Меню Рубрики

Ювенильные маточные кровотечения статья

Ювенильные маточные кровотечения – это кровотечения, причиной которых является дисфункция женских половых органов. Название основано на том, что в данную группу включены все те кровотечения, которые возникают в ювенильном (пубертатном) возрасте.

Ювенильные маточные кровотечения — это каждый пятый случай всех гинекологических патологий, с которыми обращаются родители девочек этого возраста к гинекологу. Вызываются они чаще всего гормональными нарушениями, спровоцированными незрелостью организма ребенка и развившейся по этой причине гиперплазией эндометрия.

Любые маточные кровотечения, в том числе и ЮМК, являются следствием нарушения работы системы гипоталамус-гипофиз-яичники. По причине произошедшего сбоя нарушается менструальный цикл, в результате чего в яичнике образуется фолликул без желтого тела или не образуются фолликулы вообще.

В связи с этим нарушается гормональный уровень, эстрогены поднимаются существенно выше уровня нормы, из-за чего слизистая матки, которая должна отторгаться в дни менструаций, остается на месте и продолжает утолщаться, образуя гиперплазию.

Такая ситуация может закончиться двумя вариантами, и в обоих случаях не удается обойтись без медицинской помощи:

  • Слизистая продолжает утолщаться, отторжения не происходит: необходимо хирургическое вмешательство, представляющее собой выскабливание содержимого матки с последующей его диагностикой.
  • После длительного без менструального периода слизистая, существенно увеличившись в размерах, начинает отторгаться, вызывая обильные кровотечения. Для остановки ЮМК в таком случае также необходимо провести выскабливание.

Причиной гормонального дисбаланса в пубертатном периоде могут стать стрессы, утомление физического или психического характера, недостаток некоторых витаминов, патологии функционирования щитовидки или надпочечников, перенесенные инфекционные заболевания, а также некоторые факты, начинающиеся еще в период новорожденности (искусственное вскармливание, осложнения у матери при беременности и т.п.).

Если у девушки уже начались менструации, очередное кровотечение может ее не насторожить и уж тем более не стать причинной обращения к врачу. Гиперплазия не доставляет дискомфорта, как, например, эрозия шейки матки, и обратить на нее внимание можно только в том случае, если регулярный до этого цикл вдруг сбился и наблюдается существенная задержка (при отсутствии вероятности беременности).

В таком случае, все же начавшееся кровотечение сначала успокаивает девушку, но после того, как кровь не останавливается через положенный промежуток времени, она все же обращается за медицинской помощью.

Врач на основании анамнеза и результатов анализов, полученных во время кровотечения, ставит окончательный диагноз и назначает терапию. Обязательным исследованием является УЗИ, позволяющее определить толщину эндометрия.

Важно провести дифференциальную диагностику ЮМК и самопроизвольного аборта (если девушка уже живет половой жизнью), а также исключить другие возможные патологии, которые могли послужить причиной открывшегося кровотечения (болезнь Верльгофа).

Также маточные кровотечения в пубертатном периоде могут говорить о наличии туберкулеза эндометрия или онкологического заболевания матки.

В зависимости от того, чем было вызвано ЮМК, лечение может отличаться. Само собой, крайне важно установить причину, которая его спровоцировала, и при возможности ее устранить, иначе о положительной динамике можно забыть.

Обязательно назначается поддерживающая терапия, включающая витамины и микроэлементы. При сильных кровотечениях, провоцирующих анемию, врач может посчитать целесообразным срочное инъекционное введение кровоостанавливающих и железосодержащих препаратов.

В большинстве случаев приходится проводить диагностическое выскабливание полости матки с последующим назначением гормонотерапии. При наличии дисфункций щитовидки или надпочечников важно включить в курс лечения соответствующие гормоны.

источник

Расстройство менструаций в переходном возрасте относительно часто проявляется в форме так называемых ювенильных маточных кровотечений, которые возникают в результате нарушения нейро-гуморальной регуляции менструального цикла. По литературным данным, ювенильные маточные кровотечения встречаются у 5-10% девушек в периоде полового созревания (С. А. Апетов). В структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста (по обращаемости в специализированные лечебные учреждения) ювенильные кровотечения занимают одно из первых мест. Так, по данным Ю. А. Крупко-Большовой (1957а), из 800 обратившихся в Киевский городской диспансер детской гинекологии было 299 девушек, страдавших так называемыми функциональными маточными кровотечениями (37,3%). Значительная частота указанной патологии объясняется особенностями пубертатного периода, о которых было сказано ранее.

Что касается причин ювенильных маточных кровотечений, то они весьма разнообразны и, как мы уже отмечали, в большинстве случаев являются общими для различных форм расстройства менструальной функции в пубертатном периоде. По-этому все сказанное выше об этиологии позднего menarche и аменореи в основном относится и к рассматриваемому здесь виду аномалии менструального цикла. Обращает на себя внимание тот факт, что у значительной части больных, страдающих ювенильными кровотечениями, в анамнезе имеются указания на запаздывание menarche. Так, из 60 больных, находящихся под нашим наблюдением, у 24 месячные появились в 16-17 лет. Многие авторы считают, что половое и общее физическое недоразвитие является одной из причин ювенильных маточных кровотечений.

Среди причин данной аномалии важную роль играют неблагоприятные бытовые условия, алиментарные факторы, гиповитаминозы, переутомление, эмоциональная и вегетативная неустойчивость. В связи с этим интересно отметить, что согласно имеющимся данным ювенильные кровотечения чаще всего наблюдаются весной и в начале лета. По нашим наблюдениям, в 62% кровотечения начинались с апреля по июнь месяц. Аналогичные наблюдения приводит и М. Г. Арсеньева (1955). С. А. Апетов упоминает об одной больной, у которой в течение трех лет маточные кровотечения появлялись только весной. По-видимому, здесь имеют значение такие факторы, как чрезмерная учебная нагрузка, волнения во время экзаменов, весенние гиповитаминозы. Реже всего кровотечения наблюдаются в осенние месяцы, очевидно, в связи с благоприятным влиянием длительного летнего отдыха учащихся и обилия в пище витаминов.

В литературе отводится видное место инфекционной этиологии ювенильных кровотечений, в особенности влиянию хрониосепсиса (Ю. А. Крупко-Болынова, 19556; М. Г. Арсеньева, 1955, и др.). Основанием для этого служит тот факт, что при обследовании больных, страдающих ювенильными кровотечениями, обнаруживается значительно чаще, чем у нормально менструирующих девушек, наличие фокальной инфекции, исходящей из носоглотки, кариозных зубов или других источников; здесь более высок процент лиц, до появления маточного кровотечения часто болевших гриппом, ангиной, ревматизмом. Мы наблюдали двух больных, у которых маточные кровотечения начались в непосредственной связи с перенесенным острым суставным ревматизмом; до болезни у обеих менструации установились сразу и протекали нормально. Из эндокринных заболеваний чаще всего причиной ювенильных маточных кровотечений служат нарушения функции щитовидной железы (гипертиреозы, тиреотоксикозы).

В этиологии так называемых функциональных маточных кровотечений немаловажную роль играют также нервно-психические травмы, на что указывал еще В. Ф. Снегирев. От больных нередко приходится слышать, что маточные кровотечения начались после острой психической травмы. Это с несомненностью свидетельствует о той большой роли,, которую играет кора головного мозга в патогенезе ювенильных кровотечений. В механизме возникновения маточного кровотечения при острой психической травме существенное значение, вероятно, имеет пере¬распределение крови в организме в результате рефлекторного сужения периферических кровеносных сосудов и расширения сосудов органов брюшной полости. В других случаях действуют иные патогенетические факторы, однако во всех случаях «центральный» генез так называемых функциональных маточных кровотечений не подлежит сомнению.
В основе патогенеза ювенильных маточных кровотечений в громадном большинстве случаев лежат разнообразные нарушения функции яичников (персистенция фолликулов, множественная их атрезия, недостаточность желтого тела и др.), непосредственно обусловленные расстройством гонадотропной функции гипофиза. Чаще всего ювенильные кровотечения возникают на почве персистенции фолликулов и выпадения секреторной фазы цикла. Сущность этого своеобразного нарушения менструального цикла заключается в том, что растущий фолликул, дойдя до стадии граафова пузырька, не лопается, как обычно, а продолжает существовать (персистировать) в течение более или менее длительного периода времени, после чего подвергается кистозной атрезии без последующего образования желтого тела. В типичных случаях персистирующего фолликула, по Schroder, пролиферация эндометрия продолжается значительно дольше обычного, происходит железисто-кистозная гиперплазия функционального слоя, который сильно утолщается и в конце концов, лишенный достаточного питания, некротизируется, распадается и отторгается. Происходящее при этом кровотечение нередко бывает весьма продолжительным и сильным. По мнению ряда авторов, начало кровотечения при геморрагической метропатии обычно совпадает с началом атрезии персистирующего фолликула в связи с резким снижением эстрогенного титра (Е. И. Кватер, 1961). Разви¬тие новых фолликулов может происходить также по типу персистирующих и тогда беспорядочные кровотечения будут повторяться.

