Меню Рубрики

Желудочный зонд при варикозном кровотечении

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода — завершающее звено в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных прогрессирующим фиброзом ткани печени, блоком току крови через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, за которым следует сброс крови по путям коллатерального кровообращения, в том числе прогрессирующее расширение вен пищевода с последующим их разрывом.

Сегодня усилия врачей направлены на предотвращение развития последовательных стадий портальной гипертензии и на поиск терапевтических и хирургических методов, позволяющих радикально уменьшить давление в системе воротной вены и таким образом предупредить риск развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Другой подход, это использование местной эндоскопической терапии варикозно-расширенных вен с целью профилактики их разрыва.

В настоящее время абсолютно очевиден жизнеугрожающий характер данного осложнения цирроза печени. Варикозно-расширенные вены пищевода выявляются у 30—40% больных с компенсированным циррозом печени и у 60% с декомпенсированным циррозом на момент его диагностики.

Частота кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода составляет 4% в год. Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и крупных размеров. Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив наблюдается у 28% пациентов со степенью А (по Child-Pugh), у 48% — с В, у 68% — с С. Несмотря на достижения последних десятилетий, кровотечения из ВРВ пищевода и желудка сопровождаются смертностью в 10—20% в течение 6 нед.

Портальная гипертензия — часто встречающийся клинический синдром, который с точки зрения нарушения гемодинамики характеризуется патологическим увеличением градиента давления в воротной вене (разность давления в воротной и нижней полой вене).

Портальная гипертензия приводит к образованию портосистемных коллатералей, через которые отводится часть кровотока из воротной вены в системный кровоток в обход печени. Нормальные значения градиента давления в воротной вене составляют 1—5 мм рт.ст.

О клинически значимой портальной гипертензии говорят при наличии ее клинических проявлений (расширения диаметра воротной и селезеночной вен по данным УЗИ, асцита, варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки) или, когда градиент портального давления превышает пороговое значение 10 мм рт.ст. Значение градиента портального давления в интервале 5—9 мм рт.ст. соответствует доклинической стадии портальной гипертензии.

Портальная гипертензия наблюдается при любом патологическом процессе, сопровождающемся нарушением кровотока в системе воротной вены. В соответствии с анатомическим расположением препятствия для кровотока причины портальной гипертензии могут быть классифицированы как

  • подпеченочные (с вовлечением селезенки, брыжеечной или воротной вены),
  • внутрипеченочные (заболевания печени),
  • надпеченочные (заболевания, приводящие к блокированию венозного оттока выше печени).

По данным статистики, в развитых странах цирроз печени обусловливает около 90% случаев портальной гипертензии. В развивающихся странах, кроме цирроза, частой причиной служит поражение мелких ветвей воротной вены при шистосомозе. Нецирротическая портальная гипертензия (вследствие воздействия других патогенетических факторов) составляет от 10 до 20% от всех случаев развития данного синдрома.

Наиболее распространенной причиной подпеченочной портальной гипертензии является тромбоз воротной вены (ТВВ). У взрослых до 70% случаев начала развития тромбоза обусловлены тромбофилическими синдромами — врожденными (такие, как дефицит белка С и S) или приобретенными (такие, как хронические формы миелопролиферативного синдрома).

Среди других факторов определенную роль в патогенезе ТВВ играют сепсис, травма живота и хирургическое вмешательство в брюшной полости. Примерно в 30% случаев не удается установить точный механизм развития тромбоза («идиопатический» ТВВ).

Острый ТВВ диагностируется редко. Для него характерны следующие клинические признаки: боль в животе, повышение температуры, диарея и непроходимость кишечника в случаях присоединения тромбоза сосудов кишки. Диагноз обычно подтверждают данные методов визуализации (УЗИ брюшной полости с допплерографией, КТ-ангиографическое исследование).

Хронический ТВВ характеризуется образованием коллатеральных сосудов, которые создают «шунт», минуя препятствия току крови. Часто у таких пациентов на передней брюшной стенке можно увидеть характерный признак — «голова медузы». У пациентов с хроническим ТВВ первым признаком портальной гипертензии часто служит эпизод кровотечения из варикозно-расширенных вен.

Наиболее частой причиной надпеченочной портальной гипертензии является синдром Бадда—Киари (тромбоз печеночных вен). Обтурация может возникнуть в основных печеночных венах или в надпеченочном сегменте нижней полой вены. В качестве дополнительных факторов патогенеза часто выявляют ряд тромбофилических нарушений в рамках миелопролиферативного заболевания.

Среди других осложнений ТВВ необходимо помнить о возможности развития асцита и присоединения печеночной недостаточности на фоне кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Терапию проводят антикоагулянтными препаратами для предотвращения повторного развития и прогрессирования тромбоза. Наложение сосудистого портокавального анастомоза или трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта рекомендуется пациентам, состояние которых не улучшается в результате медикаментозной терапии. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью показана трансплантация печени.

Внутрипеченочные причины портальной гипертензии классифицируют в соответствии с результатами при катетеризации печеночной вены. Такая классификация включает:

  • пресинусоидальную ПГ — нормальное значение заклинивающего и свободного венозного давления в печени (ЗВДП и СВДП);
  • синусоидальную ПГ — повышенное ЗВДП и нормальное СВДП;
  • пост-синусоидальную ПГ — повышенные ЗВДП и СВДП.

Любые этиологические факторы хронических заболеваний печени, приводящие к развитию цирроза печени, за исключением хронического холестатического синдрома, вызывают синусоидальную ПГ.

В настоящее время ЭГДС является «золотым стандартом» как в диагностике ВРВ пищевода и желудка, так и в выборе лечебной тактики. Эндоскопическое исследование позволяет определить не только наличие, но и локализацию варикозных вен, оценить степень их расширения, состояние стенки вены, слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию, а также стигматы угрозы кровотечения.

В нашей стране наиболее широкое применение получила классификация варикозных вен по степени выраженности:

  • I степень—диаметр вен составляет 2—3 мм;
  • II степень — диаметр вен — 3—5 мм;
  • III степень — диаметр вен — более 5 мм.

По локализации выделяют изолированное варикозное расширение вен пищевода (ограниченный варикоз средней и нижней третей пищевода или тотальный варикоз) и варикозное расширение вен желудка.

При варикозном расширении вен желудка выделяют 4 типа вен:

  • I тип — гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка;
  • II тип — гастроэзофагеальные ВРВ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка;
  • III тип — изолированные ВРВ желудка без ВРВ пищевода — варикозная трансформация вен фундального отдела желудка;
  • IV тип — эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки.

Васкуло- и гастропатия — это совокупность макроскопических проявлений, наблюдаемых в слизистой оболочке пищевода и желудка при портальной гипертензии, связанных с эктазией и дилатацией сосудов слизистого и подслизистого слоев без значительных воспалительных изменений. Легкая — небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром. Средняя — плоские красные пятна в центре розовой ареолы. Тяжелая — сочетание с точечными кровоизлияниями.

Определение степени дилатации пищевода:

Определение напряжения варикозно-расширенных вен:

  • вены при инсуффляции воздуха спадаются (не напряжены) — давление в портальной системе невысокое и риск развития кровотечения мал,
  • вены при инсуффляции не спадают (напряжены) — давление в портальной системе высокое, соответственно высокий риск развития кровотечения.

Определение сопутствующей патологии

Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка по эндоскопическим данным:

  • степень ВРВ;
  • локализация ВРВ;
  • степень дилатации пищевода;
  • напряжение ВРВ — спадение вен при инсуффляции воздухом;
  • тяжесть васкулопатии для вен пищевода и тяжесть гастропатии для ВРВ желудка.

При выборе лечебной тактики у больных цирозом печени (ЦП) необходимо оценить функциональное состояние печени. Для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Child-Pugh.

При функциональном классе ЦП «А» и «В» проведение хирургического вмешательства считается возможным, при декомпенсированном ЦП (класс «С») риск операции предельно высок, а при возникновении кровотечений из ВРВ пищевода и желудка преимущество следует отдавать консервативным или малоинвазивным методам лечения.

Основными причинами пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии являются:

  • гипертонический криз в портальной системе;
  • трофические изменения слизистой пищевода и желудка вследствие нарушения гемоциркуляции и воздействия кислотно-пептического фактора;
  • нарушения свертывающей системы.

Единого мнения относительно того, какой из этих факторов является основным, до настоящего времени нет.

Основными целями лечения являются: остановка кровотечения; возмещение кровопотери; лечение коагулопатии; предотвращение рецидивов кровотечения; предотвращение ухудшения функции печени и осложнений, обусловленных кровотечениями (инфекции, печеночная энцефалопатия и т.д.).

