Меню Рубрики

Язвенные гастродуоденальные кровотечения воронеж 2014

Российское общество хирургов. Язвенные гастродуоденальные кровотечения // Национальные клинические рекомендации. Москва – Воронеж. 2014.

Национальные клинические рекомендации

Российское общество хирургов

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014)

Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012 г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013 г.), а также международных клинических рекомендаций:

— Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-843-857

— Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008

— Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009

— International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113

Основные разделы клинических рекомендаций

Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия

Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей

Раздел IV. Медикаментозный гемостаз

Раздел V. Хирургическое лечение

Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения

Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ.

Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе.

Рекомендуется постоянная назогастральная интубация.

Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК.

При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ.

Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно.

Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия

Пациентам с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации.

Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974).

При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз.

При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения.

При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы.

Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований.

Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев – при рецидиве геморрагии.

Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей

Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов.

Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания.

Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза.

Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза.

Раздел IV. Медикаментозный гемостаз

В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H2-блокаторов не рекомендовано.

В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано.

Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии.

С 3-х суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы.

Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре.

Раздел V. Хирургическое лечение

Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения.

Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения.

При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка.

При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:

  1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией.
  2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией.
  3. Резекция желудка.
  • У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы.

Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии.

Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина).

Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы.

У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется.

Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения

Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным.

Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:

Повторный эндоскопический гемостаз.

Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки.

Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений.

При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола.

При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза.

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Под редакцией заведующего кафедрой
госпитальной хирургии Российского
национального исследовательского
медицинского университета им. Н.И.Пирогова
профессора Александра Щёголева.

источник

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7–5 % населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и ДПК составляет 90–160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению [1,7]. Число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) из года в год растет и составляет 46–103 на 100 000 взрослого населения в год [9]. Лечение больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) до сих пор является одной из сложных проблем в ургентной хирургии [6], так как непосредственные результаты хирургического лечения осложненной кровотечением язвенной болезни нельзя назвать удовлетворительными, сохраняются высокие цифры летальности и послеоперационных осложнений [3,4]. Однако нельзя недооценивать осложнений без кровотечения, которые могут отягощать жизненный прогноз [2]. Многие авторы считают одной из причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения ЯГДК выполнение операций по экстренным показаниям без предоперационной подготовки и фактическому снижению количества радикальных и условно-радикальных операций при оперативном лечении данной патологии [5,8].

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем депонирования тромбина под клеевую пленку при клеевых аппликациях лифузолем.

Материал и методы исследования

Исследования проводились на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета.

Под наблюдением находились 110 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Одним из принципов метода лечения больных в предоперационный период было применение дифференцированного подхода к использованию гемостатических препаратов (традиционная консервативная терапия) на фоне эндоскопического гемостаза источника кровотечения.

С этой целью все пациенты случайным распределением были разделены на группы:

I – первая группа сравнения (40 человек) – традиционная активно-выжидательная тактика с назначением в комплексном лечении системной гемостатической терапии.

II – вторая группа сравнения (30 человек) – локальный гемостаз аэрозольным клеем «Лифузоль» в сочетании с назначением системной гемостатической терапии.

III – основная группа (40 человек) – эндоскопическая аппликация аэрозольным клеем «Лифузоль» с депонированием под клеевую пленку тромбина. При дефиците факторов свертывания крови проводилась трансфузия свежезамороженной плазмы с целью восполнения объем циркулирующей крови без применения препаратов, используемых с гемостатической целью.

Всех больных подвергали клиническому обследованию по общепринятой схеме. Диагноз заболевания ставится на основании жалоб больного, тщательного изучения анамнеза, данных объективного исследования. Характер язвенного процесса, его локализация уточнялись фиброгастродуоденоскопией (ФГДС) эндоскопом «СIF — 30» фирмы «Оlympus».

Для локального гемостаза нами использовался метод аппликации клеем «Лифузоль» с тромбином. Данная методика эндоскопического гемостаза разработана проф. В.И. Мидленко и применяется в комплексном лечении больных ЯГДК в г. Ульяновске с 1993 г.