Как показали дальнейшие исследования, описанные Schroder; типичные изменения в эндометрии и механизм кровотечения при геморрагической метропатии не всегда имеют место и могут быть иными. Доказано, что при функциональных маточных кровотечениях гистологическая картина эндометрия бывает разнообразной и нередко чрезвычайно пестрой. В. А. Покровский считает, что только у половины всех девочек при так называемых функциональных маточных кровотечениях отмечается типичная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и подчеркивает частую невозможность объяснить причины кровотечений указанными изменениями эндометрия, полагая, что кровотечение может происходить, например, per. diapedesin при неповрежденной слизистой.

Mathieu при исследовании соскоба, добытого у 7 больных с ювенильными маточными кровотечениями, обнаружил разные гистологические картины: типичную железисто-кистозную гиперплазию, атрофию эндометрия, а у двоих нормальное состояние эндометрия, у одной — децидуальноподобные изменения стромы. Нередко при геморрагической метропатии обнаруживается пестрая картина эндометрия с наличием смешанных фаз. А. 3. Мандельштам (1949) считает, что подобные изменения можно отнести не только за счет гормонального действия инкретов яичника, но и за счет неодинакового состояния сосудов в различных участках эндометрия в зависимости от «игры вазомоторов», а также изменений в самих сосудах. Пестрота изменений касается также стромы эндометрия и мышцы матки. Неоднородны морфологические изменения и в яичниках. Как показали И. И. Фейгель и В. А. Покровский (1936) при геморрагической метропатии в яичнике нередко находят не один персистирующий фолликул, а чаще несколько фолликулов в стадии кистозной атрезии, иногда с явлениями частичной лютеинизации атретических фолликулов. Следует отметить, что морфологические изменения в яичниках и матке при ювенильных кровотечениях еще недостаточно изучены, так как выскабливание полости матки и чревосечение производятся в этих случаях крайне редко. Наши представления в этой области во многом базируются на гораздо более полных данных, полученных при изучении геморрагической метропатии климактерического периода. Однако, как справедливо отмечает А. А. Лебедев, при наличии значительного сходства между ювенильными и климактерическими кровотечениями имеются все же и специфические различия, зависящие от возрастных анатомо-физиологических особенностей организма.

Большой практический интерес представляет вопрос о гормональных сдвигах при ювенильных кровотечениях, протекающих по типу геморрагической метропатии. Казалось бы, a priori можно сказать, что при наличии персистирующих фолликулов и отсутствии желтого тела должен наблюдаться постоянный избыток яичниковых эстрогенов и резкий дефицит или полное отсутствие прогестерона в организме больных. Однако по воп¬росу об уровне эстрогенов в отдельные стадии болезни (во время и вне кровотечения), а также о соотношении и значении отдельных фракций эстрогенов литературные данные разноречивы. Еще Б. Цондек указывал, что избыток эстрогенных гормонов может наблюдаться как в период аменореи, так и во время кровотечения. Е. К. Калантарова и Г. В. Ордынец установили, что у больных геморрагической метропатией, в том числе и при ювенильных кровотечениях, как правило, имеется усиленный переход общих эстрогенов в мочу как во время, так и вне кровотечения. В. К. Чайковский и А. А. Вартапетов при кровотечениях на почве персистирующего фолликула обнаружили у 4 больных (из 7) повышенное содержание фолликулина, у 3 — пониженное.

А. Т. Камерон на основании литературных данных отмечает, что при ювенильных кровотечениях во влагалищных мазках постоянно содержатся преимущественно ороговевшие клетки с пикнотическим ядром в связи с гиперпродукцией эстрогенов. Стойкую IV реакцию влагалищного отделяемого на протяжении всего периода кровотечений при геморрагической метропатии у девушек находили С. А. Апетов, Т. А. Михайлова и др. Однако наблюдения вышеуказанных авторов не совпадают с данными других. Так, П. Г. Шушаниа отмечает закономерное понижение содержания эстрогенного гормона при наступлении кровотечения. По мнению автора, быстрое снижение уровня эстрогенов вызывает перистальтические сокращения матки, сужение спиральных сосудов эндометрия. Е. И. Кватер также считает, что кровотечение начинается с атрезией персистирующего фолликула и резким падением эстрогенного титра. Что касается прогестерона, то этот гормон, естественно, при ановуляторных кровотечениях практически отсутствует.

В литературе высказываются предположения, что в патогенезе геморрагической метропатии определенную роль играет не только гиперпродукция, но и нарушение метаболизма эстрогенных гормонов.

Как известно, первичный гормон яичника — эстрадиол — в процессе метаболизма превращается в эстрон, а эстрон — в конечный продукт метаболизма — эстриол, причем биологическая активность отдельных фракций снижается в направлении от эстрадиола к эстриолу. Исследованиями ряда авторов (Smith, Smith, Е. И. Кватер, 1961; С. Я. Файермарк, и др.) установлено, что при нормальном менструальном цикле в фазе пролиферации преобладает эстрон, в секреторной фазе — эстриол, а в дни менструальных кровотечений — эстрадиол. Предполагается, что в метаболизме эстрогенов играет определенную роль прогестерон и что при отсутствии или недостаточности прогестерона нарушается превращение эстрадиола в эстриол. Повышенному выходу эстрадиола при гиперпродукции эстрогенов и недостатке прогестерона придается определенное патогенетическое значение при геморрагической метропатии. Однако исследованиями других авторов (Е. К. Калантарова и Г. В. Ордынец, С. А. Апетов) было установлено, что при геморрагической метропатии выделяются все три фракции эстрогенов и что несмотря на превалирование у некоторых больных эстрадиола, в соотношении отдельных фракций не имеется какой-либо закономерности. В связи с этим высказывается мнение, что организм больных по-разному реагирует на метаболизм эстрогенных гормонов. Таким образом, вопрос о метаболизме эстрогенов при геморрагической метропатии требует дальнейшего изучения. В практической же работе приходится учитывать общее содержание эстрогенов.

Клиническая картина при ювенильных маточных кровотечениях отличается значительным разнообразием. Кровотечения начинаются нередко с первой же менструации или в разные сроки после начала менструаций, чаще всего в течение первого года, значительно реже — в более поздние сроки. Появлению кровотечений нередко предшествует более или менее длительный период нерегулярных менструаций или аменореи, редко — ряд нормальных циклов. В громадном большинстве случаев ювенильные кровотечения, как мы уже говорили, возникают при ановуляторных циклах, заболевание клинически протекает по типу геморрагической метропатии, кровотечения носят беспорядочный характер, длятся обычно очень долго, то усиливаясь, то ослабляясь, временами не надолго прекращаясь. Значительно реже (по нашим наблюдениям — в 10%) ювенильные кровотечения проявляются в форме так называемой меноррагии — при наличии овуляторных циклов, заканчивающихся длительными и обильными месячными. При этом бывают и частые менструации. Чередование месячных при меноррагиях пубертатного периода может быть правильным и постоянным, но чаще ритм их бывает не вполне устойчивым и меняется так же, как и общая продолжительность отдельных циклов. Сокращение цикла (при учащенных менструациях) происходит, как думает Schroder, за счет укорочения секреторной фазы, в результате преждевременной гибели неполноценного яйца и связанной с этим преждевременной инволюции желтого тела. В пубертатном периоде это наблюдается чаще всего при гипоплазии или вторичной недостаточности яичников, при инфантилизме, хлорозе.