  • При восполнении ОЦК используют осторожное введение СЗП.
  • Трансфузия эритромассы для поддержания гемоглобина 80 г/л.
  • Использование антибиотикотерапии для профилактики спонтанного бактериального перитонита.
  • Профилактика печеночной энцефалопатии.
  • ЭГДС проводится сразу же при поступлении в стационар.
  • Баллонная тампонада должна использоваться только при массивном кровотечении как временная мера.
  • При подозрении на кровотечение из ВРВ должны быть назначены вазоактивные препараты как можно раньше.
  • ЭЛ является рекомендуемым методом гемостаза, при невозможности его выполнения можно использовать ЭС.
  • При кровотечении из ВРВ желудка используется тканевой адгезив (N-butyl-cyanoacrylate).

В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на 2 основные группы.

Венозные вазодилататоры:

  • нитроглицерин — периферический вазодилататор — снижает печеночный венозный градиент на 40—44% (перлинганит, изосорбид-5-мононитрат);
  • нитропруссид натрия (нанипрусс).

В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином и его аналогами. Дозировка: 1,0 мл раствора нитроглицерина 1% (1 ампула перлинганита или нанипрусса) на 400 мл раствора Рингера или физиологического раствора внутривенно капельно (10—12 капель в мин). Включение нитратов в схему лечения возможно только при стабильной гемодинамике и на фоне проводимой коррекции гиповолемии препаратами гемодинамического действия.

Вазоконстрикторы:

  • соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) — селективная вазоконстрикция внутренних органов, связанная с подавлением активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона) и секреции соляной кислоты. Портальное давление снижается на 20—25%. Октреотид вводится первоначально болюсно в дозе 50—100 мкг, затем переходят на длительную внутривенную инфузию в дозе 25—50 мкг/ч в течение 5—7 дней;
  • вазопрессин, глипрессин, терлипрессин (реместип) уменьшают артериальный приток в портальную систему, снижая портальное давление на 30—40%.
  • снизить портальное давление на 30—40%. Эффект достигается в течение 5 мин;
  • повысить АД на 15—20% и снизить частоту Ps на 15%;
  • уменьшить число переливаний крови;
  • остановить кровотечение у больных ЦП в течение 12 ч — 70% (плацебо 30%);
  • рекомендовано вводить пациентам с подозрением на варикозное кровотечение до проведения эндоскопической диагностики;
  • при невозможности немедленного привлечения квалифицированных специалистов по эндоскопии использование препарата улучшает выживаемость;
  • при кровотечениях неясного генеза;
  • для предупреждения и лечения гепаторенального синдрома;
  • терлипрессин применяют вначале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 ч (2—5 сут по показаниям).

После постановки диагноза «кровотечение из ВРВ пищевода или желудка» и извлечения эндоскопа незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена— Блекмора и раздувают манжетки, чем достигается надежный гемостаз.

Необходимо помнить, что введение зонда и пребывание его в носоглотке в течение многих часов — тяжело переносимая больным процедура, поэтому перед его введением обязательным условием является премедикация (1,0 мл 2% раствора промедола).

Зонд-обтуратор вводят через носовой ход, заводя желудочный баллон глубоко в желудок, предварительно замерив, расстояние от мочки уха до эпигастрия, что служит ориентиром правильного расположения зонда-обтуратора в пищеводе и желудке.

Затем при помощи градуированного шприца, присоединенного к катетеру желудочного баллона, в последний вводят воздух в количестве 150 см3 (только не воду!) и катетер перекрывают зажимом. Зонд подтягивают до ощущения упругого сопротивления, чем и достигают сдавление вен в зоне кардии. После этого зонд фиксируют к верхней губе липким пластырем.

Пищеводный баллон раздувают редко и только в том случае, если продолжается срыгивание кровью, в противном случае достаточно раздувания только желудочного баллона. Воздух в пищеводный баллон вводят небольшими порциями, первоначально 60 см3, в последующем — по 10—15 см3 с интервалом в 3—5 мин.

Соблюдение этих условий необходимо для того, чтобы дать возможность органам средостения адаптироваться к их смещению раздутым баллоном. Общее количество нагнетаемого воздуха в пищеводном баллоне доводят обычно до 80—100 см3 в зависимости от выраженности дилатации пищевода и переносимости пациентом давления баллона на средостение.

После того как зонд установлен, аспирируют желудочное содержимое и промывают желудок холодной водой. Контроль за кровотечением осуществляется путем динамического наблюдения за желудочным содержимым, поступающим по зонду после тщательного промывания желудка.

Во избежание пролежней на слизистой оболочке пищевода через 4 ч пищеводный баллон распускают, и если в этот момент в желудочном содержимом примесь крови не появляется, то пищеводную манжетку оставляют спущенной. Желудочную манжетку распускают позже, спустя 1,5—2 ч. У больных с удовлетворительной функцией печени зонд должен находиться в желудке еще в течение 12 ч для контроля за желудочным содержимым, а затем удаляться.

В случае рецидива кровотечения зонд-обтуратор должен быть введен вновь, баллоны раздуты, а больному ЦП (группа А и В) или ВПГ предложена операция или эндоскопический гемостаз, так как возможности консервативной терапии следует считать исчерпанными.

В клинической практике применяют следующие методы эндоскопического гемостаза при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка:

  • лигирование;
  • склеротерапия;
  • клеевые;
  • стентирование пищевода.

Для выполнения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода используют устройство Z.A. Saeed, которое поставляется в Россию в наборе на 6 или 10 латексных колец фирмой Wilson-Cook Med. Inc.

Показания к эндоскопическому лигированию:

  • профилактика и лечение кровотечений из ВРВ пищевода у больных с портальной гипертензией при невозможности хирургического лечения;
  • при наличии ВРВ пищевода у ранее оперированных больных или после эндоскопического склерозирования вен кардиального отдела желудка;
  • невозможность лигирования вен фундального отдела желудка;
  • опасность эндоскопического лигирования при профузном кровотечении;
  • трудности выполнения эндоскопического лигирования после эндоскопического склерозирования ВРВ;
  • невозможность эндоскопического лигирования вен малого диаметра;
  • дифференцированный подход к лигированию ВРВ пищевода и желудка.

Вмешательство выполняют натощак, премедикацию за 30 мин до процедуры: промедол 2% 1,0 мл; метацин 1,0 мл подкожно, реланиум 2,0 мл внутримышечно. Орошение глотки 1% раствором лидокаина (спрей).

Эндоскоп с насадкой проводят через глоточное кольцо. Следует подчеркнуть необходимость перед сеансом лигирования выполнить диагностическую эндоскопию, так как пластмассовый цилиндр, надетый на дистальный конец эндоскопа, ухудшает обзор, делает его «туннельным».

После проведения эндоскопа с насадкой приступают к лигированию. При этом начинают с области эзофагокардиального перехода, чуть выше зубчатой линии. Кольца накладывают по спирали, избегая наложения лигатурных колец в одной плоскости по окружности для профилактики дисфагии в ближайшем и отдаленном периодах. Выбранный варикозный узел отсосом засасывают в цилиндр не менее чем на половину высоты. После чего сбрасывают кольцо. Сразу же становится видно, что лигированный узел посинел. Следом необходимо возобновить подачу воздуха и несколько извлечь эндоскоп; данные манипуляции позволяют удалить лигированный узел из цилиндра. За сеанс, в зависимости от выраженности ВРВ, накладывается от 6 до 10 лигатур.

Лигирование ВРВ при продолжающемся или состоявшемся кровотечении имеет некоторые технические особенности. Первую лигатуру необходимо накладывать на источник кровотечения, а затем лигировать остальные ВРВ.

Первые сутки после ЭЛ назначают голод, но больной может пить. Со вторых суток — питание по 1-му столу, избегая больших глотков. Пища должна быть прохладной, жидкой или протертой. При болях назначают альмагель А, содержащий анестезин. При выраженных болях за грудиной назначают обезболивающие средства. Болевой синдром купируется обычно к 3-м сут.

После ЭЛ с 3-х по 7-е сут лигированные узлы некротизируются, уменьшаются в размерах, густо покрываются фибрином. К 7—8-м сут начинается отторжение некротических тканей с лигатурами и образованием обширных поверхностных изъязвлений. Язвы заживают к 14—21-му дню, оставляя звездчатые рубчики, без стеноза просвета пищевода.

К концу 2-го мес после ЭЛ подслизистый слой замещается рубцовой тканью, а мышечный слой остается интактным. При отсутствии осложнений контрольную ЭГДС выполняют через месяц после лигирования. Дополнительные сеансы лигирования назначают при недостаточности первого сеанса, а также в связи с возникновением новых стволов варикозных вен с течением времени.

Для выполнения эндоскопического лигирования ВРВ желудка используют лигирующее устройство НХ-21 L-1 фирмы Olympus, в котором роль эластичного кольца играет нейлоновая петля диаметром 11 и 13 мм, которая соответствует размеру дистального колпачка. Лигатор состоит из рабочей части с блоком управления и пластиковым тубусом для проведения инструмента через канал эндоскопа. Имеется прозрачный дистальный колпачок в наборе, соответствующий определенной модели гастроскопа. Рабочая часть представляет собой металлическую струну и собственно тягу с крючком.