При ЯГДК, перед лечебной ФГДС толстым зондом промывают желудок, освобождая его от излившейся крови и пищевых масс. После освобождения желудка от содержимого выполнялась экстренная ФГДС, уточняя локализацию язвы и характер кровотечения. Через инструментальный канал вводили 5 мл 96 % раствора этилового спирта для промывания и дегидротации язвы, используя тефлоновый катетер. К проксимальному концу катетера фиксировали часть трубки от одноразовой системы длиною 10 см. Расстояние от конца катетера до язвы 1 см. В трубку вводили 310 ед. тромбина. К трубке плотно через насадку подсоединяли баллон с аэрозольным клеем «Лифузоль». Нажимали на насадку. Клей, выходя из баллона, выполнял функцию своеобразного «поршня», доставляя препарат непосредственно к язве, заклеивая ее и депонируя тромбин под пленкой клея. Дозировка вводимого тромбина 310 ед., разведенного в 1,5 мл 0,9 % физиологического раствора. За больным осуществляли клиническое наблюдение, в частности введение нозогастрального зонда для контроля рецидива кровотечения, исследование пульса и артериального давления в динамике, а также использовали лабораторные тесты – содержание эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Через 24 часа проводилось контрольная эндоскопия и повторная аппликация клеем «Лифузоль» с тромбином для предупреждения рецидива кровотечения. Данный способ гемостаза неэффективен при стенозах и грубых деформациях луковицы ДПК, когда введение эндоскопа технически не представляется возможным.

Результаты исследования

Среди больных преобладали мужчины – 67 (60,9 %), меньше женщины – 43 (39,1 %). Локализации язвенного процесса представлена в таблице 1.

Таблица 1

Локализация язвенного процесса

Диапазон продолжительности заболевания язвенной болезнью был очень широкий и колебался от нескольких месяцев до 45 лет (табл. 2).

Распределение больных ЯГДК по длительности заболевания

Длительность заболевания (в годах)

33 (30 %) человека, поступивших в клинику по поводу кровотечения, больными себя не считали, и осложнение у них возникло среди полного благополучия, что характерно именно для лиц пожилого и старческого возраста и объясняется это снижением функций многих органов.

У большинства пациентов наблюдалось упорное длительное течение болезни с частыми обострениями.

Сроки госпитализации больных с момента развития кровотечения варьировали от нескольких часов до нескольких суток (табл. 3). Необходимо отметить, что в первые сутки с момента начала кровотечения в стационар поступило 34,5 % больных, из них 20,9 % – до 6 часов. Подавляющее большинство больных (65,5 %) поступили в клинику в сроки более суток с начала развития осложнения язвенной болезни. Большинство больных не обращали внимания на мелену и однократную рвоту кофейной гущей, а обращались за медицинской помощью при повторных этих признаках или при выраженной слабости и головокружении.

Сроки госпитализации больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Из 40 больных первой группы сравнения 8 (20 %) пациентов в стационар поступили с продолжающимся ЯГДК. 13 (32,5 %) – с неустойчиво остановившимся кровотечением и 19 (47,5 %) имелись эндоскопические признаки устойчиво остановившегося кровотечения. Ввиду неэффективности проводимой консервативной терапии 6 (15 %) больным в ближайшие часы с момента поступления была выполнена экстренная операция. В дальнейшем ещё 7 пациентам в связи с рецидивом и угрозой повторного кровотечения было выполнено оперативное лечение – резекция желудка. Послеоперационные осложнения имели место у 8 (42,1 %) больных: несостоятельность культи ДПК – 1, анастомозит – 3, тромбоэмболия легочной артерии – 1, инфаркт миокарда – 1, пневмония – 2. Умер 1 пациент в возрасте 78 лет.

Таким образом, изолированное назначение системной гемостатической терапии без локального лечения ЯГДК не дало ожидаемого результата хирургического лечения данного контингента больных.

Из 30 больных второй группы сравнения только 9 (30 %) пациентов поступили с продолжающимся ЯГДК. Из всех поступивших в клинику с продолжающимся кровотечением гемостаз комбинированным методом достигнут у 6 (66,7 %) на фоне отсутствия эффекта от клеевой аппликации и назначения общей гемостатической терапии 3 больным выполнена операция в экстренном порядке. В группе больных, поступивших с картиной неустойчивого гемостаза (16 чел.), рецидив кровотечения, несмотря на выполнение повторных аппликаций клеем «Лифузоль», возник у 4 (25 %) больных, которые также были оперированы в экстренном порядке.

Всего во второй группе исследования операция выполнена 22 (73,3 %) больным, из них 3 (13,6 %), из них 3 (13,6 %) пациентам – спустя 2–3 часа с момента поступления в клинику при неэффективности консервативной терапии, 4 (18,2 %) – при рецидиве ЯГДК и 15 (68,2 %) – в плановом порядке.

Выполнялись следующие виды оперативных вмешательств: гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы-2, прошивание язвы в сочетании со стволовой ваготомией-2, иссечение язвы с пилоропластикой по Гейнеке – Микуличу выполнено 3 больным. Резекция желудка по Бильрот-I произведена 8 пациентам, четверо оперировано по Бильрот-II в модификации Гофмейстера – Финстерера и трое – по Бильрот-II в модификации Витебского.

