Меню Рубрики

Ювенильные маточные кровотечения классификация

Следует подчеркнуть, что в различные возрастные периоды определенные патогенетические и этиологические факторы имеют разную значимость, что является основанием для использования в клинической практике классификации ДМК в зависимости от периода жизни женщины:

Ювенильные маточные кровотечения (пубертатный возраст).

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста.

Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода.

В зависимости от морфологических изменений в яичниках ДМК подразделяют на ановуляторные и овуляторные. При ановуляторных маточных кровотечениях овуляции не происходит, желтое тело не формируется.

Ановуляторные маточные кровотечения обусловлены:

кратковременной персистенцией фолликула;

длительной персистенцией фолликула;

атрезией или персистенцией незрелого фолликула.

К овуляторным маточным кровотечениям относятся:

кровотечения с укорочением первой фазы цикла;

кровотечения с укорочением второй фазы цикла (гиполютеинизм, недостаточность лютеиновой фазы);

кровотечения с удлинением второй фазы цикла (гиперлютеинизм, персистенция желтого тела).

В разные возрастные периоды жизни женщины ДМК имеют особенности клинической картины. Так, ювенильные кровотечения (ЮМК) – ациклические маточные кровотечения у девушек пубертатного возраста, протекающие на фоне атрезии фолликулов, относятся к наиболее частым гинекологическим заболеваниям в период полового созревания, частота их достигает 10%. Клиническая картина характеризуется длительными (более 7 дней) обильными анемизирующими больную ациклическими кровотечениями. Наиболее типичны кровотечения после задержки менструации на срок 1,5-6 мес., однако кровотечения могут наступить и через 14-16 дней после начала предыдущих кровянистых выделений. Ациклические кровотечения могут начаться с периода менархе, чаще в течение 1,5-2 лет после первой менструации, на фоне неустановившегося цикла. Это нередко наблюдается после инфекционного заболевания или эмоционально-психического напряжения. ЮМК, как правило, сопровождаются быстрым нарастанием анемии, достигающей иногда значительной степени. Это объясняется недостаточной сократительной способностью матки, гормональным дисбалансом, а также вторичным нарушением свертывающей и антисвертывающей системы крови, что еще больше усиливает кровопотерю.

Возникающее на фоне атрезии фолликулов прогестерондефицитное состояние, приводит к гиперплазии эндометрия, при этом механизм маточного кровотечения связан с застойным полнокровием, расширением капилляров в эндометрии, развитием участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия. Таким образом, ведущим симптомом является кровотечение из половых путей. Девочки могут жаловаться на общую слабость, головокружение, головную боль, учащенное сердцебиение, плохой сон и аппетит, понижение работоспособности, раздражительность, плаксивость. Клиническая картина зависит от степени анемизации больной. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия, возможно снижение показателей артериального давления. При жалобах на кровотечение необходимо выяснить, с каких лет менархе, ее продолжительность, регулярность последующих менструаций и их характер. Необходимо оценить степень и порядок развития вторичных половых признаков, состояние слизистой вульвы и девственной плевы, произвести вагиноскопию. При ректо-абдоминальном исследовании определяют положение, размер, подвижность матки, состояние придатков матки.

ДМК в репродуктивном возрасте чаще развиваются после периода задержки менструации на срок от 1,5 до 6 мес. В репродуктивном периоде ДМК встречается реже, чем в пубертатном, поскольку репродуктивная система завершила развитие и циклическая функция всех ее отделов сформировалась и закрепилась. Клиническая картина определяется длительностью кровотечения и степенью кровопотери, следствием которых являются слабость, головные боли, утомляемость, снижение АД, тахикардия. У пациенток с ановуляторным менструальным циклом (кратковременная персистенция фолликула) распространенным симптомом является бесплодие (первичное и вторичное), частота которого колеблется от 20 до 60% у данной категории больных.

ДМК в пременопаузальном периоде (по установившейся традиции их называют климактерическими, климактерическая дисфункция яичников) также протекают на фоне задержки менструаций в течение 1,5–6 мес. и сопровождаются выраженной кровопотерей. Кровотечение всегда носит продолжительный характер, а степень выраженности клинической симптоматики зависит от анемизации больной.

ДМК во всех возрастных группах сопровождаются изменениями функционального состояния свертывающей системы крови (снижение уровня прокоагулянтов, повышение фибринолитической активности крови), приводящими к снижению коагуляционной способности крови.

При дифференциальной диагностике прежде всего исключаются органическая патология яичников, матки и влагалища, а также наиболее вероятные для данного возраста заболевания. Для пубертатного периода — это болезни крови и, прежде всего, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) и лейкозы; для зрелого возраста – прерывание беременности на ранних сроках; для позднего репродуктивного возраста – опухоли тела и шейки матки.

В пубертатном возрасте прежде, чем ставить диагноз ЮМК, должны быть исключены заболевания крови, характеризующиеся нарушением гемостаза среди заболеваний у подростков. Одно из первых мест у подростков занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Заболевание обостряется после перенесенной инфекции, стрессовых факторов, т.е. повторяет предрасполагающие причины ЮМК. Эта патология имеет врожденный характер, протекает с ремиссиями и ухудшениями. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация переходит в кровотечение, что указывает на возможность данного заболевания. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают характерный анамнез и внешний вид больных (петехиальная сыпь в период обострения). Уточняется диагноз на основании исследования крови, при котором выявляется уменьшение числа тромбоцитов – менее 7010 9 /л, увеличение времени капиллярного кровотечения. Другие геморрагические диатезы (недостаточность Х, VIII факторов свертывания крови) встречаются редко, имеют семейный характер и, как правило, диагностируются еще в раннем детстве.

К редкой патологии, о которой необходимо помнить при выяснении причин кровотечений у девушек, относятся миомы матки, гормональноактивные (феминизирующие) опухоли, у девушек более старшего возраста не следует также забывать и о возможности прервавшейся беременности.

Дифференциальную диагностику ДМК в репродуктивном и пременопаузальном периоде проводят с задержкой частей плодного яйца (остатки плодного яйца, плацентарный полип), трубной беременностью, миомой матки (интрамуральное или субмукозное расположение узла), полипами эндометрия, внутренним эндометриозом, аденокарциномой эндометрия, гормональноактивными опухолями яичников.

Основные этапы лечения ДМК заключаются в проведении гемостаза и последующей профилактике рецидивов кровотечения, направленной на формирование двухфазного менструального цикла в пубертатном и репродуктивном возрасте.

К основным методам гемостаза относят хирургический и гормональный. Остановку кровотечения у женщин в репродуктивном и пременопаузальном периоде следует начинать с раздельного диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии, с последующим морфологическим исследованием эндометрия. После выскабливания назначают симптоматические средства направленные на укрепление сосудистой стенки, повышение свертываемости крови и сократительной способности матки: хлористый кальций, глюконат кальция, аскорбиновая кислота, окситоцин, антианемические препараты. По показаниям вводится свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса. С целью остановки кровотечения возможно проведение гормонального гемостаза.

Эстрогенный гемостаз — введение эстрогенов в больших дозах, вызывающих новую быструю пролиферацию эндометрия, блокаду продукции ФСГ, в результате чего кровотечение останавливается. Кроме того, гемостатический эффект эстрогенов при ановуляторных кровотечениях обусловлен их укрепляющим воздействием на стенку капилляров эндометрия. Эстрогены вводят по 20 000 ЕД через 1-2 часа, кровотечение обычно останавливается через 3-4 часа. Вызвав гемостаз, нельзя на этом останавливаться: если после остановки кровотечения не продолжить введение гормонов, то при спаде их уровня в организме вновь возникает кровотечение. Поэтому в дальнейшем либо продолжают введение эстрогенов, постепенно снижая их дозу до 10 000 ЕД в сутки, либо переходят к прогестеронотерапии.