Обильные и продолжительные кровотечения могут быть обусловлены разными причинами: нарушением моторной функции матки (недоразвитие), значительным повреждением сосудов эндометрия, длительным распадом сильно разросшегося и гиперемированного функционального слоя и замедлением темпов его регенерации, нарушением сосудистого тонуса и проницаемости стенок сосудов, понижением свертываемости крови, геморрагическим диатезом. Усилению кровотечений могут также способствовать застойные явления в малом тазу (запоры, сидячий образ жизни, мастурбация, воспалительные процессы), а также циркуляторные расстройства на почве заболеваний сердца, почек, многие другие причины. При значительных повреждениях сосудов эндометрия и при геморрагическом состоянии ювенильные кровотечения могут быть весьма тяжелыми, профузными, угрожающими жизни больной.
Наряду с основным проявлением болезни — маточными кровотечениями, — наблюдаются и разные сопутствующие симптомы, обусловленные, с одной стороны, самим кровотечением (вторичная анемия), а с другой стороны — первичными расстройствами, с которыми может быть причинно связано нарушение менструального цикла (инфантилизм, гипертиреоз, гипо-витаминозы, хрониосепсис и т. п.). При обычных методах гинекологического исследования у большинства больных в половых органах особых изменений не находят. У некоторых из них заметно определяется недоразвитая матка, нередко в сочетании с другими признаками генитального и общего недоразвития. Иногда при геморрагической метропатии пубертатного периода, как и в зрелом возрасте, у больных определяется несколько увеличенная матка, а иногда и увеличенный за счет персистирующего фолликула яичник. Такие анатомические изменения у девочек в пубертатном возрасте встречаются значительно реже, чем у женщин.

Распознавание так называемых функциональных маточных кровотечений базируется на вышеописанной классической картине, данных цитологического анализа влагалищных мазков, определении выхода половых гормонов в мочу. Понятно, что диагностические выскабливания и гистологические исследования соскоба эндометрия у девушек за редкими исключениями не могут быть использованы. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду заболевания, сопровождающиеся маточными кровотечениями, не связанными с менструальной функцией: аборт, новообразования матки, гормонопродуцирующие опухоли яичников и др. Так как названные гинекологические заболевания в пубертатном периоде встречаются редко, то именно поэтому о них иногда забывают. Из экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся кровотечениями из разных органов, в том числе и из матки, и могущих обусловить весьма обильные кровопотери во время месячных, следует иметь в виду, как мы уже упоминали, и геморрагические заболевания. У больных, страдающих ювенильными маточными кровотечениями, эти заболевания встречаются в 3-5%. При исследовании больных необходимо обратить внимание на соответствующие симптомы (носовое кровотечение, кровоточивость десен, кровоподтеки на теле и т. п.), а также определить количество тромбоцитов, продолжительность кровотечения, время свертывания и т. п.

Одна из встретившихся нам больных с ювенильным кровотечением, страдавшая одним из этих заболеваний, умерла.

Больная К., 17 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии с диагнозом: «ювенильное маточное кровотечение». Менструации с 14 лет, через 3 недели, всегда обильные и длительные. За 5 дней до поступления в клинику, в ожидаемый срок очередных месячных, началось сильное маточное кровотечение. До. того за 10 дней наблюдались носовые кровотечения, затем появились множественные кровоподтеки на бедрах и предплечьях, кровоточивость десен. Общее состояние больной тяжелое, отмечается резкая слабость, одышка, сердцебиение, бледность.

Анализ крови: эр. 2 040 000, л. 74 000, РОЭ 33 мм; тромб. 12 000; продолжительность кровотечения 20 мин. В моче свежая кровь, белка 3,63%, цилиндрурия. Половые органы без анатомических изменений. Продолжаются обильные менструации. На следующий день после поступления больная была переведена в Институт переливания крови, где скончалась на 6-й день. Клинический и анатомический диагноз: острый лейкоз, .геморрагический диатез, анемия. На вскрытии были обнаружены множественные кровоизлияния в кожу, слизистую желудка, плевру, эндокард, в лоханки обеих почек, мочевой пузырь, в полость матки, в головной мозг.

При опросе больных очень важно точно выяснить характер менструаций, начиная с момента menarche: ритм, частоту, продолжительность и силу менструаций (или установить наличие беспорядочных кровотечений). При этом надо помнить, что больные обычно неправильно исчисляют продолжительность цикла, считая, не с первого, а с последнего дня предыдущей менструации до первого дня последующей. Естественно, что, на¬пример, при увеличении продолжительности менструации (меноррагия) и соответственном укорочении «светлого» периода неосведомленной больной будет казаться, и об этом она скажет врачу, что менструации стали не только более длительными, но и более частыми. Во избежание подобных неточностей опрос должен быть особенно тщательным, а при длительном наблюдении за больной характер кровотечений лучше всего учитывать по отметкам в календаре.
При распознавании ювенильных маточных кровотечений, как и всякой другой болезни, врач должен стремиться не только поставить диагноз, но и установить причину заболевания. В этом отношении особенно важное значение имеет подробное ознакомление с анамнезом жизни больной и тщательное обследование общего состояния ее здоровья, а не только половой сферы, поскольку расстройства менструального цикла у девушек, как уже было отмечено, связаны в основном не с местными изменениями в половых органах, а именно с общими расстройствами и с неблагоприятными внешними факторами.

Читайте также:  Травы при кровотечениях и воспалении по женских

При назначении лечения перед врачом стоят следующие основные задачи: остановить кровотечение и укрепить общее состояние больной, ослабленное длительными и обильными кровопотерями; устранить причины болезни и нормализовать менструальную функцию. Лечение ювенильных маточных кровотечений — задача нелегкая, так как не всегда удается полностью выявить и устранить все причины аномалии менструации и точно оценить функциональное состояние половой системы. Однако тщательное обследование больной и планомерное лечение позволяют добиться положительных результатов. Лечение должно проводиться по патогенетическому принципу, оно должно быть комплексным и строго индивидуализированным. Из обширного арсенала лечебных средств врач, не допуская полипрагмазии, должен выбрать наиболее подходящие и применять их по определенному плану, обоснованному индивидуальными особенностями каждой больной.

Как было отмечено выше, лечение приходится начинать с остановки кровотечения. При маточных кровотечениях показан постельный режим. Обычные кровоостанавливающие и сокращающие матку средства (препараты задней доли гипофиза, маточных рожков и др.) сами по себе мало эффективны. Но все же в качестве подсобных симптоматических средств широко применяется питуитрин, маммофизин, эрготин (по 1 мл подкожно, 1-2 раза в день), стиптицин по 0,05 – 3-4 раза в день (по 1 таблетке); extr. fluidi Secalis cornuti в комбинации с extr. Polygon hydropiperis fluidi — no 20-40 капель 3-4 раза в день. При значительных кровотечениях, сопровождающихся вторичной анемией, показано переливание крови (одно- или многократные внутривенные вливания по 100-300 мл и больше донорской крови). Переливание крови не только возмещает кровопотери и стимулирует кровотворенне, но в известной мере действует и гемостатически. При более легких кровотечениях можно с успехом применять для остановки кровотечения внутримышечные или подкожные вливания (однократные или повторные) плазмы крови или 10%-ного раствора желатина по 20-60 мл. При несильных кровотечениях и отсутствии выраженной анемии применяют также аутогемотерапию (по 5-10 мл вводят внутримышечно от 2-3 до 5-6 раз с промежутками в 1-2 дня). Е. И. Гуревич во многих случаях геморрагической метропатии с успехом применяла внутримышечные инъекции крови, взятой от здоровых беременных женщин впервой половине беременности, по 10-20 мл через 1-2 дня, с общим количеством инъекций от 3 до 10. При нетяжелых ювенильных маточных кровотечениях мы с положительными результатами применяли также внутримышечные инъекции плацентарной крови по вышеуказанной методике. Несильные кровотечения обычно прекращались после 2-4 инъекций. Широко применяется при кровотечениях также 10%-ный раствор хлористого кальция (5-10 мл внутривенно) или 10%-ный раствор глюконата кальция (10 мл внутримышечно).