Читайте также:  Свечи нео анузол при кровотечении геморроя

Послеоперационные осложнения развились у 5 (22,7 %) больных этой группы, из них у 1 больного наблюдалась тромбоэмболия легочной артерии, у 1 возник послеоперационный панкреонекроз, у одного – рецидив кровотечения после прошивания язвы. У 1 пациента возникла двухсторонняя пневмония и ещё у одного 78 летнего больного в раннем послеоперационном периоде диагностирован мелкоочаговый инфаркт миокарда. Также умер один больной.

Из 40 больных основной группы (третей группы исследования) 13 (32,5 %) поступило в клинику с продолжающимся кровотечением, у 18 (45,0 %) – имела место угроза рецидива кровотечения и 9 (22,5 %) поступило со стабильно остановившимся ЯГДК.

У 6(46,2 %) больных, поступивших с продолжающимся кровотечением из язвы желудка, при использовании эндоскопических аппликаций с тромбином гемостаз был достигнут во всех случаях. При продолжающемся кровотечении из язв ДПК – 7 больным аппликация аэрозольным клеем «Лифузоль» с тромбином по разработанной методике успешно у 6 больных, у одного же пациента кровотечение остановить локальным методом не удалось, и он был оперирован в экстренном порядке. В итоге, из 13 больных, поступивших в клинику с продолжающимся кровотечением, гемостаз был достигнут у 12 (92,3 %) больных.

Рецидив кровотечения возник у 3 (16,7 %) из 18 – с признаками неустойчивого гемостаза, причем одной больной 82 лет, которой в связи с высоким операционным риском выполнить операцию не представлялось возможным, повторными аппликациями с тромбином удалось добиться остановки кровотечения.

При локализации источника ЯГДК в желудке кровотечение у пациентов этой группы не повторялось. У больных с дуоденальной локализацией – рецидив возник у 1 пациента на первые сутки и у одного на 3 сутки после первичной остановки кровотечения. У больного с двойной локализацией язв рецидив язвы ДПК возник на 2 день пребывания в клинике.

Из 40 больных основной группы оперировано 18 (45,0 %) человек, из них мужчин – 16 (88,9 %) и женщин – 2 (11,1 %). В экстренном порядке при неэффективности локального лечения оперирован 1 больной и 2 – при рецидиве, остальные 15 (83,3 %) пациентов были оперированы в плановом порядке. Выполнялись следующие операции: иссечение кровоточащей язвы с пилоропластикой по Гейнеке – Микуличу выполнено 2 (11,1 %) больным, резекция желудка по Бильрот-I с наложением термино-латерального анастомоза – 7 (38,9 %), резекция желудка по Бильрот-I произведена 6 (33,3 %) пациентам, резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера – Финстерера – 3 (16,7 %).

Послеоперационные осложнения имели место в этой группе у 3 (16,7) больных, из них панкреаонекроз – 1, анастомозит – 1, и у одного больного послеоперационный период осложнился несостоятельностью культи ДПК и развитием перитонита, который в дальнейшем умер.

Таким образом, в основной исследуемой группе нам удалось добиться гемостаз у 92,3 %, больных, тогда как в первой группе сравнения – лишь у 25,5 %, а при аппликации аэрозольным клеем «Лифузоль» без тромбина в сочетании с назначением системной гемостатической терапии (II группа сравнения) – 66,7 % больных с продолжающимся кровотечением.

При повторных аппликациях аэрозольным клеем «Лифузоль» с тромбином в течение трех суток с момента поступления нам удалось снизить количество рецидивов кровотечения до 16,7 % , тогда как в первой группе сравнения ЯГДК рецидивировало у 61,5 % больных, во второй группе – у 25,0 %. У больных с остановившимся кровотечением гемостаз по предложенной методике был достигнут в 100 % случаев.

Депонирование тромбина под пленкой аэрозольного клея «Лифузоль» является простым и надежным способом гемостаза, способствующим устойчивой остановке кровотечения у подавляющего большинства (92,3 %) больных с ЯГДК и позволяющим в более короткие сроки восстановить объем циркулирующей крови и провести полноценную предоперационную подготовку со значительным снижением числа послеоперационных осложнений.

Выполнение повторных аппликаций аэрозольным клеем «Лифузоль» в течение первых трех суток лечения ЯГДК позволяет значительно сократить количество рецидивов кровотечения по сравнению с таковым при назначении традиционной гемостатической терапии.