Выбор гормонотерапии зависит от степени анемизации больной и подготовленности эндометрия эстрогенами. При отсутствии анемии, если кровотечение было следствием персистенции фолликула (т.е. подготовка эндометрия эстрогенами была достаточной), после гемостаза возможно назначение прогестерона в течение 6-8 дней по 10мг. После прекращения введения препарата наступает менструальноподобная реакция. Если больная анемизирована, прогестеронотерапия нежелательна, так как менструальноподобные реакции у них бывают очень обильные.

При длительных кровотечениях, связанных с атретическими фолликулами, кровотечение может быть обусловлено плохой регенерацией слизистой, и дозы эстрогенов, вызвавшие гемостаз, будут недостаточными для полноценной пролиферации эндометрия.

В этих случаях после остановки кровотечения нужно продолжить введение эстрогенов в течение 2-4 недель в минимальных дозах: это создаст условия для пролиферации эндометрия, одновременно следует проводить антианемическую терапию. Затем назначается прогестерон, по окончании его введения обычно наступает менструальноподобное кровотечение.

С целью гемостаза могут использоваться эстроген-гестагенные препараты (ноновлон, бисекурин, инфекундин). В первые 2 дня назначается по 4-6 таблеток в сутки, а в последующие дни дозу постепенно снижают до одной таблетки. Общая длительность применения препаратов колеблется от 10 до 21 дня в зависимости от состояния больной. Терапию проводят в течение 3-6 месяцев, с 5-го дня цикла — по 1 таблетке в течение 21 дня. Гемостатический эффект эстроген-гестагенных препаратов объясняется торможением системы гипоталамус — гипофиз эстрогенами, которые входят в их состав, а также способностью гестагенов вызывать секреторные изменения в эндометрии.

При циклических овуляторных кровотечениях и абсолютной гиперэстрогении при ациклических кровотечениях показано введение (за 8 дней до ожидаемого срока менструации) в течение 6 дней прогестерона 1% — 1мл внутримышечно, норколута, дюфастона (по 1-2 таблетке с 16-го по 25-й день менструального цикла) или эстроген-гестагенных препаратов по общепринятой схеме.

При атрезии фолликулов рекомендуется циклическая гормонотерапия: эстроген-гестагенными препаратами или по следующей схеме: с 5 дня менструального цикла назначают эстрогены в течение 10 дней — по 10 000ЕД синестрола или фолликулина или микрофоллин по 0,01мг 1-2 раза в сутки; далее с 16 дня менструального цикла — 10мг прогестерона (или1500МЕ ХГ) в течение 10 дней.

После выскабливания рекомендуется назначать гормонотерапию в зависимости от характера нарушения функции яичников и данных гистологического исследования.

При кровотечении в репродуктивном периоде, возникающем на фоне персистирующего фолликула, когда в организме имеется избыточная продукция эстрогенов, регуляцию менструального цикла рекомендуется проводить назначением гестагенов – прогестерона, норколута или дюфастона во второй фазе цикла. Регуляцию гестагенами нужно проводить индивидуально, с учетом продолжительности бывших до заболевания менструальных циклов (при 28 дневном цикле с 16-го по 25-й день). Регуляцию цикла проводят не менее 3 месяцев, если через 3 месяца спонтанная овуляция не наступает, то лечение можно продолжить еще 3 месяца.

Для регуляции функции яичников в возрасте от 40 до 50 лет следует применять лечение прогестероном во второй фазе цикла или эстроген-гестагенными препаратами с 5 по 25 день цикла в течение 3-6 месяцев. После 50 лет следует подавлять менструальную функцию применением 17-оксипрогестерона капроната (17ОПК) 12,5% по 2мл в/м 2 раза в неделю в течение 3 месяцев.

Гормональный гемостаз является надежным и эффективным методом остановки кровотечения. При его проведении необходимо учитывать возраст больных, длительность кровотечения и возможные изменения в яичниках и эндометрии.

Гормональное лечение в переходном возрасте должно обязательно сопровождаться негормональной профилактикой ДМК — выявлением этиологических (зачастую экстрагенитальных) причин ДМК и их устранением или коррекцией (заболевания печени и ЖКТ, нарушения жирового обмена и т.д.).

Современными хирургическими методами гемостаза в пременопаузальном периоде являются лазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия (аблация эндометрия). Оба метода дают стойкий лечебный эффект с развитием аменореи. При этом зачастую отпадает необходимость в последующем гормональном лечении.

Криодеструкция эндометрия не имеет противопоказаний и дает стойкий терапевтический эффект. Этот метод, несомненно, облегчит состояние женщин в пременопаузальном периоде, страдающих маточными кровотечениями, которым противопоказана гормональная терапия.

При ЮМК при незначительном кровотечении на первом этапе проводится негормональный гемостаз, включающий средства сокращающие матку (окситоцин, питуитрин, маммофизин), экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день. Высокоэффективной является электростимуляция шейки матки. Одновременно используются следующие кровоостанавливающие средства: викасол по 1,0 внутримышечно и по 0,15 3 раза в день, 10% раствор глюконата кальция по 5,0 внутривенно и внутримышечно, а также по 0,5 внутрь, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% раствор внутривенно капельно.

С целью укрепления сосудистой стенки назначают аскорбиновую кислоту по 0,1г 3 раза в день внутрь, 5% раствор аскорбиновой кислоты внутримышечно, рутин по 0,02г 3 раза в день. По показаниям проводится антианемическая и гемостимулирующая терапия (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, ферроплекс, феррум-лек, гемостимулин).

Целесообразно применять общеукрепляющие средства и витаминотерапию: 40% раствор глюкозы по 20,0мл один раз в день №10; кокарбоксилазу по 100мг ежедневно №10; АТФ 1% по 2мл ежедневно. Для улучшения реологических свойств крови назначается реополиглюкин 8-10мл/кг массы тела. При необходимости назначают седативную терапию: препараты брома, валерианы, настойка пустырника по 20 капель 3 раза в день.

Хороший эффект получен при применении физиотерапии: электрофореза шейных симпатических ганглиев новокаином №10 и эндоназального электрофореза с витамином В1 № 10; вибрационного массажа паравертебральных зон, иглорефлексотерапии, лазеропунктуры, электропунктуры.

При неэффективности симптоматической консервативной терапии, следует применять гормональный гемостаз, который может быть осуществлен эстрогенами и эстроген-гестагенными препаратами по вышеописанной схеме. После применения различных видов гемостаза с целью регуляции менструальной функции в течении 3 менструальных циклов девочкам целесообразно проводить циклическую гормональную терапию. После остановки кровотечения пациентка должна пройти обследования по тестам функциональной диагностики, гормональное обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, рентгенологическое обследование черепа и турецкого седла.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии в связи с часто повторяющимися кровотечениями и нарастающей анемии или при профузном кровотечении показана гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием матки. Таким образом, выскабливание слизистой матки проводится у девочек только по жизненным показаниям.

Мероприятия следующего этапа лечения – профилактика рецидивов кровотечений, а также устранение сопутствующих заболеваний, способствовавших развитию кровотечения. Особенности терапии на этом этапа зависят от возраста пациентки и определяются путями профилактики кровотечения.

При ЮМК основной путь профилактики – установление регулярных циклов. У девочек с единичными кровотечениями при кратковременных нарушениях менструальной функции гормональная терапия применяется с очень большой осторожностью, так как менструальная функция у этих больных весьма лабильна: неосторожное использование гормонов может привести в дальнейшем к более длительным и стойким нарушениям. В остальных случаях проводится циклическая гормонотерапия в течение 3 месяцев, а также возможно применение гестагенов (норколут, дюфастон) с 16-го по 25-й день цикла в течение 3-4 месяцев. После выписки из стационара девочки с ЮМК должны находитьсяпод наблюдением детского гинеколога.