Читайте также:  Может от антибиотиков открыться кровотечение

После подготовки устройства и помещения прозрачного колпачка на дистальный конец эндоскопа тубус вводят в канал эндоскопа, а затем через него проводят рабочую часть инструмента с предварительно надетой на крючок петлей. Когда петля появляется в поле зрения, ее укладывают в выемку на внутренней поверхности дистального края колпачка. Вмешательство выполняют натощак.

Премедикация за 30 мин до процедуры: промедол 2% 1,0 мл; метацин 1,0 мл подкожно, реланиум 2,0 мл внутримышечно. Орошают глотку 1% раствором лидокаина (спрей).

Эндоскоп с насадкой проводят через глоточное кольцо, после этого приступают к лигированию. Варикозную вену втягивают в колпачок при помощи аспиратора. Петлю затягивают до ощущения упора, после чего отстреливают плотно зафиксированную лигатуру. Для наложения следующей петли следует извлечь рабочую часть инструмента из канала и повторить описанные действия.

К положительным моментам данной методики относится то обстоятельство, что нейлоновая петля сохраняется на лигированной вене желудка 7—14 дней в отличие от латексной лигатуры фирмы Wilson Cook, которая лизируется под действием желудочного сока и перистальтики.

При необходимости лигировать пищеводно-желудочные ВРВ I и II типа у больных с ПГ используют следующую методику. Вначале на ВРВ желудка накладывают нейлоновые петли, затем извлекают эндоскоп, заряжают устройством фирмы Wilson Cook, после чего лигируют латексными кольцами ВРВ эзофагокардиальной зоны и пищевода. Данный способ позволяет за один сеанс перевязывать до 14—15 варикозных узлов желудка и пищевода.

Опыт использования ЭЛ у больных с портальной гипертензией свидетельствует о необходимости пребывания больного в стационаре после данного вмешательства в течение 10 дней. Перед выпиской в обязательном порядке следует проводить контрольную эндоскопию. Пациентам дают указания о характере пищи, запрещают подъем тяжести, назначают обволакивающие и антисекреторные препараты. Такие ограничения режима рекомендовано соблюдать в течение 3 нед.

Осложнения эндоскопического лигирования: общие — реакция на латекс, гипертермия, аспирация желудочного содержимого; местные — боли за грудиной; транзиторная дисфагия (1—3-и сут), изъязвления слизистой оболочки и рецидивы ЖКК, перфорация пищевода, стриктура пищевода, образование ВРВ в фундальном отделе желудка, невозможность аспирировать ВРВ диаметром более 15 мм.

Метод эндоскопического склерозирования (ЭС) вен пищевода предложен в 1939 г. C. Crafoord, P. Frenckner. Облитерация варикозных вен происходит после введения в просвет вены склерозанта через эндоскоп с помощью длинной иглы.

Наряду с интравазальным способом склеротерапии существует метод паравазального введения склерозанта, который основан на введении склерозанта рядом с веной, в результате чего происходит сдавление варикозных узлов первоначально за счет отека, а затем за счет образования соединительной ткани.

Для интравазального введения чаще всего используют тетрадецилсульфат натрия (тромбовар) в количестве 5—10 мл на каждый вкол. После введения склерозанта необходимо сдавить вену в местах пункции. Этим обеспечивают образование тромба в результате отека эндотелия сосуда. За один сеанс тромбируют не более 2 варикозных стволов вен во избежание усиления застоя в ВРВ желудка.

Основной целью паравазальной склеротерапии является создание отека подслизистого слоя, что позволяет сдавить варикозно-деформированную вену и тем самым остановить кровотечение, а в последующем на 5—7-е сут за счет активизации склеротического процесса в подслизистом слое обеспечить создание рубцового каркаса.

Процедуру выполняют под местной анестезией 1% раствора лидокаина с предварительной премедикацией 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл реланиума. Предварительно слизистую оболочку пищевода и желудка орошают 96% спиртом в количестве 10—12 мл.

Склеротерапию начинают от области эзофагокардиального перехода и продолжают в проксимальном направлении. Из склерозирующих агентов, как правило, используют этоксисклерол (Германия), который содержит 5—20 мг полидоканола в 1 мл этилового спирта. Чаще всего применяется этоксисклерол в 0,5% концентрации. При каждой инъекции вводят не более 3—4 мл склерозанта. Обычно осуществляют от 15 до 20 вколов. За один сеанс расходуется до 24—36 мл склерозанта.

Вводимый по инъектору склерозант создает по обеим сторонам варикозной вены плотный отек, сдавливающий сосуд. По окончании сеанса склеротерапии варикозные вены практически не определяются в отечной слизистой. Подтекание крови из мест проколов обычно незначительно и не требует принятия дополнительных мер.

Ближайший период после сеанса склеротерапии обычно не сопровождается болевыми ощущениями. Больному разрешают пить и принимать жидкую пищу через 6—8 ч после процедуры. После проведения 1-го сеанса склеротерапии через 6 дней повторяют процедуру, при этом стараются охватить участки пищевода с ВРВ, которые оказались вне зоны действия 1-го сеанса склеротерапии. 3-й сеанс склеротерапии проводят через 30 дней, при этом оценивают эффективность проводимого лечения, динамику уменьшения степени ВРВ и снятие угрозы кровотечения. 4-й сеанс склеро-терапии назначают через З мес.

Глубокий рубцовый процесс в подслизистом слое пищевода и желудка при проведении повторных сеансов ЭС предотвращает возможность предсуществующим венозным коллатералям для их развития и варикозной трансформации. Лечение продолжают до получения эффекта эрадикации, либо до достижения положительного результата. Для этого требуется в среднем 4—6 сеансов склеротерапии в год. Динамический контроль осуществляют в последующем один раз в 6 мес. В случае необходимости лечение повторяют.

Проведение склеротерапии при продолжающемся кровотечении имеет некоторые особенности. При обнаружении кровоточащей вены, в зависимости от локализации источника, введение склерозанта осуществляют по обе стороны кровоточащей вены. При этом приходится вводить значительное количество склерозанта до осуществления гемостаза. Для достижения эффекта необходимое количество склерозанта нередко превышает 10—15 мл.

Данное обстоятельство требует выполнения контрольной эндоскопии через 3—4 дня после проведения эндоскопического гемостаза, нередко к этому времени уже формируется зона некроза участка слизистой оболочки. При отсутствии осложнений больные подвергаются контрольной эзофагогастродуоденоскопии и в случае необходимости повторному склерозированию через 3, 6 ,12, 24, 36 мес.

В случаях, когда склеротерапией не удается остановить кровотечение (при варикозном расширении вен желудка), применяют цианокрилатные клеевые композиции. Используют два тканевых клея: N-бутил-2-цианокрилат (гистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат).

При попадании в кровь цианокрилат быстро полимеризуется (20 с), вызывая облитерацию сосуда, чем достигается гемостаз. Через несколько недель после инъекции клеевая пробка отторгается в просвет желудка. Время проведения инъекции ограничено 20 с из-за полимеризации гистоакрила. Несоблюдение данного условия приводит к преждевременному застыванию клея в инъекторе, что не позволяет широко применять данный метод для лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.

При неэффективности эндоскопического гемостаза и наличия источника кровотечения в пищеводе возможно использование стента Даниша (Danis).

Плохая переносимость больными циррозом печени обширных травматических хирургических вмешательств послужила основанием для отказа от операций портокавального шунтирования в пользу методики чреспеченочной чрескожной облитерации внеорганных вен желудка, описанного в 1974 г. A. Lunderquist, J. Vang.

Смысл данного вмешательства заключается в разобщении портокавального перетока крови путем эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка с помощью эмболизирующих материалов и металлической спирали Гиантурко, что позволяет снизить напряжение в ВРВ желудка и пищевода и тем самым уменьшить риск кровотечения.

Эндоваскулярную эмболизацию ВРВ желудка применяют с целью профилактики и лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен эзофагокардиальной зоны. Но она также эффективна при рецидивах кровотечений из вен желудка. Осуществить данную манипуляцию возможно только в клиниках, имеющих дорогостоящую рентгеноангиографическую аппаратуру.

Через 6 мес после первой процедуры необходимо повторять рентгенэндоваскулярную эмболизацию в связи с быстрой реканализацией тромбированных вен и высоким риском рецидива кровотечения. Данный метод выполним только у больных циррозом печени и проходимой воротной веной. Фатальным осложнением данной методики является продолженный тромбоз воротной вены и последующие неконтролируемые кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.

Большой интерес клиницистов вызвало внедрение в практику чрезъяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования, разработанного J. Rosch и соавт. в 1969 г. Общепринятое сокращенное название данной методики — TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

После пункции яремной вены с помощью компактных сосудистых эндопротезов формируют внутрипеченочное соустье между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены. В результате использования TIPS сохраняется гепатопетальный кровоток и осуществляется отчетливая портальная декомпрессия.