источник

1 Общероссийская общественная организация Российское общество хирургов ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ клинические рекомендации Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года, г. Воронеж Москва Воронеж 2014

2 2 Российское общество хирургов ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Национальные клинические рекомендации В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет человек на населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014) Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебнодиагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г.), а также международных клинических рекомендаций: — Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:

3 — Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010: Основные разделы клинических рекомендаций Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей Раздел IV. Медикаментозный гемостаз Раздел V. Хирургическое лечение Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

4 Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе 4 Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ; Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе; Рекомендуется постоянная назогастральная интубация; Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК; При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ; Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно; Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации; Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974); При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз; При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;

5 При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы; Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований; Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев при рецидиве геморрагии; 5 Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов; Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания; Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано

6 применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза; Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза; 6 Раздел IV. Медикаментозный гемостаз В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H 2 -блокаторов не рекомендовано; В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано; Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии; С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы; Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре; Раздел V. Хирургическое лечение Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;

7 Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения; При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка; При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства: 1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией; 2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией; 3. Резекция желудка; У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы; 7 Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии; Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина); Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы;

8 У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется; 8 Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению рецидивом кровотечения больных с Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным; Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются: 1. Повторный эндоскопический гемостаз; 2. Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки; 3. Экстренная операция; Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВПассоциированными кровотечениями Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений; При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с

9 постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола; При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза; 9 Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

источник

Российское общество хирургов

ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Национальные клинические рекомендации

Российское общество хирургов

ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Национальные клинические рекомендации

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014)

Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г.), а также международных клинических рекомендаций:

— Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-843-857

— Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008

— Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009

— International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113

Основные разделы клинических рекомендаций
Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия

Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей

Раздел IV. Медикаментозный гемостаз

Раздел V. Хирургическое лечение

Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения

Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

  • Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ;
  • Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе;
  • Рекомендуется постоянная назогастральная интубация;
  • Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК;
  • При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ;
  • Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно;

Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия

  • Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации;
  • Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974);
  • При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз;
  • При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;
  • При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы;
  • Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований;
  • Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев – при рецидиве геморрагии;
Читайте также:  Кровотечение изо рта у кошки причины

Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей

  • Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов;
  • Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания;
  • Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза;
  • Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза;

Раздел IV. Медикаментозный гемостаз

  • В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H2-блокаторов не рекомендовано;
  • В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано;
  • Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии;
  • С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы;
  • Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре;

РазделV. Хирургическое лечение

  • Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;
  • Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;
  • При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;
  • При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:
  1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
  2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
  3. Резекция желудка;
  • У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы;

Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

  • Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии;
  • Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина);
  • Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы;
  • У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется;

Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения

  • Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;
  • Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:
  1. Повторный эндоскопический гемостаз;
  2. Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;
  3. Экстренная операция;

Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

  • Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;
  • При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;
  • При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза;

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

источник

Острая с кровотечением (K25.0), Острая с кровотечением (K26.0)

Общероссийская общественная организация Российское общество хирургов

Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года, г. Воронеж

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014)

Получить консультацию по медтуризму

Раздел I . Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ;
. Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе;
. Рекомендуется постоянная назогастральная интубация;
. Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК;
. При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ;
. Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно;

Раздел II . Диагностическая и лечебная эндоскопия
. Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации;
. Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974);
. При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз;
. При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;
. При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы;
. Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований;
. Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев — при рецидиве геморрагии;

Раздел III . Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей
. Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов;
. Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания;
. Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза;
. Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза;

Раздел IV . Медикаментозный гемостаз
. В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H 2 -блокаторов не рекомендовано;
. В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано;
. Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии;
. С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы;
. Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре;

Раздел V . Хирургическое лечение
. Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;
. Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;
. При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;
. При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:
1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
3. Резекция желудка;
. У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы;

Раздел VI . Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения
. Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии;
. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина);
. Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы;
. У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется;

Раздел VII . Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения
. Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;
. Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:
1. Повторный эндоскопический гемостаз;
2. Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;
3. Экстренная операция;

Раздел VIII . Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями
. Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;
. При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;
. При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза;

Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г.), а также международных клинических рекомендаций:
— Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-843-857
— Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008
— Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009
— International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кровотечений для этого большое значение имеют подробно собранный анамнез об основном заболевании, характере и динамике развития осложнений, тщательное объективное обследование больного (окраска кожных покровов и слизистых оболочек, состояние десен, носоглотки, печени, селезенки, наличие асцита, расширение подкожных вен живота и т. д.), изучение картины красной и белой крови, количества тромбоцитов, показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови, а при необходимости проведение вышеописанных специальных методов исследования. Такая диагностическая программа в большинстве случаев позволяет установить причину кровотечения либо дифференцировать язвенное кровотечение от геморрагий другой этиологии, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики, так как при первом нередко возникает необходимость в экстренной операции, в то время как при других она совсем не показана или ее лучше производить после остановки кровотечения.

Рассмотреть все виды желудочно-кишечных кровотечений не представляется возможным, поэтому мы коснемся только некоторых из них.

Ставить диагноз кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки можно в первую очередь базируясь на анамнезе. Обычно в анамнезе у больных можно найти указания на боли в подложечной области, связанные с приемами пищи и зависящие от качества пищи, наличие изжоги, кислых отрыжек и других субъективных жалоб, указывающих на язвенную болезнь. Обострение болей и усиление диспептических расстройств за несколько дней до кровотечения и исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения (симптом Бергмана).