Читайте также:  Сонник видеть себя беременной с кровотечением

У женщин репродуктивного возраста комбинированные препараты по контрацептивной схеме могут быть назначены на более продолжительный промежуток времени. При этом решают вопросы планирования семьи (контрацепции) или лечения бесплодия. В последнем случае при ановуляции или недостаточности функции желтого тела проводят индукцию овуляции (кломифен-цитрат, препараты гонадотропинов, гонадолиберина) и/или поддержку функции желтого тела (прогестерон, дюфастон и/или человеческий хорионический гонадотропин). Подробнее этот этап рассмотрен в теме 8.2 «Бесплодный брак».

У женщин позднего репродуктивного и переходного возраста предпочтение отдают чистым гестагенам или контрацептивам с низким содержанием эстрогенов (например мерсилон). Чистые гестагены по 1 таблетке в сутки, например, норэтистерон 5 мг (норколут), линестренол 5 мг (оргаметрил) или 2-3 таблетки дюфастона по 10 мг могут назначаться по короткой схеме (с 16-го по 25-й дни цикла) или по длинной схеме (с 5-го по 25-й дни цикла). Кроме того, чистые гестагены могут быть использованы в виде ежедневных инъекций 1 мл 1% или 2,5% раствора прогестерона или дважды в неделю 12,5% раствора 17ОПК.

Препараты, лечебный эффект которых заключается в основном в подавлении гонадотропной функции гипофиза — даназол и гестринон, применяются в непрерывном режиме: даназол в дозе 400-600 мг ежедневно, гестринон – 2,5 мг 2-3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев. Данная категория больных состоит на особом учете в женской консультации.

источник

Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) — дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в период становления менструальной функции, т. в. кровотечения, в основе патогенеза которых лежат нарушения гормонального гомеостаза и отсутствуют первоначальные органические заболевания половой сферы (опухоли, инфантилизм, аномалии) и системные заболевания.

С клинической точки зрения ЮК — маточное кровотечение у девушки не старше 18 лот, продолжающееся более 7 дней, или менее 7 дней, но обильные, т. е. приводящее к анемизации.

2. Истинные осложненные ЮК (+ эндометрит, пиемия).

б) Сочетанные ЮК (возникают на фоне заболеваний крови).

В зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках ЮМК разделяют на овуляторные и ановуляторные. Ановуляторные кровотечения могут возникать на фоне атрезии или персистенции фолликулов. Как правило, ЮМК носят ановуляторный характер.

1. Неблагоприятное течение антенатального периода

2. Острые и хронические инфекции. 3. Заболевания крови.

5. Гипо- и авитаминозы А, В, С, Е, К.

1. Развитие воспалительного процесса в матке (эндометрита),

2. Появление постгеморрагической анемии, появлении вторичных нарушений в системе гемостаза.

— Биохимический анализ крови (общий белок, фибриноген, протромбиновый комплекс, коигулограмма).

— Гормональный профиль (ЛГ, ФСГ, ТТГ, ts, T4, прогестерон, пролактин).

— Рентгенограмма черепа (размеры турецкого седла, пневматизация пазух).

— Консультация окулиста (поля зрения, глазное дно), гематолога (наличие заболеваний крови), ЛОР (наличие хронических очагов инфекции носоглотки), невропатолога (ЭЭГ, наличие внутричерепного давления).

Лечение больных с ЮК должно быть комплексным, этиопатогенетическим и индивидуальным. Лечение состоит из двух этапов:

1 этап — лечение в период кровотечения,

2 этап — профилактики рецидивов кровотечений, нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

1. СОЗДАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНОГО РЕЖИМА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:

Проведение психотерапевтической беседы, нормализацию режима сна-бодрствования, снятие физических и психических нагрузок, назначение рациональной диеты, при необходимости, назначение седативных препаратов (настойка или отвар корня валерианы, пустырника, пиона) или транквилизаторов в небольших дозировках (реланиум, элениум и др. по 1 таб. 1-2 раза в день).

2. НЕГОРМОНАЛЬНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Самостоятельно может быть рекомендована для больных, не имеющих к началу лечения гиперпластических изменений эндометрия и осложнений ЮК.

В том случае, если у больной имеются выраженные гиперпластические изменения эндометрия, негормональная гемостатическая терапия обычно по даст стойкого гемостатического эффекта и нормализации менструальной функции после ее отмены. Однако возрастная несостоятельность нервно-рецепторного аппарата матки у девочек в пубертатном периоде свидетельствует о целесообразности назначения негормональной гемостатической терапии в комплексе с другими лечебными мероприятиями всем больным с ЮК.

— окситоцин, гифотоцин и др. — назначаются в/м или в/в капельно в 5% -10% растворе глюкозы. Учитывая быструю инактивацию и кратковременность действия этих препаратов, целесообразно назначение их в меньших дозировках (дробно) по несколько раз в течение суток (по 0,5-1,0 мл в/м 3-4 раза в сутки);

— эрготал, эрготамин и др. по 1 таб. 3 раза в день.

К препаратам, повышающие контрактильную активность миометрия:

— препараты кальция (10% раствор хлорида кальция по 1 ст. л. 3 раза в день, глюконат кальция по 0,5 — 3 раза в день);

— АТФ (1% раствор по 1,0 в/м 1 раз в день);

— кокарбоксилаза (50-100 мг в/м 1 раз в день).

Препараты, влияющие на систему гемостаза:

— дицинон (этамзилат натрия) по 2,0 в/м 1-2 раза в день или по 1-2 табл. 2-3 раза в день;

— адроксон 0,025% раствор по 1,0 в/м или в/в 1-2 раза в день;

— аминокапроновая кислота 5% раствор по 20,0 мл перорально 3—5 раз в день;

— ПАМБА по 1 табл. 3 раза в день.

— Раствор аскорбиновой кислоты 5% по 2,0 1 раз в день. Витамин В1 1,0 1 раз в день. Витамин B6 1,0 1 раз в день. Витамин B12 200-400 1 раз в день. Витамин Е по 100 мг в день.

Физиотерапевтическое лечение наряду с гемостатичоским эффектом способствует нормализации функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и тем самым профилактике рецидивов КЖ.

— электрофорез кальция эндоназальный или на воротниковую зону;

— электростимуляция шейки матки;

— диатермия солнечного сплетения и др.

Использование фитотерапии в детской практике особенно привлекательно в связи с тем, что многие препараты обладают многосторонним лечебным действием (утеротоническим, противовоспалительным, дезинтоксикационным, иммуномодулирующим, антианемичным и т. д.). Больным с ЮК могут быть рекомендованы следующие препараты: крапива, пастушья сумка, арийка горная, лагохиус, тысячелистник, кровохлебка, половой хвощ, водяной перец и др.

источник

Дисфункциональные маточные кровотечения — это разновидность нарушения менструального цикла, что связаны со сбоем гормональной функции яичников. Они могут возникать в любом возрасте из-за доброкачественных, злокачественных опухолей или эндометриоза. Данный вид кровотечения имеет функциональный характер. Это значит, что после устранения причины происходит восстановление работы яичников и гормонального фона.

Есть определенные отличия в механизме кровотечения в зависимости от цикла и периода жизни. Поэтому в медицинской практике выделяют такую классификацию дисфункциональных маточных кровотечений.

В зависимости от того, наступила овуляция или нет:

  • Овуляторные кровотечения — когда присутствует выход яйцеклетки из фолликула, то есть овуляция.
  • Ановуляторные кровотечения — овуляция отсутствует.