Одним из показаний к данной процедуре является безуспешность проводимого консервативного и эндоскопического лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Основными ранними осложнениями после установки TIPS является стенозирование и тромбоз шунта, что приводит к рецидиву кровотечения. Данное осложнение требует повторной постановки стента. К поздним осложнениям относят печеночную энцефалопатию, проявляющуюся у 30% больных.

По мнению подавляющего большинства авторов, применение TIPS должно быть ограничено случаями профузных кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией, которым планируется трансплантация печени. При наличии высокого риска развития печеночной недостаточности целесообразнее использовать эндоскопические методы лечения ВРВ.

Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. На переднюю стенку желудка ближе к кардии накладывают капроновые швы-держалки, между которыми рассекают стенку желудка на протяжении 10—12 см. Линия разреза проходит продольно от дна желудка по направлению к малой кривизне. После вскрытия просвета желудка и отсасывания его содержимого в просвет желудка вводят зеркало, которым приподнимают верхнюю часть передней стенки желудка.

Затем хирург пальцами левой руки расправляет слизистую малой кривизны желудка ближе к пищеводному отверстию. Обычно этот прием дает возможность хорошо визуализировать варикозные вены кардии, уходящие несколькими (обычно 3—5) стволами в пищевод. Прошивание варикозно-расширенных вен начинают, как правило, с малой кривизны желудка, с наиболее выраженного ствола отдельными узловыми швами. Затем, подтягивая за лигатуры, прошиваются вены пищевода, швы накладываются с интервалом 8—10 мм.

После обработки одного ствола переходят к прошиванию другого и т.д. Как правило, удается прошить вены в пищеводе на протяжении 2—4 см выше эзофагокардиального перехода. Вены кардиального отдела прошивают также отдельными узловыми швами в «шахматном» порядке. Во время прошивания иглу надо стараться проводить под стволом вены, не прошивая стенку желудка или пищевода насквозь и не захватывая соседние вены. Если произошло повреждение стенки вены и началось кровотечение, последнее останавливают повторным прошиванием.

В качестве шовного материала рекомендуется использовать длительно рассасывающийся материал: викрил, дексон, максон, полисорб, хромированный кетгут. Не рекомендуется использовать нерассасывающийся шовный материал: шелк, капрон, пролен и т.д., так как в области лигатур в последующем появляются лигатурные эрозии, которые могут явиться источником рецидивирующих кровотечений.

Во время операции в пищеводе должен находиться для контроля желудочный зонд, который является ориентиром, чтобы не ушить просвет пищевода. После завершения основного этапа операции стенку желудка ушивают двухрядным швом.

Условия для прошивания вен пищевода у ранее оперированных больных ухудшаются. У них абдоминальный доступ к кардиальному отделу желудка значительно затруднен из-за выраженных сращений и большой кровоточивости в зоне операции. Передняя стенка желудка часто бывает прочно припаяна к передней брюшной стенке и левой доле печени.

В этой ситуации гастротомия может быть осуществлена через заднюю стенку желудка, после вскрытия желудочно-ободочной связки. Поэтому у ранее многократно оперированных больных в связи с выраженным спаечным процессом данное вмешательство выполняют из трансторакального доступа.

Гастротомию из торакального доступа, осуществляемая по 7—8-му межреберью слева с пересечением реберной дуги и последующей диафрагмотомией, выгодно отличается от гастротомии из абдоминального доступа тем, что создает хороший обзор области кардии и пищеводно-желудочного перехода и позволяет достаточно свободно прошить варикозно-расширенные вены на протяжении 3—5 см.

Операцию заканчивают обязательным дренированием брюшной полости (при абдоминальном доступе) или плевральной (при трансторакальном доступе).

Предоперационная подготовка при операции в плановом порядке: коррекция функциональных нарушений печени (для больных ЦП) и лечение трофических нарушений в слизистой пищевода и желудка. При наличии рецидивов пищеводно-желудочного кровотечения у больных ВПГ и ЦП группы А и В вопрос о срочной операции должен быть решен в течение 12—24 ч.

Спленэктомия показана только при больших размерах селезенки, препятствующих доступу к желудку. Абдоминальный доступ для выполнения операции является оптимальным у ранее не оперированных больных. У больных ВПГ и компенсированным ЦП, ранее многократно оперированных на брюшной полости, при невозможности выполнения ПКА данную операцию желательно производить из трансторакального доступа.

Важным моментом завершения операции является адекватное дренирование. Из послеоперационных осложнений у больных, оперированных по неотложным показаниям, возможно развитие асцит-перитонита. Поэтому антибиотикотерапию следует начинать в операционной.

В желудке устанавливают назогастральный зонд для введения гиперосмолярных растворов с целью быстрого очищения кишечника от крови, наряду с проведением сифонных клизм.

Довольно серьезным осложнением после операции является рецидив кровотечения после прорезывания лигатур в эзофагокардиальном отделе при прохождении пищевого комка. После введения зонда-обтуратора и остановки кровотечения окончательный гемостаз достигается эндоскопическим обкалыванием 0,5% раствором этоксисклерола места геморрагии.

Медикаментозная (вторичная) профилактика рецидива кровотечения должна начинаться как можно скорее, так как первый эпизод желудочно-кишечного кровотечения у больных циррозом печени в 60% случаев сопровождается его рецидивом.

С этой целью назначают неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, анаприлин, атенолол и др.), которые позволяют снизить риск рецидива кровотечения на 30—40%. Препараты назначают в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, либо при исходно низком пульсе, до 55 уд/мин. При наличии противопоказаний альтернативой служит применение изосорбида мононитрата. У данной группы пациентов возможно применение карведилола, который является неселективным бета-адреноблокатором с существенной анти-альфа-1-адренергической активностью. В клинических исследованиях было показано, что назначение карведилола у больных циррозом печени вызывает более выраженное уменьшение портального давления.

Неудовлетворительные результаты лечения в общехирургических стационарах больных ЦП в момент остро возникшего кровотечения из варикозно-расширенных вен (ВРВ), на наш взгляд, во многом объясняются тем, что лечебная программа в большинстве случаев базируется на ошибочных представлениях о возможности достижения гемостаза за счет выжидательной консервативной терапии.

Однако результаты использования консервативных способов гемостаза на высоте пищеводно-желудочного кровотечения далеки от удовлетворительных. Летальность достигает 65,6%, а в группе, соответствующей функциональному классу С, приближается к 100%.

Таким образом, сегодня абсолютно ясно, что больного ЦП на высоте кровотечения из ВРВ пищевода и желудка нельзя лечить шаблонно. Уровень передовых высоких медицинских технологий сегодня позволяет пересмотреть целый ряд концептуальных аспектов традиционной хирургии портальной гипертензии и преодолеть серьезный барьер, сложившийся между прогрессивным увеличением числа больных, погибающих от кровотечений из вен пищевода и желудка, с одной стороны, и доминированием негативного отношения к хирургическому лечению больных ПГ — с другой.

источник

Зонд Блэкмора – устройство, применяемое для остановки пищеводных кровотечений, а также для исключения обратного заброса пищи и отсасывания содержимого желудка. Процедура установки обтуратора является временным решением и предшествует оперативному или эндоскопическому вмешательству. Зонд Блэкмора-Сенгстакена устанавливается квалифицированными специалистами в условиях хирургического отделения.

Зонд Блэкмора-Сенгстакена — резиновая или силиконовая трубка длиной около 100 сантиметров, имеющая три просвета. На конце обтуратора расположен баллон шарообразной формы, который обеспечивает стабильность положения устройства. Немного выше находится цилиндрическая камера – именно она выполняет основную функцию обтуратора Блэкмора – раздуваясь, она прижимает кровоточащие сосуды. Устройство имеет два канала, которые необходимы для наполнения баллонов воздухом. При помощи третьего просвета выполняется аспирация и контролируется остановка кровотечения.

Существует несколько разновидностей обтуратора Блэкмора:

  • №18 и №23 — для остановки кровотечения;
  • №15, №18, №23 и №30 — для предотвращения заброса содержимого желудка.

Обтуратор Блэкмора выпускается в различных размерах: существуют приспособления для проведения процедуры у взрослых и детей.

Постановка зонда Блэкмора – процедура, правильность выполнения которой влияет на исход кровотечения. На подготовительном этапе необходимо смазать резиновые баллоны и дистальный конец устройства вазелином. Если у больного повышен рвотный рефлекс или наблюдается эмоциональная нестабильность, рекомендуется до начала процедуры выполнить анестезию слизистых оболочек полости рта. Для того чтобы зонд Блэкмора был установлен правильно, следует выполнять следующую последовательность действий:

  • пациенту следует набрать в рот небольшое количество воды.
  • при достижении желудка врач нагнетает не менее 60 мл воздуха с помощью шприца в дистальную шарообразную камеру;
  • трубка, сообщающаяся с шаровидной манжетой, пережимается для предотвращения сдувания;
  • следует подтянуть устройство до ощущения упора в районе купола желудка, после чего зафиксировать с помощью пластыря на верхней губе;
  • во время процедуры ассистент аспирирует кровь изо рта пациента и всех каналов обтуратора;
  • нагнетание 110-140 мл воздуха в цилиндрическую камеру для остановки кровотечения из вен пищевода;
  • пораженные сосуды пищевода прижимаются, кровотечение останавливается.
Читайте также:  Кровотечение после пимафуцина при беременности

Посредством основного зонда, просвет которого служит для аспирации желудочного содержимого, производится промывание. По состоянию вод легко определить динамику кровотечения. Если постановка зонда была правильной, промывание желудка покажет отсутствие крови.