Огромное значение при кровотечениях язвенной этиологии имеет возрастной фактор. Кровотечения язвенного генеза больше характерны для лиц молодого и среднего возраста. Кровотечения язвенной этиологии встречаются значительно чаще у мужчин, чем у женщин.

В дифференциальной диагностике язвенного кровотечения большое значение имеет указание больных на имеющиеся рентгенологические подтверждения язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.

Однако известно, что иногда язвенная болезнь не дает типичных симптомов. Все же наличие каких-либо желудочных жалоб, указаний на хронический гастрит заставляет предположить о кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

При язвенных кровотечениях чаще, чем при других заболеваниях, наблюдаются массивные профузные кровотечения с непосредственной угрозой смертельного исхода. У большинства больных отмечается в тон или иной степени выраженная болезненность в эпигастральной области. В крови наблюдаются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, моноцитопения, ускоренная СОЭ.

Желудочно-кишечные кровотечения при эрозивных гастритах встречаются в клинике 13—17 % острых геморрагии в желудочно-кишечный тракт и занимают первое место среди кровотечении неязвенной этиологии (30—40 %). Причиной кровотечений при эрозивных гастритах являются единичные и множественные острые язвы и эрозии слизистой оболочки с повреждением сосудов ее, а также нарушение свертывающей системы крови и проницаемости капилляров. Эндоскопически эрозии встречаются чаще в области малой кривизны, тела и дна, реже — в антральном отделе желудка. Возраст больных различный, однако патология эта чаще встречается в более пожилом возрасте.

Читайте также:  Может от антибиотиков открыться кровотечение

Диагностика геморрагического гастрита обычно основывается на клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Клиническая картина геморрагического гастрита характеризуется разлитыми тупыми болями в подложечной области, возникающими в случае погрешностей в диете, приема алкоголя, в связи с неустойчивостью стула и т. д. Однако патогномоничных симптомов заболевания не существует, и поэтому диагностика его на основании только данных клинического обследования недостоверна.

При рентгенологическом исследовании больных в ряде случаев выявляются утолщенные извитые складки слизистой оболочки желудка с небольшими остаточными пятнами бария на них.

Единственно надежным методом в диагностике геморрагического гастрита является гастрофиброскопия.

Интенсивность кровотечений при эрозивных гастритах бывает различной, но тяжелые кровотечения наблюдаются редко.

Кровотечение в просвет желудка может наблюдаться при синдроме Менетрие, который иногда описывается как псевдотуморозный гастрит. Этиология его остается неизвестной. При этом заболевании наблюдаются увеличенные лимфоузлы около желудка. Характерной для данного заболевания является эндоскопическая картина — складки слизистой желудка достигают высоты до 3 см и толщина их доходит до 2 см, между складками образуются глубокие щели п из них возникают массивные кровотечения.

Желудочно-кишечные кровотечения при раке желудка встречаются довольно часто и составляют примерно 10—12 % неязвенных геморрагий .

Такие данные анамнеза, как падение массы тела, потеря аппетита, нарастающая общая слабость, быстрая утомляемость, извращенный вкус к пище, отрыжка тухлым, могут навести на мысль о кровотечении из опухоли желудка, а при наличии пальпирующейся опухоли диагноз становится несомненным.

Острые желудочные кровотечения при этом возникают чаще в поздних стадиях болезни, при распаде опухоли. Источником кровотечения в таких случаях являются множественные мелкие сосуды, кровотечение характеризуется длительностью, оно редко носит профузный характер, как при язве желудка. У больных часто наблюдаются скрытые кровотечения. Реже встречаются бурные кровотечения в ранней стадии заболевания, когда разрушается крупный сосуд.

Рентгенологическое и фиброгастроскопическое исследования с прицельной биопсией позволяют поставить клинический диагноз.

Кровотечения при раке пищевода также наблюдаются в поздние периоды развития болезни, когда диагноз уже не вызывает сомнении (дисфагия, исхудание, боли по ходу пищевода).

Острые желудочно-кишечные кровотечения при полипозе желудка встречаются сравнительно нечасто и клиническая диагностика их трудна. Клинически полипоз желудка, осложненный кровотечением, проявляется общей слабостью, недомоганием, болями в эпигастральной области, а также наличием “дегтеобразного” стула и рвоты цвета “кофейной гущи” или алой кровью. Однако все эти симптомы непатогномоничны. Кровотечения из полипов могут быть профузными вследствие того, что в полипе имеется много лимфатических и кровеносных сосудов, причем последние нередко расширены и переполнены кровью, а иногда располагаются под эпителием.

Достоверная диагностика может быть обеспечена рентгенологическим и эндоскопическим исследованием.