За временем появления делят на:

  • Циклические — те, что возникают в срок следующей менструации, но отличаются объемом потерянной крови и длительностью кровотечения.
  • Ациклические — появляются в любом периоде менструального цикла и могут длиться на протяжении всего цикла, то появляясь на несколько дней, останавливаясь, потом снова начинаются выделения.
  • Ювенильные — кровотечения появляются до начала менструаций в подростковом периоде. В зависимости от количества эстрогена может протекать за 3 типами: с низкой, нормальной и высокой концентрацией гормона.
  • Репродуктивного возраста — кровотечения в том периоде, когда женщина способна родить ребенка.
  • Климактерические — перед и во время наступления климакса.

В основе механизма развития данного состояния в любом возрасте — нарушение контроля и синтеза гонадотропных гормонов в гипоталамусе. Эти гормоны уменьшают или увеличивают продукцию половых гормонов. Гипоталамус — структура в головном мозге, отвечающая за множество функций, в том числе — регуляцию работы гипофиза. Последний является главной железой, что контролирует деятельность всех других желез организма, включая яичники. В результате нарушается их функция, что проявляется повышенным уровнем эстрогена.

В первой фазе менструального цикла данный гормон увеличивает размер слизистой оболочки матки для подготовки к имплантации яйцеклетки. Так как эстрогена много, эндометрий чрезмерно увеличивается за счет длительного его воздействия. В итоге сосудистая система не может обеспечить достаточным количеством крови эти разросшиеся ткани. Как следствие, ткани не получают необходимое количество веществ для жизнедеятельности и происходит отмирание участков матки с возникновением кровотечения. Интенсивность кровоизлияния также определяется свертывающей функцией крови, сократительной способностью матки и количеством сосудосуживающих веществ в эндометрии.

Такие маточные кровотечения чаще бывают в начале или в конце детородного периода, так как женский организм наиболее чувствителен к неблагоприятным факторам во время возрастных перестроек. Возникновение того или иного вида маточного кровотечения могут спровоцировать такие факторы:

  • Хронические стрессы, физическое или умственное переутомление.
  • Гормональный стресс в случае прерывания беременности.
  • Интоксикация токсичными продуктами бактерий или вирусов в случае инфекции.
  • Нерациональное питание (чрезмерное употребление жирной, острой, жареной пищи, алкоголя, кофе, гиповитаминоз и недоедание).
  • Острые и хронические воспалительные процессы половых органов (сальпингит, оофорит, цервицит).
  • Заболевание печени, почек и эндокринных желез (гепатиты, нефриты, гипотиреоз).

Так как в управлении менструального цикла берет участие головной мозг, яичники и матка, то сбой на любом из этих уровней может послужить причиной изменения в регуляции половых гормонов, что приведет к нарушению гормонального фона и изменению уровня женских половых гормонов.

Состояния крови, при которых снижена ее свертывающая функция, на фоне гормонального сбоя могут усиливать и провоцировать дисфункциональные маточные кровотечения. К таким патологиям относятся заболевания печени, почек, низкое количество тромбоцитов, витамина К, фибриногена, то есть всех органов и веществ, участвующих в этой функции.

Состояния, где ослаблена функция сокращения матки и нарушены процессы регенерации слизистой оболочки, например, при недоразвитии матки, послеоперационных рубцах, эндометрите — также способствуют развитию кровотечения. Это объясняется тем, что неспособность матки к сокращению не позволяет сузить сосуды и остановить ток крови. На фоне хронического воспаления матки наблюдается дистрофия мышечных волокон органа, что может послужить толчком к возникновению маточного кровотечения.

Ановуляторные кровотечения возникают по причине нарушения регуляции на уровне гипоталамуса, гипофиза или яичников. Овуляторные — в результате сбоя в работе матки в виде ухудшения кровообращения, метаболизма и свертываемости крови. Ювенильные маточные кровотечения (те, что появляются до 18 лет) возникают из-за возрастной незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой цепи регуляции и матки. Это снижает чувствительность к воздействию гормонов и способности адекватно их контролировать головным мозгом. Как следствие, нарушается циклический ритм выделения в кровь гонадотропных гормонов гипоталамуса.

Симптоматика, что характерна для дисфункциональных маточных кровотечений во все возрастные периоды следующая: задержка менструаций на 1.5 месяцев и более (до 6 месяцев) с дальнейшим развитием кровяных выделений, которое длится более 10 дней. Выраженность симптомов определяется степенью анемии (малокровии), что возникает из-за кровопотери.

В зависимости от клинических особенностей маточных кровотечений выделяют:

  • Гиперменорею — кровяные выделения продолжаются более 7 дней, объемом более 80 мл крови на фоне сохраненного менструального ритма. Часто возникает железодефицитная анемия средней и тяжелой степени тяжести, что проявляется бледностью кожных покровов, быстрой утомляемостью, слабостью и одышкой.
  • Пройоменорея — это маточные кровотечения, что появляются при регулярном, но сокращенном менструальном цикле (менее 21 дня).
  • Метроррагия — здесь кровяные выделения ациклические, часто возникают после задержки месячных и иногда наблюдается усиление кровотечения после незначительных менструаций.

Особенностью считается образование сгустков крови и развитие анемии, которая проявляется снижением гемоглобина в крови. Данные кровотечения бывают резкими, интенсивными и длительными (до нескольких месяцев). Как говорилось в классификации, такие кровотечения зависят от гормонального фона и могут протекать при низкой, нормальной и высокой концентрации эстрогена.

Гипоэстрогенный тип (с пониженным эстрогеном) чаще наблюдается у подростков. При этом фолликул (место, где развивается яйцеклетка) является незрелым, что делает невозможным выход яйцеклетки. Как следствие, гипоталамус постоянно стимулирует яичники гонадотропными гормонами, но незначительными дозами. И этого недостаточного для созревания яйцеклетки. Но как мы знаем, эстроген увеличивает толщину эндометрия, что и приводит к чрезмерному его разрастанию, а в дальнейшем и возникновению кровотечения. Обычно пациентки при этом имеют хрупкое телосложение, отстают в половом созревании, матка не отвечает размерам возрастной нормы, а яичники немного увеличены в объеме.

Внешне девушки с гиперэстрогенным типом (повышенным эстрогеном) кровотечения выглядят физически развитыми, но отстают на психологическом плане в виде несоответствия поступков и суждений возрасту подростка. Матка в размере значительно больше нормы, а яичники ассиметрично увеличены. Наибольшая вероятность возникновения кровотечения в 11-12 и 17-18 лет.

Нормоэстрогенный тип проявляется гармоничным развитием внешних признаков (рост, вес), но матка имеет меньшие возрастной норме размеры. Этот тип чаще всего наблюдается от 13 до 16 лет.

В норме перед овуляцией уровень эстрогена должен снизиться. А так как произошел гормональный сбой, фолликул (место, где созревает яйцеклетка) постоянно стимулируется гипоталамусом, что и приводит к разрастанию эндометрия, его последующему отслоению и кровотечению. Такие фолликулы сохраняются в течение 7-8 дней и через 8-16 дней настает их обратное развитие, вследствие чего уровень эстрогена падает, эндометрий отслаивается и начинается кровотечение. Но в отличие от ювенильных кровотечений, здесь они более интенсивные из-за выраженной гипертрофии слизистой оболочки матки. Самой частой жалобой и основной причиной обращения к врачу является бесплодность.

В возрасте 40-55 лет данное заболевание является самой частой причиной госпитализации. По причине возрастных изменений в гипоталамусе и гипофизе выделения гормонов обретают хаотичный характер. Это проявляется повышением эстрогена, отсутствием овуляции, нарушением выделения менструаций в виде сокращения цикла, обильными, междуменструальными и длительными кровотечениями. Все это служит основой возникновения анемии.