если пациент находится в бессознательном состоянии, перед началом процедуры анестезиолог выполняет интубацию трахеи, что позволяет предотвратить попадание зонда или содержимого желудка в дыхательные пути.

Максимально возможное время нахождения обтуратора Блэкмора в желудке – 3 суток. Каждые 5-6 часов воздух из цилиндрической камеры спускается и проверяется содержимое желудка. Если нет признаков повторного кровотечения, обтуратор извлекают. При длительном нахождении устройства, возможно производить через него питание: дробно, маленькими порциями. Все время за пациентом необходимо наблюдать. Одновременно проводя кровоостанавливающую консервативную терапию и подготовку к хирургическому лечению.

Во время проведения процедуры возможно возникновение побочных реакций: тошнота, рвота, боль в горле и за грудиной, возможно затруднение в откашливании мокроты. При нарушении техники выполнения возможно развитие и более серьезных последствий.

  • перфорация пищевода вследствие недостаточного продвижения шаровидной камеры и раздувания ее в пищеводе, следует немедленно спустить зонд Блэкмора и удалить его, направить пациента на срочную консультацию хирурга;
  • аспирация — попадание содержимого желудка в дыхательные пути, подобного осложнения можно избежать посредством использования эндотрахеальной интубации;
  • рецидив кровотечения требует повторного проведения зондирования или установки шунта, проведение хирургического лечения.

Несмотря на возможность возникновения осложнений, постановка зонда, выполненная квалифицированным специалистом, редко сопровождается развитием каких-либо неблагоприятных последствий.

Желудочный зонд Блэкмора обладает преимуществами:

  • возможность контроля давления в камерах;
  • оценка эффективности гемостаза;
  • быстрота проведения процедуры;
  • минимальность дискомфорта пациента;
  • гипоаллергенность.

Зонд Блэкмора – незаменимое устройство, которое помогает остановить кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка. Проведение процедуры считается простым и легко переносится большинством пациентов. Однако необходимо соблюдать меры предосторожности, чтобы эффективно остановить кровотечение и избежать развития осложнений.

источник

Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опасное состояние. Чаще всего причиной этих кровотечений является осложнение цирроза печени (результат прогрессирующего разрастания соединительной ткани, возникающей вследствие этого портальной гипертензии и варикоза эзофагальных вен с последующим их разрывом).

В гастроэнтерологии поиск средств и методов для эффективного лечения портальной гипертензии, всегда был приоритетным. Сейчас разрабатываются новые методы неотложной помощи больным с кровотечением, делаются попытки приостановить разрастание соединительной ткани. Хотя кровотечение из ВРВП по-прежнему остается тяжелым состоянием, прогноз для жизни не столь мрачен и однозначен, как 15-20 лет назад.

МКБ 10 I85.0

ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.

Кровотечение из пищевода может быть осложнением:

Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.

Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:

  • рвота с примесью крови;
  • изменение характера стула.

В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:

  • темными, почти черными массами;
  • единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
  • алой кровью полным ртом.

Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.

В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:

  • легкая степень – кровопотеря до одного литра;
  • средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
  • тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.

Последствия пищеводного кровотечения зависят:

  • от причины, его вызвавшей;
  • от интенсивности кровопотери;
  • от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.

Одним из самых тяжелых заболеваний печени является цирроз, характеризующийся необратимым разрастанием соединительной ткани, в результате чего гибнут гепатоциты, нарушается структура и функция органа. Замедляется кровоток в системе v portae, повышается давление в вене, когда оно достигает критических величин, то избыток крови через желудочные и пищеводные вены сбрасывается в системный кровоток.

Вены пищевода, не приспособленные к таким нагрузкам объемом и давлением, претерпевают варикозные изменения. Постоянные, скачкообразные подъемы давления в портальной системе, изменения вен пищевода, нарушения коагулограммы – все это провоцирует возникновение кровотечений.

Непосредственно кровотечению часто предшествуют:

  • подъем тяжестей;
  • натуживание;
  • переедание;
  • стрессовая ситуация.

Нередко кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода бывает вызвано приемом алкоголя.

Клиника кровотечения зависит от величины кровопотери.

Если кровотечение внутреннее, незначительное, но постоянное, больной отмечает такие симптомы:

  • постоянную и нарастающую слабость;
  • потерю аппетита;
  • холодный липкий пот;
  • боли в эпигастрии и ретростернальной области;
  • периодически возникающий черный зловонный стул;
  • нарастающую анемию и истощение.

Если же кровотечение массивное, то состояние сразу же становится угрожающим:

  • пациент внезапно ощущает резкую слабость, сознание затуманивается;
  • выступает холодный пот,
  • появляется тошнота, сменяющаяся обильной рвотой массами жидкой и свернувшейся крови;
  • резко снижается артериальное давление, появляется сердцебиение.

Любой вид кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени должен быть пролечен в стационаре, никакие народные средства и заговоры здесь не помогут. Если даже кровотечение из варикозных вен пищевода самопроизвольно остановилось, это не гарантирует того, что не наступит рецидив, возможно еще более тяжелый.

Доврачебная помощь больному:

  • положить больного горизонтально, голову повернуть так, чтобы кровь не попала в дыхательные пути;
  • по возможности успокоить;
  • освободить от стесняющей одежды, накрыв теплым одеялом;
  • измерить артериальное давление.

В стационаре больному сразу же проводят эндоскопическое обследование, с целью дифференциальной диагностики и выявления места повреждения в венозном сосуде.

После этого начинают ургентное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, направленное:

  • на скорейшую остановку кровотечения;
  • восстановление ОЦК;
  • коррекцию коагулопатии;
  • профилактику рецидивов кровотечения.

Способы остановки кровотечения при ВРВП, вызванным циррозом печени, предусматривают:

  • медикаментозное лечение;
  • тампонада кровоточащего сосуда с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора;
  • эндоскопические манипуляции (лигирование, тромбирование, склерозирование кровоточащего сосуда)
  • TIPS (малоинвазивное внутрипеченочное шунтирование);
  • хирургическое лечение.

Ургентная медикаментозная терапия направлена:

  1. Восстановление ОЦК – перфузия СЗП, эритроцитарной массы, кровезаменителей.
  2. Снижение портальной гипертензии. Все препараты этой группы делят на венодилататоры и вазоконстрикторы.
  • Венодилататоры, расширяют порто-коллатеральные сосуды (нитроглицерин).
  • Вазоконстрикторы вызывают сокращение артериол внутренних органов, таким образом, снижается венозный приток крови, уменьшается портальная гипертензия (к прямым вазоконстрикторам относят вазопрессин, к непрямым – октреотид).

Восстановление гемостаза при ВРВП с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, метод основан на механическом сдавливании кровоточащего сосуда. Несмотря на простоту, этот метод используется только для остановки массивных кровотечений. Связано это с тем, что процедура плохо переносится больными.

  1. Эндоскопическое лигирование. Метод основан на странгуляции (сдавливании) кровоточащих варикозных узлов лигатурами. В пережатом узле возникает ишемия тканей, а затем некроз. Исходом является звездчатый рубец. В настоящее время эндоскопическое лигирование, является основным методом, если отсутствуют противопоказания. Силиконовыми кольцами лигируют не только ВРВП, но и варикозные вены кардии желудка.
  2. Эндоскопическое склерозирование. Существует методика введения склерозанта внутрь сосуда, но сейчас чаще пользуются паравазальным введения склерозанта. Основной целью этой методики является создание отека подслизистой, который сдавливая кровоточащую вену, остановил бы кровотечение. В дальнейшем, за счет склеротических процессов в подслизистой образуется рубцовый каркас.
  3. Эндоскопическое применение клеевых композиций. Применение цианакрилатных клеевых композиций основано на том, что попадая в кровь, они быстро полимеризуются, облитерируя (закупоривая) сосуд, кровотечение из ВРВП останавливается.

Через яремную вену вводится зонд, формируется внутрипеченочный шунт между ветвями печеночной вены и портальной вены. В результате достигается высокая декомпрессия портальной системы. Однако метод требует дорогого оборудования и высокой квалификации хирурга. Из ранних осложнений операции чаще всего возникает тромбоз стента, требующий повторной операции. Из поздних осложнений авторы отмечают тяжелую энцефалопатию.