Гастродуоденальные кровотечения могут наблюдаться при дивертикулах пищеварительного тракта. Дивертикулы способны существовать годами и не причинять каких-либо неприятных ощущений. Однако развитие в них воспаления или изъязвления может осложниться кровотечением. Характерным при изъязвлениях дивертикулов является появление загрудинных болей, отрыжки разложившейся пищей, иногда рвота, снижения аппетита (при дивертикулах пищевода), стертой или выраженной клинической картины язвенной болезни (при дивертикулах желудка и двенадцатиперстной кишки). На основании этих симптомов, рентгеноскопии, и особенно эндоскопического исследования, обычно и ставят диагноз дивертикула как источника кровотечения.

Появление кровавой рвоты может быть и при наличии у больного диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия, фундальная часть желудка, проходя через пищеводное отверстие, сдавливается краями грыжевого кольца, что вызывает венозный застой в наддиафрагмальной части желудка.

Причина кровотечений — разрывы набухших вен, образование эрозии или изъязвлении слизистой оболочки желудка и развитие язвенного эзофагита.

В отличие от других заболеваний кровотечения при диафрагмальной грыже сопровождаются резкой болью в подложечной области. Диагноз ставят на основании предшествующих жалоб (боли за грудиной и в эпигастрии, нередко с иррадиацией в область сердца, изжога после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота, рефлекторная стенокардия) и рентгенологического исследования.

При кровотечениях неязвенного характера наибольшее число больных (20—50 %) бывает с варикозным расширением вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии. Портальная гипертензия возникает в результате нарушений кровотока в воротной системе (см. главу Синдром портальной гипертензии).

Диагностика портальной гипертензии затруднена в начальном периоде болезни и менее сложна при полном развитии ее. Диагностические трудности встречаются в случае синдрома внепеченочной портальной гипертензии, когда селезенка сократилась и не пальпируется и со стороны печени нет патологических изменении. При портальной гипертензии, осложнившейся кровотечением из вен пищевода и желудка, не наблюдается болей в эпигастрии перед началом геморрагии.

У большинства больных выявляются продолжительность болезни, увеличение печени и селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, истощение, желтуха, геморрой. При кровотечении из расширенных вен пищевода изо рта больного фонтаном выбрасывается кровь на большое расстояние. Это бурное и массивное кровотечение. В кровавых массах почти нет сгустков, в то время как кровавая рвота из желудка обычно бывает с наличием их.

В ряде случаев варикозное расширение вен пищевода может быть успешно диагностировано обычным рентгенологическим исследованием. Более эффективным на высоте кровотечения или в ранние сроки после гемостаза является эндоскопическое исследование. Необходимость экстренной эндоскопии при исследовании больных с гастродуоденальным кровотечением из расширенных вен пищевода объясняется тем, что у больных циррозом печени кровотечение может быть обусловлено не разрывом вен, а эзофагитом, геморрагическим гастритом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

К числу наиболее результативных методов диагностики нарушения портального кровообращения принадлежит спленопортография и спленоманометрия, и в сложных случаях их можно использовать для дифференциальной диагностики кровотечения из расширенных вен пищевода и язвы желудка.

При поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением следует помнить о синдроме Маллори — Вейсса, заключающемся в спонтанном разрыве слизистой оболочки кардиальной части желудка.

Синдром Маллори — Вейсса в основном встречается у лиц мужского пола и может быть связан с алкоголизмом, перееданием, многократной рвотой, икотой, длительным упорным кашлем, тупой травмой живота, при которых происходит резкое повышение внутрижелудочного давления. При этом переедание и обильное употребление алкоголя приводит к переполнению кровью и повышению давления в сосудистой системе желудка, а воспалительные изменения слизистой желудка способствуют потере эластичности и повышенной ломкости сосудов. Происшедший спонтанный разрыв слизистой оболочки кардиальной части желудка сопровождается острым кровотечением в пищеварительный тракт. Разрыв захватывает не только слизистый слой, но и подслизистый и даже мышечный слой, чем и обусловливается тяжесть таких кровотечений. Длина разрывов может достигать 6 и даже 10 см, ширина — 3—8 мм. Чаще наблюдается одна трещина, реже—2—3 и больше.

Тяжесть кровотечения зависит от протяженности н глубины paзрыва стенки желудка, калибра поврежденных сосудов. В одних случаях выделяется вначале небольшое количество темной крови и лишь при повторной рвоте — алая кровь в большом количестве. В других случаях возникает сразу обильное истечение алой крови. Иногда кровотечение проявляется в виде “дегтеобразного” стула. Как правило, синдром Маллори — Вейсса наблюдается у совершенно здоровых людей.