При лечении юных пациенток особенно важно до минимума сокращать всякие болезненные манипуляции, в том числе и инъекции. В этом отношении заслуживают внимания некоторые эффективные лечебные средства, способствующие гемостазу и не связанные с инъекциями. В частности, при ювенильных маточных кровотечениях весьма целесообразно вводить в организм больной витамины С, К и РР, которые можно давать per os. Как известно, витамин К является антигеморрагическим витамином. При отсутствии витамина К в печени не образуется протромбин, необходимый для поддержания нормальной свертываемости крови. Таким образом, отсутствие или недостаточность витамина К вызывает явления геморрагического диатеза, характеризующегося недостаточностью протромбина и кровоточивостью тканей из-за понижения свертываемости крови. Витамин К, повышая свертываемость крови, оказывает хороший терапевтический эффект при ювенильных кровотечениях не только при наличии явлений гипопротромбинемии. Наиболее распространенным в гинекологической практике синтетическим препаратом витамина К является викасол, который применяется в виде таблеток или порошков. Викасол принимают 3-4 дня подряд, затем делается перерыв на 4-5 дней.

Витамин С в больших дозах также обладает выраженными кровоостанавливающими свойствами и широко применяется при гинекологических кровотечениях. Действие витамина С связано с его способностью уплотнять эндотелий мелких сосудов, способствовать увеличению количества тромбоцитов и в некоторой степени повышать свертываемость крови. Кроме того, ценным свойством витамина С является то, что он устраняет явления С-гиповитаминоза, который нередко служит одной из причин ювенильных кровотечений. Для указанных целен витамин С должен применяться в больших дозах (например, 2-3 раза в день по 0,5 аскорбиновой кислоты per os). Прием препаратов аскорбиновой кислоты при кровотечениях полезно дополнять употреблением лимонов, настоя шиповника и т. п. Рекомендуется также комбинированное применение витамина С с витамином К или введение витамина С с глюкозой, которой также приписывается кровоостанавливающее свойство (20-30 мл 40%-ного раствора глюкозы плюс 0,2 аскорбиновой кислоты внутривенно 1-2 раза в день ежедневно, если больная хорошо переносит внутривенные вливания). Действие глюкозы сказывается благоприятно и на функции печени, играющей важную роль и в метаболизме эстрогенных гормонов. Значение повышения функции печени при геморрагической метропатии определяется, в частности, способностью ее вырабатывать так называемый антигеморрагический фактор, а также разрушать избыток эстрогенов. Е. И. Кватер указал, что атипические маточные кровотечения могут наступать при нарушении функции печени в результате понижения ее способности разрушать избыток эстрогенного гормона. При ювенильных кровотечениях показано также применение витамина РР (Acidum nicotinicum), значительно повышающего свертываемость крови (в порошках по 0,01-0,025 4 раза в день). Для большей эффективности мы
применяем никотиновую кислоту в комбинации с аскорбиновой: Rp.: Acidi ascorbinici 0,3 Acidi nicotinici 0,025 Glucosi 0,3 M. f, p. D. t. d. N 30 S. 4-5 раз в день по 1 порошку.

Р. Л. Шуб рекомендует применять при дисфункциональных маточных кровотечениях витамин Bj (внутримышечно 60 мг в день), витамин С (внутримышечно 300 мг в день) и витамин Р (ежедневно в течение 6-8 дней 30 мг в день внутрь).

При несильных и длительных маточных кровотечениях используются некоторые физические методы лечения — аутомамминизация с применением диатермии, электрофорез с хлористым кальцием и др. Однако выраженного гемостатического эффекта от таких методов мы не наблюдали при ювенильных кровотечениях. Sedlacek и другие авторы рекомендуют в качестве дополнительного метода лечения применять диатермию на диэнцефало-гипофизарную область. Р. С. Мирсагатова с успехом применяла наряду с другими средствами (гормональными и др.) УВЧ-терапию по обычной для гинекологической практики методике (надлобково-крестцовая область).

К выскабливанию полости матки при ювенильных маточных кровотечениях приходится прибегать крайне редко, только по жизненным показаниям, когда все другие, самые энергичные кровоостанавливающие средства остаются безрезультатными. В последней серии наших наблюдений, охватывающей 60 больных, выскабливание пришлось произвести лишь одной девочке 12 лет, у которой было сочетание геморрагической метропатии на почве персистирующего фолликула и геморрагического заболевания. Ввиду полной безуспешности семикратной гемотрансфузии (1550 мл) и энергичного применения других анти-геморрагических средств на 17-й день после начала кровотечения по жизненным показаниям пришлось прибегнуть к выскабливанию, во время которого были удалены значительные гиперпластические разрастания эндометрия и большой слизистый полип. После выскабливания была аменорея в течение трех месяцев, в дальнейшем наступили регулярные менструации с 28-дневным циклом, продолжительностью 7-8 дней, всегда обильные, повидимому, на почве геморрагического диатеза (больную мы наблюдали около двух лет, до 14-летнего возраста).

При наличии анемии и общего ослабления организма показаны стимулирующие кровотворение и общеукрепляющие средства: дробные переливания крови, витамины, железо (Ferrum hydrogenio reductum по 0,5 несколько раз в день), гематоген, экстракт печени. Громадное значение для улучшения общего состояния больной имеет, разумеется, рациональное питание, а также свежий воздух, соответствующие физические упражнения. Заслуживает большого внимания при ювенильных маточных кровотечениях применение инсулина. О благоприятных результатах применения инсулина (в сочетании с другими средствами комплексной терапии) при ювенильных маточных кровотечениях сообщают П. Я. Лельчук, В. А. Покровский (1957), Mathieu. П. Я. Лельчук исследованиями на неполовозрелых мышах установил стимулирующее влияние малых доз инсулина на яичник. Применение инсулина при геморрагической метропатии следует считать полезным еще и потому, что он усиливает барьерную функцию печени (Е. З. Андреева) и благотворно действует, как мы уже отмечали, при гипертиреозах и тиреотоксикозах, которые нередко сочетаются с аномалиями менструального цикла у девушек. Кроме того, инсулин способствует улучшению самочувствия и общего состояния больных.

Инсулин применяется в виде подкожных инъекций по 4-5 (до 8) ЕД ежедневно, один раз в день (перед едой или после приема стакана чая) в течение 20-30 дней.

В комплексе лечебных средств, применяемых при ювенильных маточных кровотечениях, видное место принадлежит гормонотерапии. При лечении ювенильных кровотечений, связанных с однофазным, ановуляторным циклом, широко применяется прогестерон или прегнин. Лечение прогестероном является в первую очередь замещающей гормонотерапией, направленной к искусственному созданию секреторной фазы цикла. Вместе с тем оно, по-видимому, является в какой-то степени и стимулирующей или регулирующей терапией, так как у многих больных приводит к установлению нормальных менструаций. При назначении лечения необходимо иметь правильное представление о функциональном состоянии яичников, о чем можно судить по клинической картине болезни и по данным исследования гормонального зеркала. При геморрагической метропатии цитологический анализ влагалищного отделяемого показывает IV реакцию, а в моче отсутствует или содержится в крайне небольшом количестве прегнандиол (прогестерон выделяется с мочой в виде прегнандиола). При этом показано лечение прогестероном или прегнином, которое может провериться как во время, так и вне кровотечения.

Применение прогестерона во время кровотечения приводит к секреторным превращениям в гиперплазированном функциональном слое эндометрия, т. е. к искусственному воспроизводству как бы секреторной фазы менструального цикла с по¬следующим отторжением разросшейся слизистой оболочки. При этом может иметь место временное (в течение нескольких дней) усиление кровотечения. Полный гемостаз наступает обычно в ближайшие 5-10 суток после прекращения курса лечения. Цель лечебного применения прогестерона после наступления гемостаза заключается в предотвращении длительного кровотечения, так как прогестерон препятствует гиперплазии эндометрия и способствует отторжению его по типу обычных менструаций. Это кратковременное менструальноподобное кровотечение обычно наступает в ближайшие дни после прекращения лечения.