По мнению большинства авторов TIPS должна выполняться только в случаях профузных кровотечений, когда все другие способы восстановления гемостаза не дали результатов и больному планируется операция пересадки печени.

С внедрением в практику эндоскопического лечения и TIPS, расширенные хирургические вмешательства сейчас выполняются редко. Показанием к ним является неэффективность эндоскопических методик и невозможность выполнить TIPS. Это связано с травматичностью этих операций, высокой смертностью и тяжелой энцефалопатией в постоперационный период.

После остановки кровотечения все усилия врачей направлены на профилактику:

  • повторного кровотечения;
  • перитонита;
  • печеночной энцефалопатии.

Больным назначается строгий постельный режим и парентеральное питание.

Для профилактики повторного кровотечения:

  • назначаются неселективные бета блокаторы (надолол, пропранолол), либо карведилол;
  • плановую склеротерапию ВРВ проводят с недельным интервалом, пока не затромбируются все вены (склеротерапию часто заменяют лигированием).

В последнее время появились публикации, утверждающие, что наименьшее количество повторных кровотечений наблюдается при применении комплекса – неселективные бета блокаторы + нитраты+ лигирование.

Для профилактики перитонита в течение недели назначают хинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон)

Профилактика печеночной энцефалопатии подразумевает проведение мероприятий, обеспечивающих уменьшение аммиака в кишечнике (диета с пониженным содержанием белка, слабительные, антибиотики), а так же стимуляция процессов обезвреживания аммиака (гепа-мерц).

После прекращения кровотечения, больному разрешают принимать пищу только через несколько суток. Блюда должны быть полужидкой консистенции, желательно охлажденными (холодные сливки, сливочное масло, желе, кисель, йогурты). По мере того как состояние больного нормализуется, рацион расширяется. Прием пищи должен быть очень маленькими порциями, но часто. Животные жиры повышают свертываемость, поэтому должны присутствовать в рационе больного.

Составление восстановительной диеты при циррозе печени после кровотечения из ВРВП очень сложная задача, она под силу только опытному диетологу, так как должны быть учтены многие факторы: возможность повторного кровотечения, состояние печени, нарастающая после кровотечения печеночная энцефалопатия, возможные осложнения со стороны сердца. Именно поэтому здесь недопустима никакая самодеятельность. Коррекцией, разработанной диетологом диеты, может заниматься только лечащий гастроэнтеролог.

После перенесенного кровотечения, больному необходимо строго соблюдать распорядок дня, никоим образом не употреблять алкоголь в любом виде, избегать стрессовых ситуаций.

После выписки больной переводится под амбулаторное наблюдение гепатолога, кардиолога, невропатолога. Курирует таких больных гастроэнтеролог. Ежегодно больной должен проходить общее обследование, включая ФГЭС.

Цирроз печени – это тяжелая, в настоящее время неизлечимая, болезнь. По среднестатистическим данным, сроки жизни больных в стадии декомпенсации не более 5-7 лет. Поэтому усилия врачей направлены на профилактику этого заболевания.

Чтобы предотвратить развитие болезни необходимо:

  • строго ограничить прием алкоголя в любом виде (у алкоголиков цирроз печени развивается у каждого третьего),
  • предупреждение заражения вирусными гепатитами, внимательно относиться и к другим заболеваниями печени, способствующими возникновению цирроза (жировая дистрофия печени), а в случае их возникновения, необходимо своевременное лечение;
  • не допускать самовольного и неконтролируемого приема гепатотоксических препаратов (амиодарон, метилдопа);

Для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода важно и соблюдение правил питания.

источник

Острое желудочно-кишечное кровотечение может быть однократным, с незначительными проявлениями (возможна рвота цвета кофейной гущи или кратковременное появление крови в кале), а может быть массивным и приводить к шоку.

Как правило, выделяют кровотечение из верхних и нижних отделов ЖКТ основываясь на том, что кровотечение из тощей или подвздошной кишки возникает редко. Независимо от места кровотечения общие принципы обследования и лечения при остром желудочно-кишечном кровотечении в целом одни и те же. При тяжелых кровотечениях может быть необходимо нарушить обычный порядок действий и начать лечение прежде сбора анамнеза, осмотра и обследования больного.

Рвота или кал с кровью. Под действием желудочного сока кровь быстро образует темные сгустки, напоминающие кофейную гущу.

Важным исключением является профузное кровотечение из верхних отделов ЖКТ (разрыв варикозного узла в стенке пищевода, разрушение сосуда язвой при язвенной болезни), при котором кровь быстро проходит по ЖКТ и выделяется с калом почти неизмененной.

Возраст больного. У пожилых больных прогноз при остром желудочно-кишечном кровотечении хуже. Возраст влияет также на вероятность тех или иных причин кровотечения, особенно это относится к кровотечениям из нижних отделов ЖКТ.

Прием веществ, раздражающих слизистую желудка. Прием аспирина либо других НПВС, злоупотребление алкоголем незадолго до кровотечения позволяют заподозрить эрозивный гастрит или другое повреждение слизистой желудка. Аспирин не только повреждает слизистую, но и нарушает адгезию тромбоцитов, поэтому у принимающих аспирин больных кровотечение реже останавливается самостоятельно.

Сопутствующие заболевания. Чем больше сопутствующих заболеваний, тем выше риск смерти при остром желудочно-кишечном кровотечении. У больных, с четырьмя или более сопутствующими заболеваниями риск смертельного исхода превышает 70%, в то время как при отсутствии таких заболеваний смертность составляет около 1%.

При заболеваниях печени повышен риск варикозного расширения вен пищевода и кровотечения из них. Хотя у таких больных это наиболее вероятный источник кровотечения, не следует забывать и о других возможных причинах. Предшествующее облучение живота или малого таза повышает вероятность кровотечения из нижних отделов ЖКТ, вызванного лучевым энтеритом или колитом. Кровотечение может начаться сразу же после облучения, а может лишь спустя несколько месяцев или даже лет. В последнем случае наблюдается ишемический колит, развитие которого ускоряет наличие пери вас кулярного воспаления, вызванного облучением.

Наличие тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, неврологических расстройств может повлиять на выбор методов дальнейшего лечения, консервативного или хирургического, поэтому врачу важно знать об этом.

Установить причину кровотечения при физикальном исследовании обычно нельзя. Однако можно отметить похолодание конечностей, бледность ладонных складок, конъюнктивы, слизистых и ногтевых лож вследствие кровопотери и сужения периферических сосудов. Помочь в диагностике могут также признаки хронического заболевания печени и болезненность при пальпации живота.

Пальцевое ректальное исследование следует проводить, даже если кровотечение явно из верхних отделов ЖКТ, поскольку оно может дать важные результаты. Осматривают задний проход, перианальную область, исследуют дистапьные отделы прямой кишки, оценивают консистенцию и цвет кала. При исследовании кала на скрытую кровь можно выявить даже небольшое кровотечение — вплоть до 15 мл/сут. После острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ объемом 1 л или более исследование может давать положительный результат в течение почти 2 нед.

Ортостатические изменения физиологических показателей. По мере снижения ОЦК вследствие кровопотери уменьшается сердечный выброс, снижается АД, а ЧСС возрастает. При большой кровопотере компенсация ортостатических изменений АД и ЧСС становится недостаточной. Ортостатические изменения указывают на кровопотерю более 1 л. Однако на их появление влияют также возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и скорость кровопотери.

В периферическую вену сразу же устанавливают венозный катетер большого диаметра. Одновременно можно взять кровь на исследование. При сильном кровотечении одного катетера для восполнения кровопотери может быть недостаточно, в таких случаях устанавливают сразу два или три катетера. В экстренной ситуации, если доступ в периферическую вену невозможен, катетер устанавливают в яремную, подключичную или бедренную вену.

Инфузионная терапия и переливание крови. Пока готовится кровь для переливания, больному быстро вводят физиологический раствор. При избытке натрия (например, у больных с асцитом и отеками) введение большого объема физиологического раствора нежелательно, однако предпочтение следует отдать стабилизации гемодинамики. Иными словами, если у больного профузное кровотечение, а кровь для переливания еще не готова, физиологический раствор вводят независимо от уровня натрия. При менее сильном кровотечении можно вводить гипотонический раствор хлорида натрия. Надлежащее лечение при желудочно-кишечном кровотечении включает не только восполнение кровопотери (обычно в виде эритроцитарной массы), но и дополнительное введение растворов электролитов и, при необходимости — свежезамороженной плазмы для восполнения дефицита факторов свертывания.

Катетер для измерения ЦВД или катетер Свана—Ганца может быть необходим, чтобы оценить адекватность восполнения ОЦК и потребность в дальнейшем переливании крови, особенно у пожилых и у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Диурез. Служит показателем перфузии жизненно важных органов. Тяжелым больным устанавливают мочевой катетер.