Главным симптомом заболевания является кровавая рвота. При небольшой кровавой рвоте болей может не быть. Иногда во время рвоты больные отмечают значительные боли в эпигастральнои области или нижнем отделе грудной клетки. Эти боли связаны с внезапным растяжением кардии и нижнего отдела пищевода. При тщательно собранном анамнезе можно выяснить, что кровавой рвоте предшествовали диспептические явления — тошнота и некровавые рвоты.

У таких больных как пальпаторно, так и рентгенологическим методом ничего патологического выявить не удается. Основным и решающим методом диагностики синдрома Маллори—Вейсса является эндоскопическое исследование. В ряде случаев диагноз можно поставить лишь во время операции, после гастротомии.

Острые желудочно-кишечные кровотечения нередко встречаются при атеросклерозе и гипертонической болезни. Чаще они наблюдаются у лиц пожилого возраста. Поэтому когда в анамнезе нет указаний на язвенную болезнь, всегда нужно иметь в виду возможность подобного кровотечения и обязательно измерять у больного кровяное давление. Если оно окажется высоким, то причину кровотечения необходимо искать в этом. Если кровяное давление будет нормальным или слегка повышенным, то всегда необходимо уточнить, не отмечалось ли раньше у больного повышения кровяного давления, не страдал ли он раньше гипертонической болезнью, так как известно, что в момент кровотечения кровяное давление падает и при обследовании может оказаться низким.

Диагностика причины кровотечения обычно нетрудна, но следует проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследования для исключения других причин.

При проведении дифференциального диагноза гастродуоденальных кровотечений необходимо помнить о кровотечении из печени и желчных путей в кишечник (гемобилия) при травмах, абсцессах и опухолях печени, когда могут образоваться сосудисто-билиарные свищи, при желчно-каменной болезни (пролежни от камня, изъязвление желчного пузыря или протоков), аневризмах печеночной артерии и других заболеваниях. Характерными признаками гемобилии являются: приступообразные боли в правом подреберье, умеренная желтуха, обнаружение в рвотных массах и кале сгустков крови в виде карандаша, червяка (слепки желчных ходов). Правильная диагностика проводится с помощью фиброгастродуоденоскопии, при которой выявляются поступление крови в двенадцатиперстную кишку из общего желчного протока либо кровяной сгусток в фатеровом сосочке, а также селективной ангиографии, которую считают высокоинформативным диагностическим методом.

Массивные гастродуоденальные кровотечения наблюдаются при синдроме Золлингера—Эллис она, который характеризуется развитием аденомы в поджелудочной железе, вследствие чего наблюдается гиперсекреция желудочного сока, последняя ведет к частым рецидивам язв в стенке желудка, и особенно в двенадцатиперстной кишке. Дуоденальные язвы при этом синдроме характеризуются большей частотой осложнений, чем при обычной язвенной болезни,— у 45 % больных развивается кровотечение, притом более чем у 50 % больных массивное, у 44 % больных развивается перфорация. При подозрении на существование этого синдрома показана селективная ангиография, а при операции в связи с имеющимся кровотечением необходимо тщательно обследовать поджелудочную железу и при обнаружении аденомы обязательно ее удалить.

Причиной массивного кровотечения может быть перфорация атеросклеротической аневризмы брюшной аорты в желудочно-кишечный тракт, что представляет очень большую сложность установления диагноза. Необходимо исходить из предшествующей клинической картины аневризмы брюшной аорты. Больные жалуются на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера с иррадиацией в поясницу, бедро, реже в плечо и руку. В этот же период наступают понижение аппетита и умеренная потеря массы тела. Жалобы этих больных иногда похожи на жалобы, характерные для язвенной болезни желудка или острых заболеваний других органов брюшной полости.

Мысль об аневризме брюшной аорты может появиться лишь при пальпируемой в брюшной полости опухоли, иногда пульсирующей и располагающейся обычно левее средней линии. При аускультации опухоли можно услышать систолический шум, который прослушивается над бедренными сосудами.

Признаками, свидетельствующими о возможном прорыве аорты, являются усиление болей в животе, участившиеся болевые приступы и исчезновение пульсации опухоли в брюшной полости. Исчезновение или отсутствие пульсации зависит от заполнения аневризмы тромботическими массами, которые суживают просвет сосудов.

Первое кровотечение редко бывает сильным, смертельным, что объясняется образовавшимся узким отверстием, легко закрывающимся сгустком крови. Однако характерным явлением для прорыва аневризмы аорты в желудок может быть смерть после повторного кровотечения.

Важное значение в диагностике брюшных аневризм имеет ангиорентгенологическое исследование, которое дает возможность на основании прямых или косвенных признаков поставить правильный диагноз.