Прогестерон вводят внутримышечно по 5 мг (1 ампула) 2 раза в день в течение 6-8 дней. Вместо инъекций прогестерона можно применять прегнин в таблетках по 5 мг 3 раза в день по две таблетки под язык. Кровотечение к концу курса лечения, как было уже отмечено, может усилиться и по окончании курса продолжаться еще 5-10 дней, после чего полностью прекращается. В других случаях кровотечение во время лечения может прекратиться, а по окончании курса лечения возобновиться в продолжение нескольких дней (менструальноподобная реакция). Если в результате проведенного курса лечения цитологическая картина влагалищных мазков продолжает показывать IV реакцию, следует провести повторный, профилактический, курс лечения прогестероном или прегнином по вышеуказанной методике с целью предотвратить рецидив кровотечения. Повторный курс проводится через 15-20 дней по прекращении кровотечения. При этой псевдоменструация наступает чаще всего через 1-5 дней после прекращения введения прогестерона. В случае появления кровянистых выделений во время курса лечения прерывать таковой не следует. Обычно такие предупредительные курсы лечения гормонами желтого тела приходится проводить 3-4 раза (в зависимости от данных цитологического анализа влагалищных мазков или показателей выхода в мочу половых гормонов). Если больной по жизненным показаниям приходится произвести выскабливание полости матки, предупредительный курс лечения по указанной методике проводится также не ранее, чем через 15-20 дней после выскабливания. При снижении содержания эстрогенов (переход IV реакции влагалищного отделяемого в III реакцию) рекомендуется после выскабливания в продолжение 10-12 дней вводить больной эстрогены (фолликулин, синэстрол и т. п.) по 5000 ЕД в день, после чего проводить курс лечения прогестероном или прегнином (5 мг прогестерона или 30 мг прегнина ежедневно в течение 6-8 дней).

Как показывает опыт, лечение ювенильных кровотечений одним только прогестероном по вышеуказанной методике в ряде случаев не дает положительных результатов. В таких случаях, по-видимому, не происходит секреторной трансформации эндометрия. Некоторые авторы считают, что этого можно добиться, применяя значительно большие дозы прогестерона — 25-50 мг в день (Hoffman, Fluhmann, и др.). Однако опыт применения столь больших доз прогестерона у юных больных еще невелик. Нам кажется, что в юношеском возрасте, при недостаточной зрелости организма и лабильности эндокринных корреляций, применение «ударных» доз гормонов вряд ли можно считать оправданным. Сказанное относится, по нашему мнению, и к большим дозам эстрогенов, которые некоторые авторы рекомендуют применять во время кровотечения с целью гемостаза. Некоторые авторы, отмечая высокую эффективность применения прогестерона при предупредительной терапии (в аменорейной стадии), считают, что в дни кровотечений не следует применять прогестерон даже в обычных дозах, так как, снижая тонус матки, он может усилить кровотечение (В. А. Покровский, 1957). Е. И. Кватер считает применение одного прогестерона для лечения «функциональных» маточных кровотечений, в том числе и ювенильных, необоснованным, но по другим соображениям. Автор объясняет отсутствие во многих случаях эффекта при указанном методе лечения следующим образом. Кровотечение начинается обычно, по его мнению, когда персистирующий фолликул атрезируется и эстрогенный титр в организме резко па¬дает, а один прогестерон, действие которого осуществляется только на фоне действия эстрогенного гормона, не может при этих условиях вызвать трасформацию слизистой оболочки матки, т. е. переход пролиферационйой фазы в секреторную. Отсюда автор делает вывод о необоснованности и недостаточной эффективности одного прогестерона после начала кровотечения.

Е. И. Кватер предлагает для установления нормального ритма менструаций и закрепления его применять эстрогенный гормон в комбинации с прогестероном по следующей примерной схеме. В течение 10-12 дней больной вводят эстрогенный гормон по 5000 ЕД ежедневно, затем в течение 2-3 дней вводят эстрогенный гормон по 5000 ЕД вместе с прогестероном по 5 мг ежедневно и, наконец, в течение последующих 6-8 дней — ежедневно один прогестерон по 5-10 мг. Такой метод гормонального лечения как бы повторяет физиологическую смену яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла. Такие курсы гормонотерапии повторяются циклически, не менее чем 3-4 раза, даже если менструальный цикл установился (во избежание рецидивов). Если менструация наступает за несколько дней до окончания данного курса, введение гормонов прекращается. С 4-5-го дня, считая от первого дня менструации, начинают очередной курс лечения по тому же плану. Повторяя искусственные циклические изменения в эндометрии и вызывая соответствующие им регулярные циклические импульсы из матки в центральную нервную систему и гипофиз, можно добиться в дальнейшем появления самостоятельных менструаций.

Описанная схема может и должна/разумеется, видоизменяться соответственно индивидуальным особенностям каждой больной и осуществляться под контролем внимательного клинического наблюдения и лабораторных исследований (выделение эстрогенных гормонов с мочой и прегнандиола, цитологическая картина влагалищного секрета). Иногда, например при высоком содержании эстрогенов в моче (это может наблюдаться как во время, так и вне кровотечения), упор должен быть сделан на прогестерон, а не на эстрогенные гормоны.

Также должна учитываться индивидуальная реакция каждой больной на введение того или другого гормона, на его дозировку, продолжительность применения и т. д. Примерные прописи некоторых гормональных препаратов приведены в предыдущем разделе.

Многие зарубежные и советские авторы сообщают об успешном применении при ювенильных кровотечениях препаратов хориогенного гонадотропина, которому приписывается лютеотропное действие. Хориогонин и другие аналогичные средства применяются обычно по 1000 ЕД (при сильных кровотечениях по 1500-2000 ЕД) ежедневно внутримышечно до остановки кровотечения (обычно в течение. 4-5 дней). Затем в течение последующих двух недель продолжают вводить хориогенный гонадотропин внутримышечно по 500 ЕД ежедневно (Sas и соавторы, Г. М. Лещенюк, Г. В. Труевцева и др.).

Как известно, при функциональных кровотечениях климактерического периода в настоящее время довольно широко используются мужские половые гормоны (тестостерон-пропионат, метил-тестостерон и др.). Некоторые авторы считают, что если яичниковые гормоны и другие средства не дают положитель¬ного результата, можно испытать андрогены и при ювенильных кровотечениях. Так, например, Sehauffler предлагает в отдельных, особо упорных случаях ювенильных кровотечений, когда безуспешно использованы все другие средства, применять тестостерон внутримышечно по 25 мг 2 раза в неделю (на курс всего до 200 и даже до 300 мг).

Д. Е. Шмундак сообщает, что им с успехом применялся при юношеских кровотечениях тестостерон-пропионат по 25 мг внутримышечно (5-6 дней подряд), обязательно при постельном режиме. Об успешном использовании андрогенных препаратов при указанном заболевании сообщают и другие авторы.

Однако применение андрогенов при ювенильных кровотечениях еще недостаточно изучено. Можно предполагать, что мужской половой гормон может задерживать развитие матки и яичников, а вирилизирующее его действие неблагоприятно по¬влиять на психику больной девушки. Поэтому мы считаем, что широко применять андрогены при ювенильных кровотечениях не следует.

Читайте также:  Может ли открыться кровотечение при приеме гормональных таблеток

В борьбе с ювенильными маточными кровотечениями гормонотерапия, как мы уже говорили, играет очень большую роль. Но одна гормонотерапия недостаточна. Она непременно должна сочетаться с другими средствами общего комплексного воздействия на весь больной организм в целом. До сих пор мы говорили о симптоматических, общеукрепляющих и гормональных методах лечения. Однако следует подчеркнуть, что в борьбе с ювенильными маточными кровотечениями, как и с другими формами расстройства менструальной функции у девушек, решающее значение имеет выявление и устранение первичных этиологических факторов расстройства месячных. Лечение гиповитаминозов, хронических инфекций, эндокринопатий, правильное чередование труда и отдыха, достаточный сон, отсутствие умственного и физического переутомления девушек, разумное использование физкультуры и других оздоровительных мероприятий и соблюдение общегигиенического режима, особенно режима питания; терапевтические средства воздействия на нервную систему (бромиды, физиотерапия) и т. п. — вот основные пути достижения стойких положительных результатов лечения ювенильных маточных кровотечений.