Читайте также:  Сонник у вас кровотечение

В случае «отмены» эстрогена, что наблюдается при двустороннем удалении яичников, повреждении зрелого фолликула (травма живота, влияние излучения при лучевой терапии) или резкой отмене эстрогенных препаратов, возникают скудные, как правило, мажущие кровотечения в середине менструального цикла.

При «прорыве» уровень эстрогена чрезмерно повышается, что является причиной обильных и длительных кровотечений.

При «отмене» прогестерона наблюдаются такие же изменения в матке, как и в конце менструального цикла. Кровяные выделения появляются при условии, что произошло увеличение эндометрия и при снижении прогестерона начинается его отслоение и кровотечение.

В случае «прорыва» прогестерона (при приеме противозачаточных), наблюдается увеличение как прогестерона, так и эстрогена. Это приводит к ослаблению межклеточных контактов в эндометрии, нарушению кровообращения и регуляции тонуса сосудов, вследствие чего возникают кровяные выделения во второй половине цикла.

Как упоминалось ранее, дисфункциональные маточные кровотечения возникают без каких-либо органических патологий, а на фоне гормонального сбоя. Поэтому постановка диагноза основывается на исключении всех заболеваний, которые могут быть причиной кровотечения. Это называется дифференциальная диагностика, что проводится с такими состояниями:

  • Внематочная беременность (шеечная, трубная, яичниковая) и выкидыш.
  • Заболевания крови (рак крови, апластические анемии, врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови), что могут привести к кровотечениям в любом месте, в том числе и в матке.
  • Полипы шейки и тела матки, эндометрия.
  • Доброкачественные новообразования (миома матки, эндометриоз).
  • Злокачественные онкологические заболевания (рак шейки матки, аденокарцинома эндометрия).
  • Воспаления органов малого таза (цистит, сальпингит, эндометрит).
  • Опухоли яичников, что продуцируют эстроген.
  • Системные заболевания (болезни печени, щитовидной железы, хроническая почечная недостаточность).

Далее для диагностики используют:

  • Общий анализ крови, в котором можно увидеть признаки воспаления и анемии.
  • Ультразвуковую диагностику органов малого таза, где можно визуализировать полипы, воспалительные процессы, опухоли относительно небольших размеров, оценить толщину эндометрия.
  • Гинекологический осмотр с использованием вагинальных зеркал, на которых также можно оценить состояние половых органов, выявить разрастания слизистой оболочки матки и доброкачественные новообразования (миому, полипы).
  • Определение половых и гонадотропных гормонов с помощью анализа крови или специальных тестов. Для исключения заболеваний щитовидной железы оценивают концентрацию ее гормонов.

Для выявления нарушений свертываемости крови применяется биохимический анализ в виде коагулограммы, на которой можно определить, где находится дефект в свертывающей системе крови.

При подозрении на эндометриоз используют биопсию патологически измененного участка эндометрия, а при подозрении на рак шейки матки — цитологическое исследования мазка из шеечного канала.

У многих девочек с ювенильными маточными кровотечениями выявляют кисты в молочной железе (фиброзно-кистозная мастопатия), поэтому осмотр груди у таких пациенток является обязательным.

Выбор тактики лечения дисфункциональных маточных кровотечений проводится после того, как будет обнаружена причина заболевания. Далее выбирают консервативное или хирургическое лечение в зависимости от показаний.

Но перед этим, в случае обильного кровотечения, сначала необходимо его остановить, то есть провести гемостаз. Он выполняется путем введения аминокапроновой кислоты для повышения свертываемости крови и противовоспалительных препаратов для уменьшения объема кровопотери из матки.

В случае неэффективности предыдущих препаратов, развития и прогрессирования анемии или возникновения повторного маточного кровотечения после лечения используется гормональный гемостаз. Для этого назначаются противозачаточные препараты, которые содержат женские половые гормоны (эстроген, прогестерон). Они эффективно останавливают кровотечение и стабилизируют клетки слизистой оболочки матки. Однако через 3-4 дня всегда после последнего приема прогестерона появляются менструации, что связано с механизмом менструального цикла.

Первое, что делается при отсутствии сильного кровотечения — это обеспечивается покой, устраняются раздражающие факторы, не допускается физичеcкое или умственное переутомления, используется витамино- и психотерапия. Все это способствует разгрузке центральной нервной системы, что в результате нормализует работу гипоталамуса и циклическое выделение гонадотропных гормонов.

Далее для остановки кровотечения используются вышеупомянутые препараты (аминокапроновая кислота, окситоцин) и фитопрепараты (экстракт крапивы, калины, водяного перца). Окситоцин применяется во время кровяных выделений и на протяжении 3 дней после их остановки — для сокращения мышц эндометрия, что в итоге сужает сосуды и прекращает кровотечение. Для укрепления сосудов и лучшей свертываемости крови назначают препараты кальция.

В случае развития анемии назначают препараты железа в виде таблеток, витамины группы В, С, а при сильном малокровии — переливают свежезамороженную плазму крови или эритроцитарную массу, в которых имеется гемоглобин.

Гормональные методы используются для остановки обильного кровотечения, регуляции и нормализации менструального цикла, профилактики развития повторного кровяного выделения и стимуляции овуляции.

  • Эстрогены используют тогда, когда возникла анемия и она прогрессирует или нужно быстро остановить кровотечение на любом сроке цикла в подростковом или репродуктивном периоде кровотечений. Однако здесь используются большие дозы гормона, что может остановить овуляцию и в случае резкой отмены препарата вызвать повторное кровотечение (дисфункциональное маточное кровотечение «отмены» эстрогена).
  • Прогестерон применяется в случае кратковременного кровотечения, отсутствии анемии и необходимости быстро остановить кровь. После использования препарата кровотечение прекращается на 3-5 дней и потом развивается снова на протяжении 8-9 дней. Это обусловлено механизмом менструального цикла — вначале эндометрий увеличивается (кровь останавливается), а потом отслаивается, что сопровождается выделением крови. Недостатком является медленный эффект, как следствие, нельзя использовать при анемии и сильном кровотечении.
  • Также могут назначать мужские половые гормоны (андрогены), которые способны снижать в крови эстроген, сужать сосуды матки и повышать ее сокращение, что дает возможность остановить кровяные выделения. Они показаны при маточных кровотечениях на фоне повышенного эстрогена, что возникли перед или во время климакса, или при наличии противопоказаний к препаратам эстрогена (заболевания молочных желез, онкологические патологии, фибромиома матки).

Недостатком данного метода является возможность использования андрогенов только у женщин старше 45 лет, риск возникновения мужских половых признаков (увеличенный рост волос на лице, животе, груди, огрубение голоса, появление жировой ткани преимущественно на животе).

  • При ановуляторных кровотечениях используют комбинированные препараты половых гормонов (эстрогены, прогестероны, андрогены).
  • После прекращения кровотечения необходимо нормализовать менструальный цикл путем приема препаратов женских половых гормонов в определенные дни цикла, в которые назначит врач. Но это делается в том случае, если это подросток или женщина, которая еще планирует рожать. У женщин, которые не собираются рожать или при возрасте более 45 лет показана стимуляция наступления климакса, где эндометрий будет в стабильном состоянии.

Данный метод основывается на использовании лечебного выскабливания чрезмерно разросшейся слизистой оболочки тела и шейки матки. У девочек такое лечение проводится редко, только в случае, если:

  • Обильное кровотечение с тяжелой степенью анемии, что угрожает жизни (гемоглобин ниже 70 при норме 120-140 г\л).
  • В случае неэффективности гормонального гемостаза.
  • При гинекологическом осмотре и на ультразвуковом исследовании были выявлены полипы эндометрия и шеечного канала матки.

