии отдаленных метастазов) допустима паллиативная резекция желудка.

При резектабельной опухоли — выполняется радикальная операция по он­кологическим принципам.

Кровотечение, как правило, артериальное. Тяжесть кровотечения зависит от количества, протяженности и глубины разрывов стенки желудка, характера и калибра поврежденного сосуда.

Основной метод диагностики — ФГС. При выполнении ФГС при продол­жающемся кровотечении показана эндоскопическая остановка кровотечения, гемостатическая и дезинтоксикационная терапия.

Операция показана при продолжающемся кровотечении при кровопотере средней и тяжелой степени при безуспешности эндоскопической его остановки.

Объем операции — гастротомия, прошивание разрывов слизистой отдель­ными узловыми или П-образными, или Z-образными швами нерассасывающими нитями. Целесообразно предварительно захватить кровоточащие сосуды зажимами и перевязать их. Ушивать разрывы следует с нижнего их угла. Если прошивание оказывается неэффективным, прибегают к перевязке левой желу­дочной артерии (операция Стойка).

В послеоперационном периоде основное внимание уделяют ликвидации анемии, борьбе с парезом кишечника, профилактике и лечению алкогольного делирия и печеночной недостаточности, так как высока угроза развития дели­рия.

Гастрит является причиной кровотечений у 5-30% больных со всеми кро­вотечениями. Наиболее частая причина его возникновения — употребление ал­коголя. Чаще всего диагноз геморрагического гастрита ставится путем исклю­чения других заболеваний. Патогномоничных симптомов нет. Основной метод диагностики — ФГС. Кровотечение при геморрагическом гастрите капиллярное (слизистая оболочка «плачет» кровью).

Лечение при геморрагическом гастрите консервативное (см. — язвенная болезнь). Показана эндоскопическая остановка кровотечения, в том числе по­вторная.

Пептическая язва анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки.

Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза о сроках и объеме вы­полненных операций, характере и продолжительности болевого синдрома.

Диагноз уточняется при ФГС — необходимо осмат­ривать не только анастомоз, но и отводящую, и приводящую петлю тощей кишки.

Начинают лечение с консервативных мероприятий (см. — язвенная бо­лезнь), делая упор на максимальные дозы Н-блокаторов.

При остановленном кровотечении после купировании анемии показано дообследование — рентгеноскопия желудка (размеры культи желудка, ширина анастомоза, начало эвакуации, ее окончание, ширина отводящей петли и пассаж по ней, наличие заброса барие­вой взвеси в приводящую петлю и время задержки в ней, наличие грыжи пище­водного отверстия диафрагмы), анализ желудочного сока (через 2 суток после отмены всех Н2 Н-блокаторов, антацидов и спазмалитиков), дуоденальное зон­дирование.

После купирования анемии больного целесообразно перевести для дообс­ледования в специализированный хирургический стационар.

Оперативное лечение при поступлении показано только при продолжающемся кровотечении. Минимальный объем — гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда в дне яз­вы, при наличии технических возможностей — стволовая ваготомия.

источник