источник

  • Что такое Ювенильные маточные кровотечения
  • Что провоцирует Ювенильные маточные кровотечения
  • Симптомы Ювенильных маточные кровотечения
  • Диагностика Ювенильных маточные кровотечения
  • Лечение Ювенильных маточные кровотечения
  • Профилактика Ювенильных маточные кровотечения
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Ювенильные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста. ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, в частности с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения люлиберина. Это приводит к нарушению пропорции ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом, чаще к однофазному яичниковому циклу или недостаточности лютеиновой фазы. Вследствие дисфункции всей регулирующей репродуктивную функцию системы развивается гиперплазия эндометрия.

В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов ФСГ и ЛГ, нарушаются фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике либо созревают несколько атретичных фолликулов, либо персистирует один, но доминантный фолликул отсутствует и, следовательно, не образуется желтое тело. При созревании нескольких фолликулов в организме наблюдается «относительная гиперэстрогения», т.е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится только под влиянием эстрогенов. Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от оносительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации — развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Однако отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени.

При рецидивирующих ЮМК возможна атипическая гиперплазия.

ЮМК чаще возникают при атретических фолликулах и наблюдаются в первые 2 года после менархе. Иногда дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильном периоде бывают и на почве персистенции фолликула.

Нарушению гормональной регуляции полового развития с ЮМК способствуют психические и физические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников. Большое значение в развитии ЮМК имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

ЮМК не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.

Диагностика ЮМК осуществляется до остановки кровотечения и после гемостаза для определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.

Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Анемию и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, АЧТВ, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразно назначить консультацию специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.

Для оценки состояния яичников и эндометрия делают УЗИ, при ненарушенной девственной плеве с использованием ректального датчика. У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с ЮМК выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 1,5 до 2,5 см с четкими контурами в одном или обоих яичниках.

После остановки кровотечения необходимо, по возможности, более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью определяют развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию; по показаниям компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.

УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирующие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.

Дифференциальная диагностика ЮМК проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде бывают не только дисфункциональными. Они могут быть симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология имеет ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов менее 70-109/л, увеличение длительности свертывания крови, времени кровотечения, изменения показателей коагулограммы. Иногда определяется не только трмбоцитопения (сниженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

ЮМК могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).

Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства — окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в день, кровоостанавливающие препараты — дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией — синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.

При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.

Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12 внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2-3 раза в день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В6 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е по 300 мг через день, а с 16-го по 26-й день цикла — аскорбиновая кислота по 0,05 г 2-3 раза в день, витамин В, 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, витамина В, новокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме низкодозных синтетических прогестинов (новинет, дивина, логест, силест) по 1 таблетке начиная с 1-го или 5-го дня цикла (в течение 21 дня) либо гестагенов — норколут по 5 мг или дюфастон по 10-20 мг в день с 11-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания так же, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (зависит от изменений в яичнике — атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции.

Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов ЮМК способствуют циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.

источник

Российский Государственный Медицинский Университет.

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), приводящие нередко в последующем к стойким нарушением менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленном заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей.
ЮМК могут сопровождаться вторичной постгеморрагической анемией, нарушениями свертывающей и антисвертывающей систем крови, и поэтому важным в практическом отношении является выяснение причин маточного кровотечения и предупреждение его рецидива в последующем.

1. Гормональные нарушения — дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).
2. Нарушения свертывающей и антисвертывающей системы крови (болезнь Виллебранда, тромбостения, тромбоцитопеническая пурпура, гипофибриногенемия, гипопроконвертинемия).
3. Гормонопродуцирующие опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа).
4. Туберкулезное поражение внутренних половых органов.
5. Рак тела и шейки матки.

Предрасполагающими причинами ДМК могут быть стрессы, физические травмы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, острые и хронические инфекции, интоксикации, гипо- и авитаминозы, нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечников.

Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) в период полового созревания представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще — по типу атрезии фолликулов, реже — по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрагения (в первом — относительная, во втором — абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия (последующим кровотечением. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе.

Значительный удельный вес среди больных ЮМК составили девочки в возрасте 12-14 лет. Меньшее число пациенток наблюдалось среди 10- (2,1%) и 17-летних (1,2%) и единичные среди 9-летних (0,05%). Подавляющее большинство (99,8%) — это учащиеся школ и средних учебных заведений.
У 12% пациенток ЮМК возникло на фоне стрессовых состояний: ссоры с родителями, в школе, уход отца, алкоголизм в семье.
При анализе перенесенных заболеваний у девушек с ЮМК ведущее место занимают инфекционные заболевания: корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, хронический тонзиллит, ангины, ОРВИ.
Анализ перенесенных острых и хронических заболеваний у девушек с ЮМК показал, что среди заболеваний большой удельный вес принадлежит простудным заболеваниям, в том числе у большинства детей и чаще в пубертатном возрасте отмечаются тонзиллиты (42%) и острые респираторные заболевания (61,3%). Интересно отметить, что 8% пациенток, поступивших в стационар по поводу ЮМК, накануне переболели ангиной или ОРВИ с высокой температурой.
Приведенные данные обследования девочек с ЮМК, так же как и многочисленные данные литературы подтверждают, что при становлении репродуктивной системы ее функция еще не является прочной, постоянной, и поэтому воздействие любых неблагоприятных факторов, а особенно инфекционных и хронических заболеваний, может приводить к срывам в функциях репродуктивной системы, прежде всего в менструальной.
Аллергическими заболеваниями (экссудативный диатез, нейродермит, экзема) страдали 21,8% девочек с ЮМК. Пищевая аллергия наблюдалась у 4%, медикаментозная — у 1,3%.
При паротите и краснухе происходит поражение фолликулярного аппарата яичников. Показано, что длительное влияние инфекции приводит к истощению резервных возможностей и угнетению функции яичников.
Нередко ЮМК сопровождается кистозным увеличением и кистами яичников. Преобладающее большинство из них составляют фолликулярные кисты (82,6%), кисты желтого тела (17,4%).

Основной жалобой при поступлении в стационар являлось кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Для большинства обследуемых (60,3%) было характерно наличие умеренных кровянистых выделений, реже наблюдались обильные (18,7%) и длительные, мажущие (21%).

Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождались изменениями общего состояния, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдались головокружения, общая слабость, кратковременная потеря сознания в виде обморочного состояния. На боли внизу живота жаловались 13,4% обследуемых, без сопутствующих жалоб поступило 38,7% пациенток.
Более детальное изучение характера кровотечения позволило выявить, что большинство пациенток (71,5%) поступило впервые и лишь 28,5% — повторно.

У 2/3 пациенток кровотечение продолжалось 20-30 дней. У 1/7 продолжительность кровотечения была в пределах 10 дней. 20% составили девочки с кровотечением более 30 дней. Колебания продолжительности кровотечения — от 10 до 91 дня.
По результатам гинекологического обследования выявлено, что 69,6% обследуемых ранее не лечились; 30,4% — лечились до поступления в стационар, из них амбулаторно — 20,7%, в стационаре — 9,8%; негормональными препаратами — 19,1%, гормональными — 11,3%.

К факторам высокого риска ЮМК можно отнести осложненный акушерско-гинекологический анамнез, патологию беременности, патологию родов, перенесенные ребенком инфекционные заболевания: корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ, тонзиллиты.

В качестве факторов повышенного риска можно рассматривать хронические заболевания родителей, относительно большой возраст родителей, нарушение режима дня и питания у девочек.

1. Оценка степени развития вторичных половых признаков.
2. Оценка степени физического развития.
3. Инструментальные методы исследования:

  • рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
  • эхоэнцефалография
  • компьютерная томография при подозрении на опухоль гипофиза;
  • рентгенография кистей рук (определение костного возраста), эхография надпочечников и щитовидной железы.

4. Гинекологическое обследование:

  • ректально-абдоминальное обследование;
  • вагиноскопия;
  • УЗИ органов малого таза (позволяет определить размер матки, объем яичников, оценить их структуру).

5. Лабораторные исследования:

  • клинический анализ крови с гемосиндромом;
  • биохимический анализ крови, коагулограмма;
  • определение в крови и моче уровня гормонов фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) пролактина, эстрагенов, прогестерона, кортизола, 17-КС в суточной моче.

6. Консультация специалистов (невропатолога, эндокринолога, окулиста — глазное дно, цветные поля зрения).