Чтобы избежать разрыва девичьей плевы, проводят ее обкалывание специальным раствором. Соскоб после процедуры обязательно передают на гистологическое исследование для обнаружения эндометриоза, субмукозной миомы или предраковых заболеваний тела и шейки матки.

При дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин детородного возраста выскабливание проводят под контролем гистероскопа. Это инструмент, оснащенный оптической системой, что дает возможность не только полностью удалить гипертрофированный эндометрий, но и выявить сопутствующие заболевания (полипы, миомы, эндометриоз).

Самый крайний метод хирургического лечения, особенно в репродуктивном возрасте, — гистерэктомия, то есть удаление матки. Его проводят только в случае противопоказаний к использованию гормонов и одновременном наличии обширного эндометриоза или миомы матки.

В случае климактерического кровотечения, кровь останавливают только путем выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. После необходимо вызвать меностаз, то есть климакс для угнетения функции яичников, чтобы стабилизировать слизистую оболочку матки. Для этого применяется препараты прогестерона в течение 6 месяцев.

Чтобы предупредить развитие или прогрессирование дисфункциональных маточных кровотечений, прежде всего, необходимо тщательно присматривать за своим здоровьем, а именно:

  • Следить за менструальным циклом, его ритмичностью, объемом кровяных выделений и другими симптомами, сопровождающими менструации (чрезмерная боль, тошнота, раздражительность и снижение трудоспособности).
  • В случае обнаружения патологических отклонений рекомендуется обратиться за консультацией к гинекологу.
  • Необходимо пытаться устранять стрессовые факторы, чрезмерное умственное и физическое перенапряжение, есть много овощей и фруктов, пить около 1.5-2 л воды в сутки, ограничивать употребление сладостей, жирной, жаренной и острой пищи, что будет положительно влиять на гормональный фон.

Если вы заметили какие-либо симптомы дисфункциональных маточных кровотечений или другие отклонения в менструальном цикле, то не занимайтесь самолечением. Только врач с помощью осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, а также на основании своего опыта может поставить правильный диагноз. Прогноз при адекватном и своевременном лечении обычно благоприятный.

Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!

источник

Ювенильные маточные кровотечения возникают у девочек в пубертатном периоде и диагностируются при отсутствии органических нарушений и патологий органов репродуктивной системы. Это опасное заболевание, которое при отсутствии грамотного лечения может приводить к хроническим заболеваниям мочеполового тракта, воспалительным процессам и другим осложнениям, в том числе к бесплодию. Лечение назначается индивидуально и включает прием гормональных и негормональных препаратов, методы остановки кровотечения и общеукрепляющую терапию. При постоянном наблюдении врача риск развития отдаленных осложнений сводится к минимуму.

Ювенильное кровотечение ‒ это распространенная проблема, которая рассматривается в областях педиатрии и детской гинекологии. Кровотечения начинаются вследствие нарушений менструального цикла, чаще всего возникают при его задержке. Выделения кровянистые, обильные, сопровождаются общим ухудшением самочувствия, головной болью и слабостью. Их необходимо дифференцировать от кровотечений, связанных с органическими патологиями и аномалиями строения органов репродуктивной системы.

Важно понимать, что подобные кровотечения не являются нормой. Нарушение менструального цикла, а также ухудшение самочувствия, тошнота и головокружение, связанные с появлением выделений, являются поводом для немедленной диагностики у врача. Несмотря на то, что многие пациенты считают нормой различные нарушения цикла в подростковом возрасте, подобное состояние является патологией.

Причины ювенильных кровотечений часто связаны с регуляцией менструального цикла на уровне центральной нервной системы. Отдел, который участвует в этих процессах, ‒ гипофиз, а его развитие начинается еще во внутриутробном периоде. Различные нарушения цикла в пубертатном периоде, которые сопровождаются кровотечениями, могут быть связаны с недостаточностью работы этого звена нейрогуморальной регуляции и протекать в форме расстройств выработки необходимых гормонов. Причины могут быть связаны с патологиями беременности матери, в том числе:

  • гипоксией плода ‒ его недостаточным кровоснабжением;
  • осложненными родами, которые сопровождаются кислородным голоданием ребенка;
  • заболеваниями матери во время беременности.

Уже в детском или подростковом возрасте могут возникать ситуации, которые приводят к нарушению работы гипоталамо-гипофизарной системы. К ним относятся различные интоксикации, инфекционные заболевания, частые простудные заболевания. Также на регулярность менструального цикла влияют неправильное питание, дефицит физических нагрузок и неблагоприятная экологическая обстановка в регионе, в том числе высокая загазованность воздуха. У некоторых пациенток отмечают снижение сократительной способности мышечного слоя матки.

Стрессы ‒ еще одна причина ювенильных маточных кровотечений. Неустойчивость психоэмоционального состояния приводит к нарушению гормонального баланса, повышению уровня фолликулостимулирующего (ФСГ) и снижению концентрации лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. При этом наблюдается длительное увеличение количества эстрогенов в крови при отсутствии овуляции. Слизистый слой матки увеличивается в объеме, но его своевременного отторжения не происходит, что может приводить к воспалительным процессам, образованию кист и полипов. Некоторые участки лишаются кровоснабжения и некротизируются, и этот процесс лежит в основе возникновения маточных кровотечений.

Чаще всего пациентками становятся молодые девушки и девочки в возрасте около 15 лет или менее. Основная жалоба ‒ нерегулярный менструальный цикл и необычно длительные кровянистые выделения. Они могут продолжаться до 3‒4 недель, а в среднем ‒ от 10 дней до 3 месяцев. Кратковременные маточные кровотечения могут не сопровождаться дополнительными симптомами и проходить самостоятельно, поэтому пациенты обращаются за помощью не во всех случаях. Длительные кровопотери влияют на общее самочувствие и являются опасным состоянием. Они протекают с комплексом дополнительных клинических признаков, среди которых:

  • боли в нижней части живота;
  • анемичность (бледность) и сухость кожи и слизистых оболочек;
  • головокружение, слабость, головная боль;
  • учащение пульса как ответная реакция на длительную анемию;
  • снижение концентрации гемоглобина.

По статистике, большинство пациенток испытывают проблемы психоэмоционального характера. У них наблюдается постоянная тревожность, возможно депрессивное или субдепрессивное состояние. Также следует обращать внимание на особенности физического развития девочек. У многих из них вторичные половые признаки развиты недостаточно, по сравнению с установленными возрастными нормами.

Маточные кровотечения пубертатного периода принято классифицировать на несколько разновидностей. Основные критерии, по которым проводится классификация, ‒ это количество кровопотери и ее взаимосвязь с менструальным циклом, также учитывается уровень эстрогенов (женских половых гормонов) в крови. Принято выделять 3 основных вида ювенильных кровотечений:

  • меноррагия ‒ это разновидность, при которой объем кровопотери превышает 80 мл, а кровотечение длится более 3 недель, при этом ритм менструального цикла остается в пределах нормы;
  • полименорея ‒ цикл без изменений и задержек, а длительность кровотечения не превышает 3 недели;
  • метроррагия ‒ кровотечение, которое проявляется на фоне нарушения менструального цикла, часто возникает на фоне задержек или скудных выделений в предыдущие циклы (олигоменорея).
Читайте также:  Сонник толкование снов кровотечение по женски

При определении типа ювенильных маточных кровотечений важно учитывать концентрацию эстрогенов в крови. Их уровень может быть в норме, снижен или повышен, и это также влияет на физиологические особенности пациентки. Так, различают 3 основных типа ювенильных кровотечений в зависимости от уровня половых гормонов:

  • гипоэстрогенный (концентрация эстрогенов снижена) ‒ у таких пациенток часто наблюдается недостаточное формирование вторичных половых признаков при одновременно ускоренном развитии интеллекта;
  • нормоэстрогенный (количество половых гормонов находится в пределах нормы) ‒ физическое развитие девочек соответствует возрасту, но матка остается недоразвитой и не может функционировать в нормальном режиме;
  • гиперэстрогенный (повышение уровня эстрогенов) ‒ уровень физиологического развития пациенток полностью соответствует норме, при этом может наблюдаться легкая задержка психологического развития.