Читайте также:  Местная анестезия не показана при кровотечении из раны

Первоначальное исследование крови включает общий анализ крови, определение уровней электролитов, AMК, креатинина, глюкозы, кальция, магния и фосфатов, а также определение группы крови. Гематокрит и уровень гемоглобина обычно ниже нормы; их можно использовать для приблизительной оценки объема кровопотери. Однако иногда кровотечение столь интенсивно, что эти показатели не успевают измениться и оказываются нормальными или лишь слегка сниженными. При остром кровотечении, определяя необходимость в дальнейшем восполнении электролитов и переливании крови, лучше руководствоваться изменениями ЧСС и АД и непосредственными признаками того, что кровотечение продолжается, а не гематокритом и уровнем гемоглобина. Оценивают показатели свертывания (число тромбоцитов, ПВ и АЧТВ). В зависимости от ситуации могут быть необходимы и другие исследования (активность амилазы, печеночных ферментов и сердечных изоферментов). У тяжелых больных проводят также определение ГАК.

Лейкоцитоз. Острое желудочно-кишечное кровотечение может сопровождаться лейкоцитозом (обычно количество лейкоцитов не превышает 15 000 мкл -1 ). Однако лейкоцитоз нельзя относить на счет кровотечения, пока не исключены инфекции.

Повышение АМК. Если у больного нормальный уровень креатинина, а уровень АМК был в норме до начала кровотечения, это указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. АМК возрастает вследствие снижения ОЦК при острой кровопотере, но этому могут также способствовать переваривание белков крови в тонкой кишке и всасывание продуктов белкового обмена. При нарушенной функции печени повышенное количество белка может спровоцировать или усилить печеночную энцефалопатию. Белковую нагрузку можно примерно оценить, умножив сумму количества гемоглобина и общего белка сыворотки в г% на приблизительный объем кровопотери в децилитрах. Например, исходный уровень гемоглобина у больного составлял 13 г%, а общего белка сыворотки — 7 г%, а кровопотеря составила 1 л. Количество белка, поступившего в тонкую кишку, равно (13 + 7) х 10 = 200 г. Таким образом, у больных с поражением печени особенно важны промывание желудка и остановка кровотечения.

Дальнейшие исследования. Поскольку при желудочно-кишечном кровотечении и его лечении быстро меняется количество и состав жидкостей в организме (кровопотеря, переливание крови и ее компонентов, инфузия жидкостей), необходимо часто определять сывороточные уровни электролитов, кальция, магния и фосфатов. При введении больших объемов крови и других жидкостей снижается число тромбоцитов. Кровотечение у больных, принимающих антикоагулянты, во многих случаях вызвано клинически значимой патологией, поэтому таких больных в дополнение к антикоагулянтной терапии надо обследовать на предмет заболеваний ЖКТ. Введение кальция при переливании крови чаще всего не требуется, хотя при массивном переливании возможна гипокальциемия, связанная с тем, что при хранении крови антикоагулянтные добавки связывают содержащийся в ней кальций. При переливании более 100 мл/мин крови можно, через другой венозный катетер, ввести 0,2 хлорида кальция. При быстром переливании крови с антикоагулянтом рекомендуется следить за уровнем Са 2+ и длиной интервала QT на ЭКГ.

Назогастральный зонд устанавливают всем больным с желудочно-кишечным кровотечением. При кровотечении из желудка и пищевода кровь скапливается в желудке. Если содержимое желудка не окрашено кровью или при его промывании кровь быстро исчезает, назогастральный зонд можно удалить. Если из желудка поступает свежая кровь либо много старой крови или сгустков, желудок промывают через зонд большого диаметра (20— 24 F) или зонд Эвальда. Чем больше желудочного содержимого удастся удалить, тем легче впоследствии будет проводить эндоскопию; кроме того, спадение стенок желудка может способствовать остановке кровотечения.

Назогастральный зонд позволяет:

  • установить наличие крови;
  • оценивать скорость кровотечения;
  • вовремя заметить возобновление уже остановленного кровотечения;
  • провести декомпрессию и промывание желудка;
  • удалить из желудка желудочный сок.

Побочные эффекты при введении назогастрального зонда:

  • неудобство для больного;
  • предрасполагает к желудочно-пищеводному рефлюксу и аспирации содержимого желудка;
  • раздражает слизистую пищевода и желудка, создавая повреждения слизистой, которые при эндоскопии могут быть приняты за источник кровотечения, и ухудшая состояние уже имеющихся повреждений.

В лечении острого желудочно-кишечного кровотечения обычно участвуют врачи разных специальностей. Диагностические исследования проводят эндоскопист, гастроэнтеролог и рентгенолог. Значительную помощь в ведении больного может оказать хирург при раннем к нему обращении, кроме того, он лучше способен определить, нужно ли больному оперативное вмешательство.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Диагностическая ЭГДС. Обычно ее проводят как можно раньше, поскольку знание точного диагноза может повлиять на выбор метода лечения. Так, при кровотечении из варикозных вен пищевода (см. ниже) лечение будет совсем иным, чем при язвенной болезни, геморрагическом гастрите или синдроме Меллори—Вейсса. При кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки назначают антацидные средства в течение нескольких недель, тогда как геморрагический гастрит, вызванный приемом аспирина или злоупотреблением алкоголем, после прекращения приема раздражающего вещества и назначения антацидных средств, как правило, быстро проходит. При синдроме Меллори—Вейсса разрывы слизистой заживают за несколько суток, не требуя специального лечения. Некоторое прогностическое и терапевтическое значение может иметь также выявление при ЭГДС признаков недавнего кровотечения на дне язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Признаки недавнего кровотечения включают: выступающий на дне язвы тромбированный сосуд, фиксированный тромб или сгусток, черный струп, продолжающееся выделение крови (струей или по каплям). У больных с признаками недавнего кровотечения выше вероятность продолжающегося или повторного кровотечения, и им чаще требуется эндоскопическое или хирургическое лечение.

Лечебная ЭГДС. К эндоскопическим методам лечения кровотечений из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки относятся электрокоагуляция, лазерная коагуляция, местное введение адреналина, этилового спирта или гипертонических растворов хлорида натрия, клипирова-ние кровоточащего сосуда или язвы. На сегодня можно утверждать следующее.

  1. Все указанные методы — биполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция, введение различных веществ, клипирование — способны остановить острое кровотечение. Сочетание двух методов позволяет достичь более надежного и стойкого (меньше повторных кровотечений) результата.
  2. Лазерная и электрокоагуляция уменьшают необходимость в экстренных оперативных вмешательствах и повышают выживаемость больных.
  3. Лазерная коагуляция менее доступна и требует наиболее длительного обучения специалистов; самый простой и доступный в большинстве больниц метод — местное введение лекарственных средств.
  4. Введение адреналина (1:10 000) или физиологического раствора — самый безопасный и недорогой метод.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ. При кровотечении из нижних отделов ЖКТ проводят ректороманоскопию, предпочтительно гибким эндоскопом. Если колоноскопию провести нельзя, в диагностических, а иногда и в лечебных целях может быть выполнена селективная артериография.

Пометив эритроциты или другие клетки крови больного радиоактивными изотопами, при сцинтиграфии брюшной полости можно выявить источник кровотечения. Опираясь на результаты сцинтиграфии, можно подобрать более точные методы диагностики и лечения. Сцинтиграфия чувствительнее селективной артериографии; она позволяет обнаружить кровотечение, скорость которого составляет 0,1 мл/мин, тогда как порог чувствительности артериографии составляет 0,5— 1,0 мл/мин. В то же время сцинтиграфия по сравнению с артериографией менее специфична при определении источника кровотечения.

Селективная артериография чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерии и их ветвей может использоваться как в диагностических, так и в лечебных целях.

  1. Диагностика. Диффузное окрашивание в области желудка — признак геморрагического гастрита.
  2. Лечение. Для остановки кровотечения проводят эмболиззцию ближайшей к месту кровотечения артерии путем введения в нее желатиновой губки или сгустка крови больного. Помогает также введение в артерию вазопрессина со скоростью 0,1 — 0,5 ед/мин. При кровотечении из варикозных вен пищевода вазопрессин вводят в верхнюю брыжеечную артерию, что уменьшает кровоток во внутренних органах и снижает давление в воротной вене. Столь же эффективно введение вазопрессина в периферическую вену со скоростью 0,3—1 ед/мин. Частота побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы при обоих методах одинакова. В большинстве случаев предпочтительнее вводить вазопрессин через периферическую вену. Для уменьшения побочных эффектов вазопресси-на больным с ИБС показано в/в введение нитроглицерина. Октреотид при в/в введении по эффективности не уступает вазопрессину, но безопаснее его, поэтому предпочтение отдается именно октреотиду. Г. Рентгенологическое исследование с контрастированием бариевой взвесью. Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ и ирригоскопия, как правило, менее информативны, чем эндоскопические исследования. Кроме того, бариевая взвесь в желудке и кишечнике может затруднить осмотр слизистой при эндоскопии и сделать невозможной визуализацию сосудов при артериографии. Поэтому при остром желудочно-кишечном кровотечении начинать обследование с рентгеноконтрастного исследования с барием не рекомендуется.