Вторичные половые признаки

Для развития вторичных половых признаков характерна строгая последовательность появления, что служит одним из критериев правильности течения периода полового созревания. Первый визуально обнаруживаемый признак полового созревания — увеличение молочных желез, затем появление оволосения на лобке, потом в подмышечных впадинах. На этом фоне наступает менархе.
В группе пациентов с ЮМК первая менструация среди обследуемых отмечена в 9-летнем возрасте, а средний возраст менархе как в группе здоровых, так и у пациенток с ЮМК сместился в сторону более раннего — 11,8+0,2 года в сравнении с данными 10-20 летней данности. Раннее менархе (9-12 лет) наблюдается у 66,4%, в пределах возрастной нормы (13-14 лет) — у 31,8%.

Эхографические параментры состояния внутренних половых органов и данные гистероскопии

Эхографическое исследование является важным методом в оценке внутренних половых органов у девочек, страдающих ЮМК. При УЗИ влагалище и матка у них по форме и эхоструктуре, а также по расположению в полости малого таза были такими же, как и у здоровых. Эхографические размеры матки при динамическом наблюдении существенных изменений не претерпевали. Отмечается достаточная зрелость матки во всех возрастных группах, как у здоровых, так и у пациенток с ЮМК. Определенный интерес представляет эхографическое исследование динамики развития яичников и фолликулов в них у пациенток с ЮМК. Результаты исследования свидетельствуют об изменениях среднего объема яичников в течение заболевания. Отмечается незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями и первой после гемостаза менструацией во всех возрастных группах. На эхограмме у 13,5% пациенток с ЮМК визуализировались одно-два кистозных образования округлой формы различного диаметра, хорошо проводящие звук, с четкими контурами, располагающиеся в одном или сразу в обоих яичниках. Яичник был увеличен в объеме по сравнению с таковым в здоровой группе девочек того же возраста.
У 15,3% пациенток с ЮМК при УЗИ определялось эхонегативное образование в одном из яичников диаметром от 3 до 6 см, с четкими контурами, высоким уровнем звукопроводимости. Объем выявленных образований составил от 5,82 смЗ (объем нормальных яичников — до 39,3 смЗ). Данные образования были расценены как фолликулярные кисты.

Читайте также:  Кровотечение при дефекации и зуд

Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с ЮМК являются:

  • выраженная эстрагенизация;
  • незначительное увеличение яичников;
  • эхонегативное, округлой формы образование от 1,5 до 2,5 см в диаметре, с четкими контурами, в одном или обоих яичниках.

Наличие фолликулярных кист у обследуемых с ЮМК характеризуется:

  • невыраженной эстрагенизацией;
  • увеличением яичника;
  • на УЗИ — эхонегативным образованием округлой формы, с четкими контурами, в одном из яичников, диаметром от 3 до 6 см.

Кроме того, фолликулярные кисты могут выявляться при динамическом наблюдении в течении 6-16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4-6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак.

Данные УЗИ были подтверждены гистероскопией. У пациенток с ЮМК выявили различные гиперпластические процессы:

  • железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
  • полип эндометрия;
  • аденомиоз.

У 42,4% пациенток с ЮМК при ультразвуковом сканировании определялись полиповидные разрастания эндометрия: различной формы образования, четко отграниченные от стенок полости матки. Иногда кажется, что полипы обведены тонкой линией; типичным является и наличие вокруг образований эхонегативного ободка. У больных с полиповидной формой гиперплазии эндометрия при гистероскопии полость матки на всем протяжении была заполнена разрастаниями эндометрия бледно-розового цвета, более интенсивными в дне. У 15,2% других пациенток при гистероскопии выявлены бахромчатые участки эндометрия бледно-розового цвета, располагающиеся в дне матки, ближе к устьям маточных труб, а на остальном протяжении эндометрий был тонким, бледным, что свидетельствовало об очаговой гиперплазии. У 6% больных были обнаружены бахромчатые разрастания эндометрия, располагающиеся на всем протяжении, что было расценено как его диффузная гиперплазия.
У 30,3% пациенток с ЮМК при гистероскопии выявили внутренний эндометриоз матки — аденомиоз. У этих больных эндометрий был тонким, рельеф стенок матки — неровным, в виде «хребтов» или выбуханий без четких контуров. При первичном визуальном осмотре у 15,2% пациенток определялись эндометриоидные ходы в виде «глазков», а у остальных «глазки» были обнаружены при контрольной гистероскопии. Обращает на себя внимание, что при гистероскопии у этих пациенток стенки матки были ригидными, плохо растяжимыми при введении жидкости. При раздельном диагностическом выскабливании (РДВ) стенки матки были повышенной плотности, шероховаты.

Результаты наших исследований показали, что среди пациенток с рецидивирующим ювенильным маточным кровотечением у трети был диагностирован внутренний эндометриоз, который чаще встречался в первый гинекологический год (10-14 лет).
Сопоставление результатов эхографии и гистероскопии свидетельствует об информативности данных методов в диагностике внутриматочной патологии, особенно при комплексном их применении.

Особенности гормонального статуса

Физиологическое состояние в пубертатный период существенно меняется год от года, поэтому представляет интерес анализ гормонального статуса девочек с ЮМК в зависимости от возраста. Эти исследования будут способствовать совершенствованию патогенетически обоснованной терапии. Попытка выяснения причин возникновения ЮМК требовала оценки функциональной активности гипофиза, яичников, надпочечников и щитовидной железы.
Концентрация прогестерона у пациенток с ЮМК в препубертатном и пубертатном возрасте (10-13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девушек 14-16 лет. Здесь продукция прогестерона существенно снижена, по сравнению с таковой у здоровых девушек того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников.

Все пациентки в зависимости от уровня коэффициента ФСГ/ЛГ были разделены на 3 группы — с высоким, низким и нормальным ФСГ/ЛГ.

1-я группа — страдающие ЮМК пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ. Для этой группы характерным является то, что гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Даже если абсолютный уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, преобладание продукции ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большее количество эстрагенов. Соотношение эстрадиол/прогестерон повышается. Высокий коэффициент соотношения эстрадиол/прогестерон является не только результатом повышения уровня эстрагенов крови, но и следствием недостаточной функции желтого тела, выражающейся в низком содержании прогестерона в крови.

У пациенток 2-й группы по сравнению со здоровыми сверстницами был пониженный коэффициент ФСГ/ЛГ. Анализ данных гормонального профиля девочек этой группы позволяет заключить, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных регулирующих механизмов, а именно: гипофиз вырабатывает больше ЛГ, чем ФСГ. В яичниках под влиянием такой гиперактивности гипофиза усиливается выработка эстрагенов, что приводит к состоянию гиперэстрагении при недостаточной выработке прогестерона (недостаточность функции желтого тела), а при повышенной — к состоянию с пониженным соотношением эстрадиол/прогестерон — гипоэстрагении. При этом ювенильные маточные кровотечения протекают по типу атрезии фолликула и неполноценного желтого тела.

Данные, представленные нами по относительному уровню гормонов, показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрагения.

При выборе метода учитываются интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, коагулологическое состояние крови, наследственность, предполагаемая причина кровотечения. Прежде всего следует остановить кровотечение. В последующем необходимо проводить лечение, направленное на регуляцию менструального цикла.

С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре всем больным назначается симптоматическая терапия, включающая одно из средств, сокращающих матку: эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь; прегнантол по 0,02 г 3 раза в день внутрь; маммофизин по 0,6-1,0 мл 2 раза в день внутримышечно; питуитрин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь; котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день.

Кровоостанавливающие средства: викасол 1,0 мл внутримышечно или викасол по 0,15 г 3 раза в день внутрь; глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь, 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл внутривенно капельно.

Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорутин по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты — 1,0 мл внутримышечно. Рутин по 0,02 г 3 раза в день внутрь.

Антианемическая, гемостимулирующая терапия: гемостимулин по 0,5 г 3 раза в день внутрь; феррокаль по 50 мг 3 раза в день внутрь, ферроплекс по 2 драже 3 раза в день внутрь, мальтофер по 100 мг в день.

Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж.

Седативная терапия: препараты брома или валерианы, настойка пустырника по 20 капель 3 раза в день внутрь; триоксазин по 0,15 г 2 раза в день внутрь, седуксен в возрастной дозировке по 1/2-1 таблетке в день или тазепам по 1/2-1 таблетке в день внутрь.

Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные ЮМК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.

Показаниями к иглорефлексотерапии являются ЮМК без анемии и с легкой степенью анемии в 10-13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14-17 лет. Повторные, рецедивирующие ювенильные кровотечения с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенной наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, ДМК у матерей девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых являются противопоказаниями к применению иглорефлексотерапии.
Всем пациенткам, поступившим с маточным кровотечением, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.

При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма из расчета 10 мл (ЕД)/кг; криопреципитат в дозе около 15 мл (ЕД)/кг 1 раз в сутки 2-3 дня до полной остановки маточного кровотечения. Одновременно этим больным для улучшения функции тромбоцитов необходимо вводить жженую магнезию 3,0-4,0 мл в сутки, АТФ — 1,0 мл внутримышечно до 10 дней.

При тромбостениях: жженая магнезия 3,0-4,0 мл в сутки; дицинон 1,0 мл внутримышечно до 10 инъекций; 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно 200,0 мл 1 раз в сутки 2-4 дня подряд; больным с тромбоцитопенической пурпурой — преднизолон из расчета 2-8 мг/кг в сутки.
При более редких формах геморрагических диатезов (гипофибрино-генемия, гипопроконвертинемия) наряду с гормонотерапией назначается внутривенно струйно кровь — 10 мл/кг 1 раз в сутки в течении 1-2 дней до полной остановки кровотечения.
Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с ювенильными маточными кровотечениями. Однако через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у девочек всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола до 340 (259-468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 нмоль/л, что свидетельствует об активации гонадальной функции. Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7-36) МЕ/л и ЛГ до 9,9 (1,6-58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы нормы во всех возрастных группах.
При применении иглорефлексотерапии у 61,7% обследуемых с ювенильными маточными кровотечениями через 3 месяца после лечения повышалась функция яичников и цикл становился овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9-19,9 нмоль/л).
По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21-23-му дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21-23-му дню цикла увеличивается в 1,7 раза.
При неэффективности симптоматической терапии в течении 4-6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2-3 дней — у девочек с анемией средней тяжести и 6-12 часов — у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз синтетическими прогестинами на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения прогестинов: по 2-3 таблетки в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки, и продолжительностью курса лечения 21 день, или по две таблетки в день в течении 10 дней. Последняя схема лечения прогестинами чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема — у пациенток с тяжелой анемией — в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени. В последнее время для лечения ЮМК применяется дюфастон. Он отличается от ранее описанных прогестеронов тем, что в терапевтических дозах не подавляет овуляцию. Кроме того, от других прогестеронов его отличает хорошая переносимость и отсутствие андрогенных эффектов. Дозировка: 10 мг 1-2 раза в день с 5 по 25-й день цикла непрерывно Длительность лечения 6-9 месяцев.

При гормонотерапии выявляются значительные морфологические изменения в яичниках и эндометрии. По данным УЗИ, гормональное лечение приводит к уменьшению объема яичников в 1,2 раза по сравнению с таковым во время кровотечения, утолщению эндометрия в 3,2 раза по сравнению с таковыми во время кровотечения и в 9,7 раза по сравнению со здоровыми девочками во время менструации. При неэффективности гормональной терапии и продолжающихся кровяных выделениях показана гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. При гистероскопии в матке может быть:

1. железистокистозная гиперплазия эндометрия;
2. полип эндометрия;
3. аденомиоз.

Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, что если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с этим показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковым у здоровых. При этом величина показателя составляет 48±0,6% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением и трехкратными переливаниями крови 60-65% оптической плотности.
Включение реополиглюкина, АТФ, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при ЮМК является патогенетически обоснованным, так как оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности их организма.
Если на фоне маточного кровотечения развивается ДВС-синдром, необходимо вводить гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и внутривенно — свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2-3 приема).
У больных с рецидивирующими кровотечениями при отсутствии эффекта от гормональной терапии показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Профилактика рецидивов ЮМК

После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется:

1. Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия.

2. Девочкам 10-13 лет — циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов:

  • фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день в течении 10 дней;
  • Vit «E» по 0,1 г 10 дней, через день;
  • глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 10 дней;
  • Vit «B6» — 5% р-р 1,0 мг per OS натощак ежедневно, 10 дней;
  • аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней;
  • Vit «E» по 0,1 г 10 дней, ежедневно;
  • Vit «B1» — 5% р-р 1,0 мг per OS, 10 дней;

3. Девочкам 14-17 лет — синтетические прогестины:

  • 1-я схема — с 5-го дня цикла по 1 таблетке 21 день — 2-3 цикла;
  • 2-я схема — с 16-го дня цикла по 2 таблетки 10 дней — 2-3 цикла, Дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 5 по 25 день цикла 3-6 месяцев. Дюфастон является ретропрогестероном, молекулярная структура которого и фармаковоздействие сходны с эндогенным прогестероном.

Особенно ценным при применении препарата Дюфастон у подростков является то, что он не обладает эстрагенным, анаболическим, андрогенным и другими нежелательными свойствами, не подавляет овуляцию. В то же время дюфастон, способствуя полноценному отторжению слизистой оболочки матки, спасает девочек от ювенильного кровотечения, болезненных менструаций и от тревожного ожидания менструального кровотечения.

Достоинство препарата Дюфастон — отсутствие побочных эффектов, таблетированная форма препарата, достаточно высокая усвояемость его в желудочно-кишечном тракте и четкость ответной реакции эндометрия на введение препарата — позволяют широко рекомендовать его для терапии ювенильных маточных кровотечений у девочек пубертатного возраста в периоде становления менструальной функции.

Дюфастон также используют для лечения девочек с эндометриозом, назначая его по 10 мг с 5 по 25 день цикла непрерывно в течении 6-9 месяцев.

Таким образом Дюфастон является препаратом, предпочтительным для лечения нарушения менструальной функции у девочек, особенно в течение первых 2-3 лет после менархе.

4. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.

5. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №10, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

6. После выписки из стационара пациентки находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога.

7. Менструальный цикл устанавливается сразу после симптоматического лечения в стационаре у 69,9% пациенток, у 3% — после повторного симптоматического лечения, у 27% менструальный цикл не установился к моменту вступления в брак (это, в основном, девушки с рецидивирующими кровотечениями и получавшие в качестве гормональной терапии синтетические прогестины).

8. Из вышедших замуж 93,7% имели беременности, 6,25% — первичное бесплодие. Своевременными родами закончилось 64% беременностей, прерыванием беременности на ранних сроках (до 6 недель) — 12%, мертворождением — 4%, медицинскими абортами по собственному желанию — 20%. У 12% обследуемых во второй половине беременности наблюдалась угроза прерывания, у 36% — токсикозы 1 -и и 2-й половины беременности.

Алгоритм обследования девочек с ювенильными маточными кровотечениями

Первый этап — стационар. Он включает сбор анамнеза, тщательный осмотр пациентки с обращением внимания на развитие вторичных половых признаков, данные антропометрии, строение наружных и внутренних половых органов. Желательно определение размеров матки и яичников с помощью УЗИ, определение свертывающей и антисвертывающей системы крови, биохимии крови. В стационаре производится R-графия турецкого седла и снимок кистей рук, а также исследование суточной мочи на 17 KS, определение в крови гонадотропных и половых гормонов. Производится электроэнцефалография, эхоэнцефалография. Определяется сахар в крови и в моче. Окулист осматривает глазное дно и цветные поля зрения.
При обследовании девушек с ЮМК считаем необходимым особенно тщательный анамнез не только у самой обследуемой, но и у ее матери. Это позволяет правильнее оценить роль врожденных факторов, перенесенных заболеваний и стрессовых воздействий в возникновении ЮМК. Такой фактор, как носовые кровотечения, кровоподтеки, заболеваемость у родителей выявляются только во время беседы с матерью. Характер и особенности перенесенных в детстве заболеваний, течение родов, состояние новорожденной и многие другие сведения мы могли получить только от матерей. Очень важную информацию дает оценка телосложения, степень развития вторичных половых признаков, в том числе и у матери.
Второй и третий этап — лечебные мероприятия и дополнительные методы обследования помогают уточнить причину ЮМК.

Алгоритм обследования девочек с ЮМК

источник