При появлении кровотечения важно отличать ювенильные от органических ‒ вторые сопровождаются патологиями и аномалиями половых органов. Основным методом диагностики остается гинекологическое обследование со взятием мазков. Кроме того, проводится ультразвуковое обследование ‒ при ювенильных кровотечениях можно обнаружить фолликул, который не овулировал, также возможно образование кист. Основанием для постановки диагноза является ановуляторный цикл (отсутствие овуляции) и нормальное строение половых органов, без видимых отклонений.

Второй этап диагностики ‒ это определение причины кровотечения. Для этого необходимо провести ряд исследований, благодаря которым можно отличить различные гормональные нарушения:

  • определение уровня гормонов щитовидной железы (тиреотропного, тироксина) для оценки ее состояния;
  • рентгенография черепа с исследованием состояния гипофиза и исключения опухолей в этом участке;
  • определение концентрации половых гормонов на разных этапах менструального цикла;
  • дополнительно ‒ тест на концентрацию пролактина в крови.

Полноценная диагностика имеет большое значение для дальнейшего лечения ювенильных кровотечений. Они могут быть вызваны различными факторами при идентичной клинической картине, поэтому важно понимать, как правильно оказать грамотную медикаментозную помощь и избежать опасных осложнений.

Одним из наиболее важных этапов диагностики и лечения является определение и мониторинг показателей уровня половых гормонов в крови

Лечение ювенильного кровотечения назначается индивидуально, в зависимости от результатов диагностики. Чаще всего есть возможность оказать помощь в амбулаторных условиях, а стационарное лечение необходимо только при обильных кровопотерях либо в случаях, которые не поддаются коррекции медикаментами. Сразу после поступления к врачу могут быть назначены следующие способы лечения ювенильных кровотечений :

  • препараты для нормализации тонуса матки, кровоостанавливающие средства;
  • методы коррекции недостаточного объема кровяных клеток;
  • при недостаточной эффективности методик рекомендуется гормональная терапия, от которой при нормализации самочувствия можно будет отказаться;
  • при малой эффективности медикаментозных консервативных способов может понадобиться гистескория ‒ очистка полости матки и удаление ее содержимого, если оно вредит здоровью и может приводить к воспалительным процессам и осложнениям.

Пациенткам необходимо продолжать проходить регулярные обследования у врача. Время до полного восстановления цикла может продолжаться от 2‒3 до 9‒10 дней. Также показана повторная ультразвуковая диагностика не реже, чем раз в 6‒12 месяцев. Она позволит своевременно обнаружить различные нарушения и снизить риск развития осложнений.

Ювенильные маточные кровотечения поддаются лечению и не представляют угрозу для жизни и здоровья пациентки, но только при условии своевременного лечения. В запущенных случаях развиваются острые и хронические воспалительные заболевания матки (эндометриты), наблюдается появление кист и полипов. В дальнейшем это приводит к бесплодию либо отклонениям в развитии половых органов.

В качестве профилактики рекомендуется поддерживать постоянный нормальный вес. Спокойная психоэмоциональная обстановка и положительный климат в семье и коллективе также играют роль и важны для нормального развития органов нейрогуморальной регуляции. Однако наиболее важная профилактика проводится еще в антенатальном периоде, во время беременности матери. Правильное сбалансированное питание и легкие физические нагрузки обеспечат гармоничное развитие внутренних органов плода, что скажется на физическом и умственном развитии ребенка в течение всей его жизни.

источник

ЮМК –маточныекровотечения у девочек до 18 лет, продолжающиеся более 7 дней или менее 7 дней, но обильные, приводящие к развитию анемии.

  • истинные не осложненные ЮМК;
  • истинные осложненные ЮМК (эндометрит, анемия);
  • сочетанные ЮМК (на фоне заболеваний крови, СПЯ).
  • Неблагоприятное течение антенатального периода;
  • Физические и психические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия:

изменения синтеза гипоталамических и гипофизарных гормонов при стрессе достаточно сложны и многообразны. Так при стрессе повышается уровень АКТГ, пролактина, повышается уровень надпочечниковых стероидов, снижается уровень циклической секреции ЛГ и т.д.

  • Острые и хронические инфекционные заболевания:

Интоксикация, сопровождающая инфекционные заболевания, может казывать неблагоприятное воздействие как на гипоталамические структуры, так и непосредственно на яичники, а по мнению некоторых авторов, и на матку. Частые ангины, хроническая тонзиллогенная инфекция, пневмонии, грипп, отит, гайморит в первую очередь приводят к нарушению функционирования гипоталамических структур. Такие инфекционные заболевания, как краснуха, корь, эпидемический паротит, туберкулез могут приводить непосредственно к поражению фолликулярного и рецепторного аппарата яичников и матки. Наряду с этим острые и хронические инфекционные заболевания могут приводить к появлению вторичных иммунологических нарушений, которые в дальнейшем способствуют развитию многих патологических процессов, в том числе аутоиммунных.

Недостаток витаминов А, В6 и С приводит к нарушению процессов инактивации эстрогенов в печени, что, в свою очередь изменяет соотношение стероидных фракций. Витамины В2 и В6 проявляют эстрогеноподобное действие, витамин В1 усиливает действие эстрадиола. Витамин Е, кроме влияния на функцию гипоталамуса, способствует процессу изменения биосинтеза простогландинов в свертывающей системе крови, а также процессов агрегации тромбоцитов. Известно, что на систему гемостаза оказывают влияние витамин К и никотиновая кислота.

В основе ЮМК лежит десинхронизация функционирования гипоталамо–гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых релизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез и менструальная функция. В подавляющем большинстве случаев ЮМК носят ановуляторный характер. В яичнике чаще созревают несколько атретичных фолликулов, реже персистирует один, и, следовательно, желтое тело не образуется. При созревании нескольких фолликулов в организме наблюдается относительная гиперэстрогения, т.е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, и матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится под влиянием только эстрогенов. Вне зависимости от абсолютной или относительной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации – развивается железисто-кистозная гиперплазия. Колебания уровня гормонов, сопровождающиеся колебаниями сосудистого тонуса, приводят к нарушению кровоснабжения эндометрия, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза. Начинается неравномерное отторжение эндометрия, которое может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени. При ЮМК чаще диагностируется простая очаговая или распространенная гиперплазия эндометрия, значительно реже – полипы эндометрия, аденоматоз и аденоматозные полипы только у больных с рецидивирующими ЮМК – в 3% случаев, в единичных случаях – атипическая гиперплазия эндометрия.

Заключается в появлении кровянистых выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 месяцев. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после наступления менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

ЮК, возникающие на фоне гиперпластических процессов в эндометрии, носят рецидивирующий характер, волнообразное течение, при котором кровянистые выделения периодически уменьшаются вплоть до кровомазания и даже полного прекращения на непродолжительное время, и вновь появляются и усиливаются.

ЮК, возникающие на фоне выраженной гипоэстрогении, могут быть обильными или скудными, чаще умеренные и при отсутствии осложнений заканчиваются, как правило, самостоятельно.

ЮК, обусловленные недостаточностью лютеиновой фазы, чаще появляются после периода регулярной менструальной функции. Эти кровотечения обычно характеризуются резким укорочением менструального цикла до 20-15 дней, увеличением объема кровопотери и удлинением кровотечения до 7 дней и более, однако они заканчиваются самостоятельно и носят циклический характер.