Обильные и частые кровотечения могут быть из врожденных телеангиэктазий (болезнь Рандю — Ослера) слизистой оболочки желудка; они могут также находиться на слизистой оболочке кишечника и быть причиной хронической мелены. Кровотечения эти носят, как правило, капиллярный характер, обычно не ограничиваются гастродуоденальной зоной, а являются генерализованными. При ла-паротомии причина кровотечения часто не выясняется, так как телеангиэктазы в связи со снижением артериального давления бледнеют и становятся незаметными. При дифференциальном диагнозе необходимо проводить тщательный осмотр кожных покровов и слизистых оболочек.

Телеангиэктазы представляют собой расширение сосудов гранулематозной природы, преимущественно располагающихся на голове, особенно на коже щек, носа, ушных раковин, на ладонях, кончиках пальцев и в области половых органов.

Сочетание кровавой рвоты с сильными болями в эпигастральной области по типу “абдоминальной колики” характерно для сосудистого поражения желудочно-кишечного тракта — анафилактоидной пурпуры (болезнь Шенлейна — Геноха). Данному заболеванию свойственна пурпура, которая имеет симметричное распределение на наружной поверхности стоп и ног, на ягодицах, на наружной поверхности плеч. Желудочно-кишечная симптоматика бывает очень выраженной, особенно у детей. Больные жалуются на внезапно возникшие боли в животе, которые сопровождаются рвотой с кровью и меленой. Кишечные кровотечения могут сопровождаться отеком стенки кишечника, что в свою очередь осложняется инвагинацией, чаще встречающейся у детей, и перфорацией стенки кишечника.

При кровотечениях в стенку кишки рентгенография его после бариевого завтрака выявляет картину “остроконечного забора”.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следствием некоторых заболеваний крови и кроветворного аппарата.

Диагностика и дифференциальный диагноз гастродуоденального кровотечения при гемофилии не представляет трудности. Наличие в анамнезе указания на кровоточивость с детских лет позволяет заподозрить гемофилию. Решающее диагностическое значение имеет исследование свертывающей системы крови. Замедленная свертываемость крови при нормальном содержании тромбоцитов, неизменяющемся времени кровотечения, неизменяющейся ретракции кровяного сгустка, нормальном содержании фибриногена позволяет подтвердить диагноз гемофилии.

Гематемезис и мелена могут быть обусловлены болезнью Верльгофа вследствие заглатывания крови из носа и десен либо кровоточивости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Болезнь Верльгофа характеризуют множественные подкожные кровоподтеки и кровоизлияния в подслизистые оболочки. Патогномоничным признаком болезни Верльгофа является тромбоцитопения, достигающая весьма низких цифр.

Системные злокачественные заболевания кроветворного аппарата (лейкозы), осложняющиеся резкой кровоточивостью сосудов, Приводят иногда к профузным желудочно-кишечным кровотечениям. В постановке диагноза иногда простого исследования крови бывает достаточно, чтобы заподозрить кровотечение на почве лейкоза. Важная роль в дифференциальной диагностике принадлежит гематологическому исследованию пунктата костного мозга.

Острые гастродуоденальные кровотечения являются одной из наиболее часто встречающихся острохирургических заболеваний, требующих оказания экстренной помощи пациенту. Поступает ежегодно 40-50 больных, из 20-30% оперируется, операция выбора резекция желудка. Общая летальность 2-4%. От сроков оказания помощи, причем правильного лечения зависят исходы заболевания. Летальность в группе с тяжелыми кровотечениями 10-50%. Своевременно поставленный правильный диагноз, правильно выбранная тактика лечения больного позволяют спасти жизнь больному, поэтому от любого врача требуются знания данной патологии. Не растеряться в нужный момент, помочь больному.

Факторы, оказывающие влияние на исход:

Характер патологии, приведшей к кровотечению

наличие тяжелых сопутствующих заболеваний

Кровопотеря менее 500 мл может быть незаметна

Кровопотеря более 1500 мл – картина яркая – гиповолемия, шок.

Этиология и классификация острых гастродуоденальных кровотечений.

Классификация строится на основе учета степени кровопотери, причины и локализации источника кровотечения.

По степени кровопотери (формы):

По причинам, локализации и источнику:

ГД кровотечение язвенной и неязвенной этиологии

связано с заболеваниями печени, желчевыводящих путей, ПЖЖ

связано с системными заболеваниями

Варикозные вены (портальная гипертензия)

Заболевания желудка и 12 п кишки

рецидивные язвы после операций на желудке

острые язвы (стресс, лекарственные)

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

травмы, инородные тела и др.

Заболевания печени, желчных путей и ПЖЖ.

опухоли, кисты, абсцессы, опухоли фатерова сосочка, ЖКБ, после операции на данных органах

заболевания крови (лейкозы, гемофилия)

заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (мноржественные телеангиоэктазии))

источник