Поскольку повышенная кислотность желудочного сока во многих случаях играет роль в патогенезе кровотечения из верхних отделов ЖКТ, целесообразно назначение антисекреторных средств — Н2-блокаторов или ингибиторов Н + ,К + -АТФазы. Необходимо, чтобы рН в желудке был выше 4, чего с помощью Н,-блокаторов достичь трудно. Ингибиторы Н + ,К + -АТФазы гораздо сильнее подавляют секрецию соляной кислоты и в соответствующих дозах позволяют добиться значения рН вжелудке выше 4. Ингибиторы Н + ,К + -АТФазы пантопразол, эзомепразол и лансопразол в США выпускаются как для приема внутрь, так и для в/в введения. Снижение кислотности желудочного содержимого, во-первых, уменьшает разъедающее действие соляной кислоты и пепсина на поврежденную слизистую, а во-вторых, способствует агрегации тромбоцитов и формированию тромба. После удаления назогастрального зонда назначают антисекреторный препарат, предпочтительно ингибитор Н + ,К + -АТФазы. Вначале в/в струйно вводят 80 мг препарата, затем продолжают непрерывное введение со скоростью 80 мг/ч в течение до 72 ч.

В данном случае лечение существенно отличается от лечения других видов кровотечения из верхних отделов ЖКТ. При варикозном расширении вен пищевода обычно имеется тяжелое поражение печени, сопровождающееся истощением, нарушениями свертывания крови и печеночной энцефалопатией — все это повышает частоту осложнений и смертность у таких больных.

Первоначальное лечение. В большинстве лечебных учреждений начинают с перевязки кровоточащих вен или со склеротерапии. Эти методы одинаково эффективны и лучше переносятся больными, чем хирургическое вмешательство (портокавальное шунтирование или транссекция пищевода).

Эндоскопическая перевязка варикозных вен пищевода по эффективности не уступает склеротерапии. С помощью перевязки облитерация варикозных вен достигается быстрее, кроме того, она позволяет снизить частоту таких побочных эффектов, характерных для склеротерапии, как лихорадка, боль в груди, изъязвление пищевода и плевральный выпот. Еще один способ остановки кровотечения из варикозных вен пищевода — в/в введение октреотида (синтетического аналога соматостатина). Сначала струйно вводят 50 мкг препарата, затем продолжают введение со скоростью 50 мкг/ч в течение 2—5 сут. Октреотид заменил вазопрессин в качестве препарата выбора при остром кровотечении из варикозных вен пищевода. Есть данные, что при сочетании эндоскопической перевязки варикозных вен с в/в введением октреотида эффективность лечения выше, чем в случае только перевязки.

Баллонная тампонада с помощью зонда Сенгстейкена—Блейк-мора. Трехканальный зонд Сенгстейкена—Блейкмора — один из нескольких видов зондов, которые используются для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка путем баллонной тампонады. Один канал используется для аспирации желудочного содержимого, два других ведут соответственно к желудочному и пищеводному баллонам. Поскольку при баллонной тампонаде с помощью зонда Сенгстейкена—Блейкмора возможны серьезные осложнения (обструкция дыхательных путей пищеводным баллоном, аспирация содержимого пищевода и крови, ишемический некроз слизистой пищевода от длительного сдавления баллоном), рекомендуется придерживаться следующих мер безопасности.

  • Используйте только одноразовые зонды.
  • Перед введением зонда раздуйте баллоны, чтобы убедиться в их целостности.
  • Сдуйте баллоны, хорошо смажьте зонд увлажняющим средством и введите его через нос или рот в желудок.
  • Введите в желудочный баллон 100 мл воздуха. Подтяните его до пищеводно-желудочного перехода и введите еще 150— 200 мл воздуха, доведя общий его объем до 250—300 мл.
  • Прикрепите зонд лейкопластырем к коже у рта или носа больного или к надетой на него маске для ингаляционной анестезии. Этот метод позволяет удерживать желудочный баллон в нужном положении, но при этом он не подтягивается вверх в случае спадения, что могло бы перекрыть дыхательные пути. Никогда не используйте способ, при котором к наружному концу зонда прикрепляют груз, подвешенный через блок.
  • Введите в пищевод дополнительный зонд для аспирации крови и содержимого (некоторые зонды Сенгстейкена— Блейкмора снабжены для этого четвертым каналом). Если свежая кровь через зонд не поступает, это значит, что либо источник кровотечения находится ниже пищевода, либо кровотечение прекратилось. Если кровь не поступает и из желудочного канала зонда, по-видимому, источник кровотечения находился в кардиальном отделе желудка, и оно прекратилось вследствие сдавления желудочным баллоном.
  • Если из пищевода поступает свежая кровь, раздуйте пищеводный баллон так, чтобы давление в нем составляло 35— 40 мм рт. ст. Давление можно определить, соединив наружный конец пищеводного канала зонда с манометром через Y-образный переходник. Продолжайте аспирацию содержимого из части пищевода, находящейся выше баллона.
  • Каждые 12 ч сдувайте пищеводный баллон на 30 мин.
  • Липкой лентой прикрепите к стене у изголовья больного ножницы. Если потребуется срочно удалить зонд или он уже не будет нужен, его можно будет перерезать у рта или носа больного. При этом баллоны сразу сдуваются, облегчая быстрое удаление зонда. Ножницы также будут напоминать об опасностях, связанных с применением зонда Сенгстейкена—Блейкмора.
  • У большинства больных зонд Сенгстейкена—Блейкмора не оставляют более чем на 48 ч. К этому времени либо кровотечение останавливается, либо принимается решение о применении эндоскопической склеротерапии.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование. Если, несмотря на эндоскопическое лечение, кровотечение из варикозных вен пищевода не останавливается или источником кровотечения служат варикозные вены желудка, может потребоваться портокавальное шунтирование. Так как портокавальное шунтирование путем хирургического вмешательства связано с большим числом осложнений и летальных исходов, разработана менее инвазивная процедура — трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование, которое часто выполняется рентгенологами. Через 1—2 года после операции у большинства больных возникает стеноз шунта, что требует повторного вмешательства. Кроме того, у многих больных развивается печеночная энцефалопатия. Поэтому трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование выполняют прежде всего при тяжелом поражении печени и при показаниях к трансплантации печени. При компенсированном циррозе печени рекомендуется наложение дистального спленоренального анастомоза.

Последующее лечение. После остановки кровотечения из варикозных вен с помощью их эндоскопической перевязки или склеротерапии, баллонной тампонады или введения октреотида следует решить, какое лечение выбрать в дальнейшем. Некоторые врачи не назначают какого-либо определенного лечения в надежде, что кровотечение не повторится. Но так как риск рецидива высок, лечение, как правило, все же необходимо. Показано, что ежедневный прием внутрь β-адреноблокаторов (например, надолола) и нитратов (например, изосорбида динитрата) способствует снижению портальной гипертензии и уменьшает риск повторных кровотечений. Так как долгосрочная выживаемость при варикозном расширении вен пищевода повышается после повторных эндоскопических перевязок, склеротерапии варикозных вен или портокавального шунтирования, большинству больных показано одно из этих вмешательств. При этом риск печеночной энцефалопатии и, по-видимому, общие затраты на медицинское обслуживание ниже в случае эндоскопической перевязки или склеротерапии варикозных вен. Таким образом, повторные перевязки или склеротерапию варикозных вен (инъекции склерозирующего вещества раз в 1 —4 нед в течение нескольких месяцев) следует считать методом выбора при варикозном расширении вен пищевода. К осложнениям эндоскопической перевязки или склерозирования варикозных вен относятся перфорация пищевода, изъязвление и некроз слизистой, а также формирование стриктур пищевода. Если кровотечения повторяются, несмотря на неоднократные эндоскопические перевязки или склеротерапию, а операционный риск относительно невысок, возможно, лучше провести портокавальное шунтирование.

Считается, что разрывы слизистой пищеводно-желудочного перехода (синдром Меллори—Вейсса) обычно возникают при повторной рвоте или сильных позывах на нее, после чего в рвотных массах появляется примесь крови. Однако в крупном исследовании, охватившем больных с подтвержденным диагнозом синдрома Меллори—Вейсса, такой анамнез имел место менее чем в трети случаев. Диагноз синдрома Меллори—Вейсса должен ставиться при эндоскопическом выявлении разрыва слизистой. У большинства больных кровотечение прекращается самостоятельно. При продолжающемся кровотечении для его остановки с успехом применяют клипирование, биполярную электрокоагуляцию или введение адреналина.

Аортовенозный свищ проявляется обильной кровавой рвотой или выделением большого количества алой крови с калом. Кровотечение может внезапно остановиться, но если возобновляется, то часто приводит к гибели больного.

источник