На первом этапе при не осложненном течении ЮМК всегда безболезненны. Самочувствие больных не страдает, гемодинамические показатели не изменены.

При обильном или долго продолжающемся кровотечении и при рецидивировании ЮК возникают осложнения.

Примерно через 1,5 недели при распространении восходящей инфекции и воспалительного процесса в половых органах у больных появляется клиника вялотекущего эндометрита, сальпингоофорита; тупые ноющие боли внизу живота, субфебрилитет, дизурические явления; выделения из половых путей приобретают неприятный гнилостный запах.

Анемизация проявляется бледностью кожных покровов и слизистых, слабостью, быстрой утомляемостью, тахикардией, головными болями, головокружениями, возможно развитие ДВС-синдрома.

Наиболее трудными в плане клинической диагностики являются больные, имеющие сочетанный генез ЮК, а именно: первичные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, болезнь Верльгофа, геморрагические диатезы) и одновременно функциональные нарушения гормонального гомеостаза, сопровождающиеся структурными изменениями эндометрия. У таких больных маточные кровотечения носят ациклический характер. С самого начала кровотечения бывают обильными. Быстро нарастает анемизация. Кровопотеря усугубляет уже имеющиеся нарушения в системе гемостаза, больные слабо отвечают на проводимую гемостатическую терапию, неадекватно реагируют на гормональную терапию.

  • анамнез;
  • общий осмотр;
  • гинекологический осмотр;
  • гемограмма;
  • б/х крови;
  • гемостазиограмма;
  • УЗИ ОМТ, печени, почек, ЩЖ
  • гормональный профиль (ЛГ, ФСГ, ТТГ, Т3, Т4, прогестерон, пролактин, тестостерон, эстрадиол);
  • рентгенограмма черепа;
  • консультация окулиста, невропатолога, гематолога, эндокринолога, ЛОР.

1 этап – в период кровотечения.

2 этап – профилактика рецидивов и нормализация функции гормональной системы.

1. Создание лечебно-охранительного режима.

Психотерапевтическая беседа, нормализация режима сна – бодрствования, снятие физических и психических нагрузок, рациональная диета, при необходимости назначение седативных препаратов (валериана, пустырник, пион) или транквилизаторов в небольших дозировках (реланиум, элениум и др. по 1 таб. 1-2 р/д).

2. Негормональная гемостатическая терапия (ВСЕМ!)

  • Окситоцин назначается в/в капельно медленно на 5-10% растворе глюкозы или в/м дробно по 0,5-1,0 мл 3-4 р/сут.
  • Эрготал, эрготамин по 1 таб. 3 р/д.

Препараты, повышающие контрактильную активность миометрия:

  • Препараты кальция (10% р-р хлорида кальция по 1 ст.л. 3 р/д, глюконат кальция – по 0,5г 3 р/д).
  • АТФ (1% р-р по 1 мл в/м 1 р/д).
  • Кокарбоксилаза (50-100мг в/м 1 р/д).

Препараты, влияющие на систему гемостаза:

  • Дицинон (этамзилат натрия) по 2 мл в/м 1-2 р/д или по 1-2 таб. 2-3 р/д.
  • Адроксон 0,025% р-р по 1 мл в/м или в/в 1-2 р/д.
  • Аминокапроновая кислота 5% р-р по 20 мл перорально 3-5 р/д.
  • ПАМБА 1 таб. 3 р/д.
  • Викасол (редко) 1 мл в/м 3 р/д.
  • Аскорбиновая кислота 5% 2 мл 1 р/д.
  • Вит. В1 1 мл 1 р/д.
  • Вит. В6 1 мл 1 р/д.
  • Вит. В12 200-400 1 р/д.
  • Вит. Е по 100мг в день.
  • Э/форез кальция эндоназальный или на воротниковую зону.
  • Э/форез 0,5% новокаином.
  • Гальванизация синокаротидной зоны.
  • Электростимуляция шейки матки.
  • Массаж сосков.

Рефлексотерапия: электропунктура, иглотерапия.

  • Крапива
  • Пастушья сумка
  • Арника горная
  • Лагохиус
  • Тысячелистник
  • Кровохлебка
  • Полевой хвощ
  • Водяной перец

Негормональная гемостатическая терапия самостоятельно проводится в течение 3-5 дней. При наличии хорошего гемостатического эффекта (резком уменьшении кровянистых выделении или их полном прекращении) курс лечения может быть продолжен до 7 дней. При отсутствии клинического эффекта в течение 3 дней или продолжающихся кровянистых выделениях более 7 дней (даже в том случае, если кровянистые выделения скудные и нет анемизации) больной показано назначение других видов гемостатической терапии.

3. Гормональная гемостатическая терапия.

Показания: отсутствие эффекта от симптоматической терапии в течение 3 суток; продолжающееся кровотечение при снижении гемоглобина до 90 г/л и ниже.

Противопоказания: наличие гиперкоагуляции, нарушение функции печени, ревматизм в активной фазе.

КОК(ригевидон, микрогинон, регулон, марвелон)

1 сут: по 1таб. ч/з 1-3ч (3-6 таб/сут)

3 сут: гемостаз — снижение дозы (по 1таб. в 1-2 дня) до поддерживающей (не менее 1таб/сут).

Общая продолжительность курса: 6-21 день.

NB! Не более 200 мкг этинилэстрадиола в сутки.

4. Хирургическое лечение.

Показания: обильное кровотечение (НВ ниже 70 г/л), отсутствие эффекта или увеличение кровотечения на фоне гормонального лечения, рецидивирующие ЮК (2 и более в год).

Выскабливание стенок полости матки

  • Согласие родителей
  • В условиях стационара
  • Под наркозом
  • Инфильтрация вульварного кольца 0,25% р-ром новокаина с лидазой
  • Гистология
  • По возможности под контролем гистероскопии

5. Гемостимулирующая и ИТ.

Препараты железа: мальтофер, феррум-лек.

При НВ 70-100 г/л переливание СЗРП, кристаллоидов, реополиглюкин, 5% р-р глюкозы.

При НВ ниже 70 г/л ИТ в сочетании с препаратам крови (согласие родителей или консилиум).

Гемотрансфузия: НВ ниже 70 г/л, Нt ниже 38, кровопотеря 15% и более. Используется Er масса.

6. Противовоспалительная терапия (кровотечение 2 нед. и более)

  • Метронидазол (трихопол, метрогил)
  • Макролиды (эритромицин, вильпрофен)
  • Широкого спектра (суммамед, амоксиклав)

Сочетанные ЮМК

— антигемофильная плазма или криопреципитат – 15 ед/кг 1 раз в 1-2 дня

— аминокапроновая кислота 120-150 мл

Совместное использование антигемофильной плазмы, аминокапроновой кислоты и КОК может вызвать ДВС-синдром (только 2. )

Гемо- и плазмотрансфузии не эффективны!

1. Устранение этиологических факторов.

2. Нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы негормональными методами.

В 1 фазу цикла (1-14 день): фолиевая кислота 1т 3р/д; глютаминовая кислота 1т 3р/д;

Во 2 фазу: вит. Е 100мг 2р/д, аскорутин 1т 3р/д.

Как правило, на 3 цикла 2 р/год – весна, осень.

  • Седация: валериана, пион, пустырник.
  • Ноотропы по показаниям.
  • Улучшение микроциркуляции: цинаризин, кавинтон
  • Физиолечение.
  • Препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма: метионин, дибазол, элеутерококк, витаминотерапия.
  • Гемостимулирующая терапия: мальтофер, феррум-лек.

3. Корригирующая гормональная терапия.

КОК одно-, двух- или трехфазные (регулон, регивидон, марвелон, логест). С 5 по 25 день в течение 2-4 циклов.

источник